De Connected Patiënt Een casestudie naar de impact van mobiele connectiviteit op medische thuisbehandeling.
Auteurs: Ir. Karin Smorenburg Martin de Jong MSc Status: Definitief Publicatiedatum: 8 juli 2014 Copyright: Vodafone Libertel bv
Samenvatting De kosten van de gezondheidszorg in Nederland blijven stijgen. Binnen de zorg en daarbuiten leven verschillende opvattingen over de manier waarop dit tegen kan worden gegaan, zonder kwaliteitsverlies. Een belangrijk onderdeel hiervan is het integreren van technologische oplossingen onder de naam e-health, vaak in combinatie met een vorm van mobiele connectiviteit. Huidaandoeningen zoals psoriasis en vitiligo kunnen worden behandeld met UVB-lichttherapie. Bij deze therapie wordt de huid een aantal keer per week gedurende enkele seconden tot enkele minuten blootgesteld aan UVB licht. Deze behandelingen kunnen in het ziekenhuis plaatsvinden, maar ook thuis. De technologie voor thuisbelichting bestaat al jaren maar in de praktijk wordt het nog weinig toegepast. Dermatologen geven aan dat de belangrijkste reden hiervoor de angst voor het verliezen van controle over de therapie is. Op afstand heeft de dermatoloog minder inzicht in de uitvoer van UVB-lichttherapie en ligt de verantwoordelijkheid bij de patiënt. Door het toevoegen van mobiele connectiviteit aan cabines geschikt voor thuisbelichting, wordt de mogelijkheid geboden om UVB-lichttherapie op afstand te monitoren. De belichtingstijden van de cabine worden verstuurd naar een online dossier waarin de patiënt aanvullende informatie kan noteren. Zowel het bedrijf dat de cabine levert als de dermatoloog hebben vervolgens inzage in dit dossier. Deze toevoeging draagt bij aan de verdere acceptatie van thuisbelichting. Thuisbelichting heeft voor een patiënt vrijwel alleen positieve gevolgen. Voor UVB-lichttherapie moet een patiënt gemiddeld 3 keer per week naar het ziekenhuis voor een behandeling van enkele seconden tot enkele minuten. Het bespaart de patiënt veel tijd wanneer de behandelingen thuis kunnen plaatsvinden omdat er niet op en neer naar het ziekenhuis hoeft te worden gereisd. Daarnaast kan een behandeling thuis worden uitgevoerd op een moment van de dag waarop het de patiënt goed uitkomt. Ook financieel is thuisbelichting voordelig voor een patiënt, UVB-lichttherapie wordt zowel thuis als in het ziekenhuis vergoed vanuit de basisverzekering, maar bij thuisbelichting worden er minder reiskosten gemaakt. Ondanks de voordelen voor de patiënt en de gelijke effecten van beide vormen van lichttherapie toont het voorbeeld van thuisbelichting aan dat de implementatie van e-health oplossingen moeizaam kan zijn. Voor dermatologen is het eenvoudiger de behandeling in het ziekenhuis voor te schrijven dan thuisbelichting voor een patiënt te organiseren. Ook lijkt dit voordeliger voor het ziekenhuis omdat de voorzieningen daar al aanwezig zijn en die kosten reeds zijn gemaakt. De belangen om tot thuisbehandeling over te gaan zijn dus niet aan alle kanten gelijk. Daarnaast kost het ook aanpassingen binnen de zorg om een dergelijke behandelmethode op te nemen in het systeem. Om toepassingen zoals thuisbelichting binnen de gezondheidszorg een kans te bieden zijn daarom fundamentele veranderingen nodig in het zorgstelsel. Alleen zo kan e-health worden geïntegreerd binnen de gezondheidszorg en bijdragen aan de benodigde kostenbesparingen.
Pagina 2 van 27
Inhoudsopgave
1. Inleiding ............................................................................................................................................... 4 2. Huidaandoeningen en lichttherapie .................................................................................................... 6 2.1 Huidaandoeningen ........................................................................................................................ 6 2.2 UVB-lichttherapie .......................................................................................................................... 6 2.3 Thuisbehandeling .......................................................................................................................... 7 2.4 Kostenstructuur ............................................................................................................................. 8 3. Thuisbehandeling bij UVB-lichttherapie.............................................................................................. 9 3.1 Machine-to-machine ................................................................................................................... 10 4. De impact van connectiviteit op UVB-lichttherapie .......................................................................... 13 4.1 Impact van thuisbelichting op de patiënt.................................................................................... 13 4.2 Impact van thuisbelichting op de dermatoloog .......................................................................... 14 4.3 Impact van thuisbelichting op de maatschappij.......................................................................... 15 5. Conclusies en toekomstperspectief .................................................................................................. 17 5.1 Impact connectiviteit op UVB-lichttherapie ................................................................................ 17 5.2 Acceptatie van e-health............................................................................................................... 17 5.3 Toekomst van connectiviteit in de zorg ...................................................................................... 18 Bronnen ................................................................................................................................................. 20 Bijlage A – Kostenberekeningen voor de patiënt .................................................................................. 22 Bijlage B – Wat is M2M bij Vodafone? .................................................................................................. 23
Pagina 3 van 27
1. Inleiding Een wereld zonder mobiele connectiviteit is voor de huidige generaties bijna onvoorstelbaar. Binnen korte tijd heeft connectiviteit een steeds belangrijkere rol ingenomen in ons dagelijks leven. Mobiel bellen, SMS maar zeker ook mobiel internet biedt de kans om als mens continu in verbinding te staan met anderen. Naast dit contact tussen mensen wordt het ook steeds gebruikelijker om producten of apparaten met elkaar te verbinden, zonder menselijke tussenkomst. Zo zijn er horloges die in verbinding staan met je smartphone en de metingen van je hartslag versturen, of kun je op afstand de temperatuur van je huiskamer instellen. Deze ‘connected products’ brengen veel nieuwe informatie met zich mee en bieden naast de mogelijkheid om het levenscomfort van mensen te verhogen, ook mogelijkheden om het leven efficiënter en milieuvriendelijker te maken. Sinds 1972 zijn de zorguitgaven in Nederland in snel tempo gestegen van 8% naar 13% van het bruto binnenlands product (bbp). Het Centraal Planbureau voorspelde in 2011 dat deze kosten nog sneller zullen gaan oplopen in de komende jaren tot uitgaven van tussen de 19% en 31% van het bbp in 2040. Een modaal gezin in Nederland is op dit moment gemiddeld 25% van het inkomen kwijt aan zorg, maar dit zal in 2040 oplopen tot een bedrag tussen de 30% en 45% van het inkomen (Van Der Horst, Van Erp & De Jong, 2011). Binnen de zorg en daarbuiten bestaan verschillende opvattingen over hoe dit probleem moet worden aangepakt, zonder dat dit gepaard gaat met een kwaliteitsverlies van de zorg. Eén oplossing is het gebruik van technologie, ook wel e-health genaamd. De term ‘e-health’ wordt gebruikt voor het aanduiden van informatie- en communicatietechnologieën om de gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren. Binnen deze term worden steeds meer oplossingen ontwikkeld om de zorg te optimaliseren. Een voorbeeld hiervan is een hartslagmeter voor thuisgebruik die de meetresultaten, via een mobiel netwerk, direct naar het ziekenhuis stuurt. Of een pleister die in verbinding staat met je smartphone en zo inzicht geeft in het herstel. E-health wordt vaak weer onderverdeeld in verschillende groepen zoals telemonitoring; het op afstand monitoren van patiënten, telebehandeling; het op afstand behandelen van patiënten, en vormen van e-consulten (Van der Velde, Cihangir & Borghans, 2008). Vaak zijn deze toepassingen gebaseerd op een vorm van connectiviteit, wat het mogelijk maakt om arts en patiënt met elkaar in contact te brengen. In deze case studie wordt specifiek gekeken naar de impact van mobiele connectiviteit op één vorm van telebehandeling. Huidaandoeningen zoals psoriasis, vitiligo en eczeem worden vaak behandeld met lichttherapie waarbij de huid wordt blootgesteld aan ultraviolet B straling (UVB). Deze UVBlichttherapie kan zowel in het ziekenhuis als thuis plaatsvinden. In deze casestudie wordt onderzocht wat de invloed is van connectiviteit op de ontwikkeling en acceptatie van behandeling thuis. Eerst zal een beeld worden geschetst van de behandeling van huidaandoeningen in het algemeen en het uitvoeren van UVB-lichttherapie. Vervolgens zal de impact van thuisbehandeling op de patiënt, de dermatoloog en de maatschappij worden onderzocht. Met behulp van deze resultaten wordt gekeken naar het toekomst van connectiviteit binnen de zorg en de acceptatie van e-health.
Pagina 4 van 27
Deze casestudie heeft als doel het positieve effect van mobiele technologie, en mobiele connectiviteit geleverd door Vodafone, op de samenleving duidelijk te maken. Door een complexe en niet-zichtbare oplossing in kaart te brengen wordt inzichtelijk gemaakt wat de verbindingen zijn met ICT, en mobiele connectiviteit in het bijzonder. Deze casestudie makt deel uit van de ‘connected’ reeks van Vodafone Nederland. De case is bedoeld als input voor stakeholdercommunicatie op het gebied van maatschappelijk belang van telecommunicatie en communicatie rondom duurzaamheid. Om de gekozen oplossing te onderzoeken, waarbij UVB-lichttherapie in de thuissituatie op afstand kan worden gemonitord, is een analyse uitgevoerd van het systeem en de betrokkenen. Centrale vraag in deze analyse was: Wat is de impact van mobiele connectiviteit op medische thuisbehandeling? Naast het raadplegen van openbare secundaire bronnen zijn interviews met experts binnen de context gehouden. Ook is een kleinschalige kwalitatieve enquête afgenomen onder patiënten met huidaandoeningen, die in aanmerking komen voor UVB-lichttherapie. Door het raadplegen van diverse bronnen wordt de impact van het systeem vanuit verschillende perspectieven belicht. Vodafone bedankt de volgende mensen voor hun medewerking: (op alfabetische volgorde) -
Bertjan Hermelink, Sales Manager Medizorg Hans Hopmans, Achmea Zorgverzekeringen Vigfus Sigurdsson, Dermatoloog UMC Utrecht
Pagina 5 van 27
2. Huidaandoeningen en lichttherapie 2.1 Huidaandoeningen
Psoriasis kenmerkt zich door rode plekken en verschilferen van de huid. In Nederland zijn er ongeveer 350.000 psoriasispatiënten, waarbij de aandoening in meer of mindere mate aanwezig is (‘Feiten en Cijfers’, n.d.). Vitiligo is een huidaandoening waarbij de huid depigmenteert waardoor er gekleurde vlekken op de huid ontstaan. Net als psoriasis is het een chronische aandoening die niet kan worden genezen. Er zijn circa 240.000 vitiligopatiënten in Nederland (‘Wat is Vitiligo?’, n.d.). De derde huidaandoening die met lichttherapie kan worden behandeld is eczeem. Eczeem is een parapluterm voor diverse huidaandoeningen met verschillende kenmerken. De aandoening is het gevolg van een ontsteking van de huid en veroorzaakt roodheid, jeuk en verschilfering. Eczeem komt bij veel meer mensen voor in Nederland dan psoriasis of vitiligo, maar ook in meer of mindere mate. Zonlicht heeft een positief effect op eczeem en daarom kan het, indien in sterke mate aanwezig, net als psoriasis en vitiligo worden behandeld met UVB-lichttherapie. De huidaandoeningen komen bij mensen op verschillende leeftijden voor met een piek rond de puberteit (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, n.d.).
2.2 UVB-lichttherapie Als artsen een UVB-lichttherapiebehandeling voorschrijven betekent dit dat patiënten gedurende een bepaalde tijd een aantal keer per week zullen worden belicht. Dit gebeurt met een lamp die UVB licht uitstraalt. UVB is een deel van het spectrum van ultraviolette straling en is dat deel van natuurlijk zonlicht dat verbranding kan veroorzaken. Bij UVB-lichttherapie wordt de huid blootgesteld aan UVB door middel van lampen speciaal bestemd voor ledematen, of in een cabine waarin het gehele lichaam kan worden belicht. De behandeling vindt vaak plaats in een ziekenhuis of polikliniek, maar kan eventueel ook thuis gebeuren. Lichttherapie leidt bij psoriasis, vitiligo en eczeem niet tot genezing maar kan de symptomen van de aandoening wel in sterke mate verminderen. Bij de start van UVB-lichttherapie wordt bepaald hoe gevoelig de huid is voor het UVB licht. Dit is belangrijk voor het bepalen van de belichtingstijden gedurende de lichttherapie. Naarmate de kuur vordert, raakt de huid gewend aan het licht en worden de belichtingstijden langer. Therapietrouw is bij UVB-lichttherapie van cruciaal belang. Het overslaan van behandelingen kan leiden tot een verminderd effect van de totale behandeling. De behandelperioden voor psoriasis bedragen ongeveer 6 tot 12 weken, voor vitiligo kan het tot een jaar in beslag nemen en voor eczeem verschillen de behandelperioden afhankelijk van de ernst van de symptomen. Tijdens een behandelperiode worden patiënten ongeveer drie keer per week blootgesteld aan UVB licht. De duur van een belichting kan uiteenlopen van enkele seconden tot enkele minuten. Dit is afhankelijk van het huidtype van de patiënt, het stadium van de behandeling en de aandoening.
Pagina 6 van 27
De exacte belichtingstijden van UVB-lichttherapie zijn van groot belang, omdat er een risico is op het verbranden van de huid wanneer deze wordt blootgesteld aan te veel UVB licht. UVB licht is een onderdeel van zonlicht dat naast verbranding ook schade aan de huid en veroudering van de huid veroorzaakt. Als de huid gedurende UVB-lichttherapie verbrandt, moet de behandeling worden gestaakt en kan pas weer worden vervolgd wanneer de huid volledig is hersteld (‘Lichttherapie’, n.d. & ‘Wat is lichttherapie’, n.d.).
2.3 Thuisbehandeling Al sinds de jaren ‘70 is het technisch mogelijk om bij patiënten thuis een UVB lichtcabine te installeren. Hierdoor wordt het mogelijk voor patiënten om thuis belicht te worden en hoeven ze niet een aantal keer per week naar het ziekenhuis te reizen. Het niet hoeven reizen en de besparing van tijd is voor dermatologen de voornaamste reden om thuisbehandeling bij lichttherapie voor te schrijven aan patiënten, zie figuur 2.1. In 2005 kreeg gemiddeld 1 op de 20 patiënten met UVBlichttherapie thuisbelichting voorgeschreven door de dermatoloog. Dit zijn ongeveer 2500 patiënten met thuisbelichting per jaar.
Redenen om UVB lichttherapie voor thuis voor te schrijven 100
Percentage dermatologen
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Gemak(kelijk)
Tijd, reizen, verplichtingen
Therapiegerelateerde redenen
Andere redenen
Figuur 2.1 Redenen voor dermatologen om UVB-lichttherapie voor thuis voor te schrijven bij psoriasis patiënten. De steekproef bestond uit 343 dermatologen (Koek, Buskens, Bruijnzeel-Coomen & Sigurdsson, 2005).
Pagina 7 van 27
Thuisbehandeling gebeurt met speciaal daarvoor ontworpen thuisbelichtingsapparatuur. Hierbij kan worden gekozen voor een deelbelichter, waarmee een deel van de huid kan worden belicht zoals de ledematen of het gezichtd, en een cabine waarin het hele lichaam kan worden belicht. Figuur 2.2 toont een veelgebruikte cabine met afmetingen en bediening.
Figuur 2.2 Belichtingscabine met afmetingen en bediening
2.4 Kostenstructuur Sinds 1 januari 2013 wordt UVB-lichttherapie voor ernstige huidaandoeningen ook bij thuisbehandeling vergoed vanuit de basisverzekering. Dit betekent dat alle therapiegerelateerde kosten worden vergoed, waarbij wel eerst het eigen risico van minimaal € 350,- moet worden verbruikt. Dit geldt zowel voor lichttherapie in het ziekenhuis als voor thuisbelichting. Een patiënt zal geen verschil merken in de kosten van de twee behandelingen. De vergoeding vanuit de zorgverzekeraar bestaat uit een diagnose-behandelcombinatie (DBC) voor bijvoorbeeld psoriasis en UVB-lichttherapie waarvoor een vaste prijs wordt afgesproken tussen verzekeraar en ziekenhuis. Voor de combinatie van psoriasis met UVB-lichttherapie ligt de DBC vergoeding rond € 800,(medewerker ziekenhuis, persoonlijke communicatie). Dit betekent dat het ziekenhuis een vergoeding van € 800,- krijgt voor een patiënt, ongeacht waar de lichttherapie plaatsheeft en uit hoeveel behandelingen deze exact bestaat. Wanneer in overleg tussen dermatoloog en patiënt wordt gekozen voor thuisbelichting wordt een leverancier van lichtcabines ingeschakeld. Dit bedrijf regelt de cabine, verleent instructie aan de patiënt over het gebruik van de cabine en verzorgt de service rondom het gebruik van de cabine. Dit facilitaire bedrijf factureert direct aan het ziekenhuis. Een ziekenhuis ontvangt het bedrag voor de betreffende DBC van de zorgverzekeraar.
Pagina 8 van 27
3. Thuisbehandeling bij UVB-lichttherapie Thuisbehandeling bij UVB-lichttherapie wordt door de patiënt zelf uitgevoerd aan de hand van een behandelschema. Dit schema wordt voorgeschreven door een dermatoloog en thuis uitgevoerd door de patiënt. In een dagboekje houdt de patiënt aantekeningen bij tijdens de lichttherapie. De patiënt voert volledig onafhankelijk de behandeling uit en mede daarom is de zorgvuldigheid bij het voorschrijven van thuisbelichting groot. Na het meegeven van het behandelschema heeft de arts geen zicht op de uitvoer van de behandeling totdat er een controleafspraak is ingepland. In 2005 beschouwde 55% van de Nederlandse dermatologen UVB thuisbelichting als minderwaardig ten opzichte van belichting in het ziekenhuis of polikliniek (Koek et al., 2005). Figuur 3.1 toont de voornaamste bezwaren van dermatologen bij het voorschrijven van UVB-lichttherapie voor thuis.
Zorgen bij het voorschrijven van UVB lichttherapie voor thuis 100 Percentage dermatologen
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Figuur 3.1 Zorgen van dermatologen bij het voorschrijven van UVB-lichttherapie voor thuis. De steekproef bestond uit 343 Nederlandse dermatologen (Koek et al., 2005).
Uit het onderzoek van Koek en collega’s (2005) bleek dat de angst om de controle over de therapie te verliezen het grootste bezwaar is van dermatologen voor het voorschrijven van thuisbelichting, mede omdat er geen vertrouwen is in de patiënt. Tijdens de behandelperiode is er nauwelijks contact tussen patiënt en dermatoloog en alleen bij controles is er inzage in hoe de lichttherapie wordt uitgevoerd en vordert. Een eventuele complicatie of onjuist gebruik van de cabine is niet zichtbaar voor de dermatoloog. Dit gebrek aan inzicht lijkt het voornaamste probleem bij het voorschrijven van thuisbelichting.
Pagina 9 van 27
Een manier om meer inzicht te bieden in het uitvoeren van de belichtingen door de patiënt in de thuisomgeving, is het toevoegen van een verbinding tussen patiënt en dermatoloog. Door een lichtcabine via een netwerk te verbinden wordt het mogelijk om de gebruiksdata van de cabine te versturen. Er wordt dan geregistreerd hoe lang een cabine aanstaat en deze informatie wordt via een netwerk verzonden naar een arts of verpleegkundige. Dit maakt het mogelijk om lichttherapie die thuis plaatsvindt op afstand te monitoren. Behalve dat het verzenden van de belichtingstijden van een cabine het mogelijk maakt om lichttherapie op afstand te monitoren, biedt het ook de mogelijkheid om contact op te nemen met de patiënt wanneer deze extreme belichtingswaarden heeft of meerdere keren een behandeling overslaat. De informatie over het gebruik van de cabine is namelijk direct beschikbaar. Deze directe feedbackcyclus kan voor een deel de angst bij dermatologen wegnemen voor het verliezen van de controle over de behandeling. Het geeft ook inzicht in het gedrag van de patiënt, waar de dermatoloog eventueel geen weet van heeft. De informatie over de belichtingstijden wordt verzameld in een online dossier. De patiënt kan dit dossier aanvullen met zijn ervaringen over de impact van de behandelingen op de huid. In dit dossier wordt ook automatisch de totale belichtingsenergie over een behandelperiode berekend, iets wat voorheen door een verpleegkundige gedaan moest worden. Door de beschikbaarheid van dit online dossier kan er direct een aanpassing in de lichttherapie worden gemaakt wanneer dit noodzakelijk is. Hiervoor is dan geen ziekenhuisbezoek nodig.
3.1 Machine-to-machine Om het mogelijk te maken dat een cabine zelf informatie over de belichtingstijden doorstuurt en opslaat is een netwerkverbinding nodig. Deze netwerkverbinding komt tot stand op basis van machine-to-machine technologie. Machine-to-machine technologie, kortweg M2M, verbindt machines of apparaten met elkaar en maakt hiermee informatieoverdracht mogelijk zonder menselijke tussenkomst. Apparaten en machines worden in staat gesteld relevante informatie te verzamelen en vervolgens via een mobiel netwerk te verzenden. M2M toepassingen kunnen bijdragen aan het verminderen van kosten, verhogen van efficiëntie, verbeteren van dienstverlening en het behalen van duurzaamheidsdoelstellingen. Vodafone heeft als doel ‘to empower everybody to be confidently connected’. Naast mobiele telefoons kunnen dit dus ook apparaten of machines zijn die via het mobiele netwerk van Vodafone informatie uitwisselen. Vodafone heeft meer dan 20 jaar ervaring in de wereld van ‘connected products’ en via een zelfontwikkeld platform worden gebruikers in staat gesteld eenvoudig hun aansluitingen te monitoren en beheren. Vodafone werkt op het gebied van M2M vanuit een wereldwijd team dat meewerkt aan de ontwikkeling en support van machine-to-machine oplossingen.
Pagina 10 van 27
Het aantal M2M aansluitingen wereldwijd is de afgelopen jaren snel gegroeid en voorspellingen laten zien dat deze groei de komende jaren zal doorzetten. Het aandeel van non-human data binnen de telecommunicatie zal snel toenemen. Op dit moment domineert een aantal grote spelers de machine-to-machine markt en binnen Europe is Vodafone de provider met veruit de meeste M2M aansluitingen. Ook in Nederland is Vodafone marktleider op het gebied van M2M met een marktaandeel van meer dan 50%. Binnen veel van de toepassingen van machine-to-machine levert Vodafone alleen de connectiviteit. Steeds vaker wordt er echter actief samengewerkt met partners om gezamenlijk totaaloplossingen te kunnen aanbieden en verder te zoeken naar innovatieve toepassingen van machine-to-machine. Toepassingen van Vodafone machine-to-machine kunnen worden onderverdeeld in tien verschillende categorieën. Binnen deze categorieën zijn vele verschillende oplossingen mogelijk maar niet iedere categorie is op dit moment even ver ontwikkeld. Met name in de automotive, energy & utilities en transport & logistics industrie zijn op dit moment relatief veel actieve toepassingen van M2M te vinden (zie bijlage B). Machine-to-machine wordt een snel groeiende toekomst voorspeld met een toenemend aantal ‘connected products’ De toepassingen zullen steeds meer van context verschuiven, van industrie naar de consument. Steeds vaker zullen consumentenproducten in staat zijn met elkaar te communiceren en gegevens uit te wisselen binnen een huis; het Smart Home. Zo zal je kopje koffie automatisch worden gezet wanneer je wekker afgaat, en bestuur je op afstand je elektrische apparatuur. Omdat er vele mogelijkheden zijn in het in verbinding brengen van machines en producten, zal een consument steeds meer verbindingen hebben om te managen. Naast de verschuiving van een toenemend aantal toepassingen van de industrie naar de consument, zal er ook een toename zijn van het aandeel van M2M in de stedelijke omgeving. Steden transformeren in ‘smart cities’ die de bewoners ondersteunen in hun dagelijkse bezigheden en waarin dienstverlening wordt geoptimaliseerd. Slimme parkeersystemen, afvalmanagement en realtime informatie over het openbaar vervoer zijn voorbeelden van M2M toepassingen waarmee de leefbaarheid van de stad wordt vergroot. Onder mobiele connectiviteit wordt verstaan: het uitwisselen van gegevens via een mobiel netwerk. Deze uitwisseling kan via een simkaart (softwarematig of hardwarematig) en kan eenrichtings- of tweerichtingsverkeer zijn. Welke mobiele techniek gebruikt wordt, 2G, 3G of 4G maakt niet uit, echter de meeste mobiele connecties zijn 2G verbindingen. Specialist in thuisbehandelingen Medizorg, heeft connectiviteit in de lichtcabines ingebouwd met behulp van het iModem. Dit iModem, ontwikkeld door NetMedical, verstuurt de gegevens over belichtingen naar een patiëntendossier dat inzichtelijk is voor patiënt, dermatoloog en Medizorg zelf. De informatie over het gebruik van de cabine is dankzij een mobiele verbinding direct beschikbaar. ‘De connectiviteit vervangt eigenlijk het dagboekje waarin de patiënt zijn lichttherapie bijhield. Dit gebeurt nu veel nauwkeuriger en een arts heeft de mogelijkheid om direct inzage te hebben in de belichtingstijden’, legt Bertjan Hermelink van Medizorg uit.
Pagina 11 van 27
Zoals eerder aangegeven bleek uit onderzoek van Koek et al. in 2005 dat 55% van de Nederlandse dermatologen UVB-lichttherapie thuis als minderwaardig beschouwde ten opzichte van behandeling in het ziekenhuis. Koek et al. (2009) tonen echter aan dat voor psoriasispatiënten UVB-lichttherapie thuis net zo effectief is als UVB-lichttherapie in het ziekenhuis. In dit onderzoek werd effectiviteit gemeten aan de hand van een index die de ernst van de psoriasis beoordeelt, alsmede door zelfbeoordeling van de patiënt. Voor beide indices scoorde thuisbehandeling bij UVB-lichttherapie gelijk aan ziekenhuistherapie. Het maakt dus voor het effect van de therapie niet uit waar de behandelingen hebben plaatsgevonden. Het onderzoek van Koek et al. (2009) naar thuisbelichting bij psoriasispatiënten toont ook aan dat het thuis uitvoeren van UVB-lichttherapie geen vergrote risico’s met zich meebrengt op het gebied van patiëntveiligheid. De acute bijeffecten waren net zo talrijk bij de thuissituatie als bij behandeling in het ziekenhuis. Voor patiënten, alsmede dermatologen, is ook de perceptie van veiligheid belangrijk. In het ziekenhuis is er begeleiding bij de behandelingen aanwezig. ‘In het ziekenhuis is het fijn dat je altijd direct bij iemand terecht kunt met je vragen’, aldus een eczeempatiënt, behandeld met lichttherapie in het ziekenhuis. Om ook aan deze behoefte te kunnen voldoen bij thuisbelichting, heeft Medizorg verpleegkundigen in dienst. Deze verpleegkundigen monitoren tussentijds de therapie via de verzamelde informatie. Ook komt een verpleegkundige van Medizorg voor de eerste belichting een persoonlijke instructie geven over de cabine en het gebruik ervan. Zo wordt de patiënt in staat gesteld zelf aan de slag te gaan met UVB-lichttherapie en kunnen vragen direct worden beantwoord. Wetenschappelijk onderzoek toont dus aan dat thuisbelichting even effectief en veilig is als UVBlichttherapie in het ziekenhuis. Dit wordt ondersteund door het feit dat de richtlijn voor psoriasis voorschrijft dat de keuze voor thuisbehandeling in het geval van lichttherapie bij de arts ligt, in samenspraak met de patiënt (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2011). Door connectiviteit toe te voegen aan de belichtingsapparatuur hebben dermatologen de mogelijkheid om direct en precies de uitgevoerde lichttherapie te monitoren. Ondanks de voorzichtigheid bij dermatologen met het voorschijven van thuisbelichting, heeft het in verbinding brengen van de cabine met een online dossier de acceptatie van thuisbelichting wel vergroot. ‘Met de toevoeging van het iModem kunnen we dermatologen meer inzicht verschaffen in het verloop van lichttherapie en betere service leveren aan patiënten’, aldus Bertjan Hermelink van Medizorg.
Pagina 12 van 27
4. De impact van connectiviteit op UVB-lichttherapie Mobiele connectiviteit zorgt voor verdere acceptatie van thuisbehandeling bij UVB-lichttherapie. Het uitvoeren van lichttherapie in de thuisomgeving brengt bepaalde gevolgen met zich mee voor de patiënt, de dermatoloog en de maatschappij.
4.1 Impact van thuisbelichting op de patiënt Aangezien connectiviteit zorgt voor een grotere acceptatie van thuisbelichting, kan een inschatting worden gemaakt van de impact hiervan op het dagelijks leven van een patiënt, het werk van een dermatoloog en de maatschappij. Voor patiënten biedt thuisbehandeling bij UVB-lichttherapie meer vrijheid en tijd, gemak en een kostenbesparing ten opzichte van het ziekenhuis. Meerdere keren in de week van en naar een ziekenhuis reizen kost tijd, en die kan worden bespaard wanneer lichttherapie thuis plaatsvindt. Voor 80% van de Nederlandse dermatologen is ‘tijd, reizen en verplichtingen’ een belangrijke reden om thuisbelichting te overwegen. Ook voor patiënten is dit een belangrijke reden. ‘Het grootste nadeel van belichting in het ziekenhuis is dat het me zoveel tijd kost, vooral door het reizen’ aldus een patiënt met ziekenhuisbehandeling. Tijdens een kuur van UVB-lichttherapie reist een patiënt gemiddeld zo’n 3 keer in de week naar het ziekenhuis voor een behandeling van elke seconden tot enkele minuten. Afhankelijk van de aandoening is de kuur uitgespreid over een langere of kortere periode. Gemiddeld bestaat een kuur uit 50 behandelingen1 waarvoor de patiënt van en naar het ziekenhuis moet reizen. Een ander groot voordeel voor patiënten bij thuisbelichting is dat de belichting kan worden uitgevoerd wanneer het hen uitkomt. Ziekenhuizen zitten vast aan bepaalde openingstijden van een behandelafdeling waardoor behandelingen vaak overdag plaatsvinden en patiënten hiervoor vrij van school of werk moeten nemen. Thuisbelichting maakt het mogelijk de behandelingen te ondergaan wanneer het de patiënt het beste uitkomt, bijvoorbeeld ’s avonds. Het feit dat dit bij behandeling in het ziekenhuis niet mogelijk is, is voor sommige patiënten een reden om niet met lichttherapie te starten. ‘Ik zou lichttherapie alleen overwegen als het ook praktisch haalbaar is. Ik ben namelijk bang dat het niet te combineren zal zijn met mijn andere bezigheden zoals werk en hobby’s,’ aldus een patiënt met atopisch eczeem die nog nooit lichttherapie heeft gehad maar die het wel heeft overwogen. Het feit dat thuisbelichting een lagere barrière heeft om mee te starten dan belichting in het ziekenhuis, wordt ook aangetoond door het onderzoek van Koek et al. (2009).
1
Psoriasis gemiddeld 42,3 (Koek et al., 2009) en vitiligo gemiddeld 58 (Wind et al., 2010).
Pagina 13 van 27
Lichttherapie wordt vergoed vanuit de basisverzekering, maar toch levert thuisbehandeling voor patiënten een financieel voordeel op. Wanneer een patiënt niet naar het ziekenhuis hoeft te reizen worden er geen reis- en parkeerkosten gemaakt en dit scheelt circa € 200,- ten opzichte van een behandeling in het ziekenhuis. De besparing indien de patiënt met het openbaar vervoer reist is vergelijkbaar met die van de auto (zie Bijlage A). Alleen wanneer een patiënt lopend of met de fiets naar het ziekenhuis gaat, zal er geen financieel verschil worden gemerkt tussen thuisbelichting en belichting in het ziekenhuis. Bij het niet hoeven reizen met de auto is er naast een kostenbesparing ook een vermindering mogelijk van de CO2-uitstoot, veroorzaakt door het verbranden van brandstof. Omdat de belichtingstijden erg kort zijn, zijn de stroomkosten voor het gebruik van de belichtingscabine in vergelijking tot de reiskosten verwaarloosbaar klein. Ondanks de grote voordelen van thuisbelichting vanuit het perspectief van de patiënt, zal het niet voor iedere patiënt in iedere situatie uitkomst bieden. De bediening van de cabines is niet ingewikkeld, maar indien een patiënt niet in staat is hiermee om te gaan, zal behandeling in het ziekenhuis nodig zijn. Ook kan ruimtegebruik thuis simpelweg een reden zijn voor een patiënt om af te zien van het gebruik van een cabine thuis. Echter met afmetingen van de cabine van ongeveer 2 meter hoog, 1 meter breed en een halve meter diep lijkt dit onwaarschijnlijk. Vanuit de patiënt gezien heeft thuisbelichting dus vele voordelen; niet hoeven reizen en behandelingen kunnen inplannen wanneer het de patiënt uitkomt. Thuisbelichting maakt het mogelijk voor patiënten om UVB-lichttherapie makkelijker in hun leven in te passen en bespaart veel tijd ten opzichte van behandeling in het ziekenhuis. Lichttherapie zal minder als last aanvoelen wanneer de behandeling kan worden ingepland wanneer de patiënt daar rustig de tijd voor heeft. Daarnaast ontstaat er een financieel voordeel voor de patiënt wegens het ontbreken van reiskosten. Ondanks al deze voordelen zijn er situaties voor te stellen waarin thuisbelichting toch minder geschikt is voor een bepaalde patiënt, en zal in die gevallen behandeling in het ziekenhuis de voorkeur hebben.
4.2 Impact van thuisbelichting op de dermatoloog Waar vanuit de patiënt voornamelijk voordelen zijn te vinden voor thuisbelichting, verschilt deze situatie voor de dermatoloog. In principe maakt het voor een dermatoloog niet uit waar UVBlichttherapie plaatsheeft; zoals aangetoond bij Koek en collega’s (2009) is de therapie in beide omgevingen even effectief. Voor dermatologen is het echter vaak gemakkelijker om behandeling in het ziekenhuis voor te schrijven wanneer de apparatuur hiervoor aanwezig is. Dit is een intern proces, terwijl bij het aanvragen van thuisbelichting een externe partij moet worden ingeschakeld. Vaak kosten deze processen meer tijd en is het gemakkelijker om lichttherapie in het ziekenhuis voor te schrijven. Ook verzekeraars zien dit gebeuren. ‘Systemen zoals thuisbelichting volledig integreren in de zorg vraagt aanpassingen van de consument maar ook van zorgverleners. Veel processen en protocollen moeten hiervoor worden aangepast, en dit kost tijd’, aldus Hans Hopmans van verzekeraar Achmea.
Pagina 14 van 27
Een ander belangrijk aspect voor dermatologen zijn de kosten. Zoals eerder aangegeven krijgt het ziekenhuis een vaste vergoeding per diagnose-behandelcombinatie. Wanneer thuisbelichting wordt voorgeschreven wordt de € 800,- van het DBC grotendeels besteed aan de huur van een lichtcabine voor thuis. Wanneer de behandeling in het ziekenhuis plaatsvindt zal dit in verhouding minder lijken te kosten voor het ziekenhuis omdat de apparatuur reeds aanwezig is. Dit stimuleert de dermatoloog dus niet om thuisbelichting voor te schrijven, los van de vraag wat daadwerkelijk goedkoper is voor het ziekenhuis. Inzage in de exacte kosten van een belichtingskuur in het ziekenhuis is er amper, omdat deze ook bestaan uit overheadkosten en andere algemene kosten van het ziekenhuis die over verschillende behandelingen worden verdeeld. Dermatologen, en specialisten in het algemeen, worden zelf vergoed per consult. Dit houdt in dat artsen alleen een vergoeding ontvangen wanneer een patiënt fysiek langskomt of de arts consulteert via een officieel teleconsult. Deze teleconsulten vinden plaats via een speciale videobel oplossing voor de gezondheidszorg die voldoet aan de strengste veiligheidseisen. Het monitoren van UVB-lichttherapie die thuis wordt uitgevoerd is voor een dermatoloog echter een tijdsbesteding die niet wordt vergoed. Het op afstand behandelen van patiënten wordt hierdoor niet aantrekkelijker gemaakt voor specialisten. De grootste zorg bij het voorschrijven van thuisbelichting was volgens Koek et al. (2005) de angst om de controle op de therapie te verliezen. Dit lijkt een valide reden, omdat de lichttherapie thuis wordt uitgevoerd en daarom niet inzichtelijk is. Echter, wanneer de behandelingen worden uitgevoerd in het ziekenhuis heeft een dermatoloog hier ook nauwelijks zicht op. De behandelingen worden verricht door een verpleegkundige van het ziekenhuis, maar de dermatoloog ziet de waarden en resultaten van lichttherapie niet vaker in dan bij thuisbelichting. ‘Deze reden is naar mijn idee minder belangrijk dan de daadwerkelijke reden dat thuisbelichting weinig wordt gebruikt, namelijk de vergoedingen en het gemak binnen het systeem,’ geeft Vigfus Sigurdsson aan, dermatoloog in het UMC Utrecht. Desalniettemin maakt connectiviteit het wel mogelijk voor dermatologen om lichttherapie op afstand te monitoren. Ook de verpleegkundigen van Medizorg kunnen tussentijds de behandelingen monitoren en zo wordt een deel van de controle uit handen gegeven. Daarnaast is de vergaarde informatie preciezer en completer dan wanneer patiënten hun belichtingstijden in een dagboekje moeten bijhouden.
4.3 Impact van thuisbelichting op de maatschappij De belangen van de dermatoloog en het ziekenhuis enerzijds zijn gedeeltelijk tegenstrijdig met de belangen van de patiënten anderzijds. Waar de patiënt voornamelijk voordelen heeft van thuisbelichting, geldt dit met het huidige systeem niet direct voor ziekenhuizen en dermatologen. Naast impact op de patiënt en de behandelende dermatoloog, is er ook nog een maatschappelijk effect van thuisbehandeling te identificeren.
Pagina 15 van 27
Eerder is gebleken dat voor de patiënt thuisbelichting goedkoper is dan behandeling in het ziekenhuis in verband met reiskosten. Of dit op de lange termijn ook geldt voor een ziekenhuis, waar de apparatuur reeds aanwezig is, is niet helemaal duidelijk. De kosten van UVB-lichttherapie in het ziekenhuis zijn onduidelijk vanwege de variabele kostenposten zoals overheadkosten en de algemene kosten van het ziekenhuis. Ook de afschrijvingskosten van de apparatuur kunnen niet eenvoudig worden vastgesteld en de bezettingsgraad kan variëren. Dit kan dus niet gemakkelijk worden vergeleken met de kosten van thuisbelichting die wel inzichtelijk zijn. Deze zijn de afgelopen jaren gedaald door marktwerking. Naast de kosten van de therapie zelf, de directe medische kosten, zijn er ook indirecte kosten voor de maatschappij verbonden aan UVB-lichttherapie. Koek et al. (2010) onderzocht de directe en indirecte kosten van lichttherapie in het ziekenhuis en thuis. Wanneer een patiënt een belichtingskuur in het ziekenhuis ondergaat is hij op dat moment niet in staat om te werken. Wanneer de lichttherapie thuis wordt uitgevoerd kan dit buiten kantooruren om en hoeft dit geen productiviteitsverlies van de werknemer op te leveren. Voor de maatschappij zijn de kosten van thuisbelichting daardoor lager dan voor behandeling in het ziekenhuis. Los van de kosten, spelen er in de maatschappij overwegingen op het gebied van privacy wanneer het om e-health oplossingen gaat. Systemen voor telebehandeling zoals UVB thuisbelichting brengen privacyrisico’s met zich mee. In principe lijkt de informatie omtrent lichttherapie niet erg privacygevoelig, toch is iedere vorm van patiënteninformatie relevant en zou qua privacygevoeligheid van belang kunnen zijn voor verzekeraars of betrokken bedrijven. Het belang van een veilig systeem is maatschappelijk breed gedragen en moet dan ook in acht worden genomen met telebehandelingssystemen. Voor patiënten ligt dit echter wat genuanceerder. Wanneer een patiënt voldoende voordelen ziet, wordt technologie al snel minder ervaren als inbreuk op privacy (Van de Velde, Cihangir & Borghans, 2008). Dit betekent dat de patiënt vooral de voordelen ervaart en voor hem daarmee het gevaar van privacyschending naar de achtergrond verdwijnt. Bij lichttherapie, wat niet erg privacygevoelig lijkt te liggen, zullen voor een patiënt dus snel de voordelen opwegen tegen het privacyrisico. Maatschappelijk gezien kost UVB thuisbelichting minder dan belichting in het ziekenhuis. Daarnaast wordt het leven van patiënten veel minder belast door thuisbelichting dan door lichttherapie in het ziekenhuis. Daarom zou het maatschappelijk gezien een logischere keuze zijn patiënten hun behandelingen thuis te laten uitvoeren. Zeker nu is gebleken dat de effectiviteit en risico’s gelijk zijn in beide situaties. Het zorgsysteem is hier echter niet op ingericht wat betreft vergoeding en gemak. Voor het ziekenhuis lijkt thuisbelichting hogere kosten met zich mee te brengen. Daarom zal het voor een dermatoloog ook geen gemakkelijke keuze zijn om voor te schrijven wat voor vele patiënten het meest aantrekkelijk is.
Pagina 16 van 27
5. Conclusies en toekomstperspectief In deze casestudie is de invloed van connectiviteit op UVB-lichttherapie onderzocht. Deze vorm van thuisbehandeling is een voorbeeld van de manier waarop connectiviteit een rol kan spelen binnen de medische wereld. Dit laatste hoofdstuk vat de invloed van connectiviteit op thuisbelichting samen en beschouwt de implicaties hiervan voor de acceptatie van e-health in het algemeen.
5.1 Impact connectiviteit op UVB-lichttherapie De toevoeging van connectiviteit aan thuisbelichtingscabines is een voorbeeld van een manier waarop bestaande technologieën kunnen worden geoptimaliseerd binnen de gezondheidszorg. De technologie voor het thuis uitvoeren van UVB-lichttherapie was reeds ontwikkeld, en connectiviteit draagt bij aan de verdere acceptatie hiervan. Het verschaft inzicht in het uitvoeren van thuisbehandeling wat een dermatoloog meer vertrouwen moet geven in het voorschrijven van thuisbelichting. Dit bespaart de patiënt vervolgens veel tijd, geld en moeite. De maatschappelijke kosten van thuisbelichting zijn lager, maar voor een ziekenhuis lijkt thuisbelichting kostbaarder te zijn. Mede hierdoor is het voor dermatologen lang niet altijd vanzelfsprekend om thuisbelichting voor te schrijven. De reden dat een dermatoloog controle verliest over de therapie lijkt dan ook niet de doorslaggevende factor achter de acceptatie van thuisbelichting te zijn.
5.2 Acceptatie van e-health De implementatie van technologische toepassingen binnen de zorg zoals thuisbelichting, maken de moeilijkheden rondom de acceptatie van e-health toepassingen in het algemeen zichtbaar. De voordelen van telemonitoring en telebehandeling zijn groot, maar daarbij komt ook een aantal issues naar boven waarmee rekening moet worden gehouden (Van Der Velde et al., 2008). Ten eerste is de thuissituatie niet altijd optimaal voor behandeling. Het kan een patiënt ontbreken aan expertise over het gebruik van de technologie en instellingsfouten van apparatuur in de thuisomgeving worden minder snel opgemerkt. Deze mogelijke problemen vormen precies de zorgen die werden aangegeven door dermatologen bij het voorschrijven van UVB-lichttherapie voor thuis. Het is zeer waarschijnlijk dat thuisbehandeling niet in alle situaties en voor alle patiënten de voorkeur heeft, wat ook blijkt uit deze case, maar voor een groot deel van de patiënten biedt het voordelen wat betreft reistijd, kosten, vrijheid en comfort. Ten tweede verplaatst bij e-health de verantwoordelijkheid van lichttherapie van de arts naar de patiënt. Dit betekent een verandering in de aanpak en opbouw van de behandelingen en een stuk minder controlemogelijkheden voor artsen. Connectiviteit kan hier uitkomst bieden. Het iModem biedt bij thuisbelichting de mogelijkheid voor dermatologen om ook op afstand inzicht te hebben in de uitvoer van lichttherapie, en dit kan gelden voor iedere andere toepassing van e-health. Dit kan gaan via data, zoals bij de lichtcabines, maar ook door middel van e-consulten.
Pagina 17 van 27
Ten slotte spelen tegengestelde belangen op dit moment een belangrijke rol binnen de implementatie van e-health. De zorg moet steeds goedkoper maar de vraag is wie daarvoor gaat betalen. De ontwikkeling en invoering van e-health systemen kost tijd en geld. Wanneer er vanuit de arts of het ziekenhuis geen belang is bij deze ontwikkeling, zie het voorbeeld van thuisbelichting, dan zal het initiatief ergens anders vandaan moeten komen. Daarnaast is er een groot verschil in belang op de korte en op de langere termijn. Door deze moeilijkheden rondom de implementatie van e-health toepassingen loopt de zorg achter met het integreren van slimme ICT toepassingen ten opzichte van andere industrieën. De steeds uitgebreidere beschikbaarheid van mobiele connectiviteit kan hier echter een positieve wending aan geven. ‘Connectiviteit vergroot de transparantie en kwaliteit van de zorg. Het is de aanjager van de implementatie van e-health oplossingen’, zegt Hans Hopmans van zorgverzekeraar Achmea. Hij geeft aan dat veel systemen al langer beschikbaar waren, maar dat connectiviteit nu meer controle, inzicht en veiligheid kan bieden. Technische mankementen van apparatuur kunnen ook op afstand worden gemonitord en therapietrouw wordt inzichtelijk gemaakt wat de thuisomgeving interessanter maakt als zorglocatie.
5.3 Toekomst van connectiviteit in de zorg Om de implementatie van e-health verder te stimuleren hebben zorgverleners, zorggebruikers en zorgverzekeraars samen de Nationale Implementatie Agenda E-health opgesteld. E-health wordt hierin beschouwd als een mogelijkheid tot verbetering van de kwaliteit, doelmatigheid en betaalbaarheid van de gezondheidszorg. Opvallend hierin is de nadruk die wordt gelegd op het verplaatsen van de regie naar de patiënt, ook wel zelfmanagement genoemd. Dit is op dit moment juist één van de moeilijkheden binnen de implementatie van thuisbehandeling. In de agenda wordt ook opgemerkt hoe moeizaam systemen worden ingevoerd omdat artsen en specialisten er op dit moment geen belang bij hebben als hun wachtkamer leegstroomt. Juist vanwege deze verschillende belangen heeft e-health volgens de Nationale Implementatie Agenda alleen kans van slagen wanneer partijen samenwerken. Er zullen veranderingen moeten worden gemaakt op procesniveau, voordat er voor de patiënt een verschil kan worden gemaakt (Nationale Implementatie Agenda E-Health, 2012). Dat rondom ontwikkeling en implementatie van connectieve technologie moeilijkheden voorkomen was eerder te zien in de wereld van het onderwijs. Docenten waren in de jaren ’90 sceptisch over het gebruik van ICT toepassingen in het onderwijs. Pioniers ontwikkelden echter al in 1995 de eerste online leeromgevingen, maar voordat dit in de gehele industrie was geaccepteerd waren er jaren verstreken. Toen echter duidelijk werd hoe groot de voordelen zijn van eenvoudig en snel kennis te kunnen delen is het snel gegaan met de ontwikkelingen. Dit alles aangejaagd door het algemeen wordende gebruik van internet. Inmiddels kunnen we ons geen onderwijs meer voorstellen zonder het gebruik van ICT.
Pagina 18 van 27
Het punt waarop de gezondheidszorg nu staat, is het onderwijs echter al lang geleden gepasseerd. De ontwikkeling en met name de implementatie van e-health gaan te langzaam en om dit te versnellen zijn fundamentele veranderingen nodig binnen het zorgstelsel. Reeds in 2011 werd in de richtlijnen voor psoriasisbehandeling opgenomen dat thuisbehandeling qua kwaliteit gelijk staat aan behandeling in het ziekenhuis, en toch duurt het integreren van de behandeling in het zorgstelsel ook nu nog voort. Natuurlijk moet het menselijk contact niet uit het oog worden verloren, en net zoals de leraar in het onderwijs zal ook de dokter in de zorg niet overbodig worden. Maar om de kosten binnen de gezondheidszorg onder controle te houden, moet de implementatie van e-health worden versneld.
Pagina 19 van 27
Bronnen Van Der Horst, A., Van Erp, F. & De Jong, J. (2011). Trends in de gezondheidszorg. Centraal Planbureau. Verkregen op 28 april 2014, van http://www.cpb.nl/publicatie/trends-in-gezondheid-enzorg Feiten en Cijfers (n.d.). Verkregen op 21 februari 2014, van http://www.psoriasis.nl/psoriasis/feiten_en_cijfers_over_psoriasis.php Koek, M.B.G., Buskens, E., Bruijnzeel-Coomen, C.A.F.M. & Sigurdsson, V. (2005). Home ultraviolet B phototherapy for psoriasis: discrepancy between literature, guidelines, general opinions and actual use. Results of a literature review, a web search and a questionnaire among dermatologists. British Journal of Dermatology, 154, pp.701-711. Koek, M.B.G., Buskens, E., Van Weelden, B., Steegmans, P.H.A., Bruijnzeel-Koomen, C.A.F.M. & Sigurdsson, V. (2009). Home versus outpatient ultraviolet B phototherapy for mild to severe psoriasis: pragmatic multicentre randomised controlled non-inferiority trial (PLUTO study). British Journal of Dermatology, 2009;338:b1542. Koek, M.B.G., Sigurdsson, V., Van Weelden, H., Steegmans, P.H.A., Bruijnzeel-Coomen, C.A.F.M. & Buskens, E. (2010). Cost effectiveness of home ultraviolet B phototherapy for psoriasis: economic evaluation of a randomised controlled trial (PLUTO study). British Journal of Dermatology, 2010;340:c1490. Lichttherapie (n.d.). Verkregen op 21 februari 2014, van http://www.psoriasis.nl/behandelmethoden_psoriasis/lichttherapie.php Nationale Atlas Volksgezondheid (2012). Afstand tot dichtstbijzijnde ziekenhuis 2012. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Verkregen op 28 februari 2014, van http://www.zorgatlas.nl/zorg/ziekenhuiszorg/algemene-en-academischeziekenhuizen/aanbod/afstand-tot-dichtstbijzijnde-ziekenhuis/ Nationale Implementatie Agenda E-Health (Juni 2012). KNMG, NPCF & Zorgverzekeraars Nederland. Verkregen op 20 maart 2014, van http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/116354/Nationale-Implementatie-AgendaeHealth-NIA-2012.htm Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (n.d.). Wat doet een dermatoloog? Verkregen op 21 februari 2014, van http://www.huidarts.info/dermatologie.htm Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (2011). Richtlijn Psoriasis 2011. Verkregen op 28 februari 2014, van http://www.huidarts.info/documents/default.aspx?lid=1&id=76 Van der Velde, F., Cihangir, S. & Borghans H.J. (mei 2008). E-health en domotica in de zorg: kans of risico? Prismant: Utrecht. Wat is Vitiligo? (n.d.). Verkregen op 21 februari 2014, van http://www.vitiligo.nl/wat-is-vitiligo/
Pagina 20 van 27
Wat is lichttherapie (n.d.). Verkregen op 21 februari 2014, van http://www.vitiligo.nl/leven-metvitiligo/voorzorgsmaatregelen/ Wind, B.S., Kroon, M.W., Beek, J.F., Van Der Veen, W.J.P., Nieuweboer-Krobotova, L., Meesters, A.A., Bos, J.D. & Wolkerstorfer, A. (2010). Home Versus Outpatient Narrowband UVB Therapy for the Treatment of Non-segmental Vitiligo: A Retrospective Questionnaire Study. British Journal of Dermatology, 162 (5), pp.1142-1144.
Pagina 21 van 27
Bijlage A – Kostenberekeningen voor de patiënt Zoals eerder aangegeven wordt lichttherapie vergoed vanuit de basisverzekering, zowel thuis als in het ziekenhuis. De patiënt zal wat dat betreft geen financieel verschil merken tussen de twee behandelingen. Wat wel invloed heeft op de portemonnee van de patiënt is het feit dat er geen reiskosten worden gemaakt wanneer er niet naar het ziekenhuis hoeft te worden gereisd. Gemiddeld wonen Nederlanders 6,5 kilometer van een ziekenhuis vandaan (Nationale Atlas Volksgezondheid, 2012), maar ook hierbij moet weer worden aangetekend dat niet alle ziekenhuizen lichttherapie kunnen aanbieden en veel patiënten verder zullen moeten reizen. Uitgaande van een kuur met 50 behandelingen en een gemiddelde afstand tot het ziekenhuis van 8 kilometer, kan een patiënt 800 reiskilometers besparen met een thuisbelichting. Wanneer de patiënt deze kilometers met de auto aflegt, levert dit aan brandstof een verbruik op van gemiddeld €85,- per belichtingskuur (€1,60 per liter brandstof met een verbruik van 1 op 15). Hierbij zijn de vaste lasten van een auto niet meegenomen. Bij veel ziekenhuizen in Nederland kan er alleen worden geparkeerd tegen betaling. Gemiddeld is een patiënt circa €2,50 per bezoek kwijt aan parkeren bij een ziekenhuis (Koek et al., 2010). Uitgaande van een kuur van 50 behandelingen die thuis plaatshebben, levert dit een besparing op van €125,aan parkeerkosten. Indien een patiënt met de auto zou hebben gereisd, zal thuisbelichting al snel een besparing van zo’n €200,- opleveren per kuur. Dit gaat natuurlijk niet op voor de patiënten die met het openbaar vervoer of de fiets naar het ziekenhuis kunnen reizen. Indien een patiënt met het openbaar vervoer reist, zal deze elke keer een basistarief en een tarief per kilometer moeten betalen. Het basistarief is landelijk vastgesteld op €0,87 in 2014, en het kilometertarief verschilt per vervoerder en regio maar is gemiddeld zo’n €0,15. Met een reis van 8 kilometer naar het ziekenhuis, betaalt een patiënt (zonder kortingen) ongeveer €4,- retour. Ook dit komt bij een kuur van 50 behandelingen neer op een besparing van €200,- bij thuisbehandeling.
Pagina 22 van 27
Bijlage B – Wat is M2M bij Vodafone? B.1 Machine-to-machine & Vodafone Machine-to-machine technologie, of kortweg M2M, verbindt machines of apparaten met elkaar en maakt hiermee informatieoverdracht mogelijk zonder menselijke tussenkomst. Apparaten en machines worden in staat gesteld relevante informatie te verzamelen en vervolgens via een mobiel netwerk te verzenden. M2M toepassingen kunnen bijdragen aan het verminderen van kosten, verhogen van efficiëntie, verbeteren van dienstverlening en het behalen van duurzaamheidsdoelstellingen. Vodafone heeft als doel ‘to empower everybody to be confidently connected’. Naast mobiele telefoons kunnen dit dus ook apparaten of machines zijn die via het mobiele netwerk van Vodafone informatie uitwisselen. Vodafone heeft meer dan 20 jaar ervaring in de wereld van ‘connected products’ en via een zelfontwikkeld platform worden gebruikers in staat gesteld eenvoudig hun aansluitingen te monitoren en beheren. Vodafone werkt op het gebied van M2M vanuit een wereldwijd team dat meewerkt aan de ontwikkeling en support van machine-to-machine oplossingen. Het aantal M2M aansluitingen wereldwijd is de afgelopen jaren snel gegroeid en voorspellingen laten zien dat deze groei de komende jaren zal doorzetten. Het aandeel van non-human data binnen de telecommunicatie zal snel toenemen. Op dit moment domineert een aantal grote spelers de machine-to-machine markt en binnen Europe is Vodafone de provider met veruit de meeste M2M aansluitingen, zie figuur B.1. Ook in Nederland is Vodafone marktleider op het gebied van M2M met een marktaandeel van meer dan 50%. Binnen veel van de toepassingen van machine-to-machine levert Vodafone alleen de connectiviteit. Steeds vaker wordt er echter actief samengewerkt met partners om gezamenlijk totaaloplossingen aan te kunnen bieden en verder te zoeken naar innovatieve toepassingen van machine-to-machine.
Figuur B.1 Aantal M2M aansluiting x1000 voor Europese operators (Ryberg, T. (2013). The Global Wireless M2M Market. Gotheburg, Sweden: Berg Insights).
Toepassingen van Vodafone machine-to-machine kunnen worden onderverdeeld in tien verschillende categorieën. Binnen deze categorieën zijn vele verschillende oplossingen mogelijk maar niet iedere categorie is op dit moment even ver ontwikkeld. Met name de automotive, energy & utilities en transport & logistics industrie heeft op dit moment relatief veel actieve toepassingen van M2M. Pagina 23 van 27
Automotive In de automotive industrie levert M2M oplossingen op het gebied van track-and-trace, diefstal preventie, voertuigmonitoring en veiligheid. Een voorbeeld van een toepassing op het gebied van veiligheid is de e-call. Hierbij wordt automatisch een alarmnummer gebeld wanneer een auto in een ongeluk terecht is gekomen. Transport & Logistics De transportindustrie is net als de automotive industrie extra interessant voor M2M toepassingen vanwege de benodigde mobiliteit. Optimalisaties worden gemaakt met behulp van ‘fleet management’ systemen ondersteund door M2M verbindingen. Energy & Utilities De Energy & Utilities sector is ver in de ontwikkeling van M2M. Dit wordt onder andere gestimuleerd door wet- en regelgeving op het gebied van slimme meters. Dit zijn energiemeters op basis van een M2M verbinding waarbij de meterstanden automatisch worden doorgestuurd naar de energieleverancier. Financial Services Mobiele pinapparaten zijn een welbekend voorbeeld van een machine-to-machine toepassing binnen de financiële wereld. Voor financiële services is veiligheid en privacy van groot belang, die kunnen worden geleverd door een M2M aansluiting. Security De beelden van beveiligingscamera’s kunnen met behulp van M2M altijd en overal worden bekeken. De camera’s staan draadloos in verbinding met een mobiel netwerk en kunnen zo ook eenvoudig van plaats worden veranderd. Manufacturing Binnen de manufacturing industrie zijn er allerlei processen die worden geoptimaliseerd dankzij machine-to-machine. Variërende vraag kan eenvoudig worden gekoppeld aan productie waardoor overproductie wordt voorkomen of productie minder lang stil hoeft te liggen. Consumer Goods M2M is verder ontwikkeld in de industrie dan binnen de consumentenmarkt. Toch wordt ook de consument dagelijks geconfronteerd met machine-to-machine oplossingen. Frisdrankautomaten houden de voorraad in de automaat bij en geven een signaal wanneer bevoorrading nodig is. Hetzelfde geldt voor koffiemachines, die aangeven wanneer schoonmaak of bijvullen nodig is. Dit voorkomt onnodig onderhoud of bevoorrading.
Pagina 24 van 27
Consumer Electronics Naast dat het voor consumenten voordelig kan zijn informatie te vergaren over de eigen producten, is diezelfde informatie ook interessant voor producenten of ontwerpers. Dankzij M2M hebben producenten beter inzicht in het gebruik van consumenten producten zoals wasmachines of koffiezetapparaten. Health Ook binnen de gezondheidszorg wordt machine-to-machine steeds meer toegepast. Zo worden bijvoorbeeld defibrillatoren uitgerust met een M2M verbinding waardoor de werking van deze apparaten op afstand kan worden getest. Ook kunnen allerlei metingen, zoals bloedsuiker of hartslag, voortaan op afstand van een arts plaatsvinden doordat deze gegevens direct worden doorgestuurd. Public Services De publieke ruimte wordt ook steeds ‘slimmer’ onder de noemer Smart City. Toepassingen van machine-to-machine binnen dit kader zijn bijvoorbeeld slimme straatlantaarns die uitgaan wanneer weinig verkeer wordt geregistreerd. Toekomstperspectief Machine-to-machine wordt een snel groeiende toekomst voorspeld met een toenemend aantal ‘connected products’ De toepassingen zullen steeds meer van context verschuiven, van industrie naar de consument. Steeds vaker zullen consumentenproducten in staat zijn met elkaar te communiceren en gegevens uit te wisselen binnen een huis; het Smart Home. Zo zal je kopje koffie automatisch worden gezet wanneer je wekker afgaat, en bestuur je op afstand je elektrische apparatuur. Omdat de mogelijkheden in het verbinden van machines en producten in principe eindeloos zijn, zal een consument steeds meer verbindingen hebben om te managen. Naast de verschuiving van een toenemend aantal toepassingen van de industrie naar de consument, zal er ook een toename zijn van het aandeel van M2M in de stedelijke omgeving. Steden transformeren in ‘smart cities’ die de bewoners ondersteunen in hun dagelijkse bezigheden en waarin dienstverlening wordt geoptimaliseerd. Slimme parkeersystemen, afvalmanagement en realtime informatie over het openbaar vervoer zijn voorbeelden van M2M toepassingen waarmee de leefbaarheid van de stad wordt vergroot. De toekomstmogelijkheden van machine-to-machine zijn omvangrijk. Alle producten en machines zullen in de toekomst in verbinding staan met een mobiel netwerk. Dit levert een gigantische hoeveelheid aan informatie op en te verwachten valt dat beslissingen zoveel mogelijk alleen nog zullen worden genomen op basis van real-time informatie. Deze informatie kan alleen worden verzonden via een vorm van connectiviteit.
Pagina 25 van 27
B.2 Machine-to-machine technologie Machine-to-machine communicatie is gebaseerd op het uitwisselen van sensorinformatie. Sensoren in of aan een machine meten een variabele en verzamelen de verkregen informatie. Deze informatie wordt verzonden via een mobiel netwerk. Om informatie via een mobiel netwerk te kunnen verzenden moet een modem en een SIM kaart worden ingebouwd in de machine of het apparaat. Het modem levert de mogelijkheid tot communicatie en de SIM kaart zorgt voor een verbinding met een specifiek mobiel netwerk. Deze SIM kaart is vergelijkbaar met de SIM kaart zoals die ook in mobiele telefoons wordt gebruikt. Het verzenden van de informatie gebeurt via de zendmasten van Vodafone. In principe kan machine-to-machine via ieder type connectiviteit plaatsvinden, zowel mobiel als vast. Voor bepaalde toepassingen is mobiel noodzakelijk, zoals in een mobiele toepassing. Vaste verbindingen zouden in andere gevallen ook kunnen volstaan, net als Wi-Fi connecties. Daarnaast hangt de urgentie van de verbinding en de beoogde kwaliteit nauw samen met de keuze voor de vorm van connectiviteit. Wanneer een bepaalde kwaliteit en zekerheid van de communicatie vereist is, biedt een kwalitatief betrouwbaar mobiel netwerk uitkomst. Via dit netwerk kan ook een hogere veiligheid worden gegarandeerd dan via bijvoorbeeld een Wi-Fi netwerk. In Nederland gaat M2M verkeer grotendeels over het 2G netwerk. Dit netwerk is robuust en heeft een goede indoordekking. Het 3G netwerk wordt in mindere mate gebruikt vanwege de hoge kosten van in het bijzonder het modem dat benodigd is voor de netwerkcommunicatie. De verzamelde sensorinformatie wordt vanaf het apparaat via het modem in het apparaat naar zendmasten verzonden. Deze zendmasten sturen de informatie vervolgens weer door naar een online portal van de eigenaar van het apparaat of de machine. Deze online omgeving vormt de toepassing van de M2M oplossing, oftewel business application. Deze application is ontwikkeld door een software ontwikkelaar en maakt het mogelijk om de binnengekomen informatie te analyseren en daarop eventueel direct te reageren. Wanneer bijvoorbeeld een machine informatie doorgeeft dat een onderdeel van het apparaat niet meer in werking is, kan de machine op afstand worden uitgeschakeld en direct een monteur worden gewaarschuwd. In deze vorm zorgt machine-tomachine niet alleen voor inzicht, maar ook voor directe actie op de verkregen informatie. De informatie wordt dus vanaf het apparaat via een zendmast verstuurd naar een business application. Omdat het vaak niet nodig is dat een apparaat constant in verbinding staat het met netwerk, kan deze door de gebruiker op inactief worden gezet. Het Vodafone machine-to-machine platform biedt gebruikers de mogelijkheid om hun aansluitingen te monitoren en te beheren. Wanneer er informatie van een apparaat benodigd is, kan de gebruiker via het platform een SMS verzenden naar het apparaat waardoor het wordt geactiveerd. Het apparaat ‘ontwaakt’ door deze SMS en maakt verbinding met het netwerk om de benodigde informatie verzenden. Dit wordt bijvoorbeeld toegepast bij slimme straatlantaarns. Deze lantaarns kunnen op afstand worden gemonitord om te checken of deze werkzaam zijn. Eens in de zoveel tijd wordt een SMS naar de straatlantaarn verstuurd met de vraag of deze nog werkt. Vervolgens is de lantaarn in staat om een bericht terug sturen wanneer dit het geval is. Wanneer er geen bericht terugkomt, is het apparaat hoogstwaarschijnlijk niet werkzaam en kan er een monteur op af worden gestuurd.
Pagina 26 van 27
Figuur B.2 Machine-to-machine technologie; van machine tot business application. Communicatie is mogelijk in beide richtingen. Naast de verbinding tussen het apparaat en de online omgeving, is er dus ook een verbinding tussen het apparaat en het Vodafone M2M platform. De informatie die hiernaar wordt verzonden is verschillend van de informatie die naar de business application gaat. Daar gaat het om sensorinformatie terwijl het er hier gaat om de status en werking van de SIM. Via beide verbindingen, die naar het M2M platform en die naar business application, kan informatie twee kanten op worden gestuurd. Tussen het M2M platform, waar de SIMs worden beheerd, en de business application is geen directe verbinding benodigd. Vodafone’s kenmerken in M2M Naast een internationale SIM biedt Vodafone voor M2M ook een speciaal platform. Omdat M2M gebruikers vaak veel SIM’s in gebruik hebben kunnen deze via het platform eenvoudig worden beheerd. De SIM’s kunnen worden geactiveerd wanneer deze in gebruik worden genomen. Ook kunnen de SIM’s worden gedeactiveerd wanneer deze een bepaalde periode niet in gebruik zijn. Via het platform heeft de beheerder ook inzicht de status van een bepaalde SIM (actief of passief) en de laatste acties rondom deze SIM.
Pagina 27 van 27
