De brain drain in de gezondheidssector, een geschenk uit het Zuiden

De brain drain in de gezondheidssector, een geschenk uit het Zuiden MO* noordzuid CAHIER, 2004, nr. 1 maart , 71-81 Bruno Marchal & Guy Kegels Departement Volksgezondheid, Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen

Inleiding Ondanks de recente stijgende belangstelling voor het fenomeen in kringen van internationale samenwerking, is de brain drain van hoogopgeleide professionelen in de gezondheidssector niet nieuw. De term ‘brain drain’ werd voor het eerst gebruikt in verband met de migratie van Britse wetenschappers naar de Verenigde Staten en had toen al een negatieve connotatie (Teferra, 2000). Al snel werd ‘brain drain’ ook gebruikt in verband met de stroom van professionelen van Zuid naar Noord. In de gezondheidssector waren tot de jaren zeventig de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk de favoriete eindbestemming. Historische en culturele banden droegen er toe bij dat bijvoorbeeld Indische en Pakistaanse artsen naar Groot-Brittannië vertrokken. Later begon de stroom uit Afrika en nu ook uit het ex-Oostblok. Rond 1970 verdween de brain drain van de international agenda, maar internationale organisaties zoals de Wereldbank (2001), de Internationale Organisatie voor Migratie (2001), de Internationale Organisatie voor de Arbeid (2003), de Economische Commissie voor Africa (2002) en de OESO (2002) besteden nu weer veel aandacht aan het probleem. Bilaterale organisaties starten onderzoek op naar de stromen, de omvang en de onderliggende oorzaken. Er echter is een duidelijke verschuiving merkbaar in het taalgebruik: van ‘brain drain’ via ‘professionele migratie’ en ‘professionele mobiliteit’ tot ‘brain circulatie’. In dit artikel schetsen we eerst een beeld van de stromen en de omvang van de brain drain in de gezondheidssector, om vervolgens de onderliggende oorzaken te bespreken. Een kort overzicht van de courant gebruikte strategieën wordt gevolgd door een kritische kijk op de laatste ontwikkelingen.

Stromen en omvang Hoewel de migratie van hoogopgeleiden maar een klein deel van de globale migratie vertegenwoordigt, werken naar schatting 1,5 miljoen hoogopgeleiden uit ontwikkelingslanden in de geïndustrialiseerde wereld. Naast gezondheidspersoneel gaat  PAGE  1

het vooral om wetenschappers, informatici en andere gespecialiseerde professionelen. India ‘verliest‘ jaarlijks zowat 20.000 informatici en sinds 1990 verlaten jaarlijks 20.000 artsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten en apothekers Afrika. De brain drain stelt grote problemen in de meeste landen in het zuiden, maar de gezondheidszorgsystemen van de Afrikaanse landen leiden er het ergst onder. Sinds 1980 studeerden 600 artsen af aan de medische faculteit van Lusaka, nu werken nog slechts 50 van hen in Zambia. In Parijs werken meer Beninese artsen dan in Benin zelf. Dit jaar nog sloot de Zimbabwaanse overheid een deal met de RD Kongo om meer dan 60 gespecialiseerde Kongolese artsen naar Zimbabwe te doen verhuizen. In Zuid-Afrika verlaat jaarlijks eenderde van de pas afgestudeerde dokters het land. Aan de andere kant was in 2000 78 % van de artsen in de plattelandsdistricten van buitenlandse origine. In andere woorden, Zuid-Afrika exporteert artsen naar Groot-Brittannië, de VS, Australië en Nieuw-Zeeland en compenseert tekorten door personeel uit naburige landen aan te trekken. Maar ook op het vlak van verpleegkundigen is de toestand dramatisch. Er wordt geschat dat 18.000 Zimbabwaanse verpleegkundigen buiten hun geboorteland werken. In Jamaica nam het aantal af van 3.000 tot 1.000 en moesten Cubaanse verpleegkundigen ingezet worden. Naast Cuba organiseert ook de Filippijnen doelbewust de export van gezondheidspersoneel: 150.000 verpleegkundigen werken in het buitenland. Zelfs artsen beginnen er zich nu tot verpleegkundige om te scholen om naar de VS te kunnen vertrekken. In Azië zijn Thailand, China en India de andere ‘hoofdleveranciers’. Terwijl de stromen van zuid naar noord erg opvallen, vinden ook binnen de landsgrenzen ingrijpende verschuivingen plaats. In ontwikkelingslanden is er een permanente stroom van gezondheidswerkers van het platteland naar de steden, van de perifere gezondheidsfaciliteiten naar de ziekenhuizen, van zorgverstrekkende naar managementfuncties en van de overheids- naar de privé-sector. Tenslotte trekken de internationale ontwikkelingsorganisaties, inclusief de NGOs, heel wat beste krachten weg uit bovengenoemde sectoren. Op regionaal vlak worden tekorten in het ene land opgevangen door het personeel uit naburige landen aan te werven. De brain drain is dus niet een rechtstreekse, homogene stroom, maar vertoont eerder een patroon van watervallen van het ene naburige land naar het andere. Het gaat van de meest behoeftige ontwikkelingslanden naar die landen die wat beter af zijn, en van daar naar de rijke landen (Meyer, 2001). Netto winnaars zijn de VS en in zekere mate ook Canada, het Verenigd Koninkrijk, Australië en Nieuw-Zeeland.

Gevolgen Vanuit volksgezondheidskundig standpunt heeft de brain drain verschillende gevolgen. In de eerste plaats veroorzaakt het grote ongelijkheden. Op nationaal vlak scherpt het de vaak al bestaande ongelijkheid op vlak van zorgverlening tussen het platteland en de steden aan. Door de verschuiving van personeel van de publieke naar de privé-sector verhoogt voor vele armen de toegangsdrempel tot gezondheidszorg. Daarnaast heeft de  PAGE  2

kwaliteit van de medische opleidingen en van de onderzoekscentra in veel landen te lijden onder een tekort aan ervaren personeel. Met andere woorden, het vermogen van de gezondheidssector om tegemoet te komen aan de noden van de bevolking wordt op verschillende vlakken ernstig ondermijnd. Dit gebeurt in landen waar de gezondheidssystemen al zo onderbemand en de ziekteproblemen zo groot zijn dat tussen 1980 en 2000 de levensverwachting achteruitging in 17 Afrikaanse landen. Een tweede gevolg is het verlies van de investeringen in de opleiding van personeel dat vertrekt. Zo werd het verlies voor Zuid Afrika, veroorzaakt door het vertrek van 600 Zuid Afrikaanse gezondheidswerkers, geschat op 37 miljoen $. In Afrika wordt het verlies geraamd op 184,000 $ per emigrerende gezondheidswerker, terwijl jaarlijks 4 miljard $ gespendeerd wordt aan de salariskost van de 100,000 ontwikkelingswerkers die in Afrika werken (dit bedrag is het equivalent van eenderde van de totale officiële ontwikkelingshulp). Daarnaast verliest het land een belangrijke bron van belastingbetalers. De geëmigreerde werknemers zenden veel geld naar hun land van oorsprong, en dit wordt vaak voorgesteld als een belangrijk pluspunt van de professionele migratie. Schattingen van de Wereldbank ramen deze stortingen op 75 miljard Euro per jaar of meer dan de helft van de hele officiële ontwikkelingshulp  . Terwijl deze transferten de inkomens van de families in kwestie duidelijk verbeteren en zo onrechtstreeks de handel aanmoedigen, is de impact op de gezondheidszorgdiensten moeilijk te evalueren. In elk geval wordt dit geld niet rechtstreeks in de gezondheidszorg geïnvesteerd, noch ter compensatie van verloren mankracht aangewend (Kerse & Ron, 2002  ). Ook de professionele netwerken die vaak in de diaspora ontstaan en de bijkomende opleiding die geëmigreerde gezondheidswerkers kunnen krijgen worden als argumenten vóór professionele migratie aangebracht. Ook hier is echter niet aangetoond in hoeverre dit de kwaliteit van de gezondheidsdiensten in ontwikkelingslanden verbetert. Dit geldt eveneens voor het argument als zou de brain drain een veiligheidsmechanisme zijn om overschotten op de arbeidsmarkt weg te werken. Een half miljoen Filipijnen verlaat jaarlijks het land op zoek naar werk, maar dit lijkt voor de meeste landen in het zuiden eerder een oplossing op zoek naar een probleem, in die zin dat weinig landen een groot overschot hebben van de hooggekwalificeerde die in het noorden gegeerd zijn.



Official Development Assistance (ODA)

 PAGE  3

Onderliggende mechanismen In lage inkomenslanden spelen de slechte economische en sociale condities een grote rol; politieke instabiliteit, onveiligheid, burgeroorlog en verdrukking zijn ‘push’-factoren die velen ertoe aanzetten het land te verlaten. Ook de slechte werkomstandigheden en tewerkstellingsvoorwaarden dragen daartoe bij. Hieronder vallen inadequate of onregelmatig uitbetaalde salarissen en beperkte scholingsmogelijkheden voor de kinderen van gezondheidswerkers die in plattelandsgebieden aangesteld worden. Een te grote werkbelasting, tekorten aan geneesmiddelen en uitrusting en onvoldoende professionele steun leiden tot professionele frustratie. Daarbovenop zijn de kansen op promotie of op verdere opleiding vaak ontoereikend en niet transparant. In deze omstandigheden is voor velen emigratie een kleine stap naar een betere toekomst. De analyse van de onderliggende oorzaken zou echter zeer onvolledig zijn als niet ook de gezondheidssectoren van de landen van het noorden erin betrokken zouden worden. In vele landen in het noorden heerst inderdaad een zekere malaise in de gezondheidssector. Dit leidt in de eerste plaats tot een verminderde instroom in de opleidingen voor verpleeg- en geneeskunde. In de meeste rijke landen stijgt door de veroudering van de bevolking de vraag naar gezondheidszorg en dit werd bijvoorbeeld in Canada niet voldoende geanticipeerd op het vlak van opleiding van werkkrachten. Daarnaast is er de lage retentiecapaciteit van zieken- en verzorgingstehuizen: vacatures worden niet ingevuld en het personeelsverloop is vaak hoog. Onderzoek in het Verenigd Koninkrijk toonde aan dat verpleegkundigen erg gedemotiveerd worden door de verminderde appreciatie door het publiek, een verslechterende koopkracht en betere alternatieve jobs, naast verhoogde administratieve taken en een te grote werkbelasting. Ook in België laat zich dit voelen. Zo verlaten nogal wat Vlaamse huisartsen het beroep. In plaats van het doorvoeren van structurele aanpassingen om deze malaise aan te pakken, importeren landen als de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk en Canada gezondheidswerkers om op korte termijn specifieke tekorten weg te werken met buitenlandse krachten. In de eerste plaats worden landen geviseerd die gemakkelijk vergelijkbare opleidingsnormen hanteren. Er wordt geschat dat de nationale gezondheidsdienst (National Health Service, NHS) 110,000 verpleegkundigen zal moeten aanwerven tegen eind 2004 als de huidige tendenzen van instroom en verlies zich voortzetten. Om alvast een deel van deze vacatures op te vullen rekruteert het Verenigd Koninkrijk actief gezondheidswerkers in zuidelijk en oost Afrika via headhunterbureau’s.

Strategieën om de negatieve gevolgen van de brain drain tegen te gaan In internationale kringen worden heel wat strategieën voorgesteld om de brain drain in te dijken of de negatieve gevolgen af te zwakken.

 PAGE  4

Het verhogen van de retentie-capaciteit in de lage-inkomenslanden lijkt een prioriteit. Premies voor werken in afgelegen gebieden en voor schoolgeld van kinderen van personeel dat in afgelegen gebieden aangesteld wordt, samen met een verbeterde bevoorrading van publieke gezondheidsinstellingen in plattelandsregios bleek doeltreffend in Peru. Dergelijke systemen bestaan ook in andere landen. Daarnaast kunnen reële kansen voor promotie en verdere opleiding de aantrekkingskracht van klinische loopbanen verhogen. Maar er kan ook al vroeger in de tijdslijn van gezondheidswerkers ingegrepen worden. In vele landen blijft de medische opleiding geschoeid op westerse curricula. Opleidingen die kandidaat-professionelen de kennis en vaardigheden bijbrengen waarmee zij doeltreffend kunnen functioneren in werkelijke praktijk zijn essentieel om later professionele frustratie te vermijden. Sommigen roepen op om nieuwe kaders te creëren, wier opleiding niet erkend wordt in de rijke landen, om zo de verliezen te beperken. In vele landen worden nu al snel opgeleide medische assistenten ingezet om de tekorten aan artsen veroorzaakt door de langere medische opleiding aan te vullen. Echter, wanneer deze niet exporteerbare kaders dienen om gaten op te vullen die door migranten nagelaten worden, institutionaliseert men de brain drain in het nadeel van de kwaliteit van zorg in ontwikkelingslanden. Sinds de jaren 90 werden heel wat initiatieven opgestart om professionele migranten aan te moedigen terug te keren naar hun moederland, maar de hoge kosten in relatie tot de lage aantallen werkelijk teruggekeerde migranten reduceren deze strategie tot een non-starter. Tegenwoordig is het aanwenden van de talenten van de diaspora een concept dat zeer in zwang is. Netwerken van professionelen in de diaspora zouden kunnen gebruikt worden om personeel aan te werven voor internationale hulp- en ontwikkelingsprogramma’s. In Azië worden dergelijke netwerken actief vanuit de beleidsniveaus opgezet. In Afrika ontstonden dergelijke netwerken op spontane wijze, maar deze lijken vooral kleinschalige projecten te ondersteunen en niet op structurele wijze de onderliggende oorzaken van de brain drain aan te pakken. Het zelfde geldt ten slotte voor contracten die kandidaat-studenten er toe moeten verbinden te gaan werken in plattelandsgebieden of terug te keren naar hun land na het afronden van hun studies in het buitenland. In vele gevallen ontbreekt de capaciteit om de uitvoering van deze contracten op te volgen. In de zestiger jaren werd reeds de idee gelanceerd om de brain drain te taxeren door het terugvorderen van studieleningen, het vorderen van exit fees of het invoeren van een belasting voor geëmigreerde werkers. Sommige auteurs roepen de WGO op om een systeem te op te starten waardoor importerende landen de exporterende landen zou kunnen vergoeden voor de geleden verliezen. Naast de hoge transactiekost en de talrijke praktische problemen die zich stellen bij zo’n systeem lijkt het ook hier niet in te grijpen op de onderliggende oorzaken van de brain drain.  PAGE  5

In reactie op de campagnes om actief personeel te rekruteren in landen van het zuiden roepen een aantal organisaties, waaronder de Commonwealth, op om een gedragscode voor faire aanwerving op te stellen. Uiteraard is niet rechtvaardige rekrutering, maar gewoon het stopzetten van rekrutering in het zuiden vereist. Zuid Afrika was één van de eerste landen om een rekruteringsstop van personeel uit naburige Afrikaanse landen in te voeren. Tenslotte zijn in de importerende landen dringend maatregelen vereist om de medische beroepen weer aantrekkelijk te maken. Het imago van de ‘verpleegkunde’ kan verbeterd worden door meer competitieve carrièremogelijkheden en betere financiële vergoedingen en niet-financiële incentives aan te bieden. Dit laatste houdt organisationele maatregelen in om de werkbelasting beter te spreiden, maar ook flexibeler loopbaanstructuren en grotere mogelijkheden van loopbaanonderbreking en part-time werken. In Canada, de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk werd aangetoond dat ziekenhuizen die verpleegkundigen de ruimte geven om autonoom in teams te werken en hen betrekken in het beleid van het ziekenhuis er in slagen het personeelsverloop drastisch te verlagen.

Globalisatie? Of profiteert het noorden van een goedkope stroom van gezondheidswerkers uit het zuiden? De brain drain wordt in belangrijke mate aangedreven door de strategische keuze om tekorten aan personeel in het noorden aan te vullen door het aanwerven van gezondheidswerkers uit het zuiden. Uiteraard geldt een medisch diploma reeds lang als een universeel paspoort en de professionele migratiestromen ontstonden lang voor de huidige globalisatiegolf. Nieuw is de groeiende omvang en het argument dat export van hoog gekwalificeerd personeel kan gebruikt worden om de economische ontwikkeling van het zuiden te bevorderen (Hilary 2000). De Wereldbank roept op om (tijdelijke) migranten te beschouwen als een inkomensbron. Een goed voorbeeld hiervan is de Filippijnen en Cuba, landen die de uitvoer van gezondheidwerkers (en ook anderen) op systematische wijze organiseren. De meeste landen zijn echter niet in staat personeel uit te voeren zonder negatieve impact op de kwaliteit van de eigen gezondheidsdiensten. Ondanks de massale opleidingscapaciteit die ontstond in het zog van het exportbeleid van gezondheidswerkers, zal in de Filippijnen tegen 2020 een tekort aan verpleegkundigen van naar schatting 29% ontstaan als de huidige tendensen in productie en emigratie er zich voortzetten. Dit argument voor globalisatie past in het neoliberale discours dat volhoudt dat deregulatie en het openen van markten, samen met het verlagen van barrières voor migratie van personen uiteindelijk alle landen ten goede zal komen. In werkelijkheid worden deze strategieën echter selectief en asymmetrisch toegepast: alleen de immigratie van hoog opgeleide personen met het specifieke profiel waarvoor in het noorden tekorten bestaan wordt toegestaan.

 PAGE  6

Opvallend is dat in dit discours de internationale actoren zoals de Wereldbank, de Internationale Organisatie voor Migratie en de OECD van langsom meer neutrale termen als ‘professionele migratie’ en ‘mobiliteit’ gebruiken in plaats van ‘brain drain’ en ‘vlucht van menselijk kapitaal’. Zij verdedigen de globale migratie onder het motto van het individuele recht op zelfontwikkeling en betere levensomstandigheden. Het probleem is echter dat de voordelen van deze migratie niet evenredig verdeeld worden: de al erg onder druk staande personeelsbestanden van de publieke sector in de landen van het zuiden worden effectief afgeroomd door het noorden.

Nieuwe realiteiten vereisen nieuwe strategieën Ongenoegen en een laag moreel onder het gezondheidspersoneel lijken zowel in het zuiden als in het noorden aan de opmars en dragen in belangrijke mate bij tot de fundamentele onderliggende oorzaken van de brain drain. De redenen die dokters en verpleegkundigen zowel in het zuiden als in het noorden aanvoeren voor deze malaise zijn erg gelijkend. Deze kunnen samengevat worden in een afnemende professionele autonomie, een stijgende administratieve en zorgbelasting, afnemende erkenning door het publiek en de overheid en tenslotte een lagere sociale status van de medische beroepen. Buiten de professionele verwachtingen worden in lage inkomenslanden vaak ook de minimale materiële verwachtingen niet ingelost. Zolang de oorzaken van deze professionele malaise niet beter begrepen worden en maatregelen er niet op afgestemd worden zal de brain drain de fragiele gezondheidsdiensten in het zuiden blijven ondermijnen. De chronisch in een crisis verkerende Afrikaanse gezondheidssystemen worden niet alleen door de brain drain geteisterd. AIDS laat zich op tweeledige wijze voelen: aan de ene kant verhoogt het de werkbelasting in de ziekenhuizen, aan de andere kant doodt het ervaren gezondheidswerkers. In dit klimaat zijn de uitdagingen die zich aandienen enorm, en enorm arbeidsintensief. Nemen we alleen al de AIDS-behandelingen als voorbeeld. Deze zullen noodzakelijkerwijze een hoge vlucht nemen. De huidige massaal gemediatiseerde doelstelling van de Wereld Gezondheids Organisatie is de fameuze “Three By Five”: 3 miljoen mensen onder behandeling tegen het jaar 2005. Het aantal Afrikanen geïnfecteerd met HIV wordt op dit moment geschat op zowat 30 miljoen. Hoe de effectieve behandeling en opvolging van deze patiënten moet aangepakt worden weet eigenlijk niemand. De WGO gebruikt zinnetjes als “het schip bouwen op het ogenblik dat men er mee aan het varen is” (‘building the ship at the same time that it is being sailed’). Het is evenwel evident dat er enorme middelen zullen moeten vrijgemaakt worden, en dat er een enorme nood aan bijkomend gezondheidspersoneel zal ontstaan. In veel Afrikaanse landen ontbreken op dit ogenblik de middelen alsook de politieke wil om de complexe problemen van de gezondheidswerkers, die evenzeer de hele publieke sector teisteren, op nationaal niveau aan te pakken. De internationale organisaties hebben de mond vol over de essentiële rol van de gezondheidswerkers in de succesvolle uitvoering van allerlei ziektecontroleprogramma’s, maar blijven zeer weigerachtig om financieel bij te dragen tot personeelsonkosten.  PAGE  7

Hoewel dit lange tijd niet meer politiek correct was, begint men nu hoe langer hoe meer opnieuw de wenselijkheid en mogelijkheid te onderzoeken van het uitzenden van grote(re) contingenten gezondheidswerkers vanuit landen waar er (nog) veel, of toch minstens genoeg zijn om aan de huidige en komende behoeften aan professionele gezondheidswerkers in Afrika te voorzien, m.a.w. ‘om de gaten te vullen’. Zo kan ervoor gepleit worden een uitzendbeleid te (her)definiëren dat aangepast is aan de huidige Afrikaanse gezondheidscrisis, op basis van een correcte inschatting van de nu geldende realiteit eerder dan op basis van een politiek correcte duurzaamheidsdoctrine.

 PAGE  8

Referenties Economische Commissie voor Afrika (Economic Commission for Afrika). 2002. Report of the regional conference on brain drain and capacity building in Afrika, Addis Ababa, Ethiopia. United Nations Economic Council for Afrika, Addis Ababa. Hilary J. 2001. GATS and increased trade in health services. In The wrong model. GATS, trade liberalisation and children's rights to health. Save the Children: London; 2034. Internationale Organisatie voor de Arbeid (International Labour Organisation). 2003. Current dynamics of international labour migration: globalisation and regional integration. International Labour Office. www.ilo.org/public/english/protection/migrant/about/index.htm (14 May 2003). Internationale Organisatie voor Migratie (International Organization for Migration). 2001. MID-LDC Program: Migration for development in Least Developed Countries. International Organization for Migration: Geneva; 1-11. Kerse L, Ron A. 2002. Migration of skilled health professionals in the Pacific. Presentation for Presentation to the plenary session of the symposium "Brain drain, brain gain or brain transfer?" 24 May 2002, Brussels, organized by the Centre for Equal Opportunities and Opposition to Racism, the Higher Institute of Labour Studies of the Catholic University of Leuven and the Flemish Inter-university Council (VLIR). Meyer J-B. 2001. The "brain drain", new aspects of the South/North exodus. The Courier ACP-EU, July-August: 46-48. OESO. 2002. International mobility of the highly skilled. Policy Brief. OECD Observer July, 1-7. Teferra D. 2000. Revisiting the doctrine of human capital mobility in the information age. In Regional Conference on brain drain and capacity building in Afrika, 22-24 Feb 2000. Economic Commission for Afrika, IOM, International Development Research Centre. Addis Ababa, Ethiopia. World Bank. 2001. Trade in services: using openness to grow. In Global economic prospects and the developing countries. The World Bank: Washington; 69-96.20.

 PAGE  9