De bejegening van veteranen met dienstgerelateerde dan wel uitzendgerelateerde klachten

De bejegening van veteranen met dienstgerelateerde dan wel uitzendgerelateerde klachten Dorien Idzerda-de Groot en Berry Cazemier*

Samenvatting Dit artikel gaat over het belang van bejegening gericht op erkenning in de behandeling van veteranen met dienstgerelateerde dan wel uitzendgerelateerde klachten. De auteurs zijn werkzaam binnen het zorgprogramma Veteranen van het Topreferent Traumacentrum (TRTC) van de GGZ Noord-Drenthe dat een civiele partner is van het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen.1 De auteurs willen aantonen dat specifieke aspecten in de bejegening van doorslaggevend belang zijn bij de behandeling van deze doelgroep die in de reguliere hulpverlening vaak buiten de boot valt door zijn complexe comorbiditeit van klachten. Zij achten hierbij van belang dat men in behandeling op verschillende manieren in de bejegening rekening dient te houden met hun achtergrond van militaire vorming en -training. Daarnaast zijn de auteurs van mening dat het in dit kader belangrijk is kennis te nemen van de militaire uitzendingen of missies, het mandaat en politieke klimaat van de uitzending om de thematiek van de klachten beter te begrijpen. Zo vinden zij het essentieel dat een behandelaar zich goed informeert over de verschillen tussen de burgermaatschappelijke en militaire kaders om meer begrip voor en herkenning te hebben van eventuele aanpassingsproblemen waar veteranen met klachten mee worstelen. Erkenning te hebben voor al deze zaken vormt de sleutel tot een constructieve samenwerkingsrelatie van waaruit dienstgerelateerde dan wel uitzendgerelateerde klachten het beste besproken en behandeld kunnen worden. Trefwoorden: veteranen, uitzendgerelateerde klachten, bejegening, militaire vorming

Inleiding Er is in onderzoek veel aandacht besteed aan de effectiviteit van de verschillende methodieken en soorten van therapie. Reeds is er een groeiend inzicht dat therapeutische verandering optreedt als gevolg van een aantal niet-specifieke factoren die niet exclusief zijn voor een bepaalde benadering. Deze factoren hebben een veel grotere invloed op het resultaat dan de bijdrage van specifieke theorie en behandel-

*

Dorien Idzerda-de Groot is psychotherapeut/ GZ-psycholoog en werkt als behandelcoördinator van het zorgprogramma veteranen op het TRTC. Berry Cazemier is klinisch psycholoog/ psychotherapeut en manager behandelbeleid van het TRTC.

De bejegening van veteranen met dienstgerelateerde klachten

321 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 49 2011/4

techniek. Onderzoek van Lambert (1986) gaf aan dat non-specifieke therapeutische factoren goed zijn voor 30% van het therapeutisch effect. Ook Miller, Duncan en Hubble (1997) bewijzen in een grootschalig onderzoek naar ‘wat werkt in therapie’ dat non-specifieke factoren in behandeling waaronder de therapeutische relatie en bejegening een significante bijdrage leveren van 30% aan het resultaat van behandeling. Overige factoren hierin zijn: 40% cliëntfactoren als financiën, sociaal netwerk, woonomstandigheden, werk etc., 15 % hoop en 15% behandelmethodiek. In de psychotherapie verstaan we onder bejegening de wijze waarop de psychotherapeut de cliënt behandelt. Naast de basishouding van de psychotherapeut, echtheid, respect en empathie, zien we andere vormen van bejegening; bejegening als motiveringstechniek, als corrigerende emotionele ervaring en, zoals in dit artikel beschreven, de bejegening vanuit specifieke kennis over veteranen. We kennen het belang van bejegening als motiveringstechniek bij het psychologisch behandelen van onbegrepen lichamelijke klachten en persoonlijkheidsproblematiek. Hierin wordt duidelijk hoe respect en openstaan voor de context en ideeën van de cliënt bijdragen tot het opbouwen van een constructieve samenwerking, het opbouwen van een behandelrelatie en van invloed zijn op het vervolg van behandeling (Pool e.a., 2004; Verheul & Kamphuis, 2007). Daarnaast is bejegening een behandelinhoudelijk instrument dat onder andere als corrigerende ervaring kan dienen bij bijvoorbeeld affectief verwaarloosde en getraumatiseerde mensen. De Haas en Idzerda-de Groot (De Haas, 2008; De Haas & Idzerda-de Groot, 2008) beschrijven vier factoren die van invloed zijn op de mate van contact en interactie. Het gaat hier om: je openstellen (bijvoorbeeld wederkerigheid, persoonlijke inbreng, luisteren, spontaniteit, contact maken), je afsluiten, invloed uitoefenen (bijvoorbeeld prikkelen, op nieuwe ideeën brengen, doelgericht zijn, stof tot nadenken geven) en je aanpassen (bijvoorbeeld ruimte bieden aan een ander, wederzijds belang, onvoorwaardelijke acceptatie, wederzijds begrip en wederzijdse erkenning). De mate van adequaat contact en interactie in de therapeutische relatie wordt als belangrijke werkzame factor gezien in cliëntgerichte therapie. Wanneer door middel van adequate bejegening de therapeutische relatie behouden blijft en er voldoende vertrouwen gehandhaafd blijft, kan de cliënt optimaal profiteren van de behandeling ongeacht eventueel andere toegepaste technieken. Een adequate bejegening geldt als een belangrijke voorwaarde voor het tot stand brengen van een goede therapeutische relatie bij de behandeling van veteranen met uitzenden dienstgerelateerde klachten en dienstslachtoffers. Wanneer men spreekt over Nederlandse veteranen en dienstslachtoffers wordt er een strikte definitie gehanteerd (Veteraneninstituut, 2010). Men spreekt van een veteraan volgens de definitie van het ministerie van Defensie: ‘Een gewezen militair met de Nederlandse nationaliteit, die het koninkrijk heeft gediend in oorlogsomstandigheden of daarmee overeenkomende situaties, inclusief vredesmissies in internationaal verband’ (ministerie van Defensie).

Dorien Idzerda-de Groot en Berry Cazemier

Men spreekt van een dienstslachtoffer wanneer militairen door de uitoefening van hun functie onder oorlogs- of vergelijkbare bijzondere omstandigheden, zoals vredesmissies, lichamelijk en/of psychisch beschadigd zijn geraakt (ministerie van Defensie). Deze strikte definities impliceren bij voorbaat al een duidelijk te onderscheiden groep met een eigen identiteit, regelgeving en cultuur. Het is dan ook van groot belang in de bejegening van deze doelgroep rekening te houden met factoren die raken aan deze identiteit en cultuur.

Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 49 2011/4

322

Voorbeeldcasus Klaas wil niet behandeld worden door behandelaars van de reguliere ggz omdat zij hem toch niet begrijpen. Ze spreken zijn taal niet en zijn ‘burgers’. Wanneer hij hoort dat het civiele zorgprogramma waar hij naar is verwezen onderdeel uitmaakt van de ketenzorg van het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen, is hij gerustgesteld en doet hij open zijn verhaal bij de intake.

De context van de militaire vorming De militaire dienst vormt de militair vanaf de eerste dag. Deze vorming c.q. opleiding is bedoeld om de militair zodanig op te leiden dat hij of zij in oorlogssituaties kan overleven. Hiervoor is een gedisciplineerd mens nodig die in staat is tot efficiënt, veilig en accuraat handelen. De basisopleiding heet Algemene Militaire Opleiding (AMO). In deze opleiding worden de basisvaardigheden aangeleerd en getraind. Er is wel een verschil ten aanzien van de intensiteit van deze trainingen bij de verschillende krijgsmachtdelen. Dit heeft te maken met het toekomstig functioneren bij gevechtseenheden (geweldsspectrum). Hoe meer er in het geweldspectrum deelgenomen zal worden, hoe fysieker de opleiding. De mentale training maakt ook deel uit van de opleiding maar is ook gedeeltelijk geïntegreerd in het fysieke deel. De trainingen hebben tot doel de militair zo effectief en veilig mogelijk te laten functioneren in zijn taak binnen de groep. De militaire vorming is mogelijk het meest karakteristieke kenmerk voor het risico op psychotrauma bij veteranen ten opzichte van andere groepen met een groot risico op psychotrauma (Veldkamp, 2006). Binnen de militaire vorming is een aantal zaken van belang om een effectieve militair op te leiden die in zo groot mogelijke veiligheid uniform kan handelen onder extreme omstandigheden. Zo wordt er van het begin af aan veel aandacht besteed aan discipline binnen een hiërarchie. Een militair gehoorzaamt zijn meerdere door middle van een bevelstructuur. Uiteindelijk beslist de commandant. Tussen de verschillende rangen is een duidelijk onderscheid in beslissingsbevoegdheid en opleidingsniveau. Hier zit ook veel pijn omdat veteranen met veel uitzendervaring soms aangestuurd worden door net afgestudeerde KMA- of KMS-(onder-)officieren



die vaak veel jonger zijn en in de ogen van de veteranen de werkelijke ‘strijd en stress’ nog niet hebben ervaren. Om een gezonde groepsbinding te creëren wordt er veel aandacht besteed aan sportiviteit. Het gevoel van saamhorigheid is een van de belangrijkste factoren die veteranen benoemen als bindende factor aan defensive: het gevoel dat je je leven wilt geven voor een ander en 100% op de ander kan vertrouwen. Kameraadschap en onderlinge verbondenheid, maar ook persoonlijke groei en ontwikkeling zijn positieve gevolgen van hun uitzending (Schok, 2009). Daarnaast is de militaire structuur uniform, voorspelbaar, efficiënt en gericht op veiligheid. Men kan aan de uniforme kleding zien wie bij welk krijgsmachtonderdeel hoort en welke rang men heeft. Kortom, men weet precies wat men in het functioneren van de ander mag verwachten. Er is op militair terrein geen sprake van burgerkleding waardoor het individu zich kan onderscheiden. Daarnaast zijn de ruimtes op dezelfde wijze ingedeeld. Een kledingkast op de kazerne ziet er overal hetzelfde uit en in een plunjebaal zit dezelfde inhoud. Een militair op missie moet alles blind kunnen vinden. Er is geen onderscheid tussen militairen met een gelijke rang en functie. Ook de omgangsregels en vele andere zaken zijn uniform geregeld. De militaire vorming vindt plaats in een essentiële fase van het leven van de veteraan, te weten de adolescentiefase. Deze levensfase kenmerkt zich door het verstevigen en uitrijpen van de identiteit. Een adolescent heeft duidelijke levenstaken als het vinden van een baan, het volgen van een studie, uit huis gaan, experimenteren met relaties en intimiteit en het ontwikkelen van een eigen mening en voorkeuren op basis van ervaringen die opgedaan worden in het leven. Al die zaken zijn vormend voor de identiteit.2 De auteurs zijn van mening dat de context van militaire vorming van grote invloed is op de ontwikkeling van deze identiteit. Hier zitten voor- en nadelen aan. Een voordeel is dat de militair terecht komt in een hele gestructureerde, voorspelbare omgeving met strakke regels en aanwezigheid van een sociaal vangnet. Mogelijke nadelen zijn dat er weinig appel wordt gedaan op het vermogen van de mens tot zelfontplooiing in deze essentiële levensfase. Men leert in veel mindere mate om zelfstandig structuur en regelmaat in het leven aan te brengen. Men wordt als mens weinig gestimuleerd om eigen verantwoordelijkheden te leren nemen of initiatieven te ontplooien. Men leert discipline aan waarin het opvolgen van bevelen binnen een duidelijke hiërarchie centraal staat. Er is sprake van beroepstrots (‘een soldaat huilt niet en ontwikkelt al helemaal geen psychische klachten’) en taakgerichtheid (‘je bent voldoende getraind en optimaal uitgerust dus ben je onkreukbaar’), waardoor er verwachtingen over jezelf kunnen ontstaan die niet haalbaar zijn. Deze door de militaire vorming gecreëerde militaire identiteit vormt een risico voor het ontstaan van psychotrauma, omdat haar copingsmechanismen niet volstaan in het omgaan met de onvoorspelbare, onveilige en voor het individu intrusieve gebeurtenissen in uitzendingsgebieden. Daarnaast zien we een grote invloed van deze militaire context op de presentatie van de klachten bijvoorbeeld bij PTSS en is er bij de behandeling van deze klachten een beter resultaat te verwachten wanneer er vanuit deze context gekeken en gewerkt wordt (Tuerk e.a., 2009).

Dorien Idzerda-de Groot en Berry Cazemier Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 49 2011/4

324

Wanneer we kijken naar het trainen van overlevingsstrategieën zien we dat er een zekere disbalans ontstaat tussen voelen, denken en handelen. Bij de dril/vorming wordt geleerd hoe mensen zich voor hun gevoelens kunnen afschermen dan wel het gevoel uitschakelen. Er ontstaat als het ware een vorm van functionele dissociatie (Geuzinge & Idzerda-de Groot, 2010).3 Helder denken/analyseren en handelen is van levensbelang voor jezelf en voor het leven van je kameraden. Hiervoor bezigt men onder andere zeer effectief en kort taalgebruik. Zo werkt men veel met afkortingen en worden zaken die geassocieerd worden met kwetsbaarheid vaak met humor of machotaal weggelachen. Saamhorigheid waarin zorgen voor elkaar een understatement is. Dit ongeacht of je elkaar aardig vindt of niet. Het is essentieel om te kunnen overleven. Hierdoor ontstaat een saamhorigheid en een gevoel van blind vertrouwen die men ook terugziet bij andere geüniformeerde beroepen die regelmatig onder extreme omstandigheden moeten werken zoals bij de brandweer. Door de militairen daarop te trainen ontstaat er een ‘nieuw soort mens’ (die veelal effectief denkt en handelt en zo weinig mogelijk voelt) gericht op overleven en het handhaven van veiligheid. Wanneer ze deelnemen aan een uitzending of missie waarin de omstandigheden een groot beroep doen op het handhaven van veiligheid, leren ze dat deze vaardigheden onontbeerlijk zijn. Bij terugkeer in de maatschappij is de invloed van deze vorming vaak moeilijk ongedaan te maken en heeft men te maken met mensen die moeilijk met emoties/gevoelens kunnen omgaan. Er is als het ware een affectfobie ontstaan (Mc Cullough e.a., 2002).

De hulpvraag: vorm en presentatie Casus Piet is ex-marinier met twee uitzendingen op zijn naam. Hij heeft in verband met PTSS (posttraumatische stressstoornis) een exposurebehandeling ondergaan in een militaire dagbehandeling. Hij was tevreden over de behandeling. Hij heeft hierdoor zijn trauma’s leren vertellen en de ergste beelden die hij had naar aanleiding van schokkende ervaringen zijn verdwenen. Zijn grootste probleem is echter dat hij nog steeds getriggerd raakt door kleine dingen in zijn omgeving. De enige emotie die hij bij zichzelf herkent is boosheid. Zijn vrouw vindt hem bot en kortaf. Dit is eigenlijk altijd zo gebleven na de vorige behandeling die inmiddels vijf jaar geleden is. Zijn hulpvraag is: ‘help mij alsjeblieft weer te voelen’.

Een verstoord gevoelsleven vormt bij veel veteranen de kern van hun klachten. Zelfs normale emoties overspoelen hen en ze achten zichzelf niet in staat deze te hanteren. Daarnaast hebben ze geleerd om op efficiënte en directe wijze te communiceren met hun omgeving. Het verwoorden van emoties wordt als ondoelmatig beleefd. Hierdoor lopen veteranen regelmatig tegen de manier van communiceren in de burgermaatschappij aan. Een voorbeeld hiervan is dat ze slecht verdragen dat er door burgers eindeloos veel over koetjes en kalfjes gesproken wordt. In hun beleving is

Casus Klaas vertelt hoe hij al dagen het ophalen van zijn paspoort aan het voorbereiden is. Hij kan er niet van slapen. Hij moet hiervoor het drukke centrum van Groningen in en bij de gemeente in de rij staan nadat hij een bonnetje moet trekken. De vorige keer had hij deze procedure niet goed begrepen en had veel moed moeten opbrengen om te vragen hoe en waar hij zijn paspoort op kon halen. Hij had naar zijn beleving een kortaf antwoord gekregen en is toen razend van woede onverrichter zake weer naar huis vertrokken.

Vele veteranen die in behandeling komen, hebben aanpassingsproblemen in de burgermaatschappij ten gevolge van bovenstaande zaken. De veteraan/militair wordt gevormd tot een goed militair maar wordt niet bij dienstverlating geholpen bij het weer functioneren in de burgermaatschappij. Voor velen is dit functioneren ook geen probleem. Zij zullen na enige tijd het leven in de burgermaatschappij zo weer



een dergelijke uitwisseling van dagelijkse zaken zinloos en zorgt het ervoor dat men afgeleid raakt en het overzicht verliest. Het geeft spanning en onrust en wordt geassocieerd met een gevoel van onveiligheid. Men heeft het idee de regie te verliezen over de situatie en niet meer in staat te zijn efficiënt en adequaat te reageren in geval van nood. Echter missen ze hierdoor sociale aansluiting en contact met het dagelijks leven, doordat uitwisseling over deze zaken erg lastig voor hen is. Daarnaast hebben veel veteranen na de ervaring van een uitzending vaak een ander wereldbeeld gekregen waarin zij deze dagelijkse beslommeringen van burgers als onzin en nutteloos beschrijven. In de film Warriors (1999) die gaat over de uitzending van Britse soldaten naar Bosnië in 1992, worden deze verschillen goed zichtbaar in een situatie waarin een veteraan verschrikkingen meemaakt in zijn uitzending en na terugkomst in Engeland door een supermarkt loopt. Hij ziet hier een moeder en kind ruziemaken over snoepjes en wordt razend op het kind. Hoe kan zij zich nu druk maken over snoep terwijl zij haar armen en benen nog heeft. In de beleving van deze veteraan heeft het kind hier geen reden toe. Veel veteranen benoemen burgers ‘naïef’. Ze zien immers niet hoe slecht en onvolmaakt het ook kan zijn in de wereld. Het denken is meer gefixeerd geraakt op gevaar en onveiligheid (Geuzinge, 2010). Een ander probleem waar veel veteranen tegenaan lopen, is het omgaan met instanties en organisaties. Binnen defensie waren veel zaken goed en uniform geregeld. Dit geeft overzicht en voorspelbaarheid. Binnen de burgermaatschappij zijn de verschillen tussen organisaties groot. Ook de bedrijfsculturen binnen organisaties kunnen in grote mate verschillen. Dit doet een groter appel op flexibiliteit en vaardigheden van de mens om zich aan te passen aan de omstandigheden. Wanneer deze vaardigheden onvoldoende of niet zijn aangeleerd, geeft dit veel spanning en gevoel van onmacht. Veteranen met uitzendgerelateerd PTSS zullen hierdoor vaak makkelijk getriggerd raken en mislukkingen ervaren.


326

oppakken. Na een uitzending geeft zo’n 20 procent van de militairen aan klachten te hebben, terwijl een klein percentage ernstige klachten heeft. Diverse onderzoeken geven als indicatie dat ongeveer 5% van de Nederlandse veteranen PTSS heeft, terwijl ongeveer 15% één of twee symptomen van PTSS of andere klachten vertoont (bron: veteraneninstituut.nl). Bij deze veteranen is er een psychiatrische stoornis ontstaan waardoor de veteraan kan gaan disfunctioneren in de maatschappij. Hoe verder de maatschappij van het militaire systeem af staat hoe meer kans op problemen. Des te groter het aandeel van het werken binnen het geweldspectrum des te sterker de invloed is van de militaire vorming en des te groter zijn vaak de problemen. Dit heeft te maken met de mate waarin tijdens de uitvoering van het werk overlevingsmechanismen geactiveerd worden in het brein (Geuzinge & Idzerda-de Groot, 2010). Wanneer iemand een groot deel van zijn diensttijd heeft doorgebracht op de kazerne zal de invloed van militaire cultuur en vorming groter zijn dan bij iemand die daarnaast een goed ingebed leven heeft in de burgermaatschappij met burgervrienden en familie. Wanneer er sprake is van trauma of verwaarlozing in de voorgeschiedenis van de cliënt, zullen bovenstaande zaken van grotere invloed zijn op het risico op te ontwikkeling van PTSS. Ook is het risico groter dat de identiteitsontwikkeling in grote mate negatief beïnvloed wordt door de militaire cultuur en vorming (Veldkamp & Idzerda-de Groot, 2007). Wanneer een militair tijdens zijn dienstplicht4 schokkende ervaringen heeft opgedaan, zal dit een andere impact op hem hebben dan wanneer iemand vanuit zijn positie als beroepsmilitair deze ervaringen heeft opgedaan. Bij de eerste categorie zien we dat het geïnternaliseerde gevoel van ‘de wereld is bedreigend’ veelal moeilijk te beïnvloeden is. Boosheid blijft vaak erg naar buiten gericht. Vanuit het gevoel te lijden door verplichting is de boosheid jegens bijvoorbeeld de Nederlandse regering en de VN vaak groot. Wanneer dit gevoel onveranderd blijft voortbestaan ontstaat vervreemding van zichzelf en de maatschappij. Bij de beroepsmilitairen speelt dit in veel mindere mate een rol en gaat het meer om een verstoring van het wereldbeeld (Meijer, 2002). Op basis van onze klinische ervaringen zien wij een duidelijk verschil in klachten tussen deze beide groepen die passend is bij de visie van Meijer. Men zou over het geheel kunnen concluderen dat er door de context van militaire vorming en cultuur minder ruimte is voor emotionele ontwikkeling van het individu en de uitrijping van de persoonlijkheid die plaats vindt in een zeer gestructureerd militair kader. Wanneer er in de periode van militaire vorming ook nog belastende ervaringen op worden gedaan, zal dit versterkt onderdeel uit maken van de identiteit in de vorm van overlevingsstrategieën waar moeilijk vanaf geweken kan worden. Tudor (2007) beschrijft een concept van optimale geestelijke gezondheid. Volgens dit concept zijn er drie ontwikkelingstaken waarop het individu zich verhoudt tot de buitenwereld te weten: (1) autonomie (de ontwikkeling van interne normen en waarden, een innerlijk waarderingsproces), (2) perceptie van de sociale en fysieke realiteit (dat wil zeggen: een zo min mogelijk vervormde blik) en (3) het vasthouden van de regie over de buitenwereld (in termen van prestaties, succes, en aanpassing).

Casus Kasper leeft al jaren geïsoleerd. Na zijn uitzending naar Afghanistan heeft hij nog een half jaar gewerkt als vrachtwagenchauffeur. Toen hij bijna een ongeluk veroorzaakte doordat hij in slaap viel tijdens het rijden is hij gestopt met werken. Sindsdien komt hij de deur niet meer uit. Elke avond controleert hij deuren en ramen en scant hij de tuin en alle daken in de omgeving. Contacten leggen met andere mensen heeft hij opgegeven. Hij ervaart ze als onbetrouwbaar en weinig begripvol. Zijn administratie wordt door zijn vader gedaan die hem regelmatig komt opzoeken en alle post meeneemt. De rompslomp omtrent de administratie en het contact met overheidsorganisaties en instellingen heeft in het verleden veel problemen opgeleverd. Overal kreeg hij ruzie en voelde hij zich niet begrepen. Vader brengt de boodschappen, omdat Kasper niet naar de supermarkt durft. Hij is (nog maar) 28 jaar oud en zijn vader vindt het al lange tijd zeer noodzakelijk dat er hulp komt, maar Kasper heeft dit jaren afgehouden. Via de huisarts wordt de maatschappelijk werker van defensie (de Basis) ingeschakeld die hem verwijst naar een gespecialiseerd zorgprogramma van een tweedelijns ggz van het LZV. De maatschappelijk werker gaat met Kasper mee naar het eerste gesprek om te zorgen voor een ondersteunend overdrachtsgesprek.

Veel veteranen met uitzendgerelateerde klachten hebben er grote moeite mee om in zorg te komen, zowel bij een civiele als militaire instelling . Dit heeft met name te maken met de achtergrond van hun militaire context waarin lichamelijke en psychische kwetsbaarheid vaak als een taboe wordt beleefd om het moraal van de groep hoog te houden en een schijnveiligheid te waarborgen. De groep is belangrijker dan het individu. Ook is er vaak sprake van schuld- en schaamtegevoelens over de uitzending die de veteraan belemmeren open te zijn over zijn klachten (Rietveld, 2009).


De hoge drempel naar hulpverlening


Men kan zich vanuit dit concept voorstellen welke impact militaire vorming heeft op het individu. Zo zal de autonomie minder sterk ontwikkeld worden bij het individu. Men leert in en voor de groep te denken. Vaak zie je dat ook de cultuur en normen en waarden van de specifieke eenheid of krijgsmachtonderdeel meer onderdeel gaan uitmaken van het denken en het gedragsrepertoire van het individu. Zo zullen bijvoorbeeld bepaalde gedragscodes van soldaten die werkzaam zijn voor het transportbataljon anders zijn dan die van luchtmachtpiloten. De sociale en fysieke realiteit worden in sterke mate gevoed door het wereldbeeld dat men in die fase te zien krijgt en mogelijk in het leven op de kazerne, in oefeningen of uitzendingen doormaken. Deze zijn in grote mate anders dan ervaringen in de burgermaatschappij. Regie over de buitenwereld wordt in sterke mate verworven door het groepsproces en tactiek die men heeft aangeleerd in de diensttijd. Deze zijn echter niet passend bij de manier van omgaan met de buitenwereld in de burgermaatschappij.


328

Vanuit de militaire vorming staan fysieke prestaties voorop. Uitspraken als: ‘pijn is fijn en pijn is emotie en emotie bestaan niet’ zijn voor velen zeer herkenbaar en ook een reden om niet aan te geven bij je omgeving wanneer het niet goed gaat. Wanneer iemand zich afsluit voor zijn emoties is het vaak moeilijk om klachten te herkennen of te erkennen. Zoals eerder gezegd, vindt de militaire vorming voor de meeste veteranen plaats in de in adolescentiefase, een essentiële fase van hun leven waarin de identiteit uitrijpt. Het gevolg hiervan is dat sommige militairen die ook vanuit hun voorgeschiedenis kwetsbaar zijn, het ‘militair-zijn’ als zo belangrijk ervaren dat het een groot deel van de identiteit bepaalt en vormt. Geregeld gaat er een lange periode van problemen aan een hulpverleningstraject vooraf. De nabije omgeving ziet al direct dat iemand veranderd is en de wereld om zich heen anders ziet en beleeft. Dit kan door de ervaringen die tijdens de uitzending zijn opgedaan komen, maar soms ook door de verschillen die er zijn tussen de burgermaatschappij en de militaire context. De omgeving van de veteraan bestaat veelal uit niet-militairen. Dit kan er voor zorgen dat de veteraan zich onbegrepen en onveilig voelt. ‘Ze begrijpen me toch niet’ of ‘die burgers weten niet wat er werkelijk in de wereld omgaat’ is een veelvoorkomende uitspraak. Dit resulteert in het minder geneigd zijn tot het vragen van hulp. Want stel dat de veteraan zich kwetsbaar zou opstellen, zou hij dan wel begrepen worden door de hulpverlener en is het dan nog wel veilig? Nog los van het feit dat een militair in hart en nieren zich niet graag kwetsbaar opstelt omdat dit niet samengaat met zijn militair-zijn. Andersom versterkt een militaire omgeving in de nabije omgeving van de veteraan de oude kaders of dit nu om partners, vrienden of hulpverleners gaat. Veteranen doen zich beter voor dan het werkelijk met ze gaat, bespreken niet alle zaken waar ze tegen aanlopen uit angst hun oude eenheid af te vallen of zijn sneller ‘beter’ om aan de verwachtingen van de ander te voldoen. Soms ook omdat ze hun klachten eenvoudigweg niet als zodanig erkennen of hier geen woorden aan kunnen geven. Dit zijn voorbeelden die passen bij onze klinische observaties en die van onze collega’s uit het LZV. Uitzendgerelateerde traumatische ervaringen leiden tevens veelal tot beschadigd vertrouwen in de (mede)mens, hetgeen sterker geldt voor hen die ook eerder hechtingsproblemen hebben ervaren. Hierdoor is de stap naar de hulpverlening erg groot. Initiatief tot contact vanuit de hulpverlenende instanties is in de bejegening een zeer waardevolle factor. Sommige veteranen worden tot vijftien keer uitgenodigd alvorens ze de drempel van de hulpverlenende instantie over durven te komen.

Erkenning en begrip als stressverlagende factoren Wanneer veteranen er voor kiezen hulp te vragen of hier na een lang voortraject toe overgehaald worden, komen zij vaak in eerste instantie met een hele andere hulpvraag dan die gericht is op hun klachten. Deze hulpvraag is veelal meer gericht op erkenning. Erkenning voor hun inspanningen voor defensie, voor hun persoonlijke

De praktijk In het algemeen is het bij deze doelgroep, die een beschadigd vertrouwen heeft in de mensen om zich heen, van belang om transparant te zijn over wat je doet, verwacht, wat je laat en wat je schrijft. Ook is het belangrijk huis- en omgangsregels aan te passen aan de doelgroep. Binnen therapiegroepen geldt vaak de regel dat cliënten geen contact mogen hebben buiten de therapie. Dit is bij deze doelgroep vaak niet haalbaar. Veteranen onderhouden veel netwerken waarbinnen ze contact onderhouden. Er zijn herdenkingen, veteranendagen, DIG-uitreikingen5. Niet praten over de inhoud van de therapie is dan een regel die meer haalbaar is dan te verbieden met elkaar contact te hebben. Het oorspronkelijke doel dat men door middel van regels een cliënt wil ondersteunen bij het handhaven van zijn eigen grenzen moet binnen haalbare kaders blijven.



opofferingen ten bate van de eenheid, voor alle grenzen die ze overschreden om hun werk voor defensie zo goed mogelijk te doen onder voor hen moeilijke omstandigheden. Erkenning door de burgermaatschappij voor de confrontaties met dood en geweld. Ze proberen in de burgermaatschappij de morele zin te vinden van hun nare ervaringen. Ook willen ze weten of hun ervaringen worden beschouwd als heldhaftig of juist eerloos, als moedig of laf en of hun aanwezigheid in het uitzendgebied wordt beschouwd als noodzakelijk, nuttig of zinloos (Rietveld, 2009). Ze zoeken erkenning voor dat deel van hun persoonlijkheid dat zij identificeren met het ‘militair/veteraanzijn’. Dit geldt ook voor veteranen waarbij defensie aangeeft dat hun problematiek niet uitzendgerelateerd zou zijn. Zoals eerder vermeld is immers gebleken dat 30% van de beïnvloedbare factor in therapie de relatie tussen hulpverlener en cliënt is (Duncan e.a., 2009). Daarnaast is het zo dat een cliënt pas optimaal leert wanneer hij binnen het window of tolerance functioneert (Ogden & Minton, 2000). De window of tolerance is het gebied waarin er een optimale verhouding is tussen de spanning die de inhoud van de behandeling in een sessie oproept en de aandacht en concentratie van de cliënt om bij deze inhoud te blijven. Te veel spanning of te weinig spanning in de behandeling geeft respectievelijk hyperarousal of hypoarousal waardoor de cliënt niet meer in staat is tot adequaat mentaliseren. Het stressniveau in de behandeling moet dus steeds weer opnieuw geobserveerd worden. Er zal echter snel sprake zijn van een verhoogd stressniveau bij de meeste veteranen die in behandeling komen. Naast factoren die passen bij het aangaan van een behandeling en de confrontaties waar cliënten mee te kampen krijgen, speelt ook hier de militaire vorming een rol. Dit heeft te maken met het feit dat veel van de sociale omgangsvormen, sociale codes en handelingen gericht zijn op overleven vanuit de militaire vorming. Hier is het taalgebruik vaak kort, efficiënt en direct en niet gericht op voelen. Therapie en behandeling zijn wel gericht op voelen. Hierdoor zal er in de therapie en behandeling snel sprake zijn van een verhoogd stressniveau, waardoor de cliënt snel getriggerd kan raken. Psychoeducatie, erkenning en begrip kunnen hierin voor rust zorgen.


330

Casus Rene is boos op de behandelaar. Hij is aangesproken op het feit dat hij buiten de therapie om naar een medecliënt is gegaan omdat deze niet in de dagbehandelinggroep verschenen is zonder afmelden. Rene was bang dat het helemaal mis was met hem. Behandelaar: ‘Vanuit de oude gedachte “een gewonde laat je niet liggen” heb jij je niet gerealiseerd welke impact het opzoeken van je medecliënt op jou zou hebben en hoe je hier weer dagen wakker door hebt gelegen. Je mag erop vertrouwen dat wij contact houden met cliënten die niet komen. Wanneer je het idee hebt dat dit niet goed komt, zouden we het erg op prijs stellen dat je dit met ons bespreekt in plaats van dat jij je eigen grenzen over gaat.’

Transparant zijn is belangrijk. De auteurs laten bijvoorbeeld altijd brieven lezen voor deze de deur uit gaan, geven naar wens inzage in het dossier en evalueren de behandeling zeer regelmatig. Zeggen wat je doet en doen wat je zegt is hierin essentieel (Oostveen & Rodenburg, 2009). Alle bovenstaande zaken hebben uiteraard consequenties voor de bejegening. Het is van groot belang om de uniciteit van de veteranenproblematiek te erkennen. Veel cliënten voelen zich niet erkend of gewaardeerd en hebben weinig vertrouwen in andere mensen. Ook worstelen veel veteranen met schuld en schaamtegevoelens. Erkenning door de maatschappij vervangt de schaamte en schuldgevoelens (Rietveld, 2009). Om goed aan te sluiten en in te voegen bij een persoon die met een dergelijke identiteit en problematiek binnenkomt in een zorginstelling zal eerst aansluiting en begrip getoond moeten worden voor zijn of haar eigen hulpvraag en rationale, ook wanneer deze niet overeen komt met de verwijsvraag. Ook is het van groot belang te erkennen dat het opbouwen van een behandelrelatie een onderdeel van de behandeling is hetgeen tijd kost. Daarbij is het ook goed in het achterhoofd te hebben dat een cliënt met traumaspectrumproblematiek moeite kan hebben met het vertrouwen van anderen in het algemeen. Eventueel wantrouwen geldt dus niet voor de behandelaar persoonlijk. Vanuit een houding waarbij de cliënt het wantrouwen gegund wordt, kan het zinvol zijn het wantrouwen te benoemen en bespreekbaar te maken (Stofsel & Mooren, 2010). Uit eerste resultaten van een effectonderzoek van Centrum ’45 blijkt dat veteranen een veel langere tijd nodig hebben om dezelfde mate van effect te behalen bij de behandeling van PTSS dan andere getraumatiseerde doelgroepen zoals vluchtelingen en cliënten met tweedegeneratieproblematiek. Een van de verklaringen is onder andere de extra lange periode die bij veteranen nodig is om een vertrouwensrelatie op te bouwen (Kleijn, 2009; Mooren, 2010). De sleutel zit in dit geval in erkenning voor de inspanningen die iemand geleverd heeft naar zijn beleving. Erkenning van de meegemaakte gebeurtenissen is tevens van belang.

Casus Henk: ‘Ik zie er iedere dag tegenop om naar dit gebouw te komen. Er zijn zo veel ramen, waar ik onrustig van word. Ik moet maar naar de daken kijken’. Behandelaar: ‘Je merkt hoe sterk de neiging nog is om de omgeving te scannen. Je vertelde over sniper alley in een van de steden in voormalig Joegoslavië waar je destijds steeds op je hoede moest zijn. Het lijkt alsof een deel van jou nog steeds het gevoel heeft dat er ook nu nog steeds snipers zijn. Klopt dit?’


Erkenning van last en van de ernst en zwaarte van de ervaringen, onafhankelijk van hoe lang deze geleden zijn, is van belang. Vele veteranen komen pas na jaren in aanraking met de hulpverlening. Soms is hun uitzending dan al meer dan dertig jaar geleden. Erkenning van lijdensdruk is dan essentieel. Soms is het zo dat veteranen die in behandeling komen door hun klachten al jaren een inadequate vorm van omgaan hebben met hun omgeving. Er is dan als het ware een posttraumatische of militaire persoonsverandering doorgemaakt of een combinatie van beide. Vanuit onmachtgevoelens en het zoeken naar kicks komt een aantal van hen zelfs met justitie in aanraking. Het is van groot belang deze huidige coping te erkennen en deze niet te ver- of beoordelen. Het is onze klinische ervaring dat veel militairen vanuit hun coping vaak geen andere manier van omgaan met stress en hun omgeving kennen. Ze komen op gebied van assertieve en sociale vaardigheden in grote mate tekort. Erkenning en vooral ook herkenning van situaties die belastend zijn geweest, hebben tot doel een vertrouwensrelatie op te bouwen en een begin te maken met het individualiseren en opbouwen van een eigen identiteit. Daarvoor is ook kennis nodig over de uitzending die de veteraan heeft gedaan. Onderzoek wijst uit dat cliënten die schaamtegevoelens hebben ontwikkeld na een vredeshandhavende missie daarvan minder problemen ondervinden dan cliënten die een vredesafdwingende missie hebben meegemaakt (Rietveld, 2009). Kennis over het mandaat en de politieke context van deze uitzending is essentieel omdat deze zaken zeer veel invloed hebben op de beleving van de veteranen over hun klachten en hun zelfbeeld. Kennis over militair taalgebruik op een basaal niveau is vereist evenals kennis over de context van militaire vorming. Het doel is de veteraan het gevoel te geven dat de hulpverlener begrijpt waar hij over praat en hoe groot de stap is om een dergelijk gesprek aan te gaan als individu los van zijn eenheid. Hierbij voegt men dus iets fundamenteel toe aan de erkenning als algemeen belangrijke factor in gesprekvoering.


Voorbeeld Wanneer iemand een uitzending heeft gehad die volgens defensie geen incidenten heeft gekend die zouden passen bij het A-criterium van de DSM-IV-R-classificatie PTSS – dat gehanteerd wordt voor het toekennen van een MIP (militair invaliditeitspensioen) – betekent dit niet dat iemand dit zelf niet als dreigend of als een vorm van opoffering heeft beleefd.

Dorien Idzerda-de Groot en Berry Cazemier

Ook daar waar er in eerste instantie getwijfeld wordt aan het waarheidsgehalte van het verhaal van de veteraan is het uitgangspunt de beleving . Het doel is niet waarheidsvinding of -toetsing.

Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 49 2011/4

332

Casus Miko geeft aan dat hij jaren in het geheim voor de commando’s heeft gewerkt. Het staat nergens geregistreerd en hij is veel informatie over die periode kwijt. Bij aanmelding wordt vermeld dat het hier mogelijk zou kunnen gaan om een ‘nepveteraan’. Dit blijkt niet het geval, maar er zijn wel veel zaken die niet kloppen. Deze inconsistenties verklaart Miko als een symptoom van zijn trauma. Wanneer hij af en toe hoort wat hij de vorige sessies allemaal verteld heeft schrikt hij en stelt hij zaken bij. De behandelaar neemt de tijd en veroordeelt hem niet. Heel langzaam komt het contact op gang en is er meer bespreekbaar. Miko krijgt de persoonlijke ruimte en tijd om dat wat hem werkelijk dwars zit aan de orde te stellen.

Sommige veteranen maken hun verhaal groter dan het is uit angst niet geloofd te worden of eenvoudigweg omdat ze zo graag onderdeel willen uitmaken van een geschiedenis. De drang hiertoe is groter dan de mogelijke consequenties die dit op langere termijn heeft. Het is van groot belang dit niet te veroordelen. Er kan alleen zo een basis gecreëerd worden van vertrouwen. Hierdoor normaliseert de klachtenpresentatie waardoor de problematiek, copingstrategieën en -gedragingen bespreekbaar gemaakt kunnen worden. Er komt ruimte om emoties uit te spreken en te bespreken die al zo lang vermeden zijn: Er is ruimte om weer te leven in plaats van te overleven.

Conclusie Bij de behandeling van veteranen met dienst- dan wel uitzendgerelateerde klachten is het van belang in de bejegening rekening te houden met de invloed die de specifieke achtergrond van militaire vorming en training heeft op het individu. Het is belangrijk kennis te nemen van de militaire uitzendingen of missies, het mandaat en politieke klimaat van die uitzending. Het is essentieel goed op de hoogte te zijn van de verschillen tussen de burgermaatschappij en militaire kaders om meer begrip voor en herkenning te hebben van eventuele aanpassingsproblemen waar de veteranen met klachten mee worstelen. Het is belangrijk dat de hulpverlener zich goed realiseert dat de veteraan een andere ‘taal’ spreekt en welk doel dit van oudsher had binnen de militaire kaders. Het is van belang erkenning te hebben voor al deze genoemde zaken. Dit vormt de sleutel tot een constructieve samenwerkingsrelatie waar vanuit dienstgerelateerde dan wel uitzendgerelateerde klachten besproken en behandeld kunnen worden.

1

Het gaat hier om een landelijke keten van zorg van negentien kwalitatief hoogwaardige zorginstellingen, waaronder drie van het ministerie van Defensie, die samenwerken onder de noemer van het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV). Door deze nieuwe, centraal gecoördineerde opzet, staan de veteraan en zijn directe verwanten direct in middelpunt, zoals het ook hoort. Over het landelijk zorgsysteem voor veteranen kan men meer informatie vinden op www.lzv-groep.nl. Vanuit het LZV wordt een cursus militaire basiskennis georganiseerd. Tevens kan men informatie over uitzendingen terug vinden op www.veteraneninstituut.nl. 2 Delen van de tekst zijn eerder gebruikt door de auteur in een niet gepubliceerd stuk van de projectgroep DIB ten behoeve van het LZV. 3 De formulering ‘functionele dissociatie’ komt uit de cursus omgaan met trauma en aanpassingsproblematiek voor veteranen. R. Geuzinge en D.M. Idzerda- de Groot, 2010, ongepubliceerde versie. 4 In Nederland is sinds 1 mei 1997 de opkomstplicht officieel opgeschort. Sinds 22 augustus 1996 werden er al geen nieuwe dienstplichtigen meer opgeroepen. De opschorting wil zeggen dat burgers geen militaire dienst hoeven te vervullen zolang de veiligheidssituatie dat niet vereist. Het Nederlandse leger bestaat hierdoor sinds die tijd volledig uit (vrijwillige) beroepsmilitairen. Bron: Wikipedia. 5 Dit is een onderscheiding die veteranen kunnen krijgen in het kader van erkenning wanneer er door defensie chronische en/of lichamelijke en uitzendgerelateerde klachten zijn geconstateerd die leiden tot invaliditeit: dragersinsigne gewonden.

Literatuur Duncan, B.L., Miller, S.D., Wampold, B.D., Duncan, M.A. (2009). The heart & soul of change: What works in therapy. Second edition. American Psychological Association. Geuzinge, R. (2010). Omgaan met trauma. Een psyche-educatieve cursus voor mensen met vroegkinderlijke traumatisering. GGZ-Drenthe. Geuzinge, R., & Idzerda-de Groot. D.M. (2010). Omgaan met dienst-/uitzendgerelateerde klachten en trauma. Een psychoeducatieve cursus voor veteranen. Ongepubliceerd manuscript. Haas, O. de (1991). Psychotherapeutisch interveniëren binnen de cliëntgerichte benadering. In H. Swildens, O. de Haas, G. Lietaer & R. van Balen (red.) Leerboek gesprekstherapie (pp. 355-377). Amersfoort/Leuven: Acco. Haas, O. de (2008). Het goede gesprek als paradigma (1). Tijdschrift voor cliëntgerichte Psychotherapie, 46(3), 267-268. Haas, O. de, & Idzerda-de Groot, D.M. (2008). Het goede gesprek als paradigma. Ongepubliceerd onderzoek voor psychotherapie-opleiding van Psy-opleidingen te Groningen. Kleijn, W. (2009). Interne rapportage Centrum ’45 naar aanleiding van een lopend onderzoek. Lambert, M. (1986). Implications of psychotherapy outcome research for eclectic psychotherapy. In J. Norcross (Ed.), Handbook of eclectic psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Mc Cullough, L., Andrews, S., Kuhn, N., Kaplan, A., Wolf, J., Hurley, C. (2002). Treating affect phobia, a Manual for Short-term Dynamic Psychotherapy. New York: Guilford Press. Meijer, M.E. (2002). Posttraumatische stressstoornis bij Nederlandse militairen en veteranen. Achtergrond en behandeling in de praktijk. Utrecht: De Tijdstroom.


Noten


Correspondentieadres Traumacentrum Assen GGZ Noord-Drenthe D.M. Idzerda-de Groot/ B.M. Cazemier Postbus 30007 3400 RA Assen E-mail: [email protected] en [email protected]


334

Miller, S.D., Duncan, B.L., & Hubble, M.A. (1997). Escape from Babel, towards an unifying language for psychotherapy practice. New York: Norton. Mooren, T. (2010). Lopend onderzoek naar effect van traumabehandeling bij verschillende doelgroepen. Ogden, P., & Minton, K. (2000). Sensorimotor psychotherapy: One method for processing traumatic memory. Traumatology, 6, 149-173. Oostveen, A., & Rodenburg, J. (2009). De veteraan in de spreekkamer: bejegening in de context. Presentatie LZV-contactdag 14 oktober 2009, Doorn. Pool, G., Heuvel, F., Ranchor, A.V., & Sanderman, R. (2004). Handboek psychologische interventies bij chronisch-somatische aandoeningen. Assen: Van Gorcum. Rietveld, N. (2009). De gewetensvolle veteraan. Schuld- en schaamtebeleving bij veteranen van vredesmissies. Proefschrift.RUG. Schok, M.L. (2009). Meaning as a mission. Making sense of war and peacekeeping. Eburon. Stofsel, M., & Mooren, T (2010). Complex trauma, diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Tudor, K. (2008). Persoonsgerichte therapie: grondslagen en fundamentele inzichten. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie ,46, 122-135. Tuerk, P.W., Grubaugh, A.L., Hamner, M.B., & Foa, E.B. (2009). Diagnosis and treatment of PDSDrelated compulsive checking behaviors in veterans of the Iraq-war: The influence of military context on the expression of PTSD symptoms. American Journal of Psychiatry, 166, 726-767. Veldkamp, W. (2006). Militaire vorming. Ongepubliceerd manuscript. Veldkamp, W., & Idzerda-de Groot, D, (2007) De invloed van militaire vorming op dienst- en uitzendgerelateerde klachten. Ongepubliceerd manuscript. Verheul, R., & Kamphuis, J.H. (2007). De toekomst van persoonlijkheidsstoornissen. Diagnostiek, behandeling en beleid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Film Kosminsky, P. (regie) (1999). Warriors. BBC films in association with Deep Indigo. Memphis Belle uitgeverij.

Websites die als bron gediend hebben www.defensie.nl/onderwerpen/personeel/veteranen www.ggzdrenthe.nl www.lzv-groep.nl www.veteraneninstituut.nl www.wikipedia.nl

De bejegening van veteranen met dienstgerelateerde dan wel uitzendgerelateerde klachten

Recommend Documents