De associatie tussen visconsumptie en cognitief vermogen bij 65-plussers, en de invloed van verschillende rekenmethoden. Een observationeel onderzoek.
Ivonne Kok 2007115, februari 2007 Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek
M E M O
Het MEMO onderzoek _ Wageningen Universiteit
De associatie tussen visconsumptie en cognitief vermogen bij 65-plussers, en de invloed van verschillende rekenmethoden. Een observationeel onderzoek.
Auteur: Ivonne Kok Bunschoterweg 45b 3861 MK Nijkerk Afstudeerprojectnr. 2007115 Opdrachtgever: Wageningen Universiteit Praktijkbegeleider: ir. Ondine van de Rest Docentbegeleider: ir. Halime Ozturk
1
Voorwoord Voor u ligt het verslag dat is gemaakt in het kader van mijn afstudeeropdracht voor de opleiding Voeding en Diëtetiek. Zoals ik ook graag wilde, is het een echte onderzoeksopdracht geworden. Heel leerzaam vond ik ook de eerste weken, waarin ik meedraaide in het praktische gedeelte van het onderzoek. Ik heb hier goed kunnen zien wat er allemaal komt kijken bij een interventiestudie als het MEMO onderzoek. Bovendien heb ik de kans gekregen bij enkele andere onderzoeken mee te kijken, waardoor ik een aantal heel verschillende typen onderzoek heb gezien. Bij deze wil ik graag de mensen bedanken die hebben geholpen mijn afstudeeropdracht te laten worden wat het nu is. Ondine van de Rest en Halime Ozturk wil ik graag bedanken voor de deskundige en enthousiaste begeleiding, Lisette de Groot voor de inhoudelijke adviezen en de ondersteuning bij de analyse. En verder de mensen van het projectteam MEMO en de deelnemers; bedankt voor de prettige samenwerking.
Ivonne
2
Samenvatting Achtergrond Verminderd cognitief vermogen en dementie zijn een groeiend probleem bij ouderen in Nederland en de meeste andere Westerse landen. Door de vergrijzing lijden steeds meer mensen eraan en de impact op de kwaliteit van leven is enorm. Omdat er tot nu toe nog geen mogelijkheden zijn om het ziekteproces te keren, ligt de focus op preventie. Aan de visvetzuren EPA en DHA worden al sinds de jaren zeventig allerlei gezondheidseffecten toegeschreven, zoals bescherming tegen hart- en vaatziekten. De laatste tijd is er ook belangstelling voor het mogelijk beschermende effect tegen cognitieve achteruitgang en dementie. Uit verschillende grote epidemiologische studies zijn hiervoor aanwijzingen naar voren gekomen. Een beperkende factor bij dit soort onderzoek is dat het vaak ontbreekt aan gestandaardiseerde en nauwkeurige methoden om de consumptie van (vette) vis en EPA en DHA te schatten, waardoor eventueel bestaande associaties niet goed zichtbaar kunnen worden gemaakt. Vraagstelling In het hier beschreven onderzoek werd de associatie tussen de consumptie van vis en van EPA en DHA en het cognitief vermogen bij 65-plussers onderzocht met behulp van een relatief nauwkeurige methode voor het inschatten van de visconsumptie. Daarnaast werd nagegaan wat de invloed was van de rekenmethode waarmee uit de geschatte visconsumptie de EPA en DHA inname werd berekend. Methoden Er is gebruik gemaakt van de gegevens van 351 gezonde mannen en vrouwen van 65 jaar en ouder die interesse hadden voor deelname aan het MEMO onderzoek, een interventieonderzoek naar het effect van visoliecapsules op mentaal welbevinden. De gegevens zijn afkomstig van de screening voor deze studie. Visconsumptie werd nagevraagd met een specifieke voedselfrequentievragenlijst en de EPA en DHA inname werd hieruit berekend. Cognitief vermogen werd gemeten met een korte vragenlijst, de Mini-Mental State Examination (MMSE). Met behulp van het statistische programma SPSS werden Spearman correlaties berekend en werden tertielen van inname van EPA en DHA vergeleken met behulp van de Kruskall-Wallis toets. Tevens werd de cognitieve score van viseters en niet-viseters vergeleken met behulp van de Mann-Whitney toets. Resultaten Er werden geen correlaties aangetoond tussen de consumptie van vis, vette vis of EPA en DHA en cognitief vermogen. Herziening van de berekening van de EPA en DHA inname had geen invloed op de correlaties. Wanneer de tertielen van inname van EPA en DHA werden vergeleken vóór herziening van de berekening van EPA en DHA inname, werden geen verschillen gevonden. Ná herziening was de gemiddelde score voor cognitief vermogen in het tertiel met de laagste inname van EPA en DHA significant lager dan in het middelste, maar niet in het hoogste tertiel. Viseters bleken een hogere score voor cognitief vermogen te hebben dan niet-viseters. Discussie en conclusie Het hier beschreven onderzoek bevestigt de associatie tussen de consumptie van vis en EPA en DHA met cognitief vermogen uit eerder epidemiologisch onderzoek enigszins. In tegenstelling tot de verwachting hebben de relatief goede methode van navragen van de visconsumptie en de verbeterde berekening van EPA en DHA inname niet geleid tot een sterkere associatie. Mogelijke verklaringen zijn de relatief kleine steekproefomvang voor een cross-sectionele studie en de relatief hoge scores (en kleine spreiding) voor cognitief vermogen. Trefwoorden: EPA, DHA, visconsumptie, cognitief vermogen, dementie
3
4
Inhoudsopgave Inleiding.................................................................................................................................7 Achtergrond........................................................................................................................7 Eerder onderzoek................................................................................................................8 Vraagstelling ......................................................................................................................9 Methoden .............................................................................................................................11 Setting ..............................................................................................................................11 Deelnemers.......................................................................................................................11 Visconsumptie...................................................................................................................11 Cognitief vermogen...........................................................................................................13 Overige metingen..............................................................................................................13 Toelichting overige metingen............................................................................................13 Statistische analyse...........................................................................................................13 Resultaten.............................................................................................................................15 Veranderingen in het berekenen van EPA en DHA consumptie .........................................15 Beschrijving van de deelnemers ........................................................................................16 Associatie tussen visconsumptie en het cognitief vermogen en tussen EPA en DHA inname en het cognitief vermogen .................................................................................................17 Berekende EPA en DHA inname .......................................................................................17 Verandering van de associaties na herziening berekening.................................................19 Controle met vooraf geschatte visconsumptie....................................................................19 Viseters versus niet-viseters ..............................................................................................19 Discussie ..............................................................................................................................21 Sterke en zwakke punten van de gebruikte methoden.........................................................21 Sterke en zwakke punten van het onderzoek ......................................................................22 Uitkomsten eerder onderzoek............................................................................................23 Berekening EPA en DHA inname......................................................................................25 Conclusie .............................................................................................................................26 Bronnen................................................................................................................................27 Bijlagen ........................................................................................................................31 Bijlage 1: Voedselfrequentievragenlijst voor het bepalen van de visconsumptie............32 Bijlage 2: Vertaling van de Mini Mental State Examination. .........................................35 Bijlage 3: Antwoordkaart bij de voedselfrequentievragenlijst na herziening van de berekening. ...................................................................................................................37
5
6
Inleiding Achtergrond Dementie komt in Nederland, net als in de meeste Westerse landen, veel voor. Bijna één procent van de 65-jarigen, tot ruim 40 procent van de mensen van 90 jaar en ouder lijdt er aan. Bovendien wordt er door de vergrijzing in de komende decennia een enorme toename verwacht, tot zelfs een verdubbeling in 2050 (Gezondheidsraad, 2002). Omkering van het ziekteproces is met de huidige therapieën niet mogelijk (Lim et. al., 2006). Onderzoek naar preventieve maatregelen is dan ook van groot belang. Dementie kan tientallen oorzaken hebben. Hart- en vaatziekten en de ziekte van Alzheimer zijn de belangrijkste (Solfrizzi et. al., 2005, Gezondheidsraad, 2002). Bij de ziekte van Alzheimer ontstaan in de hersenen microscopische afwijkingen; tangles en plaques (Gezondheidsraad, 2002). Bij vasculaire dementie worden vooral afwijkingen van de bloedvaten gezien. Vaak, en vooral bij ouderen, spelen beide processen een rol (Gezondheidsraad, 2002). Risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn ook risicofactoren voor dementie; zowel voor vasculaire dementie als voor de ziekte van Alzheimer (Gezondheidsraad, 2002, Kalmijn et. al., 1997a, Lim et. al., 2006, Huang et. al., 2005). De omega-3 vetzuren EPA en DHA staan de laatste jaren in de belangstelling vanwege een mogelijk beschermend effect tegen cognitieve achteruitgang en dementie. Omega-3 vetzuren zijn meervoudig onverzadigde vetzuren met de eerste dubbele binding op de derde positie vanaf de methylgroep (het “omega-einde”). In de humane voeding zijn eicosapentaeenzuur (EPA), docosahexaeenzuur (DHA) en alfa-linoleenzuur (ALA) de belangrijkste. EPA en DHA zijn hiervan de langste, en komen voor in vis, schaal- en schelpdieren. Omega-3 vetzuren staan al sinds de jaren zeventig in de belangstelling vanwege hun effect op de gezondheid. Het viel onderzoekers op dat bij bepaalde bevolkingsgroepen opvallend weinig mensen aan hart- en vaatziekten overleden, ondanks een hoge vetconsumptie. De hoge vetinneming kwam door het grote aandeel van vis en zeezoogdieren in het voedselpatroon, belangrijke bronnen van EPA en DHA (Bang et. al., 1971, Dyerberg et. al., 1975). De bescherming tegen hart- en vaatziekten werd daardoor toegeschreven aan EPA en DHA. Tegenwoordig is er ook belangstelling voor EPA en DHA in verband met cognitie. Hét mechanisme waardoor visvetzuren invloed kunnen hebben op het ziekteproces van dementie en op cognitie is niet bekend. Wel zijn er eigenschappen van visvetzuren bekend die mogelijk van belang zijn. Ten eerste verlagen visvetzuren het serum-cholesterol en triglyceride niveau. Hierdoor verkleinen ze het risico op onder andere trombose, aritmie en atherogenese. Via deze risicofactoren voor hart- en vaatziekten verminderen visvetzuren mogelijk ook het risico op dementie (Thies et. al., 2003, Sparks et. al., 2000). Ten tweede worden aan omega-3 vetzuren ontstekingsremmende eigenschappen toegeschreven (Ringbom et. al., 2001, Blok et. al., 1996). Dit kan van belang zijn, omdat bij het ontstaan van cognitieve achteruitgang en dementie chronische ontstekingsactiviteit in de hersenen een rol speelt (Mc Geer and Mc Geer, 1995, Combs et. al., 2000, Yaffe et. al., 2003). Ten derde hebben EPA en DHA waarschijnlijk een beschermend effect tegen bèta amyloïd ophoping (Friedland, 2003). Bèta amyloïd is een eiwit dat bij dementie, vooral bij de ziekte van Alzheimer, teveel in het hersenweefsel voorkomt en neerslaat en daardoor plaques veroorzaakt (Gezondheidsraad, 2002, McGeer and McGeer, 1995, Combs et. al., 2000). Bèta amyloïd speelt mogelijk ook een rol bij het ontstaan van het ontstekingsproces waarmee cognitieve achteruitgang begint (Eikelenboom et. al., 1998, McGeer and McGeer, 1995, Yaffe
7
et. al., 2003). Tot slot maakt met name DHA een belangrijk deel uit van de hersenmassa en spelen visvetzuren onder andere een rol bij signaaloverdracht in de hersenen (Jones et. al., 1997, Panza et. al., 2004). Eerder onderzoek Het beschermende effect van omega-3 vetzuren op het ontstaan van verminderd cognitief vermogen en dementie wordt bevestigd door verschillende epidemiologische studies. In een cross-sectionele studie werd de consumptie van meer vette vis en EPA en DHA geassocieerd met een verlaagd risico op het ontstaan van verminderd cognitief vermogen (Kalmijn et. al., 2004). Voor deze studie werd gebruik gemaakt van data uit de Doetinchem Cohort Studie van 1613 deelnemers tussen 45 en 70 jaar oud. De conclusie was vergelijkbaar met die van een andere cross-sectionele studie met 168 deelnemers van 65 tot 90 jaar, uit de regio Madrid (Requejo et.al., 2003). Deelnemers met een “normale”score (> 28 punten bij een maximum van 35) op de Mini-Mental State Examination (MMSE, een test voor het kwantificeren van het cognitief vermogen) aten meer vis. Een prospectieve cohort-studie werd uitgevoerd met data van PAQUID, een epidemiologische studie over de gezondheidsaspecten van ouder worden. Aan deze studie deden 1416 mannen en vrouwen van 68 jaar en ouder mee. Uit de resultaten kwam naar voren dat deelnemers die minstens één keer per week vis, schaal- of schelpdieren aten, een lager risico hadden op dementie in het algemeen en ook op de ziekte van Alzheimer in het bijzonder. Er werd hierbij geen onderscheid gemaakt tussen vette en magere vis (BarbergerGateau et. al., 2002). Bij een andere prospectieve cohort studie werden 815 deelnemers van 65 jaar en ouder gevolgd binnen het Chicago Health and Aging project. Dit project was gericht op het onderzoeken van risicofactoren voor de ziekte van Alzheimer. Totale inname van de omega-3 vetzuren DHA, EPA en ALA was in deze studie gerelateerd aan een kleiner risico op Alzheimer. Hetzelfde verband werd gevonden voor de inname van DHA, en in mindere mate voor ALA, maar niet voor EPA (Morris et. al., 2003). Een andere vaak naar gerefereerde prospectieve cohort studie is die uit 2005, waarbij 2233 deelnemers van 65 jaar en ouder die deelnamen aan de Cardiovascular Health Cognition Study gedurende ongeveer 10 jaar werden gevolgd. Het eten van vette vis werd in deze studie in verband gebracht met een lager risico op het ontwikkelen van dementie en de ziekte van Alzheimer. Dit verband werd echter zwakker na correctie voor opleiding en inkomen (Huang et. al., 2005). De meeste prospectieve studies zijn vooral gericht op de incidentie van dementie en/of Alzheimer en niet op geringere cognitieve achteruitgang. In het Chicago Health and Aging Project werd naast Alzheimer ook een analyse gedaan naar de relatie tussen cognitieve achteruitgang en visinname. Hierbij bleek een hoge visinname verband te houden met een verminderd risico op cognitieve achteruitgang, ook na correctie voor vele variabelen zoals groente- en fruitinname. Voor de omega-3 vetzuren werd dit verband ook gevonden, maar was het niet significant (Morris et. al., 2005a). Een andere prospectieve cohort studie die was gericht op cognitieve achteruitgang, werd uitgevoerd bij 246 deelnemers aan de EVA Study (Etude du Vieillissement Artériel) (Heude et. al. 2003). Het gehalte aan omega-3 vetzuren bleek een omgekeerd verband te vertonen met cognitieve achteruitgang. Na correctie voor leeftijd, geslacht, opleiding en de beginscore voor de MMSE gold dit verband alleen nog voor het DHA gehalte. Toch wijzen niet alle onderzoeken in dezelfde richting. Na zes jaar follow-up in de Rotterdam Studie (Engelhart et. al., 2002) werd bij een lage omega-3 consumptie geen
8
verhoogd risico op dementie gezien, terwijl dit bij een eerdere analyse na twee jaar wel het geval was (Kalmijn et. al., 1997a). Ook in de Canadian Study of Health and Aging (Laurin et. al., 2003) werden geen voordelige effecten van omega-3 vetzuren aangetoond. In deze studie werden concentraties omega-3 vetzuren in het plasma gemeten. Bij deelnemers die tijdens het onderzoek (5 jaar) dementie kregen was het plasma gehalte DHA bij de start van het onderzoek hoger dan bij de controles. Van deelnemers bij wie tijdens het onderzoek het cognitief vermogen afnam, was het plasma gehalte EPA verhoogd. Recent zijn drie review-artikelen over visvetzuren en dementie verschenen. Hierin werd overwegend verwezen naar de boven genoemde epidemiologische studies. Eén van deze reviews (Issa et. al., 2006) was opgezet om een meta-analyse uit te voeren, maar dit was niet mogelijk door het te kleine aantal geschikte studies en te grote verschillen in proefopzet. Een andere review (Lim et. al., 2006) was oorspronkelijk bedoeld voor het samenbrengen van de resultaten van gerandomiseerde, placebogecontroleerde klinische studies, maar deze bleken er niet te zijn. Het derde artikel was vanaf het begin gericht op alle (klinische en epidemiologische) studies, en deze samen te voegen tot een overzicht van de beschikbare kennis over dit onderwerp (Solfrizzi et. al., 2005). De conclusies in de drie review-artikelen kwamen overeen: Er is nog niet voldoende bewijs voor conclusies met betrekking tot het effect van EPA en DHA op cognitie maar wel zijn er door de hoeveelheid grote epidemiologische studies duidelijke aanwijzingen voor het bestaan van een beschermend effect van vette vis en omega-3 vetzuren tegen cognitieve achteruitgang en dementie (Lim et. al., 2006, Solfrizzi et. al., 2005 en Issa et. al., 2006). Na het verschijnen van deze review-artikelen zijn de resultaten van een eerste gerandomiseerde, placebo gecontroleerde interventiestudie gepubliceerd (Freund-Levi et. al., 2006). In deze studie werd bij 174 deelnemers met een lichte tot matige vorm van dementie het effect van DHA en EPA suppletie gemeten op cognitieve functie en algemeen functioneren. De mate van cognitieve achteruitgang in zes maanden werd niet vertraagd door suppletie van DHA en EPA. Bij de subgroep met de beste cognitieve functie (MMSE > 27) werd wel een effect gevonden. Dit onderstreept het idee dat omega-3 vetzuren een rol hebben in de preventie maar niet bij de behandeling van dementie. Vraagstelling Naast het feit dat meer gerandomiseerde, placebo gecontroleerde interventiestudies nodig zijn, kan uit de beschreven onderzoeken worden geconcludeerd dat een gestandaardiseerde methode om de inneming van de visvetzuren te schatten ontbreekt. In de meeste van de beschreven studies werd een of andere vorm van voedselfrequentievragenlijst (schriftelijk, mondeling, plaatjes, met of zonder portiegrootte) gebruikt, door de deelnemers zelf ingevuld (Kalmijn et. al., 2004, Morris et. al., 2003, 2005a, Huang et. al., 2005) of afgenomen door een onderzoeker of diëtist (Requejo et. al., 2003, Barberger-Gateau et. al., 2002, Huang et. al., 2005, Engelhart et. al., 2002). De nagevraagde periode was vaak het afgelopen jaar, of werd niet vermeld (Barberger-Gateau et. al., 2002). De portiegrootte werd aangegeven in vier of vijf categorieën, of werd meer nauwkeurig nagevraagd door de onderzoeker of diëtist. De studies maakten allemaal deel uit van een groter project. Bij alle studies op één na (BarbergerGateau et. al., 2002) werd dan ook het complete voedingspatroon nagevraagd, waarbij de voeding werd samengevat in 100- 200 voedsel items. Vis, schaal en schelpdieren werden op deze lijsten nagevraagd in één tot vier items, dus niet per soort. De nutriëntinneming werd berekend met het nutriëntgehalte per item.
9
In dit afstudeerproject werd voor het bepalen van de visconsumptie gebruik gemaakt van een voedselfrequentievragenlijst speciaal gericht op vis, schaal- en schelpdieren. Met deze lijst werd de consumptie van vis, schaal- en schelpdieren per soort nagevraagd. De gebruikte voedselfrequentie-vragenlijst is voor het laatst herzien in 2004. Voor het berekenen van de EPA en DHA inname werd gebruik gemaakt van de destijds beschikbare cijfers (NEVO 2001 en Hulshof et. al., 1990). Met het verschijnen van de nieuwe NEVO tabel in 2006 (Voedingscentrum, 2006) zijn nieuwe cijfers beschikbaar gekomen. In deze scriptie wordt nagegaan of de schatting van de associatie tussen cognitief vermogen en EPA en DHA inname kan worden verbeterd als wordt gerekend met de meest recente cijfers. Doel van het onderzoek is na te gaan of er een associatie is tussen visconsumptie en cognitief vermogen bij gezonde 65-plussers, en of de gebruikte rekenmethode om de EPA en DHA consumptie te bepalen hierop van invloed is. Er wordt achtereenvolgens op de volgende vragen een antwoord gegeven: 1) Is er een associatie tussen visconsumptie en het cognitief vermogen en tussen EPA en DHA inname en het cognitief vermogen? 2) Verandert de berekende inname van EPA en DHA door gebruik van de nieuwe cijfers? 3) Verandert hierdoor de associatie tussen de berekende EPA en DHA consumptie en het cognitief vermogen?
10
Methoden Setting De gegevens die gebruikt zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling zijn afkomstig van het MEMO onderzoek. Dit is een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde interventiestudie naar het effect van EPA en DHA suppletie op de mentale gezondheid van 65-plussers. Deze studie wordt uitgevoerd aan de Wageningen Universiteit en was op het moment van het schrijven van dit verslag nog niet afgerond. Na een screenings- en een inloopperiode, kregen de deelnemers 6 maanden lang dagelijks 6 capsules met 1,8 gram EPA en DHA (“hoge dosis”), 0,4 gram EPA en DHA (“normale dosis”), of een placebo. Mentale gezondheid werd bepaald door middel van verschillende testen op het gebied van cognitief vermogen en mentaal welbevinden. Voor dit afstudeerproject werd alleen gebruik gemaakt van gegevens die werden verzameld tijdens de screeningsperiode. Deelnemers Voor het werven van deelnemers voor het MEMO onderzoek werden 450 geïnteresseerden van 65 jaar en ouder via een schriftelijke vragenlijst gescreend op een aantal exclusiecriteria. Als exclusiecriteria golden het gebruik van visolie capsules in de laatste maand voor het onderzoek, een visconsumptie van meer dan 4 porties per week (globale navraag), het gebruik van antidepressiva of medicatie voor Alzheimer, een alcoholconsumptie van meer dan vier glazen per dag, allergie voor vis(olie), ernstige leveraandoeningen en slikproblemen. Na deze eerste screening voldeden 351 mannen en vrouwen aan de criteria. Hierna volgde een tweede screeningsronde, waarbij het cognitief vermogen van deze 351 personen werd bepaald en de visconsumptie uitgebreid werd nagevraagd. Deze informatie werd gebruikt voor dit onderzoek. Visconsumptie De visconsumptie werd geschat met behulp van een gestandaardiseerde voedselfrequentievragenlijst (zie bijlage 1). De vragenlijst werd afgenomen door een getrainde medewerker van het project. De inname van EPA en DHA werd berekend per groep vis, schaal- en schelpdieren, gegroepeerd naar EPA en DHA gehalte. De gebruikte voedselfrequentievragenlijst is geschikt voor het classificeren van de visconsumptie in grote en kleine gebruikers. Met behulp van deze lijst werd de consumptie van vis, schaal- en schelpdieren nagevraagd in porties per maand, over een periode van drie maanden. Als eerste onderdeel werd de deelnemers gevraagd uit het hoofd een globale schatting te maken van de visconsumptie in de afgelopen drie maanden. Deze schatting werd gebruikt als controle voor de schatting met behulp van de antwoordkaart. De antwoordkaart is schematisch weergegeven in figuur 1. Op de antwoordkaart staan de meest geconsumeerde vissoorten, schaal- en schelpdieren. De antwoordkaart is ingedeeld in drie eetmomenten (warme maaltijd, toastjes en broodmaaltijd). Deze indeling is gebaseerd op de hoeveelheid geconsumeerde vis per eetmoment; een haring tussendoor werd gerekend bij de warme maaltijd omdat het een grote portie is. Per eetmoment zijn de producten in twee of drie groepen verdeeld door afkappunten in de hoeveelheid EPA en DHA per portie. Hierdoor zijn er op de antwoordkaart bijvoorbeeld drie groepen voor de warme maaltijd: Groep A bevat de soorten die relatief weinig bijdragen aan de EPA en DHA inname, en groep C bevat de soorten die relatief veel bijdragen aan de inname van deze vetzuren. Voor elke groep is een gewogen gemiddelde van de hoeveelheid EPA en DHA per portie berekend, dit wordt de rekenfactor genoemd. Door de rekenfactor te vermenigvuldigen met het totaal aantal geconsumeerde porties uit die groep werd per deelnemer de geconsumeerde hoeveelheid EPA
11
en DHA berekend. De weegfactor voor het bepalen van het gewogen gemiddelde werd bepaald met behulp van gegevens van de voedselconsumptie peiling (VCP). De berekeningen van de weegfactoren en de rekenfactoren zijn verkort weergegeven in figuur 2. In dit onderzoek werd de EPA en DHA inneming op twee manieren berekend: Eén keer met de omrekenfactoren berekend in 2001 met de toen beschikbare EPA en DHA gehaltes en één keer met herziene omrekenfactoren naar aanleiding van het verschijnen van nieuwe EPAen DHA-gehaltes in de NEVO-tabel 2006.
Groep A (warme maaltijd)
Groep B (warme maaltijd)
Groep C (warme maaltijd)
Vis, schaal- en schelpdieren met: ⋅ Portiegrootte: gem. 110 g ⋅ EPA+DHA: <1 g per portie
Vis, schaal- en schelpdieren met: ⋅ Portiegrootte: gem. 131 g ⋅ EPA+DHA: 1-2 g per portie
Vis, schaal- en schelpdieren met: ⋅ Portiegrootte: gem. 127 g ⋅ EPA+DHA: >2 g per portie
Groep D (toastjes)
Groep E (toastjes)
Vis, schaal- en schelpdieren met: ⋅ Portiegrootte: gem. 14 g ⋅ EPA+DHA: <1 g per portie
Vis, schaal- en schelpdieren met: ⋅ Portiegrootte: 10 g1 ⋅ EPA+DHA: >1 g per portie
Groep F (brood)
Groep G (brood)
Vis, schaal- en schelpdieren met: ⋅ Portiegrootte: gem. 40 g ⋅ EPA+DHA: <1 g per portie
Vis, schaal- en schelpdieren met: ⋅ Portiegrootte: gem. 55 g ⋅ EPA+DHA: >1 g per portie
1
Groep E bevat maar één soort.
Figuur 1: Schematische weergave van de antwoordkaart die hoort bij de voedselfrequentievragenlijst vis.
Berekening weegfactor:
Berekening rekenfactor:
Weegfactor vis i uit groep A:
VCP1 vis i / Σ(VCP vis groep A)
n
Σ( i=1
1
Groep A (n vissen):
)
(EPA+DHA) / portie * Weegfactor
VCP = geconsumeerde hoeveelheid per persoon per jaar uit de Voedsel Consumptie Peiling 2001.
Figuur 2: Berekening van de weegfactoren en rekenfactoren voor het berekenen van de EPA en DHA inname.
12
Cognitief vermogen Cognitief vermogen werd gemeten met de MMSE (Mini-Mental State Examination) (Folstein et. al., 1975). De gebruikte vertaling van de MMSE is toegevoegd als bijlage 2. De MMSE is een korte en kwalitatief goede test voor het kwantificeren van cognitieve functie. De MMSE is gevalideerd en reproduceerbaar, ook wanneer de vragenlijst wordt afgenomen door verschillende personen (Folstein et. al., 1975). De MMSE is “mini” omdat het alleen gericht is op de cognitieve functies van de hersenen. De MMSE bestaat uit twee delen, met in totaal elf vragen. In het eerste deel wordt van de deelnemers gevraagd een aantal vragen te beantwoorden. De vragen beslaan de cognitieve domeinen oriëntatie, geheugen en concentratie. Voor het (kleinere) tweede deel moet worden gelezen, geschreven en getekend. Hiermee wordt voornamelijk het cognitieve domein taal getest. Maximale score is 30 punten, waarvan 21 voor het eerste deel en 9 voor het tweede deel. (Folstein et. al., 1975). Overige metingen Leeftijd, geslacht, opleiding en alcoholgebruik zijn tijdens de screeningsperiode nagevraagd bij 351 deelnemers. Leeftijd in jaren werd berekend als het verschil tussen de door de deelnemers opgegeven geboortedatum en de datum van de screening. Als opleiding werd de hoogst afgeronde opleiding nagevraagd in de vorm van een meerkeuzevraag met negen antwoordcategorieën. Voor de analyse werden de deelnemers ingedeeld in drie groepen: als eerste onafgerond of afgerond basisonderwijs, als tweede afgerond lager of middelbaar beroepsonderwijs of middelbaar of voortgezet algemeen onderwijs en als laatste afgerond hoger beroeps- of wetenschappelijk onderwijs. Alcoholconsumptie werd nagevraagd via een zelf in te vullen algemene vragenlijst, en in de analyse meegenomen als glazen per week. Toelichting overige metingen De overige metingen werden gedaan om in de analyse te kunnen controleren op effecten van deze variabelen op cognitief vermogen en op onderlinge interacties. Gebaseerd op de resultaten van eerdere onderzoeken kan effect verwacht worden van de variabelen leeftijd, geslacht, opleiding, Body Mass Index (BMI), herkomst, totale energie-inname, inkomen en aanwezigheid van het apolipoprotein ε4 allel, een genetische risicofactor voor de ziekte van Alzheimer (Kalmijn et. al., 1997a, 2004, Barberger-Gateau et. al., 2002, Morris et. al., 2003, Huang et. al., 2005). Van deze variabelen waren leeftijd, geslacht en opleiding voor dit onderzoek beschikbaar. Naast deze variabelen is op basis van overige literatuur ook alcoholgebruik meegenomen in de analyse om te controleren op een effect op cognitief vermogen en op interacties met de andere variabelen. Alcoholmisbruik kan tot een verminderd cognitief vermogen en dementie leiden (Pierucci-Lagha and Derouesne, 2003), terwijl voor matig alcoholgebruik zowel positieve, negatieve als geen effecten zijn gevonden (Eckardt et. al., 1998). Statistische analyse Visconsumptie werd bij de analyses meegenomen als totale visconsumptie, consumptie van vette vis (makreel, tonijn, zalm, paling, poon, botervis, gerookte haring en bokking, de vissoorten uit de groepen C, E en G) en de berekende consumptie van EPA en DHA uit vis. De deelnemers werden hierbij ingedeeld in tertielen. Ter controle werd de analyse herhaald met de eerste schatting van de maandfrequentie waarbij de antwoordkaart niet werd gebruikt. De MMSE-score werd in de analyse meegenomen als continue variabele. Er werd gecontroleerd voor verschillen in leeftijd, geslacht en opleiding tussen de tertielen van EPA en DHA inname. Omdat geen van deze variabelen normaal verdeeld was, werd de
13
verdelingsvrije Kruskal-Wallis one way variantieanalyse gebruikt. Ook de MMSE was niet normaal verdeeld (Kolmogorov-Smirnov, p<0,001) . De ‘skewness’ was negatief, oftewel de meeste waarnemingen lagen in de buurt van de maximumscore van 30. Transformatie (log10, ln, kwadraat) leidde niet tot een betere verdeling. Correlaties tussen MMSE en de verschillende verklarende variabelen zijn daarom onderzocht met de verdelingsvrije rangcorrelatie toets Spearman’s rho. Vanwege het ontbreken van relevante associaties is niet gecorrigeerd voor confounders. Verschillen in MMSE tussen de tertielen van EPA en DHA inname zijn onderzocht met Kruskal-Wallis one way variantieanalyse, waarbij tertielen onderling werden vergeleken met de Mann-Whitney toets. Tot slot werd de MMSE vergeleken tussen viseters en niet-viseters met de verdelingsvrije Mann-Whitney toets. Als niet-viseters werden de deelnemers meegeteld met een visconsumptie van maximaal 20 gram per week. De analyses werden uitgevoerd met het statistische programma SPSS 12.0.1.
14
Resultaten
EPA_DHA inname met rekenfactor onafgerond
EPA_DHA inname met rekenfactor 1 dm
Veranderingen in het berekenen van EPA en DHA consumptie De EPA en DHA gehaltes zijn aangepast aan de waarden uit NEVO-2006. Bij zalm, krab, heilbot, panharing en lekkerbekje leidde dit tot een veranderd EPA plus DHA gehalte van meer dan tien procent. Van deze vissoorten is zalm door het aangepaste gehalte van groep veranderd (van G naar F), doordat de hoeveelheid EPA en DHA per portie onder het afkappunt uitkwam in plaats van erboven. De portiegroottes zijn geactualiseerd naar aanleiding van het Maten en Gewichtenboek 2003. Hierdoor is bokking bij de broodmaaltijd van de “vette” (G) naar de “magere” (F) groep verplaatst. Er is een aantal vissoorten aan de berekening toegevoegd. Dit zijn soorten die vaak als “overige soorten” genoemd werden door de deelnemers. Van deze soorten waren over het algemeen geen VCP gegevens bekend en vaak ook geen EPA en DHA gehaltes. De berekening is hierdoor dan ook niet wezenlijk veranderd. De aangepaste antwoordkaart is weergegeven in bijlage 3. Bij het doorrekenen van de rekenfactoren kwam ook de afronding aan de orde; de rekenfactoren werden weergegeven in gram EPA plus DHA per portie, afgerond op één decimaal. EPA en DHA worden meestal in milligrammen weergegeven. Het afronden van de rekenfactoren op één decimaal betekent een afronding op 100 mg. Wanneer de rekenfactor met twee decimalen gebruikt werd, was de afwijking met de onafgeronde waarde kleiner. Gebruik van één decimaal in de rekenfactor betekende bij de data van dit onderzoek een afwijking van maximaal 3-4 procent vergeleken met twee decimalen, twee decimalen verschilde maximaal een tiende procent met de onafgeronde rekenfactor (figuur 3). De rekenfactoren zijn uiteindelijk veranderd naar aanleiding van de aanpassing van de EPA en DHA gehaltes, portiegroottes en het toevoegen van een decimaal. Voor de vergelijking van de oude en nieuwe rekenfactoren, zie tabel 1. 1200
A 1000 800 600 400 200 0 0
200 400 600 800 1000 1200 EPA_DHA inname met rekenfactor 2 dm
1200
B 1000 800 600 400 200 0 0
200 400 600 800 1000 1200 EPA_DHA inname met rekenfactor 2 dm
Figuur 3: Vergelijking van de veranderde rekenfactoren met één en twee decimalen (A) en twee decimalen en onafgerond (B). EPA en DHA inname in mg per dag.
15
Tabel 1: Vergelijking van de rekenfactoren (g/portie) vóór en na de herziening van de berekeningen.
A B C D E F G
oud 0,6 1,6 2,7 0,2 1,5 0,7 1,9
nieuw 0,44 1,63 2,56 0,13 1,03 0,48 1,80
De rekenfactor voor groep A is veranderd van 0,6 naar 0,44. Dit is met name veroorzaakt doordat het EPA en DHA gehalte van lekkerbekje flink is veranderd (-0,6 g). De weegfactor van lekkerbekje is redelijk groot (17%) waardoor de verandering zwaar meeweegt bij het bepalen van de rekenfactor. De rekenfactor voor groep D is bijna gehalveerd. Er zijn enkele porties aangepast van 15 gram naar 10 gram. De weegfactor van gezouten haring is heel groot (53%) en dus wordt de verandering vooral veroorzaakt door de aanpassing van de portiegrootte van gezouten haring. Groep E bestaat alleen uit schelvislever. De verandering van de rekenfactor is dan ook veroorzaakt door verandering van het EPA en DHA gehalte van schelvislever. Beschrijving van de deelnemers Van de 351 deelnemers waren alle data beschikbaar, met uitzondering van het alcoholgebruik waarvoor één missende waarde was. Deze is als missing value meegenomen in de analyses. De gemiddelde leeftijd was ruim 69 jaar. Er waren drie deelnemers jonger dan 65; zij waren 65 bij de start van het interventieonderzoek. Er deden iets meer mannen dan vrouwen mee aan het onderzoek; 54% was man. Bijna de helft van de deelnemers had een middelbare opleiding afgerond, 17% had een lage opleiding. Het alcoholgebruik bedroeg gemiddeld 7,5 glazen per week. De gemiddelde MMSE score was 28 punten (tabel 2), met als laagste waarde 20 en als hoogste waarde 30 punten. De MMSE score van 20 lag meer dan een interkwartiel lengte van de volgende laagste waarneming en is als extreme waarde uit de analyses gelaten. De visconsumptie varieerde van 0 tot bijna 800 gram vis per week, met een gemiddelde van bijna 200 gram per week. Tabel 2: Beschrijving van de deelnemers.
N Leeftijd (mediaan, range) % man % opleiding2=1 % opleiding=2 % opleiding=3 Alcoholgebruik (glazen per week) MMSE (mediaan, range) Inname vis g per wk (mediaan, range)
3501 68 (63-82) 54 17 46 37 7,5 28 (23-30) 164 (0-793)
1
Eén deelnemer met lage MMSE (20) is buiten de analyses gelaten. Deelnemers werden op basis van de hoogst afgeronde opleiding verdeeld in drie groepen. 1 = afgerond of onafgerond basisonderwijs. 2 = afgerond lager of middelbaar beroepsonderwijs of middelbaar of voortgezet algemeen onderwijs. 3 = afgerond hoger beroeps- of wetenschappelijk onderwijs. 2
In tabel 3 is de verdeling van de MMSE scores over de tertielen van EPA en DHA inname weergegeven. Vóór herziening van de EPA en DHA berekening was er geen verschil tussen 16
gemiddelden per tertiel. Na de herziening was er wel een verschil; bij het tertiel met de laagste EPA en DHA inname was de gemiddelde MMSE score significant lager dan bij het middelste (maar niet hoogste) tertiel. Tabel 3: De score voor de cognitieve test (MMSE) per tertiel van EPA en DHA inname, vóór en na herziening van de berekening van de EPA en DHA inname.
MMSE Gemiddelde1 Mediaan Minimum Maximum Stdev
Vóór herziene berekening inname EPA en DHA in mg/dag 0-145 146-333 334-1305 28,0 28,0 28,0 28,0 28,0 28,0 23 23 24 30 30 30 1,38 1,67 1,31
Na herziene berekening inname EPA en DHA in mg/dag 0-118 119-283 284-1112 27,8a 28,1b 28,0 28,0 29,0 28,0 23 23 24 30 30 30 1,44 1,57 1,35
1
Geen significante verschillen tussen tertielen: Kruskal-Wallis vóór herziening: p=0,721, na herziening: p=0,067. Mann-Whitney na herziening: p=0,025. Waarden met een verschillende letter in superscript verschillen significant
Leeftijd, geslacht en opleiding verschilden niet per tertiel (voor gegevens, zie tabel 6). Alcoholgebruik was het minst in het laagste tertiel voor EPA en DHA inname (tabel 6). Leeftijd, geslacht, opleiding en visconsumptie van de deelnemers toonden geen onderlinge samenhang (Spearman rangcorrelaties, data niet weergegeven). Het alcoholgebruik vertoonde associaties met geslacht, opleiding en visconsumptie. Mannen gebruikten meer alcohol dan vrouwen. Hoger opgeleide deelnemers gebruikten over het algemeen meer alcohol dan lager opgeleide; deelnemers met een hoger alcoholgebruik hadden gemiddeld ook een hogere visconsumptie. Associatie tussen visconsumptie en het cognitief vermogen en tussen EPA en DHA inname en het cognitief vermogen Een associatie tussen cognitief vermogen (MMSE) en visconsumptie is niet aangetoond, evenmin als tussen MMSE en consumptie van vette vis, leeftijd of alcoholgebruik (tabel 4). Vrouwen hadden gemiddeld een iets hogere MMSE score dan mannen en deelnemers met een hogere opleiding scoorden gemiddeld hoger op de MMSE. Tabel 4: Spearman’s rho rangorde correlaties tussen MMSE en visconsumptie, opleiding, geslacht, leeftijd en alcoholgebruik.
MMSE
gram vis per week r 0,02 sign 0,73
gram vette vis per week -0,01 0,84
Opleiding 0,37 *** 0,00
geslacht
leeftijd
0,13* 0,01
-0,07 0,19
alcohol gebruik 0,07 0,22
* p<0,05 *** p<0,001
Er werd geen associatie aangetoond tussen berekende EPA en DHA inname per dag en MMSE (p = 0,45; r = 0,04). Berekende EPA en DHA inname De gemiddelde EPA en DHA inname was lager na herziening van de omrekenfactoren voor het berekenen van de EPA en DHA inname (tabel 5). Ook het bereik en de spreiding waren kleiner. De scheefheid van de verdeling veranderde niet.
17
Tabel 5: Resultaten van de berekening van de EPA en DHA inname vóór en na de herziening van deze berekening.
Vóór herziening 350 283 223 0 1305 240 1,4 ns
N Gemiddelde (mg/dag)1 Mediaan (mg/dag) Min (mg/dag) Max (mg/dag) Stdev (mg/dag) Skewness Verdeling
1
Na herziening 350 240 189 0 1112 207 1,3 ns
significant verschillend (Kruskal-Wallis p = 0,02)
Naar aanleiding van de herziening van de berekening van EPA en DHA inname is ook de verdeling van de deelnemers over de tertielen van EPA en DHA inname veranderd. Eenentwintig deelnemers (6%) zijn in een andere groep terecht gekomen. Dit heeft niet geleid tot grote veranderingen in de gemiddelde karakteristieken van de deelnemers per tertiel (tabel 6). Tabel 6: Veranderde indeling in tertielen door herziene berekening individuele EPA en DHA inname.
N1 Leeftijd2 % man2 % opleiding2, 3=1 % opleiding=2 % opleiding=3 Alcoholgebruik4 glazen per week (mediaan, range) Inname epa en dha mg per dag (mediaan, range) Inname vis g per week (mediaan, range) 1
Vóór herziening inname EPA en DHA in mg/dag 0-145 146-333 334-1305 118 115 117 68,7 69,1 69,4 57 55 50 19 21 10 49 40 50 31 39 40
Na herziening inname EPA en DHA in mg/dag 0-118 119-283 284-1112 116 117 117 68,8 69,1 69,3 59 55 48 21 19 11 48 43 48 31 38 41
4,0a (0-30)
6,0 (0-25)
8,0b (0-32)
4,0a (0-30)
6,8b (0-25)
7,0b (0-32)
72 (0-144)
223 (150-332)
473 (334-1305)
53 (0-118)
188 (118-282)
424 (285-1112)
55 (0-160)
173 (61-384)
294 (135-793)
55 (0-205)
168 (26-384)
294 (135-793)
Eén outlier (MMSE = 20) buiten de analyses gelaten In beide datasets waren er geen significante verschillen tussen de tertielen voor leeftijd, geslacht en opleiding 3 Deelnemers werden op basis van de hoogst afgeronde opleiding verdeeld in drie groepen. 1 = afgerond of onafgerond basisonderwijs. 2 = afgerond lager of middelbaar beroepsonderwijs of middelbaar of voortgezet algemeen onderwijs. 3 = afgerond hoger beroeps- of wetenschappelijk onderwijs. 4 In beide datasets waren er significante verschillen tussen de tertielen voor alcoholgebruik (Kruskal-Wallis, vóór herziening p = 0,02, na herziening p = 0,03). Waarden met een verschillende letter in superscript verschillen significant (Mann-Whitney) 2
18
Verandering van de associaties na herziening berekening Herziening van de berekening van EPA en DHA inname had geen invloed op de correlaties. Controle met vooraf geschatte visconsumptie De door de deelnemers geschatte frequentie van visconsumptie zonder gebruik van de antwoordkaart werd gebruikt ter controle van de voorgaande correlatie-toetsen. Als referentie is de geschatte frequentie vergeleken met de nagevraagde frequentie, waaruit de visconsumptie in grammen is voort gekomen. De geschatte frequentie vertoonde een redelijk sterke associatie (r = 0,81) met de nagevraagde frequentie met gebruik van de antwoordkaart, de variantie werd voor 65% verklaard (p<0,001). Er was een significante, maar niet relevante (zie figuur 4) associatie tussen de geschatte maandfrequentie en MMSE (r = 0,11, de verklaarde variantie is ongeveer 1%). Er werd geen associatie gevonden tussen de nagevraagde maandfrequentie en MMSE (tabel 7). M M SE 30
Tabel 7: Spearman’s rho correlaties tussen MMSE en maandfrequentie van visconsumptie; nagevraagd met de antwoordkaart en vooraf geschat.
MMSE Geschatte frequentie * p<0,05 * p<0,001
r sign r sign
Nagevraagde frequentie 0,04 0,48 0,81*** 0,00
Geschatte frequentie 0,11* 0,03 1,00 -
28 26 24 22 20 0
10
20 30 geschatte frequentie
Figuur 4: De associatie tussen de geschatte frequentie van visconsumptie per maand en de MMSE score, met de gefitte trendlijn, r2 = 0,01 (p = 0,03).
Viseters versus niet-viseters Niet-viseters hadden een lagere MMSE dan viseters (Mann-Whitney, p=0,04). De gemiddelde MMSE was 27,6 voor niet-viseters en 28,0 voor viseters (zie figuur 5).
19
30
Mean MMSEScore
29
28
27
26
25 geen vis
vis
Figuur 5: De MMSE van viseters (n = 316) vergeleken met niet-viseters (tot 20 gram per week, n = 34). Het verschil is significant (Mann-Whitney, p = 0,04).
20
Discussie Er is in dit onderzoek geen associatie gevonden tussen visconsumptie of EPA en DHA consumptie en cognitief vermogen wanneer wordt gekeken naar de Spearman correlaties. Wel hadden viseters gemiddeld een hogere score voor cognitief vermogen dan niet-viseters. Als gevolg van de herziene berekening is de EPA en DHA inname lager uitgekomen en is de indeling van de deelnemers over de tertielen van EPA en DHA inname veranderd. De gemiddelde leeftijd en opleiding per tertiel veranderde hierdoor niet significant. Na herziening van de berekening was de gemiddelde score voor cognitief vermogen van het tertiel met de laagste EPA en DHA inname significant lager dan die van het middelste tertiel. Sterke en zwakke punten van de gebruikte methoden Voedselfrequentievragenlijsten worden vaak gebruikt in onderzoek, met name bij grote epidemiologische studies. Het is een goedkope methode en de lijst kan eventueel door de deelnemers zelf worden ingevuld. Dat de inname hiermee niet foutloos wordt geschat is algemeen bekend (Kipnis et. al., 2002, Kalmijn et. al., 2004). Het effect van deze fouten op het onderzoek wordt echter vaak onderschat. Aan validatie wordt bijvoorbeeld veel waarde gehecht. Maar de “gouden standaard” bestaat niet, zodat wordt gevalideerd met een methode die ook fouten bevat (Kipnis et. al., 2002). Verder wordt vaak aangenomen dat de meetfout random is (Kalmijn et. al., 2004), maar voor een deel is de fout ook systematisch. De fout is gedeeltelijk afhankelijk van de inname; hoge innames worden vaak onderschat en lage innames overschat (Kipnis et. al., 2002). In dit onderzoek is extra aandacht besteed aan de schatting van de inname. De gebruikte voedselfrequentievragenlijst heeft een aantal sterke punten vergeleken met de gebruikte methodes in de beschreven onderzoeken over hetzelfde onderwerp. Ten eerste ging de voor dit onderzoek gebruikte voedselfrequentievragenlijst alleen over vis, schaal- en schelpdieren. Daardoor was de lijst korter dan bij de meeste onderzoeken waar het hele voedingspatroon werd nagevraagd. Het afnemen van de vragenlijst duurde ca. 10 minuten. Deelnemers blijken vaak niet de tijd te nemen voor het invullen van een voedselfrequentievragenlijst, zodat vragenlijsten niet of maar gedeeltelijk worden ingevuld (Kohlmeier, 1995). Het percentage (zelf ingevulde) voedselfrequentievragenlijsten dat niet bruikbaar was door onvolledige of onjuiste invulling was bij voorgaande onderzoeken 5 % (Morris et. al., 2003, 2005a) tot 20 % (Huang et. al., 2005). In twee andere onderzoeken (Requejo et. al., 2003, Barberger-Gateau et. al., 2002) werd de voedselfrequentievragenlijst afgenomen door een onderzoeker, waardoor onvolledig of niet invullen werd voorkomen. Een tweede sterk punt is dat de voedselfrequentievragenlijst in dit onderzoek per soort in plaats van per groep werd ingevuld, waardoor de berekening van de EPA en DHA inname nauwkeuriger was. In de meeste beschreven onderzoeken werd de frequentie van consumptie van vis, schaal- en schelpdieren ingevuld in één of twee groepen, en de EPA en DHA inname berekend met een gemiddeld gehalte per groep. Een derde sterk punt is de nagevraagde periode. De vragenlijst ging over een periode van drie maanden. Bij in elk geval vier van de beschreven onderzoeken was de nagevraagde periode een jaar (Kalmijn et. al., 2004, Morris et. al., 2003, 2005a, Huang et. al., 2005). Bij de andere onderzoeken werd de periode niet vermeld. Het geheugen heeft in het hier beschreven onderzoek minder een rol gespeeld bij het inschatten van de visconsumptie. Dat is van belang omdat in onderzoek naar cognitief vermogen het geheugen bij sommige deelnemers minder goed kan zijn. Het nadeel van een kortere periode dan een jaar is dat het niet mogelijk is te corrigeren voor seizoenseffecten. De MMSE is een veel gebruikte methode voor het bepalen van cognitie. Voordelen zijn dat het een snelle en makkelijk af te nemen vragenlijst is, die bovendien kwalitatief goed is (Folstein et. al.,1975). Nadeel is de vaak scheve verdeling van de uitkomsten. De verdeling
21
van de MMSE ligt meestal scheef tegen de “plafondwaarde” 30 aan. Dat was ook in het hier beschreven onderzoek het geval. De scheefheid wordt veroorzaakt doordat de moeilijkheidsgraad van de vragen redelijk laag is. Het maakt de MMSE ongevoelig voor de eerste verschijnselen van cognitieve achteruitgang, en beperkt de toepasbaarheid als continue variabele in onderzoek (de Jager et. al., 2003, Guo et. al., 1997). De verdeling van de uitkomsten van de MMSE was in dit onderzoek vergelijkbaar met die in andere onderzoeken (Kalmijn et. al., 1997b, de Jager et. al., 2003, Guo et. al., 1997, Strandberg et. al., 2003). In één studie werd een normale verdeling bereikt door te kwadrateren (Strandberg et. al., 2003), in een andere studie werd met transformaties geen normaliteit bereikt en werden de resultaten van regressieanalyse gepresenteerd met MMSE zonder transformatie (Guo et. al., 1997). In verschillende studies waarin niet speciaal werd ingegaan op de verdeling van de variabelen, werd de MMSE score geanalyseerd als een normaal verdeelde variabele (Pearson’s correlatie toets, multipele lineaire regressie) (King et. al., 2006, Wright et. al., 2004). In de studies over visvetzuren en cognitie die in de inleiding werden aangehaald, werd de MMSE meestal omgezet in een dichotome variabele door een bepaalde waarde als afkappunt voor verminderd cognitief vermogen te kiezen. In deze studie is vanwege de niet-normale verdeling van MMSE afgezien van regressie en gekozen voor verdelingsvrije correlatie- en variantieanalyse toetsen met de MMSE als continue variabele. Het achterwege blijven van correlaties tussen MMSE en vis- of epa/dha inname maakt het uitvoeren van een regressieanalyse ook minder interessant. Bovendien zorgt het omzetten van de MMSE in een dichotome variabele voor verlies van power door de lage prevalentie van verminderd cognitief vermogen in deze populatie. De groep met verminderd cognitief vermogen zou dan veel kleiner zijn dan de andere groep, en eventuele verschillen worden dan minder snel zichtbaar. Sterke en zwakke punten van het onderzoek Dit onderzoek heeft naast extra aandacht voor de voedselfrequentievragenlijst en het berekenen van de EPA en DHA inname nog een aantal andere sterke punten. Om te beginnen werd de voedselfrequentievragenlijst zoals vermeld afgenomen door een onderzoeksmedewerker. Hierdoor werden nonrespons en onbruikbare antwoorden voorkomen. Daarnaast had dit nog een ander voordeel. Bij de meeste voedselfrequentievragenlijsten wordt gebruik gemaakt van standaard portiegroottes. Uit eerdere onderzoeken blijkt dat deelnemers vaak niet goed in staat zijn om de gerapporteerde frequentie aan te passen aan de portiegrootte (Flood et al 2004). In dit onderzoek kon de onderzoeksmedewerker helpen om deze correctiefactor goed toe te passen. Een tweede sterk punt is de brede range in visconsumptie. Het is lastig een vergelijking te maken met de andere onderzoeken want de visconsumptie wordt op verschillende manieren gerapporteerd en de range wordt niet altijd weergegeven. Toch lijkt de spreiding in visconsumptie in dit onderzoek vrij groot te zijn, zeker voor een kleine studie. Bij een grote range is er meer kans dat een eventuele bestaande associatie ook zichtbaar wordt. Een derde sterk punt is dat gebruik is gemaakt van de gegevens van de screening voor een interventiestudie. Voor deze interventiestudie zijn de deelnemers geselecteerd op een aantal exclusiecriteria. Hierdoor is er bijvoorbeeld geen ruis door het gebruik van visoliecapsules. Nadeel is dat de steekproef mogelijk niet representatief was doordat alleen mensen werden gescreend die interesse hadden voor het deelnemen aan een interventiestudie. Er was tot slot door de hiervoor beschreven sterke punten in de werkwijze (gegevens van screening, afnemen vragenlijsten door onderzoekers) een respons van 100 %. Bij nonrespons moet altijd worden nagegaan of de niet-respondanten bepaalde andere kenmerken (bijvoorbeeld last van verminderd cognitief vermogen) hadden dan de respondanten; vooral bij onderzoeken naar cognitief vermogen kan dit een probleem zijn.
22
Dit onderzoek heeft ook beperkingen. Ten eerste zijn niet alle mogelijk relevante variabelen meegenomen. Variabelen die vanuit de literatuur bezien effect kunnen hebben gehad, zijn roken, serumcholesterolgehalte, het gebruik van cholesterolverlagende middelen, aanwezigheid van diabetes, middelheupratio, lichamelijke activiteit, het gebruik van cafeïne en vitamine E consumptie. Of roken invloed heeft op dementie is nog niet duidelijk. Wel zijn er indicaties dat roken op cognitie een negatief effect heeft (Fillit et. al., 2002, Almeida et. al., 2002). Een hoog serumcholesterolgehalte vormt een risicofactor voor de ziekte van Alzheimer (Sjogren et. al., 2006). Het effect van het serumcholesterolgehalte op cognitie is niet bekend. Statines verminderen het risico op de ziekte van Alzheimer door het verlagen van het cholesterolgehalte en waarschijnlijk door een direct effect op het bèta amyloïd metabolisme (Sjogren et. al., 2006). Van diabetes is bekend dat het een negatief effect kan hebben op cognitie (Biessels et. al., 2006, Strachan et. al., 1997, Fillit et. al., 2002). De middelheupratio is mogelijk een risicofactor voor dementie en cognitieve achteruitgang. Aanwijzingen hiervoor kwamen uit verschillende onderzoeken naar voren (Razay et. al., 2006, Blazer et. al., 2006, Jagust et. al., 2005). Lichamelijke activiteit heeft waarschijnlijk enige beschermende invloed op cognitieve achteruitgang, voor bescherming tegen het ontstaan van dementie is heel weinig bewijs (Lautenschlager and Almeida, 2006, Churchill et. al., 2002). Cafeïne heeft in sommige studies wel, in andere niet geleid tot een verminderde cognitieve achteruitgang of dementie. Bij een recente prospectieve studie bij oudere mannen leidde matige (3 koppen) koffieconsumptie tot een verminderde cognitieve achteruitgang (Gelder et. al., 2006). Van vitamine E is uit verschillende studies gebleken dat het mogelijk een beschermend effect heeft tegen cognitieve achteruitgang en dementie (Morris et. al., 2002, 2005b, Pepin et. al., 2003, Solfrizzi et. al., 2005). Een tweede beperking is dat de studie is opgezet voor een ander doel. De steekproef was dan ook redelijk klein (n=351) voor een observationele studie. Observationele studies zijn daarnaast door de vele verstorende factoren niet geschikt voor het hardmaken van de causaliteit van een associatie. De steekproefomvang van de onderzoeken waar mee is vergeleken, varieerde van 168 (Reqeujo et. al., 2003) tot 5395 (Engelhart et. al., 2002). Een andere beperking schuilt in het ontbreken van referentiewaarden voor EPA en DHA. De berekende EPA en DHA inname is na herziening van de berekeningen veranderd. Het uitgangspunt bij de herziening was om de berekening te verbeteren. Er is echter nog geen “gouden standaard” beschikbaar om te kunnen beoordelen of de herziene EPA en DHA innames inderdaad dichter bij de werkelijke waarde lagen. Een mogelijke referentie zou de bloedwaarde van EPA en DHA kunnen zijn. Tot slot is een beperking van dit onderzoek dat de EPA en DHA inname als één waarde zijn berekend. De associatie tussen visvetzuren en hersenfunctie moet waarschijnlijk vooral toegeschreven worden aan DHA. DHA speelt een belangrijke rol bij het in stand houden van de hersenen (Fernstrom 2000, Conquer et. al., 2000). Bij de meeste onderzoeken werden de EPA en DHA inname als één waarde meegenomen. Bij de EVA studie (Heude et. al., 2002) werd de opsplitsing wel gemaakt, en bleek DHA inderdaad de sterkste associatie te vertonen met cognitieve achteruitgang. Uitkomsten eerder onderzoek In de inleiding werd al verwezen naar twee cross-sectionele studies waarmee het hier beschreven onderzoek vergeleken kan worden; een studie met data uit de Doetinchem Cohort Studie (Kalmijn et. al., 2004) en één uit de regio Madrid (Requejo et. al., 2003). In deze studies werd, in tegenstelling tot het hier gepresenteerde onderzoek, een duidelijke positieve associatie gevonden tussen visconsumptie en cognitief vermogen. Toch was de methode van navragen van de visconsumptie niet heel nauwkeurig. Bij de Doetinchem Cohort Studie werd het hele voedingspatroon over een periode van een jaar nagevraagd met een
23
voedselfrequentievragenlijst met 178 groepen voedingsmiddelen. Portiegrootte werd geschat met standaard portiegroottes. Bij de onderzoekspopulatie van Madrid werd ook het hele voedingspatroon nagevraagd. De navraag was hierbij wel uitgebreid; de voedselinname werd geschat door een week een voedseldagboek bij te laten houden, en dit werd gecontroleerd met een voedselfrequentievragenlijst. Niet bekend is in hoeveel groepen vis, schaal- en schelpdieren zijn nagevraagd in deze studies. In de rapportage over de Madrid studie werd niets geschreven over de verdeling van het aantal deelnemers over de twee MMSE groepen, wat wel belangrijk was gezien de redelijk kleine omvang van de studie. Een heel scheve verdeling over de twee groepen zou de power van de studie echter alleen maar lager maken waardoor de gevonden associatie nog onderschat zou zijn. In de twee beschreven onderzoeken werd de MMSE meegenomen in de analyses als dichotome afhankelijke variabele, in dit onderzoek als continue. Ter controle werd voor het hier beschreven onderzoek ook gerekend met de MMSE als dichotome variabele. Er was geen verschil in visconsumptie of EPA en DHA inname tussen de twee groepen. Er is gerekend bij afkappunten 26 en 28. Bij de Doetinchem Studie werd voor heel veel variabelen gecorrigeerd, maar de gevonden associatie was onafhankelijk van leeftijd, geslacht, opleiding, rookgedrag, totale energie-inname, en risicofactoren voor hart en vaatziekten. Alleen alcoholconsumptie was van belang en deze is ook in het hier beschreven onderzoek meegenomen. Waarom de resultaten van dit onderzoek zoveel zwakker zijn dan van de twee bovengenoemde, is niet duidelijk. De verwachting was juist dat door de betere navraag van visconsumptie en berekening van de EPA en DHA consumptie de associatie sterker zou zijn. De steekproefomvang is voor een cross-sectionele studie klein, maar in de Madrid studie was de steekproefomvang nog kleiner. Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van een sterkere associatie is dat de range van gevonden MMSE waarden niet zo groot was. In de Madrid-studie (Requejo et. al. 2003) werden meer lagere waarden gevonden, tot 21 (omgerekend naar maximum MMSE = 30). Van de Doetinchem Studie is het bereik van de scores voor cognitief vermogen niet bekend. Een algemeen nadeel van cross-sectionele onderzoeken als deze is dat verminderd cognitief vermogen en (subklinische) dementie al invloed kunnen hebben gehad op de gegevens over de visconsumptie, doordat cognitief vermogen en visconsumptie op één moment worden gemeten. Zowel de eetgewoontes als de rapportage hiervan kunnen beïnvloed zijn. Bij het onderzoek van de Doetinchem Cohort zijn de analyses daarom herhaald met uitsluiting van de personen met laagste scores in de geheugentest. De conclusie veranderde hierdoor echter niet (Kalmijn et. al., 2004). Bij het onderzoek uit Madrid werd een minimum MMSE score als inclusiecriterium gehanteerd (Requejo et. al., 2003). In het hier beschreven onderzoek werd de deelnemer met een lage MMSE uit de analyses gelaten, de rest had geen heel lage MMSE score (> 23). Toch blijft het lastig de ziekte of cognitieve achteruitgang uit te sluiten als oorzaak voor het andere eetpatroon. De voorkeur gaat dan ook uit naar prospectief onderzoek met een lange follow-up periode. In de inleiding werd een aantal prospectieve onderzoeken aangehaald die allen een positieve associatie vonden tussen visconsumptie en cognitie. De follow-up periode van deze onderzoeken was vijf tot negen jaar, met uitzondering van het onderzoek binnen het Chigaco Health and Aging Project gericht op Alzheimer. De deelnemers werden gemiddeld al twee jaar na vaststellen van het voedingspatroon onderzocht op de ziekte van Alzheimer. Door deze korte periode kan de ziekte al invloed gehad hebben op het voedselpatroon of op het rapporteren daarvan. Wel is de analyse herhaald zonder deelnemers met de laagste scores voor cognitief vermogen. De conclusie veranderde hierdoor niet (Morris et. al., 2003, Lim et. al., 2006). Bij de EVA studie (Heude et. al., 2003) werd de positieve associatie alleen
24
gevonden voor DHA, de power van deze studie was echter erg laag. De populatie vertoonde weinig daling in MMSE. Het afkappunt (-2 punten) lag daarom scherp en de verdeling was hierbij nog erg ongelijk; 219 deelnemers in de controlegroep en slechts 27 in de groep met “cognitieve achteruitgang”. Bij de Rotterdam studie werd na analyse van zes jaar data geen associatie meer gevonden tussen omega-3 consumptie en het risico op dementie, terwijl dit na twee jaar wel het geval was (Engelhart et. al., 2002, Kalmijn et. al., 1997a). Als verklaring werd de kortere follow-up periode van de eerste analyse gegeven waardoor fouten door subklinische dementie een grotere rol kunnen hebben gespeeld. Daarnaast was de incidentie van Alzheimer lager zodat de gemiddelden in de eerste studie minder nauwkeurig waren. Ook de tweede analyse kende echter zwakke punten: Het corrigeren van de vetinname voor energie-inname is nagerekend en door deze correctie verminderde de verklaarde variantie in het model. Corrigeren van de vetinname leidde dus tot verslechtering van het model, waardoor eventuele associaties verzwakt werden (Grant, 2003). Tot slot werd geen rekening gehouden met het al dan niet aanwezig zijn van het apolipoprotein ε4 allel. Dit kan eventuele associaties verzwakt hebben, omdat er aanwijzingen zijn dat de associatie sterker is voor mensen zonder dit allel (Huang et. al., 2005). Dit is ook een beperking van het hier beschreven onderzoek. Het andere onderzoek waar geen positieve associatie werd gevonden (Laurin et. al., 2003), richtte zich niet op consumptie van visvetzuren, maar op het gehalte van deze vetzuren in het plasma. Het is niet zeker dat het hogere plasmagehalte van EPA of DHA kwam door een hogere consumptie. Ook een slechtere opname van omega-3 vetzuren door de hersenen kan de oorzaak zijn (Laurin et. al., 2003). Overigens werd in een latere studie wel een significante relatie tussen plasma-DHA gehalte en visconsumptie gevonden (Schaefer et. al., 2006). Berekening EPA en DHA inname De berekening van de EPA en DHA inname is aangepast aan de meest recent beschikbare cijfers. Door de stichting NEVO is voor alle in de NEVO tabel opgenomen vissoorten een EPA en DHA gehalte vastgesteld. Deze cijfers zijn gebruikt voor de herziene berekeningen. Twee punten vielen vooral op bij het herzien van de berekeningen. In de nieuwe NEVO tabel werd als EPA en DHA gehalte van lekkerbekje nul aangegeven. Lekkerbekje wordt meestal gemaakt van kabeljauw, wijting of schelvis. Deze vissoorten hebben alledrie een hoger EPA en DHA gehalte dan nul. Het andere opvallende punt is dat in de voedselfrequentievragenlijst pijlinktvis stond in de “vette” groep C, terwijl inktvisringen (die meestal gefrituurd worden), in groep A stonden. Beide punten zouden kunnen worden verklaard door het gegeven dat EPA en DHA gehalte dalen tijdens frituren. Dit wordt inderdaad vanuit de literatuur bevestigd (Huang et. al., 2005, Candela et. al., 1998). Er is een flink aantal vissoorten dat niet meetelt in de berekening van de rekenfactoren, omdat er geen VCP gegevens van bekend zijn. De VCP gegevens komen uit 2001 en kunnen inmiddels verouderd zijn. Voor toekomstig gebruik van de voedselfrequentievragenlijst is het daarom van belang te zoeken naar alternatieven. Een optie is de VCP gegevens achterwege te laten en een rekenfactor te berekenen zonder gewogen gemiddelde. Wanneer hiermee de dataset uit het hier beschreven onderzoek wordt doorgerekend, wijken de berekende EPA en DHA innames echter flink af; tot ongeveer 270 mg per dag. Omdat de VCP gegevens steeds meer gedateerd raken, is het goed mogelijk dat de op deze manier berekende cijfers ook niet meer overeen komen met de werkelijkheid. Een zeer bewerkelijke optie is de EPA en DHA inname niet per groep maar per vissoort te berekenen. Het beste alternatief voor de VCP gegevens lijkt op dit moment het gebruiken van de visconsumptiecijfers van het visbureau. Deze zijn bepaald als huishoudelijke bestedingen. Nadeel is dat er geen indeling is gemaakt in leeftijdsgroepen.
25
Conclusie Uit het literatuuroverzicht kan worden afgeleid dat alle onderzoeken samen een sterke aanwijzing geven voor het bestaan van een positieve associatie tussen de consumptie van vis en omega-3 vetzuren en cognitieve achteruitgang en dementie. Het hier beschreven onderzoek bevestigt deze theorie niet als wordt gekeken naar de Spearman correlaties. Viseters hadden wel een hogere score voor cognitief vermogen dan niet-viseters. Omdat dit een crosssectionele studie is, kan geen causaal verband worden geconcludeerd. In tegenstelling tot de verwachting heeft de relatief goede methode van navragen van de visconsumptie niet geleid tot sterkere associaties. Na de verbetering van de berekening van de EPA en DHA consumptie hadden deelnemers in het laagste tertiel van EPA en DHA inname gemiddeld wel een lagere score voor cognitief vermogen dan deelnemers in het tweede tertiel. Gerandomiseerde, placebo gecontroleerde interventiestudies zijn noodzakelijk voor het bewijzen van een positieve associatie tussen visvetzuren en cognitie. Voor epidemiologisch onderzoek met visconsumptie is het belangrijk veel aandacht te besteden aan het navragen van de visconsumptie en het hieruit berekenen van de EPA en DHA inname.
26
Bronnen − Almeida O.P., G.K. Hulse, D. Lawrence and L. Flicker. Smoking as a risk factor for Alzheimer’s disease: contrasting evidence from a systematic review of case-control and cohort studies. Addiction. 2002 Jan; 97(1): 15-28 − Bang, H.O., J. Dyerberg and A.B. Nielsen. Plasma lipid and lipoprotein pattern in Greenlandic west-coast Eskimos. Lancet 1971; 1: 1143-1145 − Barberger-Gateau, P., L. Letenneur, V. Deschamps, K. Pérès, J.F. Dartigues and S. Renaud. Fish, meat, and risk of dementia: cohort study. British Medical Journal. 2002 October 26; 325 (7370): 932-933 − Biessels G.J., S. Staekenborg, E. Brunner, C. Brayne and P. Scheltens. Risk of dementia in diabetes mellitus: a systematic review. Lancet Neurology 2006 Jan; 5(1): 64-74 − Blazer, D.G., C.F. Hybels and G.G. Fillenbaum. Metabolic syndrome predicts mobility decline in a community-based sample of older adults. Journal of the American Geriatrics Society 2006; 54: 502-506 − Blok, W.L., M.B. Katan and J.W.M. van der Meer. Modulation of inflammation and cytokine production by dietary (n-3) fatty acids. Journal of Nutrition 1996 5; 126: 15151533 − Candela, M., I. Astiasaran and J. Bello. Deep-fat frying modifies high-fat fish lipid fraction. Journal of Agricultural and Food Chemistry 1998; 46: 2793-2796 − Churchill, J.D., R. Galvez, S. Colcombe, R.A. Swain, A.F. Kramer and W.T. Greenough. Exercise, experience and the aging brain. Neurobiology of Aging 2002; 23: 941-955 − Combs, C.K., D.E. Johnson, J.C. Karlo, S.B. Cannady and G.E. Landreth. Inflammatory mechanisms in Alzheimer’s disease: inhibition of beta-amyloid-stimulated proinflammatory responses and neurotoxicity by PPARgamma agonists. Journal of Neuroscience 2000; 20: 558-567 − Conquer, J.A., M.C. Tierney, J. Zecevic, W.J. Bettger and R.H. Fisher. Fatty acid analysis of blood plasma of patients with Alzheimer’s Disease, other types of dementia, and cognitive impairment. Lipids 2000; 35: 1305-1312 − Donders-Engelen, M., L. van der Heijden en K. Hulshof Red. Maten, gewichten en codenummers. Afdeling Humane Voeding, Wageningen Universiteit en TNO Voeding te Zeist. Wageningen 2003 − Dyerberg, J., H.O. Bang and N. Nijorne. Fatty acid composition of the plasma lipids in Greenland Eskimos. American Journal of Clinical Nutrition 1975 28: 958-966 − Eckardt, M.J., S.E. File, G.L. Gessa, K.A. Grant, C. Guerri, P.L. Hoffman, H. Kalant, G.F. Koob, T.K. Li and B. Tabakoff. Effects of moderate alcohol consumption on the central nervous system. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 1998; 22(5): 998-1040 − Eikelenboom, P, J.M. Rozemuller and F.L. van Muiswinkel. Inflammation and Alzheimer’s disease: relationships between pathogenic mechanisms and clinical expression. Experimental Neurology 1998; 154: 89-98 − Engelhart, M.J., M.I. Geerlings, A. Ruitenberg, J.C. van Swieten, A. Hofman, J.C.M. Witteman and M.M.B. Breteler. Diet and risk of dementia: Does fat matter? The Rotterdam Study. Neurology 2002; 59; 1915-1921 − Fernstrom, J.D. Can nutrient supplements modify brain function? American Journal of Clinical Nutrition 2000; 71(suppl): 1669S-1673S − Fillit, H.M., R.N. Butler, A.W. O’Connell, M.S. Albert, J.E. Birren, C.W. Cotman, W.T. Greenough, P.E. Gold, A.F. Kramer, L.H. Kuller, T.T. Perls, B.G. Sahagan and T. Tully.
27
−
−
−
− −
− − −
−
−
−
−
−
− −
−
28
Achieving and maintaining cognitive vitality with aging. Mayo Clinic Proceedings 2002 Jul; 77(7): 681-696 Flood, V.M., W.T. Smith, K.L. Webb and P. Mitchell. Issues in assessing the validity of nutrient data obtained from a food-frequency questionnaire: folate and vitamin B12 examples. Public Health Nutrition 2004; 7(6): 751-756 Folstein, M.F., S.E. Folstein and P.R. McHugh. “Mini-Mental State” A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 1975, Vol 12: 189-198 Freund-Levi, Y., M. Eriksdotter-Jönhagen, T. Cederholm, H. Basun, G. Faxén-Irving, A. Garlind, I. Vedin, B. Vessby, L.O. Wahlund and J. Palmblad. ω-3 fatty acid treatment in 174 patients with mild to moderate Alzheimer disease: OmegAD Study. A randomized double-blind trial. Archives of Neurology 2006; 63: 1402-1408 Friedland, R.P. Fish consumption and the risk of Alzheimer disease. Is it time to make dietary recommendations? Archives of Neurology 2003; 60: 923-924 Gelder, B.M. van, B. Buijsse, M. Tijhuis, S. Kalmijn, S. Giampaoli, A. Nissinen and D. Kromhout. Coffee consumption is inversely associated with cognitive decline in elderly European men: the FINE Study. European Journal of Clinical Nutrition 2006: 1-7 Gezondheidsraad. Dementie. Den Haag: Gezondheidsraad, publicatie nr 2002/04 Grant, W.B. Diet and risk of dementia: Does fat matter? : The Rotterdam Study. Neurology 2003; 60; 2020-2021 Guo, Z., L. Fratiglioni, B. Winblad and M. Viitanen. Blood pressure and performance on the Mini-Mental State Examination in the very old. Cross-sectional and longitudinal data from the Kungsholmen Project. American Journal of Epidemiology 1997; 145: 1106-1113 Heude, B., P. Ducmetière and C. Berr. Cognitive decline and fatty acid composition of erythrocyte membranes – the EVA Study. American Journal of Clinical Nutrition 2003; 77: 803-808 Huang, T.L., P.P. Zandi, K.L. Tucker, A.L. Fitzpatrick, L.H. Kuller, L.P. Fried, G. L. Burke and M.C. Carlson. Benefits of fatty fish on dementia risk are stronger for those without APOE epsilon4. Neurology 2005; 65 (9): 1409-1414 Hulshof, P.J.M., P. van de Bovenkamp, L. Boogerd, J. Bos, C. Germing-Nouwen, T. Kosmeyer-Schuil, H. van den Berg, P.C.H. Hollman, H.A.M.G. Vaessen en M.B. Katan. Voedingsmiddelenanalyses van de vakgroep humane voeding. Deel 10 vis, schaal- en schelpdieren. 1990 Landbouwuniversiteit Wageningen Issa, A.M., W.A. Mojica, S.C. Morton, S. Traina, S.J. Newberry, L.G. Hilton, R.H. Garland and C.H. MacLean. The efficacy of omega-3 fatty acids on cognitive function in aging and dementia: a systematic review. Dementia and geriatric cognitive disorders 2006; 21: 88-96 Jager, C.A. de, M.M. Budge and R. Clarke. Utility of TICS-M for the assessment of cognitive function in older adults. International Journal of Geriatric Psychiatry 2003; 18: 318-324 Jagust, W., D. Harrey, D. Mungas, and M. Haan. Central obesity and the aging brain. Archives of Neurology 2005; 62(10): 1545-1548 Jones, C.R., T. Arai and S.I. Rapoport. Evidence for the involvement of docosahexaenoic acid in cholinergic stimulated signal transduction at the synapse. Neurochemical Research 1997; 22 (6): 663-670 Kalmijn, S., L.J. Launer, A. Ott, J.C.M. Witteman, A. Hofman and M.M.B. Breteler. Dietary fat intake and the risk of incident dementia in the Rotterdam Study. Annals of Neurology 1997a; 42; 776-782
− Kalmijn, S., E.J.M. Feskens, L.J. Launer and D. Kromhout. Polyunsaturated fatty acids, antioxidants, and cognitive function in very old men. American Journal of Epidemiology 1997b; 145: 33-41 − Kalmijn, S., M.P.J. van Boxtel, M. Ocké, W.M.M. Verschuren, D.Kromhout and L.J. Launer. Dietary intake of fatty acids and fish in relation to cognitive performance at middle age. Neurology 2004; 62: 275-280 − King, J.T., M.L. DiLuna, D.V. Cicchetti, J. Tsevat and M.S. Roberts. Cognitive functioning in patients with cerebral aneurysms measured with the Mini Mental State Examination and the Telephone Interview for Cognitive Status. Neurosurgery 2006; 59: 803-811 − Kipnis, V., D. Midthune, L. Freedman, S. Bingham, N.E. Day, E. Riboli, P. Ferrari and R.J. Carroll. Part E. New statistical approaches to dealing with bias associated with dietary data. Bias in dietary-report instruments and its implications for nutritional epidemiology. Public Health Nutrition 2002; 5(6A): 915-923 − Kohlmeier, L. Future of dietary exposure assessment. American Journal of Clinical Nutrition 1995; 61 (suppl): 702S-709S − Koudinov, A. Does Rotterdam study question the link between fat and dementia? Neurology 2003; 60: 2021-2022 − Laurin D, R. Verreault, J. Lindsay, E. Dewailly and B.J. Holub. Omega-3 fatty acids and risk of cognitive impairment and dementia. Journal of Alzheimer’s Disease 2003; 5 315322 − Lautenschlager, N.T. and O.P. Almeida. Physical activity and cognition in old age. Curr. Opin. Psychiatry 2006; 19(2): 190-193 − Lim, W.S., J.K. Gammack, J.K. van Niekerk and A.D. Dangour. Omega 3 fatty acid for the prevention of dementia. Review. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 issue 3 − McGeer, P.L. and E.G. McGeer. The inflammatory response system of brain: Implications for therapy of Alzheimer and neurodegenerative diseases. Brain Research Reviews 1995; 21: 195-218 − Morris, M.C., D.A. Evans, C.C. Tangney, J.L. Bienias and R.S. Wilson. Fish consumption and cognitive decline with age in a large community study. Archives of Neurology 2005a; 62: 1849-1853 − Morris, M.C., D.A. Evans, C.C. Tangney, J.L. Bienias, R.S. Wilson, N.T. Aggarwal and P.A. Scherr. Relation of the tocopherol forms to incident Alzheimer disease and to cognitive change. American Journal of Clinical Nutrition 2005b; 81: 508-514 − Morris, M.C., D.A. Evans, J.L. Bienias, C.C. Tangney, D.A. Bennett, R.S. Wilson, N. Aggarwal and J. Schneider. Consumption of fish and n-3 fatty acids and risk of incident Alzheimer disease. Archives of Neurology 2003; 60: 940-946 − Morris, M.C., D.A. Evans, J.L. Bienias, C.C. Tangley and R.S. Wilson. Vitamin E and cognitive decline in older persons. Archives of Neurology 2002; 59: 1125-1132 − Panza, F., V. Solfrizzi, A.M. Colacicco, A. D’Introno, C. Capurso, F. Torres, A. Del Parigi, S. Capurso and A. Capurso. Mediterranean diet and cognitive decline. Public Health Nutrition 2004; 7(7): 959-963 − Pepin, J.L., S. Myressiotis and S. Ceulemans. Prevention of dementia: is it possible? (article in French) Revue Medicale de Liege 2003 Apr; 58 (4): 220-224 − Pierucci-Lagha, A. and C. Derouesne.. Alcoholism and aging. 2. Alcoholic dementia or alcoholic cognitive impairment? Psychologie & Neuropsychiatrie du Vieillissement 2003; 1(4): 237-249
29
− Razay, G., A. Vreugdenhil and G. Wilcock. Obesity, abdominal obesity and Alzheimer disease. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2006; 22: 173-176 − Requejo, A.M., R.M. Ortega, F. Robles, B. Navia, M. Faci and A. Aparicio. Influence of nutrition on cognitive function in a group of elderly, independently living people. European Journal of Clinical Nutrition 2003; 57; Suppl 1: S54-S57 − Ringbom, T., U. Huss, A. Stenholm.. Cox-2 inhibitory effects of naturally occurring and modified fatty acids. Journal of Natural Products 2001; 64: 745-749 − Schaefer, E.J., V. Bongard, A.S. Beiser, S. Lamon-Fava, S.J. Robins, R. Au, K.L. Tucker, D.J. Kyle, P.W.F. Wilson and P.A. Wolf. Plasma phosphatidylcholine docosahexaenoic acid content and risk of dementia and Alzheimer disease. The Framingham Heart Study. Archives of Neurology 2006; 63: 1545-1550 − Sjogren, M., M. Mielke, D. Gustafson, P. Zandi and I. Skoog. Cholesterol and Alzheimer’s disease – is there a relation? Mechanisms of ageing and development 2006 feb; 127(2): 138-147 − Solfrizzi, V., A. D’Introno, A.M. Colacicco, C. Capurso, A. Del Parigi, S. Capurso, A. Gadaleta, A. Capurso and F. Panza. Dietary fatty acids intake: possible role in cognitive decline and dementia. Review. Experimental Gerontology 2005; 40(4), p 257-270 − Sparks, D.L., T.A. Martin, D.R. Gross and J.C. Hunsaker. Link between heart disease, cholesterol, and Alzheimer’s disease: a review. Microscopy Research and Technique 2000; 50: 287-290 − Strachan, M.W., I.J. Deary, F.M. Ewing and B.M. Frier. Is type II diabetes associated with an increased risk of cognitive dysfunction? A critical review of published studies. Diabetes Care 1997 Mar; 20 (3): 438-445 − Strandberg, T.E., K.H. Pitkala, K.H. Linnavuori and R.S. Tilvis. Impact of viral and bacterial burden on cognitive impairment in elderly persons with cardiovascular diseases. Stroke 2003; 34 (9): 2126-2131 − Thies, F., J.M.C. Garry, P. Yaqoob.. Association of n-3 polyunsaturated fatty acids with stability of atherosclerotic plaques: a randomized controlled trial. Lancet 2003; 361: 477485 − Voedingscentrum. NEVO-tabel 2001. Nederlands voedingsstoffenbestand − Voedingscentrum. NEVO-tabel 2006. Nederlands voedingsstoffenbestand − Wright, C.B., H.S. Lee, M.C. Paik, S.P. Stabler, R.H. Allen and R.L. Sacco. Total homocysteine and cognition in a tri-ethnic cohort. The Northern Manhattan Study. Neurology 2004; 63 (2): 254-260 − Yaffe, K., K. Lindquist, B.W. Penninx, E.M. Simonsick, M. Pahor, S. Kritchevsky, L. Launer, L. Kuller, S. Rubin and T. Harris. Inflammation markers and cognition in wellfunctioning African-American and white elders. Neurology 2003; 61 (1): 76-80
30
Bijlagen
31
Bijlage 1: Voedselfrequentievragenlijst voor het bepalen van de visconsumptie. Deelnemernummer:
Ingevuld door: …………………
Datum:
Voedselfrequentievragenlijst visconsumptie MEMO onderzoek INSTRUCTIE VOOR GEBRUIK VRAGENLIJST 1. Leg uit wat voor type vragenlijst het is Introductie: Dit is een korte voedselfrequentievragenlijst. Het doel van deze vragenlijst is het maken van een schatting van uw visconsumptie van de afgelopen drie maanden. De vragen gaan over wat u eet op alle dagen: doordeweekse dagen, op weekenddagen en ook hetgeen u gegeten hebt op verjaardagen, bruiloften, recepties en andere feestjes. Geef aan wat u zelf eet, wat andere familieleden / huisgenoten eten is niet van belang. Denk ook aan vissoorten die in gerechten verwerkt zijn. 2. Vraag hoe vaak per maand de deelnemer vis/ schaal- en/of schelpdieren eet en vul dit in bij vraag 1. 3. Vraag de deelnemer de antwoordkaart met vis groepen voor zich te nemen.
De vragen gaan over groepen vis, schaal- en / of schelpdieren. Vis op brood en toastjes wordt apart nagevraagd. U mag zelf bepalen of u de hoeveelheid per week, per maand of per drie maanden aangeeft. Als u een product de afgelopen drie maanden niet heeft gegeten, komt er achter die groep een nul (0). Als u twijfelt of u een product bijvoorbeeld 2 of 3 keer heeft gebruikt, kunt u ook 2½ aangeven. Geef aan wat u zich op dit moment herinnert. De soorten vis, schaal- en schelpdieren zijn vers, tenzij anders vermeld staat. Bijvoorbeeld: blik, zout, zuur, gerookt etc.
4. Vraag per groep na hoe vaak en hoeveel porties de deelnemer gegeten heeft. 5. Vissoorten die niet in de lijst genoemd staan, worden nagevraagd in een aparte vraag (vraag 3). Deze kunnen later in de juiste groep worden ingedeeld. 6. Bereken de maandfrequentie en vergelijk deze met de opgegeven maandfrequentie in vraag 1. 7. Verbeter indien nodig de opgegeven frequenties per groep samen met de deelnemer.
32
Vraag 1 Hoe vaak eet u vis, schaal- en / of schelpdieren?
………. keer per maand
Vraag 2 Hoe vaak eet u vis, schaalen schelpdieren uit de volgende groepen (zie antwoordkaart)? Groep A
per week
per maand
per 3 maanden
Fmnd
score
x4
x1
/3
x0.6
Groep B
x4
x1
/3
x1.6
Groep C
x4
x1
/3
x2.7
Groep D (toastjes)
x4
x1
/3
x0.2
Groep E (toastjes)
x4
x1
/3
x1.5
Groep F (brood)
x4
x1
/3
x0.7
Groep G (brood)
x4
x1
/3
x1.9
SOM SCORE: Vraag 3 Heeft u nog andere vis, schaal- en / of schelpdieren gegeten die niet in deze lijst genoemd staan? Zo ja, Soort vis, schaal- en/of schelpdieren
Hoe vaak Per week
Per maand
Per 3 maanden
Hoeveel per keer?
Opmerkingen:………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………..
33
ANTWOORDKAART Visgroepen bij voedselfrequentievragenlijst visconsumptie GROEP A
GROEP B
GROEP C
Ansjovis (blik)
3 stuks
Forel
Stuk
Bokking
Stuk
Bot
Stuk
Mosselen (gekookt)
Portie
Botervis
Portie
Garnalen
Portie
Paling (gerookt)
Stuk
Haring (gerookt)
Stuk
Haring (zuur en zout)
Stuk
Roodbaars
Portie
Makreel
Portie
Heilbot
Portie
Zalm (blik of gerookt)
Portie
Panharing
Stuk
Inktvisringen
Portie
Pijlinktvis
Portie
Jakobsschelp
Portie
Poon
Stuk
Kabeljauw
Portie
Tonijn
Portie
Kibbeling
Portie
Zalm
Portie
Koolvis
Portie
Zeepaling
Portie
Kreeft
Stuk
De volgende vis, schaal en/of schelpdieren per portie zoals gegeten op een klein
Lekkerbekje
Stuk
toastje
Mosselen (gebakken of
GROEP D (TOASTJES)
GROEP E (TOASTJES) Schelvislever
in zuur)
Portie
Garnalen/ garnalensalade
Oesters
6 stuks
Haring
Red snapper
Portie
Schar
Stuk
Krab/ krabsalade/ surimi
Schol
Stuk
Makreel
Schelvis
Portie
Paling
Tilapia
Portie
Sardines
Tong
Portie
Tonijn (blik)/ tonijnsalade
Tonijn (blik)
Portie
Zalm/ zalmsalade
Vissticks
6 stuks
Sprotfilet (gerookt)
Wijting
Portie
Zalmforel
Portie
Zeewolf
Portie
Heilbot
De volgende vis, schaal en/of schelpdieren per portie zoals gegeten op een snee brood GROEP F (BROOD)
GROEP G (BROOD)
Garnalen/ garnalensalade
Bokking
Haring (in saus)
Makreel (blik of gestoomd)
Mosselen
Paling
Sardines
Zalm
Tonijn/ tonijnsalade Zalm (blik, gerookt)/zalmsalade Kuit/ Hom
34
Bijlage 2: Vertaling van de Mini Mental State Examination.
35
36
Bijlage 3: Antwoordkaart bij de voedselfrequentievragenlijst na herziening van de berekening. GROEP A Ansjovis (blik)
3 stuks
GROEP B Forel
Stuk
GROEP C Bokking
Stuk
Bot
Stuk
Mosselen (gekookt)
Portie
Botervis
Portie
Dorade
Portie
Paling (gerookt)
Stuk
Haring (gerookt)
Stuk
Garnalen
Portie
Roodbaars
Portie
Makreel
Portie
Haring (zuur en zout)
Stuk
Sardines (blik)
Portie
Panharing
Stuk
Heilbot
Portie
Zalm (blik of gerookt)
Portie
Pijlinktvis
Portie
Inktvisringen
Portie
Poon
Stuk
Jakobsschelp
Portie
Tonijn
Portie
Kabeljauw
Portie
Zalm
Portie
Kibbeling
Portie
Zeepaling
Portie
Koolvis
Portie
Kreeft
Stuk
De volgende vis, schaal en/of schelpdieren per portie zoals gegeten op een klein toastje
Lekkerbekje
Stuk
GROEP D (TOASTJES)
GROEP E (TOASTJES)
Garnalen/ garnalensalade
Schelvislever
Mosselen (gebakken of in zuur)
Portie
Haring
Nijlbaars
Portie
Heilbot
Oesters
6 stuks
Forel
Pangasius
Portie
Krab/ krabsalade/ surimi
Red snapper
Portie
Makreel
Rivierkreeftjes
Portie
Paling
Schar
Stuk
Sardines
Schol
Stuk
Tonijn (blik)/ tonijnsalade
Schelvis
Portie
Zalm/ zalmsalade
Snoekbaars
Portie
Sprotfilet (gerookt)
Tilapia
Portie
Tong
Portie
De volgende vis, schaal en/of schelpdieren per portie zoals gegeten op een snee brood
Tonijn (blik)
Portie
GROEP F (BROOD)
GROEP G (BROOD)
Vissticks
6 stuks
Bokking
Makreel (blik of gestoomd)
Wijting
Portie
Forel
Paling
Zalmforel
Portie
Garnalen/ garnalensalade
Zeebaars
Portie
Haring (in saus)
Zeeduivel
Portie
Krab/ krabsalade
Zeewolf
Portie
Kuit/Hom
Zwaardvis
Portie
Mosselen Sardines Tonijn/ tonijnsalade Zalm (blik, gerookt, vers)/zalmsalade
37
