De aanpak van huiselijk geweld

Dossier

| Ada ter Maten

Signalen van geweld en mishandeling worden door zorgverleners vaak over het hoofd gezien of niet herkend. Professionals in de zorg blijken bovendien niet goed te weten hoe te handelen wanneer zij worden geconfronteerd met slachtoffers van geweld. Om te zorgen dat hierin verandering komt gaat het kabinet instellingen wettelijk verplichten een meldcode voor huiselijk en ander geweld in te voeren.

Doorbreken van de stilte

Vooruitlopend op landelijk beleid

De aanpak van huiselijk geweld

is in Rotterdam onder het motto ‘Doorbreek de stilte!’ een Meldcode Huiselijk Geweld ondertekend door tal van instellingen voor zorg en welzijn. Behalve aan signalering wordt in het Rotterdamse beleid ook veel aandacht besteed aan preventie in de vorm van voorlichting en training. De Hogeschool Rotterdam heeft het onderwerp uitdrukkelijk in haar onderwijs opgenomen.

De overheid spreekt over een meldcode huiselijk geweld, kindermishandeling, vrouwelijke genitale verminking en eergerelateerd geweld. De Rotterdamse meldcode bezigt de term huiselijk geweld als een noemer waar ook de andere genoemde vormen van geweld onder vallen.

12 |

Huiselijk geweld is geweld dat door iemand uit de huiselijke kring van het slachtoffer wordt gepleegd. Het kan daarbij gaan om kindermishandeling, partnergeweld, ouderenmishandeling, jeugdprostitutie en eergerelateerd geweld. In 2005 wordt de omvang van kindermishandeling geschat op 107.000 kinderen, dit is 3 procent van alle kinderen van nul tot zeventien jaar. Bij bijna een kwart van de kinderen was sprake van fysieke en/of seksuele mishandeling (Van IJzendoorn, 2007). De signalering van kindermishandeling via de afdelingen voor spoedeisende hulp (SEH) is in Nederland onvoldoende. Weliswaar is een signaleringsinstrument ontwikkeld (Sputovamo), maar de opbrengst hiervan is gering in termen van het aantal kinderen bij wie een zekere diagnose kindermishandeling gesteld is. Recent publiceerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hierover het rapport ‘SEHafdeling signaleert kindermishandeling nog onvoldoende’. De inspectie vindt dat de Raden van Bestuur het beleid rond de signalering van kindermishandeling met kracht ter hand moeten nemen. (Zie kader op p. 18) 1 op de 20 ouderen in Nederland, en waarschijnlijk zelfs 1 op de 10, krijgt jaarlijks te maken met een vorm van ouderenmishande-

ling (www.kenniscentrum-ouderen.nl). Ook hier is sprake van onderrapportage als gevolg van een gebrekkige signalering door beroepskrachten en omdat ouderen zelf de mishandeling niet of nauwelijks melden. Cijfers over partnergeweld zijn ook moeilijk te achterhalen. Een groot deel van de mishandelde vrouwen bezoekt hulpverleners maar geeft daarbij onduidelijke signalen af. Kenmerkend voor hen zijn een verdubbeling van het aantal consulten bij de huisarts, een drietot zevenvoudig gebruik van pijnstillers, en pijnklachten, die veel meer geuit worden dan klachten over depressie, slaap- en angststoornissen (Lo Fo Wong, 2006).

Verplichte meldcode Begin september kondigden de ministers Rouvoet en Hirsch Ballin en staatssecretaris Bussemaker namens het kabinet aan dat een meldcode huiselijk geweld, kindermishandeling, vrouwelijke genitale verminking en eergerelateerd geweld verplicht gesteld zal worden voor instellingen waar professionals beroepshalve geconfronteerd kunnen worden met deze vormen van geweld en mishandeling.1 Een meldcode is een globaal stappenplan waarin wordt aangegeven hoe binnen de instelling

TvZ | Tijdschrift voor Verpleegkundigen - 2008 nr. 11/12

Foto: Robin Utrecht/ANP

wordt omgegaan met het signaleren en melden van geweld of mishandeling. Het uiteindelijke doel van de meldcode is om sneller en adequaat in te grijpen en daarmee het geweld zo snel mogelijk te stoppen en het slachtoffer te helpen. Vooruitlopend op de wettelijke verankering zal het kabinet de komende periode professionals en brancheorganisaties aansporen om snel meldcodes voor huiselijk geweld, kindermishandeling, vrouwelijke genitale verminking (VGV) en eergerelateerd geweld in te voeren en toe te passen. De meldcode wordt verplicht voor zowel zelfstandige professionals als professionals in dienst van instellingen. V&VN, beroepsvereniging van verpleegkundigen en verzorgenden, zal niet centraal een meldcode voor verpleegkundigen ontwikkelen, zoals de artsenorganisatie KNMG wel heeft gedaan voor de melding van kindermishandeling door artsen. Bij de afdelingen Kinderverpleegkunde, Geriatrie Verpleegkunde en Eerstelijnsverpleegkundigen van V&VN staat het onderwerp wel op de agenda. Geen meldplicht Het kabinet gaat niet over tot het invoeren van een meldplicht. Bij een meldplicht is een professional verplicht om bij vermoedens van geweld of mishandeling melding te doen. Hieraan kleven bezwaren, zoals overbelasting


van het systeem en onnodig stigmatiserende onderzoeken. Verder is er geen bewijs dat een wettelijke meldplicht tot het terugdringen van huiselijk geweld en kindermishandeling leidt, zo komt naar voren uit een literatuurverkenning die het kabinet heeft laten uitvoeren2. Een betere weg dan een meldplicht, is krachtig stimuleren dat een meldcode wordt gehanteerd, zo blijkt uit het onderzoek ‘Meldcodes Kindermishandeling’3. Professionals in instellingen met een meldcode gaan gemiddeld vaker over tot handelen dan professionals die geen meldcode volgen. Werken met een meldcode biedt professionals houvast: zij weten welke stappen zij kunnen zetten om het geweld eerder te signaleren, zo nodig te melden en te stoppen. In het onderzoek komt ook naar voren dat professionals vinden dat zij goed toegerust zijn voor hun taak bij het omgaan met kindermishandeling. Wanneer ze een meldcode volgen, schatten ze hun kennis en vaardigheden nog hoger in. Dit is echter in tegenspraak met de relatief grote behoefte aan het volgen van een training of scholing voor het omgaan met vermoedens van kindermishandeling: 52 procent van alle ondervraagden.

De Rotterdamse Meldcode In Rotterdam werd in december 2007 al een meldcode voor huiselijk geweld en kindermis-

handeling gepresenteerd door de GGD. Die is inmiddels door 67 instellingen ondertekend. De code (zie kader 1 op p. 14) is een ultieme poging om huiselijk geweld terug te dringen en het aantal meldingen bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) voor minderjarigen en bij het Advies- en Steunpunt Huiselijk geweld (ASHG) voor volwassenen te verhogen, ‘de stilte te doorbreken’ zoals de directeur van de GGD het in zijn toespraak bij de presentatie noemde. In een vroeg stadium signaleren en melden van geweld is de eerste stap. Vervolgens is een systeemgerichte aanpak nodig waarin niet alleen slachtoffer en pleger aandacht krijgen, maar bij voorkeur het hele gezin in zijn sociale omgeving. Dit is nodig omdat huiselijk geweld meestal te maken heeft met maatschappelijk en cultureel bepaalde machtsverhoudingen, met gebrekkige interactiemogelijkheden, met jeugdervaringen rond geweld of met stressfactoren zoals verslaving, schulden of familie-eer. Het in acht nemen van al die factoren leidt tot de meest optimale aanpak. Huiselijk geweld is alleen te stoppen door perspectief te bieden aan alle betrokkenen. De meldcode richt zich op alle professionals en instellingen die in de regio Rotterdam onderwijs, opvang, hulp, zorg of ondersteuning bieden. Dat kunnen docenten en maatschap-

| 13

pelijk werkers zijn, maar ook artsen, (psychiatrisch) verpleegkundigen en medewerkers in de (kinder)opvang. De organisaties die de meldcode ondertekenen bieden hun werknemers scholing en training zodat zij de code goed kunnen uitvoeren. Ook hebben zij de garantie dat zij altijd kunnen terugvallen op een aandachtsfunctionaris of een team van deskundige collega’s. De organisatie zal de medewerker ook juridisch steunen wanneer een cliënt een klacht indient in relatie tot een melding. Minister Hirsch Ballin van Justitie zei op 18 december 2007 in een debat met de Tweede Kamer dat de Rotterdamse meldcode voor huiselijk geweld als voorbeeld kan dienen voor landelijk beleid.

De rol van verpleegkundigen Een driejarig broodmager meisje wordt in de kast opgesloten terwijl haar moeder bevalt van een tweede kind: er wordt niet ingegrepen. Een 93-jarige dementerende vrouw wordt aan de bank vastgebonden omdat haar

dochter toch de deur uitmoet om de boodschappen te doen: niemand die het opmerkt. De buurvrouw komt de deur uit met haar zonnebril op terwijl de zon niet schijnt, de buren zien het wel, maar denken ‘ ja, je blijft toch zelf bij die man’. Verpleegkundigen hebben de verantwoordelijkheid ervoor te zorgen dat slachtoffers van huiselijk geweld de hulp krijgen die zij nodig hebben. Dat geldt voor verpleegkundigen in de directe zorgverlening, in het onderwijs, in beleidsfuncties of in het verpleegkundig onderzoek. Competentieprofielen laten zien dat verpleegkundigen voldoende zijn toegerust om signalen te herkennen, in gesprek te gaan met het slachtoffer, indien nodig een melding te doen bij de juiste instanties en hulpverlening in te zetten, ook voor de daders. Hoger opgeleide verpleegkundigen zoals nurse practitioners en vooral degenen die in een huisartspraktijk werkzaam zijn, zijn in staat om het zorgtraject te coördineren en daarbij medische en verpleegkundige taken te integreren. De mate waarin verpleegkundigen betrokken zijn bij het

DE ROTTERDAMSE MELDCODE De meldcode richt zich op alle professionals en instellingen die in de regio Rotterdam onderwijs, opvang, hulp, zorg of ondersteuning bieden en omvat vier stappen. 1 Bespreek (uw vermoedens van) het geweld met uw cliënt. Deze stap kan alleen worden overgeslagen wanneer de veiligheid van de hulpverlener of van de cliënt in het geding is of als u vermoedt dat uw cliënt zijn contact met u na het gesprek zal verbreken. 2 Overleg met een deskundige collega of met iemand van het ASHG of het AMK*. Zijn uw zorgen na het gesprek met uw cliënt niet weggenomen, bespreek (uw vermoedens van) het geweld dan met een deskundige collega en/of met iemand van het ASHG of het AMK. 3 Meld (vermoedens van) ernstig geweld bij het ASHG of het AMK. De ernst van het geweld blijkt onder meer uit - de duur en de intensiteit ervan; - het gebruik van wapens of andere zware middelen; - (de kans op) herhaling van het geweld; - de zwaarte van het lichamelijk of psychisch letsel; - de aanwezigheid van kinderen bij structureel partnergeweld. 4 Als u het (vermoeden van) huiselijk geweld zelf aanpakt, blijf uw cliënt dan volgen en doe alsnog een melding als het geweld niet stopt. Is er geen sprake van ernstig geweld, wil uw cliënt graag hulp en bent u in staat deze hulp te bieden of te organiseren, dan moet u dat zeker doen. Maar doe het niet alleen! Voer bij twijfel overleg met een deskundige collega of met iemand van het ASHG of het AMK. Blijf uw cliënt goed volgen, maak vervolgafspraken en wees alert op signalen die er op kunnen wijzen dat het geweld opnieuw de kop opsteekt. Doe in dat geval alsnog een melding. * AMK: Advies- en Meldpunt Kindermishandeling, ASHG: Advies- en Steunpunt Huiselijk geweld Zie voor de volledige tekst van de meldcode www.huiselijkgeweld.rotterdam.nl. Kader 1

14 |

onderzoek naar signalen van mishandeling hangt af van de plaats waar zij werken en de functie die zij vervullen. Van een verpleegkundig specialist als de nurse practitioner, die werkt op het snijvlak van medisch en verpleegkundig handelen, mag meer worden verwacht dan van een algemeen verpleegkundige. Tijdens de masteropleiding advanced nursing practice (MANP) worden studenten getraind in lichamelijk onderzoek en in het afnemen van een complete tractus anamnese. De opleiding MANP van de Hogeschool Rotterdam bestudeert de mogelijkheid om, in navolging van het buitenland, nurse practitioners op te leiden tot forensisch verpleegkundige (zie kader 2).

Meldcode en beroepsgeheim De Rotterdamse Meldcode kan bij verpleegkundigen de vraag oproepen of het handelen volgens de meldcode wel gevolgd kan worden door beroepskrachten met een zwijgplicht. Het beroepsgeheim verplicht verpleegkundigen om geen informatie over patiënten aan anderen te verstrekken, tenzij de patiënt daar toestemming voor geeft. De reden hiervoor is de drempel naar de hulpverlener zo laag mogelijk te maken door mensen duidelijk te maken dat zij open over hun zorgen kunnen spreken zonder dat hun verhaal elders terecht komt. Er kunnen zich echter situaties voordoen waarin een verpleegkundige alleen door te spreken de patiënt kan helpen, ook als deze geen toestemming geeft. In dat geval is er een conflict van plichten: de plicht om zich aan het beroepsgeheim te houden botst met de plicht om de patiënt te helpen door met een ander over hem te spreken. In de (tucht) rechtspraak wordt in geval van een conflict van plichten erkend dat een beroepskracht ook zonder toestemming van de patiënt over hem mag spreken. Uiteraard moet een dergelijk besluit om de zwijgplicht te doorbreken zorgvuldig worden genomen. Beantwoording van de volgende vijf vragen leidt doorgaans tot een zorgvuldige besluitvorming. • Welk doel wil ik bereiken door met een ander over mijn cliënt te spreken? • Is er een andere mogelijkheid om ditzelfde doel te bereiken zonder dat ik mijn beroepsgeheim hoef te verbreken? • Waarom is het niet mogelijk om toestemming van de cliënt te vragen of te krijgen voor het bespreken van zijn situatie met iemand die hem kan helpen? • Zijn de belangen van de cliënt die ik wil


dienen met mijn spreken zo zwaar dat deze naar mijn oordeel opwegen tegen de belangen die de cliënt heeft bij mijn zwijgen? • Als ik besluit om te spreken, aan wie moet ik dan welke informatie verstrekken om te zorgen dat de patiënt wordt geholpen? Tot een zorgvuldige besluitvorming behoort ook dat de verpleegkundige zo nodig de situatie bespreekt met een collega/een leidinggevende en/of het AMK, of het ASHG consulteert. Wanneer een (tucht)rechter zich een oordeel moet vormen over het optreden van de beroepskracht, dan wordt vooral de zorgvuldigheid beoordeeld waarmee een besluit tot stand gekomen is. Daarbij wordt onder meer gelet op collegiale consultatie, zorgvuldige verzameling van relevante feiten en afweging van belangen. Het is daarom van belang dat alle stappen en de redenen die tot deze stappen hebben geleid accuraat worden vastgelegd.

FORENSIC NURSING Tijdens een internationale studiereis van de studenten MANP van de Hogeschool Rotterdam werd een bezoek gebracht aan een team forensisch verpleegkundigen van het Harris County Medical Examiner’s Office in Houston. In de Verenigde Staten is het gebruikelijk dat forensische verpleegkundigen worden ingezet om informatie te verzamelen rond verdachte sterfgevallen en gevallen van mishandeling/seksueel misbruik. Het specialisme ‘forensic nursing’ is sinds 1992 erkend door de American Nurses Association. Er zijn diverse functies ontwikkeld: ‘clinical forensic nurse’, ‘forensic nurse investigator’, forensic nurse examinator’, ‘sexual assault nurse examiner’, ‘forensic psychiatric nurse’, en een aantal functies die meer in het juridische domein zijn gesitueerd (Hammer, 2006). ‘Forensisch’ betekent ‘de rechtspraak ten dienste staan’. Forensische verpleegkunde bestaat uit een combinatie van gezondheidszorg en juridische aspecten bij trauma’s en/of dood door mishandeling, geweld en criminele handelingen. In Nederland kennen wij forensische zorg nog niet als specialistische verpleging voor het slachtoffer, maar wel als deelgebied van de psychiatrische verpleegkunde gericht op de dader. Forensische psychiatrische verpleegkunde omvat hulp aan gedetineerden met psychische stoornissen in huizen van bewaring/gevangenissen en zorg aan personen aan wie een tbs-maatregel is opgelegd (vorm van dwangverpleging na strafrechtelijke veroordeling).

Kindermishandeling

Forensische verpleegkunde gericht op het slachtoffer en (eventueel) diens nabestaanden krijgt in

Voor het signaleren van kindermishandeling is als eerste een zorgvuldige beschrijving van belang van wat er volgens de ouders/verzorgers is gebeurd. Welk letsel is er? Hoe en wanneer is het ontstaan? Wie was aanwezig toen het gebeurde? Hoe reageerde het kind? Hoe reageerden de verzorgers? De aanvullende anamnese levert gegevens op over geboorte, groei en ontwikkeling, mogelijke allergie en medicatie, aanwezige ziekten, aangeboren afwijkingen, eerdere ziekenhuisopnames, een review van oude gegevens, een familieanamnese en een sociale anamnese. Vervolgens moet naar de oorzaak van het letsel worden gezocht: door evaluatie van eventuele medische oorzaken en door na te gaan hoe ouders invulling geven aan ouderlijke taken, hoe de gezinsdynamiek is en de houding tegenover de kinderen. Verpleegkundigen moeten alert zijn op de volgende signalen: • uitstel (delay) bij het zoeken van medische hulp; • niet adequate verzorging van en maatregelen bij het letsel; • de primaire verzorger komt niet met het kind mee; • er is geen, een onduidelijke of een wisselende verklaring; • het kind geeft een andere verklaring of trekt de verklaring terug; • een getuige geeft een andere verklaring; • een ander kind zou het letsel veroorzaakt hebben;

Nederland voorzichtig wat belangstelling vanwege de waarde die verpleegkundige competenties


op dit gebied kunnen hebben in de diverse werkvelden. Onderzoek bij verpleegkundige strafzaken (zoals bij de zaak van Lucia de B.) verloopt bijvoorbeeld moeizaam omdat rechtbanken geen getuigen- deskundigen inzetten met verpleegkundige vakkennis (Lampe, 2002). Bij het vermoeden van een niet-natuurlijke dood kan een forensisch verpleegkundige in actie komen door materialen te verzamelen: infuusvloeistoffen, lichaamsstoffen uit thorax- of wonddrain, bloed, inhoud prullenbakken et cetera. Wanneer verpleegkundigen gedaagd worden treedt vaak een arts op als expert. Niet zelden heeft die te weinig inzicht in het verpleegkundig beroep en het verpleegkundig handelen. Forensische verpleegkunde kan ook met wetenschappelijk onderzoek bijdragen aan het opbouwen van een body of knowledge over het handelen van verpleegkundigen bij geweld in het algemeen en huiselijk geweld in het bijzonder. Kader 2

• er zijn eerdere verdachte letsels; • er is eerdere bemoeienis van het AMK; • de verzorgers zijn bekend met alcohol- en drugsproblemen of bij de psychiatrie. Het lichamelijk onderzoek moet in ieder geval een top tot teen onderzoek zijn. Daarbij moet men in gedachten houden dat geen enkele lichamelijke afwijking het bewijs vormt voor kindermishandeling en dat afwezigheid van letsel niet betekent dat er niets is gebeurd. Letsel moet zorgvuldig worden omschreven met behulp van PROVOKE (= plaats, rangschikking, omvang, vorm, oppervlakte, kleur, efflorescenties). Voor onderzoek van seksueel misbruik moet zorgvuldig een aantal condities in acht worden genomen: de juiste setting voor het kind, de juiste onderzoekshoudingen, de juiste apparatuur, een juiste kennis van de anatomie

bij de onderzoeker en het vermogen tot juiste interpretatie van het waargenomene. (www.forgen.nl)

Ouderenmishandeling Ouderenmishandeling komt voor in alle lagen van de bevolking en kan zich overal afspelen: thuis, in verzorgingshuizen en verpleeghuizen. Verpleegkundigen en verzorgenden in de thuiszorg en verpleeghuizen kunnen een belangrijke rol vervullen bij het signaleren ervan. Blauwe plekken, striemen, een lege koelkast, geen geld op de bankrekening (aanmaningen), schrikachtige reacties, maar ook het buiten de deur houden of buiten zetten van zorgverleners en verhinderen dat de oudere afzonderlijk praat met een hulpverlener kunnen signalen van mishandeling zijn.

| 15

‘Zien, willen zien en mogen zien’ ‘Het signaleren van huiselijk geweld is niet alleen een kwestie van zien, van herkennen,

Anamnese

maar ook van willen zien en mogen zien. Dat ‘mogen’ zit op het niveau van de Raad van

‘Wanneer het slachtoffer blijft ontkennen is

Bestuur. Zij moeten dat stimuleren en faciliteren. Het ‘willen’ heeft te maken met de con-

het een lastiger verhaal. Je kunt het voorval

frontatie die je moet aangaan. Dat ligt soms uiterst gevoelig en is niet gemakkelijk.

hooguit melden bij het Steun- en Adviespunt

Maar je mag het daarom niet uit de weg gaan.’

Huiselijk Geweld. Het is een gegeven dat de contacten op een afdeling voor spoedeisende

Piet Machielse (53) is aardig honkvast. Na zijn

aansporing terughoudend te zijn. Volgens de

hulp meestal kort zijn en patiënten weer snel

inservice-opleiding A en enkele jaren op een

WGBO moet je een goed hulpverlener zijn. Dat

uit het zicht verdwijnen. Binnen ons zieken-

afdeling cardiologie, werkt hij sinds 1982 als

houdt onder meer in dat je terughoudend

huis ijver ik ervoor dat we (vermoedelijke)

verpleegkundige op de afdeling Spoedeisende

moet zijn in het naar buiten brengen van pa-

slachtoffers gaan nabellen. Daarbij kun je

Hulp (SEH) van het Erasmus Medisch Centrum

tiëntgegevens. Maar getuigt het van goed

dan vragen of ze een vorm van actie hebben

in Rotterdam, locatie Dijkzigt. Hier worden per

hulpverlenerschap wanneer je bij een duidelijk

ondernomen of naar de huisarts zijn gegaan.

jaar zo’n 25.000 patiënten gezien, bijna uit-

vermoeden van huiselijk geweld de patiënt

Er moet een vervolg zijn, anders loopt het

sluitend volwassenen. De kinderen gaan naar

zonder verdere interventie terugstuurt naar de

spoor dood. Een optie is ook dat je mensen

het Sophia Kinderziekenhuis. Momenteel volgt

plaats delict? Nee, dus. Als je dat doet blijf je

laat terugkomen op de polikliniek. Daarnaast

Machielse de masteropleiding tot nurse practi-

ernstig in gebreke. Als zorgverleners moeten

zou je in de anamnese vragen kunnen inte-

tioner. Eerder deed hij een opleiding Forensic

wij er zijn voor de patiënt.’

greren die betrekking hebben op de thuissi-

Science in de Verenigde Staten.

‘Wanneer je een vermoeden van huiselijk ge-

tuatie, zoals: ben je ooit emotioneel of fysiek

weld aankaart, ontmoet je in de regel weer-

mishandeld door je partner? Ben je in het

Rechtszaken

stand bij het vermoedelijke slachtoffer en de

laatste jaar door je partner geschopt, geduwd

‘Typerend is dat de Rotterdamse ziekenhui-

begeleiders. Ernaar vragen kan men ervaren

of geslagen? Het grote voordeel van het op-

zen de Rotterdamse Meldcode niet hebben

als een beschuldiging. Ik leg dan uit dat ik een

nemen van dergelijke vragen in de anamnese

getekend. Over het algemeen bestaat bij zie-

verklaring zoek voor het verschil tussen wat ik

is dat je eventueel huiselijk geweld regi-

kenhuizen angst voor juridische claims die

zie en wat ik te horen krijg. Een man en een

streert. Dat is van waarde bij vervolgonder-

patiënten zouden kunnen indienen wanneer

vrouw komen bijvoorbeeld met het verhaal dat

zoek op de SEH en bij een eventuele opname.

onterecht melding gemaakt wordt van een

de vrouw van het keukentrapje is gevallen.

Ook al ontkent men, dan is er al wel een eer-

vermoeden van huiselijk geweld. De suggestie

Aan het letsel te oordelen, klopt dat verhaal

ste stap gezet in het bespreekbaar maken

wordt gewekt dat je als verpleegkundige al

niet. Dan probeer ik het bespreekbaar te

van familiaal huiselijk geweld.’

snel op het terrein van de politie en het

maken. Daarbij kunnen diverse methoden voor

Openbaar Ministerie komt. En dat je je schul-

zelfonthulling gebruikt worden. Ook delay

dig maakt aan het naar buiten brengen van

wijst vaak op huiselijk geweld: mensen die

patiëntgegevens. In dat opzicht snap ik de

zich pas uren of zelfs dagen na het oplopen

zo gevoelig is, moet je daarvoor een goed be-

uitkomsten wel van het onderzoek van de

van het letsel melden.’

leid hebben en moet je elkaar als beroepsbe-

inspectie naar het herkennen van kindermis-

‘Uit onderzoek blijkt dat mensen pas na 30 tot

oefenaren steunen. Ik hoor nog wel eens dat

handeling op SEH-afdelingen. Daaruit blijkt dat

35 voorvallen durven te onthullen dat er inder-

de ene beroepsbeoefenaar het vermoeden dat

het bij de meeste ziekenhuizen ontbreekt aan

daad sprake is van huiselijk geweld. De eerste

een andere beroepsbeoefenaar over huiselijk

een gestructureerde aanpak hiervan. En dat in

klap wordt door de vrouw vaak vergoelijkt: we

geweld uit, onder het tapijt veegt. ‘Ik heb een

tweederde van de ziekenhuizen de Raad van

hadden ruzie en er was alcohol in het spel. De

goed gesprek gehad met de ouders’, zegt die

Bestuur het beleid op dit punt niet expliciet

man voelt door het gebruik van geweld macht

persoon dan. En daarmee is de zaak afgedaan.

draagt en faciliteert. Het één heeft in mijn

en past dit middel vaker toe. Zo kunnen er

Dat moet natuurlijk niet kunnen. Gelukkig

optiek duidelijk met het ander te maken en

nog heel wat incidenten passeren voordat de

komt er steeds meer aandacht voor het onder-

het wordt gevoed door angst voor rechts-

vrouw bereid is om erover te praten. Als zij

werp in initiële opleidingen en in posthbo-

zaken.’

eenmaal die bereidheid toont, wordt het ook

opleidingen.’

Elkaar steunen ‘Juist omdat het aankaarten van dit onderwerp

makkelijker om vervolgstappen te zetten. Goed hulpverlenerschap

Doordat je haar erkent als slachtoffer, komt er

‘In werkelijkheid ligt je verantwoordelijkheid

vaak al energie bij haar vrij, bijvoorbeeld om

heel anders dan wordt gesuggereerd in de

de volgende klap niet af te wachten.’

Er zijn meerdere vormen van ouderenmishandeling mogelijk. • Lichamelijke mishandeling, te herkennen aan uiterlijke tekenen, zoals blauwe plekken of kneuzingen door slaan, duwen en schoppen, maar ook tekenen van krabben, knijpen en een te hardhandige lichamelijke verzorging. Ook verkeerd gebruik van medicatie of overmatige toediening van kalme-

16 |

rende medicatie om een oudere rustig te houden, kan wijzen op mishandeling. • Psychische mishandeling is bij ouderen de meest voorkomende vorm van mishandeling. Schelden, dreigen en schreeuwen kunnen manieren zijn om frustratie te uiten, bijvoorbeeld over gebrek aan respons of blijken van waardering van de oudere. Vernederen, infantiliseren en negeren zijn minder

Jos Kersten

in het oog springende uitingsvormen. • Emotionele en fysieke verwaarlozing door anderen en zelfverwaarlozing door de oudere, wanneer de oudere niet meer het vermogen heeft zorg te dragen voor eigen welbevinden of veiligheid. Als een mantelzorger, die vol goede moed aan de zorg is begonnen, door uitputting onvoldoende voedingsmiddelen in huis haalt of geen persoonlijke


krijgen op eventuele ouderenmishandeling: • heeft iemand thuis u wel eens pijn gedaan; • heeft iemand u wel eens aangeraakt zonder uw toestemming; • heeft iemand u wel eens gedwongen om iets te doen wat u niet wilde; • heeft iemand wel eens iets van u weggenomen zonder te vragen; • bent u wel eens door iemand bedreigd; • hebt u wel eens een document ondertekend dat u niet begreep; • bent u van iemand bij u thuis bang; • bent u vaak alleen; • heeft iemand u wel eens hulp geweigerd toen u die nodig had? (Levine, 2003).

Geweld tegen vrouwen Een deel van de mishandelde vrouwen zoekt medische hulp op een afdeling voor spoedeisende hulp (SEH) of bij de huisarts. Om op een juiste wijze te vragen of er sprake is van mishandeling moet voldaan zijn aan een aantal voorwaarden. De verpleegkundige: • zorgt voor een omgeving die openheid, vei-

ligheid en vertrouwen biedt, gaat daarbij uit van de zorg en niet van de schuldvraag of het vinden van de waarheid; • legt uit dat aan alle vrouwen vragen worden gesteld over mishandeling omdat geweld veel voorkomt en maakt duidelijk dat vragen naar huiselijk geweld hoort bij goed hulpverlenerschap; • stemt haar aanpak af op de zorgvrager; • geeft een duidelijk signaal af dat mishandeling onacceptabel is. Wanneer het antwoord van de vrouw op de vraag naar mishandeling ‘ja’ is, reageert de verpleegkundige adequaat. Zij gelooft de vrouw, stelt vast dat wat de vrouw ervaart ook feitelijk mishandeling is, geeft het een naam, beoordeelt de gezondheidstoestand, vraagt of de vrouw veilig is en onderzoekt welke zorg nodig is. Wanneer het antwoord ‘nee ‘ is terwijl ‘ja’ voor de hand ligt, bespreekt de verpleegkundige wat zij heeft geobserveerd en ze zegt de vrouw dat ze bezorgd blijft over haar gezondheid en veiligheid. Ze legt uit welke gevolgen mishandeling heeft voor de gezondheid en ze

Foto: HH/Arie Kievit

aandacht geeft, slaat goede zorg om in verwaarlozing van de oudere. • Uitbuiting, door plunderen van een rekening of ongevraagd meenemen van huisraad uit het huis van een oudere. Dit betreft het zich zonder afspraak of onder dwang toe-eigenen van geld of eigendommen van een oudere. Ook het inperken van de financiële vrijheid van de oudere is een vorm van uitbuiting. • Wanneer een oudere wordt gedwongen een pornofilm te bekijken of ongewenst wordt geconfronteerd met seksuele handelingen of exhibitionisme, kan dat ernstige gevolgen hebben voor het psychisch welzijn. Aanranding, gedwongen seksuele handelingen en verkrachting vallen onder opzettelijke geweldpleging. • Schending van rechten is bijvoorbeeld het achterhouden van persoonlijke post, inbreuk maken op iemands privacy of beperking in de (bewegings)vrijheid. (www.kenniscentrum-ouderen.nl) Door vragen te stellen kan de zorgverlener zicht


| 17

Kindermishandeling wordt onvoldoende gesignaleerd op SEH-afdelingen Op afdelingen spoedeisende hulp van ziekenhuizen wordt kindermishandeling nog te

Maatregelen

weinig onderkend. Men beschouwt een gebroken arm nog te vaak als een ongelukje.

De ziekenhuizen moeten een plan van aanpak

Met een gestructureerde aanpak kan mishandeling beter opgespoord worden.

schrijven om de aspecten die onverantwoord scoren te verbeteren. Deze verbeteractiviteiten

Jaarlijks zijn tussen de 100.000 en 160.000

negen of meer. Het ontbreekt, kortom, bij de

moeten er toe leiden dat alle ziekenhuizen

kinderen in Nederland slachtoffer van ver-

meeste ziekenhuizen aan een gestructureerde

begin 2009 verantwoord scoren op alle aspec-

waarlozing, mishandeling of seksueel mis-

aanpak om kindermishandeling op de SEH-afde-

ten die van belang zijn voor een verantwoorde

bruik. Naar schatting overlijden 50 kinderen

ling te herkennen.

signalering van kindermishandeling. Wordt bij

per jaar als gevolg hiervan. Een vroegtijdige

een vervolgonderzoek gesignaleerd dat dat

signalering van kindermishandeling kan de

Raad van Bestuur

niet het geval is, dan zal de inspectie een regi-

gevolgen voor het individuele kind aanzien-

Bij 64 procent van de ziekenhuizen draagt en

me van verscherpt toezicht instellen en waar

lijk verminderen.

faciliteert de Raad van Bestuur het beleid ten

nodig handhavend optreden. Jos Kersten

Minder dan een kwart van de mishandelde kin-

aanzien van de signalering van kindermishan-

deren wordt bij een hulpverleningsinstantie

deling niet expliciet. Veel ziekenhuizen hebben

Bron:

gemeld. Slechts 4 procent van die meldingen

weliswaar ziekenhuisbreed beleid ten aanzien

Inspectie voor de gezondheidszorg. Afdeling

komt uit de ziekenhuizen, terwijl juist de afde-

van de signalering van kindermishandeling

spoedeisende hulp van ziekenhuizen signaleert

lingen spoedeisende hulp van ziekenhuizen

vastgelegd in een beleidsnota, een ziekenhuis-

kindermishandeling nog onvoldoende: gebroken

een belangrijke rol kunnen vervullen in het

breed protocol of een handleiding, maar de sta-

arm nog te vaak een ongelukje. www.igz.nl.

signaleren en melden van kindermishandeling.

tus van dit beleid en de rol van de Raad van

Juist als kinderen met verwondingen op de

Bestuur hierin zijn veelal onduidelijk. Het be-

spoedeisende hulp verschijnen is er een ‘gou-

leid op het niveau van de SEH-afdelingen is

den kans’ om achter de voordeur van een gezin

veel beter. Tachtig procent van de ziekenhuizen

te kijken, omdat ouders zich meestal in een

scoort hierop verantwoord. Bij ruim de helft

crisissituatie bevinden. De ‘gordijnen gaan dan

echter wordt dit beleid niet expliciet gedragen

even open’, zodat hulpverleners kunnen zien

door de Raad van Bestuur.

wat er feitelijk aan de hand is.

Een goede signalering van kindermishandeling hiermee te maken kunnen krijgen, geschoold

Uit de literatuur blijkt dat bij een gestructu-

zijn. Zorgelijk is dan ook dat 54 procent van de

reerde aanpak van kindermishandeling het

ziekenhuizen helemaal geen scholingsprogram-

aantal meldingen toeneemt. Een gestructureer-

ma heeft op dit terrein.

de aanpak wordt zowel ziekenhuisbreed als op

Of ziekenhuizen een verantwoord signalerings-

afdelingsniveau uitgevoerd, met name op de

beleid voeren, kan onder meer getoetst worden

afdeling spoedeisende hulp en de kinderafde-

aan de mate waarin het aantal kinderen bij wie

ling, er is een werkgroep kindermishandeling

zij kindermishandeling vermoeden of vaststel-

en een aandachtsfunctionaris, medewerkers

len, overeenkomt met de aantallen die verwacht

die met kindermishandeling te maken kunnen

zouden mogen worden. Om deze vergelijking te

hebben worden geschoold, er zijn signale-

kunnen maken, moeten er valide gegevens zijn

ringsprotocollen en er is een goede registratie

(dus op basis van registratie en niet op basis

van gesignaleerde gevallen en vervolgacties.

van schatting) over de aantallen kinderen die op

Deze aspecten zijn vertaald naar elf onderwer-

de SEH-afdeling komen en over de aantallen kin-

pen, die door de IGZ zijn beoordeeld. Slechts

deren bij wie kindermishandeling wordt ver-

één ziekenhuis blijkt alle elf onderwerpen op

moed respectievelijk gediagnosticeerd.

een verantwoorde manier te hebben ingevuld.

Uit het onderzoek komt naar voren dat slechts

Tweederde van de ziekenhuizen heeft zes of

ongeveer de helft van de ziekenhuizen deze

meer van de elf aspecten niet verantwoord in-

gegevens op basis van registratie kan presen-

gevuld en een kwart van de ziekenhuizen zelfs

teren.

18 |

Foto: HH/Merlin Daleman

kan alleen plaatsvinden als de medewerkers die Gestructureerde aanpak


informeert de vrouw over instanties waartoe ze zich kan wenden. Ten slotte legt ze alles zorgvuldig vast in haar rapportage. (Registered Nurses Association of Ontario, 2005)

Ten slotte Een belangrijke taak rust op de schouders van opleiders van verpleegkundigen. Uit een recent TNO-onderzoek (Korfker e.a., 2007) naar curricula van geneeskundige en verpleegkundige opleidingen blijkt dat nog niet in alle opleidingen structureel onderwijs over huiselijk geweld wordt aangeboden. Thema’s die in het onderwijs aan bod moeten komen zijn: definities van huiselijk geweld, gegevens over de prevalentie, de dynamiek van mishandeling, gevolgen voor de gezondheid, de rol van verpleegkundigen, knelpunten bij het signaleren, mogelijkheden van hulpverlening en de juridische implicaties voor slachtoffers, daders en hulpverleners. De Hogeschool Rotterdam ontwikkelt specifieke programma’s over huiselijk geweld om professionals zo optimaal mogelijk toe te rusten. In het derde en vierde leerjaar van de hbo-opleidingen wordt een minor (30 studiepunten) aangeboden voor diverse studierichtingen: Sociaal Pedagogische Hulpverlening (SPH), Maatschappelijk Werk en Dienstverlening (MWD) en Pedagogiek. Ook HBO-Vstudenten kunnen deelnemen, maar voor hen is de minor moeilijk in te passen in hun studieprogramma. In de minor wordt het thema ‘geweld’ zeer breed behandeld: van alle vormen van huiselijk geweld tot mishandeling en seksueeel misbruik buiten het gezin, zoals actieve pedoseksualiteit, groepsverkrachting en pesten op school. Ook thema's als eerwraak, vrouwenbesnijdenis en geweld door loverboys en tegen homo's komen aan bod. In het begin van de minor staat ervaringsgericht werken sterk centraal. Het idee hierachter is dat alleen hulpverleners die bereid zijn psychologisch aan zichzelf te werken, in staat zijn goed om te gaan met vermoedens van mishandeling en misbruik: over zulke emotioneel beladen onderwerpen durven doorvragen en ruimte durven bieden voor emoties. Je kunt een ander immers niet verder helpen dan je zelf bent. Later in de minor ligt het accent meer op methodisch werken, met expliciete aandacht voor seksespecifiek werken. Een hulpverlener dient zijn of haar werkwijze bijvoorbeeld mede af te stemmen


op de opvattingen die de cliënt heeft over mannelijkheid en vrouwelijkheid. Ook speelt sekse een belangrijke rol in het verloop van de interactie tussen cliënten en professionals. Andere modules gaan onder meer over ‘geweld in de kindertijd’, ‘daderhulpverlening’, ‘voorkomen van seksueel geweld’ en ‘traumaverwerking’. Bij het behandelen van al deze onderwerpen wordt aangesloten op het Rotterdamse beleid en dankbaar gebruik gemaakt van de vele en toegankelijke materialen die de gemeente Rotterdam in een toolkit heeft opgenomen (zie www.huiselijkgeweld.rotterdam.nl). De minor is gericht op studenten. Voor professionals die behoefte hebben aan verdiepende kennis op dit terrein biedt de Hogeschool Rotterdam een posthbo-opleiding Huiselijk geweld. ■

sing and responding to intimate partner abuse. Londen: Vintage. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) (2005). Woman Abuse, Screening, Identification and Initial Response. Ontario: Nursing Best Practice Guidelines Program. IJzendoorn, M.H. van e.a. (2007). Kindermishandeling in Nederland anno 2005. De Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van kinderen en jeugdigen. Leiden: Universiteit Leiden.

Geraadpleegde websites www.iafn.org www.forgen.nl www.huiselijkgeweld.rotterdam.nl www.kenniscentrum-ouderen.nl www.minvws.nl www.rnao.org (women abuse) www.tweedekamer.nl (kamerstukken)

Nawoord Met dank aan Pieter de Held, docent MWD aan de Hogeschool Rotterdam.

Noten 1 Brief van de ministers Rouvoet (Jeugd en Gezin) en Hirsch Ballin (Justitie) en staatssecretaris Bussemaker (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) van 3 september 2008 aan de Tweede Kamer 2 Literatuurverkenning ervaringen meldplicht in het buitenland, Kamerstuk, 3 september 2008 3 Meldcode kindermishandeling - onderzoek bureau Veldkamp, Kamerstuk, 3 september 2008

Literatuur Hammer, R.M. e.a. (2006). Forensic Nursing, a handbook for practice. Sudburry, Massachusetts: Jones and Bartlett. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2008). Afdeling

RICHTLIJN

spoedeisende hulp van ziekenhuizen signaleert kindermishandeling nog onvoldoende: gebroken arm nog te

Binnenkort zal het Kwaliteitsinstituut voor

vaak een ongelukje. Den Haag: Inspectie voor de

de Gezondheidszorg CBO een richtlijn Hui-

Gezondheidszorg.

selijk geweld uitbrengen. Deze bevat aanbe-

Korfker, D.G. e.a. (2007). Inventarisatie van aandacht

velingen op het vlak van signaleren, her-

voor Huiselijk Geweld, Seksueel Geweld en Kindermis-

kennen, bespreken, melden en handelen,

handeling in de beroepsopleidingen Jeugd(gezondheids)

diagnostiek en behandeling bij kinderen en

zorg tot 12 jaar. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven/Pre-

volwassenen.

ventie en Zorg.

Naast andere deskundigen zijn de Neder-

Lampe, P. (2002). Het Moeder Teresasyndroom-het per-

landse Vereniging van Sociaal Psychiatrisch

soonlijk motief in de hulpverlening. Soest: Nelissen.

Verpleegkundigen en de Nederlandse Ver-

Levine, J.M. (2003). Elder neglect and abuse, a primer

eniging voor Spoedeisende hulp Verpleeg-

for primary care physicians. Geriatrics 58 (10), 37-40,

kundigen betrokken bij de ontwikkeling van

42-4.

de richtlijn.

Lo Fo Wong, S. (2006). The doctor and the woman “who

(www.cbo.nl/product/richtlijnen)

fell down the stairs”. Family doctor’s role in recogni-

| 19

De aanpak van huiselijk geweld

Recommend Documents