DATABANK EFFECTIEVE JEUGDINTERVENTIES Werkblad beschrijving en beoordeling interventies Nederlands Jeugdinstituut/NJi
Overbruggingsplan voor kinderen met overgewicht Samenvatting Doel Het doel van het overbruggingsplan is na een uniforme signalering volgens het signaleringsprotocol, een verder gewichtstoename in vergelijking met de lengtetoename door groei te voorkomen door het aanbieden van een uniforme begeleiding bij kinderen met overgewicht inpasbaar binnen de Jeugdgezondheidszorg. Het overbruggingsplan geeft daarnaast concrete adviezen uitgesplitst naar de leeftijd van het kind voor preventie van overgewicht (0 jaar, 1 jaar, 2-4 jaar, 4-12 jaar, adolescenten). Deze adviezen passen binnen het Basistakenpakket van de Jeugdgezondheidszorg (JGZ). Doelgroep Het overbruggingsplan richt zich op kinderen van 2 tot en met 18 jaar met overgewicht (secundaire preventie) ter voorkoming van obesitas en op kinderen van 0 tot en met 18 jaar (primaire preventie) ter voorkoming van overgewicht. Met het landelijk signaleringsprotocol, vastgesteld door het Platform JGZ, kunnen kinderen met overgewicht vanaf twee jaar worden gesignaleerd. Intermediaire doelgroepen: - medewerkers van GGD (jeugdartsen, verpleegkundigen en doktersassistenten) - medewerkers van thuiszorg (jeugdartsen en verpleegkundigen) - ouders van kinderen met overgewicht, adolescenten met overgewicht (en hun ouders) Aanpak Het overbruggingsplan bevat een systematische aanpak voor de JGZ medewerkers om kinderen met overgewicht die (vroegtijdig) opgespoord zijn met het signaleringsprotocol, te adviseren en te begeleiden om een verdere relatieve gewichtstoename en daarmee obesitas bij deze kinderen te voorkomen. Daarnaast geeft het overbruggingsplan aanwijzingen aan medewerkers JGZ voor primaire preventie van overgewicht bij kinderen. Het plan richt zich op vijf elementen (BBOFT): - het bevorderen van Borstvoeding (primaire preventie) - meer Buiten spelen en bewegen (primaire en secundaire preventie) - regelmatig en goed Ontbijten (primaire en secundaire preventie) - het verminderen van gebruik van gezoete, Frisdranken (primaire en secundaire preventie) - minder voor Tv of computer zitten (primaire en secundaire preventie). Van bovengenoemde elementen is uit de literatuur bekend dat zij veelbelovend zijn in de aanpak van overgewicht bij kinderen. Deze elementen hebben daarnaast positieve neveneffecten op de gezondheid van kinderen: zoals minder frisdrank- minder caries; meer ontbijten- betere schoolprestaties. Borstvoeding geeft op populatieniveau veel voordelen, zoals minder oorontstekingen, betere hersenontwikkeling, betere hechting. Een kind (B)BOFT met deze aanpak. De begeleiding bij overgewicht bestaat uit maximaal 4 consulten. In het eerste consult wordt met de ouder, ouder en kind of de adolescent samen, na het afnemen van een anamneselijst, waarin de 4 BOFT elementen voor secundaire preventie worden nagevraagd en het bepalen van motivatie van ouder en kind, een haalbaar veranderplan opgesteld om te werken aan gedragsverandering om verdere gewichtstoename
1
te voorkomen. Gezien de groei van kinderen niet op elke leeftijd gelijk is kan hierbij geen streefgetal worden genoemd. In de maximaal 3 vervolgconsulten wordt nagegaan of er positieve veranderingen zijn in gedrag op de afgesproken BOFT elementen (1 of meer elementen) en overgewicht. Materiaal De publicatie ‘Overbruggingsplan voor kinderen met overgewicht’ bevat een wetenschappelijke onderbouwing en een heldere beschrijving van de methode met daarin o.a. een schema met het signaleringsprotocol, de anamneselijst, motivatiebepaling, stroomschema voor begeleiding, de te volgen stappen voor motiverende gespreksvoering en concrete adviezen per leeftijdscategorie. Deze publicatie is voor professionals gratis te downloaden op www.overgewicht.org. Daarnaast is het signaleringsprotocol, een BMI nomogram en een actieplan voor ouders eveneens kosteloos beschikbaar. Onderzoek effectiviteit In het landelijk overbruggingsplan is gebruik gemaakt van veelbelovende elementen, die in buitenlandse interventiestudies positieve effecten opleverden en als veelbelovend in de aanpak van overgewicht naar voren komen. De elementen zijn bovendien concreet en praktisch, zijn zeker niet schadelijk en gaan gepaard met gunstige neveneffecten. De uniforme signalering en de uniforme begeleiding passen in de werkwijze van de JGZ. Het overbruggingsplan zal gebruikt worden totdat een evidence based programma is ontwikkeld. Een eerste aanzet om een evidence based aanpak te ontwikkelen (MIS studie 2004/2005) heeft wel aanwijzingen en aandachtspunten opgeleverd voor de begeleiding van kinderen met overgewicht, maar nog geen evidence based aanpak. Echter het aantal kinderen met overgewicht neemt nog steeds toe. Er is geen tijd om te wachten op een evidence based aanpak. Ter overbrugging is het practise based ‘overbruggingsplan’ ontwikkeld en ingevoerd. Op basis van door VUmc medewerkers gegeven voordrachten bij de invoering van het overbruggingsplan wordt geschat dat ruim 75% van de Thuiszorginstellingen en ruim 50% van de GGD momenteel werkt met het overbruggingsplan en dat bijna 100% van de JGZ instellingen, maar ook kinderartsen en huisartsen het signaleringsprotocol gebruiken. Een eerste evaluatie van het overbruggingsplan rond Amersfoort laat positieve resultaten zien in de vorm van afgenomen BMI en middelomtrek en gezonder eet- en beweegpatroon bij 124 deelnemers tussen 2 en 15 jaar. Momenteel doet het ErasmusMC in samenwerking met het VUmc een effectonderzoek naar het overbruggingsplan (RCT).
1. Toelichting naam van de interventie ‘Overbruggingsplan voor kinderen met overgewicht’ Het is een overbruggingsplan omdat er nog geen evidence based programma voor kinderen met overgewicht beschikbaar is. Afwachten is geen optie gezien de omvang en ernst van overgewicht bij kinderen.
2. Doel van de interventie Het hoofddoel van het overbruggingsplan is het voorkomen van het ontstaan van obesitas bij kinderen door overgewicht te voorkomen en te verminderen. Primaire preventie richt zich op kinderen van 019 jaar, door uitgesplitst naar leeftijdsgroepen (0,1, 2-4, 4-12, >12 jaar) concrete adviezen te geven om overgewicht te voorkomen. Deze adviezen gaan over het geven van borstvoeding, het bevorderen van buitenspelen, het beperken van tv kijken en frisdrankgebruik en regelmatig ontbijten. De secundaire preventie is gericht op de leeftijdsgroep 2-19 jaar om overgewicht te verminderen door verandering van gedrag in een of meer van de BOFT-elementen. Voor het begeleiden van overgewicht vanaf de leeftijd van 2 jaar biedt het overbruggingsplan met vier veelbelovende elementen de mogelijkheid om in samenspraak met de ouders, na het afnemen van een anamneselijst,
2
een plan van aanpak op te zetten dat in vervolgconsulten gevolgd wordt. Hierbij worden de doelen aangepast aan de uitgangssituatie, de mogelijkheden van ouders en het verloop van de begeleiding. Bij adolescenten wordt daarnaast extra aandacht besteed aan alcoholgebruik.De methode past binnen het Basistakenpakket van de Jeugdgezondheidszorg. Om overgewicht vast te stellen wordt gebruik gemaakt van het signaleringsprotocol waarin voor het signaleren van overgewicht en obesitas de internationale afkapwaarden Body Mass Index (BMI) naar leeftijd en geslacht (IOTF waarden) gebruikt worden. Door verdere gewichtstoename te voorkomen ontstaat er een gunstigere BMI omdat kinderen nog groeien.
3. Doelgroep van de interventie Voor wie en wat is de interventie bedoeld? De einddoelgroep van het overbruggingsplan zijn kinderen van 2 tot en met 18 jaar met overgewicht met hun ouders. Met het landelijk signaleringsprotocol, vastgesteld door het Platform JGZ, kunnen kinderen (vanaf 2 jaar) met overgewicht worden gesignaleerd. De intermediaire doelgroepen zijn: - medewerkers van GGD (jeugdartsen, verpleegkundigen en dokterassistenten) - medewerkers van thuiszorg (jeugdartsen en verpleegkundigen) - ouders van kinderen met overgewicht; de belangrijkste rol in de preventie en behandeling van overgewicht ligt nog steeds bij de ouders; ouders worden nadrukkelijk betrokken in het Overbruggingsplan. Prevalentie en spreiding De prevalentie van overgewicht en obesitas (ernstig overgewicht) bij kinderen is de afgelopen jaren wereldwijd sterk toegenomen. In Nederland is de prevalentie van overgewicht bij kinderen tussen 1980 en 1997 gestegen van 5% naar ongeveer 12% (Hirasing et al., 2001). Al op de voorschoolse leeftijd bleek het aantal kinderen met overgewicht toe te nemen. Bovendien bleek de mate van overgewicht toe te nemen, d.w.z. te zware kinderen zijn nog zwaarder geworden (Fredriks et al., 2000; Hirasing et al., 2001). Ook na 1997 is in de periode 2002-2004 het percentage kinderen (4 tot 15 jaar) met (ernstig) overgewicht gestegen. Gemiddeld is 14% van de jongens en 17% van de meisjes te dik. Opmerkelijk is dat 15% van de vijfjarige meisjes al te dik is; dat percentage is veel hoger dan bij de jongens. Het percentage kinderen met obesitas is voor jongens gemiddeld 2,9% en voor meisjes 3,3% (Van den Hurk et al., 2006). Obesitas bij kinderen gaat gepaard met velerlei co-morbiditeit, zoals hart- en vaatziekten en type 2 diabetes, klachten van het bewegingsapparaat (knieklachten), slaapproblemen (apneu’s) en psychosociale problemen (pesten). Daarnaast zijn overgewicht en obesitas bij kinderen gerelateerd aan overgewicht en obesitas op volwassen leeftijd (Magarey, 2003; Freedman et al, 2001). Ook VWS onderstreept de ernst van overgewicht. Het is één van de speerpunten in de nota ‘Langer Gezond Leven’ (2003) en in de vervolgnota ‘Kiezen voor Gezond Leven’ (2006). VWS pleit voor een landelijke en lokale aanpak van overgewicht. Zo zijn in het Convenant Overgewicht met inmiddels twintig maatschappelijke partners afspraken gemaakt om de strijd aan te gaan tegen overgewicht. Jeugdgezondheidszorg is één van de zowel landelijk als lokaal werkende partijen die goede mogelijkheden biedt voor het aanpakken van overgewicht. Indicatie- en contra-indicatiecriteria In de documentatie over de interventie zijn geen specifieke indicatie- of contra-indicatiecriteria gegeven. Door het signaleringsprotocol kunnen alle kinderen (vanaf 2 jaar) met overgewicht of obesitas in Nederland door de JGZ op dezelfde manier worden gesignaleerd. Kinderen met obesitas worden
3
doorverwezen naar de huisarts en of de kinderarts ter uitsluiting van comorbiditeit en causaliteit. Begeleiding van kinderen met obesitas kan niet uitgevoerd worden binnen het basistakenpakket JGZ. Medewerkers van JGZ begeleiden kinderen met overgewicht. Toepassing bij etnische groepen De interventie is niet speciaal ontwikkeld voor jeugdigen of gezinnen met een allochtone achtergrond. Overgewicht komt meer voor bij kinderen van allochtone achtergrond. De begeleiding berust eveneens op de BOFT elementen. Motivatiebepaling kan een extra consult vergen. Het programma heeft geen speciale faciliteiten (zoals specifiek op allochtone leefwijzen gebaseerde adviezen) die bedoeld zijn om allochtone groepen in het bijzonder te kunnen bedienen.
4. Omschrijving van de interventie 4.1 Methodiek In de JGZ, GGD en thuiszorg, wordt overgewicht op twee manieren aangepakt, door primaire of universele preventie ter voorkoming van overgewicht, door begeleiding (secundaire preventie) bij overgewicht en verwijzing naar huisarts of kinderarts bij obesitas. In het overbruggingsplan is een onderscheid gemaakt tussen 0 tot 2 jarigen en 2-19 jarigen. Bij de 0 tot 2 jarigen is alleen primaire preventie mogelijk. Het geven en continueren van borstvoeding tot 6 maanden wordt gestimuleerd. Het gebruik van maxicosi’s anders dan als vervoermiddel wordt afgeraden. In deze leeftijdscategorie zijn wel risicofactoren aan te wijzen voor overgewicht, zowel bij ouders, kind als de leefomgeving. Op deze leeftijd is het belangrijk om de lengte/gewicht ratio van het kind goed te volgen om op latere leeftijd een goed overzicht te hebben van het beloop van de groei. Tijdens alle contactmomenten worden door de JGZ adviezen over voeding en beweging gegeven ter voorkoming van overgewicht, afgestemd op de leeftijd van het kind. De inhoud van het overbruggingsplan kan hierbij behulpzaam zijn. Voorbeelden zijn: water of thee gebruiken en zo min mogelijk gezoete dranken gebruiken, eventueel vruchtensap aanlengen met water en net zo lang TV kijken als buitenspelen. Bij kinderen boven 2 jaar waarbij overgewicht gesignaleerd wordt kan het Overbruggingsplan ingezet worden. Het overbruggingsplan omvat maximaal 4 consulten inpasbaar in de reguliere zorg, waarbij de ouders en het kind in overleg bepalen hoe en welk(e)BOFT thema(’s) zij gaan aanpakken. De interventie wordt per kind ‘op maat’ gemaakt. De aanpak in de praktijk van de JGZ bij 2-18 jarigen is als volgt: • Bij het periodiek onderzoek kan de medewerker van het JGZ aan de hand van het signaleringsprotocol obesitas of overgewicht signaleren. Behandeling van kinderen met obesitas is geen taak voor de JGZ in het kader van het Basistakenpakket; kinderen met obesitas worden verwezen. • Bij vaststelling van overgewicht volgt begeleiding in de JGZ. Bij overgewicht vullen ouders (van kinderen tot en met 10 jaar) de anamneselijst in; aan adolescenten met overgewicht worden de vragen aan hen zelf gesteld. Vervolgens volgt het lichamelijk onderzoek, waarbij gelet wordt op de vetverdeling en waarbij de middelomtrek wordt vastgesteld. Bij kinderen van 10 jaar en ouder kan ook de bloeddruk worden gemeten. Als er op grond van lichamelijk onderzoek en het doornemen van de antwoorden uit de anamneselijst aanwijzingen zijn voor een organische oorzaak volgt verwijzing naar de huisarts. In de meeste gevallen bestaat een dergelijke aanwijzing niet en volgt begeleiding in de JGZ. • Na het afnemen en bespreken van de anamneselijst wordt aan de hand van een korte vragenlijst vastgesteld of de ouders en het kind gemotiveerd zijn om de factoren die tot
4
overgewicht geleid hebben aan te pakken. Daarbij wordt aandacht besteed aan determinanten van gedrag zoals motivatie, bewustzijn, sociale omgeving, eigen effectiviteit en attitude. Bij motiverende gespreksvoering is het belangrijk dat de medewerker JGZ aansluit bij het stadium waarin de ouders en/of het kind zich bevindt. Op basis van de methode voor gedragsverandering van Prochaska en DiClemente (1992) waarbij motivatie de leidraad is, is de methode voor kinderen met overgewicht (en hun ouders) uitgewerkt. De stadia zijn: voorbewustwording, waarbij de ouders en het kind zich nog niet bewust zijn van het gewichtsprobleem, bewustwording, voorbereiding (voor gedragsverandering), actie (gedragsverandering), volhouden en terugvalpreventie. Is er tijdens een of meer extra consulten geen motivatie bij ouders en kind te verkrijgen, dan volgt na 1 jaar een extra consult in de JGZ. Begeleiding op basis van afspraken op de BOFT elementen wordt dan niet gegeven. Bij elk consult wordt lengte, gewicht en middelomtrek gemeten en de BMI bepaald. • Het 1e consult bestaat naast de signalering van overgewicht uit drie stapppen: o Stap 1: Bewustwording van overgewicht en de noodzaak hier wat aan te doen. De veelbelovende BOFT thema’s worden concreet besproken. o Stap 2: Samenvatten van de gegevens over de vier aangrijpingspunten. Opstellen van een actieplan samen met de ouders en/of het kind met daarin een haalbaar doel voor de komende 3 weken, haalbare actie(s) en duidelijkheid met welk BOFT-element(en) als eerste het gedrag veranderd gaat worden. Men kan kiezen voor minderen of direct stoppen van een bepaalde vorm van gedrag. Bij minderen wordt een concrete afspraak gemaakt bijvoorbeeld over hoeveel glazen gezoete frisdrank en in plaats daarvan water te drinken; met ouders wordt afgesproken niet meer dan één fles per week te kopen. Schriftelijk materiaal wordt meegegeven naast mondelinge toelichting. o Stap 3: Huiswerk meegeven. Om verandering in gedrag vast te stellen, houden ouders/en of kind een beweeg- en eetdagboekje bij op bijvoorbeeld de 3e dag na het eerste gesprek en op de 3e dag voor de vervolgafspraak. Adolescenten kunnen zelf een dagboekje bijhouden, dit kan motiverend werken. • Het 2e consult is na 3-4 weken. Navragen hoe het is gegaan, het vasthouden van de motivatie en nagaan of het mogelijk is geweest een verandering in beweeg- en eetgedrag te bewerkstelligen. Positief benaderen van elke vooruitgang. Er zijn nu twee mogelijkheden: - er is een positieve verandering in gedrag opgetreden: doorgaan (ook met dagboekje) en een 3e consult na 6 maanden afspreken. Is de verandering gebleven gedurende 6 maanden, dan is er geen extra consult meer van de JGZ. Is de motivatie verdwenen en is er geen verandering in middelomtrek of BMI, dan wordt geprobeerd eventueel via een extra consult de motivatie te vernieuwen. Hierbij wordt een ander aangrijpingspunt geprobeerd en worden de ondervonden obstakels zoveel mogelijk uit de weg genomen. Er is een vervolgafspraak na vier weken. - er is geen verandering in gedrag opgetreden: er wordt ondersteuning aangeboden in de vorm van een huisbezoek door de jgz-verpleegkundige, begeleiding door een diëtiste, extra schoolgymnastiek of opgeven bij een sportclub (zo mogelijk voor dikke kinderen). Het 3e consult wordt na 4 weken afgesproken (dit consult is weer gelijk aan het 2e consult). • Er is een 4e consult, indien nodig. Bij deze afspraak zijn er twee mogelijkheden: 1. Er is verandering opgetreden. Nog 3 maanden doorgaan. Laatste 3 dagen in de week voor de vervolgafspraak een beweeg- en eetdagboekje bijhouden. 2. Er is nog/weer geen verandering opgetreden. Er volgt een verwijzing naar de huisarts en hercontrole na 12 maanden. Bij geen of onvoldoende motivatie van ouders en/of kind kan in overleg met de huisarts nagegaan worden of zij eventueel een hernieuwd motiveringstraject willen aan gaan of niet. Om ouders te helpen bij de aanpak van het overgewicht van hun kind is in het Actieplan voor ouders een 7-stappenplan uitgewerkt. In het kort komen de stappen neer op: 1) Hoe gemotiveerd ben je? Een goede motivatie is heel belangrijk om de aanpak vol te houden. Ouders schrijven hun motivatie op.
5
2) Ouders bepalen de regels. Ouders formuleren het doel zo SMART mogelijk, bijvoorbeeld dat maar één glas frisdrank per dag gedronken wordt en ouders zorgen ook dat oppas(groot) ouders van deze regels op de hoogte zijn en daarmee instemmen. 3) Geef je kind inspraak; in het bovengenoemde voorbeeld mag het kind zelf bepalen op welk (afgesproken) tijdstip van de dag hij dat glas frisdrank wil drinken. Hang de regels op. 4) Geef zelf het goede voorbeeld bijvoorbeeld door vaker met de fiets of te voet te gaan. 5) De kracht van belonen; als het kind zich aan de afspraak houdt kun je hem belonen met complimentjes, extra aandacht of andere leuke dingen. 6) Doortrappen bij tegenwind; volhouden van andere leefregels is een lastige opgave dus geef niet toe aan gezeur of gedram van het kind en blijf consequent. Wel kun je na een proefperiode van bijv 10 dagen de afgesproken regels evalueren en zonodig bijstellen. 7) Blijk op jezelf; als het resultaat niet snel zichtbaar is kan het moeilijk zijn de leefregels vol te houden. Ga bij jezelf na of je nog voldoende gemotiveerd bent en vraag zonodig steun bij de JGZ-medewerkers. Het Actiepan voor ouders bevat hiernaast veel praktische tips bij de bestrijding van overgewicht. Om de uniforme signalering en uniforme begeleiding te bevorderen, zijn de volgende producten ontwikkeld: 1. Vaststelling en onderbouwing van de vijf veelbelovende interventies na signalering overgewicht 2. Stroomdiagram voor begeleiding overgewicht 3. Anamneselijst Overgewicht 4. Adviezen naar leeftijd ter voorkoming van overgewicht 5. Uitwerking stappen bij motivatiebepaling. Motiverende gespreksvoering is door de organisaties die met het overbruggingsplan werken aan jeugdartsen en verpleegkundigen gegeven. 6. Nuttige adressen en websites 7. Overzicht van reeds ontwikkeld materiaal (lesmateriaal, voorlichtingsmateriaal, boeken). Het Overbruggingsplan richt zich op de begeleiding van individuele kinderen. Gepleit wordt echter voor ook collectieve preventiemaatregelen die voor aanvullende motivatie kunnen zorgen, zeker op de schoolleeftijd. Te denken valt aan schoolprogramma’s en oudervoorlichtingsavonden over de BOFT thema’s waarbij de JGZ samen met de GVO optrekt. Protocol / handleiding De methode voor individuele primaire en secundaire preventie in de jeugdgezondheidszorg is vastgelegd in de publicatie ‘Overbruggingsplan voor kinderen met overgewicht’ (Bulk-Bunschoten, et al., 2005). Hierin staan de handelingen voor het signaleren en begeleiden van kinderen met overgewicht helder beschreven en de bovengenoemde producten. Met het signaleringsprotocol (Bulk-Bunschoten et al., 2004) kan overgewicht worden vastgesteld door het bepalen van de BMI (gewicht in kg/lengte in m2) aangevuld met de klinische blik (wanneer er twijfel is tussen normaal gewicht en overgewicht). De klinische blik baseert zich op: lichaamsbouw, puberteitsstadium, etniciteit en verdeling van vet over het lichaam. Wat er van de ouders van kinderen met overgewicht wordt verwacht staat beschreven in het boekje “Kinderen en Overgewicht, een actieplan voor ouders” Hirasing & Gouwerok, 2007). Het actieplan ondersteunt ouders bij wat ze zouden kunnen veranderen om overgewicht bij hun kind tegen te gaan en hoe ze dat concreet kunnen aanpakken in 7 stappen. VUmc heeft in samenwerking met TNO Kwaliteit van Leven het BMI nomogram ontwikkeld. Dit is een grafisch hulpmiddel waarin de BMI afgelezen kan worden bij een gegeven lengte en gewicht. Naar aanleiding van het overbruggingsplan is een prentenboek voor kinderen gemaakt dat overgewicht op een vrolijke manier bespreekbaar maakt. De praatvragen en cartoons helpen om het gesprek op gang te brengen. De uitgave is tot stand gekomen in samenwerking met een multidisciplinair redactieteam met medewerking van het Onderzoekscentrum Preventie Overgewicht Zwolle, het Kenniscentrum Overgewicht en Hogeschool Windesheim.
6
Locatie van uitvoering Het overbruggingsplan wordt toegepast in de JGZ en in de thuiszorg en wordt aanbevolen door GGD Nederland en Actiz. Het is een landelijk plan en past in het Basistakenpakket van de JGZ.
4.2 Onderbouwing: probleem- of risicoanalyse Kenmerken risico of probleem Een verstoring van de energiebalans (meer energieinname en minder energieverbruik) leidt tot toename van het gewicht. Een dagelijks klein energieoverschot heeft grote gevolgen op de gewichtstoename op de langere termijn. Deze energiebalans wordt vooral beïnvloed door gedrags- en omgevingsfactoren. Genetische, metabole en/of endocriene oorzaken voor overgewicht en obesitas hebben slechts in een klein aantal gevallen invloed op het gewicht (Bulk-Bunschoten et al, 2005). Leefstijl is de belangrijkste factor bij het ontstaan van overgewicht. Er is een verandering in voedselinname (VCP 1997-1998). De veranderingen zijn o.a. een stijging in het gebruik van zoete dranken (vruchtensappen, gezoete melkdranken en frisdrank), graasgedrag (minder ontbijt en meer snacks in de loop van de dag). Ook uit de VCP 2005-2006 uitgevoerd bij kinderen van 2 tot en met 6 jaar blijkt een ongezond voedingspatroon met teveel gezoete dranken en teveel ongezonde tussendoortjes. Het energieverbruik is door lichaamsactiviteit beïnvloedbaar. In de vrije tijd van kinderen is activiteit als buiten spelen steeds meer vervangen door lichamelijke inactiviteit als TV- en video/DVD kijken en computerspelletjes doen (Proctor, 2003). Een gezonde omgeving is bevorderlijk voor een gezonde leefstijl. Hier ligt een rol voor de landelijke en lokale overheid. Met risico of probleem samenhangende factoren Uit een Cochrane systematische review bleek dat een combinatie van interventies gericht op het stimuleren van gezonde voeding (minder suikerhoudende dranken en meer fruit en groente) en van lichaamsbeweging (alledaagse activiteiten zoals buitenspelen) en het verminderen van inactiviteit (minder TV kijken en computerspelletjes doen) vooralsnog de beste aanpak is om (toenemend) overgewicht te voorkomen (Campbell, 2001). In de literatuur worden vier maatregelen met name genoemd om door verandering in leefstijlgedrag preventie van overgewicht te bewerkstelligen. Deze maatregelen zijn het stimuleren van borstvoeding (primaire preventie), het reduceren van het drinken van gezoete dranken, het stimuleren van buitenspelen en vooral het reduceren van TV-kijken (Whitacker, 2003). Op grond van aanvullend literatuuronderzoek is een vijfde maatregel, ontbijten, toegevoegd. Onderzoeken naar de veelbelovende elementen voor interventies in relatie met overgewicht hebben niet alleen effect op overgewicht, maar leveren ook een positieve bijdrage aan de gezondheid van kinderen: Het stimuleren van borstvoeding Uit een systematische review kan de conclusie worden getrokken dat borstvoeding een preventief effect heeft op het ontwikkelen van overgewicht in de kinderleeftijd (Arenz, 2004). In deze review waren 9 studies geselecteerd. In totaal waren bij deze onderzoeken 69.000 deelnemers betrokken. In de meta-analyse werd een gecorrigeerde OR gevonden van 0,78% (98 % C.I. 0,71-0,85). Vier van deze 9 betrokken studies lieten een dosis respons effect zien van overgewicht en de duur van de borstvoeding. Bovendien heeft borstvoeding andere gezondheidsvoordelen voor het kind (minder infecties, minder allergie en betere hersenontwikkeling) en voor de moeder (minder kans op bepaalde typen van kanker) (Li, 2008) (O’Tierney, 2009). Het verminderen van het gebruik van gezoete dranken Uit onderzoeken blijkt dat er een verband is tussen het gebruik van gezoete dranken en overgewicht 7
(Ludwig, 2001, Mrdjenovic, 2003, Welsh, 2005). Kinderen die meer dan 3 glazen frisdrank gebruiken hebben een hogere BMI dan kinderen die minder dan 3 glazen gebruiken. Ontmoedigen van het gebruik van gezoete dranken, met name frisdrank, is naast het effect op het gewicht ook van belang voor het behoud van een goed gebit. Het voorkomt cariës en glazuurdefecten (Lim, 2009) (Sichieri, 2009) (Dubois, 2007). Het verminderen van zittende activiteiten (met name televisie kijken en computeren) Inactiviteit heeft invloed op de energiebalans bij kinderen. Het aantal uren dat kinderen zittend doorbrengen is in de laatste decennia enorm toegenomen. Gemiddeld brengen kinderen 2-5 uur per dag voor de televisie door. Robinson (2001) vond dat in zijn onderzoekspopulatie van 12.000 kinderen van 10-15 jaar de BMI bij meisjes toenam met 0,05 kg/m2 per uur per dag dat voor de TV werd doorgebracht. Ook uit een prospectief onderzoek onder 1000 Nieuw-Zeelandse kinderen van de geboorte tot 26 jaar naar gezondheidsindicatoren bleek dat meer dan gemiddeld TV kijken in kindertijd en adolescentie op 26 jarige leeftijd geleid had tot meer overgewicht, minder cardiorespiratoire fitheid, meer sigaretten roken en een verhoogd serum cholesterol; ook na correctie voor verstorende elementen zoals SES, BMI op 5 jarige leeftijd, BMI van ouder, roken van ouders en fysieke activiteit op 15 jarige leeftijd (Hancox, 2004). Het interventieonderzoek van Robinson. dat bestond uit het verminderen van TV/video kijken en van computerspelletjes, gaf na 1 jaar bij gelijkblijvende andere factoren een BMI vermindering van 0,45 (Robinson, 1999). Andere studies die de relatie tussen televisiekijken en overgewicht hebben gevonden zijn: (Proctor 2003) (Berkey 2003) (Dubois, 2008) (Landhuis, 2008) (Meyer, 2008). Het stimuleren van buiten spelen Muller toonde in een prospectieve studie aan dat bewegingsprogramma’s effect sorteren op het tegengaan van het ontstaan van overgewicht (Muller, 1999). Uit onderzoek van Kemper (2004) blijkt dat in de laatste decennia bij basisschoolkinderen de mate van sportbeoefening gelijk is gebleven, maar in de adolescentie wel afneemt. Kemper stelt dat voor het behouden van een lagere BMI bij kinderen die obees waren, matig intensieve beweging gedurende 90 minuten per dag nodig is. Voor niet obese kinderen is het advies dagelijks minimaal 1 uur bewegen. Andere voordelen van buiten spelen zijn een verbetering van de sociale en cognitieve ontwikkeling van kinderen (Whitaker, 2003) (Franzini, 2009) (Timperio, 2008). Het stimuleren van ontbijten Over de relatie tussen wel/niet ontbijten en overgewicht werden tegenstrijdige resultaten gevonden. Het merendeel wijst wel in de richting van een positieve invloed van een ontbijt met graanproducten. Uit meerdere onderzoeken (o.a. Cho, 2003) blijkt dat het eten van een hoogenergetisch granen bevattend ontbijt (met een laag vetgehalte) een veelbelovend element in de preventie van overgewicht is. Andere voordelen van ontbijten en ook van de andere eetmomenten in gezinsverband zijn de versterking van de gezinsband, onthaasting en betere leerprestaties (Ronne, 2004) (Dubois, 2005) (Dubois, 2008) (Rampersaud, 2005). Gecombineerde interventie Uit een reviewstudie blijkt het effect van een gecombineerde interventie op overgewicht. Leefstijlprogramma’s (gericht op voedings- en bewegingsgedrag) kunnen het overgewicht bij kinderen en adolescenten reduceren 6 en 12 maanden na de start van het programma (Oude Littikhuis, et al., 2009). Uit een andere reviewstudie over gezondheidsbevorderende interventies op scholen bleek dat 17 van de 25 interventies een significant effect had op BMI of huidplooi metingen. Vier interventies waren effectief op BMI en huidplooi metingen, waarvan drie interventies een gecombineerde aanpak hadden (gericht op voeding, beweging, en/of televisie kijken) (Doak, et al., 2006).
8
Een voorbeeld van een effectieve gecombineerde interventie is de De Kiel Obesity Prevention Study (KOPS) waarbij bij 2440 Duitse kinderen een gecombineerde interventie werd verricht zowel op school als thuis en waarbij aan kinderen met een hoog risico een extra component werd aangeboden zodat preventie op maat op individueel niveau kon worden aangeboden. Educatie werd gegeven aan alle kinderen over het dagelijks eten van groente en fruit, het reduceren van het eten van calorierijke producten, het bevorderen van lichamelijke activiteit en het verminderen van TV-kijken. Het effect na 1 jaar was een toename van de vetmassa in de controlegroep met 3,6% tegen 0,4% in de interventiegroep (Muller, 2001).
4.3 Onderbouwing: verantwoording doelen en aanpak Koppeling risico/probleem - doelen - aanpak De prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen neemt snel toe. Dit is zorgwekkend omdat obesitas gepaard gaat met ernstige complicaties, zoals type 2 diabetes, hypertensie, verhoogd cholesterol en klachten aan het bewegingsapparaat, maar ook psychosociale klachten en een verminderde kwaliteit van leven. Kinderen met overgewicht worden vaak volwassenen met overgewicht. Volwassenen die als kind obees waren hebben zelfs onafhankelijk van hun gewicht op volwassen leeftijd een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit (Must, 1999). De behandeling van overgewicht en obesitas is moeizaam en biedt met name op de lange termijn teleurstellende resultaten. Preventie van overgewicht, te beginnen op jonge leeftijd, is dus van groot belang (Renders et al., 2004). Van vele kanten wordt aangegeven dat de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) een belangrijke bijdrage aan de preventie van overgewicht/obesitas kan leveren. O.a. in de nota ‘Kiezen voor gezond leven 20072010’ van VWS en in het rapport van de Gezondheidsraad over Overgewicht (2003). De JGZ is een unieke setting om een gezonde groei, ontwikkeling en gedrag van kinderen te behouden en/of te bevorderen, problemen te signaleren, hierop te interveniëren en te monitoren. Zo heeft de JGZ reeds grote successen bereikt wat betreft: - vaccinatiegraad ook bij moeilijk bereikbare groepen - wiegendood ( van 200 per jaar naar 25 per jaar) - passief roken - meningococcenvaccinatie Kortom: binnen de JGZ is veel bereikt op het gebied van de gezondheid en ontwikkeling van kinderen. Ook op het gebied van overgewicht kan de JGZ veel betekenen. Zij ziet alle kinderen op bepaalde individuele contactmomenten en geeft daarmee een prima gelegenheid om preventie op maat aan te bieden. Bovendien passen vroegsignalering en preventie van obesitas in de missie en dus ook in het Basistakenpakket van de JGZ. Daarnaast is monitoring op groepsniveau één van de taken van de JGZ-organisaties ten behoeve van lokaal en landelijk beleid. De nadelige gevolgen van overgewicht voor de gezondheid zijn ernstig. De JGZ is de aangewezen organisatie voor signalering van overgewicht bij kinderen en het toepassen van preventieve interventies. Over de resultaten van het begeleiden en behandelen van kinderen met overgewicht is weinig bekend op korte als op lange termijn. Uitstel van een gerichte aanpak leidt tot gezondheidsverlies. Daarom is een landelijke practice based werkwijze ontwikkeld dat past binnen het Basistakenpakket van de JGZ. Het plan overbrugt de periode dat er nog geen evidence-based programma is. Er was reeds een signaleringsprotocol voor de JGZ ontwikkeld. De basis voor uniforme signalering was hiermee gelegd. Voorwaarde voor signalering is een verantwoord vervolg. Het overbruggingsplan is systematisch ontwikkeld: literatuuronderzoek, raadplegen van experts, expertmeeting en een pilotstudie. Uit buitenlands onderzoek kwamen vijf werkzame elementen voor de aanpak van overgewicht, die de peilers vormen van het overbruggingsplan: 1. Stimuleren van borstvoeding (alleen primaire preventie) 2. Stimuleren van buiten spelen 9
3. Stimuleren van ontbijten 4. Verminderen van gezoete, frisdranken 5. Verminderen van tv-kijken/computeren. Een ander uitgangspunt was dat de aanpak inpasbaar moest zijn binnen het Basistakenpakket van de JGZ. Hierdoor is gekozen voor 3 vervolgsconsulten. De tijd tussen de consulten is gebaseerd op de resultaten van de expertmeeting en de pilotstudie waar randvoorwaarden voor het uitvoeren van het overbruggingsplan en haalbaarheid binnen de JGZ zijn besproken en getest. De motiverende gespreksvoering is toegevoegd naar aanleiding van resultaten uit een pilot bij twee GGD-en en van twee Thuiszorgorganisaties waaruit bleek dat hier behoefte aan was vooral wanneer ouders niet vonden dat hun kind te dik was en daar iets aan gedaan moest worden. Voor de 0-2 jarigen is primaire preventie mogelijk voor bovengenoemde vijf elementen (inclusief borstvoeding). In het overbruggingsplan staan concrete preventieve adviezen voor een aantal leeftijdscategorieën gebaseerd op deze elementen. Voor de 2-18 jarigen is een stapsgewijze aanpak met maximaal 4 consulten bij constatering van overgewicht. Bij het eerste consult wordt overgewicht vastgesteld met het signaleringsprotocol. De consulten zijn gefaseerd met o.a. bewustwording, versterken van de motivatie om gewicht te veranderen en het opstellen van een haalbaar veranderplan rondom de vier elementen die effectief blijken te zijn op overgewicht. De fasering is gebaseerd op de vijf stadia van gedragsverandering en -behoud van Prochaska en DiClemente waarbij motivatie de leidraad is. Omdat de ouders van kinderen met overgewicht kunnen helpen bij de gedragsveranderingen, is voor hen een actieplan geschreven waarin bovengenoemde leefregels uitgebreid zijn beschreven met concrete tips. In het actieplan (Hirasing & Gouwerok, 2007) staan de thema’s als volgt samengevat: Niet de vier c’s (chips, cola, chocola en computer), maar de vier b’s: borstvoeding, ontbijten, bewegen en buiten spelen. Uit systematische reviews blijkt dat het van groot belang is om ouders bij de interventie te betrekken. Verschillende studies laten zien dat interventies die de ouders/gezin betrekken en daarbij aandacht geven aan educatie en gedragsverandering het meest succesvol zijn (Oude Luttikhuis, 2009; Doak 2006; Golan, 2004; Epstein,2002). De onderbouwing dat door het overbruggingsplan gedragsverandering bij de ouders plaatsvindt, is er nog niet. Hier wordt onderzoek naar gedaan bij de evaluatie van het overbruggingsplan door de Erasmus-universiteit in samenwerking met het VUMC. Bij constatering van obesitas worden kinderen vanuit de JGZ verwezen voor nader onderzoek op comorbiditeit en/of causaliteit naar huisarts cq kinderarts. Samenvatting werkzame ingrediënten In dit overbruggingsplan zijn de vijf elementen, die elke afzonderlijk veelbelovend zijn, samengevoegd. Samen met het signaleringsprotocol en het schema voor begeleiding van kinderen met overgewicht, ligt er een gefundeerde basis voor een gerichte en uniforme aanpak binnen de JGZ om overgewicht te signaleren en te verminderen. Hier wordt de weg bewandeld van practice based naar evidence based om met de huidige kennis slagvaardig de strijd aan te gaan tegen overgewicht. .
4.4 Eisen begeleiding, uitvoering en kwaliteitsbewaking Eisen ten aanzien van uitvoering en begeleiding Implementatie van het overbruggingsplan bij JGZ-organisaties heeft veelal plaatsgevonden door uitleg over de methode vanuit VUMC/KCO, nadere invulling per organisatie en een cursus MI van minimaal 2 uur. Organisaties wordt aangeraden medewerkers verder te trainen in MI. Er gelden geen specifieke eisen ten aanzien van de uitvoering en begeleiding van de uitvoerend werkers. Bekend is dat diverse GGD’en en thuiszorginstellingen hun JGZ-medewerkers hebben getraind in motiverende gespreksvoering.
10
Overige eisen De wijze van kwaliteitsbewaking wordt (verder) bepaald door de uitvoerder. Om voor de preventie van overgewicht een goede aansluiting te houden met de huisarts heeft het Kenniscentrum Overgewicht voor de NHG een webapplicatie gemaakt over overgewicht bij kinderen. Deze webapplicatie is gebaseerd op het overbruggingsplan. Voordeel hiervan is dat de huisartsen voor het signaleren en adviseren van overgewicht dezelfde methode kunnen gebruiken als bij de JGZ en indien doorverwijzing plaatsvindt naar de JGZ dezelfde werkwijze kan worden voortgezet. Overige randvoorwaarden voor de uitvoering - De anamneselijst overgewicht moet worden opgenomen in het elektronisch dossier JGZ en sluit daarmee aan op de monitor jeugdgezondheid. - Wetenschappelijk onderzoek naar evidence based strategieën bij de begeleiding van overgewicht bij kinderen moet gestimuleerd en gefaciliteerd worden zodat dit overbruggingsplan vervangen kan worden door een evidence based interventieplan. - Preventieprogramma’s ter voorkoming van overgewicht bij kinderen en adolescenten hebben alleen zin in de JGZ als zij samengaan met een ingrijpen in de obesogene omgeving. Dat is een fysieke, sociale en economische omgeving die stimuleert om veel te eten en weinig te bewegen. Hier ligt een taak voor de lokale en rijksoverheid.
5. Overige voorwaarden voor toepassing Indicatiestelling Voor de toepassing van de interventie is geen speciale indicatie vereist, die afwijkt van de voor de sector of aanbieder wettelijk gebruikelijke indicatie. Kosten van de interventie De materialen voor het Overbruggingsplan zijn gratis te downloaden van de website van het Kenniscentrum Overgewicht www.overgewicht.org. De kosten van de interventie betreffen vooral de (extra) tijd van de JGZ arts of verpleegkundige. In het BTP is de (financiële) mogelijkheid opgenomen om per gesignaleerd probleem extra consulten in te lassen. De extra consulten die nodig zijn om kinderen met overgewicht te begeleiden passen binnen het uniforme deel van het BTP. Dit geldt ook voor extra consulten nodig om ouders die twijfelen over het feit dat hun kind overgewicht heeft en/of dat er wat aangedaan moet worden, te motiveren. Het probleem overgewicht is groot maar verschilt per regio en leeftijdsgroep. Deze laatste factoren maken het moeilijk om een algemene inschatting te maken van kosten. Het gaat om maximaal 4 consulten (periodiek onderzoek en 3 vervolgconsulten).
6. Samenvatting onderzoek effectiviteit 6.1 Directe aanwijzingen voor de effectiviteit Er is onderzoek gedaan naar uitvoerbaarheid van het signaleringsprotocol en de methode van begeleiding in de dagelijkse praktijk bij de GGD West-Brabant. Aan de hand van gestructureerde interviews bij 11 JGZ-artsen en –verpleegkundigen in West-Brabant gevraagd naar hun gebruik en waardering van het Overbruggingsplan. De uitkomst van dit onderzoek, namelijk dat de signaleringsmethode en begeleidingsmethode uitvoerbaar zijn in de dagelijkse praktijk van de JGZ, stemt overeen met resultaten uit de pilot bij de introductie van de methode. De tijdsdruk die overgewicht voor de JGZ met zich meebrengt blijkt beheersbaar. Het gewogen gemiddelde van het aantal consulaten per kind was 1,6. Niemand had meer dan 2 consulten per kind. De gemiddelde tijd per consult was 25 minuten. De uniforme werkwijze voor alle professionals en de heldere structuur 11
van het Overbruggingsplan werden als positief ervaren (Caron et al., 2008). Het toepassen van het overbruggingsplan blijkt een haalbare uitdaging voor de JGZ (Bulk-Bunschoten et al., 2008). GGD Midden-Nederland heeft in de regio Amersfoort de effecten van het Overbruggingsplan geëvalueerd door middel van een voor- en nameting. Bij 124 kinderen in de leeftijd van 2- 15 jaar, die het hele Overbruggingsplan hebben doorlopen (drie extra consulten over een periode van ruim een half jaar) blijkt bij 74% de BMI gelijk gebleven of afgenomen (gecorrigeerd voor leeftijdstoename). De middelomtrek was bij 81% van de deelnemers gelijk gebleven of afgenomen. Deelnemers zijn gezonder gaan eten en meer gaan bewegen. Iets minder dan de helft van de aanvankelijke deelnemers (n=271) heeft het hele traject gevolgd. Redenen voor vroegtijdig stoppen zijn, voor zover bekend, dat men zelf al bezig is met gezond leven of dat men al voldeed aan de in het Overbruggingsplan gestelde doelstellingen met betrekking tot leefstijl (ontbijten, frisdrankgebruik, tv kijken en bewegen) (Venemans et al. 2009). Ook is de Minimale Interventie Strategie (MIS) voor de preventie van overgewicht onder 5-jarige kinderen onderzocht in 2003. De interventie bestaat uit drie vervolgconsulten waarin informatie en concreet advies wordt gegeven aan ouders van kinderen met overgewicht om beweging en gezonde voeding te stimuleren. De interventie is getest op effectiviteit door een RCT waarin 70 ouders en hun 5-jarige kinderen de interventie ontvingen en 54 ouders en hun kinderen de gebruikelijke zorg ontvingen. Dataverzameling vond plaats tijdens het Periodiek Geneeskundig Onderzoek en een maand na het laatste consult. In het onderzoek is de effectiviteit van de MIS niet aangetoond. Het grootste probleem was volgens de auteurs dat ouders, kinderen maar ook JGZ-werkers overgewicht nog niet zagen als een gezondheidsprobleem. Hierdoor zag een groot gedeelte van de ouders af van deelname en was de uitval in het onderzoek groot Ook bleek dat JGZ werkers niet alle ouders van een kind met overgewicht voor deelname vroeg, De overheid, hoewel die het probleem van overgewicht bij kinderen wel zag, had nog geen structurele afspraken gemaakt met lagere overheden (bijv. de naderhand ingestelde inspanningsvereiste van de G30 gemeenten) en het bedrijfsleven (bijv. Convenant overgewicht). Ook publiekscampagnes om ouders en kinderen te wijzen op de gevaren van overgewicht ontbraken nog (Bulk-Bunschoten et al., 2006). De afgelopen jaren is de aandacht voor overgewicht vanuit allerlei partijen en voor een integrale aanpak sterk toegenomen. Het aantal interventies, campagnes, acties en projecten op dit gebied is enorm toegenomen. Dit heeft ongetwijfeld invloed op de bewustwording van het gezondheidsprobleem van ouders, kinderen en zorgverleners. Momenteel worden het signaleringsprotocol en het overbruggingsplan geëvalueerd op bruikbaarheid en effectiviteit door de ErasmusMC in samenwerking met het VU Medisch Centrum. In deze RCT participeren 9 GGD’en; de randomisatie voor de controle en experimentele groep vindt plaats op het JGZ teamniveau van de deelnemende GGD’en. In dit onderzoek wordt het effect van het overbruggingsplan op gedrag en op overgewicht nagegaan bij kinderen van 5-7 jaar en wordt de haalbaarheid en toepasbaarheid van het overbruggingsplan evenals de tevredenheid van ouders en JGZ-werkers over het overbruggingsplan nagegaan. De resultaten van het onderzoek worden verwacht in 2011.
6.2 Indirecte aanwijzingen voor de effectiviteit De makers of uitvoerders voeren studies aan die empirische steun geven aan de theoretische onderbouwing van de interventie; er zijn (effect)studies op elementen (zie tekst onder onderbouwing). Ze voeren echter geen effectstudies aan naar buitenlandse versies of naar soortgelijke interventies in Nederland. Nederland is één van de weinige landen met een uniek systeem van de Jeugdgezondheidszorg waar
12
bijna alle kinderen (bereik 90%) preventief worden gemonitored op vaste contactmomenten. Dit biedt een uitgesproken kans om preventie op maat aan te bieden op individueel niveau. Nederlandse studies soortgelijke interventies De makers en uitvoerders voeren geen Nederlandse effectstudies aan naar soortgelijke interventies.
7. Toepassing (uitvoerende organisaties) Het overbruggingsplan wordt toegepast door GGD’en en thuiszorginstellingen. Op basis van door VUmc medewerkers gegeven voordrachten bij de invoering van het overbruggingsplan is de schatting dat ruim 75% van de Thuiszorginstellingen en ruim 50% van de GGD momenteel werkt met het overbruggingsplan en dat bijna 100% van de JGZ instellingen, maar ook kinderartsen en huisartsen het signaleringsprotocol gebruiken. Uit de pilot blijkt dat het overbruggingsplan haalbaar is in de dagelijkse praktijk van de JGZ. De extra tijdsinvestering is per organisatie verschillend en vooral afhankelijk van het aantal kinderen gesignaleerd met overgewicht. Het boekje voor de ouders “Kinderen en Overgewicht een actieplan voor ouders” was begin 2008 meer dan 10.000 keer gedownload/besteld. Voor preventie van overgewicht maken ook scholen in Vlaanderen gebruik van het overbruggingsplan. De jeugdzorg is daar zodanig ingericht dat de jeugdarts voor controle langskomt op de scholen en ook het schoolteam wordt betrokken bij de problematiek van overgewicht.
8. Overeenkomsten met andere interventies Er zijn geen vergelijkingen met andere Nederlandse interventies, wel zijn er buitenlandse interventiestudies die het effect meten op enkele elementen.
9. Overige informatie Ontwikkelaar / licentiehouder Kenniscentrum Overgewicht VU Medisch Centrum, EMGO-Instituut Van der Boechorststraat 7 1081 BT Amsterdam Tel: 020-4441712 Fax: 020-4448387 Email:
[email protected] Materialen De volgende materialen zijn te downloaden bij het Kenniscentrum Overgewicht: • Overbruggingsplan voor kinderen met overgewicht (september 2005)
13
• • •
Signaleringsprotocol Overgewicht in de Jeugdgezondheidszorg (november 2004) Kinderen en overgewicht: een actieplan voor ouders (2007). Het BMI nomogram
Te bestellen: De Sportdag. Een prentenboek over gezond eten en bewegen. Auteur: Scherpbier, N. Uitgever Columbus. Prijs € 11,50. Verwijzingen en links www.overgewicht.org www.tno.nl www.nhg.org
10. Lijst met aangehaalde literatuur Arenz, S., Ruckerl, R., Koletzko, B., Kries, R. von (2004). Breastfeeding and childhood obesity – a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord, 28(10), 1247-1256. Berkey C.S., Rockett H.R., Gillman M.W., Colditz G.A. (2003). One-year changes in activity and in inactivity among 10- to 15-year-old boys and girls: relationship to change in body mass index. Pediatrics, 111, 836-843. Bulk-Bunschoten, A.M.W., Renders, C.M., Leerdam, F.J.M. van, Hirasing, R.A. (2004). Signaleringsprotocol Overgewicht in de Jeugdgezondheidszorg. Amsterdam: VUmc. Bulk-Bunschoten, A.W.M., Renders, C.M., Hirasing, R.A. (2008). Commentaar: Onderzoek naar de bruikbaarheid van signaleringsprotocol en overbruggingsplan bij kinderen met overgewicht. JGZ, 4, 87-88. Bulk-Bunschoten, A.M.W., Renders, C.M., Leerdam, F.J.M. van, Hirasing, R.A. (2005). Overbruggingsplan voor kinderen met overgewicht: methode voor individuele en primaire en secundaire preventie in de jeugdgezondheidszorg. Amsterdam: VUmc. Bulk-Bunschoten, A.M.W., Laar, K. van de., Hurk, K. van den, Renders, C.M., Hirasing, R.A. (2006). Minimale Interventie Strategie (MIS) bij kinderen met overgewicht. JGZ, 4, 95. Cho, S., Dietrich, M., Brown, C.J., Clark, C.A., Block, G. (2003). The effect of breakfast type on total daily energy intake and body mass index: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANSES III). J Am Coll Nutr., 22(4), 296-302. Campbell, K., Waters, E., O’Meara, S., Kelly, S. et al. (2002). Interventions for preventing obesity in children. The Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software. Caron, M., Kroes, S. de, Assema, P. van, Kremers, S.P.J. (2008). De implementatie van het overbruggingsplan overgewicht bij GGD West-Brabant. JGZ, 40(4), 84-86. Doak, C.M. Visscher, T.L.S, Renders, C.M., Seidell, J.C. (2006). The prevention of overweight and obesity in children and adolescents: a review of interventions and programmes. Obesity reviews, 7, 111-136. Dubois, L., Farmer, A., Girard, M., Peterson, K.(2008). Social factors and television use during meals
14
and snacks is associated with higher BMi among pre-school children. Public Health Nutrition, 11(12); 1267-1279. Dubois, L., Farmer, A., Girard, M., Peterson, K. (2007). Regular sugar-sweetenend beverage consumption between meals in creases risk of overweight among preschool –aged children. J Am Diet Assoc; 107(6), 924-934. Dubois, L., Girard, M, Potvin Kent, M.(2006). Breakfast eating and overweight in a pre- school population : is there a link. Public Health Nutrition. 9 (4), 436-442. Dubois, L., Girard, M., Potvin Kent, M., Farmer, A., Tatone-Tokuda, F. (2009). Breakfast skipping is associated with differences in meal patterns, macronutrient intakes and overweight among pre-school children. Public Health Nutrition. 12(1), 19-28. Epstein LH, Paluch RA, Consalvi A, Riordan K, Scholl T. Effects of manipulating sedentary behaviour on physical activity and food intake. J Pediatr 2002; 140: 334–339. Franzini, L., Elliot, M.N., Cucaro, P., Schuster, M., Gilliland, M.J., Grunbaum, J.A., Franklin F., Tortolero, S.R. (2009). Influeces of physical and social neighbourhood environments on children’s physical activity and obesity. Am J Public Health . 99(2), 271-278. Fredriks, A.M., Buuren, S. van, Burgmeijer, R.J.F., Meulmeester, J.F. et al. (2000). Continuing positive secular growth change in The Netherlands 1955-97. Pediatric Research, 47, 316-323. Freedham, D.S., Kettel Khan, L., Serdula, M.K., Srinivasan, S.R., Berenson, S. (2001). BMI rebound, childhood height and obesity among adults: The Bogalusa Heart Study. Int J Obes Relat Metab Disord, 25(4), 543-549. Golan M, Crow S. Parents are key players in the prevention and treatment of weight-related problems. Nutr Rev 2004; 62: 39–50. Hancox R.J., Milne, B.J., Poulton, R. (2004). Association between child and adolescent television viewing and adult health: a longitudinal birth cohort study. Lancet, 364, 257-262. Hirasing, R. & Gouwerok, M. (2007). Kinderen met overgewicht. Een actieplan voor ouders. Rean Uitgeverij. ISBN: 90-5669-111-2. Hirasing, R.A., Fredriks, A.M., Buuren, S. van, Verloove-Vanhorick, S.P., Wit, J.M. (2001). Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationale normenen nieuwe referentiediagrammen. Ned Tijdschr Geneesk, 145, 1303-1308. Hurk, K., van den, Dommelen P. van, Wilde, J.A. de, Verkerk P.H., Buuren, S. van, HiraSing, R.A. (2006). Prevalentie van overgewicht en obesitas bij jeugdigen 4-15 jaar in de periode 2002-2004. Leiden: TNO. [TNO-rapport KvL/JPB/2006.010]. Kemper, H.C.G., Stasse-Wolthuis, M., Bosman,W. (2004). The prevention and treatment of overweight and obesity.The Netherlands Journal of Medicine, 62(1), 10-7. Landhuis, E.C., Poult on R., Welch, D., Hancox, R.J. (2008). Programming obesity and poor fitness: the long – term impact of childhood television.16(6), 1457-9 . Li, R., Fein S.B.,Grummer-Strawn L.M. (2008). Accociation of breastfeeding intensity and bottle – emptying behaviors at early infancy with infants risk for excess weight at late infancy. Pediatrics. 122( 2), 77-84.
15
Ludwig, D.S., Peterson, K.E., Gortmaker, S.L (2001). Relation between consumption of sugarsweetened drinks and childhood obesity: a prospective, observational analysis. Lancet; 357, 505-508. Magarey, A.M., Daniels, L.A., Boulton, T.J., Cockington, R.A. (2003). Predicting obesity in early adulthood from childhood and parental obesity. Int J Obes Relat Metab Disord, 27(4), 505-513. Meyer, A.M., Evenson, K.R., Couper, D.J., Stevens, J., Pereira, M. A, Heiss., G. (2008). Television, Physical Activity, Diet, and Body Weight Status: The ARIC Cohort. Int J Behav Nutr Phys. 17:5(1); 68. Ministerie van VWS (2003). Langer gezond Leven 2004-2007. Ook een kwestie van gezond gedrag. Den Haag: VWS. Ministerie van VWS (2006). Kiezen voor Gezond Leven 2007-2010. Den Haag: VWS. Mrdjenovic, G.& Levitsky, D.A. (2003). Nutritional and energetic consequences of sweetened drink consumption in 6- to 13-year-old-children. J Pediatr, 142, 604-610. Muller, M.J., Koertzinger, I., Mast, M., Langnase, K., Grund, A. et al. (1999). Physical activity and diet in 5-7 years old children. Public Health Nutr, 2(3A), 443-444. Muller, M.J., Asbeck, I., Mast, M., Langnase, K. et al. (2001). Prevention of obesity- more than an intention. Cocept and first results of the Kiel obesity prevention study (KOPS). Int J Obes Relat Metab Disord, 25 Suppl 1, S66-74. Must, A.& Strauss R.S (1999). Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. Int J Obes Relat Metab Disord, 23 Suppl 2, S2-11. Oude Luttikhuis H., Baur L., Jansen H., Shrewsbury, V.A., O’Malley, C., Stolk, R.P., Summerbell, C.D (2009). Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD001872. DOI: 10.1002/14651858.CD001872.pub2. Ocke, M.C., Rossum, C.T.M. van, Fransen H.P., Buurma, E.M., Boer, E.J. de, Brants, H.A.M. Niekerk E.M., Laan, J.D. van der, Drijvers, J.J.M.M., Ghameshlou, Z. (2008). Dutch National Food Consumption Survey Young Children 2005/2006. Bilthoven: RIVM. [RIVM Rapport 350070001] O'Tierney, P. F., Barker, D.J.P., Osmond, C., Kajantie, E., Eriksson, J.G. (2009). Duration of breastfeeding and adiposity in adult life (2009). J. Nutr., 139, 422S-425S. Proctor, M., Moore, L., Gao, D. et al. (2003). Television viewing and change in body fat from preschool to early adolescence: the Framingham Children’s Study. Int. J. Obes Relat Metab Disord, 27, Suppl 7, 827-833. Prochaska, J.O., DiClemente, C.C., Norcross, J.C. (1992). In search of how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psychol, 47(9), 1102-1114. Rampersaud, G.C., Pereira, M.A., Girard, B.L, Adams, J, Metzl, J.D. (2005). Breakfast habits, nutritional status, body weight, and academic performance in children and adolescents. J Am Diet Assoc, 105(5), 743-60. Renders, C.M., Seidell, J.C., Mechelen, W. van, Hirasing, R.A. (2004). Kinderen met overgewicht en obesitas en preventieve maatregelen. Ned. Tijdschr. Geneeskd, 148(42), 2066-2070. Robinson, T.N. (1999). Reducing children’s television viewing to prevent obesity: a randomized
16
controlled trial. JAMA, 282, 1561-1567. Robinson, T.N. (2001). Television viewing and childhood obesity. Pediatr Clin North Am, 48, 10171025. Ronne de N. (2004). Betere schoolprestaties dankzij een goed ontbijt . Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg. (2) 34-37. Sichieri, R., Paula Trotte A., de Souza., R.A, Veiga., G.V. (2009). School randomised trial on prevention of excessive weight gain by discouraging students from drinking sodas. Public Health Nutr, 12(2); 197-202. Timperio, A., Salmon, J., Ball K., Baur L.A., Telford, A., Jackson, M., Salmon, L., Crawford, D. Daily physical activity and sedentary environments and weight change in children. Int J Pediatr Obes. 3(3), 160-7. Venemans, A.,E Poort, E Gijsen, N de Vos (2009). Evaluatie Overbruggingsplan Eemland. Amersfoort, GGD Midden-Nederland. Te downloaden van: http://www.ggdkennisnet.nl/kennisnet/uploaddb/downl_object.asp?atoom=52303&VolgNr=722 Voedingscentrum (1998). Zo eet Nederland: resultaten van de Voedselconsumptiepeiling 1997-1998. Den Haag: Voedingscentrum. Welsh, J.J., Cogswell, M.E., Rogers, S., Rockett, H. et al. (2005). Overweight among low-income preschool children associated with the consumption of sweet drinks: Missouri 1999-2002. Pediatrics, 115, 223-229. Whitaker, R.C. (2003). Obesity Prevention in Pediatric Primary Care. Arch Pediatr Adolesc Med, 157, 725-727.
17
Bijlage 1. Beschrijving kenmerken en resultaten onderzoek Scoor met dit formulier elke effectstudie apart. Licht de score bij een item eventueel toe. A. Waar en waarover de studie is uitgevoerd Kruis ‘ja’ of ‘nee’ aan
Ja
1
De studie is in Nederland uitgevoerd.
2
De betreft de hier beschreven, Nederlandse interventie (en niet een andere, soortgelijke interventie of een buitenlandse variant)
Nee
B. Typering methodologische kenmerken van het onderzoek Kruis voor elke uitspraak die waar is het hokje aan. Kruis in de overige gevallen (nee, niet van toepassing, onbekend, twijfel) geen hokje aan. 1
De meting is (mede) gericht op de doelen en de doelgroep van de interventie.
2
De meting is verricht met instrumenten die voldoende betrouwbaar zijn.
3
De meting is verricht met instrumenten die de doelen van de interventie valide operationaliseren.
4
Er is een voormeting (voorafgaand aan / bij start van de interventie).
5
Er is een nameting (aan het einde van de interventie).
6
De resultaten zijn met een adequate statistische techniek geanalyseerd en op significantie getoetst.
7
Er is een experimentele en een controleconditie.
8
Er is een follow-upmeting van minimaal 6 maanden na einde interventie.
9
De resultaten zijn duidelijk praktisch relevant.
Het onderzoek is uitgevoerd in een situatie die goed vergelijkbaar is met de dagelijkse praktijk 10 van de uitvoering van de interventie (´externe validiteit´).
Typering opzet: Kruis aan van welk type de opzet is op basis van de aangekruiste antwoorden in het bovenstaande schema. Alle antwoorden in de aangegeven range moeten aangekruist zijn.
°
Geen van de onderstaande alternatieven
*
Veranderingsonderzoek
**
Onderzoek met (quasi-) experimenteel design (niet in de praktijk)
1-6 1-6 1-6 1-6 1-6 1-6
***
Onderzoek met (quasi-) experimenteel design in de praktijk
1-6
7
****
Onderzoek met (quasi-) experimenteel design in de praktijk en met follow-up
1-6
7
18
8 8 7 7
9-10 9-10
8 9-10 8
9-10
Typering overige methodologische kenmerken: Kruis voor elke uitspraak die waar is het hokje aan. Kruis in de overige gevallen (nee, niet van toepassing, onbekend, twijfel) geen hokje aan. 11 Er is een controlegroep zonder interventie en/of placebo. 12 Er is een controlegroep met een gespecificeerde andere, duidelijk gespecificeerde interventie. 13 De experimentele en de controlegroep zijn ´at random´ samengesteld. 14 Het design bevat een herhaalde N=1-opzet met een baseline-controleconditie. 15 Het onderzoek is uitgevoerd door anderen dan de ontwikkelaars of de aanbieders van de interventie. 16 De mate van uitval van subjecten tussen de meetmomenten is gespecificeerd. 17 De implementatiegetrouwheid is bepaald (i.e. nagegaan is wat de mate is waarin het protocol, de handleiding of de methodiek getrouw is gevolgd - ook wel behandelingsintegriteit, ‘treatment integrity’ of ‘fidelity’ genoemd).
C. Typering resultaten van het onderzoek Kruis bij de onderstaande uitspraken één hokje aan. 0
Geen van de onderstaande rubrieken zijn van toepassing (licht toe!).
1
Effectief: De studie rapporteert positieve effecten# ten aanzien van alle doelen van de interventie.
2
Deels effectief: De studie rapporteert positieve effecten# ten aanzien van een aantal doelen, bij andere doelen geen effecten.
3
Effectiviteit niet aangetoond: De studie rapporteert dat er geen effecten# ten aanzien van de doelen van de interventie zijn.
4
Negatief effect: De studie rapporteert negatieve effecten# .
8
Effectiviteit onduidelijk of onbekend.
#
Positief effect = een doel van de interventie wordt (deels) gerealiseerd en deze winst is statistisch significant. Geen effect = een doel van de interventie wordt niet of deels gerealiseerd en deze winst is niet statistisch significant. Negatief effect: de interventie werkt statistisch significant - averechts of heeft ernstige, duidelijk aantoonbare ‘bijwerkingen’. Noteer hieronder eventueel beschikbare gegevens over effectsizes (zie ook instructies bij par. 6 handleiding)
D. Beoordeling door panel Kruis voor elke uitspraak die waar is het antwoord ´ja´ aan. Kruis in de overige gevallen (nee, niet van toepassing, onbekend, twijfel) het vak ernaast aan. Ja Nee 1
De resultaten van de studie zijn door een panel beoordeeld.
2
Een panel onderschrijft de resultaten van de studie.
19
Bijlage 2. Rubrieken algemene typering effectiviteit Bij de typering van de effectiviteit gaat het om de studies die de makers, vertalers, bewerkers, invoerders of uitvoerders van de interventie (hier verder aangeduid als: makers en uitvoerders) ter onderbouwing van hun werk aandragen.
A. Directe aanwijzingen voor de effectiviteit Kruis één rubriek aan (van 0-5 de hoogst mogelijke) om het onderzoek naar de effectiviteit algemeen te typeren. x
0.
Er is geen Nederlands onderzoek naar de effectiviteit van de hier beschreven interventie.
1.
Er is minstens één Nederlands onderzoek (geen veranderings- of (quasi-)experimenteel onderzoek°) dat voor de hier beschreven interventie positief effectA laat zien.
2.
Er is minstens één Nederlands veranderingsonderzoek* dat voor de hier beschreven interventie positief effectA laat zien.
3.
Er is minstens één Nederlands (quasi-) experimenteel onderzoek** dat voor de hier beschreven interventie positief effectA laat zien.
4.
Er is minstens één Nederlands (quasi-) experimenteel onderzoek in de praktijk*** dat voor de hier beschreven interventie positief effectA laat zien.
5.
Er is minstens één Nederlands (quasi-) experimenteel onderzoek in de praktijk en met follow-up**** dat voor de hier beschreven interventie positief effectA laat zien.
8.
Overig. De typering past niet bij rubriek 0-5 (licht toe). Gebruik deze bijvoorbeeld als de makers of uitvoerders bepaalde studies aanvoeren, maar andere belangrijke studies niet, of als er veel onduidelijkheden zijn.
9.
Het is (vooralsnog) onbekend of er directe aanwijzingen voor de effectiviteit zijn, vanwege problemen met de beschikbaarheid of de interpretatie van bronnenmateriaal.
B. Indirecte aanwijzingen voor de effectiviteit Zie de handleiding voor een toelichting. Kruis één rubriek aan om het effectiviteitsonderzoek algemeen te typeren. De rubrieken 1-5 worden nog niet gebruikt; overwogen wordt deze in een latere fase van de ontwikkeling van de databank te gaan scoren.
x
0.
Er is geen onderzoek aangevoerd dat de theorie achter de aanpak empirisch onderbouwt. Er zijn geen effectstudies naar soortgelijke interventies aangevoerd.
1.
Er is onderzoek aangevoerd dat de theorie achter de aanpak van de interventie empirisch onderbouwt. Of er is onderzoek van onbekende aard naar soortgelijke interventies aangevoerd, dat een positief effectB laat zien. Er zijn verder geen veranderingsonderzoeken of (quasi-) experimentele effectstudie naar soortgelijke interventies bekend.
2.
Er is veranderingsonderzoek en/of hoogstens één (quasi-) experimentele effectstudie, al dan niet in de praktijk of met follow-up, dat een positief effectB laat zien.
3.
Er zijn twee of meer (quasi-) experimentele effectstudies, al dan niet met follow-up, naar soortgelijke interventies uitgevoerd, die een positiefB effect laten zien.
4.
Er zijn twee of meer (quasi-) experimentele effectstudies met follow-up naar soortgelijke interventies uitgevoerd, die een positief effectB laten zien.
5.
Er zijn vier of meer (quasi-) experimentele effectstudies met follow-up naar soortgelijke interventies uitgevoerd, die een positief effectB laten zien.
8.
Overig. Omschrijf kort de aard en de resultaten van de aangevoerde studies.
9.
Het is (vooralsnog) onbekend of er indirecte aanwijzingen voor de effectiviteit zijn, vanwege problemen met de beschikbaarheid of de interpretatie van bronnenmateriaal.
A
Positief effect = Voor de studie(s) is in bijlage 1 onder C optie 1 of 2 aangekruist en er zijn naar schatting geen of verhoudingsgewijs weinig (< 20% van het totale aantal) studies die geen of negatief effect uitwijzen. Indien er studies zijn die geen of negatief effect laten zien en de gemiddelde effectgrootte d is bekend, dan is deze groter dan .20. B Positief effect = Door de interventie zijn de cliënten beter af (indien gemiddelde effectgrootte bekend: d > .20). Indien gemiddelde d niet bekend: er zijn naar schatting geen of verhoudingsgewijs weinig (< 20% van het totale aantal) studies die geen of negatief effect uitwijzen. ° / * / ** / *** / **** Voor definitie van deze termen, zie bijlage 1.
20
