Dat het lachen ons niet zal vergaan Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening

Voorwoord Al enige jaren ben ik met veel plezier werkzaam in een thuiszorgorganisatie. Door mijn functie als wijkziekenverzorgende was ik voornamelijk werkzaam bij cliënten die langdurige zorg nodig hebben. Ik was na 20 jaar als ziekenverzorgster te hebben gewerkt toe aan een nieuwe uitdaging. Na verschillende interne en externe opleidingen heb ik ervoor gekozen om de HBO-verpleegkundige opleiding te volgen. Het zijn 4 turbulente jaren in mijn leven geweest. Ik ben niet alleen student, maar ook echtgenoot, moeder, dochter van zieke en ouderwordende ouders en daarnaast heb ik ook nog mijn verplichtingen als werkneemster, om nog maar niet te spreken over mijn sociale leven. Toch heb ik geen spijt van de opleiding. Ik heb mij mogen ontwikkelen tot een HBOverpleegkundige. Tijdens de opleiding en stages heb ik kennis gemaakt met de beroepsuitoefening en de verpleegkundige rollen. Hiervoor heb ik competenties ontwikkeld. Ik heb mij verdiept in de rol van zorgverlener, regisseur, ontwerper, coach en beroepsbeoefenaar. De afgelopen 4 jaren heb ik mij kunnen ontwikkelen tot het HBO-werk en denkniveau. Ik heb mijzelf competenties aangeleerd die ik nu wil gaan vertalen naar de praktijk. Van mij mag verwacht worden dat ik als HBO-verpleegkundige in grote mate vakdeskundig en zelfstandig mijn beroep uitvoer. Ik ben in staat om over de grenzen van mijn eigen professie heen te kijken, te functioneren in een arbeidsorganisatie en bij te dragen aan een verdere ontwikkeling van het beroep. Als HBO-verpleegkundige integreer ik kennis, inzichten, houdingen en vaardigheden vanuit de eigen en andere vakinhoudelijke disciplines in het kader van beroepsmatig handelen. In de afgelopen 4 jaar is mij geleerd om wetenschappelijke kennis, nieuwe inzichten, concepten en resultaten van praktijkonderzoek toe te passen bij de vraagstukken waarmee ik in de beroepspraktijk geconfronteerd wordt. Als HBO-Verpleegkundige pas ik mijn kennis en vaardigheden toe in uiteenlopende zorgsituaties en –settings. Ik ben met mijn kennis en vaardigheden zeer wendbaar en flexibel en daardoor breed inzetbaar. Door het hebben van bovenstaande competenties ben ik gekwalificeerd voor de toekomst om inzetbaar te zijn als HBO-verpleegkundige. Vanuit deze gedachte ben ik ook begonnen met het schrijven van deze scriptie

Dankwoord Mijn hartelijke dank gaat uit naar Hetty van Kruijsdijk die mij tijdens het schrijven van deze scriptie tot steun is geweest. Het is inspirerend om met haar te kunnen praten over het onderwerp waar ik een aantal maanden aan heb gewerkt.

Veel leesplezier Roosendaal Mei 2007

1


Inhoudsopgave Voorwoord .......................................................................................................... 1 Dankwoord.......................................................................................................... 1 Inhoudsopgave .................................................................................................... 2 Samenvatting ...................................................................................................... 2 Inleiding ............................................................................................................. 4 Hoofdstuk 1. Theoretische benadering van humor ..................................................... 5 1.1 Theorieën ................................................................................................... 5 1.2 Poging tot integratie van deze theorieën: ........................................................ 7 1.3 Aspecten van humor .................................................................................... 7 1.4 Soorten humor.......................................................................................... 10 1.5 Mijn eigen mening over humor .................................................................... 11 Hoofdstuk 2. Palliatieve zorg ................................................................................ 12 2.1 Woordverklaring en definitie........................................................................ 12 2.2 palliatieve zorg.......................................................................................... 12 2.3 Multidisciplinaire samenwerking ................................................................... 13 2.4 Rollen van de HBO-Verpleegkundige in de palliatieve zorg ............................... 13 2.4.1 Aanvullende taken. .............................................................................. 15 2.5 Werken als verpleegkundige........................................................................ 16 2.5.1 Aandacht voor het proces van de zorg .................................................... 16 Hoofdstuk 3. Humor in de palliatieve zorg .............................................................. 18 3.1 Humor als communicatiemiddel ................................................................... 18 3.2 Humor in een zorgsituatie ........................................................................... 19 3.2.1.Humor in de palliatieve zorg.................................................................. 20 Hoofdstuk 4. Pijn................................................................................................ 21 4.1 Definitie ................................................................................................... 21 4.2 Indelingen en vormen van pijn .................................................................... 21 4.3 Epidemiologie ........................................................................................... 22 4.3.1 Beïnvloedende factoren ........................................................................ 22 4.4 Acute pijn................................................................................................. 23 4.5 Chronische pijn ......................................................................................... 24 4.6 Model van Loeser ...................................................................................... 24 4.7 Pijn in de palliatieve zorg ............................................................................ 25 4.7.1 Pijn bij kanker..................................................................................... 25 4.7.2 Factoren die pijnbeleving en pijngedrag beïnvloeden ................................ 26 4.7.3 Humor en pijn..................................................................................... 26 Hoofdstuk 5.Meerwaarde van humor bij de verpleegkundige interventie pijnhantering.. 27 5.1 Het verpleegkundige proces ........................................................................ 27 5.2 Voordelen van humor op pijnhantering ......................................................... 29 5.3 Verpleegkundige interventie........................................................................ 30 Hoofdstuk 6. Conclusie en aanbevelingen .............................................................. 32 6.1 conclusies................................................................................................. 32 6.2 Aanbevelingen .......................................................................................... 33 6.3 relevantie ................................................................................................. 33 Literatuurlijst..................................................................................................... 35 Bijlage 1. Lachmeditatie Bijlage 2. Presentatie

2


Samenvatting Ik ben nu een vierde jaars studente HBO-verpleegkunde die vanwege ervaringen in de praktijk heb gekozen voor het volgende onderwerp.Op welke manier kunnen verpleegkundige werkzaam in de extramurale palliatieve zorg humor gebruiken bij de interventie pijnhantering om de situatie en de pijn voor de volwassen patiënt met kanker dragelijker te maken. De bovenstaande probleemstelling wil ik in deze scriptie beantwoorden. De probleemstelling geeft aan dat er op dit moment nog onvoldoende bekend is over humor bij de verpleegkundige interventie pijn hantering om de situatie waarin een patiënt met kanker en pijn verkeert dragelijker te maken. Deze scriptie bestaat uit 6 hoofdstukken. In het eerste hoofdstuk volgt een beschrijving over het begrip “humor”. Het bevat verschillende theorieën over humor in de afgelopen eeuwen. In dit hoofdstuk komen ook de psychologische, biologische en de sociologische aspecten van humor ter sprake. Wat hebben de verschillende aspecten voor effect op de mens. Hoofdstuk 2 gaat over de palliatieve zorg. Wat is palliatieve zorg en hoe kan een HBOverpleegkundige de vijf rollen verwezenlijken. In hoofdstuk 3 maak ik een koppeling tussen palliatieve zorg en humor. Humor wordt gebruikt als een communicatiemiddel om de situatie vanuit een ander perspectief te zien. Hoofdstuk 4 is gewijd aan pijn, wat is pijn en hoe kan de pijn beïnvloed worden.Hierbij spelen verschillende factoren een rol. Je moet dan denken aan lichamelijke, psychische, sociale, culturele en spirituele invloeden die een rol spelen hoe een patiënt met kanker de pijn beleeft. In hoofdstuk 5 wordt de probleemstelling beantwoordt; wat kun je als verpleegkundige in de praktijk doen om de pijn die een patiënt met kanker ervaart dragelijker te maken, en hoe speelt humor hierin een rol. Hiervoor kunnen vragen voor de anamnese een prima middel zijn om inzichtelijk te krijgen hoe een patiënt humor apprecieert en of de patiënt openstaat om humor als pijnhantering te gaan gebruiken. Hoofdstuk 6 is gewijd aan de conclusies en aanbevelingen.

You may occasionally see us laughing, or even take note of some jest. Know that we are giving your loved one our care at its very best. There are times when the tension is highest. There are times when our systems are stressed. We’ve discovered humor as a factor in keeping our sanity blessed. So, if you’re a patient in waiting, or a relative, or a friend of one seeing. Don’t hold our smilling against us; it’s the way we keep from screaming.

3


Inleiding Tijdens de laatste stage op een interne oncologie afdeling in de Daniel Den Hoedkliniek in Rotterdam kwam ik patiënten tegen waarbij de levensverwachting soms nog kort is. Ik heb daar kennis gemaakt met bekwame en volleerde verpleegkundigen. Ik heb tijdens deze stage de verschillende verpleegkundige rollen mogen uitvoeren. Ik heb veel van de collega’s gezien. Zowel van hun deskundigheid en hoe zij op verschillende manieren patiënten benaderen. Voordat ik met de stage begon had ik al een onderwerp voor deze scriptie in mijn hoofd. Ik wilde iets gaan doen met het onderwerp “humor”. Ik had geen idee of mijn onderwerp wel paste in de verpleegkundige zorgverlening bij interne oncologiepatiënten waarbij de levensverwachting kort is. Ik mocht meelopen met een verpleegkundige die op een leuke manier humor gebruikte tijdens het afnemen van bloed voor kinitiek. Als ze merkte dat een patiënt het niet prettig vond om geprikt te worden en ze dit had benoemd, gebruikte ze een grappig verhaal. Ik merkte dat de patiënt zich hierdoor ontspande waardoor het zetten van een naald vaak makkelijker ging. Een verpleegkundige verteld dat ze ooit heeft meegemaakt dat in haar nachtdienst een man die niet kon praten steeds maar naar het plafond zat te wijzen en onrustig gedrag vertoonde. De verpleegkundige kon op het plafond niets ontdekken en heeft in overleg met het nachthoofd de man een slaaptablet gegeven. Na een uur sliep de man nog niet en bleef maar wijzen naar het plafond. Het nachthoofd en de verpleegkundige hebben weer naar het plafond gekeken en konden niets vinden, de conclusie was dat de man hoogstwaarschijnlijk aan het hallucineren was. Weer werd er besloten om de man een zwaardere slaapmedicatie te geven. De ochtend naderde en de man is nog enkele uren onrustig geweest. Dit werd ook vermeld in zijn verpleegdossier. Bij het aantreden van de ochtend zag de verpleegkundige wat zich die nacht boven het bed van de patiënt had afgespeeld, er zat namelijk een vleermuis aan het plafond. Ik heb het bovenstaande verhaal een aantal keren gehoord van die collega en het viel mij elke keer weer op dat de patiënten moesten lachen. Tijdens de stage heb ik veel na kunnen denken over het onderwerp van mijn scriptie, mag er wel humor worden gebruikt en zo ja wanneer en hoe en welke effecten heeft humor. Kun je humor als communicatiemiddel gebruiken in de zorg. En kun je bij de interventie pijnbestrijding ook humor gebruiken. Allemaal vragen die bij mij tijdens de stage naar voren kwamen. Ik heb mij afgevraagd hoe ik humor kan gebruiken als verpleegkunde interventie bij pijnhantering in de zorg voor patiënten met kanker en in de extramurale zorg Als probleemstelling heb ik dan ook; Op welke manier kunnen verpleegkundigen werkzaam in de extramurale palliatieve zorg humor gebruiken bij de interventie pijnhantering om de situatie en de pijn voor volwassen patiënten met kanker dragelijker te maken. Door middel van deze scriptie probeer ik aan te tonen dat humor in de verpleegkundige interventie pijnhantering een bijdrage kan leveren om de menselijke zijde van de hulpverlener te zien en helpt om pijn te reduceren. Ik denk dat ik door het schrijven van deze scriptie kan laten zien dat humor in de zorg gebruikt mag worden, het kan voor de verpleegkundige en de zorgvrager een ontlading zijn. Met het gebruik van humor kan persoonlijke aandacht aan de patiënt worden gegeven. Om tot een antwoord te komen op de probleemstelling heb ik een literatuurstudie gedaan. Verder heb ik contact gezocht met een aantal personen die werkzaam zijn in, of affiniteit hebben met de palliatieve zorgverlening.

4


Hoofdstuk 1. Theoretische benadering van humor Inleiding Om dit hoofdstuk in te leiden wil ik eerst iets vertellen over het begrip humor zelf. Wat verstaan we onder humor. Een duidelijke omschrijving heb ik niet kunnen vinden. Hieronder staan een aantal definities van humor. Aan het eind van dit hoofdstuk wil ik graag duidelijk maken wat ik zelf versta onder humor en wat het met mij doet. Definitie van humor De Grote Oosthoek Encyclopedie definieert humor als een levensinstelling van de mens: “die instelling tegenover het leven, die een mens in al zijn ontoereikendheid en zwakte doorziet en daarbij alle scherpte van het leven in een weemoedig- sceptische glimlach begrijpen en vergeven kan.” (Janssen,M.2003) De Dikke van Dale definieert humor als: “oog hebben voor vrolijkmakende tegenstrijdigheden tussen voorkomen en bedoelingen of betekenis van zaken, handelingen en gebeurtenissen; de neiging tot “vrolijkmakende” in gebeurtenissen het meest te doen uitkomen”. Enkele kenmerken van humor: • Heeft realiteitskarakter, is aards, laag-bij-de-gronds • Heeft spelkarakter • Er wordt overdreven (middel om de werkelijkheid onschadelijk te maken) • Is vitaal • De onwaarschijnlijkste toevalligheden worden geaccepteerd • Heeft zorgeloze vormgeving • Brengt ontspannen sfeer • Maakt gebruik van kernachtige, volkse uitdrukkingen • Rekent af met hooggestemde, maar onvervulbare idealen • Taboe: het overtreden van het verboden of onbetamelijke vormt een vaste bron van het komische effect • Herkenning (familiaire uitdrukkingen en gezegden) • Mechanisering (zich gedragen als automaat of pop) • Andere vormen van herhaling (stopwoorden te pas en te onpas herhalen) • Contrast (botsing tussen twee slecht bij elkaar passende elementen) • Voorpret en inlossing 1.1 Theorieën Volgens de opvattingen van HIPPOCRATES en GALENUS bepaalden vier lichaamsvochten (zwarte gal, gele gal, bloed en slijm) in hun onderlinge verhoudingen de eigenheid van de mens; elk lichaamssap verwees naar een bepaalde psychische toestand. Wanneer de lichaamsvochten in evenwicht waren, was de persoon gezond. Het overwicht van een lichaamsvocht was het teken dat een bepaalde psychische belevingstoestand overheerste, vb. zwarte gal (melana cholê) gaf een melancholische, depressieve inslag. De oorsprong van het begrip 'humor' vinden we in de Latijnse humor, wat betekent vocht, verwant aan humus, vochtige grond. (www.wetenschap en onderwijs.be. Gevonden op 8 januari 2007) PLATO en ARISTOTELES zagen in humor iets hautains: een uiting van superioriteit, een commentaar op de onvolmaaktheid en de gebrekkigheid van anderen. Humor drukt volgens deze filosofen uit dat de ander geen bedreiging kan vormen en daarom niet serieus hoeft genomen te worden. Er zit volgens hen een ondertoon van kwaadaardigheid in (Morreal, J 1983).

5

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening De sociale betekenis van de lach is vooral door CHARLES DARWIN onder de aandacht gebracht. Hij zag de lach in zijn oorsprong als een uiting van vreugde, die voortkwam uit het bereiken van voldoening en succes (in tegenstelling tot huilen, dat een uiting is van ongemak en onbevredigdheid). Met de lach beloont de mens de soortgenoot die zijn behoefte bevredigt en verantwoordelijk is voor de vreugdevolle gewaarwording. Het mensenjong is na de geboorte nog lang afhankelijk van de volwassene in het bevredigen van zijn behoeften en heeft van nature de mogelijkheid gekregen om door middel van signalen (lachen, huilen) het verzorgingsgedrag van de moeder te regelen en te belonen.( www.nrc/wz/ archief sociologie van de lach.Gevonden op 8 januari 2007) RUDOLF STEINER stelde dat iemand met gevoel voor humor een goede harmonische relatie heeft met de buitenwereld, maar die relatie heel even niet wil: door te lachen zet het astrale lichaam - wat staat voor het bewustzijn - uit en verheft zich boven de situatie. In de traan (in de droefheid) gebeurt het omgekeerde: daar wil het "ik" een harmonische relatie met de buitenwereld, maar heeft dat even niet, waardoor het astrale lichaam samenperst. Vandaar dat volgens Steiner de treurenden letterlijk in zichzelf terugkruipen. HENRI BERGSON had het over het creëren van een afstand: nl. de gedachte dat er geen grotere vijand is van humor dan emotie (empathie). Als je teveel meevoelt of meelijdt, zit je gevoel vast en is de weg naar de lach geblokkeerd. In humor moet er dus een zekere karikaturisatie aanwezig zijn (Bergson Henri december 2004). Lachen en humor zijn een sociaal gebeuren: het is dan ook dikwijls taalgebonden. Humor is een groepsgebeuren. Men viseert telkens een lachwekkend contrast: vb. de ander is verstrooid, de ander doet mechanische bewegingen (nerveuze tik). We moeten altijd lachen als iemand meer aan een levenloos ding als aan een mens doet denken. Uitglijden, vallen, zenuwtrekken vertonen: op geen van deze handelingen past een intentionele verklaring en ze zijn in een toepasselijke context, allemaal even leuk. Bij humor is onze aandacht niet gericht op wat er gebeurt, maar hoe het gebeurt. Het absurde van het komische is van dezelfde aard als van het dromen: het vraagt het volledig loslaten van de regels van het denken. Lachen om iemand kan goed bedoeld zijn: men plaagt soms iemand omdat men de persoon graag ziet. Het is echter moeilijk omdat het net als een ziekte soms onschuldigen treft en schuldigen spaart, want soms weet men niet als men om iemand lacht of men zal kwetsen of niet. Humor helpt eigen fouten en tekorten in te zien en te verhelpen. Humor is door psychologen op verschillende manieren in verband gebracht met de geestelijke gezondheid van de mens. Binnen de psychologische wetenschap zijn vele verschillende definities van lachen en humor, en theorieën over de relatie tussen humor en gezondheid ontstaan. SIGMUND FREUD gaf niet zozeer een definitie, maar trachtte humor als proces te beschrijven. Hij verklaarde het effect van de grap op de mens door in vergelijking met het droomfenomeen de mechanismen van de menselijke geest 'verdichting' en 'verschuiving' te beschrijven: Verdichting: een vereniging van tegenstellingen in een kleinste gemeen veelvoud dat het komische effect teweegbrengt. vb. hij behandelde mij familjonair: een verspreking met daarin een mengvorm van twee componenten: 'familiair' en 'miljonair' Verschuiving: grappen die niet op een woord of woordcombinatie berusten, maar op een gedachtegang (afleiden van onze gedachtegang, onze gedachtegang een onverwachte wending geven).(Sigmund Freud 1905) Humor is een reflectie van onderliggende angsten, driften, ideeën en houdingen en is het meest aangepaste verdedigingsmechanisme van de mens.

6

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening Humor is een afweermechanisme tegen pijn, en het sublimerende effect ervan spruit volgens Freud voort uit de overwinning van het narcisme en de onkwetsbaarheid van het Ik. Het Ik weigert om zich gevangen te laten zetten, zich te laten meeslepen, zich lijden te laten opdringen door de uitwendige werkelijkheid. Het Ik blijft loochenen dat de traumata van de buitenwereld het kunnen treffen; meer nog, die traumata kunnen zelfs bronnen van plezier worden. Het is een sociaal geaccepteerde manier om minder geaccepteerde ideeën naar de oppervlakte te brengen. Humor kan gebruikt worden om vervelende gevoelens als angst, schuld, schaamte en onzekerheid af te weren. Het kan als interactiepatroon relaties definiëren, voornamelijk de machtsverhouding tussen betrokkenen. Volgens Freud is humor: • Spelen: het opeenstapelen van belevingselementen in woord-, beeld- en klankassociaties; • Zelfbeschouwing: het onderkennen van de complexiteit van gebeurtenissen, het kunnen relativeren door het begrijpen en aanvaarden van tegenstrijdigheden zoals de goede en slechte kanten van het leven; • Een strategie van het ego: een manier om situaties in binnen- en buitenwereld te hanteren; • Een aangepaste vorm voor het bevredigen van verboden seksuele of agressieve strevingen. Hij was er ook van overtuigd dat humor een kostbare, zeldzame gave is en dat slechts weinig mensen over dat vermogen beschikken. Theorie van de incongruentie Deze theorie stelt dat humor/lachen een intellectuele reactie is op iets onverwachts, onlogisch of ongepast. Het lachen wordt door een bepaalde mate van tegenstelling en contrast opgewekt en door de plotseling doorkruiste verwachting wordt een situatie in een ander licht geplaatst. Moeilijke begeleidingssituaties kunnen door incongruente interventies van de verpleegkundige hanteerbaarder worden gemaakt. De patiënt kan door een dergelijke incongruente interventie worden verrast en uit zijn gedrag worden gehaald. De opgebouwde spanning kan worden doorbroken, waardoor de zorgverlener de situatie verder kan begeleiden door een andere invalshoek te kiezen. 1.2 Poging tot integratie van deze theorieën: De diverse auteurs hebben het over 3 zaken: de vorm van de humor, de inhoud van de aangebrachte boodschappen, en het beoogde doel of bereikte effect. De VORM: Het betreft telkens een contrast tussen twee aspecten, die op het eerste gezicht niet te verzoenen zijn, maar toch allebei als reëel overkomen. De INHOUD: het gaat over de mens ook al lijkt het over andere wezens en voorwerpen te gaan, het gaat over ons ook al gaat het schijnbaar over anderen. De inhoud van de contrasten is velerlei: wat men denkt te zijn, wat men (in de ogen der anderen) echt is, wat men denkt dat de realiteit is, welke belangrijke aspecten men niet ziet, de moraal en geïdealiseerde werkelijkheid, de banale realiteit Het BEOOGDE EFFECT: een herstellen van het eigen evenwicht door het onaanvaardbare aanvaardbaar te maken. 1.3 Aspecten van humor Psychologische aspecten Humor wordt door psychologen erg gewaardeerd.Humor heeft een positieve invloed op de geestelijke gezondheid van de mens.

7

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening Psychologische effecten van lachen: • Algemeen gevoel van welbehagen. • Stimulatiefase gevolgd door relaxatiefase. • Immuniteit en ontspanning blijven urenlang verhoogd. Positieve functies van humor: • Positieve bijdrage bij het uiten van emoties: het vermindert spanning en angst. • Het kan een middel zijn om affecten los te maken. • Het kan een aanvaardbare manier zijn om vijandige gevoelens te uiten of om taboeonderwerpen aan te snijden. • Het wordt beschouwd als middel om emotionele en cognitieve stoornissen te hanteren: het blijkt effectief te zijn bij het verschaffen van inzicht en het doorbreken van weerstand. • Door middel van humor kan de mens beter problemen objectief bekijken en relativeren. • Mensen die humor integreren in hun leven laten zich minder meeslepen door de ellende waarmee. • Ze geconfronteerd worden en blijven hierdoor beter functioneren. • Het is een besparing op negatieve emoties en werkt bevrijdend. • Humor kan helpen bij het verhogen van assertiviteit, mensen met gevoel voor humor zijn meestal zelfzekerder. • Het kan de ik-sterkte van het individu bevorderen. • Humor geeft mensen extra energie. • Begrijpen van wat mensen aan het lachen maakt, geeft inzicht in hun angsten, zorgen, eigenwaarde en minderwaardigheidsgevoelens. • Humor kan helpen een goede sfeer te creëren tussen therapeut en cliënt. • Humor kan de cliënt activeren tot zijn eigen aandeel in de therapie in plaats van lijdzaam toe te zien (overstijgen van de eigen situatie). Naast al deze positieve functies zijn er ook psychologen die wijzen op meer negatieve effecten van humor op de mens: nl. het wegleiden van de stroom van gevoelens en gedachten uit spontane kanalen. Ik denk hierbij aan 'de grapjas' die alle miserie wegstopt achter een sluier van humoristisch gedrag. Humor kan als een psychisch afweermechanisme functioneren en een doorbraak tot de kern van deze mens verhinderen: • Ontkenning. • Verdringing. • Onderdrukking. • Het bemind maken van zichzelf. Humor is ongewenst in therapie met mensen bij wie lachen, blijdschap en andere veelal positieve toestanden schuldgevoelens en angst oproepen. Ook bij mensen die door lachen of een vrolijke stemming onaangename lichamelijke symptomen krijgen (vb. aandrang om te urineren, huiduitslag, hikken en hoesten) is het aanwenden van humor eerder contraproductief. Er zijn mensen, waarbij gebruik van humor de ziekte of aandoening zelfs kan uitlokken (bij kataplexie: spierverslapping die optreedt als gevolg van een hevige emotie vb.Lachen). Ook aan de kant van de zorgverlener kan humor destructief worden aangewend: als uiting van eigen vijandigheid als narcistische behoefte van de zorgverlener. Biologische aspecten Wetenschappelijk onderzoek heeft uitgewezen dat ons lichaam zelf in staat is om te reageren op pijn door aanmaak van endomorfines, letterlijk 'inwendige morfine'. Deze stoffen hebben een pijnstillende werking. De Canadese wetenschapper Cousins herstelde mede door middel van humor ongewoon goed van een pijnlijk invaliderende aandoening. Hij ontdekte bij een onderzoek naar de 'plezierige momenten van de dag' dat op deze momenten een endorfinestijging optreedt bij de mens.

8

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening Gedurende deze periode is er sprake van pijnreductie. Daarnaast merkte hij dat wanneer de pijn bij patiënten chronisch wordt, de automatische biologische pijnbestrijding of 'pijnpomp' het gewenste resultaat niet meer bereikt. Aan de hand van deze bevindingen ontwikkelde hij een pijnstillend programma voor chronische patiënten: nl. het uitlokken van endorfinestijging door gebruik van humor. De endorfines die vrijkomen tijdens het lachen zijn lustverhogend en ontspannend en hebben een positief effect op pijn. Ze verdrijven ook gevoelens van depressie. (Woerden, L. Congres humor en zorg 2002) Later onderzoek wees uit dat er een verandering plaatsvindt in de concentratie van de neurotransmittors serotonine en dopamine, die mede verantwoordelijk zouden zijn voor het antidepressieve effect van lachen. Verder heeft lachen een effect op de immoglobulinen, meer in het bijzonder Ig-A, bekend om zijn effect op de afweer tegen ziektekiemen. De concentratie van deze immoglobuline stijgt in het lachende menselijk lichaam. Als de mens lacht, reageert elke vezel van het lichaam. Men vergelijkt de reactie van het lichaam wel eens met die tijdens het joggen. Veel systemen nemen deel aan de lachactiviteit: de spieren, de ademhaling, het immuun- en hormonaal systeem, het cardiovasculair systeem, het centraal en autonoom zenuwstelsel. Deze orgaansystemen worden door de lach gestimuleerd. Als we lachen worden onze spieren uitgetrokken, het aangezicht verandert (lachrimpels, samengeknepen ogen, de mond die het gezicht in twee snijdt of gaapt als een enorm gat). Ook de eventuele blaasspieractiviteit is bekend. De ademhaling gaat sneller. Lachen brengt het diafragma in beweging dat als het ware de aanpalende organen, longen, hart, lever en darmen masseert. De uitademingspieren worden aangespannen. De inademing verloopt met gulpen en de uitademing gaat overheersen. Deze korte, krachtige, diepere ademhalingsbewegingen zijn positief voor de longventilatie. Hoe meer koolzuur wordt uitgewassen, hoe hoger de zuurstofconcentratie. Dit vormt - naast het vermelde immunoglobine A - nog een andere verklaring voor de lagere kans op infecties van de luchtwegen dankzij uitbundig lachen. Lachen wordt aldus beschouwd als een grote schoonmaak voor het diafragma en de longen.De relatie tussen lachen en de bloeddruk is uitgebreid onderwerp van onderzoek. Lachen zou een tijdelijke stijging geven, gevolgd door een daling onder het basisniveau, waarna terugkeer naar het normale. Dit betekent dat zowel patiënten met te hoge als met te lage bloeddruk gunstig reageren op herhaald lachen. De doorbloeding vermeerdert in longen en hoofd. Dit sluit aan bij een theorie over emoties die bewegingen van de gelaatsspieren correleert met de temperatuur van het bloed dat de hersenen bereikt. De traanklieractiviteit vermeerdert, waardoor lachen en huilen tezelfdertijd kunnen voorkomen. De tranen scheiden hormonen af met o.a. immunologische functies. Met andere woorden: net zoals bij het hardlopen worden verscheidene orgaansystemen door de lach gestimuleerd: hartslag, ademtempo, bloeddruk, hartritme, elektrochemische breinactiviteit, huidtemperatuur, productie van hormonen en immuunsubstanties. Het heeft aldus helende, bevrijdende gevolgen: het herstel van het biologische evenwicht, het op peil houden van de bloeddruk, een verbeterde zuurstofopname, massage van de ingewanden, versoepelde bloedsomloop, aanwakkering van de spijsvertering, stimulering van de eetlust, ontspanning van het totaalorganisme en een algemeen gevoel van welbehagen. Deze stimulatiefase wordt gevolgd door een relaxatiefase. De immuniteit en de ontspanning blijven urenlang verhoogd. Verder onderzoek wordt nog altijd gedaan o.a. naar het verband tussen humor en linker en rechter hersenhelft. (Lefcourt, H 1990) Positieve effecten van lachen op het menselijke lichaam: • Herstel van het biologische evenwicht. • Het op peil houden van de bloeddruk. • Verbeterde zuurstofopname. • Massage van de ingewanden. • Versoepelde bloedsomloop. • Aanwakkering van de spijsvertering.

9

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening • • • • • •

Stimulering van de eetlust. Ontspanning van het totaalorganisme. Algemeen gevoel van welbehagen. Stimulatiefase gevolgd door een relaxatiefase. Immuniteit en ontspanning blijven urenlang verhoogd. Het maakt de mens mooi.

Sociologische aspecten Voor psychologen en biologen reageren individuen op een humoristische stimulus door te lachen. Binnen psychologisch onderzoek ligt de nadruk sterk op humor als een individuele aangelegenheid: de confrontatie van een individu met zijn specifieke gemoedstoestand, persoonskenmerken, karaktereigenschappen en belangen. Humor is echter ook een sociaal verschijnsel: het vervuld een sociale functie binnen specifieke situaties en relaties. Humor raakt vaak sociale en morele grenzen: grappen gaan vaak over taboes en pijnlijke onderwerpen en er wordt vaak verwezen naar iets dat niet hoort of mag. Ook fungeert humor als sociale grensmarkering: het is een middel om mensen te verbinden met elkaar, maar daarmee ook om anderen buiten te sluiten. Samen lachen om iets kan een gevoel van samenhorigheid, intimiteit, erbij horen en vriendelijkheid binnen een groep bevorderen. Het vermindert spanning en het kan helpen zicht te krijgen op bepaalde dynamische groepsprocessen. Het maakt het mogelijk dingen in proportie te zien en vergemakkelijkt het overwinnen van overdreven ernst, die meestal fungeert als verdedigingsmechanisme. Het versterkt interpersoonlijke relaties en draagt bij tot de ontwikkeling van verdraagzaamheid voor de anderen. Humor kan echter ook destructief werken in sociaal opzicht: het kan mensen kwetsen, beschamen of belachelijk maken. Het wordt aangewend om mensen uit te sluiten uit de groep. Sociale functies van humor: • Herkennen van een sociale betrekking • Brengt sociale respons teweeg • Bevrijdende werking van een grap in een gespannen sfeer • Begrijpen van wat mensen aan het lachen maakt geeft inzicht in de angsten, zorgen, eigenwaarde en minderwaardigheidsgevoelens • Interactief effect (aanstekelijkheid) • Signaal dat agressie blokkeert (heeft ontwapenend, verlammend effect) • Bindingsversterkend effect • IJsbreker overbrugt zelfs een transculturele kloof 1.4 Soorten humor Humor (Lat: vocht) betekent vaak het lachen om eigen of andermans ellende. Het duidt op een merkwaardige eigenschap van het menselijk denken: de mogelijkheid om zichzelf of de ander zodanig te relativeren, dat men er zowel deel van uitmaakt (de betrokken persoon serieus neemt) als er buiten kan staan (zich afstand permitteert). De doublebind die hierdoor in de hersenen ontstaat, leidt doorgaans tot lachen en kan op verschillende manieren tot stand gebracht worden: Verbaal Mop (grap): een kort verhaal met aan het einde van de verhaallijn een onverwachte zinswending (clou of pointe), Meestal taboedoorbrekend (onderwerp wordt doorgaans niet over gesproken) vb. Een dokter vraagt aan een vrouw die bij hem op consult komt "wat kan ik voor je doen?"; de vrouw zegt "ik heb het gevoel dat niemand naar mij luistert!" waarop de dokter roept "volgende patiënt aub!" Spot: I Ironie: uit Grieks (geveinsde onwetendheid): het tegenovergestelde van wat bedoeld wordt, wordt gezegd.

10

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening Sarcasme: uit Grieks (ergens vlees vanaf scheuren): bijtende spot vb. Ze zei dat ze ongelukkig was, het was haar aan te zien Cynisme: uit Grieks (als een hond): wordt beschouwd als de meest schaamteloze vorm van ironie vb. Dacht je nu werkelijk dat er iets goeds uit haar handen zal komen? Satire: uit Griekse mythologie (een Satyr is een vrolijk en ondeugend boswezen): een manier om de spot te drijven met of verontwaardiging te uiten over iets of iemand. Zelfspot: vb. De enige (zelf)zekerheid die ik heb, is dat ik (zelf)zekerder word naarmate mijn behoefte aan (zelf)zekerheid afneemt Zwarte humor: is een vorm van humor gebaseerd op het leed van anderen met als doel te spotten en te amuseren. Cartoon: is een humoristische tekening met als kern het dubbele, de gelijktijdige aanwezigheid van twee contexten. De humor ervan is een verstoorde verhouding tussen twee verschijnselen. De cartoonist plaatst een gebeurtenis vaak in een andere samenhang: de werkelijkheid wordt vervalst, vervormd of overdreven om op een heel directe manier - een paar lijnen - een boodschap over te brengen. Onderbroekenlol: is een vorm van humor die betrekking heeft of lichaamsfuncties die in het dagelijkse leven met een taboe belast zijn. Het wordt gewoonlijk met kinderen geassocieerd, maar vanwege de taboewaarde blijkt het ook op pubers en volwassenen (in de westerse cultuur vooral mannen) aantrekkingskracht uit te oefenen. Het wordt over het algemeen sociaal afgekeurd, omdat het grappige ervan zogenaamd niet berust op ingrijpen in het denkproces Non-verbaal: Slapstick; overdreven en onverwachte bewegingen en gebaren met geweld als komisch effect. 1.5 Mijn eigen mening over humor Ik zie humor als een communicatiemiddel. Het geeft mij de gelegenheid om met mensen een relatie op te bouwen. Met een lach als ijsbreker kom ik tot een ander. Een lach is een non-verbaal teken van acceptatie, van een veilige situatie.Als ik in het buitenland op vakantie ben en ik spreek niet de taal kan ik door uitwisseling van de lach een transculturele kloof overbruggen. De lach geeft aan dat je elkaar begrijpt of dat je elkaar aardig vindt. Zo wordt er verbondenheid gecreëerd. In een multicultureel Nederland is humor misschien de weg naar respect voor andere culturen. Als de spanningen zijn weggelachen is er plaats voor respect. Rapper Ali B weet met scherpe tong gebruik te maken van humor waarbij hij zichzelf niet spaart en hij is uitgegroeid tot Nederlands grootste troetelmarokkaan.Wanneer de Surinaamse komiek Raymann een Marokkaans typetje neerzet, wordt er vermakelijk met cultuurverschillen en vooroordelen gespeeld. De botsing tussen parodie en realiteit is voor iedereen zo herkenbaar dat het geestig is en het wederzijdse begrip groeit. Problemen kunnen door humor op metaforisch niveau worden uitgelegd. Humoristische metaforen verminderen de negatieve gedachten en er komen positieve gedachten voor in de plaats. Positieve gedachten verhogen het vermogen om oplossingen te bedenken en het vertrouwen om het probleem te lijf te kunnen gaan. Ik zie humor ook als een coping mechanisme. Wanneer gevoelens als angst, onzekerheid en schaamte de kop opsteken kan humor ingezet worden om de gevoelens weg te lachen. Door humor bekijk ik de wereld met een andere bril. De blik wordt scherper en ik wordt mij bewust van de tegenstrijdige kanten. Dit stelt mij in staat te relativeren. Hierdoor kan ik beter met de, soms moeilijke en tragische momenten van mijn leven en werk omgaan.

11


Hoofdstuk 2. Palliatieve zorg Inleiding Palliatieve zorg houdt zich in de eerste plaats bezig met “leven”. Niet het sterven staat centraal, wel het “ten volle leven”van die welbepaalde mens tijdens zijn laatste levensperiode. Om de levenskwaliteit en comfort van die persoon zo optimaal mogelijk te krijgen, wordt er vertrokken van een totaalvisie op de mens. Een mens is meer dan zijn ziekte. Het gaat om een uniek persoon in een welbepaalde context en met een eigen levensgeschiedenis. Palliatieve zorg legt de nadruk op de kwaliteit van het leven waarin de dood als een normaal proces wordt beschouwd. De kwaliteit van het leven geldt zowel voor de patiënt als zijn naasten. Palliatieve zorg is een begrip dat veel in zich draagt. Ook de zorg rondom een palliatieve patiënt die thuis wordt verzorgd eist de nodige aandacht. De zorg is een multidisciplinaire aangelegenheid. In dit hoofdstuk ben ik op zoek gegaan hoe de rollen zich voordoen voor de HBO-verpleegkundige in de palliatieve zorg. 2.1 Woordverklaring en definitie Het woord “palliatief”is afkomstig van de Latijnse begrippen “pallium”(mantel) en “palliare”(een mantel omdoen). In de loop der jaren heeft die “mantel”een meer symbolische betekenis gekregen en staat hij voor het beschermende, verzachtende, koesterende en omringde aspect van de zorg ( Teunissen.S., 1999 ) De definitie van de wereldgezondheidsorganisatie (WHO,1990) is als volgt: “Palliatieve zorg is een actieve, algehele zorg voor patiënten van wie de ziekte niet meer reageert op curatieve behandeling. Behandeling van pijn en andere symptomen, bestrijding van psychologische en sociale problemen en aandacht voor zingevingaspecten zijn van cruciaal belang. Het doel van palliatieve zorg is het bereiken van de best mogelijke kwaliteit van leven, zowel voor de patiënt als voor diens naasten.” Palliatieve zorg omvat volgens de WHO de volgende aspecten: • Bevestigt leven en ziet de dood als een normaal proces. • Vertraagt noch versnelt de dood. • Biedt verlichting van pijn en andere symptomen. • Integreert psychologische en spirituele aspecten van de zorg. • Creëert ondersteuning voor patiënten om tot aan de dood, zo actief als zij zelf wensen, te leven. • Biedt ondersteuning aan naasten in het omgaan met de ziekte en daaraan gerelateerde problemen en biedt rouwbegeleiding. Beknopt houdt palliatieve zorg in dat de zorg erop gericht is om het lijden van mensen te verlichten in een fase waarin herstel niet meer mogelijk is maar getracht wordt om de kwaliteit van leven zo draagzaam mogelijk te maken. Als ik spreek over een palliatieve patiënt bedoel ik een palliatieve patiënt met kanker. Zoals uit bovenstaande blijkt wordt er onder palliatieve patiënten een grotere categorie patiënten bedoelt als alleen maar patiënten met kanker. 2.2 palliatieve zorg Palliatieve zorg is alles wat nog dient gedaan te worden als men denkt dat er niets meer gedaan kan worden. Een palliatieve patiënt zal overlijden na een min of meer langdurig ziekbed. Herstel is niet meer mogelijk en levensverlenging is niet meer van toepassing. De zorg is gericht op het verlichten van het lijden in de laatste fase van het leven. Des te meer komt de kwaliteit van het leven op de voorgrond.

12

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening Een patiënt krijgt een palliatieve behandeling wanneer een of meerdere situaties zich voordoen: • Wanneer de patiënt lijdt aan een of meerdere irreversibele aandoeningen. • Wanneer de toestand of ziekte ongunstig evolueert, met een ernstige algemene verslechtering van zijn fysieke/psychische toestand. • Wanneer therapeutische ingrepen en revaliderende therapie geen invloed meer hebben op die ongunstige evolutie. • Wanneer de prognose van de aandoening(en) slecht is. • Wanneer hij geconfronteerd wordt met ernstige psychische, fysieke, sociale en geestelijke noden die een belangrijke tijdsintensieve en volgehouden inzet vergen; indien nodig wordt een beroep gedaan op hulpverleners met een specifieke bekwaming en op aangepaste technische middelen (zoals een palliatieve kit, welke wordt gebruikt in de thuiszorg West Brabant). 2.3 Multidisciplinaire samenwerking Het is noodzakelijk voor de kwaliteit van de hulpverlening dat er een voortdurende afstemming van de zorg kan plaatsvinden. Communicatie is hiervan van groot belang. Palliatieve zorg vereist een continue samenwerking tussen de verschillende disciplines die begaan zijn met de zorg van de patiënt. Het is belangrijk dat we van elkaar weten wat de zorgen, wensen en behoeften van de patiënt zijn, dat we op de hoogte zijn van de gehele situatie. Zo kunnen we elkaar en de omgeving inlichten, adviseren en indien nodig bijsturen, zodoende wordt de kwaliteit gegarandeerd. 2.4 Rollen van de HBO-Verpleegkundige in de palliatieve zorg De HBO-verpleegkundige kenmerkt zich door het beheersen van de vijf specifiek benoemde rollen. Binnen deze rollen wordt de manier van denken en handelen zichtbaar, zoals deze kenmerkend is voor de cultuur binnen de verpleegkunde. Deze 5 rollen zijn de leidraad voor het vak van de HBO-Verpleegkundige. De vijf • • • • •

rollen zijn: ( Pool.A.Met het oog op de toekomst, pag. 44-49) Zorgverlener Regisseur Ontwerper Coach Beroepsbeoefenaar

Rol van zorgverlener Kenmerkend voor de rol van zorgverlener is dat het de meest basale rol is die verpleegkundigen vervullen, ongeacht de opleiding die ze genoten hebben. In deze rol geeft de verpleegkundige op een professionele manier vorm en inhoud aan vier elementen van zorg: zorg voor, zorg om, zorg geven en zorg ontvangen. Het vervullen van de rol van zorgverlener vraagt van de verpleegkundige dat zij in iedere situatie afwegingen kan maken met betrekking tot haar technisch en moreel handelen. Zij kan die afwegingen telkens beargumenteren en verantwoorden. Van de HBO-verpleegkundige wordt bovendien verwacht dat zij de vier genoemde elementen kan verbinden met klinisch redeneren, en dat zij haar handelen- van assessment of diagnose tot interventie en evaluatie- kan baseren op theoretische kennis en /of resultaten van wetenschappelijk onderzoek voor zover deze beschikbaar zijn. Hierbij houdt zij steeds rekening met de waarden van de patiënt. Rol van regisseur Verpleegkundige zorg kan alleen tot het gestelde doel leiden als de tijd, plaats en planmatige aanpak van zorgactiviteiten in goed onderling overleg op elkaar worden afgestemd.

13

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening Hiervoor is regie nodig. De HBO-verpleegkundige geeft in de rol van regisseur aanwijzingen over de wijze waarop de zorgactiviteiten door de andere verpleegkundigen en verzorgenden uitgevoerd moeten worden ten behoeve van de palliatieve patiënt. Zorgcoördinatie en casemanagement kunnen ook deel uitmaken van de regie. De rollen “zorgverlener en regisseur”worden uitgevoerd ten behoeve van het domein zorg. De HBO-verpleegkundige wordt gekenmerkt door een breed spectrum van zorgvragen en zorgactiviteiten voor de palliatieve zorg. Het strekt zich uit van het geven van lichamelijke of psychosociale zorg, coördinatie van zorg, ondersteuning van familieleden en mantelzorgers tot het ondersteunen van medici of andere disciplines bij onderzoeken en behandeling. Om gezondheidsrisico’s te vermijden of de kans erop te verkleinen, werkt de HBO-verpleegkundige mee aan individuele en collectieve vormen van preventie. Zij kan meewerken aan preventieprogramma’s gericht op collectieve en tertiaire preventie, maar ook op het individu gerichte vormen van het secundaire en tertiaire preventie. Is bij individuele en collectieve preventie het kernwoord ‘voorkomen’; bij GVO is het kernwoord ‘bevorderen’van gezondheid in de breedste zin van het woord. Rol van coach Het meest kenmerkende van de rol van coach is stimuleren, motiveren en feedback geven en ontvangen. De rol van coach kent vele elementen. Soms is deze rol meer impliciet, bijvoorbeeld als er wordt gesproken over een voorbeeldfunctie. Deze rol kan ook echter expliciet worden vervuld. Het kan gaan om het begeleiden van stagiaires bij intervisie- of reflectiebijeenkomsten. De rol van coach is essentieel voor het leren op de werkplek. Vooral omdat je als wijkverpleegkundige solistisch werkt, zijn intervisie en reflectiebijeenkomsten op hun plaats. Rol van ontwerper Een HBO-verpleegkundige wordt geacht de alledaagse activiteiten van het primaire zorgproces te kunnen overstijgen. Juist het laveren tussen de belangen, behoeften en noden van de individuele patiënten een consequent en consistent overdenken van de dagelijkse zorgpraktijk. Daarom wordt van de HBO-verpleegkundige verwacht dat zij kan meehelpen in het bedenken van maatregelen die kunnen worden omgezet in verpleegbeleid of in zorgprogramma’s voor volwassen patiënten met kanker in de palliatieve fase in de extramurale zorg. In de rol van ontwerper kan de verpleegkundige een vernieuwend onderwerp verkennen en deze vernieuwde kennis uitdragen naar de collega’s. Zoals een klinische les over “humor als verpleegkundige interventie bij pijnhantering om de situatie en de pijn voor volwassen patiënten met kanker dragelijk te maken. De rollen ‘coach en ontwerper’ staan indirect wel ten dienste van de patiënt, maar ze worden uitgevoerd ten behoeve van het domein organisatie van zorg. De HBOverpleegkundige handelt ten behoeve van het domein organisatie van zorg. Dat de HBOverpleegkundige handelen ten behoeve van de zorguitvoering is evident. Dat vormt traditioneel de kern van haar professionaliteit. Maar is dit wel voldoende in de toekomst, vormt het verpleegproces onvoldoende kader om de processen te beschrijven die verpleegkundige zorgverlening inzichtelijk maken. Voor een evident gebaseerde verpleegkundige praktijkvoering is een combinatie van zorguitvoeringsprocessen en organisatie van zorgprocessen nodig. Juist als hier geen afstemming tussen bestaat, ervaren veel patiënten discontinuïteit en vermindering van kwaliteit van zorg. Het geven van werkbegeleiding en meewerken aan kwaliteitszorg spelen evenzeer een belangrijke rol. Goede verpleegkundige zorg vraagt om reflectie op de dagelijkse praktijk, zowel op het niveau van het individu als op het niveau van het team. Zorg verlenen biedt altijd mogelijkheden om te leren en het eigen handelen te verbeteren. In verband met de kwaliteitszorg is een van de eerste eisen die aan een verpleegkundige wordt gesteld, dat zij de gezondheidszorg vanuit verschillende gezichtspunten kan beschouwen.

14

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening Rol van beroepsbeoefenaar Als beroepsbeoefenaar is de verpleegkundige lid van de beroepsgroep, die haar bepaalde verplichtingen oplegt. De verpleegkundige houdt zich aan de beroepscodes en ethische codes. Als individu draagt zij ook beroepswaarden uit. Van de HBO-verpleegkundige mag worden verwacht dat zij op een proactieve manier meewerkt aan het formuleren van waarden en aan het ontwikkelen van strategieën om deze waarden te realiseren. De verpleegkundige heeft de wil en de kennis en creëert mogelijkheden om aan een continue kwaliteitsverbetering van het beroep te werken. Belangrijk is dat verpleegkundigen de beroepswaarden en standaarden als professioneel respecteren en hooghouden, maar wel flexibel reageren op maatschappelijke, technologische en morele ontwikkelingen in de samenleving. De HBO-verpleegkundige richt zich zowel op ziekte als op gezondheid en op de omgeving. Verpleegkunde ontwikkelt zich op verschillende terreinen. Naast verbetering van de directe patiëntenzorg (bijvoorbeeld door onderzoek), vindt er ook theorievorming plaats over het verplegen op zich. Bijvoorbeeld; hoe vindt het vaststellen van de diagnose plaats en wat zijn de juiste interventies als je de zorg wilt evalueren, hoe doe je dat en op welke wijze vindt kwaliteitsverbetering plaats? Ieder die zich geroepen voelt kan palliatief verpleegkundige worden. Het is goed te weten waar we als zorgverlener aan toe zijn. Een HBO-verpleegkundige verduidelijkt bepaalde aspecten, brengt inzicht en geeft nieuwe visies waarmee gewerkt kan worden. Palliatieve zorg is nooit een geheel: steeds weer kan er iets veranderd worden, steeds weer kunnen er nieuwe bedenkingen komen. De HBO-verpleegkundige is in staat om vanuit haar rol als ontwerper methoden, technieken en systemen te ontwikkelen zodat deze vertaald kunnen worden naar de praktijk. De HBO-verpleegkundige in de palliatieve zorg gebruikt haar kennis en inzichten uit verschillende informatiebronnen om bij te dragen aan de rol van ontwerper, beroepsinnovator, coach en als deskundigheidsbevorderaar in het primaire proces als zorgverlener. 2.4.1 Aanvullende taken. Ondersteunen Palliatieve zorg voor volwassen mensen met kanker is emotioneel belastende zorg, omdat het de kern van het menselijke bestaan raakt, zowel voor zorgvragers, mantelzorgers als voor professionals. Voor allen betekent het vaak een confrontatie met gevoelens van machteloosheid en verdriet. Palliatieve zorg is afhankelijk van de kwaliteit van de individuele zorgverlener, en vraagt om een integraal zorgaanbod. Omdat de situatie van de palliatieve zorgvrager anders is dan in alle andere situaties waarin zorg wordt geleverd, is specifieke deskundigheid en een speciale attitude van de verpleegkundige gewenst. Palliatieve zorg omvat geen grootse, spectaculaire dingen maar wel vriendschap, warmte, meevoelen, mee afscheid nemen, verzachten en wegnemen van angst en pijn. Patiënten in de palliatieve fase hebben een grote behoefte aan genegenheid, veiligheid en geborgenheid. Ze willen hun waardigheid optimaal bewaren en zich comfortabel voelen in elke situatie. Ook de omgeving vraagt enkele aandachtspunten: ruimte voor beleving en verwerking, betrokkenheid bij de zorg. Het begeleiden van de verschillende partijen vraagt voor elke partij apart een aanpak op maat. Palliatieve zorg houdt rekening met de patiënt en zijn omgeving want de patiënt kan niet losgekoppeld worden van zijn omgeving. Werken aan een goede relatie tussen beide partijen is belangrijk. Het maakt dat onderwerpen bespreekbaar worden en dat ze kwaliteitsvolle momenten kunnen ondervinden zonder zich te verliezen in rouw, verdriet en de verwerking van beide.In de palliatieve fase worden zowel de patiënt als zijn familie met veel verlies geconfronteerd; verlies van de rol in het gezin, functieverlies (lichamelijk) en het komende verlies van een dierbare. Het is niet gemakkelijk om met deze verliezen om te gaan als verpleegkundige. De gevoelens van erkennen en herkennen is niet evident maar van grote waarde.

15

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening Mogelijke aandachtspunten zijn met de patiënt en diens naasten bespreekbaar en maken dat er ook plaats kan zijn voor de gewonen dingen, en dat de palliatieve patiënt betrokken kan blijven in de dagelijkse beslommeringen. Dat er ook plaats mag zijn voor het maken van ruzie of samen lachen om een lachfilm. Een verpleegkundige kan een luisterend oor bieden, nabij zijn en informatie verstrekken als ze merkt dat er in de thuissituatie spanningen zijn. Het is vaak zo dat de patiënt zijn naasten wil sparen en dat de naasten de patiënt willen ontzien en deze niet meer mee laat delen in het gezinsleven. Een oncologieverpleegkundige verteld: Ik vind dat het vermogen om humor te gebruiken veel patiënten helpt om met hun ziekte om te gaan. Er was een patiënt die haar kleinkinderen wilde helpen om te gaan met haar ziekte en ze maakte grapjes met hen. Haar kleinkinderen waren erg bezorgd over het feit dat ze haar haar verloor en ze wist niet hoe ze daar mee om moest gaan. Ze besloot er een grapje over te maken. Ze besloot om haar kleinkinderen plakplaatjes op haar kale hoofd te laten plakken. Ze kwam binnen met allerlei verschillende figuren op haar hoofd. Het hielp niet alleen haar kleinkinderen er mee om te laten gaan, het schiep ook een band met oma. (Uit het tijdschrift The oncologist,Vol.10,no8,651-660, September 2005. Laughter: the best Medicine?) Adviseren Als palliatief zorgverlener is er een bepaalde verantwoordelijkheid wat betreft advies. De patiënt, zijn familie en zorgverleners kunnen advies gebruiken. Advies kan gaan rond het verloop van de ziekte, een bepaalde behandeling of bepaalde hulpmiddelen. 2.5 Werken als verpleegkundige. De verpleegkundige in de palliatieve zorgverlening heeft tot taak ervoor te zorgen dat de lichamelijke last van de patiënt zo klein mogelijk blijft. Verder heeft zij een voortdurende signalerende functie. De verpleegkundige moet er in de thuissituatie samen met de huisarts voor zorgen dat de zorg aan blijft sluiten bij de patiënt door voortdurend te evalueren. De verpleegkundige die aan huis palliatieve zorg voor een patiënt met kanker verleend wordt geconfronteerd met de patiënt en zijn leefomgeving. De verpleegkundige is de gast en is gebonden aan de regels van de patiënt. De verpleegkundige leert de patiënt in zijn eigen leefomgeving kennen, waardoor het contact een zeer persoonlijk karakter kan krijgen. 2.5.1 Aandacht voor het proces van de zorg De palliatieve zorg vraagt een eenheid in visie, in prioriteiten en in attitude zoals luisterbereidheid, respect, zachtheid, geduld, eerbied en bereidwilligheid. Het is goed om de tijd te nemen en bij de patiënt te gaan zitten, te luisteren en te spreken. De tijd nemen, nu en niet later, zo laat je merken dat je er bent voor de palliatieve patiënt. Het proces van de zorg is de wijze waarop de zorg wordt aangeboden door de palliatieve zorgverlener: continu, actief, integraal, algeheel en persoonlijk. Continu Bij het opstarten van palliatieve zorg zijn zowel de patiënt, de mantelzorg als alle betrokken disciplines ervan op de hoogte. Zo kan er gezamenlijk hetzelfde doel worden nagestreefd. De zorg dient te worden afgestemd op de zorgvraag van de individuele patiënt en zijn omgeving. Het is belangrijk om als verpleegkundige bij problemen te anticiperen en er zorg voor dragen dat je de expertise gebruikt om een analyse van het probleem te maken en daarop een bijstelling en evaluatie van het doel maken.

16

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening Actief Zorg kan niet passief gebeuren, als we “zorgen voor” dan ben je actief betrokken bij de patiënt en zijn familie. Het is geen kwestie van denken en goede intenties maar van “doen”. Ook hier is het belangrijk om steeds weer bij jezelf, de begeleiding en de zorg te evalueren en bij te sturen. Integraal Dit heeft betrekking op ‘heel de mens’ als eenheid van de fysieke, psychische, sociale en spirituele noden van de patiënt en zijn naasten. Je kunt het ene aspect niet loskoppelen van het andere aspect want deze spelen op elkaar in. Algeheel Iedereen is bij de zorg betrokken en alle bovengenoemde aspecten van de patiënt en zijn omgeving zijn onderworpen aan de zorg. De zorg probeert de ongemakken op het fysieke, psychische, sociale en spirituele vlak te verlichten zodat de patiënt en zijn naasten zich kunnen concentreren op het leven. De zorg past zich aan het ritme van de patiënt aan, de verpleegkundigen integreren zich in het leven van de patiënt. Persoonlijk Elke patiënt heeft recht op zorg op maat, de zorg wordt aangepast aan de persoonlijkheid en individuele noden van de patiënt. Daarbij hoort aandacht voor de autonomie van de patiënt. De wensen en verlangens van de patiënt met kanker staan binnen de zorg centraal. De vrije beslissing van de patiënt tot op het einde van zijn leven wordt hoog in het vaandel gedragen. De patiënt zelf beslist wat hij wel en niet meer wil doen, welke kleding hij wil aandoen, welke behandeling hij wenst en hoe hij bejegend wil worden.

17


Hoofdstuk 3. Humor in de palliatieve zorg Inleiding In hoofdstuk 1 heb ik de definitie van humor uitgelegd. In hoofdstuk 2 ben ik op zoek gegaan naar de palliatieve zorg. In dit hoofdstuk wil ik de link leggen tussen humor en de palliatieve zorg. Als iemand te maken krijgt met een ernstige ziekte of plots instaan voor een intensieve zorgsituatie is dit erg confronterend. Over zo’n situatie heb je weinig controle. Sommige mensen kunnen door een positieve, humoristische kijk op het leven een beetje het gevoel krijgen dat ze de situatie aankunnen. In een moeilijke situatie, gebruiken mensen humor omwille van verschillende redenen. Voor sommige mensen kan het zijn als verdedigingmechanisme of als aanmoediging.Voor sommige mensen in moeilijke situaties creëert humor een band, anderen worden er door humor aan herinnerd dat het leven in ieder geval verdergaat, wat er ook gebeurt. Humor helpt relativeren en is hoe dan ook een belangrijk communicatiemiddel. 3.1 Humor als communicatiemiddel Communicatie is een informatie uitwisselingsproces. Dit uitwisselingsproces kan op twee manieren worden gedaan, op een non-verbale manier en op een verbale manier. De informatie die wordt overgedragen via stemklank, mimiek, gebaren, kleding en lichaamshouding wordt non-verbale communicatie genoemd. De verbale communicatie is informatieoverdracht via uitspreken van woorden. Anders gezegd is communicatie een doorlopend proces waarin twee of meer personen informatie uitwisselen waarbij zij voortdurend op elkaar reageren. Dit uitwisselen gebeurt doordat de ene persoon informatie wil overdragen aan de andere persoon. Degene die de informatie over wil dragen wordt ook wel zender genoemd. Degene die de informatie ontvangt wordt ontvanger genoemd. De over te brengen informatie wordt boodschap genoemd. De context waarin dit alles plaatsvindt wordt situatie genoemd. Humor is een communicatiestijl, een manier waarop mensen met elkaar praten en met elkaar omgaan. Gevoel voor en waardering van humor hangt samen met de opvoeding, de sociale omgeving en de achtergrond van mensen. Hierin zijn verschillen te zien tussen mannen en vrouwen, hoger en lager opgeleiden, oud en jong en maatschappelijke groeperingen. Het verschil wordt merkbaar op het moment dat mensen (elkaars) grappen niet begrijpen of anders waarderen.( Janssens,M. 2003) Het maken van de juiste grappen is een vaardigheid en de beoordeling van humor is niet los te zien van de beoordelaar. De beoordeling of iets grappig is, gaat spontaan, automatisch en gebeurt bijna in een reflex. Mensen vinden een grap wel of niet leuk en reageren spontaan met een lach als ze de grap kunnen waarderen. Alle communicatie- dus ook humoristische- kan worden gezien als: - Een sociale handeling (het doet iets met situaties en relaties). - Een vorm van zelfpresentatie (men zet een beeld van zichzelf neer). Degene die gebruikt maakt van humor, dient zich tevens van een ander sociaal effect bewust te zijn, namelijk dat iedere grap (zeker als er wordt gelachen) het verloop van het gesprek en de communicatie verstoort. Dit hoeft niet altijd negatief te zijn en kan zelfs functioneel zijn. Bij de humorvolle benadering worden grappen soms bewust gebruikt om de communicatie te verstoren, om probleemsituaties vanuit een andere invalshoek te kunnen benaderen of om gedrag dat als negatief wordt ervaren af te kappen of te begrenzen.

18

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening 3.2 Humor in een zorgsituatie Humor is vaak een tweesnijdend zwaard dat zowel nuttig is als kan kwetsen. Vooral als humor ongepast is, kan ze kwetsend en aanvallend overkomen. Toch leren de verhalen uit de praktijk dat mensen vaak onterecht het gevoel hebben dat ze voorzichtig moeten zijn met grapjes. Vaak zijn het de patiënten die de verpleegkundigen opfleuren met gepaste opmerkingen of grapjes. Citaat Marcellino Bogers Marcellino Bogers ontdekte de waarde van humor toen hij als jong broekie de verpleging in ging. “Ik was 17 jaar en 7 maanden oud en werkte in een ziekenhuis. Ik had avonddienst en er lag een patiënte te sterven. Ik had wel eens gehoord over ‘stervensbegeleiding’, maar wat je dan precies moest doen of zeggen. Ik wist het niet. De vrouw overleed die avond, en ik had het er in de dagen daarna moeilijk mee. Ik had er alleen voorgestaan, en het was eigenlijk teveel geweest voor mij. Diezelfde week moest ik een man wassen waarover ik van collega’s al te horen had gekregen dat hij erg chagrijnig kon doen. Zo ook die ochtend. Ik had de deur nog niet open gedaan, of hij begon al te klagen. Over het eten, over het snurken van een medepatiënt, over de warmte in zijn zaal… Dus ik vraag ‘Nou meneer, bent u soms met het verkeerde been uit bed gestapt?’ en ik trek direct het laken weg om te kunnen beginnen met de wasbeurt en wat blijkt? Eén van zijn benen was geamputeerd. Ik schrok me rot, het liefst had ik door de grond willen zakken. Gelukkig begon de man onmiddellijk onbedaarlijk te lachen. Ik vervolgens ook. We hebben samen tranen met tuiten gehuild. In die tranen zat voor mij ook een stuk verwerking van de ervaring met die gestorven vrouw. Het lachen zorgde voor ontlading, het maakte het werk daarna weer een stuk lichter. Sinds ik dat heb gemerkt, heb ik in mijn werk de humor bewust ingezet. Was er een zware dienst geweest, dan zocht ik die ontlading op. Ik kan me herinneren dat er een keer drie mensen in één nacht waren overleden. Aan het eind van de dienst ging ik met collega’s wedstrijdjes rolstoelrace houden. Om af te reageren, om ‘te ontgiften’ en daarna het werk weer vol enthousiasme aan te kunnen. Wat mij betreft is humor dus altijd dé remedie tegen een burnout geweest.” (Bogers, Humor als redder in nood 1996) Humor heeft niet alleen een positieve invloed op het functioneren van de hulpverleners, het doet ook de patiënt goed, en in het bijzonder: de relatie tussen patiënt en hulpverlener. “Een hulpverlener die grapjes maakt ontstijgt zijn functionele rol”, als er even gelachen kan worden, wordt de patiënt-hulpverlenerrelatie een mens-mensrelatie. De patiënt kan even uit die patiëntenrol stappen. Mijn ervaring is dat de patiënt dat een weldaad vindt. Grappige hulpverleners zijn erg populair bij patiënten. Met een grapje kan het ijs breken of kan de druk van de ketel gehaald worden. Een ‘typisch Amsterdamse’ vrouw lag in een hospice. Ze had kanker en de nodige uitzaaiingen in de botten, waardoor verplaatsen een pijnlijke ervaring was. Toch moest het een keer gebeuren, omdat ze op een ander matras (een matras dat doorligwonden kan voorkomen) moest liggen. Ze kreeg een extra shot morfine om de ergste pijn op te vangen, daarna tilden twee verpleegkundigen haar naar een ander bed. Vervolgens werd op haar eigen bed het nieuwe matras gelegd. Bij het terugleggen ging iets mis; haar been schoot uit de beensteun. De vrouw kreunde het uit van de pijn, de tranen stonden in haar ogen, maar ze wilde – wisten de verpleegkundigen – liever niet huilen. ‘U kunt gaan huilen of ik vertel u een vieze mop’, zei één van hen. De pijn verbijtend zei ze: ‘Doe mij die vieze mop maar’. De mop kwam, en ze moest daarna zo hard lachen dat ze minstens tien minuten pijnvrij was. (zorgportaal,2004)

19

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening 3.2.1.Humor in de palliatieve zorg Het lijkt tegenstrijdig om humor te gebruiken in de palliatieve zorg, maar dat is het niet voor iedereen. Karel Declerck, cabaretier en filosoof, beschrijft vier redenen waarom humor zo belangrijk is in deze zorg: Hij vermeldt dat palliatieve zorg veel meer over leven gaat dan over sterven. In ons leven neemt humor vaak een centrale plaats in. Iedereen beleeft dit op zijn eigen manier. Als volgende geeft hij aan dat humor een levenskracht is voor iedereen. Vaak zien we dat de stervende zelf een moeilijke situatie met humor aan pakt. Enerzijds tot grote opluchting voor ons maar anderzijds brengt dit een onwennig gevoel teweeg. Daaropvolgend kan humor spanning verminderen, althans tijdelijk. Door de verminderde spanning is het vaak beter mogelijk om de realiteit onder ogen te zien. Na het onder ogen zien kan de verwerking doorgaan (of beginnen).Humor is een belangrijke factor voor verwerking van verlies, ga er als hulpverlener zuinig mee om op gepaste tijden en alleen als de patiënt dit kan verdragen. Humor, brengt hoop en hoop doet leven. Declerck benadrukt dat humor niets te maken heeft met gebrek aan beroepsernst of gebrek aan respect voor de palliatieve patiënt. Hij beschrijft dat het getuigt van respect voor de palliatieve patiënt en zijn leven. Ook ongeneeslijk zieken kunnen nog lachen Mensen vinden het nog steeds een rare combinatie, maar het taboe is eraf, zegt docent Verpleegkunde Léon van Woerkom over het onderwerp palliatieve zorg en humor, waarover hij sinds enige jaren regelmatig lezingen verzorgt. Palliatieve zorg betreft de zorg voor ongeneeslijke zieke mensen en dat is voor velen geen vrolijk makend onderwerp. Ze kunnen zich daarbij geen humor voorstellen. Léon citeert regelmatig in zijn lezingen een uitspraak van George Bernard Shaw. Hij zei: “het leven houdt niet op grappig te zijn als iemand doodgaat, net zo min als het ophoudt serieus te zijn als iemand lacht. Léon vertelt “bij het sterven van mijn moeder werd zij bediend door de pastor. Hij zou haar het laatste oliesel geven. Toen het gebed geëindigd was, werd het doodstil in de kamer. Niemand wist wat te doen. Waarop zij de stilte verbrak met de vraag “Moet ik nou dood?” Iedereen barste in lachen uit. Met die opmerking had zij de situatie gered. We konden weer ontspannen. En sindsdien weet ik dat humor een belangrijke rol in de zorg kan spelen.(Bruntink,Verwenzorg 2004)

20


Hoofdstuk 4. Pijn Inleiding Pijn is een verschijnsel dat onlosmakelijk met het leven verbonden is en primair een beschermende functie voor het lichaam heeft. Wanneer de integriteit van ons lichaam wordt bedreigd is pijn een waarschuwingssignaal zodat maatregelen genomen worden om ons aan de bedreiging te onttrekken. Een voorbeeld; een tijdens het zitten door druk van het lichaamsgewicht opgewerkte ischemische pijnprikkel doet de desbetreffende persoon onbewust van houding veranderen. Dit fysiologische pijnmodel is van toepassing bij ziekte of trauma maar geldt niet voor behandeling van pijn bij kanker. Bij patiënten met een gemetastaseerd carcinoom heeft pijn juist geen positieve functie dat bijdraagt aan het ziekteproces, integendeel patiënten lijden eronder, waardoor de kwaliteit van het leven aanzienlijk wordt verminderd.( Ferrel BR, Quality of life as an outcome variabele in the management of cancer.Cancer 1989; 63: 2321-7) In deze scriptie ga ik niet in op de medicamenteuze methode’s om pijn te verhelpen of te verminderen. In dit hoofdstuk zeg ik wel iets over de factoren pijnbeleving en pijngedrag. 4.1 Definitie De meest gebruikte definitie van pijn is: “Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring die in verband wordt gebracht met actuele of potentiële weefselbeschadiging” (International Association for the Study of Pain). Pijn is zowel een gewaarwording (men is zich bewust geworden van een pijnveroorzakende prikkel) als een emotionele ervaring. “pijn is datgene wat de patiënt zegt dat het is en is aanwezig wanneer de patiënt zegt dat het aanwezig is”. Dit benadrukt de subjectieve ervaring van de patiënt. Pijn vindt zijn oorsprong in een lichamelijke prikkel en ondergaat transformatie binnen het centrale zenuwstelsel. 4.2 Indelingen en vormen van pijn •

•

•

Nociceptieve pijn; wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging. Prostaglandines (is een ontstekingshulpstof die de nociceptieve receptoren prikkelen en maakt deze extra gevoelig voor druk en aanraking) spelen hierin een belangrijke rol. Nociceptie komt tot stand door prikkeling van de vrije zenuwuiteinden (receptoren) die de nociptieve prikkel doorgeleiden naar de achterhoorn van het ruggenmerg.Nociceptieve pijn is vaak het gevolg van botmetastasen of infiltratie van de weke delen of viscera (ingewanden).( Graeff de,A.2006) Neuropatische pijn; neuropatische pijn of de-afferentatie pijn berust niet op weefselbeschadiging maar is een pathologische vorm van pijn. De oorzaak ligt in een chronische beschadiging van de zenuw of een beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel. Dit leidt tot een toegenomen prikkelbaarheid van de zenuw met als gevolg spontane pijn of pijn die ontstaat als reactie op geringe stimuli. Beschadiging kan veroorzaakt worden door tumorgroei of compressie door een tumor (bijvoorbeeld door ingroei in de plexus) vlecht of netwerk van zenuwen of bloedvaten bijv, brachialis (armvlecht van takken der onderste hals- en bovenste borstkaszenuwen) de brachialis door een Pancoast tumor (kwaadaardig gezwel in de longtop met neiging tot doorgroei in de omgeving en metastasering), door bestraling of na operatieve ingrepen (bijv door fantoompijn na amputatie van extremiteit). Somatische pijn; is nociptieve pijn, die uitgaat van de huid, bindweefsel, spierweefsel of bot, is meestal scherp gelokaliseerd en scherp stekend van karakter.

21

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening •

• •

Viscerale pijn is nociptieve pijn, die uitgaat van de ingewanden van de borst of buik, het is meestal niet scherp gelokaliseerd en vaak borend, drukkend of krampend van karakter. Een patiënt kan een nociceptief proces hoog in de buik hebben en de pijn kan links laag in de buik worden ervaren. (Referred pain) Doorbraakpijn; pijn die plotseling ontstaat en vaak hevige pijn geeft. Incidentiepijn is een doorbraakpijn die optreedt bij bepaalde bewegingen of houdingen. Psychogene pijn, pijn zonder lichamelijke oorzaak wordt bepaald door psychosociaal en/of levensbeschouwelijke factoren.

4.3 Epidemiologie Matige tot ernstige pijn komt voor bij 30-40% van patiënten met kanker ten tijde van de diagnose, bij 40-70% van de patiënten tijdens de behandeling en bij 70-90% met vergevorderde of terminale ziekte. De pijn is afhankelijk van de soort kanker. • Pancreas, oesofagus: meer dan 80% van de patiënten • Long, maag, prostaat, borst, cervix, ovarium: 70-80% • Orofarynx, colon, hersenen,nier, blaas:60-70% • Hematologische maligniteiten (ziekte van Kahler, maligne lymfoom, leukemie) tumoren van de weke delen:50-60%. Ongeveer 1/3 van de patiënten met kanker en pijn heeft pijn op één plaats, 1/3 heeft pijn op twee plaatsen en 1/3 heeft pijn op drie of meer plaatsen. 4.3.1 Beïnvloedende factoren Een pijnprikkel wordt waargenomen en vervolgens beleefd. De hersenen kunnen door afdalende regelsystemen invloed uitoefenen op de pijngewaarwording en door intracerebrale regelsystemen op de pijnbeleving. De pijnbeleving leidt uiteindelijk tot het pijngedrag, het gedrag dat de hulpverlener hoort en ziet. Pijnbeleving is subjectief en wordt beïnvloed door factoren die niet direct oorzakelijk zijn. Onderkenning van deze factoren is van belang voor een effectieve aanpak van pijn. Vaak zijn deze oorzaken onderling gerelateerd.(Francke,A.L.2003) De factoren die van invloed kunnen zijn: • Lichamelijke klachten, zoals een aanhoudende hoest, misselijkheid, vermoeidheid, hik. • De mate waarin de patiënt kennis en begrip heeft over de betekenis van pijn, over de mogelijkheden tot behandeling en over het perspectief op korte of lange termijn, heeft invloed op de wijze waarop pijn door de patiënt wordt ervaren en hoe hij hiermee omgaat. Meer kennis en begrip van pijn geven de patiënt meer mogelijkheden om met pijn om te gaan en daardoor meer controle te houden over de situatie. Kennis en begrip bevorderen de kans dat behandelingsadviezen worden opgevolgd. Gevoel van controle op de situatie. • Psychische factoren, zoals angst boosheid, spanning, machteloosheid of depressie beïnvloeden vaak de beleving van de pijn negatief; omgekeerd kan pijn deze gevoelens ook versterken. • Sociale factoren, zoals eenzaamheid en gebrek aan sociale ondersteuning, slechte financiële mogelijkheden of de woonsituatie. • Spirituele factoren, te denken valt dan aan schuldgevoelens, existentiële angsten, vragen met betrekking tot de zin van pijn en lijden en problematiek rond het afscheid nemen. • Culturele factoren, hoe wordt de pijn in de cultuur geuit, welke verschillen zijn er in de omgang met en in de betekenis van pijn.

22

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening 4.4 Acute pijn In het lichaam zijn pijnreceptoren aanwezig. De kale zenuwuiteinden van twee typen zenuwen, de snelle A delta en de langzamere C vezels zijn verantwoordelijk voor het ontstaan van pijn in de verschillende organen en weefsels. Deze zenuwuiteinden zijn gevoelig voor druk, temperatuur en een grote hoeveelheid lichaamseigen stoffen die ter plaatse van het ontstaan van pijnprikkels en in kleine hoeveelheden vrijkomen: de neurotransmitters (boodschappenstoffen) van het zenuwstelsel. Een aantal van deze stoffen zijn nauwelijks bekend maar opiaatachtige, noradrenaline, serotonine, prostaglandine, bradykinine en substance P zijn nu meer bestudeerd. Bij een pijnprikkel, bijvoorbeeld door een speldenprik, treedt allereerst een stekende pijn op door de actie van de snelle A deltavezels en daarna een brandend gevoel als gevolg van de activiteit van de C vezels. De pijnprikkel leidt tot een dubbele reactie bestaande uit eerst een stekende pijn gevolgd door een brandende pijn. De stekende pijn waarschuwt ons dat er een weefselbeschadiging plaatsvindt, terwijl de brandende pijn de bron van langer ongemak is. De kale zenuwuiteinden die voor het pijngevoel verantwoordelijk zijn, zijn niet overal gelijk verdeeld in ons lichaam. In ons tandvlees, huid en handen zijn ze zeer veel aanwezig, in onze buik en hersenen zijn ze minder waardoor de pijn in onze buik soms moeilijk aan te geven is. Via de snelle A delta en langzame C delta vezels worden de pijnprikkels naar het achterste gedeelte van het ruggenmerg getransporteerd. Het transport wordt verzorgd door het in meer of mindere mate vrijkomen van neurotransmitterstoffen vanaf de pijnlijke plaats. Wanneer deze prikkeloverdracht naar het ruggenmerg heeft plaatsgevonden, wordt de pijnprikkel afkomstig van de snelle A delta vezels vervolgens naar de hersenen vervoerd via zenuwbanen aan de tegenoverliggende zijnde van het lichaam: prikkels van rechts gaan aan de linkerzijde van de hersenen toe en omgekeerd. Binnen de hersenen ligt een centraal pijnregelcentrum (thalamus). De thalamus die informatie geeft naar en ontvangt van ons bewuste gedeelte van de hersenen, de hersenschors. Vanuit het ruggenmerg en de thalamus, wordt indien de pijnprikkel voldoende sterk is, onze hersenschors bereikt, de plaats waar we pas bewust worden van de pijn. In het centrale zenuwstelsel wordt de pijnprikkel gemoduleerd, dit wil zeggen; de prikkel kan versterkt of verzwakt worden afhankelijk van de hoeveelheid en de soort tranmitterstoffen die vrijkomen en de juiste receptor (ontvanger) bezetten. De pijnprikkels komende uit de C vezels (de vezels die langzame pijnprikkels transporteren) worden ook aan de tegenovergestelde zijde van het ruggenmerg vervoerd, maar schakelen dan over op een ander gedeelte van het verlengde merg om daarna de thalamus te bereiken. De overdracht van al deze pijnprikkels kunnen gestimuleerd of geremd worden door afdalende remmende pijnbanen vanuit de hersenen naar het ruggenmerg. Activering van deze remmende banen vindt plaats door het lichaam zelf geproduceerde neurotransmitterstoffen zoals de opiaatachtigen, de zogenaamde endorfines, maar ook andere lichaamseigen stoffen zijn hierbij betrokken zoals het 5-hydorxytryptamine (serotinine) en noradrenaline. Pijn is niet alleen maar een bewuste onaangename ervaring van het zenuwstelsel met directe gevolgen op verschillende organen. Acute pijn kan leiden tot een aantal acute reacties van het zenuwstelsel met directe gevolgen op de verschillende organen: als reflex op de pijnprikkel door bijvoorbeeld de speldenprik trekken we de hand terug nog voor wij van de pijnprikkel bewust zijn. Bij deze reflex worden echter niet alleen de spieren van het betreffende lichaamsdeel geactiveerd, maar vindt er spanningstoename in alle spieren plaats.

23

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening Daarnaast veroorzaakt de pijnprikkel via diverse schakelingen versnelling van de polsslag, verhoging van de bloeddruk en versnelling van de ademhaling zonder dat we er ons direct van bewust zijn. De mate waarin activering van deze systemen, de zogenaamde “stress-respons, plaatsvindt, is afhankelijk van de duur en omvang van de prikkel en de daarbij opgewekte pijn. 4.5 Chronische pijn Indien de pijn langer duurt dan het oorspronkelijke lijden doet vermoeden is er sprake van chronische pijn. Er worden wel definities gesteld, waarbij een tijd wordt genoemd zoals 3 tot 6 maanden, maar het al of niet vaststellen van chronische pijn is afhankelijk van de oorzaak. (Bijvoorbeeld de genezing van een botbreuk kan langer duren dan het van een sleutelbeen en dat is de reden om geen tijdsduur te noemen). Chronische pijn heeft geen signaalfunctie meer, maar belemmert het bestaan. Mensen die aan chronische pijn lijden werden vroeger nogal eens uitgemaakt voor aanstellers, psychisch gestoorden, het zit tussen de oren (pijngevoel ontstaat in de hersenschors en dit zit tussen de oren). Mensen die lijden aan chronische pijnen kunnen door de pijn psychisch kunnen veranderen. Waardoor chronische pijn ontstaat, is nog niet geheel duidelijk, vast staat wel dat het neurotransmittersysteem bij chronische pijnprikkels veranderingen ondergaan. • Het type neurotransmitterstof kan veranderen. • Het aantal en type receptoren kan veranderen. Aangetoond is dat bij chronische neuropathische pijn een bepaalde soort receptoren in het ruggenmerg een rol kunnen spelen, met name de N-Dimethyl_DAspartaat (NMDA)-receptoren. Onderzoek wordt gedaan om de pijn te bestrijden door medicamenteuze beïnvloeding van deze NMDA-receptoren. • Binnen het zenuwstelsel kunnen nieuwe “verbindingen”tot stand komen tussen zenuwbundels of zenuwen. Bij ratten is aangetoond dat bij doorsnijding van een grote zenuwbaan, niet alleen veranderingen ter plaatse van de verwonding optreedt, maar ook in het centrale zenuwstelsel zelf. Hierdoor kunnen kortsluitingen ontstaan tussen zenuwen die pijn geleiden en zenuwen die de tastzin geleiden, waardoor aanraken van de huid bijvoorbeeld pijnlijk kan worden. Waarschijnlijk zijn deze punten de grondslag van ons pijngeheugen: pijnlijke gebeurtenisen in het verleden kunnen lidtekens achterlaten binnen het systeem.Voorbeeld van een pijngeheugen is de fantoompijn. 4.6 Model van Loeser

24

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening Loeser stelde een klassiek model op over pijn en pijnbeleving.Het model geeft inzicht in de wijze waarop pijnproblemen zich manifesteren. Het model geeft vier dimensies van pijn weer; nociceptie (het signaleren van weefselbeschadiging door het zenuwstelsel), pijngewaarwording (het zich bewust worden van de pijn), pijnbeleving (hoe iemand de pijn ervaart) en het pijngedrag (al het nonverbale en verbale gedrag dat voortvloeit uit de pijngewaarwording en de pijnbeleving. Als nociceptie bewust wordt, ontstaat pijngewaarwording. Bij acute en ernstige of langdurige pijn kunnen emotionele factoren een rol gaan spelen, de pijnbeleving. Door de pijnbeleving kunnen veranderingen van pijngedrag optreden, waarbij persoonlijke en omgevingsfactoren een rol spelen. Nociceptie, pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag worden door de vier cirkels van Loeser weergegeven. Afhankelijk van de aard van de pijn, kunnen de cirkels in grootte verschillen. 4.7 Pijn in de palliatieve zorg Pijn (84%) is een veelvoorkomende klacht in het leven van volwassenen in de palliatieve fase verkerende zorgvragers met kanker (Osselen-Riem,J.2000). Pijn in deze fase is meer dan een sensorische gewaarwording. De pijn die een palliatieve zieke voelt, wordt beïnvloed door zijn gemoedstoestand, door zingevingaspecten en door de mensen waardoor hij omringd is. 4.7.1 Pijn bij kanker Pijn als rechtstreeks gevolg van de tumor: Infiltratie van: - Botweefsel of gewrichten - Viscera (abdomen of thorax) - Weke delen (huid, spier, fascie) - Zenuwwortel, plexus, perifere zenuw - Pijn als gevolg van de behandeling - Pijn niet gerelateerd aan tumor of behandeling. Pijn kan grote gevolgen hebben voor het dagelijkse leven van een volwassen zorgvrager met kanker in de extramurale palliatieve zorgsetting. Pijn wordt geassocieerd met verminderd functioneren en verslechterende kwaliteit van leven. Zo kunnen er slaapproblemen ontstaan doordat de zorgvrager door de pijn niet in slaap kan komen. Sommige zorgvragers bewegen zich minder als gevolg van pijn en worden daardoor stijf. Te weinig beweging kan tot obstipatie leiden en dat kan vervolgens de pijn vergroten. Vanwege de pijn worden allerlei dagelijkse activiteiten minder of niet meer gedaan. Pijn heeft ook invloed op de mensen in de directe omgeving. Dit is erger naarmate de pijn grote veranderingen in het dagelijkse leven veroorzaakt. Bij volwassen zorgvragers met kanker in de palliatieve fase is er niet altijd een oplossing pijn. Zo is het niet mogelijk om alle pijn die mensen lijden te bestrijden. Dit heeft te maken met het feit dat het ervaren van pijn beïnvloed wordt door zowel lichamelijke als psychische factoren en indirect ook door sociale en spirituele invloeden. Bij volwassen patiënten met kanker in de palliatieve fase is veelal de oorzaak van de pijn wel bekend maar niet weg te nemen. Als de oorzaak van de pijn niet weggenomen kan worden moet de pijn zo goed mogelijk bestreden worden. Bij deze pijnbestrijding moet er oog zijn voor zowel de lichamelijke als de psychologische invalshoek om de pijn te lijf te gaan. Overigens zijn lichaam en geest zo nauw met elkaar verweven dat het soms niet eens mogelijk, of wenselijk is om precies te onderscheiden wanneer je op het psychische vlak bezig bent. Het lichamelijke aspect van een mens wordt sterk beïnvloed door het psychische aspect van die mens en omgekeerd.

25

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening 4.7.2 Factoren die pijnbeleving en pijngedrag beïnvloeden Aangezien pijn een complex, multidimensionaal fenomeen is, zijn tal van factoren van invloed op de pijnbeleving en het pijngedrag. Om de pijn van een patiënt in kaart te brengen zijn er de laatste jaren verschillende pijnmeetinstrumenten ontwikkeld. De “McGill Pain Questionnaire, is hiervan de bekendste (Melzack, 1995). Lichamelijke invloeden Vermoeidheid (bijvoorbeeld door slaaptekort tengevolge van pijn) beïnvloedt pijn in negatieve zin. De patiënt heeft dan niet de energie om zich aan de situatie aan te passen. Dit geldt ook voor geestelijke vermoeidheid. Psychische invloeden Bij emoties zoals angst, depressie en eenzaamheid beleeft men meer pijn. De bedreiging die van pijn uitgaat, staat vaak sterk op de voorgrond. De bedreiging leidt tot angst, spanning, machteloosheid en verdriet. Ook kunnen woede en depressie bestaan ten aanzien van de ziekte en het daarbij lijden aan pijn. Hier staat tegenover dat prettige gevoelens pijn verminderen. Vroegere ervaringen met pijn hebben ook invloed. Slechte ervaringen in het verleden kunnen de pijnbeleving van heden versterken. Sociale invloeden Pijn kan het gehele leven van de patiënt beheersen. Dit leidt tot gestoord contact met de omgeving waardoor de patiënt in een isolement raakt. Ook de reacties van de omgeving op de pijn beïnvloeden de pijnervaring van de patiënt. De patiënt kan de beheersing over zijn situatie verliezen, en moet een beroep doen op anderen. Wie zorgt er bijvoorbeeld voor het gezin, huisdieren etc. Culturele invloeden Het is voor de verpleegkundigen van belang te onderkennen welke sociaal-culturele achtergrond de patiënt heeft en wat daarvan de kenmerken zijn. In bepaalde culturen bestaan taboes over het spreken over sommige lichaamsdelen en de daar aanwezige pijn. Het kan zijn dat de patiënt in aanwezigheid van familie of vrienden op andere wijze over zijn pijn spreekt dan wanneer hij alleen is met de verpleegkundige. Spirituele invloeden. Ook religieuze factoren kunnen een rol spelen. Zo kan pijn als een straf van God of als identificatie met het lijden van Christus worden beschouwd. 4.7.3 Humor en pijn Pijn is veruit de frequentste gezondheidsverstoring van de Westerse mens. Het is bekend dat positieve emoties helpen bij pijncontrole. Door studies is aangetoond dat humor pijn zou beïnvloeden door de pijndrempel te veranderen, welbepalend door in te werken op het emotionele vlak, op spierrelaxatie en op het neuro-endocrien stelsel (dit wil zeggen op het netwerk van reflexen en biochemische reacties).( nevo. Humor and Pain tolerance Intenational Jounal of humor Research pag 71-88 (1993) Volgens experimenten rond humor en pijn zou er een circulair verband aangetoond kunnen worden bij hen die begaafd zijn met een gevoel voor humor en er actief gebruik van maken. Een leuke film vermindert je pijn niet zomaar. Je moet er voor open staan, het heeft te maken met de persoonlijkheid en ingesteldheid ten opzichte van pijn Door te kijken naar een lachfilm of door bewust humor te gebruiken kan de patiënt zich richten op andere stimuli dan pijn. Door afleiding wordt de pijn als het ware naar de periferie van het bewustzijn verdreven en staat de pijn minder centraal.

26


Hoofdstuk 5. De meerwaarde van humor bij de verpleegkundige interventie pijnhantering Inleiding In hoofdstuk 1 heb ik de humor beschreven in hoofdstuk 2 ben ik op zoek gegaan naar de palliatieve zorg en de taak van de verpleegkundige in hoofdstuk 4 heb ik gekeken wat pijn is en welke factoren er meespelen bij de pijnbeleving; wat betekent dit nu voor een patiënt in de palliatieve fase. In dit hoofdstuk ga ik een combinatie maken van alle hoofdstukken. Een 28jarige jongen is in het ziekenhuis opgenomen vanwege niet neutrope koorts, na een chemokuur. De jongen heeft sarcoom met uitzaaiingen naar de hersenen. Door de uitzaaiingen heeft hij uitvalsverschijnselen. Ik zie de jongen een dag na de opname. Hij voelt zich erg ziek, moet braken, is misselijk geeft pijn aan over zijn hele lichaam. De eerste dagen in het ziekenhuis zijn de verpleegkundige acties gericht op het bestrijden van koorts en pijn. Na een paar dagen is de koorts onder controle. De pijn wordt bestreden met medicatie. Toch is de pijn niet geheel weg te nemen.Ik kom s’middags zijn kamer binnen gelopen en hij zegt ”volgens mij zag ik daar de man van Monique van de Ven lopen” waarop ik antwoordt zou best kunnen. Ik vraag aan hem of ik een handtekening zal gaan vragen.Hij zegt, ik wil liever in een film spelen, ik vraag in wat voor soort film. Hij wil in een komische film spelen waarin hij de kankerpatiënt is die het hele ziekenhuis in rep en roer zet. Hij begint te schateren en ik doe met hem mee. Later op de dag zegt hij tegen mij dat hij het zo fijn vond om samen met mij te kunnen lachen hij vergat even de pijn en voelde zich een stuk beter. Zijn vader die later die dag op bezoek kwam bedankte mij voor het moment. Toen wist ik zeker dat humor een onderdeel van pijnbestrijding kan zijn.. In het Internationale handboek van verpleegkundige interventies (Bulechek en McCloskey)wordt sinds 1996 aandacht besteed aan humor. Er staat niet dat een lachfilm aanbieden of dagelijks voor drie kwinkslagen zorgen een verpleegkundige interventie is. Maar wel dat het een taak is van de verpleegkundige om te registreren wat de patiënt grappig of vermakelijk vindt, om dit vervolgens te kunnen gebruiken in het werk ter verlichting van spanningen bij de patiënt, om boosheid af te laten vloeien of om te leren omgaan met pijnlijke gevoelens. De aandacht voor humor kan nog flink groeien. Zowel in de dagelijkse zorg (vraag maar eens naar de mooiste momenten in het leven van een patiënt, of vraag wanneer iemand heel hard heeft gelachen: mensen zijn vaak blij verrast als ze daarover aangesproken worden) als in de algemene visie op zorg: waarom bestaan er in ziekenhuizen geen tv-kanalen waarop de hele dag lachfilms te zien zijn? Waarom vragen we een patiënt tijdens het intake gesprek naar zijn ontlastingpatroon, maar nooit naar zijn gevoel voor humor. 5.1 Het verpleegkundige proces De verpleegkundige die voor een Patiënt met kanker in de palliatieve fase in een extramurale zorgsetting, de interventie pijnhantering gaat gebruiken moet in de eerste plaats kijken naar de pijn en symptoombestrijding. Om dreigende of feitelijke pijn te kunnen vaststellen zal de verpleegkundige moeten observeren, dit kan door te vragen, luisteren en eventueel de pijn te meten. Het is van belang dat de pijn, de beïnvloedbare factoren en de gevolgen van de pijn systematisch in kaart worden gebracht. Komt de pijn voort uit emotionele problemen of komt de pijn door de kanker. Emotionele problemen kunnen de pijn versterken zoals angst voor wat er nog komen gaat of angst om partner en andere dierbaren achter te laten. Is bekend waar de pijn vandaan komt dan kan er gekeken worden of humor een betekenis kan hebben voor de interventie. Als verpleegkundige let je op de signalen van de zorgvrager en de sfeer bij de familie.

27

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening De fase waarin de zorgvrager en familie zich bevinden kan sterk emotioneel geladen zijn en de situatie uiterst gevoelig en kwetsbaar. Kunnen luisteren is in deze situatie een zeer waardevolle en onmisbare eigenschap. Om humor te gebruiken moet de verpleegkundige een vrij goed beeld hebben van de zorgvrager en zijn familie. Niet iedereen apprecieert humor. De stijl van humor kan wel eens verschillen. Het is ook noodzakelijk te weten hoe en met welke emoties mensen omgaan. Neem de zorgvrager en de familie serieus, heb oog voor ziekte, pijn en verdriet. Heb respect voor gedragingen, uitingen en eigenaardigheden. De zorgvrager staat centraal, de zorgvrager bepaalt of humor kan, en welke soort en wanneer. De verpleegkundige kan wel voorlichting geven over de beschikbare middelen (zoals kijken naar een lachfilm, lachsessie, moppen vertellen of verhalen van vroeger ophalen) en kan de patiënt ondersteunen met betrekking tot de keuzes van de interventie. De interventies moeten wel congruent staan met de mogelijkheden. Elke vorm van humor die de pijn verzacht of verdriet of spanning wegneemt bij de cliënt of zijn naasten is een “gezonde” humor. Het hoeft niet steeds een komische anekdote te zijn. Een geestige woordenwisseling, een onvoorzienbare verspreking, een ludieke uitspraak of toestand kunnen evenals een mop danig inwerken op de lachspieren. Evenals bij andere verpleegkundige interventies zijn bij het gebruik van humor indicaties, beperkingen en contra-indicaties van toepassing. Ongepast gebruik van humor als pijnhantering kan uitmonden in gevoelens van angst, vijandigheid en kwetsende situaties. Als humor in een palliatieve fase bij patiënten met kanker op een verkeerde manier gebruikt wordt gaat dit veeleer destructief dan constructief werken. Om dergelijke negatieve reacties te vermijden is een zorgvuldige beoordeling, voorafgaand aan het gebruik van humor als verpleegkundige interventie bij pijnhantering noodzakelijk. Men moet vooraf de beperkingen en de voor en nadelen grondig bekijken. Een goede gegevensverzameling is fundamenteel. Het lijkt voor de verpleegkundige juist om humor bij het pijnprobleem van de patiënt te benaderen met behulp van het verpleegkundige proces. De aanduiding proces geeft weer dat de verpleegkundige hulpverlening volgens bepaalde fasen verloopt. Deze fasen zijn: • Verpleegkundige (pijn)anamnese. Probleemherkenning, gegevens verzamelen. • Verpleegkundige diagnose. Herkennen van het probleem, wat is de etiologie, en wat zijn de kenmerken van het probleem. • Planning en doelstelling. Wat is het beoogde resultaat. Hulpmiddel om een zorgresultaat vast te stellen is de NOC (Johnson &Maas, 1999). Beoogde resultaten moeten gebaseerd zijn op kennis van de verpleegkundige betreffende welke resultaten mogen worden verwacht bij een patiënt met een bepaald probleem (kanker en pijn) in een bepaalde situatie (palliatieve fase). • Interventies, bij de beschrijving van de interventies is het van belang dat voorschriften worden gegeven over welke interventies, op welke wijze en met welke middelen moeten worden uitgevoerd. De interventies zijn gericht op het voorkomen van ergere pijn, bestrijden of verlichten van pijn of het leren omgaan met pijn. Welke keuze je als verpleegkundige maakt is het van belang dat de verpleegkundige de verpleegkundige interventies met de patiënt overlegd. Het effect van een interventie staat of valt met de mate waarin een patiënt daar zelf achter staat. Goede zorg verlenen betekent immers dat de verpleegkundige kan inspelen op diegenen die zorg nodig hebben want standaardzorg is lang niet altijd goede zorg, daarvoor zijn mensen en hun behoeften verschillend. Dat de verpleegkundige daarbij aandacht heeft voor de beleving van de patiënt en de betekenis van de klachten of ziekte voor deze patiënt is van het grootste belang (Grypdonck. 1996) • Evaluatie van zowel verpleegkundige als medische interventies.

28

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening Zo verlopen het beoordelen van pijn en het evalueren van de interventies het meest systematisch. Communicatie tussen verpleegkundigen onderling en met andere disciplines wordt hierdoor verbeterd en het proces komt continuïteit van zorg ten goede. Vragen die gesteld kunnen worden bij de verpleegkundige anamnese 1. Houdt u van lachen? 2. Waar moet u om lachen? 3. Kunt u een gebied/ onderwerp noemen dat u graag met humor benaderd ziet? 4. Gebruikt u nog humor sinds u in deze palliatieve fase van uw leven zit? (meer, minder, idem als voorheen) 5. Welke activiteiten vindt u grappig? -Komische films -Cartoons -Vertellen van grappen -Komische boeken -Gezelschap van een grappig persoon. -Andere. 6 Helpt het voor u als de verpleegkundigen of andere hulpverleners gevoel voor humor hebben? (nooit, zelden, soms, dikwijls) 7 Wanneer is het gebruik van humor voor u een negatieve en/of slechte ervaring? 8 Heeft het gebruik van humor tot op heden geleid tot het beter hanteerbaar maken van pijn? (nooit, zelden, soms, dikwijls) 9 Heeft het gebruik van humor tot op heden geleid tot beter omgaan met de palliatieve levensfase? 10 Wat betekent het gebruik van humor voor u? De Amerikaanse journalist Norman Cousins wist in de jaren '70 zichzelf te genezen door veel te lachen. Norman was ongeneeslijk ziek, zijn artsen gaven hem weinig kans op herstel. Toch gaf hij de moed niet op. Norman had gelezen wat humor en lachen kon betekenen. Zijn angst om dood te gaan maakte plaats voor hoop. Dagelijks bekeek hij komische films, las hij grappige verhalen en vroeg hij zijn vrienden hem zo veel mogelijk lachwekkende verhalen te vertellen. Door het vele lachen dat hij daardoor deed, kon hij al snel stoppen met het slikken van medicijnen. Tien minuten lachen resulteerde namelijk twee uur zonder pijn, dankzij de endorfine die in het lichaam vrijkomt. Hij kon zelfs weer een paar uur achter elkaar slapen, iets wat hij voor al die tijd vanwege de pijn amper kon. Het proces van vooruitgang duurde maanden, maar uiteindelijk kon Norman weliswaar licht invalide gewoon weer aan het werk. Na het wonderbaarlijke herstel van Norman Cousins, kwamen tal van onderzoeken naar de effecten van lachen van de grond. Steeds meer onderzoekers, wetenschappers en artsen namen de werking van lachen serieus. En dat doen ze gelukkig nog steeds. (Bogers, Lachen is gezond 2004) 5.2 Voordelen van humor op pijnhantering Wat zijn de voordelen van humor op de pijnhantering bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.Voor de zorgvrager •

•

Het brengt vaak een ontspanningsreactie teweeg. Door gericht gebruik te maken van ontspanning en afleiding kan het een gevoel van zelfcontrole geven, waardoor negatieve gedachten (dit houd ik niet vol) soms omgezet worden in positieve gedachten (het is vervelend maar er wordt gezocht naar mogelijkheden om de pijn verdraagzaam te maken). Door het lachen komen ook andere emoties los. Dit kunnen emoties zijn waarop de verpleegkundige kan inspelen en kan de patiënt veiligheid en geborgenheid bieden. Humor is een ontspanningstechniek, ontspannen door humor kan de pijn verlichten of voorkomen dat de pijn door spierspanning erger wordt. Humor kan ervoor zorgen dat andere manieren van pijnbestrijding beter werken.

29

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening • • • • • • • • • • •

Afleiding door het gebruik van humor kan ervoor zorgen dat de patiënt zich psychisch beter voelt, waardoor de pijn dragelijker wordt. De patiënt richt zich op een aantal andere stimuli, de pijn bant zich even naar de periferie van het bewustzijn. Het kent een positief effect op de pijn. Het is een aanvullende vorm van communicatie. Het kan overal worden toegepast. Het bevordert contact. Het bevordert om pijnlijke gevoelens te verwerken. Lachen heeft geen nevenwerkingen. Taboezones doorbreken. Humor is een uitlaadklep, waarmee spanningen zich kunnen ontladen en waardoor het zelfrespect in tact blijft. De pijnintensiteit neemt af.

Voor de verpleegkundige • De verpleegkundige kan zich door humor te gebruiken minder machteloos voelen. • Het is een praktische invulling van de holistische mensvisie. • Bevordert de verpleegrelatie. De verpleegkundige geeft de zorgvrager ondersteuning bij het gevoel van zelfcontrole. De verpleegkundige biedt ondersteuning en geeft de zorgvrager het gevoel erkend te worden in zijn pijn. • Geeft een positieve stemming en schept sfeer. • Humor is een vaardigheid die kan worden aangeleerd, geoefend en ontwikkeld. Vraag aan je collega’s hoe zij humor gebruiken in zorgsituaties. • In het belang van de verwerking, acceptatie of oplossing van een probleem kan de verpleegkundige het initiatief nemen om gedachten of emoties van de patiënt te benoemen als de patiënt daar zelf niet toe in staat blijkt te zijn. Hierbij dient de verpleegkundige zich ervan bewust te zijn dat zij haar eigen gedachten of gevoelens niet projecteert op de patiënt en dat zij haar waarneming controleert bij de patiënt. Het gebruik van humor bij pijn kan op verschillende manier gebeuren. De verpleegkundige kan gebruik maken van verbale mogelijkheden zoals door het vertellen van grappen, anekdotes als wel door het gebruik maken van gebaren. Soms worden verbale grappen door gebaren verduidelijkt. Bijvoorbeeld als je iets grappigs vertelt en je begint samen met de patiënt te dansen omdat het past bij de grap. Je kunt de patiënt uitnodigen om mee te doen. Je laat dan de patiënt de keus en de patiënt kan zelf bepalen of dit haalbaar is en of de pijn geen belemmering is. Je kunt ook op andere manieren de patiënt deelgenoot laten maken door bijvoorbeeld andere gezinsleden, mantelzorgers bij de grap te betrekken. Je nodigt dan de patiënt uit tot het gebruik van humor. Als verpleegkundige hou je de patiënt in de gaten en let je op zijn reactie. Als verpleegkundige werkzaam in de extramurale zorg bij patiënten met kanker in de palliatieve fase kun je gebruik maken van een aantal hulpmiddelen om samen met de patiënt en/ of de patiënt samen met de familie/ mantelzorgers te lachen. Voorbeelden zijn komische DVD’s, komische boeken, gebruik maken van cartoons.

5.3 Verpleegkundige interventie Een verpleegkundige interventie is elke behandeling die een verpleegkundige op grond van zijn deskundig oordeel en klinische kennis uitvoert ten behoeve van een zorgvrager (Bulechk en McCloskey 1997). De verpleegkundige bedenkt, plant en voert interventies uit om het verpleegdoel samen met de zorgvrager te bereiken. Voor de juiste keuze van interventie kun je vier methodes hanteren.

30

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening 1. Uitgaan van je eigen intuïtie als verpleegkundige. De verpleegkundige gaat hierbij uit van wat naar haar gevoel de beste interventie is. 2. Uitgaan van je praktijkervaring als verpleegkundige. 3. Uitgaan van je vakkennis als verpleegkundige. Zowel generieke kennis (de algemene kennis) als de specifieke kennis (kennis die is toegespitst op specifieke zorgvrager en hun verpleegprobleem) 4. Uitgaan van de resultaten van verpleegwetenschappelijk onderzoek. Welke interventies helpen nu echt. Hoe kun je als verpleegkundige humor gebruiken bij de interventie pijnhantering • Samen met de patiënt lachen, maak op zijn tijd een grapje. Kun je doen door bijvoorbeeld een voorwerp te pakken waarop de patiënt in lachen uitbarst. Zet eens spontaan een rode neus op.Moedig de patiënt aan te visualiseren (neem de patiënt mee naar een humoristische beleving. • Er zijn workshops waarbij je als verpleegkundige leert hoe je humor toe kan passen. • Vaardigheden in humor oefenen, probeer eens iets uit bij je collega’s. wissel ervaringen uit. • Goede verstandhouding bewerkstelligen. Samen oprecht lachen kan gevoelens van verbondenheid en vertrouwen in de relatie tot stand brengen of versterken. Ook bij een vastgelopen relatie kan lachen een nieuw perspectief bieden; na het uiten van irritaties, onmacht en boosheid kan na het voeren van het gesprek weer ruimte zijn om weer vrolijke dingen van elkaar te zien. Weet je niet hoe je een gesprek moet beginnen vraag dan naar de beleving van de patiënt als hij aan humor denkt en kijk wanneer de gelegenheid voordoet om humor te gebruiken. Zeg dat je open staat voor humor. • Humor anamnese afnemen, bijvoorbeeld enkele dagen na de opname. • Evalueer de interventie regelmatig. Kijk of de patiënt nog steeds humor kan gebruiken als pijnhantering. Kijk zowel naar de verbale als naar de non-verbale reacties van de patiënt (gezichtsuitdrukkingen, intonatie, oogcontact, handgebaren, lichaamhouding ten opzichte van de ander). Wat mag je als verpleegkundige nooit doen • Ridiculiseren, de patiënt belachelijk maken. • Lachen om de patiënt. • Lachen om tragische dingen. • Sarcastische, racistische opmerkingen maken. • Seksistische humor gebruiken. • Onvoorbereid humor toepassen, denk eerst na voordat je iets humoristisch zegt, misschien vind jij iets humor maar een ander niet. • Zonder oefening humor toepassen. • Patiënt eigen stijl van humor negeren. • Evaluatie nalaten, toetsen van de interventie.

31


Hoofdstuk 6. Conclusie en aanbevelingen In dit hoofdstuk ga ik kijken naar de conclusies die ik heb kunnen trekken aan de hand van de geformuleerde probleemstelling. Aan de hand van deze conclusies wil ik een aantal aanbevelingen doen. 6.1 conclusies Probleemstelling van deze scriptie: “ Op welke manier kunnen verpleegkundigen werkzaam in de extramurale palliatieve zorg humor gebruiken bij de interventie pijnhantering om de situatie voor volwassen zorgvragers met kanker de pijn dragelijker te maken”. Om tot de onderstaande conclusies te komen heb ik gebruik gemaakt van de bestaande literatuur, onderzoeken die ik heb kunnen vinden over humor in de zorgverlening. Om tot de conclusies te komen heb ik ook nog eens gekeken naar mijn eigen ervaring in het gebruik van humor bij pijnhantering, ook ben ik te raden gegaan bij een aantal collega’s die werken in de palliatieve zorg. Aan de hand van deze vraagstelling kunnen de volgende conclusies geformuleerd worden: • Humor in de extramurale palliatieve zorg kan een bondgenoot zijn wanneer we proberen om te gaan met onvolkomenheden. Het is een innerlijke houding die kan helpen de emoties te kalmeren. Humor kan leiden tot een plotselinge ontspanning en kan voor de zorgvrager met kanker de pijn even dragelijker maken. • Humor geeft kracht bij levensmoeilijkheden, het laat je even afstand nemen van de problemen. • Om humor te gebruiken bij de interventie pijnhantering moet de verpleegkundige een vrij goed beeld hebben van de zorgvrager en zijn familie. Een HBOverpleegkundige verduidelijkt bepaalde aspecten, brengt inzicht en geeft nieuwe visies waarmee gewerkt kan worden. Palliatieve zorg is nooit een geheel: steeds weer kan er iets veranderd worden, steeds weer kunnen er nieuwe bedenkingen komen. De HBO verpleegkundige is in staat om vanuit haar rol als ontwerper methoden, technieken en systemen te ontwikkelen zodat deze vertaald kunnen worden naar de praktijk. De HBO-verpleegkundige in de palliatieve zorg gebruikt haar kennis en inzichten uit verschillende informatiebronnen om bij te dragen aan de rol van ontwerper, beroepsinnovator, coach en als deskundigheidsbevorderaar en in het primaire proces als zorgverlener. • Wil humor bij de interventie pijnhantering de pijn dragelijker kunnen maken dan betekent dit dat de verpleegkundige samen met de patiënt kijkt naar de mogelijkheden om humor als hulpmiddel te gebruiken. • Verpleegkundigen die op een procesmatige, bewuste, doordachte en gepaste manier humor als interventie bij pijnhantering gebruiken tijdens het contact met patiënten kunnen een belangrijke meerwaarde geven aan de zorgverlening. • Samen lachen, kan een vertrouwensband scheppen. • Humor gebruiken kan een goede interventie zijn bij pijnhantering, maar let wel altijd op de reactie van de patiënt, ongepaste humor werkt averechts en kan de vertrouwensband schade aanrichten. Persoonlijke conclusie Tijdens het schrijven van deze scriptie werd mij een aantal dingen steeds meer duidelijker. Ten eerste dat humor in de zorgverlening mag, zolang het niet kwetsend is. Dat bij de interventie pijnhantering humor gebruikt kan worden maar dat er ook nog andere manieren van ontspanning zijn. Ten tweede dat er weinig over humor en pijnhantering bekend is. Ik heb gezocht naar wetenschappelijke onderzoeken.

32

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening Helaas, ik heb weinig gevonden, wel heb ik gevonden dat humor gebruikt wordt in de medische wereld om geestelijke pijn, de pijn van het afscheid nemen dragelijker te maken. Je moet je als verpleegkundige wel beseffen dat je ondanks dat je gebruik maakt van humor bij de interventie pijnhantering bij patiënten met kanker in de palliatieve fase dat je wel serieus moet overkomen, ondanks dat je humor laat zien. Er is een tijd van serieus zijn en een tijd van gein. Je bent een professional en geen clown. Met deze scriptie hoop ik dat verpleegkundigen zich bewust worden van het gebruik van humor als pijnhantering en dat het gebruik van humor de palliatieve verpleegrelatie bevordert. 6.2 Aanbevelingen Alle aanbevelingen hebben betrekking op de conclusies. Met de aanbevelingen hoop ik dat een ieder het gebruik van humor als pijnhantering in ogenschouw neemt. • De verpleegkundige moet in het omgaan met een palliatieve zorgvrager met kanker en pijn weten hoe zij humor kan gaan gebruiken. Een bijscholing over humor in de zorgverlening zou een aanbeveling zijn. • De verpleegkundige die open staat voor humor maar niet goed weet hoe deze bij patiënten te integreren kan het volgen van een lachmeditatie uitkomst bieden. In bijlage 1 zit een oefening voor een lachmeditatie. Ga samen met de patiënt de lachmeditatie uitvoeren en zie dat lichaam en geest ontspant waardoor de pijn op een andere manier wordt beleefd. Het versterkt tevens de zorgrelatie. • De verpleegkundige moet zich bij het gebruik van humor als pijnhantering steeds afvragen of het effectief werkbaar is. Vraag toestemming aan de zorgvrager en kijk naar de reactie van de zorgvrager en zijn omgeving. • Ik zou als aanbeveling willen doen dat de extramurale zorginstellingen meer oog hebben voor humor in de palliatieve zorg. Dit kunnen ze doen door een klinische les te verzorgen over dit onderwerp. • Het verrichten van een onderzoek om het toetsen van de effecten humor en de verpleegkundige interventie pijnhantering is nog maar op kleine schaal gebeurd, maar kan een belangrijke richting zijn voor de toekomst. 6.3 relevantie Voordat ik met mijn scriptie begon dacht ik dat ik weinig zou kunnen vinden over het onderwerp “humor en pijn”. Helaas bleek dat ook zo te zijn. Ik ben gaan zoeken in de literatuur en op het internet. Ik heb verschillende organisaties, Rob Bruntink (redacteur van het vakblad Pallium) en Léon van Woerden(docent verpleegkundige HBO-V in Nijmegen en organisator van het congres “Humor en zorg” IKZ) benadert met het verzoek om informatie. Van een ieder kreeg ik te horen dat het onderwerp erg aansprak maar dat ze mij weinig informatie konden toesturen. Van de redactie van het blad Pallium kreeg ik zelfs het verzoek om na het schrijven van deze scriptie een artikel voor het blad te schrijven. Ik denk dat het onderwerp wel leeft maar dat ieder daar incidenteel gebruik van maakt. Daarom wil ik de informatie uit mijn scriptie aanbieden aan mijn collega’s door middel van een klinische les. Zodat zij de informatie kunnen gebruiken in de zorgrelatie bij een zorgvrager met kanker in de palliatieve fase. Als ik ga kijken naar de beroepsrollen van een HBO-verpleegkundige ten opzichte van een MBO-verpleegkundige onderscheidt de HBO-verpleegkundige zich door het aanbod van het totale zorgproces. Als HBO-verpleegkundige kijk je niet alleen naar de afzonderlijke onderdelen maar op basis van relevante (theoretische) kennis van een probleem moet de HBO-verpleegkundige komen tot een toepassing van relevante (wetenschappelijke) inzichten, theorieën en concepten en daarmee de deskundigheid en kwaliteit leveren aan de zorg en beroepsuitvoering.

33

“Dat het lachen ons niet zal vergaan” Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening Als ik ga kijken naar de overstijgende rollen dan zie ik de relevantie van deze scriptie in de rol van zorgverlener, consultverlener, voorbeeldfunctie, en ontwerper. De HBOverpleegkundige is opgeleid om deze rollen te vervullen en de extramurale zorg kan hier zijn voordeel mee doen. Het kan bijdragen aan de deskundigheidsbevordering waarmee ik mijn collega’s en leerlingen kan ondersteunen en begeleiden in de zorgverlening voor patiënten met kanker in de palliatieve zorg waarbij ik kan laten zien dat humor een bruikbare methode is om pijn hanteerbaar te maken.

34


Literatuurlijst Boeken Alphen. P.J.M. van. Humor in de psychiatrie.Tweede druk 1992 Swets&Zeitkinger B.V. Amsterdam/Lisse Bruntink.R., Zwannikken-Leenders.J.Verwenzorg, gezondheidszorg. Maarssen

gewoon

doen.

2004

Elsevier

Francke.A.L,Dr., Willems. D.L. Dr. Palliatieve zorg vandaag en morgen. 2000. Elsevier gezondheidszorg. Maarssen. Graeff de.A. Palliatieve zorg Richtlijnen voor de praktijk. Januari 2006 Uitgave van de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC)drukkerij Van Wijland BV, Laren. Utrecht Janssens. M.Humor een relatieverende begeleidingsmethode. Eerste druk 2003 Nelissen soest. Mast.J.,Pool.A.Competentiebeschrijvingen voor wijkverpleegkundigen januari 2005 Nederlands instutuut voor zorg en welzijn Utrecht

Tweede

druk

Orshoven.A., Menten, J. Palliatieve zorg, stervensbegeleiding, rouwbegeleiding. Tweede herbedrukte uitgave 2000. Acco. Leuven Pool.A., Pool-Tromp.C., Veltman-van vugt.F.,Vogel.S. Met het oog op de toekomst beroepscompetenties van hbo-verpleegkundigen.Zesde druk 2002. NIZW Utrecht. Teunissen.S., Willems.D.Algemene inleiding palliatieve zorg.1999. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/Diegem Truyen.C., Portaeal. V.Lachen is gezond 1996. Garant Leuven Wijnberg.J. De lachende therapeut, provocatief contact als medicijn. 2001 Kosmos-Z&K. Utrecht/Antwerpen Wijnberg.J.Lachen als levensvisie, humor en uitdaging in de psychologische praktijk. 1999 Kosmos-Z&K. Utrecht/Antwerpen Wit.R.de.De verpleegkundige en pijnbestrijding.2001. Bohm Stafleu van Loghum. Maarssen Zuurmond.W.W.A.Chronische pijn. Boek in de serie spreekuur thuis. 2001 Wormer

Inmerc.

Internetsites WWW.tegenkanker.net. Kanker en humor. Verpleegkundige Bart Byttebier: Lachen is gezond.l www.wetenschap en onderwijs.be www.ncr.cl/opinie de machtige lach www.ncr/wz archief sociologie www.agora.nl www.palliatievezorg.nl/pallium www.uvv.be In vreugde en Leiden Narrentaal door Henri Bergson

35


Artikelen via PUBMED Dean.R.A., Gregory.D.M. Humor and laughter in palliative care: an ethnographic investigation. Palliat support care 2004, jun;2 (139-48) Dean.R.A., Gregory.D.M.More than trivial: strategies for using humor in palliative care. Cancer nurse 2005 Jul-aug; 28 (4): 292-300. Mitchell.L.A., MacDonald. R.A., Brodie. E.E. A comparrison of the effects of preferred music, arithmetic an humor on cold presser pain Eur J Pain 2006 May;10 (4): 343-51. Nevo, Keinan, Teshimovku-Arit. Humor and Pain tolerance Intenational Jounal of humor 1993 Research pag 71-88 Overige artikelen Erkens.T., Kler.J.de., Francke.A. Ontspanning en afleiding.1995 juli Verpleegkunde nieuws (32-35) Erkens.T., Kler.J.de., Francke.A. Bevorderen van comfort en rust.1995 augustus. Verpleegkunde nieuws (8-10) Frederiks.C.M.A.dr. Concensus verpleegkundige bij begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing. Utrecht

pijn.

1994

Centraal

Richard.T.p.,Rosamund.A.P., Pandora.R. Laughter: the best Medicine? 2005 september The oncologist,Vol.10,no8,651-660 Quality of life as an outcome variabele in the management of cancer pain. Ferrel BR, Wisdom C. Wenzl C.Cancer 1989; 63: 2321-7 Wagener. D.J.Th. Het gesprek met de patiënt met kanker. 1995. Nederlands tijdschrift Geneeskunde 139 (2): 85-9

36

Dat het lachen ons niet zal vergaan Over de aanstekelijke kracht van humor in de zorgverlening

Recommend Documents