$FDGHPLHMDDU
,19/2('9$12%(6,7$623/(9(5/,-'(1
&HOLQH-$&2%6
3URPRWRU 3URI'U9DQ9OLHUEHUJKH
6FULSWLHYRRUJHGUDJHQLQGHGH0DVWHULQKHWNDGHUYDQGHRSOHLGLQJWRW
0$67(5,1'(*(1((6.81'(
!
$FDGHPLHMDDU
,19/2('9$12%(6,7$623/(9(5/,-'(1
&HOLQH-$&2%6
3URPRWRU 3URI'U9DQ9OLHUEHUJKH
6FULSWLHYRRUJHGUDJHQLQGHGH0DVWHULQKHWNDGHUYDQGHRSOHLGLQJWRW
0$67(5,1'(*(1((6.81'(
Dankwoord: Bij het voordragen van deze scriptie zou ik graag enkele mensen bedanken. Eerst en vooral mijn promotor Prof. Dr. Van Vlierberghe en mijn begeleider Dr. Geerts, voor hun opmerkingen, verbeteringen en hulp om deze scriptie tot een goed einde te brengen. Verder zou ik graag mijn familie, Jan Jacobs, Patricia De Muynck, Pieter-Jan Jacobs en Melanie Jacobs, bedanken voor het nalezen en verbeteren van de tekst en uiteraard ook voor hun steun tijdens dit proces. !
! !
H#+#+! _(.0&')'QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ##4H! H#+#3! 50?<-)%)-'QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ4H! H#3! ,-&6.0-/&/-&0'0`/(&################################################################################################################4H! H#3#"! L/'J<(?0-/QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ4H! H#3#+! SP0)`<.010-/10<-/&!DSaBFQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ##4Z! H#3#+#"! I0<2.0')`<-/ ###########################################################################################################4Z! H#3#+#+! RGAX"M+!D7bD4bD%/-`C.
D"Od3Od7OFb'(0<-/F ########7M! H#4! \(&<1/! @0%()'/-################################################################################################################################7"! H#H! _?/2)b3!I<.C\-&)'6()'/1!@)''C!$*01&!D_?/2)b3!I\@$F ####################################################7"! H#K! $-'0b#! 5/J/(/-'0/.09&'#################################################################################################################################>M! H#! X09.)2/- ##########################################################################################################################################>7
! !
! 1. Abstract Achtergrond: Obesitas is niet alleen een verhoogd lichaamsgewicht of BMI, het vetweefsel heeft een invloed op het hele lichaam, waaronder de lever. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) is de meest frequente leverziekte wereldwijd. Zijn prevalentie is sterk gestegen de laatste jaren, en blijft stijgen vanwege de obesitas epidemie. NAFLD omvat een spectrum van aandoeningen: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL), Non-Alcoholic SteatoHepatitis (NASH) met of zonder de ontwikkeling van fibrose, cirrose en geassocieerde complicaties. Door de onduidelijke kliniek wordt NAFLD vaak miskend, waardoor patiënten veel te laat of zelfs niet behandeld worden. Het doel van deze scriptie is een overzicht te geven over de huidige inzichten over de pathogenese, diagnose en therapie van NAFLD en hier een kritische blik op te werpen om doelen voor de toekomst te formuleren.
Methodes: Dit was een literatuuronderzoek, gebaseerd op literatuur gevonden op pubmed, met als basiszoektermen ‘Obesity’, ‘Overweight’, ‘Liver’, ‘Non-Alcoholic Fatty Liver Disease’, ‘NonAlcoholic SteatoHepatitis’, ‘fatty liver’, ‘metabolic syndrome’, ‘Epidemiology’, ‘Pathogenesis’, ‘insulin resistance’, ‘histological scoring’, ‘liver biopsy’, ‘diagnosis’, ‘natural history’, ‘cardiovascular disease’, ‘hepatocellular carcinoma’, ‘Hepatitis C’, ‘non invasive biomarkers’, ‘ultrasonography’, ‘radiological imaging’, ‘therapy’, ‘insulin sensitizers’ en ‘bariatric surgery’. Dit leverde een overvloed van artikels op, waarvan er 85 gebruikt zijn. Verder werden er nog informatie gehaald uit twee websites
(http://www.ema.europa.eu,
http://www.echosens.com)
en
drie
cursussen
(cursus
‘Farmacologie’ van prof. Lefebvre, cursus ‘Digestief stelsel’, van prof. De Vos en cursus ‘Endocrinologie en fysiologie van het metabolisme’ van prof. Leybaert). Resultaten: NAFLD wordt beschouwd als de hepatische manifestatie van het metabool syndroom, waarbij insuline resistentie centraal staat. Dit heeft als gevolg dat deze patiënten veel comorbiditeiten hebben, waarvan de cardiovasculaire aandoeningen de belangrijkste zijn. Cardiovasculaire gerelateerde mortaliteit, en niet levergerelateerde mortaliteit, is de voornaamste doodsoorzaak bij NAFLD patiënten. De enige methode om de definitieve diagnose te stellen is nog altijd leverbiopsie. Er zijn wel al verschillende niet invasieve scoring systemen of technieken ontwikkeld die een poging doen om dit te vervangen:echografie, CT, MRI, transiënte elastografie, NAFLD fibrosis score systeem, BARD score, ELF panel, Fibrotest, fCK-18 marker, adiponectine en TNF-! . Helaas kan geen enkele van deze niet invasieve manieren de definitieve diagnose of differentiaal diagnose tussen NAFLD en NASH stellen en zoveel andere informatie geven als een biopsie. Echografie en andere beeldvormingtechnieken hebben een te lage sensitiviteit en specificiteit om de diagnose te stellen, maar echografie wordt wel gebruikt als screeningsmiddel bij vermoeden van NAFLD. Dit leidt tot een onderschatting van de NAFLD prevalentie, want veel gevallen (voornamelijk met lage graden
!
! "!
steatose) worden gemist door echografie. De behandeling van NAFLD is gebaseerd op geleidelijk gewichtsverlies op basis van dieet en fysieke activiteit. Er zijn farmacologische middelen beschikbaar, maar studies over hun effect zijn niet eenduidig, waardoor hun plaats in de behandeling van NAFLD onduidelijk is. Conclusies: Aangezien NAFLD de frequentste leverziekte is en zijn prevalentie nog steeds stijgt, wordt het vormen van richtlijnen over de diagnose en behandeling van NAFLD noodzakelijk. Verder moeten alle artsen zich bewust zijn van de invloed van obesitas op het lichaam, en mogen daarbij de lever niet vergeten. Bij patiënten met idiopathische abnormale leverenzymes, zal men nog altijd eerder denken aan Hepatitis C of B dan aan NAFLD. Artsen moeten meer geïnformeerd worden over NAFLD en deze ziekte erkennen om een adequate diagnose te kunnen stellen en dus betere prevalentiecijfers te verkrijgen. Er is aanzet tot vorming van niet invasieve diagnostische middelen, maar deze zijn tot nu toe niet goed genoeg om biopsie te vervangen. Verder onderzoek over diagnose en over therapie, met aandacht voor relevante outcomes zoals histologie, mortaliteit en morbiditeit is nodig. Ook grotere studies over langere tijd, om de duur van het bekomen effect en eventuele bijwerkingen te evalueren, zijn nodig om tot exacte richtlijnen te komen. !
!
! +!
2. Inleiding Obesitas, gedefinieerd als een BMI > 30 kg/m", heeft zijn gevolgen op heel het lichaam, waaronder ook de lever. De vetopstapeling in het lichaam uit zich ook als vervetting van de lever, wat bij nader onderzoek een entiteit op zich bleek te zijn: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease of kortweg NAFLD. Sinds deze leveraandoening een officiële benaming kreeg, werd de impact op de bevolking pas duidelijk. Momenteel is NAFLD de meest frequente leverziekte wereldwijd. Hoewel het in zijn milde vormen vrij onschuldig is, kan NAFLD wel degelijk ernstige gevolgen hebben. Ontsteking van de lever (Non Alcoholic SteatoHepatitis of NASH) is een onderdeel van deze entiteit, en kan leiden tot fibrose en cirrose, met of zonder complicaties, en uiteindelijk leverfalen. Obesitas zelf wordt ook geassocieerd met een verhoogd risico op Hepatocellulair carcinoom. NAFLD wordt meer en meer beschouwd als onderdeel van een systemische ziekte, waarbij insulineresistentie centraal staat. Dit heeft zijn weerslag op het cardiovasculair systeem: NAFLD patiënten hebben een sterk verhoogd cardiovasculair risico. Mortaliteit in NAFLD is in eerste plaats te wijten cardiovasculaire aandoeningen en niet aan hun leverziekte zoals logischerwijs zou verwacht worden. Een goede screening naar cardiovasculaire risicofactoren met behandeling en follow-up is dus obligaat. NAFLD omvat een aantal problemen: Ten eerste zijn de patiënten meestal asymptomatisch waardoor de ziekte vaak pas in een laat stadium wordt ontdekt, waarbij er al schade is aan de lever. Ten tweede krijgt de aandoening onvoldoende belangstelling in de medische wereld, voornamelijk in de eerste lijn. Te weinig huisartsen zijn op de hoogte van de effecten van obesitas op de lever, waardoor de lever bij mensen met overgewicht zelden wordt onderzocht. Meestal zullen gestoorde leverenzymes en hepatomegalie een reden zijn om verder onderzoek te laten gebeuren. Het grootste probleem bij NAFLD is de diagnosestelling. De gouden standaard is leverbiopsie, maar dit is invasief en kan ook vals negatief zijn als gevolg van sampling error. Vaak zal de diagnose gesteld worden op basis van echografie, maar dit is vaak vals negatief (voornamelijk milde graden van steatose worden gemist), waardoor er een onderschatting van NAFLD is. Daarenboven kan echo het verschil tussen zuivere steatose en NASH niet maken, wat nodig is omdat er een duidelijk verschil in prognose is. Andere beeldvorminstechnieken zoals MRI en CT hebben hetzelfde probleem. Indien de diagnose gesteld wordt, stelt het volgende probleem zich: er is geen evidence based gestandaardiseerde behandeling beschikbaar. Meestal wordt levensstijlinterventie aangeraden om gewichtsverlies te verkrijgen (wat een gunstig effect heeft op de leverhistologie) bij alle NAFLD patiënten. Farmacologische behandelingen zijn niet gestandaardiseerd als behandeling: de dosis, de indicatie, de duur, en het effect zijn niet bewezen. Indien er een farmacologisch middel wordt voorgeschreven zal het gekozen middel afhankelijk zijn van de voorschrijvende arts. Het doel van deze scriptie is een overzicht te geven over de huidige inzichten in NAFLD en een kritische kijk hierop te geven om zo nieuwe of andere doelstellingen naar de toekomst te formuleren. !
! 3!
3. Methodologie De centrale database pubmed werd gebruikt om artikels op te zoeken voor deze scriptie. De zoekterm ‘obesity and liver’ verkreeg 9520 resultaten en ‘NAFLD’ verkreeg 2448 resultaten.Via ‘limits’ werd de limiet van publicatie initieel op 5 jaar gelegd, maar daarna op 10 jaar en er zijn ook enkele artikels gebruikt die vroeger dan 2001 werden gepubliceerd vanwege hun relevantie. Daarna werden de volgende trefwoorden gebruikt om algemene informatie te verkrijgen: ‘Obesity’,
‘overweight’,
‘Liver’,
‘Non-Alcoholic
Fatty
Liver
Disease’,
‘Non-Alcoholic
SteatoHepatitis’, ‘fatty liver’, ‘metabolic syndrome’, ‘diagnosis’ en ‘therapy’. Op basis van deze trefwoorden werd er verder gezocht naar artikels over het natuurlijk verloop en de pathogenese met de volgende trefwoorden: ‘NAFLD’, ‘NASH’, ‘Epidemiology’, ‘Pathogenesis’, ‘insulin’, ‘insulin resistance’, ‘natural history’, ‘cardiovascular disease’, ‘mortality’, ‘hepatocellular carcinoma’, ‘Hepatitis C’, ‘visceral fat’, ‘visceral adiposity’, ‘abdominal obesity’, ‘waist circumference’, ‘waist-to-hip ratio’, ‘body fat distribution’, ‘mitochondrial dysfunction’, ‘adipokines’, ‘adiponectin’, ‘leptin’, ‘PPAR’ ‘fibrosis’, ‘ risk factors fibrosis’, ‘cytokines’, ‘TNF-!’, ‘pediatric NAFLD’, ‘cirrhosis’en ‘cryptogenic cirrhosis’. Voor het onderdeel diagnose werden volgende zoektermen gebruikt: ‘NAFLD’, ‘NASH’, ‘diagnosis’, ‘liver biopsy’, ‘histology’, ‘histological criteria’, ‘NAS’, ‘pediatric NAFLD’, ‘biopsy’, ‘transient elastography’, ‘fibroscan’, ‘radiology’, ‘ultrasound’,‘ultrasonography’, ‘CT’, ‘MRI’, ‘non invasive biomarkers’, ‘fibrosis’ en ‘fibrosis stage’. Via referenties van gevonden artikels werd de link gelegd naar nieuwe trefwoorden: ‘CK 18’, ‘cytokeratin 18’, ‘BARD score’, ‘diagnosis fibrosis’, ‘NAFLD fibrosis score’, ‘ ELF score’, ‘serum biomarkers’, ‘Fibrotest’, ‘leptin’, ‘adiponectin and TNF-!’ en ‘DHEAA’. Via gevonden artikels en referenties werden volgende zoektermen geformuleerd voor het onderdeel therapie:‘NAFLD’, ‘NASH’, ‘treatment’, ‘therapy’, ‘fibrosis’, ‘diet’, ‘life style intervention’, ‘surgery’, ‘bariatric surgery’, ‘insulin sensitizer’, ‘metformin’, ‘PPAR’, ‘thiazolinediones’, ‘rosiglitazone’, ‘pioglitazone’, ‘statins’, ‘antioxidant’, ‘vitamin E’ en ‘betain’. Buiten pubmed werden ook drie cursussen gebruikt: ‘Digestief stelsel’ van prof. De Vos, ‘farmacotherapie’ van prof. Lefebvre en ‘endocrinologie en fysiologie van het metabolisme’ van prof. Leybaert. Verder werden er twee websites gebruikt : echosens (http://www.echosens.com) (voor informatie over fibroscan) en EMA(European Medicines Agency) (http://www.ema.europa.eu) (voor informatie over rimonabant en risoglitazone.
!
! 4!
4. Resultaten 1
Definitie en prevalentie 1.1
Non Alcoholic Fatty liver Disease NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease) is een multifactoriële metabole stoornis, wiens spectrum gaat van eenvoudige steatose (NAFL =
Non alcoholic Fatty Liver) tot
steatohepatitis (NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis), wat kan leiden tot
fibrose en
cirrose. Het is de meest frequente leverziekte wereldwijd en verwacht wordt dat de incidentie en prevalentie zullen blijven stijgen (1-3) (Figuur 1). NAFLD 8$RO!
8$@A!
! !
!!!!
$-1/(/!
Figuur 1: het spectrum van NAFLD includeert NASH wat het grootste risico inhoudt voor ziekteprogressie. Aan de andere hand lijkt NAFL vrij stabiel te blijven met een relatief onfrequente transitie tussen de twee vormen. Andere vormen van NAFLD includeren ‘TASH’ (Toxin-Associated SteatoHepatitis) en ook grijze zone patiënten met een gemiddelde alcohol consumptie tussen 30 en 50g/dag. (4)
NAFL (Non Alcoholic Fatty Liver), ook wel vetlever of leversteatose genoemd, komt voor wanneer vet (voornamelijk triglyceriden) meer dan 5% van het gewicht van de lever inneemt met de afwezigheid van alcohol abusus of een andere leverziekte (2) (secundaire oorzaken zie bijlage 1). Enkele prevalentiecijfers van NAFLD gebaseerd op populatieonderzoek en autopsiegegevens (1, 3): b In de algemene populatie: 20-30% NAFLD, 2-3% NASH b In obese populatie: 80-90%, b In diabetes populatie: 30-50% b Bij patiënten met hyperlipidemie gaat dit tot 90% b Er is geen verschil tussen mannen en vrouwen, behalve bij het blanke ras: daar liggen de prevalentiecijfers hoger bij mannen (2/1)
!
! 7!
b Er is een stijging met de leeftijd b Etnische verschillen: de prevalentie ligt duidelijk het hoogst bij Hispanics, gevolgd door het Kaukasische ras, en de prevalentie is zeer laag in het negroïde ras. b In de pediatrische populatie wordt de prevalentie op 3-10% geschat en tot 40-70% bij obese kinderen Wereldwijd is de NAFLD prevalentie enorm aan het toenemen, door toename in prevalentie van obesitas en type 2 diabetes. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de levensstijl, waardoor NAFLD voornamelijk in Westerse landen meer en meer voorkomt. Onrustwekkend is de stijging van de pediatrische prevalentie na 10 jaar van 3% naar 5%. Vooral in de Verenigde Staten ziet men meer en meer obesitas in het algemene straatbeeld, en steeds meer op jongere leeftijd. Deze tendens begint ook meer duidelijk te worden in Europa. Daarom is het ook belangrijk om preventie toe te passen op schoolniveau (1). De belangrijkste risicofactoren zijn (3): 1.
Het mannelijk geslacht
2.
Leeftijd
3.
Obesitas
4.
Insuline resistentie (diabetes mellitus type 2)
5.
Metabool syndroom. = de aanwezigheid van centrale obesiteit (buikomtrek > 94cm bij Europese mannen en > 80cm bij Europese vrouwen) en minstens twee van de volgende factoren: 1. Triglyceriden >150 mg/dl of specifieke behandeling. 2. HDL- cholesterol < 40 mg/dl (mannen) en < 50 mg/dl (vrouwen) of specifieke behandeling 3. Systolische arteriële druk >130 mm Hg en/of diastolische druk > 85 mm Hg of specifieke behandeling 4. Nuchtere glucose > 110 mg/dl of een diagnose van type 2 diabetes
!
! >!
1.2
Non Alcoholic Steatohepatitis NASH (Non Alcoholic Steatohepatitis) is een ontsteking van de lever als gevolg van een sterk verhoogde vetafzetting (waarbij insuline resistentie een belangrijke rol speelt), wat tot necroinflammatie leidt. Het is belangrijk NASH te onderscheiden van NAFL want NAFL heeft een goede prognose, terwijl NASH fibrose, cirrose en hepatocellulair carcinoom kan ontwikkelen. NASH patiënten hebben dus een slechte prognose geassocieerd met verhoogde mortaliteit, morbiditeit en gedaalde levensverwachting (5). Dr. Ludwig en collega’s waren de eersten die de term NASH gebruikten om dit syndroom te beschrijven. Oorspronkelijk beschreef men het syndroom als obese vrouwen met diabetes die alcoholgebruik ontkenden, maar bij wie de hepatische histologie consistent was met alcoholische hepatitis. Pathologisch onderzoek toonde fibrose aan met macrovesiculair vet, focale hepatocyt necrose met een gemengd inflammatoir infiltraat en Mallory lichaampjes (6). Er wordt geschat dat 15-20 % van de NASH patiënten evolueren naar fibrose en cirrose, wat de diagnose en follow-up van NASH zo belangrijk maakt (1).
!
! H!
2
Pathofysiologie van NAFLD en de evolutie naar NASH 2.1 Algemeen Algemeen wordt het ‘two hits’ model (initieel beschreven door Day and James) naar voor geschoven. Deze hypothese stelt voor dat de ‘first hit’: de reversiebele intracellulaire afzetting van triglyceriden, leidt tot metabole en moleculaire veranderingen die de lever gevoeliger maken voor de ‘second hit’: oxidatieve stress en cytokine geïnduceerde leverschade. Om het te simplificeren wordt algemeen aanvaard dat Hit 1 steatose is en dat daarnaast een 2de hit nodig is die inflammatie, fibrose of necrose kan induceren Deze twee componenten zijn nodig om NASH te kunnen ontwikkelen. 2de hit kandidaten zijn: 1.
Factoren die bijdragen tot oxidatieve stress met als gevolg peroxidatie van lipiden.
2.
Factoren geassocieerd met abnormale cytokineproductie.
3.
Factoren
geassocieerd
met
een
gestoord
vetzuurmetabolisme
en
insulineresistentie. Inzicht in de pathogenese is belangrijk om therapeutische targets te formuleren. Momenteel richt men zich vooral op insuline resistentie en oxidatieve stress als therapeutische targets (7). 2.2 Pathogenese van NAFLD ( dus de ‘first hit’) Meer en meer wordt NAFLD beschouwd als de hepatische manifestatie van het metabool syndroom, dus als onderdeel van een systemische ziekte en niet enkel als entiteit op zich. De pathogenese is multifactorieel waarbij insuline resistentie (met het metabool syndroom), vetaccumulatie factoren en individuele factoren die een rol spelen in de evolutie naar NASH op elkaar inspelen (2). 2.2.1
De rol van insuline
1. De normale werking van insuline Insuline stimuleert de energie opslag en heeft een anabool effect. Het wordt geproduceerd door de #-cellen van de pancreas en gesecreteerd naar aanleiding van een verhoogde glycemie. Ter hoogte van de lever stimuleert het de glucose opname, de glycogenese en aminozuuropname. Het inhibeert de glucose output, gluconeogenese en VLDL productie.
!
! K!
Ter hoogte van de skeletspieren stimuleert het glucose opname via GLUT-4 receptoren (Glucose Uptake Transporter) en de glycogenese. Ter hoogte van het vetweefsel stimuleert het naast glucose opname via GLUT 4 receptoren, ook de opslag van triglyceriden via stimulatie van LPL (lipoproteïne lipase) ter hoogte van het endotheel en inhibeert het de lipolyse. Dit laatste zorgt voor een daling van de concentratie van vrije vetzuren wat de effecten van insuline potentieert (voornamelijk de glucose opname in de skeletspieren en inhibitie van hepatische glucose output). De stimulatie van het endotheliale LPL zorgt ook voor de afbraak van VLDL (Very Low-Density Lipoprotein) wat volgestapeld zit met triglyceriden. VLDL wordt geproduceerd en gesecreteerd door de lever, maar insuline inhibeert deze secretie (8). 2. Insulineresistentie Insulineresistentie staat centraal in de pathogenese. Dit betekent dat de betrokken weefsels (de lever, het vetweefsel en de skeletspieren) meer en meer ongevoelig worden voor insuline. Hierdoor wordt er onder andere minder glucose opgenomen uit het bloed, wat leidt tot een stijging in de glycemie waardoor de insuline secretie nog meer gestimuleerd wordt. Er is dus een toestand van hyperinsulinemie met insulineresistentie. Ter hoogte van het spierweefsel daalt de opname en gebruik van glucose, en in de lever is er een overproductie van glucose en VLDL (door wegvallen van de inhibitie van respectievelijk de gluconeogenese en VLDL productie). De VLDL overproductie leidt tot een hypertriglyceridemie met een lage HDL-cholesterol (High-Density Lipoprotein) concentratie. In het vetweefsel valt de inhibitie van lipolyse weg. De lipolyse leidt tot het vrijkomen van glycerol en andere vrije vetzuren (VVZ) in het bloed (2). De verhoogde plasmaconcentratie van VVZ leiden enerzijds tot verhoogde oxidatieve metabolisatie van deze VVZ door microsomale enzymes en mitochondrieën. Dit proces stimuleert
de
Kupfercellen
en
stellaatcellen
waardoor
er
meer
reactieve
zuurstofradicalen (ROS) worden geproduceerd. Dit hele proces leidt tot inflammatie en fibrose. Anderzijds zullen deze VVZ opgenomen worden in de lever, wat leidt tot verhoogde hepatische intracellulaire concentratie van triglyceriden (steatose) (1). Na de observatie dat exogene insulinetherapie gedurende 7 maanden een significante daling geeft van leversteatose, wordt er vermoedt dat de hyperinsulinemie eerder een gevolg is van hepatische vetaccumulatie dan een oorzaak (2).
!
! Z!
Drie veelgebruikte methoden om de insuline resistentie te beoordelen in studieverband zijn de nuchtere plasma insuline concentratie, de HOMA1 en QUICKI2 (9). 2.2.2
De rol van vetten en het vetweefsel Zoals eerder vermeld veroorzaakt insulineresistentie ter hoogte van vetweefsel een gedaalde inhibitie van de lipolyse. Daardoor is er opstapeling van triglyceriden en andere vrije vetzuren in de lever. Vetweefsel is een actief endocrien systeem dat zowel paracriene als exocriene adipokines loslaat. Deze worden losgelaten na activatie van de adipocyten door cytokines. Er zijn drie belangrijke bronnen van lipiden: 1.
Verhoogde VVZ efflux naar de lever (door lipolyse)
2.
Verhoogde hepatische de novo lipogenese (door insulineresistentie)
3.
Exogene lipiden (Deze komen uit het ingenomen voedsel. Een dieet dat veel vetten bevat kan de vetconcentratie in de lever tot 35% verhogen.)
Het belangrijkste orgaan voor de distributie van lipiden is de lever,
maar de
opslagcapaciteit van de lever is beperkt, waardoor er snel saturatie optreedt. Dit heeft als gevolg dat het overschot aan lipiden ofwel wordt geoxideerd ofwel wordt losgelaten als VLDL (2). Abdominale obesitas (wijst op visceraal vet) speelt hier een belangrijke rol bij: VVZ worden sneller gemobiliseerd van visceraal vet dan van subcutaan vet. Via de Vena Porta worden deze direct naar de lever geleid, waar de hoge intracellulaire concentratie van VVZ leidt tot toxiciteit en/of oxidatieve stress (7). Donnely et al toonden aan dat in nuchtere toestand gemiddeld 81.7%, en in voedingstoestand 61.7% van de ‘FFA pool’ afkomstig was uit het visceraal vetweefsel. Gemiddeld was 59% van de hepatische triglyceriden concentratie afkomstig van het visceraal vetweefsel, 26.1% van de novo lipogenese en 14.9% van het dieet (10). Ketel et al toonden aan dat BMI geen goede meting is om de vetdistributie aan te tonen. WHR (Waist-to-Hip Ratio) werd als nieuwe maatstaf gebruikt om het lichaamsvet te beoordelen. Ketel et al vonden WC (Waist Circumference) een betere maatstaf voor vetdistributie (dus indicator voor visceraal vet). Deze 3 metingen zijn ook sterk !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! "
!O_L$YO
++#7F! +
!
!Quantitative Insulin Sensitivity Check Index!
! "M!
geassocieerd met insulineresistentie (WHR heeft de sterkste associatie). Sommige auteurs vinden WHR als beste maatstaf, anderen WC, maar beiden zijn een betere indicator voor visceraal vet dan BMI. Zowel WHR als WC als BMI worden gebruikt in studies over NAFLD (11).
2.2.3
Genetische factoren
Meer en meer worden genetische factoren naar voor geschoven die zouden kunnnen bijdragen aan leververvetting, maar meer studies omtrent dit onderwerp zijn nodig (2). Verdere uitleg over de betrokken genen is te gedetailleerd en te gespecialiseerd. 2.2.4
Verworven factoren
Gewichtstoename, door te veel kCal te eten en een sedentaire levensstijl, verhoogt de vetconcentratie in de lever. In cross-sectionele studies eten NAFLD patiënten meer vetten, vooral gesatureerde vetten. Deze patiënten nuttigen vaak meer producten met hoge glycemische index, oa. meer soft drinks (2). 2.3 Pathogenese van NASH De ‘first hit’ werd reeds beschreven onder de pathogenese van NAFLD. Verschillende factoren, die onderling interageren, spelen een rol in de evolutie van NAFL naar NASH. Vroeger werd vooral gedacht dat hepatische steatose de hoofdoorzaak was voor de inflammatie en schade in de lever. Nu wordt meer en meer lipotoxiciteit naar voor geschoven. Lipotoxiciteit slaat op de cellulaire dysfunctie door een teveel aan vrije vetzuren in de lever. Het opslaan van de vetzuren door de lever zou een beschermingsmechanisme kunnen zijn om oxidatieve stress en lipiden peroxidatie te verminderen. Deze opgeslagen vetzuren leiden tot een verhoogde expressie van profinlammatoire cytokines en inhibitie van #-oxidatie. Zo worden er meer ROS geproduceerd en toxische intermediaire lipiden.
Deze onverzadigde
vetzuren kunnen ook apoptose induceren (door activatie van Jun N-terminal kinase, upregulatie van Fas en destabilisatie van lysosomen) (2).
Volgende factoren zijn kandidaten voor de ‘second hit’ : 2.3.1
Oxidatieve stress
Oxidatieve stress is duidelijk verhoogd bij NASH patiënten. De verhoogde aanvoer van niet veresterde vetzuren naar de lever wordt verwerkt door mitochondriale en peroxisomale #oxidatie, wat leidt tot vorming van zuurstofradicalen (ROS: Reactive Oxidant Species). ROS zijn toxisch door peroxidatie van membraanlipiden, wat aanleiding geeft tot stoornissen in de !
! ""!
mitochondriale functie (cfr infra), wat nog meer ROS productie geeft, waardoor er een vicieuze cirkel ontstaat. Daarnaast bevorderen ROS ook de vrijlating van proinflammatoire cytokines (vnl TNF-!) uit Kupffer cellen, zorgen voor necroinflammatie door chemotaxis van neutrofielen, leiden tot fibrose door activatie van stellaatcellen en zijn ook direct toxisch voor de hepatocyten (inductie van FAS ligand wat leidt tot apoptose) (12). Insulineresistentie is cruciaal voor de start van deze cyclus van oxidatieve stress die wordt onderhouden door meerdere factoren: de productie van proinflammatoire cytokines door de Kupfercellen, de hyperinsulinemie zelf, een gestegen ferritine en ijzer, en de lipidenperoxidatie van VVZ (1). 2.3.2
Mitochondriale dysfunctie
Mitochondriale schade is zowel functioneel als structureel. De functionele lesie omvatten : ultrastructurele laesies, depletie van mtDNA (mitochondriaal DNA), gedaalde activiteit van de mitochondriale oxidatieve cyclus (wat leidt tot een inefficiënte ATP productie) en verzwakte mitochondriale #-oxidatie (met ROS productie). De structurele afwijkingen zijn te zien als grote en gezwollen mitochondria, gedaald in aantal met ‘paracrystalline’ inclusies en hypodensiteit in de mitochondriale matrix. Drie elementen worden verantwoordelijk geacht voor mitochondriale dysfunctie: verhoogde ROS productie, verhoogde TNF-! productie en veranderde PGC-1 ( Peroxisome proliferator activated receptor-$ coactivator 1) expressie. Dit alles leidt tot een vicieuze cyclus: hoe meer mitochondriale schade, hoe meer ROS productie, hoe meer oxidatieve stress waarna de cyclus opnieuw start (12, 13). ! 2.3.3
Adipokines en cytokines
Andere belangrijke fatoren zijn adipokines (adiponectine, leptine en resisitine) en verschillende cytokines (TNF-!, IL-6, IL-1") die door de adipocyt of door inflammatoire cellen worden gesecreteerd. Visceraal vetweefsel is is de belangrijkste bron van deze adipokines en cytokines. (2)Deze constante subklinische inflammatie vanuit het geinflammeerd vetweefsel wordt gemedieerd door de insuline resistentie (1). 2.3.3.1 Adipokines Adipokines hebben metabole en immuunfuncties en mediëren de metabole interacties tussen vetweefsel, spierweefsel en lever. a) Adiponectine is een pleiotroop adipokine dat wordt gesecreteerd door adipocyten. Het verbetert het de insulinesensitiviteit door het verminderen van de hepatische gluconeogenese, de novo lipogenese en VVZ influx, en het verhogen van VVZ #!
! "+!
oxidatie. Verder heeft adiponectine een anti-inflammatoir effect door op Kuppfercellen in te werken, een anti-fibrogeen effect door zijn invloed op stellaatcellen en een antiapoptotisch effect op hepatocyten. De secretie en expressie van TNF-! wordt geïnhibeerd door adiponectine, en vice versa (de effecten van TNF-! zijn tegengesteld aan die van adiponectine). De adiponectine concentratie is significant gedaald in de NAFLD populatie versus controles, waarbij er een omgekeerde correlatie is met de leverhistologie (hoe lager de concentratie, hoe hoger de graad van steatose, inflammatie en fibrose). Verschillende behandelingen verhogen (indirect) de adiponectine concentratie: gewichtsverlies (door dieet, levensstijlveranderingen, orlistat, sibutramine, rominabant en bariatrische chirurgie), thiazolidinediones, statines en fibraten (cfr. infra) (14) (15). b) Resistine wordt gesecreteerd door vetweefsel en macrofagen. Er wordt gesuggereerd dat zijn grootste effect op de lever is, wat hepatische insulineresistentie veroorzaakt, met bijkomende effecten op skeletspieren en vetweefsel. Door de opname en het metabolisme van VVZ te verminderen in skeletspieren, zou resistine ook zo bijdragen tot de insulineresistentie. Resistine lijkt ook proinflammatoire activiteit te hebben: het stimuleert de productie van TNF! en IL-12 in macrofagen en het reguleert de secretie van IL-6 en IL-1#. Een andere studie beweert dan weer dat resistine proinflammatoire activiteit heeft in hepatocyten met als gevolg fibrogenese (5). NASH patiënten hebben verhoogde concentraties, waarbij resistine correleert met hepatische insulineresistentie, de hepatische vetconcentratie en het histologisch inflammatoir stadium (2). Deze resultaten worden tegengesproken door andere studies, dus is er meer onderzoek nodig om met zekerheid zijn significantie aan te tonen (5). c) Leptine Leptine, een hormoon geproduceerd door adipocyten, regelt de energie inname en verbruik ter hoogte van het centraal zenuwstelsel (zorgt voor verzadiging), speelt een rol in de regulatie van het immuunsysteem en heeft een pro-inflammatoir en profibrogeen effect. In tegenstelling tot wat men zou verwachten, hebben obesen en NAFLD patiënten een verhoogde leptine concentratie. Het centraal zenuwstelsel is ongevoelig geworden voor leptine: er is leptine resistentie (16). In studies met lipodystrofische muizen, die leptine deficiënt waren, verbeterde de leversteatose na injecties van leptine. Maar aangezien deze populatie leptineresistent is, zullen bijkomende injecties geen therapeutisch effect hebben (15). Angulo et al toonden aan dat leptine niet significant correleerde met de graad of progressie van fibrose, ondanks dat enkele studies in dieren een profibrogeen effect via stellaatcellen aantoonden. In univariate analyse was er wel een significante associatie,
!
! "3!
maar die verdween na aanpassing voor mogelijke ‘confounders’ (hyperinsulinemie, leeftijd, geslacht en BMI). Insulineresistentie en leeftijd correleerden wel significant met de graad van fibrose, dus er wordt gedacht dat de stijging in leptine te wijten is aan leeftijd en insulineresistentie, maar niet aan fibrose. Bijkomend bewijs is door studies bij lipodystrofische patiënten. Zij kunnen ook NAFLD en fibrose ontwikkelen, hoewel zij leptine deficiënt zijn, dus enkel als gevolg van insuline resistentie. De rol van leptine bij de ontwikkeling en progressie van NAFLD wordt dus nog in vraag gesteld (17). ! 2.3.3.2 Cytokines Cytokines zijn betrokken bij het recruteren en activeren van Kupffer cellen en het transformeren van stellaatcellen in myofibroblasten, die beide bijdragen tot de evolutie van steatose naar steatohepatitis. Ze beïnvloeden ook de insuline signaalpathway, dus spelen een rol in de ontwikkeling van insuline resistentie. Insulineresistentie op zich geeft ook leverschade door een upregulatie van TCGF (tissue connecting growth factor), wat fibrogenesis promoot (2). a) Tumor Necrosis Factor! (TNF-!) TNF-! is een pro-inflammatoir eiwit dat gesecreteerd wordt door verschillende cellen (voornamelijk macrofagen).Verhoogde concentraties van TNF-! worden geassocieerd met obesitas en insulineresistentie. TNF-! stimuleert lipogenese, onder andere via SREBP-1, en is profibrogeen via Kupffer cel activatie. TNF-! zou gestegen zijn bij NAFLD patiënten (vooral bij NASH patiënten), maar toch zijn de resultaten hierover contradictorisch (5). b) Interleukine 6 (IL-6) IL-6 wordt gesecreteerd door adipocyten, immuuncellen en endotheelcellen. In experimentele studies hangt het effect van IL-6 af van de duur van zijn blootstelling. Op korte termijn heeft het een hepatoprotectieve activiteit in vervette levers door oxidatieve stress te onderdrukken en door preventie van mitochondriale dysfunctie. Maar op lange termijn kan het de lever gevoeliger maken voor schade en apoptose. Het is dus controversieel of een verhoogde IL-6 concentratie bijdraagt tot inflammatie of net niet. In klinische studies is de IL-6 concentratie verhoogd bij NASH patiënten, en is het gecorreleerd met inflammatie en fibrose. Maar er is onvoldoende bewijs over zijn precieze rol en waarde in NAFLD (5). 2.3.4
!
PPAR-! en PPAR-" (Peroxisome Proliferator Activated Receptors-! en ") ! "4!
PPARs zijn nucleaire transcriptiefactoren, die voornamelijk instaan voor de homeostase van lipiden om lipotoxiciteit te vermijden. Afhankelijk van de circulerende concentratie VVZ, worden zij actief en stimuleren zij de opslag van VVZ in vetweefsel enerzijds, en anderzijds stimuleren zij het verbruik van VVZ in andere weefsels. a) PPAR-! wordt vooral gevonden in de lever, de spieren, het hart en de nieren (weefsels die energie halen uit VVZ). Het is onder andere betrokken bij het lipidenmetabolisme via transcriptie van eiwitten en de proliferatie van peroxisomen. De belangrijkste functie van peroxisomen is de #-oxidatie van vetzuren. PPAR-! wordt geactiveerd door een stijging van vetzuurconcentratie in de lever waardoor er transcriptie plaatsvindt van verschillende genen. Het resultaat is de daling van de vetzuurconcentratie, enerzijds door een verhoogd catabolisme en anderzijds door opslag of export van deze vetzuren onder de vorm van triglyceriden of fosfolipiden. Nochtans ziet men geen verhoogde activatie in NAFLD, terwijl dit net een logisch compensatiemechanisme zou zijn om insulineresistentie en inflammatie tegen te gaan. b) PPAR-" bevindt zich voornamelijk in adipocyten. De activatie leidt tot differentiatie van pre-adipocyten naar adipocyten waardoor er meer lipiden kunnen worden opgeslaan en de insuline sensitiviteit verbetert. Meer en meer wordt PPAR-$ geassocieerd met hepatische steatose (hepatocyten slaan triglyceriden op door verhoogde expressie van PPAR-$). Momenteel is het onduidelijk of deze vervetting een beschermingsmechanisme is tegen lipotoxiciteit, of een respons op schade. Een connectie tussen PPAR-! en PPAR-$ is via adiponectine. PPAR-$ stimuleert vrijlating van adiponectine dat op zijn beurt hepatische vetaccumulatie verhindert door onder andere activatie van PPAR-!. Deze twee transcriptiefactoren zijn logischerwijs onderzocht als behandeling bij NAFLD zoals later meer in detail wordt besproken. PPAR-!-agonisten (fibraten) verbeterden aminotransferasen
bij
NASH
patiënten.
PPAR-$-agonisten,
ook
gekend
als
thiazolidinediones, hebben een veelbelovend effect bij NASH patiënten (verbeteren leverhistologie en de perifere insulineresistentie), maar verhogen de subcutane vetmassa (terwijl deze patiënten net moeten vermageren). (cfr infra) (15).
!
! "7!
3
Natuurlijk verloop 3.1 Algemeen Het verloop van NAFLD is niet helemaal gekend. De progressie en het verloop zijn individueel verschillend, vermoedelijk afhankelijk van de uitgebreidheid van de leverschade, maar meestal traag. Vandaar dat de prognose gebaseerd is op de histologische schade te zien op het 1ste leverbiopt. De grootste bedreiging voor NAFLD patiënten is het ontwikkelen van fibrose evoluerend naar cirrose met alle gevolgen vandien (4, 18). De prognose van NAFL wordt als gunstig beschouwd, aangezien NAFL eerder stabiel blijft en geen grote progressie toont. Daartegenover staat NASH: een derde van de NASH patiënten zal na 5-10 jaar naar een vergevorderd stadium fibrose of cirrose evolueren. Typisch voor deze progressie is, dat door de fibrose, de aminotransferasen vaak dalen en steatose afneemt. Een vierde van de cirrose patiënten zal binnen 3 jaar complicaties van portale hypertensie (slokdarm- en maagvarices, ascites en hepatorenaal syndroom) ontwikkelen. Het progressieve karakter van de cirrose blijkt uit het risico op deze complicaties: 17% na 1 jaar, 23% na 3 jaar en 52% na 10 jaar. NASH-cirrose verloopt gelijkaardig, maar trager dan hepatitis C -cirrose. Wel dient opgemerkt te worden dat bij zowel NAFL als NASH een verhoogd risico bestaat op hepatocellulair carcinoom, en dat dit risico wel groter is voor NASH (cfr. infra). Nochtans is een goed inzicht in het natuurlijk verloop en outcomes is belangrijk om therapeutische targets te formuleren. Op basis daarvan kunnen de voor- en nadelen worden afgewogen per behandeling: vb. fysieke activiteit en dieet hebben weinig tot geen nadelen vergeleken met de mogelijke voordelen, dus wordt dit algemeen aangeraden (4).
3.2 NAFLD en cryptogene cirrose (= cirrose van onbekende oorsprong) Momenteel wordt aangenomen dat cryptogene cirrose (= CC) in het merendeel van de gevallen het gevolg is van een NASH-cirrose. Het wordt beschouwd als een laat stadium van NASH, waarvan de gekende histologische kenmerken verdwenen zijn. Deze associatie is bevestigd
geweest
in
verschillende
‘look
back’
histologische
studies
en
posttransplantatiestudies (4). Ong et al (2001) bepaalden de incidentie van NAFLD bij CC patiënten nadat ze een orthotope levertransplantatie (OLT) gekregen hadden. De gedachte hierachter was dat in de populatie CC patiënten die OLT kregen, een ‘burned out’ NASH groep zat waardoor post-OLT NAFLD
!
! ">!
werd beschouwd als herval. Met andere woorden, het vinden van NAFLD post-OLT gaf dus aan dat de CC het gevolg was van een initiële, niet gediagnosticeerde NASH. De klinische en demografische kenmerken van de patiënten waren vergelijkbaar met die van NAFLD patiënten: blanke vrouwen van middelbare leeftijd met overgewicht en diabetes mellitus. De prevalentie van diabetes mellitus in de onderzochte populatie was duidelijk hoger dan die van de algemene transplantpopulatie (respectievelijk 34.7% en 8%). Een op vier patiënten uit de onderzochte populatie was obees, en dit was waarschijnlijk een onderschatting want naar aanleiding van de transplantatie werden mensen met overgewicht aangeraden om gewicht te verliezen. Aangezien de incidentie van post-OLT NAFLD in deze cohorte (gedurende een follow-up van gemiddeld 26 maanden) 25.4% was, suggereren Ong et al dat post-OLT NAFLD vrij frequent is bij CC patiënten. Een bemerking was dat 2 post-OLT NASH patiënten, een snelle progressie (3-6 jaar post-OLT) hadden naar fibrose graad 3 of 4, wat sterk suggestief is dat de CC het gevolg is van ‘burned-out’ NASH. Gezien de kleine onderzochte groep en beperkte time horizon wordt er vermoed dat er een onderschattig was van het aantal CC te wijten aan NAFLD. Er zijn grotere studies nodig, met langere follow-up (19). Indien in de praktijk ‘burned out’ NASH-CC vermoed wordt, moet er gezocht worden naar obesitas of diabetes in de voorgeschiedenis van de patiënt. Ongeveer de helft van deze patiënten wordt gediagnosticeerd naar aanleiding van complicaties van portale hypertensie. Vijf tot tien procent van de indicaties voor levertransplantatie is dan ook te wijten aan cryptogene cirrose (4).
3.3 Kliniek Enkele demografische kenmerken van deze populatie zijn het vrouwelijk geslacht (65-83%), diabetes mellitus (28-55%), hyperlipidemie( 20-92%), obesitas (60-95%) en middelbare leeftijd (5de-6de levensdecade). Deze hoeven niet aanwezig te zijn: er zijn patiënten met een normaal BMI zonder diabetes en hyperlipidemie. De meeste patiënten zijn asymptomatisch en indien er toch symptomen aanwezig zijn, zijn deze aspecifiek: b
Pijn in het rechter boven kwadrant
b
Abdominale ongemakken
b
Moeheid
b
Malaise
De meeste mensen worden gediagnosticeerd naar aanleiding van incidenteel gevonden hepatomegalie of gestoorde leverenzymes.
!
! "H!
GGT (gamma-glutamyltransferase) en AF (alkalisch fosfatase) kunnen gestegen zijn (< 50% van de patiënten) maar de meest frequente afwijking is een stijging in aminotransferasenen: AST (aspartaat aminotransferase) en ALT (alanine aminotransferase) met een AST/ALT ratio <1 (65-90%) (bij alcoholic fatty liver disease zal deze > 1 zijn). Wanneer de ratio >1 is wijst dit op een vergevorderd stadium van NAFLD (20). De aminotransferasen zijn niet diagnostisch aangezien ze aspecifiek zijn en NAFLD zich kan presenteren met normale leverenzymes. ALT waarden kunnen normaal zijn, zoals Mofrad et al onderzochten. Het histologisch spectrum aanwezig bij patiënten met verhoogde ALT waarden verschilde niet met dat van patiënten met normale ALT waarden. Dus zowel NAFL als NASH, met of zonder fibrose en cirrose, kunnen aanwezig zijn ondanks normale leverwaarden. De ALT waarden correleren dus zeker niet met de ernst van NAFLD (21).
3.4 Predictieve factoren voor gevorderd leverlijden Logischerwijs is de graad van fibrose de meest objectieve indicator voor leverschade. Het heeft een prognostische waarde aangezien het gecorreleerd is met morbiditeit en mortaliteit (18). Tabel 1 geeft de factoren weer die mogelijks gecorreleerd zijn met progressie van/naar fibrose. Tabel 1. Mogelijke predictieve factoren voor progressie van/naar fibrose Oudere leeftijd Hoge BMI Diabetes mellitus Abnormale aminotransferasen Inflammatie op de initiële biopsie Anderen
1. Oudere leeftijd Argo et al toonden een significante relatie aan tussen de ontwikkeling van graad 3 of 4 fibrose en leeftijd. Hoe hoger de leeftijd, hoe meer het risico steeg, met andere woorden: jongere mensen hadden minder kans om vergevorderde fibrose te ontwikkelen (22). Dit werd bevestigd door Angulo et al (23). 2. Hoge BMI Obesitas was in de studie van Argo et al geen significante risicofactor voor progressie naar fibrose (22). Bij niet-cirrotische patiënten was hoger BMI wel een significant risicofactor voor fibrose progressie, maar niet in de algemene NAFLD onderzoekspopulatie (18).
!
! "K!
Wong et al vonden dat BMI in univariate analyse significant geassocieerd was met verandering in fibrose stadium, maar niet in multivariate analyse (24). Angulo et al waren de enigste die BMI als onafhankelijke predictor voor graad 3 of 4 fibrose aantoonden (23). 3. Diabetes mellitus Argo et al vonden geen significante relatie tussen diabetes mellitus en de ontwikkeling van graad 3 of 4 fibrose (22). Adams et al , Mofrad et al en Angulo et al daarentegen, toonden wel een significante relatie aan tussen diabetes en de progressie van fibrose (18, 21, 23). Door de aanwezigheid van diabetes zou er een snellere progressie zijn naar fibrose bij NAFLD. Diabetes is ook een risicofactor voor snellere progressie van Hepatitis C en een risicofactor voor het ontwikkelen van chronische leverziektes en kanker (18). 4. Abnormale aminotransferasen AST en ALT levels waren niet significant gecorreleerd met progressie van fibrose. Zij daalden wel naarmate er meer fibrose aanwezig was, maar dit was geen significante associatie (18). AST/ALT ratio > 1 was een significante predictor voor graad 3 en 4 fibrose in de studie uitgevoerd door Angulo et al (23). 5. Inflammatie op de initiële biopsie Dit was de andere risicofactor die door Argo et al geïdentificeerd werd. Het risico bij een NASH patiënt met inflammatie om vergevorderde fibrose te ontwikkelen was 2.5 keer hoger dan NASH patiënten zonder inflammatie (steatose en fibrose) (22). 6. Anderen WC (Waist Circumference) en een hoge concentratie LDL-cholesterol waren geassocieerd met fibrose progressie (24). Bovenstaande gegevens tonen aan dat er nog geen eenduidige conclusies zijn over risicofactoren voor progressie van fibrose. Leeftijd en diabetes mellitus waren de twee belangrijkste factoren, afgezien van de aanwezigheid van fibrose op de initiële leverbiopsie.
!
! "Z!
4
Morbiditeit en mortaliteit Ong et al gebruikten de NHANES III(the third National Health and Nutrition Examination Survey) en NHANES III-Linked Mortality File. Personen met NAFLD hadden een significant hogere mortaliteit en lever gerelateerde mortaliteit. De nummer 1 doodsoorzaak was cardiovasculaire pathologie (25%), gevolgd door maligniteiten (24%) en op nummer 3 stond leverziekte (6%) (leverziekte was pas de 11de doodsoorzaak (1%) bij mensen zonder NAFLD). Deze gegevens zijn belangrijk aangezien de NHANES database werd gebruikt, waardoor de gevonden resultaten meer veralgemeend kunnen worden naar de algemene populatie van de USA (25). Caldwell et al vonden andere mortaliteitscijfers: mortaliteit gerelateerd aan cardiovasculaire aandoeningen 10%, maligniteiten 5% en cirrose 2%. Na 10-15 jaar wordt de totale mortaliteit op 10-12% geschat. Deze mortaliteit is duidelijk hoger bij de NASH populatie tegenover de NAFL populatie, en duidelijk hoger bij de NAFLD populatie tegenover de globale populatie. Deze cijfers wijzen erop dat veel patiënten comorbiditeiten hebben. De aanpak hiervan zal ook anders zijn aangezien cirrose een grote invloed zal hebben op de gekozen therapie. Medicatie of chirurgie zullen andere outcomes hebben in deze populatiegroep vanwege een gestoorde leverfunctie. Dus is het belangrijk dat artsen beseffen dat deze pathologie veel verder reikt dan de lever alleen, of omgekeerd, dan bijvoorbeeld het hart alleen. De behandeling van cirrose bij patiënten met comorbiditeiten is logischerwijs uitermate belangrijk (4).
4.1 Cardiovasculaire comorbiditeit en mortaliteit Zoals hierboven werd aangehaald zijn cardiovasculaire ziekten de meest frequente doodsoorzaak bij NAFLD patiënten. De incidentie van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit,
prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren (obesitas, insuline resistentie,
dyslipidemie, metabool syndroom en diabetes mellitus) en atherosclerose zijn zeer hoog bij deze populatie. NAFLD wordt hedendaags zelfs voorgesteld als een cardiovasculaire risicofactor (26). Targher et al publiceerden een artikel over de link tussen cardiovasculaire aandoeningen (CVD) en NAFLD. Er is effectief een relatie tussen de histologische graad van NAFLD en atherosclerose. De IMT3 van de A.Carotis is verhoogd bij NAFLD patiënten versus gematchte controles voor BMI, leeftijd en geslacht. De histologie van NAFLD kan de IMT van de A. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 3
!
!,LS!E!,-'0?)!L/10)!SP0*:-/&&d!0&!//-!2/:/-1/!?/(:/(!;<<(!)'P/(<&*./(<&/#!
! +M!
Carotis voorspellen onafhankelijk van de gekende risicofactoren. NAFLD blijft sterk geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico na aanpassing voor cardiovasculaire risicofactoren en de componenten van het metabool syndroom. Dit zou kunnen verklaard worden door een ‘common pathway’: gemeenschappelijke metabole en protrombotische inflammatoire factoren die in beide ziektes voorkomen (zoals insuline resistentie en dyslipidemie). Door de insuline resistentie te verbeteren en de cardiometabole risicofactoren aan te pakken, krijgt men (in theorie) effect op zowel CVD als NAFLD. Helaas zijn er qua therapeutische strategieën nog geen concrete geneesmiddelen beschikbaar, maar het is voor de artsen wel belangrijk om dit verband te erkennen en te herkennen. Met andere woorden: huisartsen, cardiologen en hepatologen moeten bewust zijn van dit verband vanwege de sterke associatie met CVD en de hoge prevalentie van NAFLD. Meestal zal leversteatose een toevallige vondst zijn door verhoogde leverenzymes, dus men mag dit niet banaliseren. Andere cardiovasculaire risicofactoren moeten nagekeken en behandeld worden, en een goeie follow-up van deze patiënten is nodig (27).
4.2 NAFLD en HepatoCellulair Carcinoom (HCC) Een primair levercarcinoom is qua frequentie de nummer vijf van alle maligniteiten. HCC is het meest frequente primair levercarcinoom en wordt meestal geassocieerd met Hepatitis B en C. Uit populatiegegevens blijkt dat de incidentie van HCC in geïndustrialiseerde landen de laatste 2 decaden is gestegen, en in minder ontwikkelde landen gedaald is. Deze stijging is voor de helft te wijten aan Hepatitis C. Alleen al in de USA is de jaarlijkse incidentie 80% verhoogd in de laatste twintig jaar (28). NAFLD, de meest frequente chronische leverziekte in geïndustrialiseerde landen, kan leiden tot cirrose en zijn complicaties (waaronder HCC). Longitudinale gegevens schatten de prevalentie van HCC in NAFLD op 0-0.5% en in NASH op 0-2.8%, wat aantoont dat HCC nog altijd een zeldzame complicatie is van NAFLD (28). Risicofactoren om HCC te ontwikkelen in het kader van NASH zijn cirrose, obesitas, diabetes mellitus, leeftijd en ijzer depositie. a) Cirrose is de belangrijkste risicofactor: ongeveer 80% van HCC patiënten heeft cirrose, onafhankelijk van de onderliggende aandoening (28). Vandaar dat er bij cirrose patiënten om de zes maand een screening wordt gedaan (echografie en !-foetoproteïne) (29). Nochtans zijn er ook al gevallen van HCC gemeld zonder de aanwezigheid van cirrose. Dit is zelden maar onrustwekkend aangezien er carcinogenese optreedt zonder aanzienlijke schade aan de lever. Kawada et al toonden aan dat HCC kan voorkomen bij NASH patiënten zonder cirrose. Er werden slecht acht patiënten onderzocht, maar bij 6 van de 8
!
! +"!
was er geen cirrose aanwezig. Een goede behandeling en follow-up om progressie naar cirrose, en ontwikkeling van HCC te verhinderen is nodig (30). b) Obesitas is niet alleen een gekende risicofactor van HCC, maar ook van andere maligniteiten zoals borstcarcinoom, coloncarcinoom, adenocarcinoom van de oesophagus, etc. The American Cancer Society toonden aan dat de mortaliteit ten gevolge van kanker significant verhoogd was bij obesen. Voor leverkanker was het RR (relatief risico) voor mortaliteit 4.52 keer hoger bij mannen met een BMI > 35 kg/m". Een populatiestudie uit Denemarken en een Koreaanse studie kwamen tot gelijkaardige conclusies. De algemene conclusie is dat obesitas een risicofactor is om HCC te ontwikkelen met een RR tussen 1.54. Dit verhoogd risico is waarschijnlijk te wijten aan het risico voor NAFLD en de carcinogeniteit van obesitas zelf.(28) Nair et al onderzochten obesitas als potentiële risicofactor voor HCC bij cirrose patiënten. Uit hun resultaten bleek dat obesitas enkel een risicofactor was bij alcoholische cirrose en cryptogene cirrose en niet bij Hepatitis B, C, primaire biliaire cirrose en auto-immuun hepatitis (31). Ohki et al toonden aan dat oudere leeftijd en accumulatie van visceraal vet onafhankelijke risicofactoren zijn voor herval van non-HCV, non-HBV, non-alcoholische HCC na curatieve therapie (ablatie). Herval werd niet geassocieerd met BMI, enkel met visceraal vet. Dit werd gezien als direct oorzakelijk, door in te werken op de insuline resistentie. De daaropvolgende hyperinsulinemie zorgt voor een verhoogde Insuline Growth Factor (IGF) concentratie, dat invloed heeft op de tumorgroei en differentiatie. Insulineresistentie zorgt ook voor hepatische steatose wat leidt tot hepatocellulaire schade dat kan evolueren naar carcinogenese. Dus zowel tumorinitiatie als promotie en progressie kunnen gestimuleerd worden door visceraal vet accumulatie (32). c) Diabetes is een andere gekende risicofactor. El Serag et al onderzochten in een longitudinale studie de incidentie van HCC bij diabeten versus niet diabeten. Na exclusie van HCV, HBV, alcoholische leverziekten en NAFLD, bleef het risico voor HCC verhoogd bij diabeten (28). Ook Nair et al vonden diabetes mellitus als een risicofactor voor HCC bij patiënten met geavanceerde cirrose. Dit was een significante associatie, onafhankelijk van geslacht, BMI, leeftijd en de onderliggende leveraandoening (31). d) Leeftijd en vergevorderde fibrose werden ook door Hashimoto et al gevonden als risicofactoren voor HCC in een NASH populatie. De relatie tussen leeftijd en HCC risico werd bevestigd door Ascha et al bij NASH-cirrose patiënten. Verder vonden zij ook een !
! ++!
significante relatie tussen HCC en alcoholgebruik bij NASH patiënten. Cirrose-NASH patiënten zonder alcohol hadden minder kans om HCC te ontwikkelen tegenover cirroseNASH patiënten die wel alcoholgebruik4 melden (33). e) IJzeroverload is een mogelijke risicofactor voor HCC bij NASH patiënten. Resultaten hierover zijn contradictorisch en weinig voorhanden (28).
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4
!
!L/'!).*
! +4!
6
Diagnose De gouden standaard voor het stellen van de diagnose van NAFL of NASH is de leverbiopsie. Op basis van kliniek, leverparameters en andere niet-invasieve technieken kan men de diagnose nooit met 100 procent zekerheid stellen. Vervetting van de lever kan wel aangetoond worden via echo of CT of andere beeldvormingstechnieken, maar deze kunnen pas steatose detecteren indien er minstens 33% van de lever ingenomen is (36, 37). Er kan ook NASH aanwezig zijn, wat niet te zien is met deze technieken. Dus via het uitvoeren van een biopsie krijgt men niet alleen de definitieve diagnose, maar ook de differentiaaldiagnose tussen NAFL en NASH en kan men ook de graad van fibrose bepalen (37). 6.1 Leverbiopsie Leverbiopsie is niet enkel nodig om NAFL te differentiëren van NASH, maar ook om onderscheid te kunnen maken met andere leveraandoeningen. Het moeilijke bij volwassenen is het verschil tussen ‘Alcoholic Liver Disease’ (AFLD) en ‘Non-Alcoholic Liver Disease’ (NAFLD) te kunnen bepalen, want deze lijken qua histologie sterk op elkaar (vandaar ook de naam Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: hetzelfde histologisch beeld, maar niet te wijten aan alcoholabusus). Dit onderscheid gebeurt op basis van klinische gegevens: door anamnese, voorgeschiedenis, bloedwaarden, … Op histologisch vlak is dit dus moeilijk te onderscheiden, alhoewel dat ASH (Alcoholic SteatoHepatitis) meestal histopathologisch meer vergevorderd is. Er zijn ook karakteristieken die niet worden teruggevonden in NAFLD en NASH, of omgekeerd zijn er karakteristieken die eerder worden geassocieerd met NAFLD en NASH. Deze gegevens zijn geweten, maar ze zijn niet absoluut: Het is niet omdat een bepaald histologisch kenmerk aanwezig is dat men dan met 100% zekerheid kan zeggen dat het (N)ASH is. Op basis van histologie kan dus tot nu toe geen onderscheid gemaakt worden tussen NAFLD en AFLD. Er wordt verder gezocht naar een duidelijke merker, maar tot nu toe is er nog geen gevonden. Wel is er recent een voorstel gedaan omtrent de immunohistochemische expressie voor de insuline receptor (IR) en, daaraan gekoppeld, de expressie voor proteïne tyrosine fosfatase 1B (PTP 1B). Dit laatste is een eiwit dat de expressie van de IR doet dalen. Bij NASH ziet men dat de IR expressie gedaald is en de PTP 1B verhoogd. Anderzijds ziet men bij ASH dat de IR expressie normaal is en de PTP 1B expressie laag is. Hierover is nog verder onderzoek nodig om dit als definitieve merker te gebruiken (37).
!
! +7!
6.1.1 6.1.1.1
Histologische kenmerken NAFLD
NAFLD wordt uiteraard gekenmerkt door hepatocellulaire steatose. Het diagnostisch criterium voor NAFLD is dat er in minimum 5% van de levercellen vet moet aanwezig zijn. De vervetting in de lever begint meestal in zone 3 >, en breidt zich bij vergevorderde gevallen uit over de hele acinus. Meestal ziet men op een histologische coupe macrovesiculaire steatose (een grote vetdruppel of kleinere intracytoplasmatische druppels die de celkern verplaatsen) (figuur 1). Soms ziet men ook microvesiculaire steatose bij een groep levercellen (figuur 2). Hun cytoplasma is gevuld met kleine vetdruppels waarbij de celkern centraal blijft (37).
Figuur 1: NAFLD: macrovesiculaire steatose (H&E, x 100) (37)!
Figuur 2: NAFLD: microvesiculaire steatose in de meeste hepatocyten, en macrovesiculaire steatose in 1 hepatocyt (pijl) (H&Ed!c!4MMF!D3HF!
Bij het beoordelen van de hepatische steatose wordt de acinaire architectuur gevolgd en wordt er gekeken naar het percentage vervette levercellen. Deze semikwantitatieve beoordeling deelt steatose in drie groepen: mild: 0-33% vervette levercellen, matig: 3366% en ernstig: 66-100%. Chalasani et al toonden recent aan dat de ernst van steatose positief geassocieerd is met lobulaire inflammatie, zone 3 fibrose en steatohepatitis. Met andere woorden, NAFLD patiënten met ernstige steatose zouden een hogere kans hebben om NASH te ontwikkelen (37).
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! >
!!B/!./;/(!^<(1'd!2/%)&//(1!<=!`66(&'<J;<<(`0/-0-2d!J6-*'0<-//.!0-!3!`<-/&!0-2/1//.1Y!a<-/!"!0&!P/'!=<(')./! 2/%0/1!^))(!`66(&'<J(09:!%.
!
! +>!
6.1.1.2
NASH
De histologische kenmerken van NASH verschillen tussen volwassenen en kinderen (37). Waarom precies weet men niet. Er wordt gedacht dat patiënten die op kinderleeftijd NASH ontwikkelen bij het ouder worden histologisch evolueren naar een histologisch volwassen NASH (38). • NASH bij volwassenen: Kenmerkend is de macrovesiculaire steatose met lobulaire inflammatie en hepatocellulaire ballooning (vergrote hepatocyten met bleek reticulair cytoplasma). Ballooning wijst op celschade.(37) Vaak zijn er
Mallory lichaampjesH aanwezig, en eventueel is er
perisinusoïdale fibrose met perivenulaire distributie (= zone 3) (39). De inflammatie bestaat uit een gemengd celinfiltraat, maar is bij de meeste patiënten mild. Wanneer de inflammatie erger wordt en zich uitbreidt naar het portale gebied denkt men dat dit een teken is van de ernst van de ziekte. Portale inflammatie wordt geassocieerd met hooggradige fibrose en NASH (37).(zie bijlage 2) Andere mogelijke kenmerken (37): -
Megamitochondria: Deze weerspiegelen de schade door peroxidatie van de lipiden of door aanpassing van de mitochondria.
-
Geglycogeneerde nuclei: Sommigen beschouwen deze als typisch kenmerk voor NASH omdat zij zelden bij de alcoholische variant voorkomen. Meestal worden zij periportaal gevonden.
-
IJzer afzetting: Het belang hiervan is controversieel.
-
Ductulaire reactie: Als men dit bij NASH ziet wijst dit op een vergevorderd stadium van fibrose.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! H
!L)...<(C!.0*P))?=9/&!`09-!<-(/2/.?)'02!2/;<(?1/d!/<&0-<J0/./d!0-'()*C'<=.)&?)'0&*P/!0-*.6&0/&!10/!%/&'))-!60'! :/()'0-/!K!/-!"Kd!6%0i60'0-/d!VP/)'!&P<*:W!=(<'/j-/-!DO&=F!HM!/-!ZM!/-!=>+#!O/'!0&!-0/'!2/^/'/-!^/.:/!(<.!`/! &=/./-!Y!%/&*P/(?/-1/!J6-*'0/d!&*P)1/!%/;<(1/(/-1!<J!2//-!J6-*'0/#!DS0-0):<&d!+M"MF!! !
!
! +H!
• NASH bij kinderen: Bij kinderen ziet men twee subtypes: Type 1 NASH: Dit type lijkt op het volwassen patroon. Kenmerkend is de steatose met ballooning degeneratie en lobulaire inflammatie met of zonder perisinusoïdale fibrose en zonder portale inflammatie (40). (zie bijlage 2 en 3) Type 2 NASH: Dit type is het meest frequent bij kinderen. Kenmerkend is de macrovesiculaire hepatocellulaire steatose met portale inflammatie met of zonder portale fibrose en geen of minimale ballooning degeneratie en geen perisinusoïdale fibrose(40). (zie bijlage 4) Dit onderscheid is niet altijd zo absoluut: er bestaan ook mengvormen van type 1en type 2 (38). Zoals eerder vermeld, wordt er gedacht dat type 2 NASH overgaat naar type 1 (dus de volwassen vorm) naarmate de kinderen ouder worden. Een hypothese hierover is dat de hormonale en endocriene wijzigingen tijdens de puberteit hier een rol zouden spelen. Een andere hypothese is dat nutritionele factoren een rol spelen. Type 1 is dan ook meer frequent bij oudere kinderen (37). Schwimmer et al zagen dit fenomeen ook in hun pediatrische onderzoekpopulatie: type 2 NASH meisjes waren jonger, typisch prepubertaal (dus lage oestrogeenlevels) terwijl type 1 meestal postmenarchaal waren (hoge oestrogeenlevels). De vraag blijft of dat deze twee types verschillen in natuurlijk verloop, etiopathogenese, prognose of respons op behandeling (40). De ‘interobserver agreement rate’ is lager bij pediatrische NAFLD, waardoor er wordt voorgesteld om een standaard nomenclatuur met een uniform histologisch scoresysteem specifiek voor de pediatrische populatie te ontwikkelen (41). 6.1.2
Scoring systeem voor de histologische bevindingen
Om een onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende stadia van de ziekte, is er een scoring systeem ontwikkeld. Er bestaan verschillende scoring systemen, maar hedendaags wordt vooral het NAS scoring systeem gebruikt. (Dit wordt voornamelijk gebruikt in klinische studies aangezien leverbiopsies in de dagelijkse praktijk niet zo frequent worden uitgevoerd). The pathology Committee of the NASH Clinical Research Network heeft in 2005 een artikel gepubliceerd, waarbij zij een NAFLD activity score (NAS) voorstellen die het hele spectrum van lesies omvat. Deze score is afgeleid van het NASH-CRN NAFLD scoring systeem (41):
!
! +K!
Deze scoring omvat veertien histologische ‘types’: Vier van de sleutelkenmerken worden semikwantitatief beoordeeld: b
Steatose (0-3)
b
Lobulaire inflammatie (0-2)
b
Hepatocellulaire ballooning (0-2)
b
Fibrose (0-4)
De andere negen kenmerken (microvesiculaire steatose, acidofiele lichaampjes, microgranulomen, lipogranulomen, portale inflammatie, gepigmenteerde macrofagen, megamitochondria, Mallory hyaline en geglyconeerde nuclei) worden kwalitatief beoordeeld: aan- of afwezig (Samengevat zie tabel 2) (41).
Tabel 2: NASH Clinical Research Network Scoring System for NAFLD NAFLD activity score 0-8: Steatosis grade
Lobulaire inflammatie
Hepatocellulaire ballooning
0: <5%
0: none
0: none
1: 5-33 %
1: < 2 foci/20 x optical field
1: mild, few
2: 33-66%
2: 2-4 foci/20 x optical field
2: moderate, marked, many
3: > 66%
3: > 4 foci/20 x optical field
Fibrosis score 0: none 1: 1a mild (delicate) zone 3 perisinusoidal fibrosis 1b moderate (dense) zone 3 perisinusoidal fibrosis 1c portal/periportal fibrosis only 2: zone 3 perisinusoidal fibrosis with portal/periportal fibrosis 3: bridging fibrosis 4: cirrosis Bron: (37)
!
! +Z!
Kleiner et al valideerden de NAS aan de hand van leverbiopten van 50 patiënten (zowel kinderen als volwassenen), die door verschillende pathologen werden beoordeeld. Via statistische analyses, bekwam men goeie resultaten met beperkte interobservationele variabiliteit. NAS % 5 kwam overeen met de diagnose van NASH en NAS < 3 werden gediagnosticeerd als ‘ not NASH’. NAS 0-2: non NASH NAFLD NAS 3-4: grens NASH (twijfelgevallen) NAS 5-8: NASH Belangrijk is dat de NAS score voornamelijk werd opgesteld om algemene histologische veranderingen vast te stellen. Dit systeem is vooral nuttig in studieverband, zowel bij kinderen als volwassenen. Dus momenteel wordt NAS gebruikt als een objectief score systeem om de respons op therapie te rapporteren op een gestandaardiseerde manier in NAFLD studies. De NAS score kan echter niet gebruikt worden als maatstaf voor de snelheid van ziekteprogressie en ook niet als absolute schaal voor de ernst van NAFLD. Het is niet de bedoeling dat in de dagelijkse praktijk pathologen deze score gebruiken om de diagnose van NASH te stellen. Wel benadrukken de auteurs dat NASH niet bestaat uit 1 histologisch kenmerk, maar eerder een combinatie is van verschillende kenmerken waar de patholoog moet op letten (41). 6.1.3
Nadelen van leverbiopsie
In dit geval beperken we ons tot de nadelen van de percutane leverbiopsie. De complicaties zijn beperkt, maar het blijft toch een invasieve procedure. Een percutane leverbiopsie kan met of zonder echografische controle gebeuren. (In de praktijk zal er meestal biopsie gebeuren onder echografische controle. Zeker bij deze patiëntengroep is dit nuttig aangezien de aantasting van de lever niet homogeen is). Via echografie kan de aangetaste (vervette) site gesitueerd worden en zo kan men proberen gericht een punctie te doen (42). 1. COMPLICATIES a) Pijn: Dit is de frequentste complicatie van de percutane leverbiopsie (tot 84%). De pijn is waarschijnlijk afkomstig van een bloeding of gallek doorheen de punctiewonde in de lever waardoor er capsulaire zwelling is (42). b) Bloeding: Een hemorraghie kan zeer gevaarlijk zijn, indien het een grote bloeding is. Bij de percutane biopsie is dit zeldzaam: cijfers verschillen tussen 1/2500-1/10 000 (42). c) Sterfte: Mortaliteit als gevolg van leverbiopsie is meestal door een bloeding. Er dient opgemerkt te worden dat in het kader van dit ziektebeeld enkel gebruik wordt gemaakt !
! 3M!
van de percutane leverbiopsie waarbij mortaliteit zeldzaam is. Als algemeen cijfer wordt de kans op mortaliteit na leverbiopsie & 1/10000 geschat (42). d) Andere zeldzame complicaties: pneumothorax, hemothorax, perforactie van visceuze organen, peritonitits, infectie (bacteremie, abces, sepsis), hemobilie, neuralgie, … (42) 2. SAMPLING ERROR Sampling error is de belangrijkste beperking van een biopsie. Een leverbiopt kan een steatohepatitis missen en de patiënt misdiagnosticeren met leversteatose of kan een verkeerd beeld over de gradering. (42) 3. KOSTPRIJS (37) 4. INTRA- en INTER-OBSERVER VARIATIE (37, 43) 5. INVASIEF: Een leverbiopsie is een invasieve procedure met ongemakken voor de patiënt. Bij NAFLD is dit een punt voor discussie want zowel voor steatose als steatohepatitis is er geen behandeling beschikbaar. Verder is er nog het probleem dat dit ziektebeeld meer en meer voorkomt in de algemene bevolking, maar niet te vergeten ook meer en meer bij kinderen. Er is dringend nood aan een niet invasief diagnostisch middel (42).
6.2 Niet invasieve technieken 6.2.1
Medische beeldvorming
1. Echografie Echografische evaluatie van hepatische steatose is gebaseerd op de echogeniciteit van de lever vergeleken met de nier. Normaal is deze gelijkaardig, maar bij steatose is de lever meer echogeen ten opzichte van de nier. De steatose veroorzaakt een verhoogde reflectiviteit van het leverparenchym, waardoor de lever op echo een diffuus verhoogde echogeniciteit heeft. De sensitiviteit wordt geschat tussen 60 en 94%, specificiteit tussen 66-95% (44). De sensitiviteit stijgt naarmate de graad van steatose stijgt. Saadeh et al berekenden, op basis van hun populatie dat de detectiegrens van steatose voor echografie 33% was (steatose > 33% van de lever) (36). Tobari et al onderzochten 118 histologisch bevestigde Japanse NASH patiënten met echografie en CT. De sensitiviteit van echo voor steatose was 79.7%: de patiënten die vals negatief waren, hadden ofwel een lage graad van steatose of hadden ook vergevorderde fibrose. Slechts 53. 3% van patiënten met milde steatose waren positief op echo tegenover !
! 3"!
98.4% bij ernstige steatose. Dit toont nog eens aan dat echografie niet het ideale screeningsmiddel is, want de milde vormen van steatose worden vaak gemist. De aanwezigheid van vergevorderde fibrose doet de sensitiviteit voor matige en ernstige steatose significant dalen, terwijl obesitas hier geen invloed op heeft (45). Echografie kan geen steatose en fibrose van elkaar onderscheiden. Een aantal studies, zoals Saverymuttu et al, gebruikten een scoresysteem om milde, matige en ernstige steatose van elkaar te onderscheiden. Hierbij wordt er gekeken naar de hyperechogene lever, het verlies van echogeniciteit van de wanden van het portale systeem en de verhoogde discrepantie van amplitude tussen de lever en de nier. Het vaststellen van fibrose met echografie is moeilijk. Dit blijkt duidelijk uit de lagere sensitiviteit en specificiteit, respectievelijk 57% en 88% (46). Tobari et al vonden een sensitiviteit van 59.3% voor vergevorderde fibrose, die significant daalde door aanwezigheid van steatose en/of verhoogd BMI (45). Echografie wordt gebruikt als screeningsmiddel voor NAFLD, ook al is zijn sensitiviteit bij lage graden van steatose sterk beperkt. Een tweede nadeel is dat echografie operatorafhankelijk is, ten derde kan de steatose niet gekwantificeerd worden en ten vierde kan echo het onderscheid niet maken tussen NASH en NAFL. Dit weegt niet op tegen de voordelen als screeningsmiddel: goedkoop, beschikbaarheid en niet invasief (36, 44, 45). 2. Computed Tomography (CT) Het voordeel van CT is dat de hele lever wordt gevisualiseerd. Bij aanwezigheid van steatose, zal de leverdensiteit op CT gedaald zijn. Saadeh et al berekenden op basis van hun populatie dat de detectiegrens van steatose voor CT 33% was (steatose > 33% van de lever) (36, 44). Schwenzer et al maten 3 kenmerken: de densiteit van de lever in HU (Hounsfield Units), het verschil in densiteit tussen milt en lever en de milt-lever attenuatie ratio. Wanneer de densiteit van de lever < 40 HU is en/of de densiteit van de milt > 10 HU hoger is dan de lever en/of de milt-lever attenuatie ratio > 1.1 is, is dit sterk suggestief voor steatose. Op normale CT beelden heeft de lever een hogere densiteit (50-57 HU) dan de milt (8-10 HU minder), waardoor de milt er donkerder uit ziet. Bij steatose ziet de lever er donkerder uit (hypodens) dan de milt door de omgekeerde relatie tussen hepatische steatose en hepatische attenuatie. De lever-milt attenuatie ratio wordt als één van de belangrijkste eigenschappen van CT beschouwd omdat het een kwantitatieve beoordeling is van de graad van steatose (44). Bij dit laatste dient opgemerkt te worden dat in de praktijk een kwantificatie niet echt belangrijk is, aangezien het niet gaat om de hoeveelheid, maar vooral om de histologie. !
! 3+!
De sensitiviteit voor steatose varieert tussen 46.6% (45) en 93% (36) en deze daalt door de aanwezigheid van vergevorderde fibrose. De sensitiviteit voor fibrose is 71.2%, en de sensitiviteit voor vergevorderde fibrose daalt door de aanwezigheid van een hoge graad steatose of door BMI>25 (45). Een groot nadeel aan CT is de grote stralingsbelasting. Vandaar dat in de praktijk een CT niet zo snel gedaan zal worden, aangezien het geen meerwaarde geeft (44). 3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) en Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) In de praktijk zal zelden een MRI of MRS gedaan worden voor de screening of diagnose van NAFLD. Het is een zeer gespecialiseerd onderzoek dat vanwege de kostprijs, beperkte beschikbaarheid, geen histologische informatie, geen diagnostische waarde en het niet kunnen onderscheiden van NAFL en NASH niet verder in detail besproken wordt. 6.2.2
Transiënte Elastografie(TE) op basis van ‘Liver stiffness measurement’(LSM)
(Fibroscan) De fibroscan is een middel om, op een pijnloze en niet invasieve manier, hepatische fibrose te kwantificeren. Dit toestel bestaat uit een vibrator met op zijn as een echografische transducer probe van 5 MHz, die een pijnloze vibratie genereert. De vibratiegolf heeft een frequentie van 50 Hz en een amplitudo van 2 mm die, ter hoogte van de huid, een elastische ‘share wave’ genereert die verdergaat via het subcutaan weefsel naar de lever. De echografische probe meet de snelheid van de ‘share wave’ want deze is direct gecorreleerd aan de stijfheid van de lever. De stijfheid komt overeen met de fibrose: hoe stijver de lever, hoe groter de graad van fibrose (43, 47). Een belangrijke bemerking is dat een meting enkel succesvol is indien ze voldoet aan de volgende drie criteria (volgens de fabrikant) (48): I.
Minstens tien geldige ‘shots’
II.
Succes ratio (=SR) van minstens 60% (SR is de ratio van geldige shots tov het totaal aantal shots)
III.
De interquartiel range (IQR) moet minder dan 30% zijn dan de mediaan van de LSM waarden. (IQR/LSM & 30%)
De firma Echosens refereert naar een studie die het nut van het gebruik van elastografie bewijst in het kader van NAFLD. Wong et al concluderen onder andere dat LSM niet beïnvloed wordt door BMI, hepatische steatose of necroinflammatie. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat de resultaten van dit toestel enkel gelden indien er tien geldige meetwaarden zijn. In de studie
!
! 33!
zijn er dus patiënten bij wie de meetwaarden ongeldig waren, en dit waren vooral obesen. De conclusies die zij getrokken hebben is op basis van de populatie bij wie er geldige meetwaarden waren, en niet op basis van de oorspronkelijke populatie (49). Een andere studie meent ook dat deze techniek moeilijk kan zijn bij obesen aangezien het vetweefsel de vibraties vermindert (43). Er zijn wel nieuwere probes ontwikkeld, onder andere voor mensen met overgewicht (de XL probe, cfr infra). De LSM is gecorreleerd aan fibrose bij NASH patiënten, maar minder sterk vergeleken met studies bij HCV patiënten. De correlatiecoëfficiënt r was bij NASH 0.661, terwijl twee studies bij HCV patiënten een r van 0.79 (Lupsor et al) en 0.73 (Foucher et al) rapporteerden (43). De graad van fibrose wordt niet altijd even goed ingeschat omdat fibrose in NASH perisinusoidaal en centrilobulair is, en in deze regio’s heeft fibrose minder invloed op de leverstijfheid dan fibrose in de portale regio (43). Transiënte Elastografie heeft, bij een cut-off waarde van 7.9 kPa, een sensitiviteit van 91%, specificiteit van 75%, PPW (positief predictieve waarde) van 52% en NPW (negatief predictieve waarde) van 97%. Vanwege de hoge NPW wordt aangeraden om elastografie enkel als screening test te gebruiken: dus om vergevorderde fibrose uit te sluiten, niet om de diagnose te stellen. Als de elastografie negatief (<7.9 kPa) is moet men geen verdere onderzoeken doen, maar indien het positief (%7.9 kPa) is moet men verder onderzoek doen (dus een leverbiopsie). Dit lijkt een goeie manier van werken: zo worden veel patiënten (de vals positieve via transaminasen,…) gespaard van een (invasieve) leverbiopsie en worden diegenen waarbij er meer onderzoek nodig is, wel verder onderzocht (49). Lupsor et al bevestigen dat TE sterk gecorreleerd is met de graad van fibrose in NASH, en nuttig is om fibrose te voorspellen bij NASH patiënten. Voornamelijk vergevorderde fibrose kan goed voorspeld worden: de diagnostische accuraatheid was 95.65% (43). Vergeleken met BARD score (0.69 en 0.62), NAFLD fibrosis score (0.75 en 0.80), AST/ALT ratio (0.66 en 0.66), AST-to-platelet ratio index (0.74 en 0.75) en FIB-4(0.80 en 0.81) was de AUROC8 van TE (0.93 en 0.95)voor diagnose van respectievelijk fibrose en cirrose significant hoger (49). Bij kinderen is LSM ook een goede methode om te kijken of er al dan niet fibrose aanwezig is, en of deze fibrose al dan niet vergevorderd is. Aangezien dit getest is in studieverband, met een beperkte populatie van kinderen (doorverwezen via een tertiair centrum), kunnen de gevonden !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! K
!
!$\5_N!E!$(/)!\-1/(!'P/!5/*/0;/(!_=/()'0-2!NP)()*'/(0&'0*!N6(;/!
! 34!
cut-off waarden niet in 1ste lijn worden toegepast. Toch is dit veelbelovend aangezien leverbiopsie zeer invasief is voor een kind (50). Uiteraard heeft deze techniek ook nadelen: b
Patiënten met NAFLD hebben vaak obesitas. Deze patiënten hebben niet enkel hepatische vetaccumulatie, maar ook subcutaan en prehepatisch vet. Dit zou de metingen kunnen verstoren, maar Wong et al nemen aan dat dit vet geen invloed heeft op het resultaat aangezien de test enkel als interpreteerbaar wordt beschouwd bij tien geldige metingen (49). In het kader van NAFLD lijkt dit vrij problematisch aangezien veel patiënten overgewicht hebben en deze methode dus nutteloos wordt. Andere studies geven inderdaad aan dat LSM inderdaad moeilijk is bij obesen of bij patiënten met nauwe intercostaalruimtes en onmogelijk is bij patiënten met ascites (48, 51). Vocht verhindert de voorplanting van de elastische golven (ascites wijst op cirrose dus LSM is in principe niet nodig) (52).
b
LSM kan ook tijdelijk verhoogd zijn bij een acute hepatitis en extrahepatische cholestase. Stijfheid van de lever is dus niet enkel te wijten aan fibrose (49).
b
Er kunnen discrepanties zijn tussen de elastografie en de biopten. Deze kwamen vooral voor bij lage fibrose graden en biopten met een korte lengte. Wong et al veronderstellen dat de discrepantie te wijten is aan sampling bias waardoor er een onderschatting was van de graad van fibrose (49).
b
De onderzochte populatie werd geselecteerd via secundaire centra dus deze mensen hadden een grotere kans op een vergevorderd stadium dan mensen uit de algemene populatie. Maar aangezien de waarde van de test ligt in zijn negatieve voorspellende waarden, wordt er verwacht dat deze nog hoger zullen zijn voor fibrose en cirrose in de eerstelijn (49).
Castéra et al onderzochten de beperkingen van LSM aan de hand van een prospectieve studie van 13 369 examinaties. Bij 15.8% waren de resultaten onbruikbaar, na het toepassen van de drie criteria van de fabrikant en bij 3.1% faalde LSM. Voor verschillende onderdelen werd het faalpercentage berekend. Wanneer de patiënten verschillende keren werden beoordeeld, over een bepaalde tijdsperiode, daalden deze percentages. Dit zou te wijten kunnen zijn aan de operator ervaring die in de loop van de tijd beter werd, en dat er zo betere metingen werden uitgevoerd, maar andere factoren kunnen hier ook een rol spelen. De factoren die een rol spelen in het falen van het meten van LSM en degene die geassocieerd worden met het onbruikbaar zijn van de resultaten worden weergegeven in de onderstaande tabellen (respectievelijk tabel 3 en 4) (48). !
! 37!
Tabel 3: Factoren geassocieerd met LSM falen in univariate en multivariate analyses Univariaat Parameter
Multivariaat
OR
95% BI
P
OR
95% BI
P
BMI (>30 kg/m")
10.5
8.6-12.8
0.0001
8.4
6.6-10.8
0.0001
Operator ervaring (<500 versus > 500
2.8
2.1-3.6
0.0001
2.6
1.8-3.9
0.0001
Leeftijd (>52 jaar)
3.5
2.7-4.4
0.0001
2.2
1.6-2.9
0.0001
Type 2 diabetes (ja versus nee)
4.0
3.3-5.0
0.0001
2.0
1.5-2.6
0.0001
Hypertensie (ja versus nee)
3.1
2.5-3.9
0.0001
Tijd van examinatie (eerste versus andere)
2.0
1.6-2.4
0.0001
1.5
1.2-2.0
0.0001
GGT (> 3 x ULN)
1.5
1.2-1.8
0.001
examinaties)
n = 13,369 examinaties (OR= Odds Ratio, 95% BI= 95% BetrouwbaarheidsInterval)
(Bron : (48))
BMI, operator ervaring, leeftijd en type 2 diabetes waren onafhankelijk geassocieerd met het falen van de LSM metingen. Bij een BMI > 40 kg/m" was de frequentie van falen 41.7%, terwijl dit bij een BMI < 25 kg/m" slechts 1.0% was. Wanneer de operator < 500 beoordelingen had gedaan was de frequentie 8.3%, terwijl de frequentie slechts 3.5% was bij degenen die meer dan 500 beoordelingen gedaan hadden (48). Tabel 4: Factoren geassocieerd met onbetrouwbare LSM resultaten in univariate en multivariate analyses Univariaat Parameter
Multivariaat
OR
95% BI
P
OR
95% BI
P
2.7
2.3-3.1
0.0001
3.3
2.7-4.0
0.0001
BMI (>30 kg/m")
3.2
2.8-3.6
0.0001
3.1
2.7-3.6
0.0001
Leeftijd (>52 jaar)
3.0
1.8-2.2
0.0001
1.8
1.6-2.0
0.0001
Type 2 diabetes (ja versus nee)
1.7
1.5-2.0
0.0001
1.2
1.0-1.4
0.02
Hypertensie (ja versus nee)
1.9
1.7-2.1
0.0001
1.2
1.1-1.3
0.003
Vrouwelijk geslacht
1.3
1.1-1.4
0.0001
1.2
1.1-1.3
0.004
Tijd van examinatie (eerste versus andere)
1.2
1.1-1.3
0.0001
1.1
1.0-1.2
0.048
ALT (> 3 x ULN)
0.8
0.7-0.9
0.007
0.8
0.7-0.9
0.042
Operator ervaring (<500 versus > 500 examinaties)
Geldige shots <10, SR < 60%, of IQR/LSM > 30% (OR= Odds Ratio, 95% BI= 95% BetrouwbaarheidsInterval) n = 12949 examinaties
( Bron : (48))
Onbetrouwbare resultaten (15.8%) zijn te wijten aan < 10 geldige shots (3.1%, significant geassocieerd met BMI, leeftijd en hypertensie), SR < 60% (8.1%, significant geassocieerd met
!
! 3>!
alles behalve tijd van examinatie en ALT) of een IQR/LSM > 30% (9.2%, significant geassocieerd met leeftijd, BMI, eerste examinatie en operator ervaring). De frequentie van onbetrouwbare resultaten was sterk afhankelijk van : b de ervaring van de operator < 500 examinaties: 30.5% versus 15.6% bij > 500 b BMI > 40 kg/m": 53.6% versus 12% bij BMI < 25 kg/m" ALT waarden waren significant geassocieerd met onbetrouwbare metingen, maar nadat enkel de eerste beoordelingen geïncludeerd werden, verdween deze associatie. Vrouwelijk geslacht, type 2 diabetes, hypertensie, obesitas, operator ervaring en leeftijd waren wel nog significant geassocieerd (48). In een subgroep werden het metabool syndroom en zijn afzonderlijke kenmerken bestudeerd in verband met het falen en onbetrouwbaar zijn van LSM. Het metabool syndroom op zich was significant geassocieerd met zowel het falen als onbetrouwbaar zijn van LSM resultaten. Van de afzonderlijke kenmerken was enkel de ‘waist circumference’significant geassocieerd met het falen en onbetrouwbaar zijn van LSM (48). Obesitas en ervaring van de operator zijn de belangrijkste oorzaken van het falen of oninterpreteerbaar zijn van de resultaten van transiënte elastografie. De ervaring van de operator zou een sterke invloed hebben op de IQR/LSM ratio, SR en het falen van LSM. Daarom wordt er hier benadrukt dat er nood is aan een LSM operator training. Bij obesitas (en metabool syndroom) heeft vooral de ’waist circumference’ een grote invloed. Dit lijkt logisch want een grote ‘waist circumference’ wijst op subcutaan en prehepatisch vet dat de echografische en vibratiegolven verzwakt, waardoor LSM onmogelijk of niet geldig wordt. Vandaar het belang om een goede training te voorzien voor de operator en om de bedrijfsaanbevelingen te volgen (zeker bij obesen) (48). Zoals eerder vermeld bestaan er verschillende probes die gebruikt kunnen worden : de Mprobe (standaard), de XL-probe (voor mensen met overgewicht) en de S-probe (voor kinderen) (47). Friedrich-Rust et al bestudeerden het effect van deze XL probe bij obese patiënten. Het grootste probleem van de transiënte elastografie bij obesen is dat de gemeten waarden als ongeldig worden beoordeeld, waardoor ze niet gebruikt kunnen worden en het resultaat van de elastografie niet geldt (51).
!
! 3H!
De standaard probe (M probe) en de XL probe verschillen in (51) : b
De diameter van de tip: M probe 9 mm en XL probe 13 mm
b
De centrale transducer frequentie: M 3.5 MHz en XL 1.75 MHz
b
De vibratie amplitude: M 2 mm en XL 3mm
b
De meetdiepte : M 2.5-6.5 cm en XL 3.5-7.5 cm
Duidelijk meer obese patiënten konden geëvalueerd worden (83% van de patiënten waarbij de M probe faalde) met de XL probe, maar ook deze had zijn beperkingen. Vooral bij patiënten met een afstand van 2.5 tot 3.5 cm tussen de huid en de lever lijkt de XL probe het nuttigst. Wanneer de afstand & 2.5 cm was, zag men geen significant verschil tussen M en XL probe. Wanneer de afstand daarentegen > 2.5 cm was, was er wel een duidelijk significant verschil. Indien deze XL probe wordt gebruikt, moet men andere cut-off waarden gebruiken. De cut-off waarden van de M probe kunnen niet gebruikt worden bij de XL probe. Het gemiddelde verschil tussen beide is ongeveer 1-2 kPa. Er zijn nieuwe studies nodig om deze cut-off waarden te bepalen aan de hand van een grotere onderzoekspopulatie (51). Een andere probe, die speciaal ontwikkeld is voor obese mensen, heeft een centrale transducer frequentie van 2.5 MHz en een meetdiepte van 3.5-7.5 cm. Deze probe werd uitgetest op patiënten met een BMI % 30 kg/m" en de stijfheid van de lever niet kon gemeten worden met de standaard probe. Deze speciale probe kon bij 49% een geldig resultaat leveren (43). 6.2.3
NAFLD fibrosis score
Dit is een niet invasief scoring systeem, gebaseerd op 6 indicators, voor vergevorderde fibrose. Een score bestaande uit leeftijd, hyperglycemie, BMI, aantal bloedplaatjes, albumine en AST/ALT ratio werd opgesteld en gevalideerd door Angulo et al om fibrose graad 3 en 4 aan te tonen bij NAFLD patiënten. Er was een onderzoekspopulatie om deze formule op te stellen, en een populatie waarin deze formule gevalideerd werd. De AUROC in de onderzoekspopulatie was 0.88 en 0.82 in de validatiepopulatie. Bij gebruik van de lage cut-off waarde, werden patiënten zonder vergevorderde fibrose geïdentificeerd met een NPW van 88%. Bij gebruik van de hoge cut-off waarde om patiënten met vergevorderde fibrose te identificeren was de PPW 82%. Angulo et al stellen dat in de onderzochte populatie bij 75% een leverbiopsie kon vermeden worden, door het identificeren van de aan- of afwezigheid van fibrose graad 3 of 4. Bij de andere 25% was het resultaat ‘ongedetermineerd’, waardoor een biopsie wel nodig zou zijn om de graad van fibrose te weten. In de onderzoekspopulatie (en ook in de algemene bevolking), hebben de meeste patiënten geen vergevorderde fibrose, dus de bepaalde cut-off waarden zijn vooral belangrijk om vergevorderde fibrose uit te sluiten (53).
!
! 3K!
6.2.4
BARD score:
Deze score baseert zich op drie variabelen: 1.
BMI % 28 = 1 punt
2.
AST/ALT ratio = AAR % 0.8 = 2 punten
3.
Diabetes mellitus = 1 punt
Een score van 2-4 had een PPW van 43%, een NPW van 96% en een OR (Odds Ratio) van 17 (95% BI [9.2-31.9] en een AUROC van 0.81 voor vergevorderde fibrose (54). RaszejaWyszomirska et al valideerden deze waarden in een populatie van 104 Poolse NAFLD patiënten, maar in een Japanse studie presteerde deze score veel slechter (55). Vergeleken met de NAFLD fibrosis score, is de BARD zeker evenwaardig. Er wordt vooral belang gehecht aan de hoge NPW, waardoor patiënten die een score hebben < 2, beschouwd worden als laag risico patiënten voor graad 3 of 4 fibrose. Uit hun onderzoekspopulatie blijkt dat de accuraatheid om graad 3 of 4 fibrose te voorspellen verhoogt in een diabetes subpopulatie. Harrison et al concluderen dat, indien een NAFLD patiënt een hoge AST/ALT ratio heeft en/of zowel een hoog BMI en diabetes mellitus heeft, hij een verhoogde kans heeft op vergevorderde fibrose. Er wordt aangeraden om vanaf een score van 2, verder onderzoek te doen (leverbiopsie). Zij stellen ook dat indien NAFLD vermoed wordt of bewezen is met beeldvorming bij een patiënt en deze een BARD <2 heeft, er geen leverbiopsie nodig is want er is een laag risico op vergevorderde fibrose (vanwege de hoge NPW) (54). De NPW (96%) was beter dan de OELF (82%) of ELF score systeem (88%) (OELF en ELF score, cfr infra) (55). Ruffillo et al vergeleken de NAFLD fibrosis score en BARD score bij 138 patiënten. Beide scoresystemen hebben hetzelfde doel: de patiënten met vergevorderde fibrose eruit halen, om zo enkel bij de mensen die het nodig hebben een biopsie te doen. Zij concluderen dat deze beiden goed zijn om geavanceerde fibrose uit te sluiten, niet om het aan te tonen, wegens de hogere specificiteit en lagere sensitiviteit. De NPW was voor beiden 81.3%. Ruffillo et al vinden deze systemen zeker waardevol, al is het maar om biopsie uit te stellen. Toch vinden zij de BARD score meer toepasbaar, voornamelijk in de eerstelijn. De BARD score is gebaseerd op eenvoudige vaststelbare parameters, en kan uit het hoofd berekend worden terwijl er voor de NAFLD fibrosis score een computerprogramma nodig is. Toch zijn zij qua resultaten zeer vergelijkbaar. Het grote nadeel van de NAFLD fibrosis score is dat er een grijze zone bestaat (resultaten die te hoog zijn voor de lage cutoff, en te laag voor de hoge cutoff waarden) (56).
!
! 3Z!
6.2.5
The Enhance Liver Fibrosis panel: ELF panel
ELF panel is een afgeleide van de OELF test (Original European Liver Fibrosis test). OELF test is een algoritme bestaande uit leeftijd, TIMP 1 (Tissue Inhibitor MetalloProteinase 1), HA (hyaluronzuur) en P3NP (aminoterminal peptide of pro-collagen III). De ELF score is een vereenvoudigde versie, waarbij leeftijd werd weggelaten. Guha et al toonden aan bij een cohorte van 196 NAFLD patiënten dat het ELF panel ernstige, matige of geen fibrose kan aantonen aan de hand van verschillende parameters (AUC9 respectievelijk 0.90, 0.82, 0.76), met dezelfde diagnostische accuraatheid als OELF test. Door de NAFLD score met ELF te combineren, bekwam men een grotere diagnostische accuraatheid (AUC respectievelijk 0.98, 0.93 en 0.84). Guha et al maken hier zelf de opmerking dat de diagnose van fibrose in elk stadium belangrijk is. Hoe lager de graad, hoe vroeger men kan ingrijpen via dieet en levensstijlveranderingen, terwijl vergevorderde patiënten screening en preventie voor mogelijke complicaties moeten krijgen (57). Het ELF panel had een slechtere diagnostische accuraatheid bij HCV (AUC 0.773). Waarschijnlijk is dit door de verschillende distributie van fibrose: bij hepatitis C is dit periportaal en bij NAFLD perisinusoidaal (57, 58). In een pediatrische populatie had de ELF test een veel beter resultaat: de AUROC voor alle verschillende graden van fibrose waren %0.90 (59). 6.2.6
Fibrotest – FibroSURE:
De Fibrotest is opgesteld uit vijf biochemische markers: haptoglobine, apolipoproteïne A1, !2macroglobuline (A2M), totaal bilirubine en $-glutamyl-transpeptidase (GGT). De Fibrotest is al onderzocht en gevalideerd bij chronische hepatitis B, C en Alcoholic Liver Disease. Ratziu et al onderzochten de waarde van deze test voor NAFLD. De sensitiviteit was 77% met een NPW van 90% voor vergevorderde fibrose bij een score van 0.30. Een score van 0.70 kwam overeen met een specificiteit van 98% en een PPW van 76%. De hoogste sensitiviteit werd behaald voor graad 3 of 4 fibrose: een score % 0.30 had een sensitiviteit van 92% en een NPW van 98%. De Fibrotest wordt aangeraden als een screeningsmiddel voor graad 3 of 4 fibrose bij patiënten met vermoedelijk NAFLD. Bij een waarde <0.30 is er zeer weinig kans op graad 3 of 4 fibrose, waardoor er geen echo of endoscopie (om complicaties op te sporen) nodig is. Bij een waarde tussen 0.30 en 0.70 moet de patiënt behandeld (diabetes, overgewicht, dyslipidemie behandelen en alcohol abstinentie verkrijgen), en nauwkeurig opgevolgd worden. Bij een waarde %0.70 moet de patiënt behandeld worden als een cirrose patiënt, met echografische en endoscopische controles als screening voor complicaties (60).
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Z
!
!$\NY!$(/)!\-1/(!'P/!N6(;/!
! 4M!
6.2.7
Cytokeratine 18
Cytokeratine 18 (CK-18) is het belangrijkste intermediair filament dat zich in de lever bevindt. De vervetting brengt schade toe aan de hepatocyten waardoor zij in apoptose gaan. Hierdoor wordt CK-18 gesplitst door een geactiveerd caspase (voornamelijk caspase 3) en worden fragmenten ervan vrijgelaten in het serum. Deze concentratie geeft de graad van NASH (de graad van inflammatie) goed weer en wordt gemeten via immunologische technieken. Afgelopen jaren was er toenemende aandacht voor CK-18, omdat het duidelijk werd dat het afsterven van de levercellen een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling van NASH (apoptose zou leverfibrose kunnen stimuleren) (61). Via de CK-18 concentraties zagen Feldstein et al een duidelijk onderscheid tussen de mensen met of zonder NASH:
NASH patiënten hadden een significant hogere concentratie dan
patiënten zonder of borderline NASH. De CK-18 concentratie was ook een onafhankelijke predictor voor NASH: hoe hoger de CK-18 fragmenten concentratie, hoe hoger het risico om NASH te vinden met de leverbiopsie (deze predictieve waarde werd bevestigd door een multivariate logistic regression analyse met een OR van 1.2 (95% BI [1.05-1.5])). De cut-off waarden werden getoetst via een ROC curve10 om een zo goed mogelijke sensitiviteit en specificiteit te hebben. In deze studie is er geen specifieke waarde naar voor geschoven, waarschijnlijk omdat er nog meer onderzoek moet gedaan worden in een grotere populatie om een universele cut-off waarde te kunnen bepalen. Deze bevindingen zijn belangrijk omdat men zo NASH patiënten op een niet-invasieve wijze uit de NAFLD populatie kan halen. NASH patiënten hebben een slechtere prognose met een verhoogd risico op levercirrose, HCC en mortaliteit. Deze prognose is vooral afhankelijk van het fibrose stadium (dat tot nu toe enkel met leverbiopsie kan bevestigd worden) (62). Gerelateerd aan fibrose, was CK-18 sterk significant verhoogd bij patiënten met fibrose ten opzichte van deze zonder fibrose (P<0.001). Bij patiënten met F2 of F3 stadium, was de concentratie ook verhoogd ten opzichte van deze met F0 of F1 stadium (p< 0.002). CK-18 kan NASH van steatose onderscheiden, maar kan het stadium van fibrose niet bepalen. Nochtans is dit nodig want een test die beide zou kunnen bepalen (op een niet invasieve manier) zou ook de follow-up van de patiënt kunnen verzorgen (het verloop van de ziekte en ook de respons op de therapie). CK-18 kan dit dus niet, en wordt enkel voorgesteld als een nietinvasieve biomarker om de diagnose van NASH te kunnen stellen met een specificiteit > 90% en sensitiveit van bijna 80% (afhankelijk van de gebruikte cut-off waarden). Feldstein et al
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! "M
!
!5_N!*6(;/Y!5/*/0;/(!_=/()'0-2!NP)()*'/(0&'0*!*6(;/!
! 4"!
stellen dat CK18 levels significant verhoogd zijn bij aanwezigheid van fibrose maar de cut-off waarden zijn gebaseerd op de aanwezigheid van NASH en niet van fibrose. (62) Wieckowska et al kwamen tot dezelfde besluiten, enkel was de OR voor gestegen CK-18 waarden als predictor voor NASH na multivariabele logistic regression analyse 1.95 (met een CI van 1.18-3.22). Zij hadden slechts 44 patiënten met een vermoeden van NAFLD, terwijl Feldstein et al 139 patiënten hadden met bewezen NAFLD met 150 gematchte controles volgens leeftijd. (61, 62) Wieckowska et al hebben wel een voorstel gedaan over de cut-off waarden: wanneer men zo weinig mogelijk vals positieven wil, wordt 395 U/L gebruikt, en wanneer men zo weinig mogelijk vals negatieven wil, wordt 380.4 U/L gebruikt. Beiden hebben goede specificiteit en sensitiviteit, maar aangezien het aantal onderzochte personen in deze studie zo beperkt was denk ik dat deze waarden nog niet toepasbaar zijn in de praktijk (61). Verdergaand op de hypothese over apoptose en zijn gevolgen, bestudeerden Tsutsui et al de Mallory lichaampjes en hepatocyt ballooning die duidelijk aanwezig zijn in NASH. Zoals eerder vermeld bestaat een Mallory lichaampje uit CK 8 en 18 (deze zijn hypergefosforyleerd door p38 kinase en andere enzymes), ubiquitine en Hsp 70 en 90. De aanwezigheid van Mallory lichaampjes maakt de hepatocyten gevoeliger aan apoptose, zij worden dan ook beschouwd als een indicator voor de ernst van de ziekte. Vanuit deze bevinding werd er verondersteld dat de eiwitten aanwezig in de Mallory lichaampjes verhoogd zouden zijn bij NASH patiënten en dat deze sterk verhoogd zijn evenredig met de ernst van NASH. De serumconcentratie van deze eiwitten (CK18 (totaal en gefragmenteerd), Hsp 90!, HSp!70, p38! en ubiquitine+1) werd bepaald bij bewezen NAFLD patiënten. Uit deze analyse kwam er een sterke correlatie tussen gefragmenteerde CK18 (fCK18)en steatose, en tussen fCK18 en NAS (steatose, inflammatie, ballooning) (AST was ook gecorreleerd maar fCK18 had een grotere significantie). Vandaar leek het ook interessant om fCK18 ook te bepalen tijdens de follow-up periode, met andere woorden evolueert CK18 mee met de NAS veranderingen (beter of slechter), vergeleken met de AST en ALT concentraties. Uit onderzoek bleek dat, net zoals de AST en ALT concentraties, fCK18 concentratie significant daalde wanneer NAS beter was. Maar omgekeerd steeg fCK18 concentratie niet significant wanneer de NAS slechter was (AST en ALT stegen zelfs bijna niet). De fCK18 concentraties correleren dus met NAS, maar zij zijn niet altijd gecorreleerd aan de verandering van NAS in het verloop van de tijd. Toch is dit een belangrijke bevinding want mits verder onderzoek zou fCK18 kunnen uitgroeien tot een niet-invasieve biomarker bij de
!
! 4+!
screening, diagnose en follow-up van NASH patiënten, onder andere om de respons op therapie te monitoren (63). Diab et al gaven een aanzet tot de follow-up waarde van fCK18 bij bariatrische chirurgie. Preoperatief werd de fCK18 concentratie bepaald en een leverbiopt genomen. Zes maanden postoperatief werd de fCK18 concentratie nogmaals bepaald. De fCK18 levels bevestigden wat Feldstein et al en de anderen bewezen: ze waren significant verhoogd bij mensen met NASH, maar men zag ook dat, hoe hoger de fCK18 fragmenten concentratie was, hoe hoger het risico om NASH te vinden op leverbiopsie. Zes maand postoperatief werden de fCK18 concentratie bij 34 van de 99 patiënten bepaald, en deze was duidelijk gedaald. De daling was groter bij NASH patiënten, wat overeenstemde met de bevinding dat de initiële fCK18 concentratie significant correleerde met de percentuele daling. Deze op zijn beurt is gecorreleerd aan transaminasen concentratie daling. Deze studie is zeker een aanzet tot verdere uitwerking over de waarde van CK-18 bij follow-up, maar is op zichzelf onvoldoende. Zonder leverbiopsie hebben deze dalingen geen betekenis, want er is geen officiële bevestiging dat de lever histologisch beter is. Een volgende studie is nodig, over een langere tijdsperiode met herhaalde CK18 bepalingen en herhaalde biopten ter bevestiging (64). In het kader van fibrose werden vooral de AST concentratie, HOMA-IR waarden en het aantal bloedplaatjes geassocieerd met het stadium, terwijl CK-18 dit niet was (63). In een pediatrische NAFLD populatie werd hetzelfde gevonden: vergeleken met de controlepopulatie was fCK18 significant gestegen bij NAFLD populatie. Hogere waarden werden gevonden bij de NASH patiënten, en fCK18 kon een verschil maken tussen fibrose %F2 en fibrose < F2 (65). In het algemeen kan men stellen dat de meeste studies aantonen dat CK18 wel degelijk geassocieerd is met NASH (de graad van inflammatie), maar onvoldoende is om fibrose te kunnen graderen. 6.2.8
DHEA: Dehydroepiandrosterone
DHEA is een steroïd hormoon, gesecreteerd door de bijnier, dat een invloed heeft op insuline sensitiviteit, expressie van PPAR! en de sensitiviteit op ROS. DHEA en zijn gesulfateerde variant DHEA-S zijn ‘meest abundante steroid hormonen’. Charlton et al toonden aan dat de concentratie van DHEA bij gevorderde NAFLD patiënten significant lager ligt dan patiënten met milde NAFLD, ook na aanpassing voor leeftijd. Er was een ‘Dosis effect’ aanwezig: De concentratie van DHEA-S was lager naarmate er meer fibrose aanwezig was. De controlegroep bestond uit patiënten met cholestatische leveraandoeningen, waarbij er geen associatie was tussen de ernst van de ziekte en DHEA-S, en de graad van
!
! 43!
fibrose en DHEA-S (66). Sumida et al vergeleken Japanese NAFLD patiënten met geslacht en leeftijd gematchte controles waarbij ze herhaalde malen DHEA bepaalden. De DHEA concentraties verschilden niet tussen de NAFLD populatie en hun controles. Wel vonden ze een associatie tussen de graad van fibrose en de DHEA concentraties met een AUROC van 0.788. (graad 0: 170.4 ± 129.2, graad 1: 137.6 ± 110.5, graad 2: 96.2 ± 79.3, graad 3: 61.2 ± 46.3, graad 4: 30.0 ± 32.0 'g/dl) Deze associaties bleven zelfs na aanpassing voor leeftijd, geslacht en insulineresistentie. Helaas vond men geen associatie tussen DHEA en insulineresistentie (67). Beiden stellen DHEA voor als een mogelijke merker om risicopatiënten te identificeren en als een target voor therapie. Er is meer onderzoek nodig over dit hormoon: wat zijn precieze rol is in NAFLD, wat er bijvoorbeeld gebeurt als je de concentraties terug laat normaliseren, … . 6.2.9
Adipokines en cytokines
Vooral adiponectine heeft interesse opgewekt bij vele onderzoekers wegens zijn lage concentratie bij NAFLD patiënten. Het heeft invloed op de insulinesensitiviteit en heeft antiinflammatoire en anti-fibrotische eigenschappen. Er zijn al veel studies gebeurd over de mogelijke associaties tussen adiponectine en NAFLD histologie, maar de resultaten zijn niet eenduidig. Savvidou et al onderzochten de relatie tussen de adiponectine concentraties en enerzijds de graad van fibrose, anderzijds met de componenten van het metabool syndroom bij NAFLD patiënten. Adiponectine was significant gecorreleerd met HOMA-IR, hyperglycemie en fibrose maar niet met NAS. De significantie met fibrose was gebaseerd op een fibrosis score formule waar ook vb AST/ALT ratio en Waist to Hip Ratio in verwerkt zaten. Het is dus moeilijk om te zien of de significantie echt te wijten is aan adiponectine zelf (68). Bianchi et al bevestigden dat er wel degelijk een verlaagde concentratie adiponectine aanwezig is bij NAFLD patiënten, maar deze relatie was niet significant. Ook geen enkele isoform was significant gecorreleerd met NAFLD (69). Polyzos et al vonden wel studies die een significante associatie vertoonden (14). Er is nog steeds geen consensus over de predictieve waarde voor vergevorderde fibrose: er zijn ook studies die geen significant verband vinden, waaronder Hui et al. Zij vonden wel een associatie tussen HOMA-IR en fibrose. De algemene conclusie is dat adiponectine niet mag gebruikt worden als merker voor fibrose. Men suggereert wel dat adiponectine een therapeutisch target zou kunnen zijn, en eventueel een merker tijdens follow-up en respons op therapie (68).
!
! 44!
Een andere veel onderzochte molecule is TNF!. Adiponectine en TNF! kunnen niet los van elkaar worden gezien, aangezien ze elkaar inhiberen. Hun werking is ook omgekeerd: adiponectine verbetert de insulinesensitiviteit en is anti-inflammatoir, terwijl TNF! net het omgekeerde doet. Hui et al onderzochten zowel adiponectine als TNF! bij een NAFLD cohort. Adiponectine was geassocieerd met de graad van steatose en necroinflammatie. Hoe lager de adiponectinelevels, hoe hoger de graden van steatose en necroinflammatie. TNF! daarentegen had geen associatie met necroinflammatie, en zijn concentratie was niet verschillend tussen NASH patiënten en steatose patiënten. Dit doet twijfels ontstaan over zijn rol in de pathogenese van NASH. De nadruk lag hier vooral op NASH patiënten. Bij hen was er een significant gedaalde concentratie van adiponectine met verhoogde TNF
en sTNFR2 (soluble TNF receptor 2)
levels (zonder verhoogde leptine concentratie), onafhankelijk van de HOMA-IR en Waist to Hip ratio, tegenover gematchte controles. Bij de vergelijking tussen NASH en steatose was de HOMA-IR significant hoger bij NASH patiënten (P<0.001 en OR 1.7), terwijl de adiponectinelevels ook verhoogd waren maar niet significant (P<0.06 en OR.1.7). Wanneer HOMA-IR en adiponectine gecombineerd werden om het verschil te kunnen maken tussen NASH en steatose, bekwam men een AUROC van 0.79 (95% BI [0.68-0.89]). Dit lijkt veelbelovend om een verschil te kunnen maken tussen steatose en NASH, zonder hulp van leverbiopsie. Verder onderzoek hierover, met het ontwikkelen van een scoresysteem is de volgende stap (70). 6.2.10 Andere: Er zijn nog andere markers onderzocht waaronder hsCRP, hyaluronzuur, leptine, FIB-4 score, Hepatic Steatosis Index en New Clinical Score. Deze worden voor de volledigheid vermeld, maar worden niet verder besproken.
!
! 47!
7
Therapie 7.1 Inleiding De
huidige
behandeling
van
NAFLD
is
gebaseerd
op
gewichtsverlies
door
levensstijlinterventie (dieet en verhogen van de fysieke activiteit).Bij patiënten bij wie levensstijlinterventie geen effect heeft, kan een farmacologische therapie overwogen worden. Er zijn geneesmiddelen gekend, die effect zouden hebben, maar een bewezen effectieve therapie zonder bijwerkingen, die algemeen aanvaard wordt is er nog niet. Momenteel baseren onderzoekers zich op de pathofysiologie van NAFLD. Men probeert vooral de insulineresistentie, die beschouwd wordt als een sleutelfactor, en oxidatieve stress tegen te gaan (71, 72). Wegens gebrek aan ruimte in deze scriptie worden de verschillende mogelijkheden kort besproken. Musso et al deden een meta-analyse over de huidige therapeutische mogelijkheden in NAFLD. Veel van onderstaande gegevens zijn hierop gebaseerd (72).
7.2 Gewichtsverlies Dit is gebaseerd op het feit dat NAFLD wordt beschouwd als de hepatische uiting van obesitas en metabool syndroom. Gewichtsverlies wordt algemeen aanvaard als voordelig voor de patiënten. De exacte hepatische en extrahepatische effecten van gewichtsverlies zijn nog niet gedefinieerd (26). 7.2.1
Dieet en Fysieke activiteit
Het effect van dieet alleen is slechts weinig onderzocht. Ook over de combinatie van dieet en fysieke activiteit is er weinig onderzoek gebeurd. Vuppulanchi et al wijzen erop dat van de 10 studies die deze combinatie toepasten, slechts vier studies het effect op leverhistologie onderzochten. Hoewel deze combinatie als huidige standaardtherapie wordt toegepast, zijn er geen evidence-based aanbevelingen over het soort dieet, de hoeveelheid/intensiteit van fysieke activiteit, het gewichtstreefdoel en de snelheid van gewichtsdaling (26). Recente studies suggereren meer en meer dat fysieke activiteit op zich steatose doet dalen, onafhankelijk van het gewichtsverlies, en dat het NAFLD patiënten zou beschermen tegen de ontwikkeling van diabetes. Bij de metabole aandoeningen geassocieerd met NAFLD, heeft dieet gecombineerd met fysieke activiteit een langer effect op gewichtsverlies, en het bekomen gewicht blijft langer behouden dan een interventie met enkel dieet. Het effect van fysieke activiteit op leverhistologie moet verder onderzocht worden (72).
!
! 4>!
De huidige richtlijnen bevelen aan dat NAFLD patiënten met overgewicht of obesitas ongeveer 7-10% van hun gewicht moeten afvallen in een periode van 6-12 maanden of maximum 1.6 kg per week. Dit wordt moet bekomen worden door de combinatie dieet en fysieke activiteit: 3 maal per week 30-44 min matige aerobe oefeningen. Er is geen specifiek dieet beschikbaar, maar logischerwijs moet dit onder andere bestaan uit weinig suikers, weinig verzadigde vetzuren en meer niet-verzadigde vetzuren met veel fruit en groenten. Maar opgelet: te snelle vermagering (>1.5 kg per week) kan leiden tot massieve vetzuurmobilisatie uit de viscerale adipocyten, wat tot verergering van NASH leidt (1, 26). Huang et al bevestigden dat geleidelijke vermagering de insuline resistentie doet dalen en de histologie doet verbeteren (op korte termijn). Er zijn geen lange termijn gegevens gekend (26). 7.2.2
Orlistat
Dit is een reversibele inhibitor van lipasen (zowel gastrisch als pancreatisch lipase), waardoor triglyceriden uit de voeding niet kunnen opgenomen worden. Het resulterend effect is een gedaalde vetopname van ongeveer 30% (73). Zijn effect is omstreden: sommige studies tonen aan dat er wel een significant gewichtsverlies optreedt ten opzichte van dieet, anderen wijzen erop dat dit effect slechts beperkt is. Harrison et al toonden aan dat orlistat in NAFLD geen bijkomend gewichtsverlies of effect op de leverhistologie heeft bij calorierestrictie (26). 7.2.3
Rimonabant
Endocannabinoïd (CB1) speelt een belangrijke rol in de regulatie van het gewicht. Zij kunnen betrokken zijn bij de novo lipogenese in de lever. Rimonabant (een CB1 antagonist) leidde tot gewichtsverlies en verbetering van de insulineresistentie (72). Dit is ook een middel dat werd voorgeschreven bij obesitas, maar is sinds kort van de markt verdwenen door het te klein effect op gewichtsverlies en de hoge frequentie van bijwerkingen (74). Verschillende onderzoekers zagen in Rimonabant een anti-steatotisch en anti-fibrotisch potentieel, en verschillende suggererende studies werden aangehaald door Vuppulanchi et al (26). Ook Musso et al vermelden rimonabant als een mogelijke behandeling met gunstig effect op histologie (72). 7.3 Insulinesensitizers 7.3.1
Metformine
Metformine verhoogt de perifere insulinesensitiviteit door de hepatische gluconeogenese te inhiberen, en door glucose opname en gebruik ter hoogte van de spieren te stimuleren (75). Garinis et al vergeleken het effect van metformine met levensstijlinterventie (groep 1) tegenover levensstijlinterventie alleen (groep 2) gedurende 6 maand bij 50 NAFLD patiënten
!
! 4H!
zonder diabetes. In beide groepen was de steatose op echografie significant gedaald (groep 1: P<0.001, groep 2 P<0.029), net zoals BMI en de ‘waist circumference’. Ook de prevalentie van het metabool syndroom daalde in beide groepen van ongeveer 40% naar 20% in groep 1 en 32% in groep 2. IFG (Impaired Fasting Glucose), insuline resistentie en adiponectine verbeterden enkel significant in groep 1. Garinis et al concludeerden dat metformine gecombineerd met levensstijlinterventie beter is dan levensstijlinterventie alleen voor bepaalde metabole parameters, en beiden voor daling van gewicht en steatose (71). Musso et al vonden 4 Randomized Controlled Trials (RCT’s) (Idilman et al, Uygun et al, Haukeland et al, Shields et al) waarbij metformine gecombineerd met levensstijlinterventie geen beter effect had op leverhistologie of aminotransferasen dan enkel levensstijlinterventie bij NASH patiënten. Als algemene conclusie uit de onderzochte studies stelt men dat, wanneer metformine toegevoegd wordt aan levensstijlinterventie, dit een betere gewichtsdaling gaf met verbetering van insulinesensitiviteit en plasma glucose concentratie. Het effect op de leverhistologie moet verder onderzocht worden in grotere en langere RCT’s. De frequentste bijwerking was gastro-intestinale intolerantie, maar in het algemeen werd metformine goed verdragen door de patiënten (72). Loomba et al hadden dezelfde resultaten, maar bij 30% van de patiënten was er ook een effect op histologie (vooral op cellulaire schade en inflammatie van het parenchym, er was minder effect op steatose en geen op portale inflammatie en fibrose). Sowieso moeten resultaten uit deze studie gevalideerd worden want er was geen vergelijking met dieet of placebo (76). Momenteel loopt er een TONIC trial bij kinderen dat metformine versus vitamine E versus placebo bij kinderen met NASH onderzoekt. Binnenkort zouden deze resultaten moeten gepubliceerd worden (77). Gezien NAFLD geassocieerd wordt met verhoogd cardiovasculair risicio onderzochten Sofer et al het effect van metformine (therapie van 4 maand) op cardiovasculaire (PWV en AI""), metabole en lever parameters bij NAFLD patiënten. Deze placebo-gecontrolleerde RCT vond significante resultaten bij de metforminegroep: daling in PWV, AI, nuchtere glucose, triglyceriden en alkalisch fosfatase en een stijging in HDL-cholesterol. Bij de placebogroep was er geen enkele significante verbetering. Deze studie toont aan dat metformine een effect heeft op de vasculaire pathologie, naast zijn effect op de lever en insulineresistentie. Dit lijkt
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ""
!Ike!E!I6.&/!k);/!e/.<*0'C!/-!$,E!$62?/-')'0<-!,-1/cd!`09-!?/'0-2/-!10/!1/!V;)&*6.)(!&'0JJ-/&&W!^//(2/;/-! /-!`09-!2/)&&<*0//(1!?/'!;)&*6.)0(/!&*P)1/!/-!*)(10<;)&*6.)0(/!?<(%010'/0'!/-!?<(').0'/0'#!B/!V;)&*6.)(!&'0JJ-/&&W! 0&!//-!?/(:/(!;<<(!2/2/-/().0&//(1/!)'P/(<&*./(<&/#!!
!
! 4K!
logisch aangezien insulineresistentie hier de centrale factor is: insulineresistentie is een belangrijke factor in de pathogenese van zowel NAFLD als atherosclerose (78). 7.3.2
Thiazolidinediones (TZD)
TZD zijn PPAR$ agonisten. Bij diabetes patiënten verhogen zij de insuline sensitiviteit in skeletspieren, vetweefsel en de lever. Ten eerste verhogen ze adiponectine concentraties, die ook geassocieerd worden met het verbeteren van insuline sensitiviteit. De verhoogde adiponectine levels zorgen voor een verhoogde vetzuur oxidatie in spieren en activeren PPAR! zodat ook in de lever de vetzuuroxidatie verhoogt. Ten tweede is er ook een verhoogde expressie van AMP-activated protein kinase dat de vetzuuroxidatie verhoogt en lipogenese doet dalen. Ten derde hebben ze een anti-inflammatoir en anti-fibrotisch effect (79). Gekende bijwerkingen van de TZD zijn (80): b Gewichtstoename door toename van subcutaan vet en oedeem (de hoeveelheid visceraal vet blijft gelijk of daalt). b Perifere oedemen bij een subgroep van patiënten door vochtretentie en plasma volume expansie. b De gewichtstoename en oedeem zijn geassocieerd met een verhoogde incidentie van hartfalen bij patiënten die behandeld worden met insuline en TZD. Net zoals hartfalen is insulinetherapie is een contra-indicatie om TZD op te starten b TZD zijn geassocieerd met lichte dalingen van hematocriet en hemoglobine, maar waarschijnlijk zonder klinisch gevolg. Er zijn drie klassen: Troglitazone (dit is al lang van de markt wegens hepatotoxiciteit), rosiglitazone (dit is recent van de markt gehaald (74)) en pioglitazone. 7.3.2.1 Pioglitazone Sanyal et al vergeleken pioglitazone gecombineerd met vitamine E versus Vitamine E in een pilot studie als behandeling bij NASH patiënten. Er was een significante verbetering in steatose, hepatocellulaire ballooning en pericellulaire fibrose in de combinatie therapie, maar niet bij vitamine E alleen. Belfort et al vergeleken het effect van pioglitazone gecombineerd met een dieet versus placebo gecombineerd met dieet bij NASH patiënten met insulineresistentie. Pioglitazone was geassocieerd met een significante reductie in steatose, inflammatie en ballooning (maar niet in fibrose), insulineresistentie en serum aminotransferase levels en verbeterde de glycemie controle (79). De NASH CRN Research Group ontwikkelde de PIVENS trial dat Pioglitazone versus Vitamine E versus Placebo bij NASH patiënten zonder diabetes onderzocht gedurende 96 weken. Pioglitazone was significant beter op de secundaire outcomes (AST en ALT
!
! 4Z!
normalisatie, steatose reductie, lobulaire inflammatie reductie,…) maar niet op de primaire outcome (verbetering in NAS). Vitamine E was significant beter dan placebo als behandeling van NAFLD. Het effect van de geneesmiddelen moet gerelativeerd worden: de histologie verbeterde slechts bij 43% van de vitamine E groep en 34% van de pioglitazonegroep, steatohepatitis verdween slechts bij respectievelijk 47% en 36% en beiden hadden geen effect op fibose. Deze resultaten mogen niet veralgemeend worden naar patiënten met diabetes of cirrose, dus er zijn nog bijkomende studies nodig om dit te valideren (81, 82). 7.3.2.2 SKLB102 (5-(4-(benzyloxy)benzylidene)pyrimidine-2,4,6(1H,3H,5H)-trione) Deze molecule behoort niet tot de klasse van thiazolidinediones (TZD), maar is ook een PPAR$-agonist die recent ontwikkeld is, gebaseerd op barbituurzuur. Het wordt vermeld omdat ze veelbelovend is, en vanwege de cardiovasculaire bijwerkingen van de TZD. Zheng et al bewezen via in vivo en vitro experimenten dat SKLB102 potentieel kan hebben om steatose te reduceren en de lever te beschermen tegen NAFLD door preventie van insuline resistentie en in te werken op de expressie van adipocytokines (83). 7.4 Ursodeoxycholzuur (UDCA) Musso et al melden dat een hoge dosis UDCA een gunstig effect hadden op leverenzymes in RCT’s bij NASH patiënten. Het effect van een hoge dosis op leverhistologie is nog niet onderzocht geweest, maar bij normale dosis was er geen significant effect. In NAFLD populaties had UDCA geen significant effect op de verbetering van radiologische steatose, en in 2 van de 3 RCT’s ook niet op leverenzymen. Enkel bij Santos et al was er een significante verbetering in leverenzymes te zien (72). 7.5 Statines Statines zijn pleiotrope molecules. Ze inhiberen HMG-coA-reductase competitief ter hoogte van de lever waardoor LDL-cholesterol in het bloed daalt. Verder zorgen ze ook voor een matige daling van triglyceriden en matige stijging van HDL-cholesterol. Andere gekende effecten zijn: verbetering van de endotheliale functie, stabilisatie van atherosclerotische plaques, verminderde inflammatie en verminderde stolling. Vandaar dat statines een gunstig effect hebben op de cardiovasculaire mortaliteit hebben (84). Aangezien NAFLD patiënten vaak dyslipidemie hebben, en een verhoogd cardiovasculair risico, lijken statines wel interessant voor deze populatie (72). Nochtans was men met statines voorzichtig vanwege zijn gekende leverbijwerkingen. Browning et al toonden aan dat statines geen nadelig effect hadden bij NAFLD patiënten (72, 85).
!
! 7M!
Afgezien van zijn effect op de dyslipidemie, zijn er studies die ook een effect op NAFLD vermelden. Athyros et al voerden een RCT uit met als interventie levensstijlinterventie + atorvastatine of levensstijlinterventie + fenofibraat of een combinatie van beiden. Atorvastatine had een significant beter effect op biochemische en echografische verbetering dan de andere twee behandelingen. Een opmerking hierbij is dat de onderzochte patiënten ook andere medicatie namen zoals metformine, ACE inhibitoren, orlistat, … waardoor dit effect niet met 100% zekerheid aan het statine zelf kan worden toegeschreven. Misschien is de combinatie van atorvastatine met deze medicaties voordelig, maar atorvastatine alleen niet (72, 86). Een dubbel blinde RCT vergeleek het effect van simvastatine met placebo bij 16 NASH patiënten. Er was geen significante verbetering in histologie (steatose, inflammatie en fibrose) en in aminotransferasen (87). 7.6 Fibraten Fibraten activeren PPAR! (Peroxisome Proliferator-activated receptor !), waardoor er een verhoogde expressie van lipoproteïne lipase is in de bloedvaten van skeletspieren, wat leidt tot een verhoogde hydrolyse van triglyceriden in chylomicronen en VLDL. Ter hoogte van de lever stijgt het vetzuurmetabolisme, daalt de triglyceridensynthese waardoor de VLDL synthese ook daalt, en er is ook een matige daling in LDL synthese (84). Studies met fibraten hebben gemengde resultaten. Studies bij steatose patiënten toonden dat een combinatie van dieet, fysieke activiteit en benzafibraten significant steatose verminderden en een normalisatie van alanine aminotransferase levels gaven. Maar het was onduidelijk of dat dit effect te wijten was aan de benzafibraten of aan de combinatie dieet en fysieke activiteit (79). Musso et al hadden in hun meta-analyse slechts 1 studie (Basaranoglu et al) over fibraten, waarbij er geen enkel significant effect was op vlak van histologie, biochemie of radiologie bij NASH patiënten (72). 7.7 Omega-3 PolyUnsaturated Fatty Acids (Omega-3 PUFA) Dit zijn onverzadigde vetzuren die onder andere in visolie zitten. Hun werking is via PPAR!. Omega-3 PUFA bij mensen deden de aminotransferase levels dalen en verbeterden leversteatose op echo. Ze hadden geen invloed op de insuline sensitiviteit, maar het verminderde wel de triglyceriden levels zowel nuchter als postprandiaal (79). Musso et al bevestigden dat PUFA enkel invloed hadden op radiologische en biochemische verbetering in NAFLD (72). 7.8 Anti-oxidanten
!
! 7"!
Oxidatieve stress wordt aanvaard als een ‘second hit’ in de pathogenese van NAFLD. Logischerwijs is dit een groot domein van onderzoek voor de behandeling van NAFLD. Enkel de belangrijkste anti-oxidanten, met enig effect, zullen hier besproken worden. Musso et al duiden wel op het feit dat er veel RCT’s gebeurd zijn over anti-oxidanten, met verschillende resultaten, waardoor er over deze moleculen ook nog geen consensus bestaat. 7.8.1
Vitamine E (!-tocopherol)
In PIVENS was vitamine E significant beter als placebo bij behandeling van NASH patiënten zonder diabetes of cirrose. De opmerking bij dit resultaat is dat de design van deze studie niet opgesteld was om enkel vitamine E met placebo te vergelijken. De gevonden resultaten moeten dus voorzichtig benaderd worden en gevalideerd worden in andere studies (88). Verschillende RCT’s toonden significante verbetering in ALT, maar geen significante verbetering op histologisch vlak (72). 7.8.2
Betaine
Betaine doet de S-adenosylmethionine concentraties stijgen. Abdelmalek et al toonden een significante daling van steatose aan, maar dit was niet significant vergeleken met placebo. Betaine zou wel een beschermend effect kunnen bieden tegen progressie van steatose. Miglio et al toonden wel een significant effect aan met verbetering van leverenzymes en verbetering van steatose op echografie (72). 7.8.3
Viusid
Viusid is een voedingssupplement bestaande uit mineralen en vitamines en heeft een antioxiderende werking. In de meta-analyse van Musso et al is er slechts 1 RCT over, waarbij dieet en fysieke activiteit versus dieet en fysieke activiteit en viusid werd onderzocht. Beide groepen hadden verbeterde steatose, ballooning en NAS op biopsie, maar dit was significant beter bij de viusid groep (72).
7.9 TNF-! antagonisten Pentoxifylline is een TNF-! antagonist, die in drie verschillende RCT’s een significant effect had op het verbeteren van leverenzymes. In de RCT uitgevoerd door Rinella et al, was er een significante verbetering in NAS en ballooning, met een niet significante verbetering van steatose. Momenteel zijn er enkele RCT’s bezig die het effect van pentoxifylline in NASH verder onderzoeken (NCT00590161, NCT00681733) (72). Satapathy et al vermelden ook dat er recent een grote dubbel blinde placebo gecontrolleerde RCT gedaan is, en zijn resultaten zullen binnenkort beschikbaar zijn (NCT00267670) (88).
!
! 7+!
7.10 L-Carnitine L-Carnitine regelt het mitochondriale transport en oxidatie van vrije vetzuren. In een RCT door Malaguarnera et al, had het een significant effect op verbetering van de leverenzymes, steatose en NAS. Ook HOMA-IR, cholesterol, LDL, HDL en andere serum markers waren significant beter (72).
7.11 Antihypertensiva: angiotensine receptor blokkers Georgescu et al voerden een RCT uit bij 54 hypertensieve NASH patiënten, waarbij telmisartan met valsartan werd vergeleken. Het zijn beide angiotensine receptor blokkers (ARB), maar telmisartan heeft ook een modulerende invloed PPAR-$. Beide ARB’s leidden, naast de bloeddrukdaling, tot een significante verbetering van steatose. Telmisartan zijn effecten waren veel uitgebreider vergeleken met valsartan: er was ook een significante verbetering in ballooning, lobulaire inflammatie en fibrose op histologisch vlak. Op biochemisch vlak daalde ook de insulineresistentie, totaal cholesterol en plasma triglyceriden (72). Musso et al merken hierbij op dat telmisartan tot nu toe het enige geneesmiddel is dat een significante verbetering gaf in fibrose (72). Satapathy et al gaven de opmerking dat dit geen placebo gecontroleerde trial was, waardoor het beschreven effect experimenteel blijft (88). Twee ongecontroleerde losartan trials toonden een significant effect op de aminotransferasen en histologie (88).
7.12 Bariatrische chirurgie Bariatrische
chirurgie
is
een
therapie
voor
morbide
obese
patiënten,
bij
wie
levensstijlaanpassingen faalden. Indicaties zijn BMI > 40 of BMI > 35 met comorbiditeiten. Aangezien het merendeel van de NAFLD populatie obees is (en dus omgekeerd: veel obesen NAFLD hebben), beschreven studies over bariatrische chirurgie ook vaak het gunstig effect op de lever. Sinds enkele jaren zijn er studies gebeurd specifiek bij NAFLD patiënten om het effect op de leverhistologie te onderzoeken. Mummadi et al voerden een meta-analyse uit, waarbij alle onderdelen van NAFLD (steatose, NASH en fibrose) significant verbeterd waren na ‘foregut’ bariatrische chirurgie. Indien men alle onderzoekspopulaties samenzette was het percentage dat verbeterde of volledige resolutie had van steatose 93% (95%BI [84%-98%]), van NASH 82% (95%BI [64%-95%]) en van fibrose 73% (95%BI[65%-81%]) (26).
!
! 73!
Dit werd bevestigd door Furuya et al, Weiner en de Almeida et al.(89-91) In de studie van Furuya et al verdween steatose bij 84%, fibrose bij 75% en ballooning bij 50% (89). In de studie van Weiner was er een complete regressie van NAFLD bij 82.8%, van necroinflammatie bij 93.1% en van fibrose bij 10 van de 12 patiënten (90). Mathurin et al deden een prospectieve studie van 5 jaar bij NAFLD patiënten. Zij bevestigden de verbetering in steatose, maar inflammatie veranderde niet, en de graad van fibrose was significant gestegen. Dit laatste moet gerelativeerd worden, want 95.7% hadden graad 0 of 1 fibrose (92). Een interessante bevinding was dat de verbetering in steatose, ballooning en insuline resistentie voornamelijk plaatsvond het 1ste jaar postoperatief, en dat tussen jaar 1 en 5 deze eerder stabiel bleven. Een tweede interessante bevinding was dat patiënten, waarbij de insuline resistentie niet verbeterde, een slechter histologisch beeld hadden na 1 en 5 jaar. De relatie tussen een refractair insuline resistentieprofiel en een hogere graad steatose en ballooning na 1 jaar was significant, terwijl BMI geen associatie had met deze laatste twee. Mathurin et al besloten dat insulineresistentie de centrale factor is, waarvan de evolutie van NAFLD postoperatief sterk afhankelijk is (92).
!
! 74!
5. Discussie De hoeveelheid literatuur over NAFLD is overweldigend. Helaas zijn niet alle studies even relevant. In deze discussie zal er een kritische visie gegeven worden op de diagnosestelling, therapie en huidig beleid bij NAFLD. Gezien de invasiviteit van leverbiopsie en de hoge prevalentie van NAFLD, zijn er verschillende nieuwe methodes onderzocht en voorgesteld om NAFLD te diagnosticeren, of alleszins om leverbiopsie te vervangen. Leverbiopsie is tot nu toe het enigste middel dat het verschil kan maken tussen NAFL en NASH, en de precieze graad van fibrose te bepalen. Fibrose is in het kader van NAFLD de belangrijkste factor voor de prognose, en de graad van fibrose kan enkel bepaald worden met leverbiopsie. Vergevorderde fibrose (graad 3 en 4 (= cirrose)) heeft de slechtste prognose want dit kan leiden tot gedecompenseerde cirrose, portale hypertensie, HCC en mortaliteit. De Fibroscan, NAFLD fibrosis score, BARD score, Fibrotest en het ELF panel zijn nieuwe methodes om fibrose te detecteren. Het nut van deze vijf systemen is om de aan- of afwezigheid van vergevorderde fibrose aan te tonen. Hun sterkte is de hoge NPW, waardoor ze voornamelijk worden aangeraden om vergevorderde fibrose uit te sluiten, waardoor er geen leverbiopsie moet gedaan worden. Het identificeren van patiënten met vergevorderde fibrose is inderdaad nuttig gezien hun hogere kans op complicaties, maar het missen van lichtere graden van fibrose is ook niet verantwoord. Elke graad van fibrose is belangrijk om te behandelen en om verdere progressie te proberen tegengaan. Als patiënten enkel in een vergevorderd stadium van fibrose worden gediagnosticeerd, wordt de behandeling en zijn mogelijk effect veel te laat gestart. Hoe vroeger de diagnose van fibrose (vroeger in de zin van lagere graad en in de zin van tijd), hoe beter voor de patiënt en zijn prognose. Een vroegere behandeling betekent immers een hogere kans om de fibrose stabiel te houden en niet te laten evolueren naar een hogere graad. Daarbovenop wordt de patiënt dan opgevolgd om de evolutie te controleren. Onderzoekers zouden zich dus beter focussen op methodes die alle graden van fibrose kunnen aantonen. Zo zou elke patiënt in een zo vroeg mogelijk stadium behandeld en nauwkeurig opgevolgd kunnen worden, waardoor de prognose gunstiger zou zijn dan wanneer de diagnose pas in het vergevorderd stadium wordt gesteld. Meer specifiek over de Transiënte Elastografie of Fibrocan, waarbij de firma Echosens refereert naar de studie van Wong et al. Zij concluderen dat LSM niet beïnvloed wordt door BMI, hepatische steatose of necroinflammatie (49). Deze resultaten zijn gebaseerd na exclusie van degenen waarbij er geen tien succesvolle metingen waren. Het merendeel van deze geëxcludeerde patiënten waren patiënten met obesitas. Aangezien een groot deel van de NAFLD populatie overgewicht of obesitas heeft is de relevantie van dit toestel voor de gehele NAFLD populatie twijfelachtig. Obesitas is !
! 77!
geassocieerd met zowel falen van LSM metingen, als met onbetrouwbare LSM resultaten (zie tabel 3 en 4) (9). Een mogelijke oplossing was de XL-probe, waarbij Friedrich-Rust et al een significant hoger slaagpercentage had bij obese patiënten (83% van de obese patiënten waarbij LSM metingen niet lukte)(51). Lupsor et al onderzochten een andere transducer waarbij het slaagpercentage lager lag: 49% (43). Er is dus nog meer onderzoek nodig om deze probes te valideren bij obese NAFLD patiënten. De volgende score met beperkingen was de NAFLD fibrosis score die werd opgesteld in 253 NAFLD patiënten. Angulo et al vermelden enkel de AUROC (0.82), de NPW (88%) en PPW (82%). Op basis van deze drie waarden zou de NAFLD fibrosis score een goede manier zijn om vergevorderde fibrose uit te sluiten. De conclusie was dat in de onderzochte populatie bij 75% een leverbiopsie vermeden zou kunnen zijn, bij de overige 25% was het resultaat ongedetermineerd waardoor een biopsie nodig zou zijn . Als er gekeken wordt naar de precieze resultaten, werd slechts 43% van de patiënten met vergevorderde fibrose geïdentificeerd bij de hoge cut-off waarde en was 18% vals positief. Bij de lage cut-off waarden werd 71% correct gediagnosticeerd met afwezigheid van vergevorderde fibrose en was 17% vals positief (53). Op basis van deze resultaten is het vrij duidelijk dat het nut van deze score toch beperkt is, zeker wanneer men vergevorderde fibrose wil aantonen. Dit score systeem is dus zeker niet voldoende om de diagnose van aanwezigheid van vergevorderde fibrose te stellen, en enkel vergevorderde fibrose uitsluiten heeft niet veel nut zoals eerder al werd vermeld. Het probleem bij al deze onderzoekers is dat zij denken dat hun systeem biopsie kan vervangen. Dit is onmogelijk aangezien een biopt veel meer informatie geeft dan enkel de graad van fibrose. Op een biopsie kan de definitieve diagnose van NAFLD gemaakt worden, het verschil tussen NAFL en NASH gezien worden, de aanwezigheid en graad van fibrose bepaald worden, de precieze histologische samenstelling, aanwezigheid van necroinflammatie, … onderzocht worden. De ideale test om leverbiopsie te vervangen voor het aantonen en opvolgen van fibrose, is een test die simpel, goedkoop en betrouwbaar is, die de graden kan bepalen en herhaaldelijke monitoring kan doen. Verder zijn er ook longitudinale studies nodig die de serum markers vergelijken met de klinische outcomes. Progressie, regressie, stabilisatie en respons op therapie met herhaalde metingen van serum markers zou veel informatie geven over hun waarde tijdens follow-up. De hoop is dan ook dat er markers bestaan die de evolutie van de ziekte weergeven, iets zeggen over de prognose en hulp geven bij beslissingen over therapie. CK-18 is een biomarker die verder moet uitgewerkt worden: verschillende studies bewezen dat CK-18 NAFL van NASH kan onderscheiden, maar nog meer studies moeten gebeuren om zijn waarde tijdens de screening, diagnose en opvolging te bepalen (ook in het kader van fibrose).
!
! 7>!
Therapie is het volgende probleem bij NAFLD. Er is geen gestandaardiseerde, evidence based behandeling beschikbaar. Momenteel wordt aangenomen dat gewichtsverlies een veilig, dosis afhankelijk effect heeft op de histologie en de cardiometabole risicofactoren in NASH. Maar gewichtsverlies is geen ideale behandeling want slechts 40% van de patiënten bereikt het gewenste gewicht en dit gewicht behouden lijkt moeilijk. Pioglitazone en anti-oxidanten zijn de meest onderzochte middelen, maar bij pioglitazone zijn er non-responders op histologisch vlak en de resultaten over anti-oxidanten zijn tegenstrijdig (72). Algemene nadelen van deze trials over therapie (72): -
De korte ‘time horizon’: De maximum duur van de RCT’s was 2 jaar, wat te kort is om lange termijn effecten en bijwerkingen te evalueren.
-
ALT, AST en steatose hebben een fluctuerend verloop. Een verbetering aangetoond door een studie kan dus te wijten zijn aan dit natuurlijk verloop in plaats van het effect van het onderzochte geneesmiddel.
-
Het verloop van ALT,AST en steatose is anders dan dat van inflammatie en fibrose. Deze laatste twee hebben meestal een traag, maar progressief verloop, terwijl AlT, AST en steatose spontaan kunnen verbeteren.
-
Geen enkele studie bestudeert het effect op mortaliteit en morbiditeit.
In de toekomst moeten RCT’s histologische verbetering als primair eindpunt nemen, patiënten uit het gehele spectrum van NAFLD includeren, een lange duur hebben, en de veiligheid op lange termijn, het effect op morbiditeit (metabool, levergerelateerd en cardiovasculair) en mortaliteit (zowel levergerelateerd als cardiovasculair) bepalen (72).! Gezien de hoge prevalentie van NAFLD, moet er meer ingegrepen worden in de eerste lijn. NAFLD wordt nog teveel miskend, ondermeer omdat de ziekte te weinig gekend is of te weinig aandacht krijgt in de medische wereld. Artsen moeten zich meer bewust zijn van deze ziekte, zeker gezien de hoge prevalentie. Hier nauw aan geassocieerd is de hoge en nog steeds stijgende prevalentie van obesitas. Hier speelt de 1ste lijn een gigantische rol in: het aanpakken van obesitas zal ook een effect hebben op NAFLD. De rol van de huisarts, gezien zijn frequente en nauwe contacten, is hier onmiskenbaar. Gewicht verliezen is moeilijk en vergt volharding. Een goede ondersteuning hierbij is dan ook nodig. Dit is ook gebleken in studieverband: de beste resultaten van levensstijlinterventie werden behaald met een multidisciplinair team waar de patiënt zeer nauw opgevolgd en gemotiveerd werd. Uiteraard is deze rol te zwaar voor de huisarts aangezien dit veel tijd in beslag zou nemen. De voornaamste rol van de huisarts is zijn patiënten bewust maken over de gevaren van obesitas, welke invloed het heeft op de lever en wat het resultaat kan zijn, en het ondersteunen van de patiënt. Verder zouden er informatiebrochures of campagnes moeten bestaan over obesitas en over NAFLD. !
! 7H!
Uiteraard is niet enkel de huisarts belangrijk, in principe moet elke arts een patiënt met overgewicht en obesitas proberen te motiveren om af te vallen. Het is gekend dat de outcomes van ziektes, chirurgie,… slechter zijn bij mensen met overgewicht. De aanpak van obesitas en zijn gevolgen ligt niet alleen in de medische wereld. Ook de maatschappij en meer zelfs, de overheid hebben hierin een verantwoordelijkheid. Campagnes over algemene gezondheid, gezonde voeding en de gevaren van obesitas zouden moeten opgericht worden. Obesitas wordt nog teveel ‘getolereerd’ vanwege onwetendheid in de algemene bevolking over zijn comorbiditeiten. NAFLD is een cardiovasculaire risicofactor, wat het belang van preventie en behandeling nog eens benadrukt. Vermageren door dieet en verhogen van fysieke activiteit is zeer makkelijk implementeerbaar en zeer kosten-effectief. Een daling van prevalentie van obesitas en NAFLD zou een gigantische gezondheidswinst voor de bevolking betekenen. Nog meer zorgwekkend is de stijging van prevalentie van obesitas en NAFLD bij kinderen. Hoe vroeger de ziekte start, hoe langer simpele steatose wordt blootgesteld aan mogelijke ‘second hits’. Dus in theorie is er meer kans dat NAFLD gestart op kinderleeftijd, evolueert naar NASH en fibrose en cirrose. Bij kinderen is de aanpak van obesitas ‘makkelijker’ in die zin dat het onderwijs hier een grote rol kan spelen. Zowel fysieke activiteit als gezonde voeding als het geven van informatie rond obesitas kunnen via scholen worden toegepast. Uiteindelijk zal de start van de globale aanpak van obesitas en NAFLD moeten komen vanuit de medische wereld. Bewustmaking van het probleem op individueel en globaal vlak ( met ondersteuning van studies, cijfers over mortaliteit en morbiditeit, …) is een onderdeel van het takenpakket van elke arts. Na dit literatuuronderzoek is het duidelijk dat er dringend een algemene consensus nodig is over NAFLD. Duidelijke richtlijnen over de diagnose en behandeling zijn nodig. Gezien de invasiviteit van biopsie zijn er criteria of testen nodig om te bepalen of iemand een biopsie nodig heeft. Nog beter zou een nieuw niet invasief diagnostisch middel zijn met hoge specificiteit en sensitiviteit dat ook het onderscheid kan maken tussen NAFL en NASH en de verschillende graden van fibrose kan meten. De richtlijnen over behandeling moeten verschillende onderdelen omvatten: A) Meer gerichte richtlijnen over levensstijlinterventie: het soort dieet, de duur en intensiteit van de sportactiviteit, het gewichtstreefdoel en de snelheid van gewichtsdaling. (26) B) Evidence based richtlijnen over farmacologische therapie:
!
-
Indicaties voor het combineren van een farmacologisch middel met levensstijlinterventie.
-
Welke middelen zijn 1ste lijn, 2de lijn,…
-
Bij elk farmacologisch middel een consensus over de dosis en de duur van de therapie.
! 7K!
Verder is het belangrijk dat artsen NAFLD erkennen als een entiteit op zich, en dus ook ingrijpen indien nodig. Obese patiënten komen voor in elke discipiline van de geneeskunde, het is dus ook de taak van elke arts om deze mensen te informeren en te motiveren om gewicht te verliezen. Obesitas wordt meer en meer ‘een epidemie’ genoemd, en daaraan gekoppeld zal de prevalentie, en dus ook de gevolgen, van NAFLD steeds duidelijker worden in de algemene gezondheid van de bevolking. Informatie, motivatie en interventie op individueel, medisch en maatschappelijk niveau zijn de mogelijkheden of verplichtingen van de arts in de aanpak van NAFLD en obesitas in de toekomst.
!
! 7Z!
6. Referentielijst "#! B/!e<&!L#!86'(0'0<-/./!./;/())-14! b">>#! +#! e)--0!Ud!X620)-/&0!Ud!G<'(<-/-!$d!B/!L0-0*0&!Rd!m:0bn)(;0-/-!Od!R;/2.0)'0bX)(<-0!]#!@("#! 4#! N).1^/..!Rd!$(2+bK#! 7#! S&<*P)'`0&!U$d!I)=)'P/<1<(010&!]ed!$(*P0?)-1(0'0&!$n#!$10=<:0-/&!0-!-<-).*HM#! >#! L*N6..<62P!$n#!\=1)'/!<-!-<-).*+#! H#! A6C*:c!@Od!A/J/%;(/!Ind!R*P//-!$n#!8<-b).*D+FYZKb"M>#! K#! A/C%)/('!A#!B/!/-1<*(0/-/!=)-*(/)&!/-!P/'!:<<.PC1())'!?/')%<.0&?/Y!60'!N\5R\R! U8B_N5,8_A_],U!U8!@mR,_A_],U!e$8!OUS!LUS$X_A,RLU#!\-0;/(&0'/0'!]/-'l!+MM7l!">b++#! Z#! k0.*D+FY"Zb3Z#! "M#! B<--/..C!GAd!R?0'P!N,d!R*P^)(`/-%/(2!Rnd!n/&&6(6-!nd!X<.1'!LBd!I)(:&!Un#!R<6(*/&!<J!J)''C!)*01&! &'<(/1!0-!.0;/(!)-1!&/*(/'/1!;0)!.0=<=(<'/0-&!0-!=)'0/-'&!^0'P!-<-).*D>FY>77b>"#! "+#! U1?0&<-!nd!L*N6..<62P!$n#!I)'P<2/-/&0&!<J!-<-b).*7bK3#! "7#! A)('/(!Nad!@)((/..!]N#!,-&6.0-!(/&0&')-*/d!)10=<-/*'0-d!*C'<:0-/&!0-!8$ROY!kP0*P!0&!'P/!%/&'!')(2/'! 'l44D+FY+73b>"#! ">#! B<^?)-!nGd!SFYZ43bZ#! "K#! $1)?&!A$d!R)-1/(&<-!Rd!A0-1<(!GBd!$-26.#! +"#! L<J()1!Id!N<-'<&!Lnd!O)i6/!Ld!R)(2/)-'!Nd!@0&P/(!5$d!A6:/'0*!e$d!/'!).#!N.0-0*).!)-1!P0&'<.<20*! &=/*'(6?!<J!-<-).*FY"+K>bZ+#! ++#! $(2
!
! >M!
+3#! $-26.FY"37>b>+#! +4#! k<-2!ekd!k<-2!]Ad!NP<0!INd!NP)-!$kd!A0!LGd!NP)-!Omd!/'!).#!B0&/)&/!=(<2(/&&0<-!<J!-<-b ).*ZbH4#! +7#! _-2!nId!I0''&!$d!m<6-<&&0!aL#!,-*(/)&/1!<;/()..!?<(').0'C!)-1!.0;/(b(/.)'/1!?<(').0'C!0-!-<-b ).*MKb"+#! +>#! e6==).)-*P0!5d!NP).)&)-0!8#!8<-).*b"H#! +H#! S)(2P/(!]d!L)(()!@d!L)(*P/&0-0!]#!,-*(/)&/1!(0&:!<J!*)(10<;)&*6.)(!10&/)&/!0-!-<-b).*D"FY"7Mb7#! 3+#! _P:0!Sd!S)'/0&P0!5d!RP00-)!Rd!]<'FYK3Zb44#! 33#! $&*P)!LRd!O)-<6-/P!,$d!A<=/`!5d!S)?0?0!S$d!@/.1&'/0-!$@d!a/0-!88#!SP/!0-*01/-*/!)-1!(0&:! J)*'<(&!<J!P/=)'<*/..6.)(!*)(*0-FY"ZH+bK#! 34#! N(<&&!Snd!5)&P01!LLd!X/((C!I$d!O)((0&<-!IL#!SP/!0?=<(')-*/!<J!&'/)'<&0&!0-!*P(<-0*!P/=)'0'0&!N! 0-J/*'0<-!)-1!0'&!?)-)2/?/-'Y!$!(/;0/^#!O/=)'<.!5/&#!+M"Ml4MD3FY+3Hb4H#! 37#! R).3Mb>#! 3>#! R))1/P!Rd!m<6-<&&0!aLd!5/?/(!ULd!]()?.0*P!Sd!_-2!nId!O6(./C!Ld!/'!).#!SP/!6'0.0'C!<J!()10<.<20*).! 0?)20-2!0-!-<-).*FY>43b7M#! 3K#! X(6-'!ULd!S0-0):<&!B]#!O0&'<=)'P<.<2C!<J!-<-).*D4+FY7+K>bZ>#! 3Z#! I)''<-!OLd!R0(.0-!Nd!X/P.0-2!Nd!L011./'<-!Ld!R*P^0??/(!nXd!A);0-/!nU#!I/10)'(0*!-<-).*l43D4FY4"3b+H#! 4M#! R*P^0??/(!nXd!X/P.0-2!Nd!8/^%6(C!5d!B/6'&*P!5d!80/;/(2/.'!Nd!R*P<(:!8nd!/'!).#!O0&'<=)'P<.<2C! <J!=/10)'(0*!-<-).*4"bZ#! 4"#! G./0-/(!BUd!X(6-'!ULd!e)-!8)'')!Ld!X/P.0-2!Nd!N<-'<&!Lnd!N6??0-2&!_kd!/'!).#!B/&02-!)-1! ;).01)'0<-!<J!)!P0&'<.<20*).!&*<(0-2!&C&'/?!J<(!-<-).*FY"3"3b+"#! 4+#! 5<*:/C!BNd!N).1^/..!ROd!]<<1?)-!aBd!8/.&<-!5Nd!R?0'P!$B#!A0;/(!%0<=&C#!O/=)'<.<2C#! +MMZl4ZD3FY"M"Hb44#! 43#! A6=&<(!Ld!X)1/)!5d!R'/J)-/&*6!Od!](02<(/&*6!Ld!R/(%)-!$d!5)16!Nd!/'!).#!I/(J<(?)-*/!<J! 6-010?/-&0<-).!'()-&0/-'!/.)&'<2()=PC!0-!&')20-2!-<-b).*M#!
!
! >"!
44#! R*P^/-`/(!8@d!R=(0-2/(!@d!R*P()?.!Nd!R'/J)-!8d!L)*P)--!nd!R*P0*:!@#!8<-b0-;)&0;/!)&&/&&?/-'! )-1!i6)-'0J0*)'0<-!<J!.0;/(!&'/)'<&0&!%C!6.'()&<6-1d!*#! 4>#! R);/(C?6''6!ROd!n<&/=P!$Ud!L)c^/..!nB#!\.'()&<6-1!&*)--0-2!0-!'P/!1/'/*'0<-!<J!P/=)'0*!J0%(<&0&! )-1!&'/)'<&0&#!X(!L/1!n!DN.0-!5/&!U1F#!"ZK>l+Z+D>7"+FY"3b7#! 4H#! U*P<&/-&!qPZ!/c)?0-)'0<-&#!O/=)'<.<2C#! +M"Ml7"D3FYK+Kb37#! 4Z#! k<-2!ekd!e/(2-0<.!nd!k<-2!]Ad!@<6*P/(!nd!NP)-!OAd!A/!X)0.!Xd!/'!).#!B0)2-<&0&!<J!J0%(<&0&!)-1! *0((P<&0&!6&0-2!.0;/(!&'0JJ-/&&!?/)&6(/?/-'!0-!-<-).*+#! 7M#! 8<%0.0!ed!e0``6''0!@d!$(/-)!\d!$%().1/&!n]d!L)(()!@d!I0/'(<%)''0&')!$d!/'!).#!$**6()*C!)-1! (/=(<16*0%0.0'C!<J!'()-&0/-'!/.)&'<2()=PC!J<(!'P/!10)2-<&0&!<J!J0%(<&0&!0-!=/10)'(0*!-<-).*#! 7+#! @<6*P/(!nd!N)&'/()!Ad!X/(-)(1!IOd!$1P<6'/!sd!A)P)(0/!Bd!X/('/'!nd!/'!).#!I(/;)./-*/!)-1!J)*'<(&! )&&<*0)'/1!^0'P!J)0.6(/!<J!.0;/(!&'0JJ-/&&!?/)&6(/?/-'!6&0-2!@0%(l"KD4FY4""b+#! 73#! $-26.b74#! 74#! O)((0&<-!R$d!_.0;/(!Bd!$(-<.1!OAd!]<20)!Rd!8/6&*P^)-1/(bS/'(0!X$#!B/;/.<=?/-'!)-1!;).01)'0<-! <J!)!&0?=./!8$@AB!*.0-0*).!&*<(0-2!&C&'/?!J<(!01/-'0JC0-2!=)'0/-'&!^0'P<6'!)1;)-*/1!10&/)&/#!]6'#! +MMKl7HD"MFY"44"bH#! 77#! 5)&`/9)bkC&`H#! 7>#! 56JJ0..Mb3#! 7H#! ]6P)!,8d!I)(:/&!nd!5<1/(0*:!Id!NP)''<=)1PC)C!Bd!N(<&&!5d!O)((0&!Rd!/'!).#!8<-0-;)&0;/!?)(:/(&!<J! J0%(<&0&!0-!-<-).*M#! 7K#! 5<&/-%/(2!kLd!eFY"HM4b"3#! 7Z#! 8<%0.0!ed!I)(:/&!nd!X<'')``D"FY">MbH#! >M#! 5)'`06!ed!L)&&)(1!nd!NP)(.<''/!@d!L/&&<6&!Bd!,?%/('bX0&?6'!@d!X<-CP)C!Ad!/'!).#!B0)2-<&'0*!;).6/! <J!%0<*P/?0*).!?)(:/(&!D@0%(<S/&'b@0%(l>Y>#! >"#! k0/*:<^&:)!$d!a/0-!88d!m/(0)-!ALd!A<=/`!$5d!L*N6..<62P!$nd!@/.1&'/0-!$U#!,-!;0;l44D"FY+Hb33#!
!
! >+!
>+#! @/.1&'/0-!$Ud!k0/*:<^&:)!$d!A<=/`!$5d!A06!mNd!a/0-!88d!L*N6..<62P!$n#!NC'<:/()'0-b"K!J()2?/-'! ./;/.&!)&!-<-0-;)&0;/!%03#! S&6'&60!Ld!S)-):)!8d!G)^):6%FY44MbH#! >4#! B0)%!BAd!m/(0)-!Ad!R*P)6/(!Id!G)&PC)=!R5d!A<=/`!5d!O)`/-!RAd!/'!).#!NC'<:/()'0-!"K!J()2?/-'!./;/.&! )&!)!-<-0-;)&0;/!%0D""FY"+4Zb74#! >7#! @0'`=)'(0*:!Ud!L0'(C!55d!p6)2.0)!$d!O6&&)0-!Lnd!B/X(6C-/!5d!BP)^)-!$#!R/(6?!./;/.&!<J!NG"K!L3M! )-1!./='0-!)(/!6&/J6.!=(/10*'<(&!<J!&'/)'#! >>#! NP)(.'<-!Ld!$-26.H#! R6?01)!md!m<-/0!md!G)-/?)&)!Gd!O)()!Sd!,-)1)!md!R):)0!Gd!/'!).#!A<^/(!*0(*6.)'0-2!./;/.&!<J! 1/PC1(K#! R);;01<6!Rd!OC'0(<2.<6!Id!_(J)-<6bG<6?/(:/(01<6!Od!I)-1/(0&!$d!@()-'`<6.0&!Id!]<6.0&!n#!A<^! &/(6?!)10=<-/*'0-!./;/.&!)(/!=(/10*'0;/!<J!)1;)-*/1!P/=)'0*!J0%(<&0&!0-!=)'0/-'&!^0'P!8$@AB#!n! N.0-!])&'(7bH+#! >Z#! X0)-*P0!]d!X620)-/&0!Ud!@(C&'C:!nd!S)(-<^[email protected];%9/(2!$d!L)(*P/&0-0!]#!$10=<-/*'0-!0&<J<(?&d! 0-&6.0-!(/&0&')-*/!)-1!.0;/(!P0&'<.<2C!0-!-<-).*b74#! H"#! ])(0-0&!]$d!@(6*0!Xd!L)``)!$d!B/!R0/-)!Ld!$%/-);<.0!Rd!]6../'')!Ud!/'!).#!L/'J<(?0-!;/(&6&!10/')(C! '(/)'?/-'!0-!-<-).*4#! H+#! L6&&FY">K+bZK#! H4#! U6(<=/)-!L/10*0-/&!$2/-*C!DUL$F!qP#! A<+bHM#! HK#! R<J/(!Ud!X<)`!Ld!L)')&!ad!L)&P);0!Ld!RP)(2<(<1&:C!L#!S(/)'?/-'!^0'P!0-&6.0-!&/-&0'0`/(!!!!!!! ?/'J<(?0-!0?=(<;/&!)('/(0).!=(<=/('0/&d!?/')%<.0*!=)()?/'/(&d!)-1!.0;/(!J6-*'0<-!0-!=)'0/-'&! ^0'P!-<-).*b"K#!
!
! >3!
K"#! R)-C).!$nd!NP).)&)-0!8d!G<^1./C!Ged!L*N6..<62P!$d!B0/P.!$Ld!X)&&!8Ld!/'!).#!I0<2.0')`<-/d! ;0')?0-!Ud!<(!=.)*/%+D"KFY">H7bK7#! K+#! NP).)&)-0!8Id!R)-C).!$nd!G<^1./C!Ged!5<%6*:!I5d!O<<J-)2./!nd!G./0-/(!BUd!/'!).#!I0<2.0')`<-/! ;/(&6&!;0')?0-!U!;/(&6&!=.)*/%#! K3#! aP/-2!Od!A0!Rd!L)!Ad!NP/-2!Ad!B/-2!Nd!NP/-!ad!/'!).#!$!-<;/.!)2<-0&'!<J!II$5b2)??)!%)&/1!<-! %)(%0'6(0*!)*01!)../;0)'/&!'P/!1/;/.<=?/-'!<J!-<-b).*l44D+FY4>>bH"#! K>#! $'PC(<&!e]d!L0:P)0.010&!BId!B01)-2/.<&!SId!]0<6./?/!_,d!A0%/(<=<6.<&!U8d!G)()20)--0&!$d!/'!).#! UJJ/*'!<J!?6.'0J)*'<(0).!'(/)'?/-'!<-!-<-b).*l++D7FYKH3bK3#! KH#! 8/.&<-!$d!S<((/&!BLd!L<(2)-!$Ud!@0-*:/!Nd!O)((0&<-!R$#!$!=0.<'!&'61C!6&0-2!&0?;)&')'0-!0-!'P/! '(/)'?/-'!<J!-<-).*>KbH7#! KZ#! @6(6C)!NGd!n(#d!1/!_.0;/0()!NId!1/!L/..l">D3FY+HMbK#! Z+#! L)'P6(0-!Id!O<../%/*i6/!$d!$(-).&'//-!Ad!X6<%!Bd!A/'/6('(/!Ud!N)0)``
!
! >4!
7. Bijlagen
!
! >7!
Bijlage 1: Classificatie van secundaire oorzaken van Non-alcoholic fatty liver disease (Bron: (3)) 1. Genetische of metabole ziektes ! Ziekte van Wilson ! Lypodystrophieën ! Hypo-!-lipoproteinemie ! Ziekte van Weber-Christian ! Ziekte van Wolman ! Cholesterolester storage disease ! Hemochromatose 2. Geneesmiddelen ! Corticosteroïden ! Oestrogenen ! NSAID ! Calcium antagonisten ! Amiodarone ! Tamoxifen ! Tetracycline ! Chloroquine ! Perhexiline-maleaat ! Anti-retrovirale geneesmiddelen ! … 3. Omgevingsgebonden toxines 4. Extrahepatische pathologie ! Hartfalen ! IBD (inflammatory Bowel Disease) en andere intestinale ziekten ! Intestinale bacteriële overgroei syndroom ! Hypothyreose ! PCO (Polycystic ovarian disease ) ! Zwangerschap ! Andere neoplastische ziekten 5. Nutritioneel ! Jejuno-ileale bypass ! Totale parenterale nutritie ! Verlengd vasten/verhongering ! Proteïne malnutritie ! Dieet hoog aan carbohydraten 6. Infectieus ! Hepatitis C virus
Bijlage 2 : histologie volwassen NASH versus histologie pediatrische NASH type 1 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Figuur. Bovenste figuur: type 1 (‘adult’) NASH patroon dat macrovesicular steatose toont zonder portale aantasting (pijl) en perisinusoidale fibrose (onderbroken pijl). Onderste figuur: Type 2 (‘pediatric’) NASH patroon dat macrovesiculaire steatose toont in bijna alle hepatocyten met portale inflammatie en fibrose. Bron: (39) ! !
! Bijlage 3: histologie pediatrische type 1 NASH !
! Fig. 2. Specific histological findings in children with type 2 NASH. These photomicrographs further illustrate findings in liver biopsies from children with the type 2 pattern. (A) Central veins consistently show no evidence of injury or fibrosis. (B-E) Predominately lymphocytic portal inflammation is present (B-C) with early portal fibrous expansion (D-E). Some cases exhibit a conspicuous periportal (zone 1 acinar) sparing of steatosis (D-F). Dashed lines indicate approximate demarcation between hepatocytes with and without fat droplets. cv, central vein; PT, portal tract. Bron: (40)
!
Bijlage 4: histologie pediatrische NASH type 2
Figuur: Typical histologic appearance of type 2 NASH in children. These panels represent histological findings from six different obese children with nonalcoholic fatty liver disease. The identifiable pattern consists of moderate to marked steatosis, with portal inflammation or fibrosis and the absence of ballooning degeneration and perisinusoidal/perivenular fibrosis. (A-C) Portal fibrous expansion (arrows) with fibrous septa present in panel C. Central veins are free of fibrosis. Original magnification, _100. cv, central vein. Bron: (40) !
!
