DAFTAR RIWAYAT HIDUP
a. NIP Baru
: 1956 1221 198502 1 001 …………
NIP Lama
: 140166090 ………………………………
b. Nama
: I DEWA GEDE UGRASENA
c. Tempat Lahir
: TABANAN ………………………………
Tanggal Lahir
: 21 DESEMBER 1956 …………………
d. Agama
: HINDU ………………………………………
e. Pangkat Terakhir
: PEMBINA UTAMA MUDA IV/c .…
TMT Pangkat Terakhir f. Pendidikan Terakhir
: 01 OKTOBER 2011 ……………………. : DOCTORAL .……………………………….
Tingkat Pendidikan
: dokter / Sp1 / Sp2 /S3
Fakultas / Jurusan
: KEDOKTERAN …………………………….
Sekolah / Universitas
: UNIVERSITAS AIRLANGGA .……….
Tahun Lulus
: 16 MARET 2009 ……………………….
g. Jabatan Terakhir
: STAF MEDIK DIV. HEMATOLOGI ONKOLOGI DEP./SMF ILMU KES. ANAK
h. Alamat Rumah
: JL. RAYA MERAK 12, REWWIN
RT.
: 010 …………… RW.: 009 ……………
Provinsi
: JAWA TIMUR ………………………….
Kabupaten
: SIDOARJO ……………………………….
Kecamatan
: WARU …………………………………….
Desa
: WEDORO ……………………………….
Telp: 031- 8539148
Kode Pos: 61256
i.
Unit Kerja
: DEP./SMF ILMU KESEHATAN ANAK
j.
No. Karpeg
: E 04391 ………………………….
No. Taspen
: 14016609000
: 222909 K
No. Askes
: 0000102041706
k. No. Karis / Karsu
II. Pangkat Golongan No.
Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda – III/a Penata Muda Tk.I – III/b Penata – III/c Penata Tk.I – III/d Pembina – IV/a Pembina Tk.I – IV/b Pembina Utama Muda – IV/c Pembina Utama Madya – IV/d Pembina Utama – IV/e
TMT Pangkat
Surat Keputusan Nomor Tanggal
9-2-1985
5478/B.PERS/40/PB2/1985
9-3-1985
1-4-1988
00045/KEP/D.59/88/14
11-2-1988
1-4-1992
M-21/00358/KEP/IV/1992
16-7-1992
1-10-1997
TIDAK TERBACA
24-10-1997
1-4-2004
823.4/50/042/2004
9-3-2004
1-10-2008
823.4/1132/042/008
5-8-2008
1-10-2011
9/K TAHUN 2012
18-1-2012
Pejabat yang menetapkan MENKES BKAN BKAN BKAN SEKDA PROV. GUB. JATIM KEP. PRES. RI
. III. Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional No.
Jabatan / TMT
1 2
KEPALA DIVISI HEMATOLOGI-ONKOLOGI KETUA PROGRAM STUDI ILMU KES. ANAK
Surat Keputusan Nomor Tanggal 87/H3.1.1/KD/2011 24 MEI 2011 28/H3/KR/2011 4 APRIL 2011
Pejabat yang menetapkan DEKAN
REKTOR
IV. Riwayat Pendidikan No.
Jenjang
Universitas / spesialis
Dokter Sp1 Sp2
FK. UNUD BALI FKUA/Ilmu Kesehatan Anak
S3
FK UNAIR SURABAYA
Kolegium IKA/Hematologi Onkologi
Ijasah
Dekan
Nomor
Tanggal
Dr. NYOMAN WIRYA D.
550/K/84
29-10-1984
Prof. dr. SOEMARTO DR. Bambang Suprayatno, Dr.SpA(K) Prof. Dr. M. AMIN,dr.,SpP
1651/1993
10-11-1993
1694/KIKA/Sp.A/KOM/2011
27 Mei 2011
1085/0113/09.1/S3/2009
16-3-2009
V.Riwayat Diklat Fungsional No.
Nama Diklat
Tempat Penyelenggara
Angkatan / Tanggal Diklat
STTPP Nomor
Tanggal
VI. Seminar / Lokakarya / Simposium No.
Nama Seminar
1 2 3
SEMINAR “ ANTISIPASI ANCAMAN FLU BRG “ SEMINAR “ COMPREHENSIF MANAGEMENT IN CHILDREN “ CONTUNING EDUCATION XXXVI SEMINAR OF LABORATORY TRAINING COURSE ON ENDOCRINE ANALYSIS AND MOLECULER MEDICINE SEMINAR THE ROLE OF IMMUNOFORTIS™ FOR INFANT’S IMMUNE SYSTEM PIT IKA III IDAI YOGYAKARTA SEMINAR CLINICAL USE OF APHERESIS SYSTEM PRODUCT SCIENTIFIC ROUND TABLE DISCUSION IKATAN DOKTER INDONESIA CABANG JAWA TIMUR”THE ADVANTAGE OF SOY FORMULA WITH LCPs IN IMMUNITY AND THE CONSEQUENCES OF IMBALANCED NUTRITION ON CHILDREN” DUTCH FOUNDATION FOR POST GRADUATE MEDICAL COURSE IN INDONESIA DR. SOETOMO HOSPITAL CONTINUING EDUCATION XXXVII “ CONTINUING PROFESIONAL DEVELOPMENT I ILMU KESEHATAN ANAK “ SCIENTIFIC MEETING “ PENDEKATAN TERBARU TATA LAKSANA ALERGI TANPA SEDASI PADA ANAK “ SIMPOSIUM NASIONAL INFEKSI, NEUROLGI, HEMATOLOGI-ONKOLOGI DAN PERINATOLOGI ROTARY INTERNATIONAL DISTRICT 3400 – INDONESIA “ PEKAN ROTARY CEGAH THALASSAEMIA” SIMPOSIUM KONGRES NASIONAL III BADAN KOORDINASI GASTROENTEROLOGI ANAK INDONESIA (KONAS III BKGAI “ PENANGANAN OPTIMAL MASALAH SALURAN CERNA DAN HATI PADA ANAK” 3 rd ANNUAL MEETING INDONESIA SYMPOSIUM PEDIATRIC ANESTHESIA & CRITICAL CARE SIMPOSIUM “MANAJEMEN INFEKSI DI ERA PEKEMBANGAN RESISTENSI ANTIMIKROBA” PESERTA PELATIHAN MOTIVATOR LAKTASI PESERTA SEMINAR & WORKSHOP “PRINSIP DASAR KEILMUAN TERKINI TUMBUH KEMBANG ANAK DAN APLIKASINYA DALAM PELAYANAN DI KLINIK TUMBUH KEMBANG ANAK” SPEAKER “SCIENTIFIC MEETING ON STEM CELL”FROM BASIC POTENTIAL CLINICAL APPLICATION
4 5 6 7 8
9 10 11 12 13
14
15 16 17 18 19
Tempat / Penyelenggara
Tanggal Seminar
SURABAYA SURABAYA SURABAYA
10-11 JUNI 2006 18-19 NOPEMBER 2006 29-30 JULI 2006
SURABAYA
26 PEBRUARI 2007
SURABAYA
17 MARET 2007
YOGYAKARTA SURABAYA
6-9 MEI 2007 12 MEI 2007
SURABAYA
29 JULI 2007
SURABAYA
12–14 NOPEMBER 2012
SURABAYA
08-09 SEPTEMBER 2007
SURABAYA
15 JULI 2007
BANJARMASIN
4-5 AGUSTUS 2007
SURABAYA
27 OKTOBER 2007
SURABAYA
6-8 DESEMBER 2007
SURABAYA
22-23 PEBRUARI 2008
THE EMPIRE PALACE SURABAYA SURABAYA
24 JANUARI 2009 9-10 JANUARI 2010
SURABAYA
24 JANUARI 2010
SURABAYA
19 – 20 MARET 2010
Piagam Nomor Tanggal
20 21
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
53
54 55 56 57 58 59 60 61 62
PESERTA CONTINUING EDUCATION XXXIX “CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT ILMU KESEHATAN ANAK PESERTA DUTCH FOUNDATION FOR POSTGRADUATE MEDICAL COURSES IN INDONESIA “VIRAL DISEASE AND SECONDARY INFECTION” PESERTA SEMINAR DAN WORKSHOP “PRINSIP DASAR KEILMUAN TERKINI TUMBUH KEMBANG ANAK DAN APLIKASINYA DALAM PELAYANAN DI KLINIK TUMBUH KEMBANG ANAK “ PEMBICARA ONE DAY SEMINAR ON STEM CELL PESERTA WORKSHOP INFANT FEEDING PRACTICE PEMBICARA WORKSHOP HEMATOLOGI ANAK PESERTA LUNCH SIMPOSIA “BALANCE NUTRITION & PREBIOTICS TO SUPPORT PROTECTION IN EARLY CHILDHOOD PESERTA PELATIHAN PENULISAN PUBLIKASI INTERNASIONAL BIDANG EKSAKTA PEMBICARA KONGRES NASIONAL VI PERHIMPUNAN ONKOLOGI INDONESIA (POI) PEMBICARA WORKSHOP FREQUENTLY ASK QUESTIONS IN DAILY PRACTICE PESERTA SIMPOSIUM & WORKSHOP “MENYONGSONG MASA DEPAN REMAJA YANG BERKUALITAS “ PESERTA ROAD SHOW UPDATE MANAGEMENT “ PERAN IMUNOMODULATOR PADA INFEKSI BAKTERI “ PEMBICARA SIMPOSIUM “APPLIED MANAGEMENT OF DENGUE VIRAL INFECTION IN CHILDREN” FASILITATOR SIMPOSIUM “APPLIED MANAGEMENT OF DENGUE VIRAL INFECTION IN CHILDREN” PEMBICARA SIMPOSIUM “CURRENT DIAGNOSIS & TREATMENT ON HEMATOLOGIC MALIGNANCY” PEMBICARA SEMINAR HEMATO-ONKOLOGI PEDIATRI PESERTA “IDAI ESAT JAVA BRANCH NESTLE NUTRITION INSTITUTE SCIENTIFIC MEETING” PESERTA WORKSHOP “SPREADING THE KNOWLEDGE, REDUCING THE EFFECTS” PEMBICARA SIMPOSIUM “ KONGRES NASIONAL III HIMPUNAN MASYARAKAT HEMOFILIA INDONESIA “ PESERTA “ INTRODUCING PREVENAR 13 – THE BROADEST COVERAGE OF ANY PNEUMOCOCCALI CONJUGATE VACCINE IN INDONESIA PESERTA SEMINAR GRAHA MASYARAKAT ILMIAH KEDOKTERAN (GRAMIK) “ PEMBERDAYAAN DOKTOR BARU UNTUK MENINGKATAKAN PRODUKTIVITAS” PEMBICARA WORKSHOP “COMPREHENSIVE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT IN HEMATOLOGY” PESERTA PELATIHAN “PENERAPAN INSTRUMEN EVALUASI PESERTA PPDSI ILMU KESEHATAN ANAK FK UNAIR/RSUD Dr. SOETOMO” PESERTA WORKSHOP ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF CHILHOOD ACUTE MYELOBLASTIC LEUKEMIA IN INDONESIA” PEMBICARA IN YEAR SCIENTIFIC MEETING “ EXCHANGE EXPERIENCE, EXTENDING HORIJON IN THALLASEMIA MANAGEMENT NARASUMBER PELATIHAN NEONALOGI LEVEL I, II, III (NICU) RSUD DR. SOETOMO SURABAYA PESERTA MUSYWARAH WILAYAH 2012 IDI JAWA TIMUR “ PROFESI DOKTER DAN TANTANGAN MASA DEPAN” PESERTA SIMPOSIUM ILMIAH “UNDERSTANDING CURRENT INFORMATION IN EARLY FEEDING” PESERTA PELATIHAN ASESOR/SURVEYOR AKREDITASI INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ANAK : TRACER METHODOLOY PEMBICARA SIMPOSIUM PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN PALIATIF NASIONAL V PESERTA SEMIANAR PROBIOTIC : WHERE ARE WE GOING? PESERTA SCIENTIFIC WORKSHOP “SMART NUTRION, SMART STIMULATION PESERTA IN SIMPOSIUM 7th INTERNATIONAL SOCIETY OF PEDIATRIC ONCOLOGY ASIA CONGRESS “IMPROVING QUALITY OF CARE FOR CHILDREN WITH CANCERS IN COUNTRIES WITH LIMITED RESOURCES” PEMBICARA IN SIMPOSIUM 7th INTERNATIONAL SOCIETY OF PEDIATRIC ONCOLOGY ASIA CONGRESS “IMPROVING QUALITY OF CARE FOR CHILDREN WITH CANCERS IN COUNTRIES WITH LIMITED RESOURCES” PESERTA PELATIHAN VAKSIONOLOGI DASAR UNTUK DOKTER SPESIALIS ANAK PEMBICARA PELATIHAN VAKSIONOLOGI DASAR UNTUK DOKTER SPESIALIS ANAK PESERTA SIMPOSIUM CONTINUING EDUCATION XLI “ SAVE OUR CHILD’S BRAIN ! “ PESERTA SIMPOSIUM “HAS ATTENDED THALASSEMIA CLASS 2012 BY INDONESIA DOCTOR ASSOCIATION PESERTA SIMPOSIUM “ PERKEMBANGAN TEHNOLOGI PEGOLAHAN SUSU UNTUK MENUNJANG TUMBUH KEMBANAG ANAK “ PESERTA SEMINAR GRHA MASYARAKAT ILMIAH KEDOKTERAN (GRAMIK) DALAM “ PERBERDAYAAN DOKTOR BARU UNTUK MENINGKATKAN PRODUKTIVITAS “ PEMBICARA SIMPOSIUM KOGRES NASIONAL ILMU KESEHATAN ANAK (KONIKA XV) PESERTA SCIENTIFIC MEETING “ PROBIOTIK ORAL DROP PERTAMA DI DUNIA UNTUK BAYI DAN ANAK “ PESERTA SIMPOSIUM & WORKSHOP “ CHILDREN WITH SPESIFIC FEEDING : WHAT SHOULD PEDIATRICIANS AWARE OF ? “
SURABAYA
2010
SURABAYA
13 APRIL 2010
KEDIRI
9 MEI 2010
SURABAYA SURABAYA DENPASAR
23 MEI 2010 30 MEI 2010 24-25 JUNI 2010
SURABAYA
25 JULI 2010
SURABAYA
2 – 3 AGUSTUS 2010
BATU - MALANG
30 SEP. -2 OKTOB. 2010
SURABAYA
2 OKTOBER 2010
SURABAYA
9 OKTOBER 2010
HOTEL BUMI SURABAYA
24 OKTOBER 2010
KEDIRI
6 NOVEMBER 2010
KEDIRI
7 NOVEMBER 2010
HOTEL SOMERSET SURABAYA HOTEL GRAN SENYIUR BALIKPAPAN SURABAYA HOTEL JW AMRRIOT SURABAYA HOTEL BUMI SURABAYA HOTEL BUMI SURABAYA
13 NOPEMBER 2010 4 DESEMBER 2010 10 OKTOBER 2010 10 APRIL 2011 23 – 24 APRIL 2011 23 JULI 2011
SURABAYA
28 JULI 2011
HOTEL SHANGRI-LA SURABAYA
18 SEPTEMBER 2011
SURABAYA
23-24 SEPTEMBER 2011
YOGYAKARTA
30 SEPT. – 01 OKT. 2011
BALI SURABAYA
23 – 24 DESEMBER 2011 22 NOP. – 19 JANUARI 2012
HOTEL BUMI SURABAYA
28 JANUARI 2012
SURABAYA
29 JANUARI 2012
JAKARTA
10 PEBRUARI 2012
SURABAYA
18-19 PEBRUARI 2012
JW MARRIOT SURABAYA
1 APRIL 2012
SURABAYA
15 APRIL 2012
YOGYAKARTA
22 – 24 APRIL 2012
YOGYAKARTA
22 – 24 APRIL 2012
SURABAYA
28-29 APRIL 2012
SURABAYA
28-29 APRIL 2012
JW MARRIOT HOTEL SURABAYA
9 – 10 JUNI 2012
SURABAYA
1 JULI 2012
SURABAYA
7 JULI 2012
SURABAYA
28 JULI 2012
MANADO SULAWESI UTARA
11 – 14 JULI 2012
SURABAYA
9 SEPTEMBER 2012
SURABAYA
7 OKTOBER 2012
63 64 65 66 67 68 69 70
PEMBICARA PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN (PIT) ILMU KESEHATAN ANAK KE-5 IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA MODERATOR PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN (PIT) ILMU KESEHATAN ANAK KE-5 IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA PESERTA PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN (PIT) ILMU KESEHATAN ANAK KE-5 IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA PEMBICARA SIMPOSIUM & WORKSHOP ON STEM CELL BATCH VI “ STEM CELL ON EMERGENCY CASES “ PEMBICARA “SIMPOSIUM PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA ANAK” PESERTA “WORKSHOP PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA ANAK” PESERTA WORKSHOP TATALAKSANA NUTRISI PERIOPERATIF PADA NEONATUS DAN BAYI" SIMPOSIUM DAN WORKSHOP “ THE FIRST 1000 DAYS OF CHILD DEVELOPMENT “
BANDUNG JAWA BARAT BANDUNG JAWA BARAT BANDUNG JAWA BARAT AULA FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR SURABAYA SURABAYA SURABAYA
15 – 17 OKTOBER 2012 15 – 17 OKTOBER 2012 15 – 17 OKTOBER 2012 18 - 20 OKTOBER 2012 23-24 NOPEMBER 2012 23-24 NOPEMBER 2012
SURABAYA
15-16 DESEMBER 2012
SURABAYA
2013
SURABAYA
31 MARET 2013
SURABAYA
27 -28 APRIL 2015
SURABAYA
27 -28 APRIL 2015
SURABAYA
12-13 MEI 2013
st
71 72 73
SIMPOSIUM 1 PEDIATRICS ENDOCRINE UPDATE “OBESITY AND METABOLIC SYNDROME IN PEDIATRIC : EVIDENCE TO CLINICAL PRACTICE “ PENDIDIKAN PROFESI BERKELANJUTAN I “ THE GOLDEN TIME IN PEDIATRIC MANAGEMENT “ CONTINUING EDUCATION XLII “ SHOCK IN PEDIATRICS
74
The 2nd SEARCH DAY Surabaya Early Child Development Day INFANT DEVELOPMENTAL ASSESSET AND INTERVENTION”
75
THE 6TH CHILD HEALT ANNUAL OF INDDONESIAN PEDIATRIC SOCIETY
76
MODERATOR SURABAYA REGENERATIVE MEDICINE AND STEM CELL CENTER COLLABORATE WITH DUTCH FOUNDATION SEMINAR MEDIS “TATALAKSANA PENYAKIT INFEKSI PADA ANAK INFEKSI TORCH,ISK DAN GAMBARAN HEMATOLOGI “ MINGGU KLINIK DAN WORKSHOP “PEDIATRIC NUTRITION CARE “ SEMINAR SEHARI “ TATALAKSANA PERDARAHAN DALAM KEDOKTERAN GIGI DAN KIAT TERHINDAR DARI SENGKETA MEDIS “ IRON OVERLOAD WORKSHO 2014 “ STRATRGIES FOR OPTIMAL MANAGEMENT OF THALASSAEMIA” PEMBICARA KONAS HMHI IV “MENINGKATKAN KEWASPADAAN DINI DALAM UPAYA TATALKSANA PARIPURNA PENYANDANG HEMOFILIA “ PESERTA KONAS HMHI IV “MENINGKATKAN KEWASPADAAN DINI DALAM UPAYA TATALKSANA PARIPURNA PENYANDANG HEMOFILIA “
77 78 79 80 81 82 83 84 85
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
“ ON
PESERTA SEMINAR “HEALTH ECONOMICS LECTURE “ PESERTA CONGGRESS INSPIRING INFANCY “ INTERRELATIONS BETWEEN SENSORY, MOTOR AND COGNITIVE ABILITIES DURING TYPICAL AND ATYPICAL DEVELOPMENT “ PEMBICARA SIMPOSIUM “PENANGAN MASALAH DARAH DAN ALERGI PADA ANAK” PESERTA SIMPOSIUM “TARGETT 2020 : ADVANCES IN MATERIAL AND CHILD HEALTH” CONFERENCE PESERTA CONTAINING EDUCATION XLIII” ILMU KESEHATAN ANAK PEMBICARA CONTAINING EDUCATION XLIII” ILMU KESEHATAN ANAK PESERTA SYMPOSIUM INFECTION IN NEONATES AND INFANNTS (PART 1 ) PESERTA 16th INDONESIAN CONGRES OF PEDIATRICS PEMBICARA 16th INDONESIAN CONGRES OF PEDIATRICS PESERTA KONAS XII PHTDI PEMBICARA KONAS XII PHTDI
98 99 100
101
102
103
AIRLANGGA UNIVERSITY FACULTY OF MEDICINE RUMAH SAKIT DARMO SURABAYA IDAI SURABAYA PDGI CABANG SURABYA BALI BANDUNG
22 – 23 MARET 2014
BANDUNG
19 APRIL 2014
IDAI JAWA TIMUR WENCKEBACH INSTITUTE GRONINGEN, NETHERLAND IDAI JATIM & NEW SARI UTAMA JEMBER INDONESIA PEDIATRICS SOCIETY BRANCH BALI RSUD DR SOETOMO RSUD DR SOETOMO PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASEIDAI JATIM KONIKA PALEMBANG KONIKA PALEMBANG
16 APRIL 2014
PHTDI MAKASAR PHTDI MAKASAR
PESERTA PELATIHAN NEGOSIASI DAN KONTRAK PENELITIAN SERTA MATERIAL TRANSFER AGREEMENT
GRAMUK 7 FMI – FK UNAIR
PERTEMUAN ILMIAH PERBANI
PERSATUAN DOKTER SPESIALIS BEDAH ANAK INDONESIA S’BAYA
96
97
SOLO
SIMPOSIUM “PERAN DOKTER PENDIDIK KLINIS DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN DOKTER” SEMINAR ‘SMART FEEDING FOR EXCELLENT BABY” SCIENTIFIC MEETING “DIGESTIVE DISCOMFORT IN INFANT “ SIMPOSIUM “DIAGNOSIS & TATALAKSANA MASALAH ARTROPATI HEMOFILIA” A COURSE AND WORKSHOP “ CONTAINING ORTHOPAEDIC EDUCATION”
DIGESTIVE COURSE”
PESERTA BIMBINGAN TEKNIS AUDIT MEDIK 2015
15, 16 AND 17 MEI 2014
25 MEI 2014 13 -14 JUNI 2014 21 – 22 JUNI 2014 21 – 22 JUNI 2014 27 – 28 SEPTEMBER 2014 25 – 18 AGUSTUS 2014 25 – 18 AGUSTUS 2014 13 – 15 NOVEMBER 2014 13 – 15 NOVEMBER 2014 27 NOVEMBER
12 – 13 DESEMBER 2014
IDAI JAWA TIMUR
20 DESEMBER 2014
IDAI JATIM IDAI JATIM PHTDI WITH HMHI JAKARTA DEPARTEMENT TRAUMATOLOGY WITH FK UNAIR RSUD DR SOETOMO UKK GASTROPATOLOGI WITH IDAI JAWA TIMUR RSUD DR.SOETOMO IDI
08 MARET 2015 15 MARET 2015 19 APRIL 2015
25 APRIL 2015
16 AGUSTUS 2015
10 OKTOBER 2015
VII. Riwayat Penghargaan No.
Nama Penghargaan
Surat Keputusan Nomor Tanggal
Nama Pimpinan
Tahun
VIII. Riwayat Penugasan Luar Negeri No. 1 JEPANG 2 TAIWAN 3 BELANDA
Nama Negara
Jenis Penugasan STUDI STUDI STUDI
Lama Tugas 2 BULAN 2 BULAN 6 BULAN
Tahun
Surabaya, 10 Oktober 2015
Dr. I DEWA GEDE UGRASENA, dr.,SpA(K) NIP. 19561221 198502 1 001
