KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.
KETERANGAN PERORANGAN
1.
Nama Lengkap
2.
NIP
3.
Identitas lain
4.
Pangkat dan golongan ruang
5.
Tanggal lahir / umur
6.
Tempat Lahir
7.
Jenis Kelamin
8.
Agama
9.
Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa
10.
Status perkawinan
11.
Alamat Rumah
Pria/Wanita (*)
Belum kawin/ Kawin/ Janda/ Duda (*) a. Jalan b. Kelurahan/ Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/ Kotamadya e. Propinsi
12.
a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh
13.
Kegemaran (Hobby)
(*). Coret yang tidak perlu.
2 II.
PENDIDIKAN
1.
Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO.
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/ TANDA LULUS/ IJAZAH TAHUN
1
2
3
4
5
1.
SD
2.
SLTP
3.
SLTA
4.
Akademi a. Tingkat I
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR
6
7
b. Tingkat II c. Tingkat III d. 5.
Perguruan Tinggi a. Tingkat I b. Tingkat II c. Tingkat III d. Tingkat IV e. Tingkat V f. Sarjana g. Dokter
6.
Pasca Sarjana
7.
Dokter
2.
Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO.
NAMA/ KURSUS/ LATIHAN
LAMANYA/ TGL/ BLN/THN/ S/D TGL/BLN/THN
1
2
3
IJAZAH/ TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN TAHUN 4
TEMPAT
KETERANGAN
5
6
3 III.
RIWAYAT PEKERJAAN
1.
Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO. PANGKAT 1
2.
2
GOL. RUANG PENGGAJIAN 3
BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL 4
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
NOMOR
TGL
6
7
8
5
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 9
Pengalaman jabatan / Pekerjaan
NO.
PENGALAMAN BEKERJA
MULAI DAN SAMPAI
1
2
3
GOL RUANG PENGGAJIAN 4
SURAT KEPUTUSAN
GAJI POKOK
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
5
6
7
8
4 IV. NO. 1
V. 1.
TANDA JASA/ PENGHARGAAN NAMA BINTANG/ SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2
TAHUN PEROLEHAN 3
NAMA NEGARA/ INSTANSI YANG MEMBERI 4
PENGALAMAN KE LUAR NEGERI Kunjungan ke Luar Negeri
NO.
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
1
2
3
4
YANG MEMBIAYAI 5
5
2.
Simposium /seminar / panitia
NO.
NAMA
KEDUDUKAN/PE RANAN
1
2
3
BULAN/TAHUN PENYELENGGAR AAN 4
INSTANSI PENYELENGGARA
TEMPAT 5
6 VI.
KETERANGAN KELUARGA
1.
Isteri/ Suami
NO.
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
1
2
3
4
5
2.
PEKERJAAN KETERANGAN 6
7
Anak
NO.
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
3.
Bapak dan Ibu Kandung
NO.
NAMA
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
3.
Bapak dan Ibu Mertua
NO.
NAMA
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
7 5.
Saudara Kandung
NO.
NAMA
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
6.
Saudara kandung istri / suami
NO.
NAMA
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
8 VII.
KETERANGAN ORGANISASI
1.
Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO 1
2. NO 1
3. NO 1
NAMA ORGANISASI 2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DARI TH S/D TH 4
TEMPAT 5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan tinggi NAMA ORGANISASI 2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DARI TH S/D TH 4
TEMPAT 5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NAMA ORGANISASI 2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
4.
Keanggotaan dalam PARPOL
NO
NAMA PARPOL
1
2
KEDUDUKAN DALAM PARPOL 3
DARI TH S/D TH 4
DARI TH S/D TH 4
TEMPAT 5
TEMPAT 5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
NAMA PIMPINAN PARPOL 6
9 VIII. KETERANGAN NO 1 1.
NAMA KETERANGAN 2 KETERANGAN TIDAK TERLIBAT G 30 S / PKI
SURAT KETERANGAN PEJABAT NOMOR 3 4
2.
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
3.
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
4.
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
TANGGAL 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Yogyakarta,........................................ Yang membuat,
*) Coret yang tidak perlu. PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Yang ”Mengetahui” dan yakin akan kebenaran DRH ini adalah pejabat Eselon II-C ke atas.
