KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 Pas Photo 3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat Lahir / Tgl. Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status perkawinan
Pria / Wanita *)
a.
Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) Jalan
b. Kelurahan / Desa 8
Alamat rumah
c.
Kecamatan
d. Kabupaten / Kota e.
Propinsi
a.
Tinggi ( cm )
b. Berat badan (kg ) c. 9
Keterangan badan
Rambut
d. Bentuk muka e.
Warna kulit
f.
Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh 10
Kegemaran ( Hobby )
*) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO.
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJASAH TAHUN
1
2
3
4
5
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
DI
5
D II
6
D III/ AKADEMI
7
D IV
8
S1
9
S2
10
S3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi …………...
TEMPAT
6
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR 7
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri No.
Nama/Kursus/Latihan
Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn
1
2
3
Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun 4
Tempat
Keterangan
5
6
III.
RIWAYAT PEKERJAAN 1.
Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO
PANGKAT
GOL. RUANG PENGGAJIAN
1
2
3
2.
SURAT KEPUTUSAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TGL. 4
GAJI POKOK PEJABAT 5
6
NOMOR 7
PERATUR AN YANG TANGGAL DIJADIKA N DASAR 8 9
Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
NO
JABATAN
1
2
MULAI DAN SAMPAI 3
GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN 4
SURAT KEPUTUSAN
GAJI POKOK
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
5
6
7
8
IV. NO 1
V.
TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA BINTANG / SATYA LENCANA / PENGHARGAAN 2
TAHUN PEROLEHAN 3
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 4
PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
VII. KETERANGAN KELUARGA 1.
Istri/Suami
NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
2.
Anak
NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
5
3.
PEKERJAAN KETERANGAN 6
7
Bapak dan Ibu Kandung
NO
NAMA
TGL. LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
4.
Bapak dan Ibu mertua
NO
NAMA
TGL. LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
5.
Saudara Kandung
NO
NAMA
JENIS KELAMIN
1
2
3
TANGGAL LAHIR / UMUR 4
PEKERJAAN
KETERANGAN
5
6
VIII. KETERANGAN ORGANISASI 1.
Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN DALAM NAMA ORGANISASI DALAM TH. S/D ORGANISASI TH. 2 3 4
NO 1
Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi KEDUDUKAN DALAM NAMA ORGANISASI DALAM TH. S/D ORGANISASI TH. 2 3 4
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
5
6
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
5
6
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
5
6
2. NO 1
3. NO 1
Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN DALAM NAMA ORGANISASI DALAM TH. ORGANISASI S/D TH. 2 3 4
IX.
KETERANGAN LAIN-LAIN
NO
NAMA KETERANGAN
1
2
1
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
SURAT KETERANGAN PEJABAT NOMOR 3 4
TANGGAL 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
..........................., …………………...................... Yang membuat,
( ........................................ ) PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat
: : : :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2.
Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
5.
Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ………….., …………………………. Yang membuat pernyataan
……………………….
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BARRU SEKURANG-KURANGNYA SELAMA 5 TAHUN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Pendidikan/Jurusan
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barru sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
................., ......................... Yang membuat pernyataan, Materai
(...........................................)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENJADI ISTRI KEDUA, KETIGA DAN SETERUSNYA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Status
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia tidak menjadi istri kedua, ketiga dan seterusnya. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
................., ......................... Yang membuat pernyataan, Materai
(...........................................)
BARRU,
PEBRUARI 2015
KEPADA YTH. BAPAK BUPATI BARRU DI – BARRU 1.
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : A. NAMA : B. NOMOR PESERTA : C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : D. JENIS KELAMIN : E. STATUS PERKAWINAN : F. AGAMA : G. PENDIDIKAN YANG DILAMAR : H. ALAMAT LENGKAP : I. NOMOR TELP/HP : DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN BARRU, MENGISI LOWONGAN JABATAN .............................(*)
2.
3.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN : 1) FOTO COPY IJAZAH/AKTA DAN TRANSKRIP NILAI AKADEMIK; 2) DAFTAR RIWAYAT HIDUP; 3) SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) DARI PIHAK KEPOLISIAN/POLRI SETEMPAT; 4) SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, SERTA ZAT-ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI RUMAH SAKIT UMUM PEMERINTAH; 5) SURAT PERNYATAAN 5 POIN SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN I-D KEPUTUSAN KA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002; 6) SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI ISTRI KADUA, KETIGA DAN SETERUSNYA (BAGI PELAMAR WANITA); 7) KARTU PENCARI KERJA DARI PEMERINTAH SETEMPAT; 8) FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP); 9) SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI LINGKUNGAN PEMKAB. BARRU; 10) FOTO COPY SURAT NIKAH (BAGI YANG SUDAH MENIKAH).\; 11) FOTO COPY AKTE KELAHIRAN ANAK (BAGI YANG SUDAH MEMPUNYAI ANAK); 12) PAS FOTO BERWARNA (KERTAS DOP) YANG TERBARU MENGHADAP KEMUKA : a. UKURAN 3X4 CM SEBANYAK 8 LEMBAR b. UKURAN 4X6 CM SEBANYAK 1 LEMBAR BESAR HARAPAN SAYA AGAR BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN INI. PELAMAR
-------------------
CATATAN :
1. Lamaran ditulis tangan dengan huruf balok memakai tinta hitam dan ditanda tangani sendiri oleh pelamar. 2. (*) Diisi sesuai jabatan yang dipilih
