Lampiran I
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Raihan Adlin binti Ruzaidi
Tempat/Tanggal Lahir
: Malaysia/06 Agustus 1991
Agama
: Islam
Alamat
: 733, Kg. Wakaf Che Yeh, 15100 Kota Bharu, Kelantan, Malaysia
Riwayat Pendidikan
: 1. Sekolah Kebangsaan Wakaf Stan, Kelantan, Malaysia 2. Sekolah Menengah Kebangsaan Agama Naim Lilbanat, Kelantan, Malaysia 3. Allianze
University
College
of
Medical
Sciences (AUCMS), Pulau Pinang, Malaysia 4. Fakultas
Kedokteran
Universitas
Utara, Medan Riwayat Organisasi
: 1. Ahli PKPMI 2. Ahli PM USU 3. AJK BADAR PKPMI-CM
Sumatera
Lampiran II
LEMBAR PENJELASAN
Assalamualaikum Wr. Wb. Saya, Raihan Adlin binti Ruzaidi, mahasiswi semester VII Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul „Efek Kafein Terhadap Kejadian Tremor Tangan pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan Tahun 2010‟. Untuk mendukung penelitian ini, saya memerlukan jasa baik saudara untuk mengisi kuesioner ini. Pengisian kuesioner ini bertujuan untuk memilih peserta untuk dijadikan subjek penelitian saya diatas. Pengisian kuesioner ini hanya akan mengambil masa sekitar 5 menit. Kerahasiaan semua informasi yang saudara berikan akan dijaga oleh saya dan hanya digunakan untuk tujuan penelitian sahaja. Jawablah segala pertanyaan yang diberikan dalam kuesiner ini dengan benar mengikut pendapat saudara. Sekiranya ada soalan yang tidak dipahami bolehlah ditanay langsung kepada saya. Jika saudara bersetuju untuk menjadi responden bagi penelitian ini, sila turunkan tandatangan saudara di tempat yang disediakan. Saudara juga berhak menolak sekiranya saudara tidak mahu menjadi responden bagi penelitian ini. Atas perhatian dan kesediaan saudara, saya dahului dengan ucapan terima kasih.
Medan, September 2013, Peneliti,
Raihan Adlin binti Ruzaidi
Lampiran III
LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya, yang bertandatangan di bawah ini, Nama : NIM : No. Telepon : Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara berikut: Nama : Raihan Adlin binti Ruzaidi NIM : 100100405 Judul Penelitian : Efek Kafein Terhadap Kejadian Tremor Tangan pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan Tahun 2010 Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang penelitian ini, persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Medan, September 2013 Responden,
(
)
Lampiran IV
KUESIONER PENELITIAN EFEK KAFEIN TERHADAP KEJADIAN TREMOR TANGAN PADA MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA ANGKATAN TAHUN 2010
Identitas Respoden: Nama: Umur: Jenis Kelamin: No. Telpon/email:
1. Apakah
anda
menggunakan
makanan/minuman/obat-obatan
yang
mengandungi kafein? Ya/Tidak 2. Jika soalan diatas dijawab „Ya‟, sila nyatakan jeis makanan/minuma/obatobatan yang dikonsumsi tersebut ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
3. Berapa sering anda mengkonsumsi bahan yang mengandungi kafein? a. Setiap hari
b. Seminggu sekali c. Sebulan sekali d. Jarang 4. Adakah efek yang merugikan dalam menggunakan bahan tersebut? Jika Ya, sila nyatakan efek yang timbul. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
5. Apakah anda mengalami kondisi-kondisi seperti berikut : hepatik ensefalopati, hipokalsemia, hipoglikemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipertiroid, hiperparatiroid dan kekurangan Vitamin B12? Ya/Tidak
Lampiran V
DAFTAR MAKANAN DAN MINUMAN YANG MENGANDUNGI KAFEIN Names Coffee (Brewed)
Caffeine (mg)
Serve
108
Per 230 ml
6
Per 230 ml
57-200
Per 230 ml
3
Per 230 ml
80
Per 250 ml
35-40
Per piece
8-19
Per chocolate bar
Oreo cookies
1.3
Per cookie
Kit Kat Bars
6
Per bar
M&M‟s Chocolate candy
9
Per package
Coffee Ice Cream
48
Per cup (8oz)
Vanilla Coke
34
Per 350 ml
150
Per 470 ml
Cappuccino
75
Per 350 ml
Espresso
77
Per 40 ml
Frappucino
90
Per 280 ml
Mocha
95
Per 350 ml
Sunkist Orange Soda
41
Per 350 ml
Tea(Black,Green,Oolong,White)
15-47
Per 230 ml
Pepsi
38-69
Per 350 ml
54
Per 350 ml
Nestea
28-42
Per 350 ml
Cocoa
5
Per 230 ml
34
Per 350 ml
5
Per 230 ml
29
Per 350 ml
Coffee (Decaf, Brewed) Coffee (Instant) Coffee (Decaf, Instant) Energy drinks (pocari sweat, red bull....) Energy gum Chocolate
Vitamin Energy
Mountain Dew
Coca-Cola Chocolate milk A&W Cream soda
Lampiran VI
LEMBAR PENJELASAN DAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Silahkan baca informasi berikut Eksperimen : Efek Kafein Terhadap Kejadian Tremor Tangan pada Mahasiswa Semester VI Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan Tahun 2010. Peneliti : Raihan Adlin Binti Ruzaidi / NIM 100100405 Afiliasi : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
DESKRIPSI : Tujuan penelitian ini adalah untuk membuktikan adanya efek kafein terhadap kejadian tremor tangan pada mahasiswa Semester VI Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara angkatan tahun 2010. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan anda untuk berpartisipasi dalam eksperimen ini. Dalam penelitian ini, anda diminta untuk menjalani dua tes yaitu tes tremor tangan, tes melukis satu garisan lurus di atas kertas. Saya sebagai peneliti akan mengobservasi apakah ada tremor tangan. Setelah itu, anda diminta untuk mengkonsumsi secangkir kopi. Kemudian, anda diminta untuk menunggu selama 1 jam supaya kafein diabsorpsi secara maksimal. Setelah 1 jam, anda diminta sekali lagi untuk menjalani dua tes yang sama seperti tadi.
KETERLIBATAN WAKTU : Waktu yang akan diambil sekita 1 jam 30 menit.
HAK SUBYEK : Sekiranya anda telah membaca formulir ini dan telah memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, harap dipahami partisipasi anda adalah secara sukarela dan anda mempunyai hak untuk menarik diri dari penelitian ini tanpa ada
sanksi dan konsekuensi buruk di kemudian hari. Identitas peribadi anda sebagai partisipan akan dirahsiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini.
Sekiranya anda bersetuju dengan kondisi-kondisi di ats dan sanggup berpartisipasi di dalam eksperimen ini, silahkan menandatangani persetujuan ini. Dengan menandatangani formulir ini, pastikan anda memenuhi persyaratan berikut: Anda berusia antara 18 – 23 tahun Anda telah membaca formulir persetujuan di atas, memahaminya dan bersetuju dengan kondisi-kondisi di atas Anda mahu dan bersedia berpartisipasi dalam penelitian yang dinyatakan di atas
Nama : Tanggal :
Tanda tangan:
Lampiran VII
LAMPIRAN VIII
Lampiran IX
Data Induk
No. Umur
JK t uji kertas 1
t uji garisan 1
t uji kertas 2
t uji garisan 2
1
22
P
T
T
Y
T
2
22
P
T
T
Y
T
3
23
P
Y
Y
Y
Y
4
22
P
Y
T
Y
Y
5
21
P
T
T
Y
T
6
22
P
Y
T
Y
Y
7
22
P
Y
T
Y
Y
8
22
P
T
T
Y
Y
9
22
P
T
T
Y
T
10
21
P
Y
T
Y
Y
11
22
L
Y
Y
Y
Y
12
23
L
Y
T
Y
T
13
21
L
Y
T
Y
Y
14
22
L
Y
Y
Y
Y
15
22
L
T
Y
Y
Y
16
23
P
T
T
T
Y
17
22
P
Y
T
Y
T
18
23
L
T
T
Y
T
19
22
L
T
T
Y
T
20
22
L
Y
T
Y
T
21
22
P
T
T
Y
Y
22
21
P
Y
T
Y
Y
23
22
P
Y
T
Y
T
24
22
P
T
T
Y
T
25
22
P
T
Y
Y
Y
26
23
P
T
T
Y
Y
27
22
P
T
T
Y
Y
28
22
P
Y
T
T
T
29
23
P
T
T
Y
T
30
22
P
Y
T
Y
Y
31
23
P
T
T
Y
T
32
22
P
Y
Y
Y
Y
33
22
P
T
T
Y
T
34
22
P
T
T
Y
T
35
22
P
T
T
Y
T
36
19
P
T
T
Y
Y
P = Perempuan L = Laki-laki T = Tidak Y = Ya
UJI TREMOR TANGAN MENGGUNAKAN KERTAS
Gambar 5. Uji Tremor Tangan Menggunakan Kertas
UJI TREMOR TANGAN DENGAN MELUKIS GARISAN LURUS
Lampiran X
Data Output
Paired Samples Statistics
Mean
Pair 1
Pair 2
N
Std. Deviation
Std. Error Mean
tremor uji kertas
1.5556
36
.50395
.08399
tremor uji kertas 2
1.0556
36
.23231
.03872
tremor uji garisan
1.8333
36
.37796
.06299
tremor uji garisan 2
1.4722
36
.50631
.08438
Paired Samples Correlations
N
Correlation
Sig.
Pair 1
tremor uji kertas & tremor uji kertas 2
36
-.027
.875
Pair 2
tremor uji garisan & tremor uji garisan 2
36
.423
.010
Paired Samples Test
Paired Differences
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
Pair 1
tremor uji kertas - tremor uji kertas 2
.50000
.56061
.09344
Pair 2
tremor uji garisan - tremor uji garisan 2
.36111
.48714
.08119
Paired Samples Test
Paired Differences
95% Confidence Interval of the Difference
Lower
Upper
Pair 1
tremor uji kertas - tremor uji kertas 2
.31032
.68968
5.351
35
Pair 2
tremor uji garisan - tremor uji garisan 2
.19629
.52593
4.448
35
Paired Samples Test
Sig. (2-tailed)
Pair 1
tremor uji kertas - tremor uji kertas 2
.000
Pair 2
tremor uji garisan - tremor uji garisan 2
.000
