Daarna kregen we heel veel nieuwe informatie van Prof. Dr. Robin Vos over:
Microben kunnen we indelen in bacteriën/schimmels en virussen Bacteriën en schimmels zijn levende organismen. Virussen niet, zij hebben geen eigen metabolisme en kunnen zichzelf dus niet voortplanten. Waarom zijn longtransplanten bijzonder gevoelig aan infecties? Welke risicofactoren verhogen de kans op infectie? Risico’s gerelateerd aan de receptor (ontvanger) •Onderliggende ziekte (o.a.. diabetes, nierlijden) •Leeftijd •Afwezigheid van antistoffen tegen specifieke kiemen (oa.CMV,VZV, HBV) •Kolonisatie door bacteriën of schimmels (o.a.. sinussen bij mucoviscidose) •Latente infectie (o.a.. TBC, CMV, Aspergillus) (vooral indien enkelzijdige Tx) •Voorafgaande behandeling met antibiotica (resistentie!), steroïden en/of immunosuppressiva •Malnutritie (ondervoeding), obesitas •Kunstmatige beademing Risico’s gerelateerd aan de donor : grotendeels hetzelfde als bij de receptor Operatie gerelateerde risico’s •Longbeschadiging ten gevolge van bewaring, zuurstoftekort •Gebruikte chirurgische techniek en evt. complicaties (bloeding, etc.) •Duur van kunstmatige beademing, katheters •Verstoorde lymfe-drainage (tijdelijk) •Denervatie (niet bezenuwing) van de transplantlong(en): •Verminderde hoestreflex •Verminderde werking trilhaarfunctie (haartjes in luchtwegwand) •Luchtweg-anastomose: •Kolonisatie, infectie •Sutuurloslating (sutuur=waar organen aan mekaar gezet zijn) •Bronchiale stenose (=vernauwing) en post-obstructieve infectie Blootstelling aan milieu •Druppelinfectie (bij hoesten, niezen) •Luchtvervuiling (zie ook voordracht door Stijn Verleden)
Nieuwsbrief nummer 36 – September 2013
4
Immuunsuppressie •Om afstoting tegen te gaan, worden volgende routine immunosuppressiva toegediend : Medrol®, Prograft®, Neoral®, Cellcept®, Imuran® Er moet naar een evenwicht gezocht worden, zodat het orgaan niet afgestoten wordt en de kans op infectie niet té groot wordt •Bij een acute of chronische afstoting wordt de medicatie verhoogd en als gevolg daarvan wordt de afweer nog meer onderdrukt •Immuunmodulerende virussen: deze virussen zetten de cellen aan tot groei Welke infecties en wanneer? A. Pretransplant Receptor screening Het is belangrijk dat er voor de transplantatie wordt nagegaan of je voldoende vaccinaties hebt gehad of dat er bepaalde infecties aanwezig zijn die dan kunnen behandeld worden Ook moeten de artsen weten of je allergisch bent voor bepaalde antibiotica. - Epidemiologische screening: exotische reizen? vb. gebieden waar veel TBC voorkomt beroep? vb. champignonkweker, … hobby’s? vb. subtropische baden, sauna’s, … huisdieren? vb. contact met stallen, aarde, … - Vaccinaties •Influenza (griep) 1x per jaar •Pneumokokken (longontsteking) 1x om de 3 à 5 jaar •Hepatitis (geelzucht) •Evt. Varicella (waterpokken) - Serologie: doorgemaakte infecties? (CMV,EBV, HSV enz.) - Tuberculine huidtest: vroeger contact met TBC? - Actief opzoeken infecties/kolonisatie:sputum-, bloed- en urinekweek, radiologie Donor screening Hierbij probeert men transmissie te voorkomen of een eventuele infectie te behandelen - Epidemiologische screening: -gerookt, drugs? -land van herkomst (bv. In Oostbloklanden komen bacteriën voor die we hier niet hebben). - Serologie: doorgemaakte infecties? (CMV, HBV, HCV, HIV, VDRL, Toxoplasma) -Actief opzoeken infecties/kolonisatie: sputum-, bloed- en urinekweek, radiologie
B.
Peri-Transplant In deze periode krijgt iedereen altijd antibiotica, antivirale en antifungale (schimmel)medicatie Deze medicatie wordt aangepast naargelang er al dan niet kolonisatie aanwezig is.
C.
Post-Transplant Voorkomen van infectie - protectieve isolatie en bron isolatie voorzorgsmaatregelen: mondmasker, handen wassen, geen kraantjeswater, liefst geen huisdieren
Nieuwsbrief nummer 36 – September 2013
5
- Vaccinatie a) Toegelaten vaccinatie na longtransplantatie - Influenza (griep): jaarlijks in september-oktober, evt. herhalen in februari-maart - Pneumokokken (longontsteking): om de 3 à 5 jaar - Tetanus booster: om de 10 jaar - Bij reizen zijn toegelaten: - Tetanus toxoid - Geïnactiveerd poliovaccin - Hepatitis B-vaccin - Hepatitis A-vaccin - Meningokokken-polysacharidevaccin - Cholera - Tyfus b)Verboden vaccinaties na LTx én in de weken voorafgaand aan transplantatie: - BCG (vaccin tegen TBC) (Negatiee) - Oraal poliovaccin, Mazelen, Bof, Rubella (rode hond) (Bezwaar Procureur - Gele koorts des Konings) = “levend afgezwakte kiemen” -> Best geen contact met gevaccineerde persoon (incl. baby, peuter!) ged. 2-6 weken - Profylaxe = medicamenteuze behandeling om een ziekte/infectie te voorkomen: • Cytomegalovirus (CMV): Aciclovir (DocAciclo®/Zovirax®) 3x 400 a 800 mg/d of Valganciclovir (Cymevene®) 2x450 mg/d ifv Donor/Receptor status (D+/-, R+/-), ged minstens 3 md • Herpes (HSV): Aciclovir (DocAciclo®/Zovirax®) 3x 400 a 800 mg/d ged 3 md •Pneumocystis (PJP): Eusaprim Forte® (160/800 mg) 2 x ½ a 1 co/d op di-vrij, levenslang •Toxoplasmose: alleen bij hart-longtransplantatie zo donor Toxoplasmose (IgG) + en receptor -; Pyrimethamine 25 mg/d levenslang. Deze medicatie wordt altijd door iedereen genomen; tenzij bij contra-indicaties Infecties •Specifieke virale infecties CMV (Cytomegalovirus) : algemeen ziektebeeld of specifieke aantasting orgaan (bv. longen, darmen). Er is kans op een bacteriële/fungale (schimmel) infectie. Indirect: de kans verhoogt op een acute of chronische rejectie Herpes Simplex (HSV) en Varicella Zoster Virus (VZV) : kan de volgende directe effecten hebben: koortsblaasjes, zona, orgaanaantasting en –falen Ebstein-Barr Virus (EBV) : veroorzaakt klierkoorts. Indirect: het is immunomodulerend met als gevolg ‘post transplant lymphoproliferative disorder’ een vroegtijdige groei van B- en T-cel Humaan Herpesvirus type-8 (HHV-8) : Indirect effect: Kaposi sarcoma (huid- +/- orgaanaantasting) Nieuwsbrief nummer 36 – September 2013
6
Influenza (griep) virus : veroorzaakt ‘griepaal’ syndroom (zie schets), Indirect: het is immunomodulerend en kan lokale schade veroorzaken. Het verhoogt de kans op bacteriële of fungale infecties, op acute of chronische afstoting. Vaccinatie! Andere ‘Community-acquired respiratory viruses’ (CARV) : infecties die je kunt oplopen door in contact te komen met besmette personen Bv. Rhinovirus, Adenovirus, RSV, hMPV, parainfluenza Deze veroorzaken verkoudheden.Indirect: ze kunnen immunomodulerend zijn en lokale schade veroorzaken, de kans op een bacteriële/schimmel infectie vergroot en er is een verhoogde kans op acute of chronische rejectie. Hiertegen bestaat geen goede preventie of therapie. Andere minder frequente virussen: -HHV-6: huiduitslag, beenmergonderdrukking, pneumonitis (ontsteking van de longblaasjes), hepatitis(=leverontsteking), encephalitis (hersenvliesontsteking) -Polyoma/BK/JC-virus: nierlijden, progressieve multifocale leukoencefalopathie -Parvovirus B19: beenmergonderdrukking/bloedarmoede -> Geen goede preventie/therapie beschikbaar •Specifieke bacteriële infecties: Pseudomonas aeruginosa: deze infectie is moeilijk te behandelen omdat de bacterie erg resistent is. Ze veroorzaakt een luchtwegontsteking, longontsteking en sepsis. Indirect :immunomodulerend en kan lokale schade veroorzaken. De kans op chronische rejectie en overlijden verhoogt. De infectie moet steeds gericht en voldoende lang behandeld worden. Mycobacterium tuberculosis (TBC) : Moeilijkte behandelen: er is een interactie met andere geneesmiddelen (bv.Prograft) en de behandeling duurt 12 maanden. Bovendien is er kans op resistentie. TBC = longinfectie. Ook andere organen kunnen aangetast worden (hersenen, nieren, beenderen). Behandelen met antibiotica. Indirect : besmettelijk (open TBC), de omgeving moet gescreend worden. Andere minder frequente bacteriële infecties: Deze zijn meestal goed te behandelen met antibiotica
•Specifieke fungale infecties (schimmelinfecties):
Aspergillus fumigatus: luchtwegontsteking, sinusitis, pneumonitis, sepsis (infectie in bloedbaan, bloedvergiftiging), aantasting andere organen (huid, hart, hersenen). Er kan zich ook een sutuurinfectie/necrose (afsterven van weefsel)/loslating! voordoen. Indirect: ‘allergische bronchopulmonale aspergillose’ (ABPA)=astma Het is imunomodulerend met dus een verhoogde kans op chronische rejectie en overlijden Wordt behandeld met anti-schimmelmiddelen (Abelcet® inh, Vfend® IV/po, Noxafil® po, Cancidas® IV), steroïden in het kader van ABPA (allergische broncopulmonale Aspergillose)
Nieuwsbrief nummer 36 – September 2013
7
Andere minder frequente mycosen: gisten (schimmel ovv individuele cellen): Candida sp., Cryptococcus neoformans vs. niet-gisten: Pneumocystis jirovecii, Nocardia sp., Histoplasma sp., Rhizophus sp., Mucor sp., … -luchtwegontsteking, pneumonitis, sepsis -aantasting andere organen (hersenen) -sutuurinfectie/necrose/loslating! steeds gericht te behandelen met anti-schimmelmiddelen (Abelcet® inh, Vfend® IV/po, Noxafil® po, Cancidas®of Eusaprim voor Pneumocystis) Profylaxe (preventie) enkel voor Pneumocystis mogelijk (Eusaprim ®) Diagnose van virale, bacteriële of schimmelinfectie: -
‘ontstekingstekens’ (hoest, fluimen, koorts etc.) inflammatietekens in bloed (CRP, witte bloedcellen) kweken van sputa, bloed, urine, lumbaalvocht, …. specifieke merkers: antigen, antistoffen, PCR Rx Thorax, CT thorax, CT schedel, … biopsie: bronchoscopie, chirurgisch
-> correcte diagnose: - vraagt tijd, verschillende technieken, soms herhaling - niet altijd eenvoudig - niet altijd mogelijk -> correcte behandeling: zo snel mogelijk, aanpassen in functie van nieuwe gegevens na opname
Naar goede gewoonte werd deze namiddag afgesloten met een receptie
Nieuwsbrief nummer 36 – September 2013
8
