D. Mikulenková Morfologicko- cytochemická laboratoř, ÚHKT, Praha Podzimní hematologický seminář OKH FN Brno

D. Mikulenková Morfologicko- cytochemická laboratoř, ÚHKT, Praha

26.10.2016

Podzimní hematologický seminář OKH FN Brno

Lymfoproliferativní onemocnění - úvod • Maligní klonální onemocnění z B či T lymfocytů • Formy leukemické (lymfocytózy) či tumorózní • Klinické příznaky: celkové příznaky (B

symptomy), infekty, krvácivé příznaky, bolesti hlavy, patologické fraktury… • Objektivní nález: lymfadenopatie, (hepato)splenomegalie, nitrobřišní či mediastinální masy…

26.10.2016


Lymfoproliferativní onemocnění lymfocytóza • Zvýšená hodnotu počtu lymfocytů v periferní krvi

nad normu: Absolutní lymfocytóza – > 4 × 109 /l Relativní lymfocytóza – > 45% lymfocytů z celkového počtu leukocytů

26.10.2016


Rozdělení lymfocytů dle funkce • Funkčně a imunologicky odlišné B- a T-lymfocyty, NK buňky (FCM

vyšetření) 1.

B lymfocyty: diferenciace v kostní dřeni, tvorba specifických protilátek

2.

T lymfocyty (Th – helper, Tc – cytotoxické): diferenciace v tymu, buňkami zprostředkovaná imunita

3.

NK buňky (natural killer): zabíjení infikovaných buněk

• Lymfocyty migrují z primárních lymfatických orgánů do

sekundárních lymfatických orgánů, jen 2% celkového počtu lymfocytů koluje v periferní krvi

26.10.2016


Rozdělení lymfocytů dle morfologie - I. malé lymfocyty: 10-12 µm

vysoký N/C, kulaté či lehce indentované jádro s kondenzovaným chromatinem

26.10.2016

velké lymfocyty (<10%):

12-16 µm, kulaté, oválné, či lehce nepravidelné jádro, méně kondenzovaný chromatin, LGL (10-15% buněk)


Rozdělení lymfocytů dle morfologie – II. 1. 2.

Reaktivní (aktivované) lymfocyty – lymfocyty reagující na infekční agens Atypické (patologické) lymfocyty – lymfocyty atypické velikostí, tvarem a konturou jádra, charakterem chromatinu, atypickou barvitelností, prostorností, či konturou cytoplazmy (ALL, B - a T lymfoproliferativní onemocnění, např. CLL, PLL, jiné leukemizované lymfomy)

26.10.2016


1. Reaktivní lymfocytózy (EBV, CMV…) • 10 – 25 µm • jádro kulaté, oválné, členité • chromatin „rozvolněný“

• početnější jadérka • cytoplazma bohatá, sytěji

homogenně bazofilní, více v okrajích, často nepravidelná kontura • ojediněle jemná azurofilní

granula a/nebo vakuoly

26.10.2016


26.10.2016


Kazuistika • 20-letý muž, týden léčený ATB

pro akutní tonzilitidu, trvají febrílie, hepatosplenomegalie WBC 43,5 × 109/l HGB 148 g/l PLT 135 × 109/l 36% LGL 41% reaktivních lymfocytů

26.10.2016


2. Lymfoproliferativní onemocnění 

Klonální leukemizovaná onemocnění z B- či T – lymfocytů, z NK buněk

26.10.2016


III. M. Hodgkin

IV. T- PLL, T- LGL, agresivní leukemie z NK buněk, leukemie/lymfom z T- buněk u dospělých (HTLV-1), extranodální lymfom z NK/Tbuněk nazálního typu, intestinální lymfom z T- buněk, hepatosplenický T-lymfom, panikulitický podkožní Tlymfom, blastický NK lymfom, Mycosis fungoides a Sezaryho syndrom, angioimunoblastický T- lymfom, primární kožní CD30 pozitivní T- lymfoproliferativní onemocnění, periferní T-lymfom nespecifikovaný, anaplastický velkobuněčný T-lymfom 26.10.2016

II. CLL/SCL, B -PLL, lymfoplazmocytární lymfom/Waldenströmova makroglobulinémie, splenický lymfom z marginální zóny, vlasatobuněčná leukemie, malignity z plazmatických buněk, folikulární lymfom, lymfom z plášťových buněk, DLBCL, Burkittův lymfom/leukemie, extranodální lymfom z B – buněk, nodálním lymfom z B – buněk marginální zóny, mediastinální velkobuněčný lymfom, intravaskulární velkobuněčný lymfom, lymfomatoidní granulomatóza I. Neoplazma z lymfoidních B- a Tprekursorů


III. M. Hodgkin

IV. T- PLL, T- LGL, agresivní leukemie z NK buněk, leukemie/lymfom z T- buněk u dospělých (HTLV-1), extranodální lymfom z NK/Tbuněk nazálního typu, intestinální lymfom z T- buněk, hepatosplenický T-lymfom, panikulitický podkožní Tlymfom, blastický NK lymfom, Mycosis fungoides a Sezaryho syndrom, angioimunoblastický T- lymfom, primární kožní CD30 pozitivní T- lymfoproliferativní onemocnění, periferní T-lymfom nespecifikovaný, anaplastický velkobuněčný T-lymfom

26.10.2016

II. CLL/SCL, B -PLL, lymfoplazmocytární lymfom/Waldenströmova makroglobulinémie, splenický lymfom z marginální zóny, vlasatobuněčná leukemie, malignity z plazmatických buněk, folikulární lymfom, lymfom z plášťových buněk, DLBCL, Burkittův lymfom/leukemie, extranodální lymfom z B – buněk, nodálním lymfom z B – buněk marginální zóny, mediastinální velkobuněčný lymfom, intravaskulární velkobuněčný lymfom, lymfomatoidní granulomatóza


Chronická lymfocytární leukemie  nejčastější leukemické onemocnění dospělých v západním světě  věk nad 50 let, převaha mužského pohlaví  nebolestivá generalizovaná lymfadenopatie s lymfocytózou z B lymfocytů (splenomegalie, anémie, trombocytopenie, opakované infekty)  transformace do CLL/PL či DLBCL

26.10.2016


Chronická lymfocytární leukemie rozdělení Dle

FAB klasifikace z r. 1989 (morfologie lymfocytů) rozlišujeme formu typickou a atypickou

Dle

cytogenetického vyšetření

Dle

klinického nálezu v kontextu s laboratorními vyšetřeními (Binet, Rai).

Dle

26.10.2016

mutačního stavu IgVH


Chronická lymfocytární leukemie – rozdělení dle morfologie (FAB) • Typická forma • Atypická forma (mixed cells):

1. Dimorfní typ: CLL/PL- prolymfocyty 11-54% 2. Pleomorfní typ: atypie cytoplazmy a jádra, přítomnost jadérka, velikost, méně než 10% prolymfocytů

26.10.2016


I. Typická forma CLL malé lymfocyty (menší než 2násobek erytrocytu), úzký lem cytoplazmy, vysoký N/C, pravidelný tvar jádra či oj. zářezy, „blokový“ chromatin, bez jadérek, do 10% atypických lymfocytů (i prolymfocytů) Gumprechtovy jaderné stíny

26.10.2016


II.A – dimorfní CLL/PLL dimorfní obraz leukemické populace – malé lymfocyty + prolymfocyty podíl prolymfocytů › 10% a ‹ 55% prolymfocyt: větší než malý lymfocyt, jádro centrálně uložené, méně kondenzovaný chromatin, zřetelné jadérko, cytoplazma je více objemná, slabě či středně bazofilní, bez granulace

26.10.2016


II.B - pleomorfní CLL atypická velikost, atypie cytoplazmy a jádra, přítomnost jadérka méně než 10% prolymfocytů

26.10.2016


Prolymfocytární leukemie z Blymfocytů 70%

PLL

Vzácné

onemocnění, věkový medián 70 let, muži

Infiltrace

Výrazná

dřeně, krve a sleziny (výrazná splenomegalie)

lymfocytóza, více než 55% prolymfocytů v PK


2 měsíce B příznaky, zvětšování a bolestivosti břicha • WBC 445,33 x 109/l • HGB 84 g/l • PLT 54 x 109/l • 94 % atyp. lymfocytů Splenomegalie (237 mm)

26.10.2016


Vlasatobuněčná leukemie (HCL) Charakteristická morfologie lymfocytů: oválné či ledvinovité jádro

(i atypické), prostorná cytoplazma s jemnými protruzemi Periferní krev, kostní dřeň, červená pulpa sleziny (játra, LU, kůže)

Pancytopenie (neutro- a monocytopenie), splenomegalie Variantní forma: leukocytóza, kulaté či oválné jádro s jadérkem,

TRAP negativní Trepanobiopsie: fried-egg (DBA44)

26.10.2016


1 měsíc B příznaky WBC 2,03 x 109/l HGB 127 g/l PLT 81 x 109/l 2,4 % HCL 1% monocytů

26.10.2016


28,2% 27% 44,4% 21,8%

granulopoeza erytropoeza lymfopoeza HCL

26.10.2016


oválné

čtyřlístkovité

bilobární

prsténčité

Variantní HCL

26.10.2016


Lymfoplazmocytární lymfom/M.Waldenström Neoplazma z malých B-lymfocytů, plazmocytoidních lymfocytů a

plazmocytů Kostní dřeň, periferní krev, uzliny, slezina

M-komponenta: často IgM- hyperviskózní syndrom,

kryoglobulinémie KO: -cytopenie PK: normální nebo cirkulující plazmocytoidní lymfocyty, anémie,

rouleaux, aglutinace KD: normální nebo infiltrace lymfocyty like CLL, plazmocytoidními

lymfocyty, plazmocyty, mastocyty

26.10.2016


4 roky sledována pro paraproteinémii IgM kappa (8g/l), postupně anemizace WBC 3,91 x 109/l HGB 81 g/l PLT 79 x 109/l

26.10.2016


23% 3,3% 71% 26%

granulopoeza erytropoeza lymfocytopoeza atypických lymfocytů

26.10.2016


26.10.2016


26.10.2016


26.10.2016


Folikulární lymfom (FCL) Neoplazma

z centrocytů a centroblastů zárodečného centra lymfatických folikulů LU, slezina, kostní dřeň, periferní krev, Waldayerův okruh

26.10.2016


Lymfom z plášťové zóny (MCL) Neoplazma z malých až

středně velkých Blymfocytů plášťové zóny lymfatických folikulů Lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, GIT, Waldayerův okruh

26.10.2016


Splenický lymfom z marginální zony (SMZL) Neoplazma z malých B-

lymfocytů Slezina (marginální zona bílé pulpy), (kostní dřeň), periferní krev V PK: vilózní lymfocyty (SLVL), plazmocytoidní lymfocyty

26.10.2016


DLBCL • Neoplazma z velkých B- lymfocytů (2x větší než lymfocyt) • 30-40% NHL • Nodální či extranodální lokalizace • De novo • Progrese CLL/SLL, FCL, NMZL, … • Histologie: centroblastický, imunoblastický, lymfom bohatý na T-

buňky/histiocyty, anaplastický • FCM: panB znaky (CD5, CD10, CD30) • t(14,18) s přestavbou BCL2, t(3,14) s bcl6 • Varianty: mediastinální, primárně exsudativní (HHV-8), intravaskulární

26.10.2016


Mediastinální tumor pancytopenie

26.10.2016


Neoplazma z plazmatických buněk • Klonální malignity z plazmatických buněk či z plazmocytoidních

lymfocytů • Sekrece klonálního Ig: M-komponenta

• Elektroforeza séra a moči: dysproteinémie, paraproteinémie,

gamapatie • Dif.dg.: MGUS, LPL/MW, benigní gamapatie • V KO: normální hodnoty (anémie) • V nátěru PK: roleaux • Klinicky: bolesti kostí (fraktury), anemický sy, opakované infekty,

porucha ledvin, hyperviskosní sy, hyperkalcemie

26.10.2016


Neoplazma z plazmatických buněk Plazmocytární myelom Varianty: Nesekreční myelom Indolentní myelom Doutnající myelom Plazmocytární leukemie Plazmocytom Solitární plazmocytom kosti Extramedulární plazmocytom Nemoci z depozice imunoglobulinů Primární amyloidóza Nemoc ze systémové depozice lehkých a těžkých řetězců

Osteosklerotický myelom (POEMS syndrom) Nemoc těžkých řetězců (HCD) γHCD μHCD αHCD 26.10.2016


26.10.2016


26.10.2016


26.10.2016


26.10.2016


Plazmocelulární/ plazmablastová leukemie Klonální malignita z

plazmatických buněk či z plazmocytoidních lymfocytů Sekrece jednoho homogenního imunoglobulinu (Mkomponenta) více než 20% z WBC či

2 × 109/l 26.10.2016


Burkittova leukemie/lymfom Vysoce agresivní onemocnění středně velké B-lymfocyty se

sytě bazofilní cytoplazmou a vysokým mitotickým indexem Formy: endemická,

sporadická, asociovaná s imunodeficity Nitrobřišní tumory, bulky

disease, leukemická forma

26.10.2016


Burkittova leukemie/lymfom kazuistika • 1,5 měsíce trvající obtíže - prvním příznakem tuhnutí a anestezie

levé poloviny brady, později mívala i silné bolesti křečovitého charakteru, přidaly se bolesti v zádech, bolesti dolních končetin, pocit jejich těžkosti, silné bolesti hlavy zvláště v zátylku • Silné pocení, hubnutí • Užívala velké množství analgetik • Bez teplot a krvácení

• 11 dní před přijetím hospitalizována a vyšetřována na interním

oddělení • Den před přijetím provedeno MRI mozku

26.10.2016


WBC 7,87 x 10 9 /l, HGB 109 g/l, PLT 52 x 10 9 /l 11% atypických buněk

26.10.2016


Aspirát kostní dřeně

26.10.2016


Mikroskopicky: Leuko: 784/3 (norma <15/3) Ery: 1256/3 (norma <15/3)

26.10.2016


26.10.2016


T- LGL leukemie Heterogenní onemocnění

perzistující LGL lymfocytóza Periferní krev, kostní dřeň,

slezina, játra (LU) Indolentní průběh Těžká neutropenie, anémie

26.10.2016


Prolymfocytární leukemie z Tlymfocytů Agresivní forma T- leukemie Generalizovaná

lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, postižení pleury, kůže KO: anémie,

trombocytopenie, lymfocytóza (100 tis.) Malé a středně velké

lymfocyty, kulaté, oválné či nepravidelné jádro s jadérkem

26.10.2016


Sézaryho syndrom • Generalizovaný lymfom

ze zralých T-buněk s postižením kůže, LU a PK • PK: Lutznerovy bb.,

Sezaryho bb., reaktivní eozinofílie • Postižení KD výjimečné

26.10.2016


Prekurzorové B - a T-lymfoidních leukemie 25% pacientů má leukopenii/pancytopenie

(leukoerytroblastický obraz) někdy vstupně útlum dřeně hepatosplenomegalie, lymfadenopatie, mediastinální či nitrobřišní tumor infiltrace CNS

26.10.2016


B – ALL (L1)

26.10.2016


PAS

B - ALL (L2)

myeloblast

26.10.2016


T - ALL

26.10.2016


T - ALL Kyselá fosfatáza

26.10.2016


Infiltrace CNS

26.10.2016


Závěr – I. • Morfologické zhodnocení zmnožených

lymfocytů v nátěru periferní krve v některých případech pomůže stanovit diagnózu (morfologické změny patologických lymfocytů jsou v nátěru PK výraznější – velikost buněk, uniformita populace, atypie jádra a cytoplazmy)

26.10.2016


Závěr – II. •Definitivní diagnóza u pacienta s

lymfocytózou - FCM a histopatologické vyšetření (PK, KD, uzliny…), genetika

26.10.2016


Závěr – III. •Ne každá lymfocytóza v

hodnotách KO je pravá lymfocytóza!!! – nutné je prohlédnout nátěr periferní krve

26.10.2016


26.10.2016


myeloperoxidáza

26.10.2016


myeloperoxidáza

Akutní myeloidní leukemie bez známek vyzrávání (AML M1) 26.10.2016


Děkuji za pozornost

26.10.2016


D. Mikulenková Morfologicko- cytochemická laboratoř, ÚHKT, Praha Podzimní hematologický seminář OKH FN Brno

Recommend Documents