Péče o poporodní krvácení z pohledu hematologa M. Penka OKH a TC FN Brno
Poporodní krvácení jedna z nejzávažnějších příčin úmrtí matky v UK (Confidential Enquiries into Maternal Deaths)
1997-1999: krvácení jako hlavní příčina úmrtí matek s počtem 3,3 /1 000 000 v rozvojových zemích zemře v souvislosti s
poporodním krvácením 1 z 1000 žen
Poporodní krvácení krevní ztráta převyšující > 500 ml (= průměrné krevní ztráty u
normálního vaginálního porodu) – 15-19% gravidit
krevní ztráta převyšující >1000 ml – 2-4% gravidit (spojeno již
s vyšší morbiditou rodiček)
život ohrožující poporodní krvácení (ztráta celého krevního
objemu během 24 hodin, či 50% krevního objemu během 3 hodin, krevní ztráta narůstající rychlostí 150 ml/min., akutní krevní ztráta > 1500 ml) – cca 0,1% gravidit
(Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Bailliere‘s Clinical Obstetric nad Gynaecology 2000, Kramer et al., JOGC 2011; 33(8):810-819)
Rizikové faktory PPH Předchozí SC Indukce a augmentace porodu Makrozomie plodu Al-Zirqi et al., BJOG 2008;115:1265-72 Guerra et al., BJOG 2009;116:1762-72
Příčná poloha Pupečník odstupující z marginálních částí placenty Placenta praevia, nebo nízce uložená placenta Poranění krčku děložního při porodu Porod < 32 t.g. Kramer et al., JOGC 2011;33(8):810-819
Stav rodičky ovlivňuje Podání uterolytik před porodem Podání beta-blokátorů na nežádoucí účinky
uterolytik Podání uterotonik po porodu pro atonii Aplikace LWHM před porodem ??? Specifické stavy provázející těhotenství a porod – HELLP sy, preeklampsie, embolie Předchorobí pacientky nesouvisející s těhotenstvím
Preexisting and intrapartum risk factors for PPH
Gün I et al..The effect of placental removal method on perioperative hemorrhage at cesarean delivery; a randomized clinical trial. Arch Gynecol Obstet 2013;288(3):563-567. Heesen M, et al. Is general anaesthesia for caesarean section associated with postpartum haemorrhage? Systematic review and meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57(9):1092-1102
Příčina úmrtí na peripartální krvácení v USA v letech 1979 - 1992 (n = 763) 13%
19%
4% 6% 16% 6% 7% 14%
15%
Abrupce placenty Ruptura dělohy Děložní atonie Kagulopatie Placenta praevia Placenta accr., incr., percr. Děložní krvácení Placenta adherens Jiné a nejasné
Chichakli LO et al. Obstet Gynecol. 1999 Nov;94(5 Pt 1):721-5.
Příčiny PPH Příčina krvácení
Výskyt (%)
Atonie dělohy
70
Truma
20
Děložní rezidua
10
Koagulopatie
1
Anderson JM, Etches D (March 2007). "Prevention and management of postpartum hemorrhage". American Family Physician 75 (6): 875–82.
Poznámka: Dvě třetiny žen s PPH nemají žádné rizikové faktory ! (Preventing Postpartum Hemorrhage: Active Management of the Third Stage of Labor—A Maternal And Neonatal Health Program Best Practice. JHPIEGO Trainer News. Washington, DC: JHPIEGO; November 2001. ).
ÚZIS: Česká republika cca 105 000 porodů cca 8 -13 úmrtí během těhotenství, porodu a šestinedělí 1 – 6 % porodů - zvýšená krevní ztráta 0,1 % porodů - život ohrožující krvácení
!!!)
(1:1000
Bezprostřední opatření Zajistit 2 periferní žilní vstupy (kanyly 14G) a inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace Odběr vzorku krve pro laboratorní analýzy: Krevní skupiny – zajištění 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4-6 TU ČZP, stanovení KO, koagulačních parametrů (PT, aPTT, (TT), Fbg, AT, DD) a základní biochemie (urea, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca (ioniz.) + ABR Doplnění objemu – iniciálně do 2000 ml krystaloidů a 1000 ml koloidů do doby, než budou k dispozici krevní deriváty.
Prioritou je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfúze s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.
Požadavky na zajištění komplexní péče 1) Stanovení diagnózy lokalizace zdroje krvácení: vyšetřením v zrcadlech palpačním bimanuálním vyšetřením UZ vyšetřením
2) Předpoklady zajištění požadované péče Využití všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že by byla žena bezprostředně ohrožena na životě. Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog……..).
Úloha hematologa Zajištění včasné a odpovídající laboratorní
diagnostiky Účast na řízení hemoterapie Konzultace indikace, načasování a provedení diagnostických a terapeutických postupů Řešení neočekávaných okolností
Globální testy koagulace TEG – trombelastografie
globální test koagulace k posouzení jednotlivých fází krevního srážení vč. primárníhemostázy, koagulace a fibrinolýzy s posouzením i kvality vytvořeného koagulace. TGA – trombin generační test
globální test k detailnímu posouzení tvorby trombinu
roTEG analýza: parametry
lýza
maximální pevnost sraženiny (MCF) [mm]
20 mm
60 mm
90 mm
pevnost sraženiny
10 min
čas srážení (CT) [sec] čas tvorby sraženiny (CFT) [sec]
čas
Trombelastometrie
Interpretace TEG R - doba, která uplyne od umístění vzorku do kyvety do chvíle, kdy se začnou tvořit první fibrinová vlákna
čas R: prodloužen antikoagulancii, hypotermií, nedostatkem plazmatických faktorů zkrácen při hyperkoagulaci
K - čas od konce R k dosažení koagula určité pevnosti
čas K: prodloužen antikoagulancii, hypotermií zkrácen vyšší hladinou fbg
α charakterizuje rychlost (kinetiku) tvorby fibrinové sítě
úhel α: se zvětšuje s hladinou fibrinogenu a s kvalitou funkce trombocytů, snižuje se antikoagulancii, hypotermií
MA - je měřítkem maximální pevnosti koagula; je výsledkem působení fibrinu a destiček
MA: závisí především na kvalitě a počtu trombocytů a jejich interakci s fibrinem
LY 30 - měří procento lýzy koagula po 30 minutách od MA
upraveno dle Bláhy J., 2011
Ukázka trombinogramů 350
zdravá kontrola 300
patologická křivka warfarinizovaný pacient
[trombin] (nM)
250 lag fáze
plocha
výška píku
(min)
(nM*min)
(nM)
čas max. konc. (min)
2,44
1338
304,8
4,56
9,11
748
162,6
11,67
200
150
100
50
0 0
5
10
15
-50
čas (min)
20
25
30
Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se DIC udržení a stabilizace cirkulace doplňováním cirkulujícího objemu opakovaná laboratorní vyšetření: KO a koagulace – PT, aPTT, (TT),
Fbg, AT, DD, ABR – a 2-4 hodiny
dle možností pracoviště ev. bed side testy: ACT, TEG, v krajním případě
Lee-White
svědčí-li výsledky laboratorních či bed side testů pro
konzumpční koagulopatii, krvácení progreduje a je tudíž reálné nebezpečí z časové prodlevy, lze použít substituční léčbu
Cílové hodnoty laboratorních parametrů HB > 80 g/l Krevní destičky > 75 x 109/l PT a APTT < 1,5 násobek kontroly Fibrinogen > 1 – 2 ? g/l
Kozek-Langenecker SA et al., Acta Anesthesiol Scand, 2013; 57(9), 1092-1102
Substituční léčba KD a TP Fibrinogen (Fbg) je prediktorem progrese PPH Bed-side test Ro-TEG – dobrá korelace Při krvácení > 2-3 l podat 3-4 g Fbg, a to i bez znalosti jeho hladiny Mallalah S et al., Anaesthesia 2015;70(2)“166-175
Čerstvě zmražená plazma (ČZP) při aPTT >1,5, je podání FFP indikováno jednoznačně, ale i při aPTT hodnotě nižší může být již potřeba podat FFP PT je relativní ukazatel pro léčbu FFP se hodí omezeně
CAVE poměr RBC:FFP = 1:1 ?
Substituce fibrinogenu KD a TP koncentrát
KP
Složení
FI
Bezpečn.
virová inakt. bez vir. in.
ČZP
FI, VIII, vWF, FXIII všechny ff
Dávk.def. Kvantita kolísající kv. Podání ihned k disp. po objednání
bez vir. in. kolísající kv. po objednání, velký V
Výpočet dávky KP k substituci Fbg či FVIII Fibrinogen požadovaný – fibrinogen aktuální x PV minim. fibrinogen (150 mg) / TU PV (ml) = TBV x (1 – hematokrit) TBV (ml) = tělesná hmotnost x 70
FVIII požadovaný – FVIII aktuální x PV minim. FVIII (80 j.) / TU
Studie podání fibrinogenu Studie Brenni 2010 Schöchl 2010 Schöchl 2010 Karlsson 2009 Rahe-Meyer 09 Rahe Meyer 09 Solomon 2010
indikace abd.trauma polytrauma trauma el. CABG ao vada aneurysma bypass
No Dávka Poznámka 1 15 g jediná subst. 1 13 g Fbg + FFP 128 7g pouze 14 % + 10 2g 10 6,7 g 6 7,8 g 39 6,5 g Levy JH, Cardiovasc Anesthes, 14, 2012
Studie podání fibrinogenu Studie Fergen-Eriks.09 Mittemayer 07 Danes 2008 Weinkove 08 Fenger-Eriks. 08
indikace cystektomie ortop. výkony chir., trauma.. PPH porod.,chir.
No 10 13 69 30 43
Dávka 45mg/kg 30mg/kg 3,52 g 4,0 g 2,0 g
Levy JH, Cardiovasc Anesthes, 14, 2012
Konsenzuální doporučení léčby ŽOK Podání indikováno při klinických známkách
krvácení a současném poklesu fibrinogenu pod 1 g/l. Úvodní dávka fibrinogenu je doporučována 2-4 g. Při nedostupnosti fibrinogenu lze použít transfúzní přípravky se zvýšeným obsahem fibrinogenu (kryoprecipitát).
Koncentráty koagulačních faktorů Koncentráty jednotlivých faktorů - indikovány u vrozených a
získaných deficitů (např. u vrozené nebo získané hemofilie). (a)PCC – není dostatek dat, lze je použít při nedostatku FFP
Mohou potencovat TEN riziko, které je u PPH přeživších i tak zvýšené Po zvládnutí akutního stavu PPH je proto VŽDY nutná tromboprofylaxe rFVIIa – vyžaduje nastavení dalších parametrů k rozvinutí
účinnosti, poskytne čas – např. k chirurgické intervenci, transportu, jiné léčbě…až 80% účinnost Franchini M et al, Clin Obstet Gynecol, 2010; 53(1)“219-22 Poznámka: V ČR (UniSeven) 97,5% přežití žen s PPH léčených rFVIIa
Algorithm for management of MOH
S Pavord, and H Maybury How I treat PPH Blood 125/18, 2015
Kyselina tranexámová Ztráta krve
RR
No
Grade of evid.
nad 400-500 ml
0,52
1398 (6studií)
moderate
nad 1000 ml
0,44
2093 (6 studií)
moderate
Úmrtí matky
ND
1511 (4 studie)
low
SE
2,48
2616 (8 studií)
moderate
Novikova N et al., 2015
Základní požadavky na léčbu KD rychlost („golden hour“ u traumatu, aura u
hemofiliků ….) dostatečnost (sytící a udržovací dávka) bezpečnost (protivirové ošetření, karanténa)
Závěr Mojžíš: Ježíš: Marx: Freud: Einstein: ŽOK:
Zákon je nade vše Láska je nade vše Peníze jsou nade vše Sex je nade vše Vše je relativní Rychlost je nade vše !!
Následná péče Spolupráce gynekologa, intenzivisty, hematologa,
transfuziologa, radiologa….. Všechny ženy po úspěšném zvládnutí PPH Kompresivní punčochy LMWH profylaxe TEN 12-24 h po zvládnutí
krvácení Tam, kde krvácení nebylo úměrné rozsahu postižení zajistit hemokoagulační vyšetření do 3 měsíců po
ukončení kojení a po alespoň jednom proběhlém menstruačním cyklu
Kdy antitrombotika ? Zvážit převažující riziko (krvácení vs trombóza) Zvážit míru a možnosti kontroly krvácení (lépe
kontrolujeme krvácení než trombotickou diatézu) a následného nasazení antitrombotik
Při krvácení jako důsledku trombotické diatézy, bývají
antitrombotika nasazena a zvažujeme jejich přerušení ; k úvaze je v těchto případech vždy nízkodávkovaný kontrolovaný režim antitrombotik
K posouzení možnosti kombinované terapie nebo
nasazení antitrombotik u krvácejících pacientů lze využít laboratorních testů včetně bed-side monitoringu
………… v každém případě je nutné mít krvácení pod kontrolou účinné protikrvácivé léčby a se zlepšováním nálezu koagulogramu (resp. globálních testů – PT a APTT), počtu destiček a hladiny fibrinogenu, zvažovat podání antitrombotické profylaxe, tam kde je její podání indikováno
Děkuji za pozornost
35
