D Editie voor België - nederlandstalig * * * * * *

EUROPESE KANKERCODE

Een handleiding voor huisartsen

D

Editie voor België - nederlandstalig

*

*

*

*

*

* *

*

*

EUROPESE KANKERCODE Een handleiding voor huisartsen

k

k •k

*

*

*

Bibliografische data bevinden zich aan het einde van deze publikatie. Luxemburg: Bureau voor officiële publikaties der' Europese Gemeenschappen, 1995 ISBN 92-827-4591-0 © EGKS-EG-EGA, Brussel · Luxemburg, 1995 Overneming met bronvermelding toegestaan, behalve voor commerciële doeleinden. Printed in the United Kingdom

INHOUDSOPGAVE

Voorwoord door Padráig Flynn, lid van de Europese Commissie Bladzijde 5 Voorwoord door Dr. Mark Viaene (Commissie preventie van de wetenschappelijke vereniging der Vlaamse huisartsen) Bladzijde 7 Ten geluide Bladzijde 9 Dankbetuiging Bladzijde 11 Deel I — De tien aanbevelingen van de Europese code tegen kanker Bladzijde 13 Deel II — De wetenschappelijke onderbouwing van de Europese code tegen kanker Bladzijde 17 Deel III — De Europese code tegen kanker in samenhang met het werk van de huisarts in België Bladzijde 51

VOORWOORD

Volgens de jongste gegevens zal bij ongeveer een derde van de Europese burgers op een bepaald tijdstip in hun leven de diagnose kanker worden gesteld en een vierde van hen zal aan deze ziekte sterven. Evenwel is thans ook vastgesteld dat bepaalde vormen van kanker kunnen worden voorkomen en dat meer vormen kunnen worden genezen indien zij eerder zouden worden ontdekt. Dat is de voornaamste boodschap van de „Europese kankercode", die onder het „Europa tegen kanker"-programma van de Europese Commissie is ontwikkeld. De „Europese kankercode" — oorspronkelijk opgesteld in 1987 — is onlangs op grond van de beschikbare ervaring en wetenschappelijke kennis herzien door een groep kankerdeskundigen uit heel Europa. De in de code vervatte tien aanbevelingen zijn bedoeld om het voorkomen en de mortaliteit ten gevolge van kanker te verminderen en tegelijkertijd te komen tot een verbetering van de algemene gezondheidstoestand door het aannemen van een gezondere leefwijze. Met andere woorden, de code is bedoeld om bij te dragen tot het bereiken van de doelstelling van de Gemeenschap, namelijk het waarborgen van een hoog niveau van bescherming van de menselijke gezondheid, zoals neergelegd in artikel 129 van het Verdrag inzake de Europese Unie. Bij het uitstippelen van welke strategie dan ook ter bevordering van de preventieve boodschappen van de code onder de Europese burgers wordt de sleutelrol van de huisartsen bij het opvoeden van hun patiënten overduidelijk, aangezien zij in de frontlijn staan bij

het verschaffen van gezondheidszorg voor de gehele bevolking, vanaf de geboorte tot aan de dood. Om deze reden zijn het „Europa tegen kanker"-programma en de groep vertegenwoordigers van de nationale huisartsenverenigingen — die sedert 1987 een vruchtbaar partnerschap hebben opgericht — overeengekomen dit jaar een brochure over de Europese kankercode op te stellen, die specifiek gericht is op de voorlichtingsbehoefte van de huisartspraktijk. Op grond van het feit dat de omstandigheden van de ene Lid-Staat tot de andere sterk uiteenlopen, ten gevolge van de verschillen in de gezondheidszorgstelsels en volksgezondheidsbeleid, maar ook ten gevolge van verschillen in cultuur en tradities, bevat deze brochure een verschillend nationaal deel voor elk land waarbij rekening wordt gehouden met de omstandigheden van nationaal belang, terwijl een samenhangende aanpak gehandhaafd blijft. Hopelijk zal dit boekje een nuttig instrument voor de huisartsen in hun dagelijkse werk blijken en zullen de patiënten profiteren van hun inspanningen om zowel preventie als behandeling toe te passen. Namens de Europese Commissie wil ik de huisartsenverenigingen danken voor hun inzet voor dit project, alsmede de kankerverenigingen en -liga's voor hun steun bij het organiseren van de Europese kankerweek die dit jaar aan de bevordering van de Europese kankercode is gewijd. Pádraig Flynn, lid van de Europese Commissie

VOORWOORD VOOR DE V L A A M S E EDITIE

Deze handleiding bij de Europese kankercode wil de Vlaamse huisarts informeren over de maatregelen waarvan het nut ter voorkoming van kanker bewezen is. Maar meer dan dat is ze een appèl aan de huisarts om er iets aan te doen. Als huisarts ervaren wij bijna dagelijks dat de bevolking, de media en het beleid meer en meer preventief handelen van ons verwachten. Wij voelen zélf ook de mogelijkheden aan van een intensieve preventieve aanpak in onze praktijk. Hierin zitten kansen en bedreigingen. De handleiding geeft een overzicht van welke maatregelen voor kankerpreventie nuttig zijn. Ze doet dit op een manier die enerzijds getuigt van een grondige wetenschappelijke basis en anderzijds van het nuchtere verstand dat eigen is aan Europa en de Europeanen, en waarin de drie invalshoeken naar preventie — die van de beleidsmaker, de hulpverlener, en de betrokkene zelf — verenigd zijn. De Europese code is ten onrechte onvoldoende gekend.

Wij zetten ons volledig achter de inhoud. Deze versterkt de eigen beleidslijnen en opties die we in de afgelopen jaren hebben proberen te volgen. In Vlaanderen is de preventiekaart reeds tien jaar het aangezicht en de rode draad voor wetenschappelijk zinvolle preventie bij de huisarts. Vanaf eind 1995 zal de nieuwe preventiekaart klaar zijn. Ze maakt deel uit van een preventiepakket dat preventie in de huisartsenpraktijk moet helpen structureren. U kan deze hulpmiddelen aanvragen en/of meer uitleg bekomen op het WWH-adres: St.-Hubertusstraat 58 te 2600 Berchem, tel.: 03/2811616, fax: 03/218 51 84. Voor de Commissie preventie van de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse huisartsen,

Dr. Mark Viaene

T E N GELEIDE

Om te waarborgen dat de behoeften van de huisartsen aan voorlichting op het gebied van de kankerpreventie worden vastgesteld en dat daaraan wordt tegemoetgekomen, is voor het opstellen van deze brochure de onderstaande aanpak gekozen. — Behalve de tekst van de Europese kankercode zelf (deel I) bevat de brochure twee hoofdgedeelten: deel II is een vooralle landen gemeenschappelijke tekst waarin de wetenschappelijke grondslagen voor elke van de aanbevelingen van de code worden uiteengezet, deze tekst is ontleend aan de wetenschappelijke bijlage bij de code zoals die is opgesteld door het Comité van Europese kankerdeskundigen. — Deel III verschaft aanbevelingen over de wijze waarop de verschillende aspecten van de Europese kankercode in de dagelijkse praktijk van de huisarts kunnen worden geïntegreerd. Daar de nationale contexten aanzienlijk verschillen — ten gevolge van verschillen in de gezondheidszorgstelsels en het volksgezondheidsbeleid, maar ook ten gevolge van verschillen in culturen en tradities— is dit deel voor ieder land anders.

— Zowel deel II als deel III is opgesteld door of in nauwe samenwerking met erkende vertegenwoordigers van nationale huisartsenverenigingen, dat wil zeggen door auteurs die op de hoogte zijn van de dagelijkse praktijk en de behoefte van huisartsen aan voorlichting. Door middel van deze aanpak hoopt het „Europa tegen kanker"programma te waarborgen dat deze brochure voor de huisarts een nuttig instrument voor de preventie van kanker vormt. Om te weten te komen hoe de huisartsen over deze brochure denken zal een representatieve steekproef onder de huisartsen aan wie deze brochure is toegezonden, per telefoon worden benaderd om hun opmerkingen te vernemen.

.Europa tegen kan kernprogramma Europese Commissie Luxemburg

DANKBETUIGING

Het „Europa tegen kanker"-programma bedankt al diegenen die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van deze brochure, in het bijzonder:

— de auteurs van het gemeenschappelijk gedeelte (deel II): • Dr. Gilles Errieau (MG Cancer) • Dr. Michael Flynn (Irish College of General Practitioners) • Andrea Gaisser, Ärztin, Elisabeth Hohensee, MA, Hilke Stamadiadis-Smidt, MA (Deutsches Krebsforschungszentrum) • Dr. Manuela Lerda (Società Italiana di Medicina Generale) • Dr. Alan Rowe (British Medical Association); — de wetenschappelijke coördinator van het hoofdgedeelte: • Dr. Peter Boyle (European Institute of Oncology); — de personen verantwoordelijk voor de nationale bijdrage (deel III): België (Vlaamse editie): Belgique (édition wallonne): Deutschland: España: France:

Dr. Mark Viaene (Commissie preventie van de wetenschappelijke vereniging der Vlaamse Huisartsen) Dr. Willy André (Chambre syndicale des médecins) Hilke Stamadiadis-Smidt, MA (Deutsches Krebsforschungszentrum) Dr. Ignacio Burgos (Sociedad española de Medicina General) Dr. Gilles Errieau (M. G. Cancer)

11

Hellas: Ireland: Italia: Luxembourg: Österreich: Portugal: Suomi: Sverige: United Kingdom:

Dr. George Bellos (Greek Association of General Practioners) Dr. Michael Flynn (Irish Collegeof General Practitioners) Dr. Manuela Lerda (Società Italiana di Medicina Generale) Dr. Martine Stein-Mergen (Association des médecins et médecins-dentistes) Dr. Michael Krötlinger (i.A. der Österreichischen Ärztekammer) Dra Luisa Costa (Instituto de Clínica Geral da Zono Centro) Dr. Ulla-Kaija Lammi (Kangasala Health Centre) Prof. Lars Lindholm (Lund University — Department of Community Health Sciences) Dr. Alan Rowe (British Medical Association/Royal College of General Practitioners);

— de kankerverenigingen en organisaties; — de vertaaldienst van de Europese Commissie in Luxemburg; — het Bureau voor officiële publikaties der Europese Gemeenschappen.

12

Deel I De tien aanbevelingen van de Europese code tegen kanker

EUROPESE KANKERCODE Herzien op grond van de vergadering van EG kankerdeskundigen te Bonn op 28 en 29 november 1994, met inachtneming van de opmerkingen van de leden van het Comité die de Europese Kankercode hebben opgesteld. Bepaalde vormen van kanker kunnen worden voorkomen en de algemene gezondheidstoestand kan worden verbeterd door een gezondere levenswijze aan te nemen.

1

Rook niet. Rokers, stop zo spoedig mogelijk met roken en rook niet in de aanwezigheid van anderen. Als u niet rookt, experimenteer dan niet met tabak.

2 Als u alcoholische dranken nuttigt, zij het bier, wijn of sterke drank, matig uw consumptie.

3

Verhoog uw dagelijkse portie groenten en vers fruit. Eet regelmatig graanprodukten met een hoog vezelgehalte.

Voorkom overgewicht, vergroot lichamelijke inspanningen en beperk het nuttigen van vet voedsel.

5 Vermijd buitensporige blootstelling aan de zon en vermijd vooral zonnebrand tijdens de kinderjaren.

14

6

Pas strikt de voorschriften toe die bedoeld zijn om enigerlei blootstelling aan erkende kankerverwekkende stoffen te voorkomen. Volg alle gezondheids- en veiligheidsvoorschriften op bij stoffen die kanker kunnen veroorzaken. Meer vormen van kanker kunnen worden genezen indien zij vroegtijdig worden ontdekt.

7

Ga naar de dokter als u een knobbel ontdekt, of een wond die niet geneest (ook in de mond), een moedervlek die van vorm, grootte of kleur verandert, of bij abnormaal bloedverlies.

8

Ga naar de dokter als u aanhoudende problemen hebt, zoals hardnekkige verkoudheid, voortdurende heesheid, een verandering in de stoelgang of het plassen, of een onverklaard gewichtsverlies. Voor vrouwen

9

Laat regelmatig een baarmoederhalsuitstrijkje maken. Neem deel aan georganiseerde screeningprogramma's voor baarmoederhalskanker.

10

Controleer uw borsten regelmatig. Neem deel aan georganiseerde mammografie screeningprogramma's wanneer u boven de vijftig bent.

15

Deel II De wetenschappelijke o n d e r b o u w i n g van de Europese code tegen kanker

INLEIDING

De huisartsen in de Europese Unie werden opmerkzaam gemaakt op de Europese kankercode toen deze in 1987 werd opgesteld en vervolgens ook door middel van een brochure (1), navormingsinitiatieven en betrokkenheid bij lokale en nationale acties ter bevordering van de aanbevelingen van de code bij hun patiënten. Gezien de wetenschappelijke vooruitgang en ervaring bij het gebruik van de code heeft de Europese School voor oncologie op initiatief van de Europese Commissie een groep van internationale deskundigen bijeengeroepen voor de bestudering en eventuele herziening van de aanbevelingen van de oorspronkelijke code. Na overleg heeft het Comité van vooraanstaande kankerdeskundigen (2) een nieuwe code goedgekeurd, te zamen meteen verklarende bijlage. De code is niet alleen herzien op basis van ervaringen, maar ook aan de hand van de ondertussen verworven wetenschappelijke kennis. Ten aanzien van de vooruitgang van de wetenschappelijke kennis zijn de huisartsen zeker op de hoogte van de discussie betreffende

(') European Code against Cancer — a booklet for general practitioners Scand. J. Prim. Health Care 1994, Suppl. 1. (2) Huidige leden van het Comité van vooraanstaande kankerdeskundigen: prof. Veronesi, prof. Estape, prof. Dicato, prof. Bleehen, prof. Gonzales Enriquez, prof. Kroes, prof. Boon, prof. Kliehues, prof. Einhorn, prof, van der Scheuren, prof. Pujol, prof. Holm, prof. Diehl, prof. Garas, prof. Overgaard, dr. Buttimer

het nut van georganiseerde screeningprogramma's voor colorectale kanker (hemoccult) of voor prostaatkanker (PSA/ transrectale echoscopie). De kankerdeskundigen hebben zich met deze kwesties beziggehouden en zijn van mening dat er momenteel gerandomiseerde onderzoeken moeten worden uitgevoerd om het effect van deze screening te beoordelen, voordat definitief kan worden besloten of deze officiële algemene screeningprogramma's tot een vermindering van de mortaliteit aan deze vormen van kanker bij de deelnemers leiden (zie „aanvullende punten van overweging"). De kankerincidentie blijft hoog en naar schatting zijn in 1990 in de toenmalige twaalf Lid-Staten van de Europese Unie 1 292 000 ziektegevallen (met uitzondering van niet-melanotische huidkanker) geconstateerd (3), waarvan 647 000 bij mannen en 645 000 bij vrouwen. De mannen leden voornamelijk aan longkanker (141 500 gevallen), colorectale kanker (80 200), prostaatkanker (176 100), maagkanker (46 700), en blaaskanker (45 100), terwijl bij de vrouwen borstkanker (157 000) op de eerste plaats stond, gevolgd door colorectale kanker (89 200), longkanker (33 900) en maagkanker (33 800). Van de in totaal 81 100 gevallen van „gynaecologische kanker" (kankers in baarmoeder, baarmoederhals en eierstokken) waren er 24 600 cervicaal. In hetzelfde jaar (1990) stierven in de toenmalige twaalf Lid-Staten in totaal 465 000 mannen en 372 000 vrouwen aan kanker.

(3) Esteve J., KrickerA., FerlayJ., Parkin D.M., .Facts and figures of Cancer in the European Community', lARC 1993.

19

TABEL 1 Europese Unie: meest frequent voorkomende vormen van kanker (mannen) Incidentie (per 100 000) en aantal nieuwe gevallen

Europese Unie: meest frequent voorkomende vormen van kanker (vrouwen) Incidentie (per 100 000) en aantal nieuwe gevallen

Longen Dikke darm/endeldarm Prostaat Maag Blaas Mond/keelholte Strottehoofd Nier Alvleesklier Non-hodgkin lymfoom

Borst Dikke darm/endeldarm Longen Maag Baarmoeder Eierstokken Baarmoederhals Alvleesklier Non-hodgkin lymfoom Blaas

83,27 48,32 47,71 27,84 27,12 17,01 11,26 10,93 10,43 9,80

147 85 84 49 48 30 19 19 18 17

656 688 592 362 090 154 961 374 501 371

90,46 50,85 19,29 19,24 16,67 16,14 13,86 9,67 8,27 8,15

Gegevens over 1990 met inbegrip Zweden.

169 214 95 121 36 080 35 995 31 184 30 185 25 925 18 086 15 476 15 253

van Oostenrijk, Finland en

Bron: IARC 1995 (niet gepubliceerd). TABEL 2 Incidentie van borst- en longkanker (IARC, niet gepubliceerd, 1995)

Zweden Nederland Luxemburg België Denemarken Finland Ierland Duitsland Frankrijk Oostenrijk Europese Unie

MANNEN

VROUWEN

Verenigd Koninkrijk

Italië Portugal Spanje Griekenland 0 80 60 40 20 20 40 60 De incidentie van maagkanker daarentegen is in deze landen groter.

20

MANNEN

België l Verenigd Koninkrijk Nederland Denemarken Luxemburg Ierland Italië Europese Unie Oostenrijk Duitsland Griekenland Frankrijk Finland Spanje Portugal Zweden 80

80

60

40

20

VROUWEN

20

40

60

80

BEPAALDE V O R M E N V A N KANKER K U N N E N W O R D E N V O O R K O M E N E N DE ALGEMENE GEZONDHEIDSTOESTAND K A N W O R D E N V E R B E T E R D DOOR EEN GEZONDERE LEVENSWIJZE A A N T E NEMEN

TABEL 3 Incidentie van maagkanker, uit: Facts and Figures of Cancer in the European Community, red. J. Estave (IARC, 1993) MANNEN VROUWEN Portugal Italië Spanje

Het zal duidelijk zijn dat de aanbevelingen ter vermindering van de kankerincidentie in geen geval tot een groter risico op andere ziekten mogen leiden. Het is bovendien te verwachten dat het risico op bepaalde ziekten zelfs kan afnemen bij navolging van de aanbevelingen ter beperking van kanker. De tien aanbevelingen van de Europese kankercode moeten — wanneer deze in de praktijk gebracht worden — ook tot een verbetering van de algemene gezondheidstoestand leiden.

Duitsland Europese Unie Verenigd Koninkrijk België Ierland Nederland Griekenland Luxemburg Denemarken Frankrijk Verenigde Staten

40 INCIDENTIE

10

0

10

20

30

40

NAAR LEEFTIJD GECORRIGEERDE CIJFERS

Afgezien van maagkanker, is bij alle andere vormen van kanker een t o e n a m e in absolute aantallen t e zien. In een aantal landen blijkt o o k het risico o p longkanker bij jongere mannen t e zijn gestabiliseerd. Binnen de Europese Unie bestaan er echter aanzienlijke verschillen in de ¡ncidentiecljfers van de belangrijkste soorten kanker. In het bijzonder in landen als Portugal, Spanje, Italië en Griekenland is het risico o p een aantal veel v o o r k o m e n d e vormen van kanker duidelijk geringer. Kanker vormt dus een belangrijk probleem voor de volksgezondheid in de Europese Unie en zal dit naar verwachting in de t o e k o m s t o o k blijven. De navolging van de Europese kankercode d o o r de bevolking zou echter in vele gevallen t o t een afname van de kankerincidentie en de kankermortaliteit kunnen leiden.

In het kader van de aanbevelingen van de code is het van belang de autonomie van het individu te erkennen en daarmee zijn recht om, op basis van informatie, keuzen te maken betreffende zijn leefstijl, die hetzij tot een vermindering van het kankerrisico kunnen lelden of, daarentegen, indien het advies niet wordt nageleefd, het risico kunnen verhogen. De ideeën waarop de aanbevelingen van de Europese kankercode zijn gebaseerd, zijn in de volgende hoofdstukken van de brochure beschreven, zodat huisartsen hun patiënten beter kunnen adviseren om positieve keuzen te maken ten einde het risico op het ontstaan van kanker te verminderen.

ROOK N I E T . ROKERS, S T O P ZO SPOEDIG MOGELIJK M E T R O K E N E N ROOK N I E T I N DE A A N W E Z I G H E I D V A N ANDEREN. ALS U NIET ROOKT, EXPERIMENTEER D A N NIET M E T TABAK. Het verband tussen regelmatig roken en de toename van kanker is in het begin van de jaren vijftig gelegd en sedertdien steeds weer

21

bevestigd. In het volgende overzicht wordt een duidelijk beeld gegeven van de risico's die verband houden met tabaksconsumptie en in het bijzonder met het roken van sigaretten. „Gevaren voor de individuele sigarettenroker. Een GROOT RISICO bestaat in het bijzonder voor degenen die reeds als TIENER beginnen te roken. Wanneer zij blijven roken, zal de HELFT van hen uiteindelijk aan de gevolgen van het roken overlijden (ongeveer een kwart op oudere leeftijd en een kwart op middelbare leeftijd (35-69 jaar)). •

Degenen die op MIDDELBARE leeftijd (35-69) aan de gevolgen van roken sterven, verliezen gemiddeld 20-25 jaar van de levensverwachting van nlet-rokers.

•

In de gehele Europese Unie is roken de belangrijkste doodsoorzaak (bij niet-rokers loopt de kankermortaliteit langzaam en de totale mortaliteit snel terug).

•

De meeste dodelijke slachtoffers van roken zijn niet speciaal „zware" rokers (maar wel rokers die reeds in hun tienerjaren met roken begonnen zijn).

STOPPEN MET ROKEN HELPT. Zelfs op middelbare leeftijd voorkomt het stoppen met roken voordat men kanker of andere ernstige aandoeningen heeft, een groot deel van het latere extra risico (en wanneer op jongere leeftijd wordt gestopt zijn de voordelen zelfs nog groter)." Deze gegevens zijn aangepast overgenomen uit: Peto R., Lopez A.D., Boreham J., Thun M. en Heath C. Mortality from Smoking in Developed Countries Oxford Medical Publications, Oxford (1994). Naar schatting hangt 25 % tot 30% van alle kankergevallen in de ontwikkelde landen samen met roken. Uit in Europa, Japan en Noord-Amerika uitgevoerde studies is gebleken dat tussen 83 % en 92 % van de gevallen van longkanker bij mannen en tussen 57 % en 80% bij vrouwen aan het roken van sigaretten kan worden toegeschreven. Een indicatie van de omvang van het probleem in de Europese Unie geeft de volgende tabel.

22

Tussen 80% en 90% van de kankergezwellen in de slokdarm, het strottehoofd en de mondholte houdt verband met de gevolgen van roken, zowel afzonderlijk als in combinatie met alcohol. Ook blaaskanker, alvleesklierkanker, nierkanker, maagkanker en baarmoederhalskanker vertonen een oorzakelijk verband met roken. Verder bestaan er aanwijzingen dat ten gevolge van het roken van sigaretten ook het risico op leukemie en colorectale kanker groter wordt, hoewel het oorzakelijk verband hiervan nog niet erkend is. Bijzonder vermeldenswaardig bij het aantonen van de gevolgen van roken voor de kankerincidentie en -mortaliteit is de voortzetting van het werk van Doll, namelijk het onderzoek naarde mortaliteit in samenhang met roken in een cohortgroep van artsen in het Verenigd Koninkrijk, die nu veertig jaar gevolgd zijn. Onderstaande tabel van deze studie illustreert niet alleen duidelijk het aanzienlijke risico op longkanker ten gevolge van roken, maar ook het risico op andere soorten kanker.

TABEL 4 Met roken samenhangende sterfgevallen in de Europese Unie 1990 Mannen Vrouwen Totaal Alle soorten kanker (Longkanker) Hart- en vaatziekten Luchtwegaandoeningen Overige

191 122 118 73 41

000 000 000 000 000

26 000 19 000 32 000 23 000 10 700

217 141 150 96 51

000 000 000 000 700

In hun commentaar op de soorten kanker die door roken kunnen worden veroorzaakt, stellen de auteurs vast, dat uit deze veertigjarige studie duidelijk blijkt dat er een verband bestaat tussen kanker van longen, slokdarm, blaas en alvleesklier en roken en dat... „drie soorten (kanker van de bovenste luchtwegen, longen en slokdarm) bijzonder nauw samenhangen met de mortaliteit bij zware rokers, die minstens vijftien keer zo hoog is als bij niet-rokers; twee andere soorten kanker (blaas en alvleesklier) komen ongeveer drie keer zo vaak voor bij rokers als bij niet-rokers".

TABEL 5 Mortaliteit als gevolg var ι neoplasmata naar rookgewoonten Jaarlijkse mortaliteit 100 000 mannen Sigarettenrokers

Getroffen orgaan (aantal sterfgevallen 1951-1991)

Niet­rokers (nooit regelmat ig Voormalige H uidige rokers rokers gerookt)

Rokers van andere tabakswaren

GeStanûaai uisccr uc

test voor tendens

Aantal sigaretten

1­14

15­24

ï 25

Voormalige rokers

Huidige rokers

N/X/St

071-14/ 15­24/ £25t

Bovenste luchtwegen (98) Longen (893) Slokdarm (172) Alvleesklier (205) Blaas (182) Maag (277) Lever (76) Nieren (113) Myeloide leukemie (66) Dikke darm (437) Endeldarm (168) Prostaat (568) Niet­myeloide leukemie (98) Lymfoom (146) Multipel myeloom (74) Overige organen (344) Onbekend orgaan (167)

1 14 4 16 13 26 7 9 4 36 10 68 14 16 11 39 15

3 58 19 23 21 25 9 11 8 50 15 58 9 15 8 39 15

24 209 30 35 30 43 11 13 7 46 23 67 12 16 9 40 30

12 105 17 30 29 40 17 13 3 49 13 54 16 15 5 44 18

18 208 33 29 29 46 3 14 9 39 19 73 8 22 12 33 42

48 355 45 49 37 44 15 12 10 52 44 84 13 7 10 45 30

8 59 14 11 13 23 9 11 8 55 17 54 8 16 9 47 10

15 112 23 24 21 30 6 16 8 47 24 64 10 17 5 31 21

6,6 17,4 5,5 3,4 3,0 2,7 0,7 1,8 1,2 0,8 3,5 ­0,3 ­0,3 0,3 ­1,6 ­0,8 3,3

7,5 19,5 6,4 3,6 2,9 2,5 0,7 0,8 2,0 1,0 4,6 1,0 -0,4 0,6 -0,3 0,3 3,8

Totaal aantal kankergevallen (4 084 sterfgevallen)

305 (414)

384 (885)

656 (1 139)

482 (317)

645 (416)

936 (406)

369 (565)

474 (1 081)

14,2

17,4

Bron: Doli, Peto et al., BMJ, 3 0 9 , 9 0 3 ( 1 9 9 4 ) .

We mogen niet vergeten dat wegens de langdurige latentieperipde de momenteel optredende en met roken samenhangende kankeraandoeningen in verband moeten worden gebracht met het rookgedrag van meer dan twintig jaar geleden. Bijgevolg zal er een aanzienlijke tijd verstrijken alvorens uit een toegenomen tabaksgebruik een toename van de incidentie van met roken samenhangende kankeraandoeningen blijkt. Roken kan meer dan twintig dodelijke ziekten, zoals longkanker en andere soorten kanker, hartkwalen, hersenbloedingen, chronische

bronchitis en andere ademhalingsaandoeningen veroorzaken. Het sterftecijfer van rokers op middelbare leeftijd (leeftijdscategorie van 35 tot 69 jaar) is drie keer zo hoog als dat van niet­rokers; ongeveer 50% van de regelmatige rokers sterft uiteindelijk aan de gevolgen van deze gewoonte. Velen onder hen zijn niet eens bijzonder zware rokers maar zij zijn al als tiener met roken begonnen. De helft van de sterfgevallen ten gevolge van roken vindt plaats op middelbare leeftijd, waarbij de levensverwachting telkens ongeveer 20­25 jaar korter is dan bij niet­rokers. Naar schatting bedraagt de verminderde levensverwachting in

23

WIE LOOPT EEN HOOG RISICO? Tabak, en met name het roken van sigaretten, is de voornaamste oorzaak van longkanker. De sterftekans a!s gevolg van longkanker neemt afhankelijk van het aantal per dag gerookte sigaretten gestaag toe tot 20 à 30 keer het normale sterftecijfer. Van de in alle andere opzichten met elkaar vergelijkbare rokers lopen degenen die alleen sigaretten roken een veel hoger risico van longkanker dan degenen die alleen pijpen en/of sigaren roken, hoewel pijp- en sigarenrokers ook aanzienlijk risico van long- en mondkanker lopen. Personen die beroepsmatig zijn blootgesteld aan longcarcinogenen, zoals asbest of verbrandingsprodukten van fossiele brandstoffen, lopen een nog hoger risico.

samenhang met het verhoogde risico op kanker ten gevolge van het dagelijkse roken van sigaretten bij een gebruik van tien sigaretten per dag twee tot drie jaar, bij twintig sigaretten per dag vijf tot zeven jaar en bij veertig sigaretten per dag acht tot tien jaar. De voordelen van het stoppen met roken zijn echter groot, zelfs voor personen die vele jaren hebben gerookt. Er bestaan duidelijke en afdoende bewijzen dat het extra risico om later aan een met het roken samenhangende oorzaak te sterven, voor een groot deel wordt vermeden, wanneer men stopt met roken voordat kanker of andere ernstige aandoeningen optreden. Dit is zelfs het geval wanneer men pas op middelbare leeftijd stopt met roken. Onderstaande tabel toont de waarschijnlijkheid dat een mannelijke roker (twintig sigaretten per dag) in de volgende tien jaar longkanker zal krijgen, per leeftijdscategorie en per leeftijdscategorie waarop hij met roken stopt. TABEL 6

Inademen van omgevingsrook verhoogt in geringe mate het risico van longkanker.

LEEFIJD

30 - ι

-s 20

35

45

rookt nog

0,3

2,0

6.0

met 35 gestopt

0,1

0,2

0,4

met 45 gestopt

1

1,0

1,2

10,0

, 1,5

> met 55 gestopt 01

°£ 10 -

met 65 gestopt

M

Bron: Lung Cancer (Heine H. Hansen, ed.) Springer Verlag, 1990.

1-14 15-24 Sigaretten/dag

25+

Bron: Lung Cancer (Heine Η. Hansen, ed.) Springer Verlag, 1990.

24

Passief roken Inmiddels bestaan er epidemiologische bewijzen dat het zogenaamde passieve roken nadelige gevolgen voor de gezondheid heeft. Het Environmental Protection Agency in de Verenigde Staten heeft op basis van de beschikbare bewijzen in 1992 officieel verklaard dat omgevingstabaksrook (environmental tobacco smoke — ETS) longkanker kan veroorzaken. Al in 1990

bleek dat het risico op longkanker bij niet-rokende vrouwen hoger is wanneer hun echtgenoot rookt. Verder zijn de nadelige gevolgen voor kinderen waarvan de ouders roken bekend; zij hebben met name vaker en in ernstiger vorm last van astma of van infecties van de hoge en lage luchtwegen. Bovendien blijkt er een grotere kans op een hartinfarct te bestaan bij blootstelling aan omgevingstabaksrook. Deze feiten kunnen de huisartsen derhalve behulpzaam zijn bij de versterking van hun acties om hun praktijken „rookvrij" te maken. Hoewel het gebruik van filters en het roken van sigaretten met een laag teergehalte de extra risico's veroorzaakt door roken enigszins kan verminderen, wordt het kankerrisico door deze vermindering niet volledig weggenomen en wordt het risico op hart- en vaatziekten nauwelijks verminderd. Noch het gebruik van filters, noch het verlagen van het teergehalte vormen echte preventiemaatregelen. De enige echte preventie bestaat uit het stoppen met roken. Andere vormen van tabaksconsumptie Bij het roken van pijp of sigaren is het risico op luchtpijp- en longkanker kleiner dan bij het roken van sigaretten, maar het risico op kanker in mond- en keelholte wordt erdoor vergroot. Tabaksepidemie Het aantal sterfgevallen ten gevolge van tabaksgebruik in de tweede helft van de twintigste eeuw wordt op 60 miljoen geraamd en wereldwijd sterven jaarlijks naar schatting drie miljoen mensen aan de gevolgen van roken. Vandaar de term „tabaksepidemie", waarvan de belangrijkste gevolgen nog moeten komen. Dit geldt in het bijzonder voor vrouwen in de industrielanden en bepaalde bevolkingsgroepen in ontwikkelingslanden. In beide groepen zal het aantal sterfgeval len door tabaksgebruik tegen de tijd dat de nu nog jonge rokers de middelbare of oudere leeftijd bereikt hebben rond tien miljoen per jaar bedragen. De situatie in Europa is bijzonder zorgwekkend. De Europese Unie is de op een na grootste sigarettenproducent en de grootste sigarettenexporteur ter wereld. In Midden- en Oost-Europa en in het GOS neemt het aantal rokers voortdurend toe. In de Europese Unie rookt momenteel (voorjaar 1994) 42 % van de mannen en 28 % van de vrouwen regelmatig. Het percentage van de vrouwen wordt

door de lage cijfers in de Zuideuropese landen geflatteerd. Er bestaan namelijk aanwijzingen dat de percentages stijgen en dat dit ook in de komende tien jaren nog het geval zal zijn. Dit alles vormt een probleem voor de Europese regio van de WHO die het hoogste sigarettenverbruik per capita heeft en moeite zal hebben zijn eigen doelstelling van een toename van het aantal niet-rokers tot minstens 80% van de bevolking in het jaar' 2000 te bereiken.

Bijzonder zorgwekkend is bovendien dat in de Europese Unie het percentage rokers in de leeftijdscategorie van 25 tot 39 jaar hoog is (55 % van de mannen en 40 % van de vrouwen), hetgeen natuurlijk aanzienlijke gevolgen voor de toekomstige kankerincidentie zal hebben.

Daar huisartsen algemeen als voorbeeld voor de leefstijl van hun patiënten gelden, is het bijzonder verontrustend dat het aantal rokers onder de huisartsen in een aantal Europese landen nog steeds hoog is. De aanbevelingen en conclusies van de vertegenwoordigers van de verenigingen van huisartsen in de Europese Gemeenschap zijn dus van bijzonder belang en zijn als bijlage bij dit deel opgenomen. Het is duidelijk dat al het mogelijke gedaan moet worden om het roken onder huisartsen te beperken.

Uit ervaring is gebleken dat veranderingen in het rookgedrag voornamelijk maatschappelijk bepaald zijn en niet zozeer door op het individu gerichte maatregelen als programma's voor het stoppen met roken worden bereikt. Maatregelen zoals een reclameverbod en verhoging van de sigarettenprijzen zijn hoofdzakelijk van Invloed op het koopgedrag van jongeren. Bijgevolg kunnen de risico's van roken voorde volksgezondheid het meest worden verminderd door een gericht anti-rookbeleid en de ervaring heeft geleerd dat dit het beste kan gebeuren in de vorm van acties om jongeren van het roken af te houden en acties om rokers te helpen om te stoppen. Wil het succesvol zijn, dan moeteen dergelijk anti-rookbeleid veelomvattend zijn en gedurende lange tijd worden volgehouden. De vereisten zijn onder andere: belastingverhogingen voor rookartikelen, een totaal verbod op directe en indirecte reclame, rookvrije zones in afgesloten openbare ruimten, gezondheidsopvoeding, doeltreffende waarschuwingen op rookartikelen, een beleid inzake lagere maximumwaarden voor het teer- en nicotinegehalte van

25

sigaretten, aanmoedigingen om met het roken op te houden en individuele gezondheidsprogramma's (1). Het belang van passende maatregelen blijkt wel uit de lage percentages longkanker in de Scandinavische landen, die al sedert het begin van de jaren zeventig geïntegreerde centrale en lokale beleidsmaatregelen en programma's tegen het roken hebben. In het Verenigd Koninkrijk is het tabaksverbruik sinds 1970 met 30% gedaald en neemt de longkankermortaliteit bij mannen sinds 1980 af, hoewel ze nog steeds zeer hoog is (zie de hierboven gegeven toelichting inzake de latentieperiode). In Frankrijk is het tabaksverbruikten gevolge van de met de wet-Evin ingevoerde anti-rookcampagnes tussen 1992 en 1993 met 3% gedaald. De duidelijke aanbevelingen betreffende roken in het eerste punt van de Europese kankercode moeten daarom luiden: Rook niet. Roken is de meest voorkomende oorzaak van vroegtijdige dood. Rokers, stop zo spoedig mogelijk met roken. Wat de verbetering van de algemene gezondheidstoestand betreft, kan het extra risico om later aan een met het roken samenhangende oorzaak te sterven, voor een groot deel worden vermeden wanneer u stopt met roken voordat kanker of andere ernstige aandoeningen optreden. Dit is zelfs het geval wanneer u pas op middelbare leeftijd stopt met roken. Rook niet in de aanwezigheid van anderen. Uw roken kan nadelige gevolgen hebben voor de gezondheid van andere personen in uw omgeving. Als u niet rookt, experimenteer dan niet met tabak. De meeste niet-rokers die een paar sigaretjes proberen, raken verslaafd. Ophouden ¡s moeilijk voor iemand die eenmaal met roken is begonnen.

ALS U ALCOHOLISCHE DRANKEN NUTTIGT, ZIJ HET BIER, WIJN OF STERKE DRANK, MATIG UW CONSUMPTIE. Er bestaan van land tot land aanzienlijke verschillen in de gemiddelde consumptie van alcohol per persoon. In dierproeven noch chemische proeven kon de rechtstreekse carcinogene invloed van ethanol worden bewezen, hoewel er afdoende epidemiologische bewijzen bestaan dat de regelmatige consumptie van alcoholische dranken het risico op een kankeraandoening in het spijsverteringskanaal (mond, tong, keel, slokdarm en strottehoofd) verhoogt. Alcoholconsumptie wordt ook met primaire leverkanker in verband gebracht, hoewel dit in epidemiologische studies moeilijk te bewijzen is. Epidemiologisch is ook een samenhang geconstateerd tussen het nuttigen van alcoholische dranken en dikke-darmkanker bij mannen en vrouwen en borstkanker bij vrouwen. Deze samenhangen zijn weliswaar niet erg duidelijk en derhalve aanvechtbaar aangezien darm- en borstkanker na longkanker in geïndustrialiseerde landen de meest voorkomende kankeraandoeningen zijn, maar zelfs een gering risico als gevolg van alcoholconsumptie kan belangrijke gevolgen voor de volksgezondheid hebben.

Uit al deze studies blijkt dat de TOTALE HOEVEELHEID van de dagelijkse alcoholconsumptie de bepalende factor bij het risico is en (') De Europese kankerorganisaties, dat wil zeggen de Commissie vandat de het soort alcohol (wijn, bier, sterke drank) secundair is. Europese Gemeenschappen (het programma Europa tegen kanker), de Europese Organisatie voor kankerpreventie, de Europese Organisatie voor onderzoek naar en behandeling van kanker, de Federatie van Europese verenigingen voor kankerbestrijding, de Europese School voor oncologie, het Internationaal Bureau voor kankeronderzoek, de Internationale Unie Bij personen die zowel roken als drinken, neemt het risico op tegen kanker, de Europese Organisatie van kankerinstituten en de Noordse kanker van de bovenste luchtwegen en van het Raad zijn in 1993 overeengekomen dat anti-rookcampagnes voorrang spijsverteringskanaal aanzienlijk toe, met een factor 10-100 bij moesten krijgen bij hun activiteiten, daar op dit gebied de grootste invloed op kanker kan worden bereikt. zware rokers en drinkers.

26

Het U- of J-vormige patroon van de relatie tussen alcoholconsumptie en het risico op cardiovasculaire aandoeningen, de cardiovasculaire mortaliteit en de totale mortaliteit is bekend; dit is het klassieke patroon van een verminderd risico bij personen die weinig alcohol drinken in vergelijking met niet-drinkers en een toenemend risico bij een toename van de alcoholconsumptie (afbeelding 1). Het blijft echter moeilijk een grenswaarde voor de dagelijkse alcoholconsumptie vastte stellen waaronder zeker geen kankergevaar bestaat (met andere woorden, de maximumwaarde voor volledig veilige regelmatige alcoholconsumptie), daar factoren als geslacht, leeftijd, lichamelijke gesteldheid en voeding deze waarde waarschijnlijk beïnvloeden.

Dit laatste punt is evenwel geen rechtvaardiging om zelfs een bescheiden alcoholconsumptie onvoorwaardelijk aan te bevelen. Er bestaat nog veel ongewisheid over bepaalde vragen zoals de mate waarin de consumptie van geringe hoeveelheden alcohol samenhangt met het risico op bepaalde soorten kanker (bij voorbeeld borstkanker bij vrouwen en dikke-darmkanker bij mannen). Verdere studies worden nog uitgevoerd. Ten slotte zij er nog op gewezen dat alcohol voor bepaalde drinkers het risico van verslaving met zich meebrengt, waardoor zij niet meer in staat zijn hun alcoholconsumptie te beperken. Noot: 1 glas wijn = Va liter bier = 1 borrelglaasje gedistilleerd = 1 eenheid alcohol. (Zie ook hoofdstuk 1 voor het risico van een gecombineerde consumptie van tabak en alcohol.)

Een geringe bescherming tegen hart- en vaatziekten lijkt te zijn aangetoond bij lichte drinkers (gemiddelde consumptie van minder dan 20 g ethanol ofwel twee glazen wijn per dag).

Huisartsen dragen derhalve de verantwoordelijkheid om hun patiënten te adviseren hun alcoholconsumptie te matigen.

AFBEELDING 1 — Jaarlijkse mortaliteit naar alcoholconsumptie voor alle doodsoorzaken bij mannen Bron: Doll e.a. (1994). Een eenheid alcohol (een glas bier, wijn of sterke drank) komt overeen met 8 tot 10 gram ethanol. Aantal sterfgevallen (per WO 000)

36 34

35,9 34,1

32 30 28 26 24 22 20 7i

8 tot 14

15 tot 21

22 tot 28

29 tot 42

Aantal per week gebruikte eenheden alcohol

27

VERHOOG U W DAGELIJKSE P O R T I E G R O E N T E N E N VERS F R U I T . EET REGELMATIG G R A A N P R O D U K T E N M E T EEN HOOG VEZELGEHALTE. Epidemiologisch kon in vele gevallen telkens weer worden bewezen dat een hogere consumptie van groente en fruit een zeer doeltreffende bescherming biedt tegen een groot aantal vormen van kanker, (zoals van de longen, mond- en keelholte, slokdarm, maag, dikke darm, rectum en alvleesklier). Bij analyses van verschillende soorten groente en fruit blijkt dat veel daarvan een belangrijke verminderende invloed op het kankerrisico hebben, zoalssla, wortels, groene bladgroenten en kruisbloemige groenten, citrusvruchten, broccoli, looksoorten (knoflook, uien) en peulvruchten enzovoort. Hoewel het niet helemaal duidelijk is hoe het mechanisme werkt, is de associatie tussen de consumptie van fruit en groente en het verminderde risico op epitheliale tumoren van het spijsverteringskanaal en de luchtwegen sterk genoeg om de aanbeveling van dit hoofdstuk van de code te rechtvaardigen. De constant lagere percentages van vele vormen van kanker in Zuideuropese landen zijn in verband gebracht met de mediterrane keuken, waarin over het algemeen minder vet, vooral minder dierlijk vet en minder vlees wordt gebruikt en meer vis, olijfolie, groente en fruit, vezelstoffen en granen. Hoewel men ervan uitgaat dat er zeer waarschijnlijk een verband bestaat, is dit tot dusverre nog niet met zekerheid bewezen. Dit dieet is zowel vanwege de gunstige invloed op andere chronische ziekten als vanwege de vermindering van het risico op kanker aan te bevelen. Ten aanzien van het nemen van voedingssupplementen is in China tussen 1986 en 1991 (Blot W.J., Li J.-Y. et al., zie referenties) een studie uitgevoerd om de uitwerking van vier groepen supplementen te testen op een bevolkingsgroep met een van 's werelds hoogste percentages slokdarmVmaagkanker. De resultaten tonen een significante reductie van maagkanker bij de groep die ß-caroteen, vitamine E en seleen nam. Er bestaat geen significante reactie op vitamine A, en zink, vitamine B2 en nicotinezuur, vitamine C en molybdeen. De conclusie van deze studie was dat het mogelijkerwijze gunstig is anti-oxidanten als

28

supplement te nemen. Hierbij dient echter rekening te worden gehouden met het feit dat deze bevolkingsgroep reeds verschillende decennia een geringe vitaminedeficiëntie had. Het is niet mogelijk om op basis van de momenteel beschikbare aanwijzingen voedingssupplementen met vitamines en mineralen ter vermindering van het kankerrisico als algemene maatregel aan te bevelen. Een van de nuttigste studies met betrekking tot voeding en kanker die sedert de verschijning van de eerste code zijn gepubliceerd, is een informatief overzicht van Steinmetz en Potter. Deze auteurs hebben epidemiologische studies over het verband tussen voeding en kanker besproken. Uit de studies blijkt een verband tussen orgaanspecifieke kanker en bepaalde soorten fruit en groente. De consumptie van wortels en groene bladgroente (rijk aan ß-caroteen) schijnt bij voorbeeld speciaal geassocieerd te worden met lagere percentages longkanker. (De complexe aard van het voedingsonderzoek wordt echter geïllustreerd door de afwezigheid van enig beschermend effect van ß-caroteensupplementen tegen longkanker in een gerandomiseerd onderzoek onder Finse rokers.) Kruisbloemige groenten en wortels lijken geassocieerd te zijn met lagere percentages dikkedarmkanker dan andere groenten die minder indool, isothiocyanaten, dithiolthionen en/of ß-caroteen bevatten maar hetzelfde vezelgehalte. Dit duidt erop dat groente niet alleen voor het vezelgehalte van belang is. Het Amerikaanse National Cancer Institute (NCI) beveelt weliswaar een Vijf-porties-per-dag-programma voor groente en fruit aan, maar het is momenteel moeilijk precies aan te geven hoeveel groente en fruit moet worden gegeten om deze bescherming te bieden. Indien mogelijk moeten groente en fruit bij elke maaltijd worden gegeten. In Europa zouden de in deze aanbeveling uiteengezette maatregelen tot een vermindering van het kankerrisico kunnen leiden.

VOORKOM OVERGEWICHT, VERGROOT LICHAMELIJKE INSPANNINGEN EN BEPERK HET NUTTIGEN V A N VET VOEDSEL. Zwaarlijvigheid (of overgewicht) vermindert de levensverwachting en er zijn bewijzen dat overgewicht in het algemeen een belangrijke oorzaak van ziekte is (Must et al., 1992; Lee et al., 1993). Het vergroot het risico van hart- en vaatziekten, maar kan ook het kankerrisico vergroten. Een grote vetopname kan leiden tot zwaarlijvigheid en zorgt als zodanig reeds voor een verhoogd kankerrisico. Ofschoon er waarschijnlijk sprake is van een verband tussen zwaarlijvigheid en de opname van vet als risicofactoren voor kanker, zijn beide niet volledig gecorreleerd. Risicofactor zwaarlijvigheid: epidemiologische aanwijzingen Aangezien verschillende voor het lichaamsgewicht bepalende factoren, zoals lichaamsbeweging, totale energietoevoer, rookgedrag en alcoholconsumptie, afzonderlijk van invloed zijn op het risico van de ontwikkeling van kanker, is het moeilijk nauwkeurig het effect van zwaarlijvigheid vast te stellen. Voorts schijnen bij zwaarlijvigheid ook erfelijke factoren een rol te spelen die geen verband houden met de voedingsgewoonten. In sommige epidemiologische studies wordt gesuggereerd dat overgewicht het kankerrisico vergroot. Onder de 750 000 geselecteerde personen die bij een grootschalige Amerikaanse cohortstudie zijn onderzocht, bedroeg het relatieve risico van overlijden ten gevolge van kanker bij personen met meer dan 40 % overgewicht 1,33 voor mannen en 1,55 voor vrouwen in vergelijking met personen met een normaal gewicht. In het kader van deze studie werd een extra mortaliteit vastgesteld ten gevolge van kankeraandoeningen aan dikke darm en rectum, prostaat, baarmoeder en baarmoederhals, galblaas en, bij vrouwen, borsten.

alvleesklier, prostaat, dikke darm, slokdarm, lever en, bij vrouwen ouder dan zeventig, borsten het meest door kankeraandoeningen getroffen (Molleret al., 1994). Een aantal mechanismen die de invloed van overgewicht zouden kunnen verklaren, houden mogelijkerwijs verband met het hormoon profiel (voor borst- en baarmoederhalskanker), alcoholconsumptie (voor slokdarm- en leverkanker in de Deense studie) en eetgewoonten (voor organen als dikke darm en alvleesklier). Sommige gegevens suggereren ook dat een grotere vetconsumptie bijdraagt tot een groter risico van dikke-darm- en prostaatkanker en mogelijkerwijs ook van kankeraandoeningen van de alvleesklier, eierstokken en baarmoeder (La Vecchia 1992). De eerdere stelling die de aanbeveling tot een reductie van de vetconsumptie ondersteunde en vooral de veronderstelling dat een grotere vetconsumptie een groter risico op borstkanker inhoudt, kon echter in de belangrijkste cohort- en case-controlstudies nog niet worden bewezen. Bovendien kunnen verschillende soorten vetten (verzadigde, meervoudig onverzadigde of enkelvoudig onverzadigde vetzuren en gedeeltelijk gehydrogeneerde plantaardige vetten) verschillende soorten uitwerkingen op het risico van verschillende vormen van kanker hebben. Hiernaar wordt momenteel uitgebreid onderzoek verricht. Gezien de beschikbare gegevens lijkt een grotere vermindering van de opname van voedingsvetten, dan momenteel reeds wordt aanbevolen, niet gerechtvaardigd. Wat is de boodschap? Rekening houdend met de epidemiologische gegevens is het zinvol dat huisartsen hun patiënten het volgende adviseren:

Een tweede cohortstudie werd in Denemarken uitgevoerd onder bijna 44 000 personen met overgewicht, waarvan de kankerincidentie met die van de totale Deense bevolking werd vergeleken. In totaal lag de incidentie bij de cohortgroep van personen met overgewicht 16 % hoger en werden baarmoeder,

29

— het voorkomen van overgewicht is gunstig, niet alleen ter voorkoming van kanker, maar ook om de morbiditeit en de mortaliteit in het algemeen te verminderen, met name als gevolg van cardiovasculaire aandoeningen;

aandoening te worden geconfronteerd, bij benadering 1 op 200 bedraagt.

— de vetconsumptie moet worden verminderd;

Melanoom en zonlicht: er bestaat een verband

— een beperking van de opname van verzadigde vetzuren (rood vlees, kaas) en een verhoging van de consumptie van vis en kip helpt niet alleen om kanker te voorkomen, maar kan ook voor de incidentie van cardiovasculaire aandoeningen een gunstig effect hebben; — lichaamsbeweging kan helpen om kankerte voorkomen en is in het algemeen gunstig voor de gezondheid. Aangezien er blijkbaar kritieke perioden voor het ontstaan van overgewicht op jonge leeftijd zijn, moeten kinderen en jongeren hiertegen worden gewaarschuwd.

V E R M I J D BUITENSPORIGE BLOOTSTELLING A A N DE Z O N E N VERMIJD VOORAL ZONNEBRAND TIJDENS DE KINDERJAREN. De incidentie van huidkanker is deze eeuw dramatisch toegenomen, in het bijzonder in Noord-Europa, en neemt ook nu nog toe. Het betreft hier zowel epitheliale kanker (basale- en plaveiselcellencarcinoom) als maligne melanoom. Melanomen zijn weliswaar veel zeldzamer dan epitheliale huidkankers, maar ook ernstiger: 50 % van de melanoompatiënten overlijdt aan deze vorm van kanker. Een vroegtijdige diagnose is van cruciaal belang voor het welslagen van een behandeling. In vele landen is de incidentie van melanoom om de tien jaar verdubbeld. Het stijgingspercentage is zelfs groter dan dat van welke vorm van kanker dan ook, met uitzondering van longkanker bij vrouwen. De jaarlijkse incidentie van maligne melanoom in het Verenigd Koninkrijk en Duitsland bedraagt nu 10 per 100 000 persoonsjaren waardoor het risico om ooit in het leven met de

30

Er bestaan steeds meer bewijzen dat de belangrijkste etiologische factor voor melanoom verband houdt met de buitensporige blootstelling aan de zon. Dit blijkt onder ander uit het feit dat melanomen hoofdzakelijk bij blanken voorkomen aangezien een lichtgekleurde huid gevoeliger is voor de schadelijke werking van zonlicht, maar mensen met een donkere huidskleur lopen ook risico's. De incidentie van melanoom is bij blanken over de hele wereld ieder jaar toegenomen, maar bij mensen met een donkere huidskleur van Afrikaanse of Aziatische afkomst is slechts een zeer geringe toename hiervan merkbaar (ofschoon epidemiologische gegevens over deze groepen schaars zijn). In Europa wordt de toegenomen incidentie in verband gebracht met de voorkeur voor een door de zon gebruinde huid, die sinds de jaren dertig in de mode is. Er bestaat ook een verband tussen de breedtegraad en de incidentie van melanoom bij blanken. De incidentie van melanoom is dan ook het hoogst in landen zoals Australië en de zuidelijke streken van de Verenigde Staten. Voorts wordt het melanoomrisico verhoogd door de tijdens het leven geaccumuleerde buitensporige blootstelling aan de zon. De door de zon veroorzaakte amelanotische huidaandoeningen, zoals basale-cellencarcinoom of actinische kératose gelden bij voorbeeld als belangrijke risicofactoren voor melanoom. Uit case-controlstudies in Europa is echter gebleken dat het verband tussen het risico op melanoom en de blootstelling aan de zon niet louter cumulatief is: de vaststelling dat tenminste in Noord-Europa mensen met een beroepsactiviteit binnenshuis vaker melanoom ontwikkelen dan mensen met een beroepsactiviteit in de open lucht, doet vermoeden dat vooral de onregelmatige blootstelling een grote rol speelt en dat juist de cyclus waarbij de mens in de winter bleek, in het voorjaar rood en in de zomer bruin is, schadelijk is.

TABEL 7 Tendensen in maligne melanoom (ICD-9 172) in geselecteerde gebieden van de Europese Unie met registratie van kankergevallen Vrouwen

Mannen Incidentie in 1990 C) Denemarken Frankrijk, Isère Italië, Varese Zuid-Nederland Spanje, Tarragona Verenigd Koninkrijk, Schotland

O ft ft ft

Geschatte verandering in % tussen 1980 en 7990 ft

13,8 5,1 5,9 (2) 7,6 5,4 (3) 9,0

42,1 45,6 14,8 52,2 45,5 73,7

Incidentie in 1990 C)

Geschatte verandering in % tussen 1980 en 1990 f)

17,2 8,0 5,6 (2) 10,8 3,0( 3 ) 11-9

33,8 79,4 15,2 47,8 51,2 51,5

Naar leeftijd gecorrigeerd op basis van de Europese standaardbevolking. Gegevens voor Varese over 1987. Gegevens voor Tarragona over 1989. Procentuele verandering geraamd op basis van log lineaire regressie.

(IARC, niet gepubliceerd, 1995)

TABEL 8 TYPEN TYPE

HAARKLEUR

HUIDSKLEUR

0 I II III A 1MB IV V (mediterraan type) VI (zwart type)

wit rood blond

albino wit licht licht donker donker donker zwart

blond lichtbruin bruin bruin zwart

ZONNEBRAND

constant+++ consta nt++ constant+ frequent zelden uitzonderlijk nooit

KLEUR BIJ ZONNEBRAND

0 0

licht gebruind licht gebruind of bruin bruin bruin zeer bruin zwart

Naast het toegenomen risico voor personen van type III of lager is het risico over het algemeen groter voor personen die wonen in zonnige streken of op grotere hoogten of regelmatig buiten werkzaam zijn, bij voorbeeld in de landbouw, de bouw of de zeevaart.

31

Ook zijn er enige aanwijzingen dat een buitensporige blootstelling aan de zon tijdens de kinder- en jeugdjaren schadelijker is dan voor volwassenen. Uit case-controlstudies naar het verband tussen zonnebrand en het risico op melanoom is met name gebleken dat zonnebrand bij kinderen onder de vijftien van bijzonder grote invloed is op het risico van melanoom. Recente resultaten van case-controlstudies doen vermoeden dat het gebruik van UVA-zonnebanken en -zonnelampen om een gebruinde huid te krijgen het risico van maligne melanoom kan vergroten. Ook al is dit verband nog niet onomstotelijk bewezen, vast staat wel dat het gebruik van dergelijke apparatuur het verouderingsproces van de huid versnelt (zie Autier 1994). Het is niet duidelijk wat de mogelijke voordelen van zonnebrandolie voor het verminderen van het risico van melanoom zijn. Het kan weliswaar worden gebruikt om de huid te beschermen tegen bepaalde vormen van ultraviolette straling (met name ultraviolet B, kortweg UVB), maar wellicht leidt het tot een verhoogde blootstelling aan andere vormen die mogelijkerwijs schadelijk zijn (bij voorbeeld ultraviolet A en C). Het gebruik van zonnebrandolie om de blootstelling aan zonlicht te verlengen zou het risico van huidkanker dus zelfs kunnen vergroten. De preventieve boodschap moet daarom als volgt luiden:

— vermijd buitensporige blootstelling aan de zon; — vermijd zonnebrand, vooral tijdens de kinderjaren en in de adolescentie; — verminder de totale cumulatieve blootstelling aan zonlicht of nog beter: doe niet aan zonnebaden; — maak geen gebruik van zonnebanken.

32

P A S S T R I K T DE VOORSCHRIFTEN T O E DIE BEDOELD ZIJN O M ENIGERLEI BLOOTSTELLING A A N ERKENDE K A N K E R V E R W E K K E N D E STOFFEN T E V O O R K O M E N . VOLG ALLE GEZONDHEIDS- E N VEILIGHEIDSVOORSCHRIFTEN O P BIJ STOFFEN DIE K A N K E R K U N N E N

VEROORZAKEN.

Deze aanbeveling is gericht tot drie groepen. In de eerste plaats tot degenen die zijn belast met de advisering ten behoeve van wetgeving op het gebied van de volksgezondheid, en tot hen die zijn belast met de regelgeving inzake veiligheid, met inbegrip van advies over het kankerrisico van gevaarlijke stoffen. Ten tweede tot personen — bij voorbeeld werkgevers — die deze adviezen moeten opvolgen en moeten toezien op de naleving van de veiligheidsregels, met inbegrip van het waarschuwen en adviseren van risicogroepen ter voorkoming van gevaren. Ten slotte is deze aanbeveling bedoeld om ieder individu die risico loopt, aan te moedigen om informatie in te winnen en om de adviezen ter voorkoming van de blootstelling aan risico's en de verstrekte veiligheidsinstructies op te volgen. Aangezien huisartsen vanuit hun positie de leefgewoonten van hun patiënten kunnen beïnvloeden en hun met name kunnen informeren over de gezondheidsrisico's, spelen zij ook een rol bij het bevorderen van de naleving van bovengenoemde adviezen. Op het gebied van de bedrijfsgezondheidszorg verschilt de rol van de huisarts binnen de Europese Unie van land tot land aanzienlijk. In sommige Lid-Staten worden huisartsen actief betrokken bij de bedrijfsgezondheidszorg en zijn zij belast met de advisering van werkgevers en het toezicht op de gezondheidsrisico's binnen de betrokken bedrijfstak. Deze huisartsen zijn vertrouwd met de Europese richtlijnen betreffende de blootstelling aan carcinogene agentia op het werk en met de relevante nationale wetgeving en de daarvan afgeleide regelgeving. Ook huisartsen die niet uitdrukkelijk zijn belast met het toezicht op de gezondheid op het werk, hebben belangrijke taken in verband

met deze aanbeveling in de Europese code. Deze taken kunnen als volgt worden omschreven.

TABEL 9 Chemisch/industrieel proces

Bewijs uit onderzoek onder proefpersonen

laarzen- en schoenenvervaardiging en -reparatie kolenvergassing kolenwinning

··· blaas

··· neusholte, leukemie

··· ··· ···

meubelmakerij en schrijnwerk winning van hematiet (ondergronds met blootstelling aan radon) produktie van isopropanol (sterkzuurprocédé) produktie van magenta schilder (beroepsmatige blootstelling) rubberindustrie

(blootstelling aan) sterk zwavelzuurhoudende anorganische

petroleumraffinage

huid, longen huid, longen, nieren neusholte

2. Indien nodig moeten zij hun patiënten bewust maken van de gevaren van hun eigen omgeving. 3. Zij moeten hun patiënten aanmoedigen tot verantwoordelijk gedrag ter bescherming van henzelf, bij voorbeeld door het passend gebruik van beschermende kleding. 4. Zij moeten ervoor zorgen dat hun patiënten hun recht op informatie over de werkomgeving en over de resultaten van omgevings- en biologisch onderzoek doen gelden.

··· longen

··· neusholte

···

blaas

···

5. Zij moeten bij het opsporen van de mogelijke oorzaak van kanker steeds rekening houden met de vroegere en huidige werkzaamheden van hun patiënten. Evenals wat de vele andere oorzaken van kanker betreft, heeft de huisarts tot taak zijn patiënten attent te maken op de mogelijk medecarcinogene invloed van roken bij kanker die ontstaat als gevolg van bepaalde erkende carcinogene stoffen.

longen

···

blaas, leukemie

···

long, keelholte

dampen (beroepsmatige blootstelling bij het spuiten van) niet-arseenhoudende insekticiden

1. Alle huisartsen dienen het beroep van hun patiënten te kennen en te weten welke activiteiten dit beroep inhoudt.

long, blaas

aluminiumproduktie produktie van auramine

Getroffen organen

Aangezien van huisartsen niet kan worden verwacht dat zij bekend zijn met alle stoffen met een potentieel kankerrisico in de industrie, kan onderstaande lijst bijdragen tot een grotere kennis over de mogelijk carcinogene processen in de industrie, waarvan sommige wellicht ook in de omgeving van zijn eigen praktijk plaatsvinden.

···

•

longen

•

huid, leukemie

Weliswaar wordt slechts 4% van alle gevallen van kanker toegeschreven aan de beroepsomgeving, maar veel van dit risico kan worden voorkomen door bovenstaande adviezen op te volgen.

33

GA N A A R DE DOKTER A L S U EEN KNOBBEL O N T D E K T , OF EEN W O N D DIE N I E T GENEEST (OOK I N DE M O N D ) , EEN M O E D E R V L E K DIE V A N V O R M , GROOTTE OF KLEUR V E R A N D E R T , OF BIJ A B N O R M A A L BLOEDVERLIES. 8 G A N A A R DE DOKTER A L S U AANHOUDENDE PROBLEMEN HEBT, ZOALS H A R D N E K K I G E V E R K O U D H E I D , V O O R T D U R E N D E HEESHEID, EEN V E R A N D E R I N G I N DE STOELGANG OF H E T P L A S S E N , OF EEN O N V E R K L A A R D GEWICHTSVERLIES. De punten 1 tot en met 6 van de code zijn bedoeld om leefgewoonten te veranderen ter vermindering van het risico op de vorming van bepaalde kankers. De twee aanbevelingen hierboven kunnen nuttig zijn als secundaire preventie aangezien de inachtneming ervan kan zorgen voor een vroegtijdige diagnose wanneer de symptomen met kanker verband houden. Het staat vast dat de overlevingskansen bij kanker groter zijn indien de ziekte vroegtijdig wordt ontdekt en nog niet uitgezaaid is, dan wanneer de aandoening zich al in een later, vergevorderd stadium bevindt. Derhalve geldt dat, hoe eerder een patiënt bij deze symptomen een arts raadpleegt, hoe beter. Deze twee aanbevelingen moeten ertoe bijdragen dat mogelijke symptomen van kanker niet worden genegeerd, maar voor de betrokkene een duidelijke waarschuwing vormen om zijn of haar arts te raadplegen. De genoemde tekenen en symptomen zijn niet specifiek voor kanker, maar het is van belang dat patiënten beseffen dat zij een arts moeten raadplegen wanneer er een verandering optreedt in het normale lichamelijke functioneren of de toestand van de huid, of wanneer zich aanhoudende afwijkende

34

symptomen ontwikkelen, in het bijzonder verschijnselen.

bovengenoemde

Het is eveneens van fundamenteel belang dat de huisarts, naast het' gebruikelijke klinisch onderzoek, zo spoedig mogelijk passende actie onderneemt zodra een patiënt dergelijke veranderingen meldt. Hierbij kan de arts gebruik maken van de beschikbare middelen, zoals de hemocculttest van de ontlasting of een verwijzing voor röntgenonderzoek bij aanhoudende hoest zonder klinische verschijnselen of bij een aanhoudende infectie van de luchtwegen. (NB: Screening (systematisch onderzoek bij gezonde personen zonder symptomen) op occult bloed in de stoelgang wordt als methode voor de opsporing van colorectale kanker nog onderzocht). Het is wellicht opgevallen dat bovenstaande aanbeveling in de herziene code is uitgebreid met de vermelding „een verandering in het plassen". Er zij op gewezen dat niet alleen rekening moet worden gehouden met een vroeg stadium van kanker bij symptomen zoals bloed in de stoelgang, bloed in de urine, bloed bij het braken of een onverwachte bloederige vaginale afscheiding bij postmenopauzale vrouwen, maar ook bij voortdurend of abnormaal bloedverlies uit neus, oren of wonden, ook als er andere, voor de hand liggende oorzaken kunnen worden aangewezen. Met name aan wondjes in de mond die niet genezen, moet bijzondere aandacht worden besteed vanwege het mogelijke verband met kanker. Knobbels Wanneer een patiënt zich bij de huisarts aandient met een knobbel, vindt vanzelfsprekend klinisch onderzoek plaats (met inbegrip van onderzoek van de lymfeknopen) waarbij een vergroting van lymfeknopen kan duiden op metastasering of een lymfoom. Als eerste symptoom van lymfomen worden echter niet altijd knobbels waargenomen, maar veeleer een grote verscheidenheid van nietspecif ieke symptomen. De opsporing van knobbels in de borst wordt behandeld onder punt 10.

Moedervlekken die van vorm, grootte of kleur veranderen De meeste melanomen worden door de patiënt zelf ontdekt. Vroegtijdige diagnose is belangrijk en zelfonderzoek kan hiertoe in belangrijke mate bijdragen. Derhalve is het van groot belang dat patiënten zich bewust zijn van de noodzaak om dergelijke veranderingen zo spoedig mogelijk te melden en dat alle artsen, met name huisartsen die tijdens klinisch onderzoek dergelijke verschijnselen kunnen vaststellen, weten hoe een vroeg melanoom eruit ziet. De waarde van vroegtijdige opsporing wordt nog onderstreept door de wetenschap dat de vijfjarige overlevingskans 92% is wanneer de dikte volgens het schema van Breslow (de diepte in mm van de bovenste cellaag van de huid tot het diepste deel van de tumor) minder dan 1,5 mm bedraagt. Deze overlevingskans daalt echter tot slechts 32% wanneer de dikte volgens het schema van Breslow meer dan 3,5 mm bedraagt. De meest voorkomende vorm van melanoom (ongeveer 55% bij Europese blanken) zijn superficial spreading melanomas (SSM, oppervlakkig groeiende melanomen) die meestal ontstaan uit moedervlekken (waarschijnlijk 60 à 70%). Deze tumor groeit betrekkelijk langzaam en heeft zich in de meeste gevallen al maanden of zelfs jaren kunnen ontwikkelen, alvorens de arts wordt geraadpleegd. Bijgevolg zou een grotere bewustmaking van dergelijke aandoeningen kunnen bijdragen tot een vroegtijdige diagnose en een betere prognose. SSM's hebben gewoonlijk een grotere doorsnede dan de meeste moedervlekken (groter dan 5 mm), een waaiervormige rand en uiteenlopende kleuren. Om de herkenning van dergelijke tumoren te bevorderen moet het grote publiek worden gestimuleerd om een arts te raadplegen wanneer een moedervlek van vorm, kleur of grootte verandert. Het minder gebruikelijke nodulaire melanoom groeit veel sneller en kan eruit zien als een rode of gepigmenteerde en gemakkelijk bloedende knobbel. Het is veel moeilijkerom het grote publiek op begrijpelijke wijze voor te lichten over het onderscheid tussen benigne en maligne tumoren. Niet zelden is het het negeren van abnormale of aanhoudende symptomen niet het gevolg van de onwetendheid van de patiënt, maar van diens angst voor kanker. Dit geeft nogmaals aan hoe belangrijk het is dat huisartsen te gepasten tijde de houding van hun patiënten tegenover kanker proberen te wijzigen opdat dezen inzien dat de vroegtijdige melding van aanhoudende problemen of abnormale tekenen van groot belang is.

L A A T REGELMATIG EEN BAARMOEDERHALSUITSTRIJKJE M A K E N . N E E M DEEL A A N GEORGANISEERDE SCREENINGPROGRAMMA'S VOOR BAARMOEDERHALSKANKER. Baarmoederhalskanker is een van de meest voorkomende vormen van kanker bij vrouwen. De huidige incidentie is een afspiegeling van zowel de blootstelling aan risicofactoren als de omvang van de screeningsactiviteiten: de incidentie stijgt snel tot de leeftijd van ongeveer 40 jaar, bereikt een hoogtepunt bij de 45- tot 54-jarigen en blijft daarna min of meer gelijk. De ziekte ¡s zeldzaam bij vrouwen onder de 25. In veel ontwikkelingslanden is baarmoederhalskanker een van de meest voorkomende vormen van kanker, namelijk ongeveer 25% van alle kanker bij vrouwen. In geïndustrialiseerde landen is de ziekte minder verspreid. In Midden- en Oost-Europa bedraagt de jaarlijkse incidentie voor invasieve ziekten na omrekening van de leeftijdsspecifieke cijfers (op basis van de wereldstandaardbevolking) 15 tot 25 per 100000 vrouwen. In de Scandinavische landen bedroeg de jaarlijkse incidentie vóór de aanvang van grootschalige screeningprogramma's 15 tot 30 per 100000 vrouwen. De doeltreffendheid van screening op cervicale kanker is beoordeeld op basis van verscheidene niet-experimentele onderzoeken, case control- en cohortstudies en onderzoek naar tendensen en geografische verschillen. Het grootste hiervan is het door het Internationaal Bureau voor kankeronderzoek gecoördineerde onderzoek waarbij is aangetoond dat uitroeiing van de ziekte geen realistische doelstelling is en dat de maximale bescherming na een negatief uitstrijkje ongeveer 90% bedraagt. Dit beschermingsniveau blijft verscheidene jaren na de test gehandhaafd. Deze conclusie komt overeen met de resultaten van onderzoek naar het natuurlijke beloop van de ziekte, waaruit is gebleken dat de meeste pre-invasieve aandoeningen zich pas na verloop van enige jaren tot invasieve tumoren ontwikkelen.

35

De effecten zijn enigszins geringer op het niveau van bevolkingsgroepen. In enkele Scandinavische landen bedroeg de vermindering ongeveer 80 % bij de vrouwen in de leeftijdsgroepen die het meest aan screening werden onderworpen. Uit de ervaringen in de Scandinavische landen blijkt dat georganiseerde programma's doeltreffend zijn en minder middelen vergen dan programma'sop basis van spontanedeelneming. Een voorbeeld hiervan zijn de ervaringen in IJsland. Daar werd in 1965 begonnen met systematische cervicale screening en reeds in 1970 had 80 % van de vrouwen tussen de 25 en de 70 ten minste één uitstrijkje laten maken. In de daaropvolgende twintig jaar daalde het sterftecijfer als gevolg van baarmoederhalskanker met 60%. In Zweden heeft een soortgelijk programma ertoe bijgedragen dat baarmoederhalskanker, dat in de jaren zestig de op twee na meest voorkomende vorm van kanker was, nu op de veertiende plaats staat. Een hoge opkomst is een vereiste voor een doeltreffende screening. Wanneer de doelgroep voor screening duidelijk omschreven wordt en wanneer bekend is welke vrouwen hiertoe behoren, dan

kunnen persoonlijke uitnodigingen worden verzonden. Een persoonlijke uitnodiging is waarschijnlijk het beste middel om een hoge opkomst te bereiken, vooral wanneer dit met doeltreffende voorlichting via de media wordt gecombineerd. Ook kosteloze screening is bevorderlijk voor de opkomst gebleken. Duidelijk aangetoond is dat de kwaliteitsborging tijdens alle fasen van de screening—ook onder huisartsen indien zijn erbij betrokken zijn — een belangrijke factor voor het welslagen van screeningprogramma's vormt. Kortom, optimale doeltreffendheid biedt een georganiseerd programma met een hoge dekkingsgraad waarbij de groep 25- tot 60-jarigen regelmatig drie- tot vijfjaarlijks wordt gescreend. Het is belangrijk dat vrouwen beseffen dat het noodzakelijk is om zich ook na de menopauze regelmatig te laten screenen. Uitbreiding van deze aanpak (bij voorbeeld door uitbreiding van de leeftijdsgroep) kan pas worden overwogen indien de deelname optimaal is, aanvullende middelen beschikbaar zijn en de marginale kosten-effectiviteitvan de voorgestelde veranderingen beoordeeld

TABEL 10 Incidentie van cervicale kanker bij ongescreende populaties met een hoog en een laag risico. Algemeen gemiddelde en leeftijdsspecifieke cijfers per 100 000 vrouwen (1963-1967)

Leeftijdsgroep (jaren)

Algemeen gemiddelde 20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

98,8

154,5

191,4

186,2

236,9

277,0

Cali,Colombia

75,6

4,3

15,4

47,9

Birmingham, Verenigd Koninkrijk

13,6

0,7

2,8

8,7

24,6

38,5

41,7

37,7

33,1

27,1

Cali/Birmingham

5,5

6,1

5,5

5,5

4,0

4,0

4,6

4,9

7,2

10,2

Bron: Europese richtsnoeren voor de kwaliteitsborging bij de screening op baarmoederhalskanker, DG V/2236/92, blz 9.

36

Voor huisartsen is bij georganiseerde cervicale screeningsprogramma's een belangrijke rol weggelegd. Om een optimale doeltreffendheid bij een dergelijk programma te waarborgen, hebben huisartsen onder andere de volgende taken.

TABEL 11 Incidentie van invasief squameus carcinoom van de cervix uteri na ten minste twee uitstrijkjes zonder afwijkingen, als deel van de incidentie bij een vergelijkbare ongescreende populatie

1. Zij moeten vrouwen in de bij het programma beoogde leeftijdsgroep aanmoedigen om regelmatig screening te ondergaan, in het bijzonder sexueel actieve vrouwen.

Zij moeten indien mogelijk persoonlijk uitnodigingen en herinneringen ondertekenen en inzage krijgen in lijsten van niet-deelnemers.

Tijd sinds laatste uitstrijkje (maanden)

Proportionele incidentie

0-11 12-23 24-35 36-47

0,06 0,08 0,12 0,19 0,26 0,28 0,63 -1,00

48-59 Persoonlijk contact is belangrijk om de preventieve aard van de test en het persoonlijk belang ervan voor de vrouwen afzonderlijk te benadrukken, met name voor vrouwen die vanwege hun sociale en culturele achtergrond een grotere behoefte aan screening hebben.

60-71 72-119 120+

Bron: Europese richtsnoeren voor de kwaliteitsborging bij de screening op baarmoederhalskanker, DG V/2236/92, blz. 20. TABEL 12

2. Indien zij de test zelf uitvoeren, moeten huisartsen ervoor zorgen dat hun techniek voor het maken van uitstrijkjes kwalitatief goede uitstrijkjes oplevert.

3. Huisartsen moeten de uitslag van de test voor hun patiënten toelichten en een „feilloos" follow-up-systeem organiseren. De voorschriften voor evaluatie en therapie moeten in onderling overleg door alle betrokken gezondheidswerkers worden opgesteld.

De aanbevelingen van het Comité van kankerdeskundigen inzake de screening op baarmoederhalskanker van 6 april 1992 gaan hierbij in bijlage II.

Effectiviteit van verschillende beleidslijnen inzake screening. Proportionele vermindering van de incidentie van invasief squameus carcinoom van de cervix uteri, uitgaande van een deelnemingspercentage van 100 % Beleid

Procentuele vermindering van Aantal het cumulatieve cijfer uitstrijkjes in de leeftijdsgroep per vrouw

Om de 10 jaar, 25-65 Om de 5 jaar, 35-64 Om de 5 jaar, 25-64 Om de 5 jaar, 20-64 Om de 3 jaar, 35-64 Om de 3 jaar, 25-64 Om de 3 jaar, 20-64 leder jaar, 20-64

64 70 82 84 78 90 91 93

5 6 8 9 10 13 15 45

Bron: Europese richtsnoeren voor de kwaliteitsborging bij de screening op baarmoederhalskanker, DG V/2236/92, blz. 21.

37

geen resultaten van deze proefnemingen bekend zijn, kunnen er geen aanbevelingen voor het grote publiek worden gedaan.

TABEL 13 Screening vanaf het 35e levensjaar

Frequentie screening

Procentuele vermindering Aantal tests cumulatief cijfer (1)

1 jaar 2 jaar 3 jaar 5 jaar 10 jaar

93,3 93,3 91,4 83,9 64,2

30 15 10 6 3

De algemene doelstelling van vroegtijdige opsporing is de vaststelling van borstkankers wanneer deze nog klein en niet ver ontwikkeld zijn en wanneer ook de andere, voor de prognose belangrijke factoren nog gunstig zijn. Verschillende bewijzen duiden erop dat hierdoor de mortaliteit als gevolg van borstkanker kan worden verminderd. Onderzoek op lange termijn naar de overlevingskansen heeft aangetoond dat er een nauw verband bestaat tussen de vermindering van de overlevingskansen en de toenemende omvang en ontwikkeling van de eerste tumor.

Verder indirect bewijs voor het belang van een vroegtijdige opsporing biedt de vergelijking van internationale patronen in incidentie-en mortaliteitscijfers; de correlatie tussen beide is gering. De mortaliteit stijgt in vele landen, met inbegrip van de meeste landen van de Europese Unie, maar daalt naar geboortecohort in de f ) Indien verondersteld dat de screening op de leeftijd van 35 Verenigde Staten, Canada, Australië, het Verenigd Koninkrijk, plaatsvindt en dat reeds vroeger screen ing heeft plaatsgevonden.Zwitserland en de Scandinavische landen.Verondersteld wordt dat de grotere aandacht voor de borsten en de omvangrijke screening Bron: Bulletin van de WHO, 64(4): 607-618, 1986. in belangrijke mate tot de daling hebben bijgedragen.

10 CONTROLEER U W BORSTEN REGELMATIG. N E E M DEEL A A N GEORGANISEERDE M A M M O G R A F I E SCREENINGPROGRAMMA'S WANNEER U B O V E N DE VIJFTIG B E N T . Primaire preventie van borstkanker door de vermindering van de blootstelling aan risicofactoren is momenteel niet haalbaar; de bekende risicofactoren houden slechts verband met een klein relatief risico (over het algemeen minder dan twee) en kunnen in veel gevallen niet beïnvloed worden. Chemopreventie door het gebruik van aanvullingen op het dieet of tamoxifen om het kankerrisico bij gezonde vrouwen te verkleinen, wordt momenteel bij grootschalige gerandomiseerde proefnemingen in verscheidene landen geëvalueerd. Zolang er nog

38

Bij gerandomiseerde proeven bij meer dan 250000 vrouwen in de Verenigde Staten, Zweden en Schotland is nu duidelijk bewezen dat regelmatige mammografische screening van vrouwen tussen de vijftig en zeventig met een goede follow-up gedurende ten minste tien jaar de mortaliteit als gevolg van borstkanker in deze leeftijdsgroep verlaagt. De gunstigste schattingen luiden dat de vermindering ongeveer 30% kan bedragen indien de medewerking aan de screening onder de bevolking goed is en de normen voor de kwaliteitscontrole hoog zijn. Er zijn momenteel geen duidelijke aanwijzingen dat screening voor oudere vrouwen zinvol is. De resultaten voor vrouwen onder de vijftig zijn dubbelzinnig en geen van de proefnemingen is statistisch gezien omvangrijk genoeg om deze vrouwen afzonderlijk te kunnen beoordelen. Zelfonderzoek van de borsten kan niet als screeningmethode worden beschouwd, maar is wel een eenvoudige methode voor vroegtijdige opsporing die vrouwen zelf kunnen toepassen. Bij een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk is de methode echter formeel onderzocht en de resultaten waren teleurstellend; de mortaliteit als gevolg van borstkanker daalde slechts in een van de twee centra waar de methode voor zelfonderzoek werd onderwezen.

Tot dusverre is het gebruik van mammograflsche screening voor pre-menopauzale vrouwen nog veeleer onderwerp van onderzoek dan routine. Toch gaat het bij 41 % van de verloren levensjaren als gevolg van borstkanker die voor de leeftijd van tachtig jaar wordt gediagnostiseerd, om gevallen waarvan de eerste symptomen reeds op 35- tot 49-jarige leeftijd kunnen worden waargenomen. De huisarts moet deze vrouwen uitleg geven' over de relatieve ondoeltreffendheid van screening in deze leeftijdsgroep voor de vermindering van de mortaliteit.

AFBEELDING 2 Incidentie van borstkanker (IARC, niet gepubliceerd, 1995)

Zweden Nederland Luxemburg België Denemarken Finland Ierland Duitsland Frankrijk Oostenrijk Europese Unie Verenigd Koninkrijk Italië Portugal Spanje Griekenland

^ ^

VROUWEN

Dit alles neemt echter niet weg dat een huisarts in afzonderlijke gevallen en indien nodig moet adviseren tot mammografie indien sprake is van een verhoogd risico. Wanneer dit advies wordt opgevolgd, zal dit bijdragen tot een vermindering van de mortaliteit als gevolg van borstkanker en van de absolute incidentie van grotere aandoeningen en aandoeningen in een vergevorderd stadium, en ook tot een toename van de toepassing van lumpectomie en andere borstsparende therapieën.

20

40

60

80

Desalniettemin kan het advies tot zelfonderzoek van de borsten er wel toe bijdragen dat vrouwen zich bewust worden van het belang van borstonderzoek. De huisarts zal om raad worden gevraagd en heeft zo de gelegenheid advies over en aanwijzingen voor zelfonderzoek en mammografie te verstrekken. Bij gebrek aan betere alternatieven moet individuele oplettendheid en zelfonderzoek van de borsten voor Europese vrouwen dan ook alleen worden aanbevolen wanneer georganiseerde mammografie-screeningprogramma's niet beschikbaar zijn en tussen routine borstonderzoeken in. Helaas zijn momenteel niet in alle landen van de Europese Unie georganiseerde mammografie-screeningprogramma's voor vrouwen beschikbaar, hoewel nu In alle Lid-Staten zonder nationaal georganiseerd mammografie-screeningprogramma proefprojecten zijn opgezet.

Ter vermindering van de mortaliteit als gevolg van borstkanker hebben huisartsen in de eerste plaats tot taak om vrouwen in de betrokken leeftijdsgroepen voor te lichten en te adviseren over en aanmoedigen tot deelname aan georganiseerde screeningprogramma's.

Evenals bij cervicale screening moeten huisartsen indien mogelijk persoonlijk uitnodigingen en herinneringen sturen en inzage krijgen in lijsten van niet-deelnemers.

Een goed opgeleide huisarts moet in staat zijn om vrouwen tijdens de verschillende fasen van de screening voor te lichten en te adviseren: om te beginnen moet hij haar aanmoedigen t o t deelname, haar bewust maken van de mogelijkheid van intervalkankers, en bij positieve resultaten uitleg en psychologische bijstand verlenen, de patiënt voor de meest geschikte behandeling doorverwijzen en vervolgens een goede follow-up verstrekken.

39

AANVULLENDE PUNTEN V A N OVERWEGING De adviesgroep van de Europese school voor oncologie heeft een aantal andere vraagstukken met betrekking tot kankerepidemiologie en kankercontrole besproken en is tot het besluit gekomen dat de situatie te onduidelijk is om aanbevelingen te doen die met voldoende waarschijnlijkheid tot een vermindering van het kankerrisico zouden leiden. Dit geldt met name voor screening op prostaatkanker en screening op colorectale kanker; beide gebieden verdienen aandacht en huisartsen hebben zich reeds bereid getoond screening te verzorgen. Dit zou kunnen plaatsvinden door middel van hemoccult, digitaal rectaal onderzoek of sigmoidoscopie voor screening op colorectale kanker, en met digitaal rectaal onderzoek, prostaatspecifiek antigeen of transrectale echoscopie voor screening op prostaatkanker. Tot dusverre is nog onduidelijk of deelname aan dergelijke programma's tot een vermindering van het risico van sterfte aan deze ziekten bij de deelnemers leidt. Screening op orale kanker is eveneens besproken en het oordeel luidde dat nog veel aanvullend onderzoek inclusief gerandomiseerde proeven noodzakelijk is voordat conclusies over de doeltreffendheid getrokken kunnen worden of aanbevelingen kunnen worden gedaan. Ook is meer onderzoek noodzakelijk ten aanzien van borstkanker, met name naar de doeltreffendheid van mammografische screening bij vrouwen onder de vijftig, en achtten de deelnemers meer informatie noodzakelijk met betrekking tot de grootte en de aard van een aantal vermeende verbanden, waaronder die tussen het radonniveau binnenshuis en het risico op longkanker, tussen elektromagnetische velden en het kankerrisico bij kinderen, en tussen de mogelijk beschermende werking van een vitaminesuppletie op het dieet en het kankerrisico, alvorens aanbevelingen aan het grote publiek kunnen worden gedaan.

40

BIJLAGE 1

C A M P A G N E TEGEN H E T ROKEN DOOR H U I S A R T S E N Aanbevelingen en conclusies van de Groep vertegenwoordigers van huisartsen in de Europese Gemeenschap, goedgekeurd op 24 januari 1990 1. Als artsen hun patiënten ertoe willen brengen hun levenswijze te veranderen en te stoppen met roken, moeten zij eerst zelf het goede voorbeeld geven. Op korte termijn kunnen daarbij geen grote resultaten worden verwacht, maar bij een geschikte aanpak kan op langere termijn voortgang worden geboekt. 2. De groep is ervan overtuigd dat hoewel artsen uiteraard bekend zijn met de studie van Doll en Hill, de onderliggende boodschap daarvan op gezette tijden herhaald moet worden. 3. De groep beveelt alle instellingen aan er bij hun leden op aan te dringen dat zij stoppen met roken en raadt alle medische beroepsorganisaties aan vóór 1992 een stringent anti-rookbeleid te ontwikkelen, dat ook moet gelden voor het personeel van artsen. De verenigingen moeten hun leden van dit beleid en de beoogde doelstellingen ten aanzien van de beperking van het tabaksgebruik op de hoogte stellen. 4. ledere artsenorganisatie dient zich als beginsel te stellen om uiterlijk in 1992 het roken op al haar vergaderingen te verbieden. 5. In 1995 zou het percentage rokende artsen in elke Lid-Staat lager moeten liggen dan het percentage rokers onderde bevolking in het algemeen. 6. In 2000 zou het aandeel rokende artsen minder dan 15% moeten zijn. 7. In de medische basisopleiding, de gespecialiseerde huisartsenopleiding en de medische bij- en nascholing moeten de deelnemers worden getraind om te pleiten voor beperking van het tabaksgebruik en te wijzen op de schadelijke gevolgen ervan. De nadruk moet worden gelegd op de rol van de arts als „voorbeeld" om de publieke opinie te beïnvloeden. Ook moet het effect van

voorlichting over tabaksgebruik tijdens de geneeskundestudie worden onderzocht. 8. De nationale artsenorganisaties moeten inzien dat het van groot nut is om geregeld informele vergaderingen met andere organisaties tegen het roken te organiseren. 9. De medische beroepsorganisaties moeten religieuze organisaties er zoveel mogelijk toe aanzetten het stoppen met roken en/of ander drugsgebruik te stimuleren. 10. Zij moeten de verenigingen van geneeskundestudenten ertoe aanzetten deel te nemen aan of zich in te zetten voor deze campagne tegen het roken. 11. De groep beveelt aan om themadagen te organiseren in landen waar het roken onder artsen het hoogst is, dat wil zeggen in Portugal, Spanje, Italië, Griekenland en Denemarken. Op deze dagen moeten deskundigen uit de landen waar met succes campagnes zijn gevoerd voordrachten houden en hun ervaring beschikbaar stellen voor de nationale organisaties, zodat deze zelf initiatieven kunnen ontplooien. Dat zou een zeer doeltreffend middel zijn om de artsenorganisaties te helpen en te motiveren om een actiegroep op te richten en een beleid te ontwikkelen. 12. Er bestaat overeenstemming over de noodzaak om een studie te maken van de gegevens betreffende het aantal huisartsen, het aantal artsen per inwoner, hun contractvoorwaarden (met name wat betreft het stoppen met roken), en de voorwaarden voor toegang tot de zorg (rechtstreekse toegang zonder betaling, enz.) alsmede over de ontvangen opleiding betreffende het verminderen van het tabaksgebruik; ook moet worden onderzocht welke voordelen dit voor niet-rokers kan hebben. 13. De brochures „Een rookvrij Europa", in het bijzonder nummer 1 C,De rol van de arts") moeten zo mogelijk in alle talen van de Gemeenschap worden vertaald en de f inancieringsmogelijkheden daarvoor door de Gemeenschap moeten worden nagegaan. De

41

deelnemende organisaties worden ertoe aangezet om de informatie in deze publlkaties, evenals die van andere zoals het „Handvest van artsen en gezondheidswerkers (tabak of gezondheid)" (zie Newsletter nr. 5, blz. 9), zo doeltreffend mogelijk te gebruiken om hun beleid te ondersteunen en hun leden te informeren.

14. Het is ongewenst dat de artsenverenigingen reclame voor tabaksprodukten op hun vergaderingen toestaan of steun van de tabaksindustrie ontvangen.

42

15. De vertegenwoordigers van de huisartsen moeten de Commissie jaarlijks mondeling verslag uitbrengen over de geboekte voortgang en haar voorstellen doen voor actie, met name wat de punten 3 en 6 betreft. 16. De groep heeft de problemen onderzocht om elk jaar twee of drie Europese rookvrije dagen te organiseren. Een dergelijk initiatief zou averechts werken. Daarentegen moet ervoor worden gezorgd dat elke Lid-Staat jaarlijks met steun van de Europese Gemeenschap en de WHO een rookvrije dag organiseert (b.v. op 31 mei, de Wereld-antl-rookdag die door de WHO is vastgesteld).

AANBEVELINGEN V A N HET COMITE V A N KANKERDESKUNDIGEN INZAKE DE SCREENING OP BAARMOEDERHALSKANKER 6 APRIL 1992 Het Comité beveelt aan dat de volgende criteria bij alle projecten t o t het opzetten van een screeningprogramma voor baarmoederhalskanker worden nageleefd. 1.

de meeste populaties zal dat tussen de 35 en 60 jaar zijn. Een optimaal screeningprogramma moet zich richten op de leeftijdsgroep van 25 tot 65 jaar en daarmee ook op de preïnvasieve stadia van de ziekte.

Doeltreffendheid

De doeltreffendheid van goed georganiseerde screeningprogramma's voor het beperken van de mortaliteit en morbiditeit als gevolg van baarmoederhalskanker wordt nu algemeen erkend. Bij succesvolle programma's zijn de vrouwen aan de hand van het bevolkingsregister persoonlijk voor een (herhalingsonderzoek uitgenodigd en is de kwaliteit van de preparaten, het cytologisch onderzoek en de organisatie van de follow-up gecontroleerd.

4.

Voorlichting en deelname

Georganiseerde screening moet worden bevorderd, maar ook indien dit niet gebeurt en screening slechts bij gelegenheid of op verzoek van de patiënte plaatsvindt, dient de kwaliteit hiervan te worden gecontroleerd en geëvalueerd.

Het welslagen van grootschalige screening is afhankelijk van het verwezenlijken en handhaven van een hoog deelnemingspercentage. Dit kan worden verwezenlijkt door de vrouwen persoonlijk uit te nodigen. Het publiek moet enige basiskennis worden bijgebracht met betrekking tot de aard van deze kanker, de oorzaken ervan en het doel van screening. Vrouwen hebben ook praktische informatie nodig over het verloop van een dergelijke screening en de plaats waar zij deze kunnen ondergaan. Het is nuttig een screeningprogramma te ondersteunen door middel van informatieverspreiding via kranten, televisie en folders in openbare gebouwen en ziekenhuizen.

2.

5. Voorlichting en opleiding in verband met screening

Ongelijke risico's en toepassing van screening

Vrouwen met een sociaal-economisch lagere status lopen meer kans om aan de gevolgen van baarmoederhalskanker te overlijden, maar ondergaan minder vaak een screening, in het bijzonder wanneer de vrouw hiertoe zelf het initiatief moet nemen. Er dienen pogingen te worden ondernomen om ervoor te zorgen dat alle vrouwen, met inbegrip van diegenen met een sociaal-economisch lagere status, bij screeningprogramma's worden betrokken. 3.

Doelgroepen

Voorrang moet worden verleend aan het opstarten van een grootschalig screeningprogramma voor de leeftijdsgroep waarvan de incidentie van invasieve baarmoederhalskanker het hoogst is. Bij

Gedetailleerde Informatie over het screeningprogramma voor geneeskundigen, met name huisartsen, gynaecologen, pathologen en andere personen die uitstrijkjes maken, is met name belangrijk omdat zij hierdoor de patiënten kunnen adviseren. De aanbevolen methode van screening is de Pap-test. De kwaliteit van het uitstrijkje en van het onderzoek hiervan moet worden gewaarborgd. Opleidingsprogramma's, proeven van bekwaamheid en stelsels voor kwaliteitsbewaking zijn noodzakelijk. Een voor alle Lid-Staten gestandaardiseerde nomenclatuur voor zowel de cytologie als de histopathologie is aanbevelenswaardig.

43

6.

Frequentie van screening

Om de voor screening beschikbare middelen optimaal te benutten, dient de frequentie van screening te worden gecontroleerd. De bijkomstige voordelen van een frequentere dan driejaarlijkse screening zijn erg klein. Derhalve wordt algemeen een drie- tot vijfjaarlijkse screening aanbevolen, afhankelijk van de beschikbare middelen en de prevalentie van de ziekte onder de populatie. 7.

Follow-up van abnormale uitstrijkjes

Bij ieder screeningprogramma dient één persoon met het beheer ervan te worden belast. Bij elk programma moeten gedetailleerde voorschriften worden opgesteld voor de behandeling van vrouwen bij wie afwijkingen in het uitstrijkje zijn geconstateerd. Hierbij moet worden aangegeven welke mogelijkheden er zijn voor het diagnostische onderzoek van de in het uitstrijkje geconstateerde afwijkingen en voor de behandeling daarvan. Ablatief ingrijpen kan pas plaatsvinden na een histologische biopsie. 8.

Toezicht

De evaluatie en de noodzakelijke aanpassing van het screeningprogramma zijn afhankelijk van toezicht. Voor de registratie van preparaten en de follow-up zijn persoonsregisters uitermate belangrijk. Een uitgebreide en persoonlijke registratie van alle uitnodigingen, screeningvisites, screeningresultaten en follow-upactiviteiten biedt de volgende voordelen: a) op deze wijze kan een betrouwbaar mechanisme worden ingebouwd om ervoor te zorgen dat afwijkingen in uitstrijkjes nader worden onderzocht; b) de uitnodiging voor screening kan worden geregeld om ervoor te zorgen dat het werk voor de laboratoria gelijkmatig verdeeld wordt; te frequente screening kan worden ontraden en de

44

aandacht kan worden geconcentreerd op diegenen die in te geringe mate gebruik maken van deze diensten; c) het nut van cervicale screening voor het verminderen van de incidentie van invasieve kanker kan worden geëvalueerd; d) nader onderzoek van fout-negatieve uitstrijkjes biedt de cytologen de mogelijkheid zichzelf verder te bekwamen en maakt het tevens mogelijk de kwaliteit te controleren. 9.

Informatie-uitwisseling

Het is wenselijk informatie uit te wisselen tussen centra waar proefprojecten worden opgezet. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de resultaten van de verschillende strategieën ter bevordering van het deelnemingspercentage en aan de evaluatie van de kosteneffectiviteit. Bij het onderzoek van de kosteneffectiviteit moet rekening worden gehouden met eventuele nadelen, zoals die van een onnodige behandeling, en met de financiële kosten. 10. Optimaal gebruik van de middelen Driejaarlijkse screening van asymptomatische vrouwen is een doeltreffende methode gebleken om de incidentie van en mortaliteit als gevolg van baarmoederhalskanker te verminderen; de middelen worden derhalve optimaal gebruikt wanneer per populatie alle vrouwen in de betrokken leeftijdsgroepen om de drie jaar een screening ondergaan. Voorkomen moet worden dat de openbare middelen voor gezondheidszorg voor een jaarlijkse screening worden gebruikt. Om ervoor te zorgen dat er voldoende middelen beschikbaar zijn voor een driejaarlijkse screening van de populatie, dienen zowel de huisartsen als het grote publiek te worden ingelicht over de goede resultaten die met een driejaarlijkse screening van asymptomatische vrouwen zijn bereikt.

AANBEVOLEN LITERATUUR Deze lijst bevat de referenties van de belangrijkste documenten die zijn geraadpleegd bij de opstelling van de aanbevelingen in de herziene Europese kankercode en in deze handleiding. De referenties worden vermeld per deel van de code. Inleiding Belangrijkste referenties Doll R. and Peto R. The Causes of Cancer, Oxford University Press, Oxford, 1982. Estève J., Kricker Α., FerlayJ. and Parkin D. M. (eds). Facts and Figures of Cancer in the European Community, IARC, Lyon, 1993. European Code against Cancer, a booklet for general practitioners J. Scand. Prim. Health Care, Suppl. 1,1994. Jensen O. M., Estève J., Møller H. and Renard H. Cancer in the Member States of the European Community in 1980. Eur. J. Cancer, 26:1167-1256,1990. La Vecchia C, Lucchini F., Negri E., Boyle P., Malsonneuve P. and Levi F. Trends of Cancer Mortality in Europe, 1955-1989.1. Digestive Sites. Eur. J. Cancer, 28:132-235,1992. La Vecchia C, Lucchini F., Negri E., Boyle P., Maisonneuve P. and Levi F. Trends of Cancer Mortality in Europe, 1955-1989. II. Respiratory tract, bone, connective and soft tissue sarcomas, and skin Eur. J. Cancer, 28:514-599,1992. La Vecchia C, Lucchini F., Negri E., Boyle P., Maisonneuve P. and Levi F. Trends of Cancer Mortality in Europe, 1955-1989. III. Breast and Genital Sites. Eur. J. Cancer, 28:927-998,1992.

La Vecchia C, Lucchini F., Negri E., Boyle P., Malsonneuve P. and Levi F. Trends in Cancer Mortality in Europe, 1955-1989. IV. Urinary tract, eye, brain and nerves, and thyroid. Eur. J. Cancer, 28,1210-1281,1992. La Vecchia C, Lucchini F., Negri E., Boyle P., Maisonrieuve P. and Levi F. Trends in Cancer Mortality in Europe, 1955-1989. V. Lymphohaemopoietic and all cancers Eur. J. Cancer, 28:1509-1581,1992. Levi F., La Vecchia C, Lucchini F. and Boyle P. Cancer Incidence and Mortality in Europe, 1983-1987 Soz Praventivmed 1993; Suppl. 3: S155-S229,1993. Smans M., Boyle P. and Muir C S. (eds) Cancer Mortality Atlas of EEC. IARC Scientific Publication No 107, IARC, Lyon, 1993. 1. Rook niet Rokers, stop zo spoedig mogelijk met roken en rook niet in de aanwezigheid van anderen. Als u niet rookt, experimenteer dan niet met tabak. Belangrijkste referenties Boyle P. The Hazards of Passive and Active Smoking New Engl. J. Med. 328:1708-1709 (1993) Bosanquet N. Europe and Tobacco. BMJ 304:370-372 (1992) Doll R., Peto R., Wheatley K., Gray R. and Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years' observation on male British doctors. Brit Med Jour 309:901-911 (1994)

45

IARC (International Agency for Research on Cancer) Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Tobacco Smoking. Volume 36. IARC, Lyon (1986)

Joossens L., Naett C, Howie C. and Muldoon A. Tobacco and Health in the European Union. An overview. European Bureau for Action on Smoking Prevention. (BASP), Brussels (1994)

La Vecchia G, Boyle P., Franceschi S., Levi F., Malsonneuve P., Negri E., Lucchini F. and Smans M. Smoking and Cancer with Emphasis on Europe Eur. J. Cancer 27:94-104 (1991)

Peto R., Lopez A. L., Boreman J., Thun M., and Health Jr. C. Mortality from tobacco in developed countries: Indirect estimation from national vital statistics. Lancet 339:1268-1278 (1992)

Peto R., Lopez A. L., Boreman J., Thun M. and Health Jr. C. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000. Oxford Medical Publications, Oxford (1994)

United States Department of Health and Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. DHHS Publication No. (CDC) 90-8416,1990

US Environmental Protection Agency. Respiratory Health Effects of Passive Smoking: Lung Cancer and Other Disorders. Office of Health and Environmental Assessment, Office of Research and Development, US Environmental Protection Agency. EPA/600/6-90/006F, december 1992

46

2. Als u alcoholische dranken nuttigt, zij het bier, wijn of sterke drank, matig uw consumptie. Belangrijkste referenties International Agency for Research on Cancer (IARC) Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans Volume 44. Alcohol Drinking. International Agency for Research on Cancer, Lyon (1988) Doll R., Forman D., La Vecchia C. and Woutersen R. Alcoholic Beverages and Cancer of the Digestive Tract and Larynx. In: Vershuren P.M. (ed.), Health Issues Related to Alcohol Consumption, blz. 126-166 ILSI Press, Washington (1993) Doll R., Peto R., Hall E., Wheatkey K. and Gray R. Mortality in relation to consumption of alcohol: 13 years' observations on male British doctors. Brit Med Jour 309:911-918 (1994) Marmot M. and Brunner E. Alcohol and cardio-vascular disease: the status of the U-shaped curve. Brit Med Jour 303: 565-568 (1991) Rimm E. B., Giovannucci E. L., WillettW. C, ColditzG. Α., Ascherio Α., Rosner Β. et al. Prospective study of alcohol consumption and risk of coronary disease in men. Lancet 338:464-468 (1991) 3. Verhoog uw dagelijkse portie groenten en vers fruit. Eet regelmatig graanprodukten met een hoog vezelgehalte. Belangrijkste referenties Block G. (1991) Vitamin C and cancer prevention: the epidemiologic evidence. Amer. J. Clin. Nutr. 53:270-282 Blot W. J., Li J.-Y., Taylor P., Guo W., Dawsey S., Wang G.-Q., Yang C. S., Zheng S.-F., Gail M., Li G.-Y., Yu Y., Liu B.-q., Tangrea J., Sun Y.h., Liu F., Fraumeni J. F., Zhang Y.-H. and Li B. Nutrition Intervention Trials in Linxian, China: Supplementation

with Specific Vitamin/Mineral Combinations, Cancer Incidence, and Disease-Specific Mortality in the General Population. J. Natl. Cancer Inst. 85:1483-1492 (1993)

Moller H., Mellemgaard Α., Lindving Κ., Olsen J. Η., Obesity and cancer risk: a Danish Record-linkage Study. Eur. J. Cancer 1994; 30:344-50.

Garland M., Willett W. C, Manson J. E. and Hunter D. J. Antioxidant micronutrients and breast cancer. J. Am. Coll. Nutr. 12:400-411 (1993)

Must Α., Jacques P. F., Dallai G. E., Bafema C. J., Dietz W. H. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents. A follow-up of the Harvard Growth Study of 1922 to 1935. N. Engl. J. Med. 1992; 327:1350-5.

Steinmetz K. A. and Potter J. D. Vegetables, Fruits and Cancer. Cancer Causes and Control 2:325-357 (1991) 4. Voorkom overgewicht, vergroot lichamelijke inspanningen en beperk het nuttigen van vet voedsel. Belangrijkste referenties Albanês D., Jones Y., Micozzi M. S., Mattson M. E. Associations between smoking and body weight in the US population: Analysis of NHNESII. Am. J. Public Health 1987; 77:439-44. Boyd N. F., Martin L J., Noffel M., Lockwood G. A. and Tritchler D. L. A meta-analysis of studies of dietary fat and breast cancer risk. Br. J. Cancer 1993:68:627-636. DietzWH. Critical periods in childhood for the development of obesity. Am. J. Clin Nutr 1994; 59:955-9.

Paffenbarger R. S. et al. The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. N. Engl. J. Med. 1993; 328: 538-45. Willett W.C. Diet and health: what should we eat? Science 1994;264: 532-7. 5. Vermijd buitensporige blootstelling aan de zon en vermijd vooral zonnebrand tijdens de kinderjaren. Belangrijkste referenties Armstrong B. Epidemiology of malignant melanoma: intermittent or total accumulated exposure to the sun. J. Dermatol Surg Oncol. 14:835-849 (1988)

Autier, P. et al. Cutaneous malignant melanoma and exposure to sunlamps or sunbeds. EORTC multicentre case-control study in Belgium, France and Glovannucci E., Rimm E. B., Colditz G. Α., Stampfer M. J., Ascherio A, Germany. Int. J. Cancer 58(6) 809-13 (1994) Chute C. C. and Willett W. C. (1993)

Garfinkel L , Steltman S. D. Mortality by relative weight and exercise. Cancer 1988; 62:1844-50.

A prospective study of dietary fat and risk of prostate cancer. J. Natl. Cancer Inst. 85:1571-1579. La Vecchia C. Cancers associated with high-fat diets. Monogr. Natl. Cancer Inst. 1992; 12:79-85. Lee I. M., Manson J. E., Hennekens C. H., Paffenbarger R. S. Body weight and mortality. JAMA 1993; 270: 2823-8.

Khlat M., Vail Α., Parkin M. and Green A. Mortality from melanoma in migrants to Australia: variation by age at arrival and duration of stay. Am. J. Epidemiol. 135:1103-1113 (1992) Osterlind Α., Tucker Μ. Α., Stone B. J. and Jensen Ο. M. The Danish case control study of cutaneous melanoma. II. Importance of UV- light exposure. Int. J. Cancer 42:319-324 (1988)

47

Roberts D. L. Malignant melanoma in West Glamorgan: increasing incidence and improving prognosis 1986­1988. Clin. Exp. Dermatol. 15:406­409 (1990)

IARC Scientific Publication No 103, International Agency for Research on Cancer, Lyon, blz. 23­56 (1990)

Scotto J., Pitcher H. and Lee J. A. H. Indications of future decreasing trends in skin melanoma mortality among white males In the United States. Int. J. Cancer 49:490­497 (1991)

7. Ga naar de dokter als u een knobbel ontdekt, of een wond die niet geneest (ook in de mond), een moedervlek die van vorm, grootte of kleur verandert, of bij abnormaal bloedverlies.

Vagero S., Swerdlow A. and Beral V. Occupation and melanoma: cancer registrations in England and Wales and in Sweden. Br. J. Indust. Med. 47:317­324 (1990) 6. Pas strikt de voorsc hriften toe die bedoeld zijn om enigerlei blootstelling aan erkende kankerverwekkende stoffen te voorkomen. Volg alle gezondheids- en veiligheidsvoorschriften op bij stoffen die kanker kunnen veroorzaken. Belangrijkste referenties Richtlijn van de Raad 89/391/EEG van 12 juni 1989 betreffende de tenuitvoerlegging van maatregelen ter bevordering van de verbetering van de veiligheid en gezondheid van de werknemers op het werk Richtlijn van de Raad 90/394ÆEG van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de werknemers tegen de risico's van blootstelling aan carcinogene agentia op het werk IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lists of IARC Evaluations (Vol. 1­60), International Agency for Research on Cancer, Lyon (1994) Simonato L, Vineis P., Fletcher A. C. Estimates of the proportion of lung cancer attributable to occupational exposure. Carcinogenesis, 1988:2:1159­1165 Swerdlow A. J. Effectiveness of primary prevention of occupational exposures on cancer risk. In: Hakarna M., Beral V., Cullen J. W., Parkin D. M. (eds). Evaluating Effectiveness of Primary Prevention of Cancer,

48

8. Ga naar de dokter als u aanhoudende problemen hebt, zoals hardnekkige verkoudheid, voortdurende heesheid, een verandering in de stoelgang of het plassen, of een onverklaard gewichtsverlies. Belangrijkste referenties Britton J. P., Dowell A. C, Whelan P., Harris C. M. A community study of bladder cancer screening by the detection of occult urinary bleeding. J. Uro, 1992; 148 (3): 788­90 Dent O. F., Goulston K. J., Tennant C. C. et al. Rectal bleeding. Patient delay In presentation. Dis. Colon Rectum, 1990; 33:851­57 Doherty V., and Mackie R. Reasons for Poor Prognosis in British Patients with Cutaneous Malignant Melanoma. BMJ, 1986; 292:987­9 Fijten G. H., Muris J. W., Starmans R, Knottnerus J. Α., et al. The incidence and outcome of rectal bleeding in general practice. Fam. Practice, 1993; 10 (3): 283­7 Hennrikus D., Girgis Α., Redman S., Sanson­Fisher R. A Community Study of Delay in Presenting with Signs of Melanoma to Medical Practitioners. Arch. Dermatol. 1991; 127:356­361 Marks R. and Hill D. Melanoma control: prevention and early detection. Pub. Union International contre le Cancer. 1992 ISBN 0947283234

regi matig een baarmoederhalsuitstrijkje maken. Neem deel aan georganiseerde screeningprogramma's voor baarmoederhalskanker

Nyström L, Rutquist L. E., Wall S. et al. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet, 1993;341:973­979

Belangrijkste referenties IARC Working Group on Cervical Cancer Screening. Summary chapter, blz.133­142. In: Hakarna M., Miller A. B., Day Ν. Ε., eds. „Screening for Cancer of the Uterine Cervix" IARC Scientific Publications No. 76, IARC, Lyon (1986) European Guidelines for Cervix Cancer Screening. Eur. J. Cancer 29 (supplement 4) (1993) Hakarna M., Magnus K., Petterson F., Storm H. and Tulinius H. Effect of the organized screening in the Nordic countries on the risk of cervical cancer, blz. 153­162. In: Miller A. B., Chamberlain J., Day N. E., Hakarna M., Prorok P., eds. „Cancer Screening". Cambridge: Cambridge University Press, 1991 Wilson J. and Jungner G. Principles and Practice of Screening for Disease (WHO Public Health Paper 34). Geneva, World Health Organization (1968)

Tabar L., Gad Α., Holmberg L. H. et al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography. Lancet, 1985; i: 829­832 Wald Ν. J., Chamberlain J., Hackshaw Α., Anderson T., Boyle P., Forrest P., Frischbier H . J., Hakarna M., Rutqvist L. E., Schaffer P., Seradour B., Tabar L., Rosselli Del Turco M. and Van der Schueren E. Report of the European Society of Mastology (Eusoma) Breast Cancer Screening Evaluation Committee (1993) The Breast 2:209­216 (1993) Tubiana M., Holland R., Kopans D. B., Kurtz J. M., Petit J. Y., Rilke F., Sacchini V. and Tornberg S. Commission of the European Communities „Europe Against Cancer" Programme. European School of Oncology Advisory Report. Management of Non­palpable and Small Lesions Found in Mass Breast Screening. Eur. J. Cancer 30:538­547 (1994)

10. Controleer uw borsten regelmatig. Neem deel aan georganiseerde mammografiesc reeningprogramma's wanneer u tussen de 50 en 69 bent Belangrijkste referenties Mexander F. E., Anderson T. J., Brown Η. K. et al. The Edinburgh randomised Trial of Breast Cancer Screening: results after 10 years of follow­up. Brit. J. Cane. 1994; 70:542­48 Ellman R., Moss S. M., Coleman D., Chamberlain J. Breast self­examination programs in the Trial of Early Detection of Breast Cancer. Brit. J. Cane. 1993; 68:208­12 Fletcher S. W., Black W., Harris R., Rimer B. K., Shapiro S. Report on the International Workshop on screening for breast cancer. NCI, 1993

49

Deel De Europese code tegen kanker in samenhang met het w e r k van de huisarts in België

PREVENTIE IIU DE PRAKTIJK

Wat bedoelt men met preventie, wat zijn er de wetmatigheden van, en welke voor- en nadelen zitten eraan vast ?

DEFINITIES 1.1. Primair — Secundiar—Tertiair Met primaire preventie poogt men de ziekte te voorkomen voor ze aanwezig is. Er zijn diverse strategieën voor primaire preventie: • GVO (Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, gericht op beïnvloeding van de levensstijl) of de nieuwere termen gezondheidsbevordering en health promotion; • VACCINATIES; • WET- en REGELGEVING (vallen onder de term gezondheidsbescherming); • STRUCTURELE MAATREGELEN, zoals werkkaders creëren voor preventie in de eerste lijn, cultuurbeleid om bepaalde doelgroepen meer zelfbeschikking te geven; deze vallen ook onder de term „gezondheidsbescherming".

secundaire preventie is het (meestal vroegtijdig) opsporen van de ziekte voor deze symptomen of tekens geeft. Deze wordt dikwijls gelijkgeschakeld met de Angelsaksische term screening, die voor veel mensen enkel de betekenis van bevolkingsonderzoek draagt. Bij secundaire preventie in de huisartsenpraktijk onderscheiden we: • CASE-FINDING: geval per geval wordt aan vroegtijdige opsporing gedaan, op een n ¡et-systematische wijze en rekening houdend met het Individuele risicopatroon, met eventuele tekens of klachten, en met de opportuniteit van het moment. Er is een vloeiende overgang naar VROEGDIAGNOSE, wat strictu sensu geen preventie meer is; • BEVOLKINGSONDERZOEK: dit is groepsgerichte, systematische opsporing, screening in de enge zin van het woord. 1.2. Aangrijpingspunt De huisarts werkt bij uitstek individueel. Vandaar ook dat termen als „casuïstische preventie", „anticiperende geneeskunde", „risicogericht werken", als het ware omschrijven.

uitgevonden

zijn om

huisartsenpreventie

te

Huisartsen hebben echter ook taken in collectieve preventie, soms ter ondersteuning of aanvulling van speciale doelgroepgerichte

53

instellingen zoals bij voorbeeld arbeidsgeneeskunde, soms als voornaamste verantwoordelijke voor de uitvoering. De termen „programmatische preventie" „doelgroepgericht werken" omschrijven een werkmethode en nieuw is voor de Vlaamse huisarts.

instelling, die betrekkelijk

CRITERIA Het „primum non nocere" is in ons beroep essentieel. Omdat preventie zich richt tot gezonde mensen (of tot mensen die nog niet weten dat ze ziek zijn) en omdat elke preventieve ingreep, via beleid, media of arts, neveneffecten heeft, moet men extra voorzichtig zijn. Zeker bij de vroegtijdige opsporing is het voor artsen verleidelijk om zo veel mogelijk risico's of ziekten proberen op te sporen. Men vergeet gemakkelijk de vals positieve en vals negatieve onderzoeken, angstinductie, somatisering, medicalisering, kostprijs, enzovoort. Criteria voor zinvolle secundaire kankerpreventie zijn daarom essentieel.

2.5. Er moet een geschikte opsporingstest zijn (deze test moet voldoende gevoelig zijn én voldoende specifiek, zodat er niet teveel vals positieven en negatieven zijn. Dit is een van de redenen waarom de hemoccult-test en de PSA-bepaling niet voor systematische screening van gezonde mensen geschikt zijn). 2.6. Deze test moet ook aanvaardbaar zijn (waar mammografie en uitstrijkje nog door de beugel kunnen, is dit veel minder evident voor colonoscopies 2.7. Het natuurlijk verloop van de ziekte moet voldoende gekend zijn (dit is een andere reden waarom bij voorbeeld systematische screening op prostaatkanker bij gezonde mannen nog niet aan te bevelen is). 2.8. Het moet voor alle partners duidelijk zijn wie als patiënt moet behandeld worden en wie niet (zo is het bij voorbeeld gevaarlijk om vroegtijdig cervixkanker op te sporen, in een streek waar nog te agressief (voor PAP III b.v.) hysterectomie wordt toegepast). 2.9. De kosten/baten moeten gekend zijn, en maatschappelijk draagbaar (een van de redenen waarom men voor baarmoederhalskanker en borstkanker volgens de vooropgezette frequentie, en niet jaarlijks, moet screenen). 2.10. De opsporing moet continu kunnen gebeuren, niet éénmalig (indien men slechts sporadisch screent, ontdekt men veel te veel gevorderde gevallen, waarvoor de screening veel minder of niet nuttig is).

Wilson SJugner 1968 2.1. Het belang van het probleem moet groot genoeg zijn (b.v. geen systematische screening naar Kaposi-sarcoom, behalve dan eventueel in de groep aids-patiënten). 2.2. Er moet een algemeen aanvaarde behandeling voor het probleem zijn (het heeft geen zin om ziekten vroegtijdig op te sporen wanneer de behandeling niet op punt staat). 2.3. Voorzieningen voor diagnose en behandeling moeten ook voorhanden zijn. 2.4. Er moet een herkenbaar latent stadium bestaan (b.v. voor longkanker bestaat dit niet).

54

TAKEN Welke taken heeft de huisarts in preventie? 3.1. Nagaan bij elke patient welke individuele preventieve maatregelen nuttig zijn, deze aanbieden en eventueel uitvoeren. 3.2. Systematisch aanbieden en uitvoeren van preventieve maatregelen, waarvoor de programmatische aanpak bewezen zinvol is, aan alle leden van de doelgroep, in zijn patiëntenpopulatie (huisarts is ofwel partner ofwel voornaamste verantwoordelijke).

3.3. Vermijden of verminderen van de neveneffecten van preventieve maatregelen die in de eigen praktijk of elders aangeboden worden.

4.2. Knelpunten voor het beleid

3.4. Signaleren (aan beleidsverantwoordelijken) van de evolutie in het voorkomen van risicofactoren en ziekten binnen zijn patiëntenpopulatie.

- onvoldoende effect op korte termijn

3.5. Participeren (eventueel via vertegenwoordiging) in consensusvorming, en in de planning en programmatie van lokale preventie-initiatieven, en van regionale of nationale programma's.

- niet programmatisch, geen registratie en dus niet meetbaar

- eist andere organisatie Belgische gezondheidszorg: taakafspraken (echelonnering), inschrijving, centraal medisch dossier _

onvoldoende bereiken doelgroepen

- onvoldoende bereiken kansarmen en daardoor vergroten kloof zorgaanbod kansarmen/rijken - kosten/baten onzeker tot negatief

4

KNELPUNTEN Waarom is verbetering van de preventie door de huisarts wenselijk? Er zijn momenteel een aantal knelpunten, zowel voor de ' . , , .... . programmatische als voor de casuistische preventie. We sommen er een aantal op. 4.1. Knelpunten voor de patiënt - niet continu

4.3. Knelpunten voor de huisarts

„ j · .. „ ·medicaliseren • somatiseren • klacht wordt ondergeschikt aan preventieaanbod • vrijheid/verantwoordelijkheid van de patiënt?

- t e weinig - te veel - niet altijd zinvol - onvoldoende bereik van de juiste doelgroep (vooral hoog- of multi-risicopersonen) - medicaliseren/somatiseren

Heeft dit wel effect? • huisarts ziet zelden effect, ziet enkel neveneffect • preventie paradox: een geringe verandering geeft groot effect 0 p bevolkingsniveau doch nauwelijks merkbaar effect op individueel niveau - |s dit combineerbaar met mijn andere taken?

-angstinductie

»tijdsinvestering

- interferentie met de zorgvraag

· verwachting patient

- versnipperd

· burn-out: veel werk, weinig concreet resultaat

55

Praktijkorganisatie

5.2. Meerwaarden voor het beleid

• administratie

- collectieve preventie kan versterkt worden door individuele preventie en omgekeerd

• praktijkassistentie • delegeren? • continuïteit • honorering

MEERWAARDE V A N PREVENTIE IN DE HUISARTSENGENEESKUNDE Waarom zouden we als huisarts preventietaken op ons nemen? Waarom vraagt de patiënt ernaar, en waarom zou het beleid misschien ook specifieke ondersteuning kunnen gaan bieden voor preventie door huisartsen ? 5.1. Meerwaarden voor de patiënt - vertrouwensrelatie

- bereik verhoogt, ook van risicogroepen - preventie blijft beperkt tot eenvoudige, wetenschappelijk zinvolle maatregelen; inbouw van filterfunctie - oriëntatie van mammoet-geneeskundig apparaat van ziektegericht naar gezondheidsbevorderend - begin met meer gestructureerd systeem van geneeskunde waar volksgezondheid, taakverdeling en populatiegericht werken mogelijk worden 5.3. Meerwaarde voor de huisarts - zinvolle, kwaliteitsvolle geneeskunde - nieuwe ontwikkelingen, nieuwe taken - uitbouw van huisarts als centrum voor eerstelijnsgezondheidszorg - mogelijkheid (toekomst) tot verkrijgen van randvoorwaarden (praktijkorganisatie, ondersteuning, enz.)

- gezinsarts - ervaring opdoen met programmatisch werken - niet versnipperd - machtvan de consensus - geen selectie (via curatie wordt iedereen bereikt) - patiënt verwacht het - geïntegreerd zorgaanbod, samen metdiagnostiek/curatie - continuïteit mogelijk - risicogericht werken, preventie op maat

PREVENTIE IN DE HUISARTSENGENEESKUNDE

- huisarts is „peer" (voorbeeld) op het gebied van gezondheid voor zijn omgeving

Preventie in de huisartsengeneeskunde moet zijn:

- minder neveneffecten

1. wetenschappelijk zinvol

56

2. zonder noodzaak van specialistische kennis of technieken 3. eenvoudig om uit te voeren 4. zonder te zware administratieve belasting 5. geïntegreerd in de curatieve zorg 6. ¡n eerste instantie individu-gericht

T O E P A S S I N G V A N DE P R E V E N T I E V E M A A T R E G E L E N U I T DE EUROPESE CODE V O O R K A N K E R P R E V E N T I E I N DE HUISARTSENPRAKTIJK 7.1. Structuren De organisatie van programmatische preventie is in België de bevoegdheid van de gewesten. Kankerpreventie wordt onder toezicht en verantwoordelijkheid van het bevoegde ministerie, georganiseerd via een adviesgroep ter zake: de Vlaamse Adviescommissie voor kankerpreventie (VACK). Deze bestaat uit verschillende werkgroepen. De huisartsen worden erin vertegenwoordigd door de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse huisartsen (WWH). De VACK richt zich vooral op het luik programmatische secundaire kankerpreventie. Dit was in het verleden steeds een werkterrein van de vijf universitaire depistagecentra. Sinds 1993 heeft de minister de bevoegdheid voor de organisatie van de screening op baarmoederhalskanker overgedragen op multisectoraal samengestelde preventieplatformen, die afhangen van de provinciale overheid. De huisartsen worden in een aantal provincies nauw betrokken bij de planning en uitvoering van deze programmatische aanpak. Voor borstkankerscreening verkeert Vlaanderen nog in een experimenteel stadium. De universitaire centra voor kankeropsporing kregen de opdracht om tegen 1997 een advies te formuleren omtrent de organisatie van borstkankerscreening. Dit gebeurt op basis van een multicenterstudie, die doorgaat in een aantal

geografisch omschreven regio's ( o.a. in de Rupelstreek, Asse en omstreken, regio Turnhout, Oosterkempen, enz.). Wat betreft primaire kankerpreventie vormt de VACK gezamenlijke werkgroepen met de voornaamste privé-organisatie, de Vlaamse Kankerliga, afdeling van het Belgisch Werk tegen kanker. Deze organisatie sluit op haar beurt nauw aan bij de mediagerichte en fondsenwervende organisatie „Kom op tegen Kanker". De huisartsen zijn er vertegenwoordigd door de W W H . Apart hiervan staat de Vereniging voor kankerbestrijding, oorspronkelijk opgericht in het Franstalige landsgedeelte en ook gericht op fondsenwerving en acties via media. Voorde casuïstische preventie door de huisarts is in Vlaanderen nog geen apart statuut. Zij wordt in één ruk door samen met de gewone curatief-diagnostische zorgen door het RIZIV gefinancierd, en is dus een federale materie. Besprekingen met de federale overheid over monitoring, ondersteuning en kwaliteitsverbetering van de casuïstische preventie door de huisarts zijn nog embryonaal. Zij worden momenteel vervat binnen de discussies over accreditering, centraal medisch dossier, echelonnering en inschrijving. De vertegenwoordiging van de huisartsen in deze structuren via de W W H berust op een communicatiepiramide: sinds 1988 houdt de commissie preventie van de W W H zich bezig met stimulering en ondersteuning van lokale preventie-initiatieven, en daarin voornamelijk het aandeel van de huisartsen en hun kringen. Hiervoor werd onder andere met steun van de Europese Unie een netwerk opgezet van huisartsen-projectbemiddelaars. Ze hebben als taken: 1. de communicatie verbeteren tussen lokale partners onderling (horizontale functie) en tussen de lokale partners en de geprogrammeerde preventieprogramma's op het intermediaire en Gemeenschapsniveau (verticale communicatie); 2. de intermediaire beleidsniveaus (provincie) mee gestalte helpen geven; 3. inhoudelijke en evaluatieve bijsturing en ondersteuning geven aan de initiatiefnemers van lokale preventieprojecten. In elke provincie zijn er zo één tot drie part-time huisartsen, die ter beschikking staan van huisartsenkringen en individuele huisartsen.

57

Contactnummer via de W W H 03/281 16 16 (mevrouw An Pattyn). 7.2. Hulpmiddelen Hulpmiddelen voor organisatie van zowel casuïstische als programmatische kankerpreventie in de huisartsenpraktijk. a. Basisliteratuur - Commissie preventie W W H , „Algemene preventie in de huisartsenpraktijk" W W H Prima Linea 1990 (met steun van Europa tegen kanker opgestuurd naar alle Vlaamse huisartsen in 1990) - Schaapveld K., Hirasing R. A. „Preventiegids: een praktisch overzicht van preventieprogramma's voor huisartsen, verloskundigen en medewerkers van jeugdgezondheidszorg" F. van Gorcum, Assen 1993 - Consensus of European Conference on General practitioner involvement in Cancer Prevention Programs; in: Pas L (ed) General Practitioner and Cancer Prevention in Europe, Gent: Mys en Brees 1994; 183-196, ISBN 90-5462-061-7 - Preventie als aandachtspunt in de huisartsenpraktijk; Bijblijven, cumulatief geneeskundig nascholingssysteem, jaargang 11 1995 nr. 2, Bohn Staf leu Van Loghum, ISSN 0168-9428 b. Achtergrondinformatie over specifieke onderwerpen in de kankerpreventie. Documentatiecentrum W W H 03/281 16 16 (mevrouw Nicole Boffin) c. Preventiepakket: middelen om de preventie bij het contact tussen huisarts en patiënt te structureren en te vergemakkelijken. Secretariaat preventie W W H 03/281 16 16 (mevrouw An Pattyn) • Preventiekaart: individuele kalenderkaart voor gezonde volwassen personen, waarop aangegeven wordt welke onderzoeken met welke frequentie nuttig zijn. Rode draad voor zinvolle huisartsenpreventie in Vlaanderen. Uitgebracht in 1984 en op meer dan 1 miljoen exemplaren verspreid. In 1995 herwerkt en samen met vaccinatiekaart gevat in een preventieboekje: aangepast aan nieuwe evoluties (borstkanker), duidelijker onderscheid tussen systematische screeningsonderzoeken en casuistisch preventief onderzoek, meer nadruk op primaire preventie, en ruimte voor afspraaksysteem volgend onderzoek.

58

• Anamneselijst: persoonlijke check-list die meegegeven en ingevuld wordt door de patiënt, om achteraf samen met hem te overlopen. Middel ter vergemakkelijking en structurering van de risicoanamnese. • Handleiding rookstop: handleiding voor de huisarts ter structurering van het rookstopadvies in de praktijk. Handleiding minimaal interventieschema voor alcoholpreventie in de huisartsenpraktijk is in aanmaak. • Pakketten individuele deskundigheidsbevordering baarmoederhalskanker- en borstkankerscreening: in ontwikkeling, draft versie VUB rond cervixkanker reeds te verkrijgen. • Diverse brochures, folders, affiches voor de wachtkamer: W W H : algemene preventie, kankerpreventie, rookstop (03/281 1616) Vlaamse Kankerliga: Europese code, borstkanker, baarmoederhalskanker, urogenitale kanker, darmkanker, enzovoort. Secretariaat VKL mevrouw Breyssens tel.02/225 83 02 d. Navorming kankerpreventie WWH-VHNI navormingscyclus oncologie voor de huisarts, opgesteld door en voor huisartsen, gebaseerd op de Europese richtlijnen (accreditering aanvaard). Onderdelen: — — — — — — — — — —

borstkankerpreventie baarmoederhalskankerpreventie darmkankerpreventie prostaatkankerpreventie opstarten lokaal preventieproject algemene preventie met de preventiekaart (gebruik van het preventiepakket) rookstopstrategie in de huisartsenpraktijk advies gezonde voeding in de huisartsenpraktijk epidemiologie (in ontwikkeling) alcoholpreventie in de huisartsenpraktijk (in ontwikkeling)

Navormingsmodules per kring aan te vragen: mevrouw Veerle D'heer 03/2811616

e. Lokale preventieprojecten (LPP): projectmatig aanpakken van • Praktijkorganisatie: brochures, voedingslijsten, samenwerking diëtisten preventie met uw huisartsenkring, eventueel kaderend in lokale of regionale multisectorale aanpak (met sensibilisatiestrategieën via gemeenten, socioculturele organisaties, coördinatie provinciale • Multisectorale aanpak op lokaal niveau: LPP planning, enz.) 3. Lichaamsbeweging • Netwerk Huisartsen-projectbemiddelaars: contact via Centraal • Niet-programmatisch secretariaat 03/2811616 (mevrouw An Pattyn). - ingangspoorten gebruiken: obesitas, cardiovasculair risico, stressklachten • Draaiboeken: -opstarten van een lokaal preventieproject -evaluatie van een lokaal preventieproject • Multisectorale aanpak op lokaal niveau: LPP - LPP gezonde voeding - draaiboek borst- en baarmoederhalskan4. Preventie van alcoholmisbruik kerscreening 7.3. Inpassen kankerpreventie in de praktijk: schematisch overzicht

• Niet-programmatisch, case-finding

7.3.1. Nagaan LEVENSWIJZE en LEEFMILIEU

• Van „minimal intervention" (CAGE-test, AUDIT-methode) tot uitgebreide counselling en follow-up: kies uw moment - ingangspoorten zoeken: familiale geschiedenis, klinisch onderzoek, probleemsituaties, klachten familieleden, bloedanalyse, complicaties, enzovoort

Continue aandacht of eens in de drie tot vijfjaar systematisch de lijst overlopen. Gebruik van de anamneselijst. 1. Rookstopadvies • Programmatisch, systematisch aanpakken - notitie In dossier is essentieel (b.v. in een groep met andere cardiovasculaire risico's). Beste is rookstatus markeren op ingang van dossier C,f lagging") • Handleiding rookstopadvies W W H „Stap voor stap van het roken af" - van „minimal intervention" (5% resultaat) tot uitgebreide counselling en follow-up (20% resultaat)

-anamneselijst • Dossierflagging: multi-risicopatiënten • Kringafspraken • Samenwerking Centra voor alcohol- en andere drugproblemen. Centra geestelijke gezondheidszorg • Multisectorale aanpak op lokaal niveau: LPP 5. Vermijden van beroeps- of hobbygebonden risico's

• Multisectorale aanpak - o p lokaal niveau: LPP (lokaal preventie project) 2. Advies gezonde voeding • Geval per geval, niet-programmatisch -anamneselijst - ingangspoorten hanteren: obesitas, cholesterolbepaling - vijf porties groenten/fruit per dag

• Niet-programmatisch, case-finding - ingangspoorten zoeken: huisbezoek -anamneselijst • Dossiermarkering beroep • Navorming: - samenwerking arbeidsgeneesheer - kennis risicoberoepen

59

• Signaalfunctie, LPP

2. Borstkanker

6. Advies gezond omgaan met zonnen

• Programmatisch (nu nog experimenteel: multicenterstudie vanuit universiteiten tot begin 1997)

• Niet programmatisch, geval per geval: risicopersonen, kinderen - ingangspoorten: consult huidletsels, reisadvies, enzovoort • Multisectorale aanpak op gemeentelijk niveau: LPP 7.3.2. REGELMATIG ONDERZOEK Screenen is een net spannen. Maak de mazen van uw net niet te klein: je vangt teveel, en niet de juiste vis. Maak ze niet te groot: je vangt niet alleen te weinig, maar vele vissen zijn ook reeds te groot. 1. Cervixkanker • Programmatisch • Dossiermarkering bij ingang dossier • Centraal medisch dossier: dwingende afspraken met gynaecologen (via kring) • Kwaliteitscontrole van uw uitstrijkjes: afspraken feedback van anatomopathologen • Frequentie: vanaf 25 om de drie jaar, na 65 om de vijf jaar • Preventiekaart • Oproepsysteem: afspraken met kring, coördinatie met provinciale platformen (cfr. WWH-projectbemiddelaar). Oproep naar huisarts als preferentiële screener (Vlaamse en Europese consensus) • Afspraken follow-up gedetecteerde letsels: organiseer fail-safe in uw praktijk, of via de anatomopatholoog. Afspraken met gynaecologen

• Dossiermarkering bij ingang dossier • Centraal medisch dossier: dwingende afspraken met gynaecologen (via kring) • Kwaliteitscontrole van het onderzoek: preventieve (is niet hetzelfde als diagnostische) mammografie in een dienst met externe kwaliteitscontrole (dubbellezing, speciale opleiding, ervaring, speciale toestellen, enz.). In 1995 nog maar sporadisch in Vlaanderen, vraag advies aan universiteit. Afspraken met radiologen. Tussenoplossing: zelf controleren kwaliteit foto's (navorming cyclus oncologie). • Frequentie: vrouwen vanaf de leeftijd van vijftig jaar, om de twee jaar. Bij verhoogd risico kan op vraag vroeger gestart worden, maar niet vaker. Onder vijftig jaar is het nut van de mammografie onvoldoende bewezen. • Niet systematisch: advies om zelf aandacht te hebben voor kleine veranderingen in de borsten en deze aan de huisarts te melden. Cave: teveel, te weinig, neveneffecten (angstinductie, medicalisatie, enz.) • Preventiekaart • Oproepsysteem: afspraken met kring, coördinatie met universiteiten en/of provinciale platformen (cfr. WWH-projectbemiddelaar). • Afspraken follow-up gedetecteerde letsels: organiseer fail-safe in uw praktijk, of de anatomopatholoog. Afspraken met gynaecologen • Huisartsenconsensus (tekst: WWH)

• LPP: specifieke doelgroepen: ouderen, kansarmen • Toekomst: centrale registratie, gedifferentieerde oproep naar niet-deelnemers

60

• Toekomst: radiologische referentiecentra, centra ologische surveillance, oproepsystemen, enzovoort. Maar: randvoorwaarden huisartsen ? Financies ?

epidemi-

3. Aandacht voor vroegtijdige tekens en verhoogd risico • Gedeelde verantwoordelijkheid patiënt/arts: gezonde dosis aandacht voor eigen lichaam, af en toe aangevuld met grondig lichamelijk onderzoek door de huisarts

• Huidinspectie:-risicopersonen -navorming - herkennen (pre)maligne letsels • PPA: niet systematisch, wel deel van algemeen lichamelijk onderzoek, bij risicopersonen en gevaarstekens

• Niet programmatisch, wel case-finding: risicogericht • Cave: - missen risicopersonen: risicoregistratie, medisch dossier -teveel testen, te weinig praten - neveneffecten • Preventiekaart, preventieboekje, anamneselijst • Borstzelfonderzoek: niette vroeg, vrouwen onder vijftig jaar, niet systematisch aanleren (effect op mortaliteit?), eerder aanleren gevaarstekens

• PSH-bepaling: niet systematisch, enkel bij gevaarstekens, nooit zonder PPA, cave gevolgen positieve test oudere patiënt • Urineonderzoek : niet systematisch, beroepsrisico • Hemoccult: bij gevaarstekens, cave juist uitvoeren test, nieuwere test (humaan albumine) ook niet valabel voor systematisch screenen • Rectosigmoïdoscopie: bij risicopersonen, en dan systematisch

• Klinisch borstonderzoek: niet systematisch, wel steeds als aanvraag mammo- of echografie; onderdeel van algemeen lichamelijk onderzoek • Zelfonderzoek teelballen: niet systematisch aanleren, eerder aanleren gevaarstekens • Klinisch onderzoek van teelballen: zie borstonderzoek • Mondonderzoek: risicopersonen (alcohol/tabak), herkennen: navorming

leukoplakie

Dr. MarkVIAENE Commissie preventie Wetenschappelijke Vereniging der Vlaamse huisartsen

61

Europese Commissie Europese kankercode — Een handleiding voor huisartsen — Editie voor België, Nederlandstalig Luxemburg: Bureau voor officiële publikaties der Europese Gemeenschappen 1995 —61 blz. — 2 3 x 2 1 cm ISBN 92-827-4597-X

Venta · Salg · Verkauf · Πωλήσεις · Sales · Vente · Vendita · Verkoop · Venda · Myynti · Försäljning BELGIQUE/BELGIË

IRELAND

NORGE

Moniteur belge/ Belgisch Staatsblad

Government Supplies Agency 4­5 H arcourt Road Dublin 2 T e l . ( 1 ) 6 6 13111 Fax 1 47 60 645

Narvesen Info Center Bertrand Narvesens vei 2 Postboks 6125 Etterslad N­0602 Oslo 6 Tel. (22) 57 33 00 Fax (22) 68 19 01

Rue de Louvain 42/Leuvenseweg 42 B­1000 Bruxelles/B­1000 Brussel Tél. (02) 512 00 26 Fax (02) 511 01 84 Jean De L a n n o y Avenue du Roi 202/Koningslaan 202 B­1060 Bruxelles/B­1060 Brussel Tél. (02) 538 51 69 F a x ( 0 2 ) 5 3 8 08 41 Autres distributeurs/ Overige v e r k o o p p u n t e n : Librairie européenne/ Europese b o e k h a n d e l Rue de la Loi 244/Wetstraal 244 B­1040 Bruxelles/B­1040 Brussel Tél. (02) 231 04 35 Fax (02) 735 06 60

ITALIA Licosa SpA Via Duca di Calabria 1/1 Casella postale 552 1­50125 Firenze Tel (055) 64 54 15 Fax 64 12 57

SCHWEIZ/SUISSE/SVIZZERA OS EC Stampi en b ach stradi; B5 CH­B035 Zürich Tel. ( 0 1 ) 3 6 5 54 49 Fax ( 0 1 ) 3 6 5 54 11

GRAND­DUCHÉ DE LUXEMBOURG

BÄLGARUA

Messageries du livre 5. rue Raiffeisen L­2411 Luxembourg

Europress Klassica B K Ltd 66. bd Vilosha BG­1463 Sofia Tel./Fax (2) 52 74 75

Tél. 40 10 20

ROY International 3 i , H a b a r z e l Slreel 69710 Tel Aviv Tel. Í3) 49 78 02 Fax (3) 49 78 12 S u b ­ a g e n t (Palestinian authorities): INDEX I n f o r m a t i o n Services PO Box 19502 Jerusalem Tel. ( 2 ) 2 7 16 34 Fax (2) 27 12 19

Middle East Observer 41 Sheril St. Cairo

Tel/Fax (2) 393 97 32

Fax 49 06 61 CESKÁ REPUBL1KA

D o c u m e n t delivery: Credoc Rue de la Montagne 34/Bergstraat 34 Boîte 11/Bus 11 B­1000 Bruxelles/B­1000 Brussel Tél. (02) 5 1 1 6 9 41 Fax (02) 513 31 95

NEDERLAND SDU Servicecentrum Uitgeverijen Postbus 20014 2500 EA 's­Gravenhage Tel. (070) 37 8 9 B 8 0 Fax (070) 37 89 783 ÖSTERREICH

J . H . Schultz I n f o r m a t i o n A / 5 Herstedvang 10­12 DK­2620 Albertslund Til. 43 63 23 00 Fax (Sales) 43 63 19 69 Fax (Management) 43 63 19 49 DEUTSCHLAND Bundesanzeiger Verlag Breite Straße 7B­80 Postfach 10 05 34 D­50445 Köln Tel. (02 2 1 ) 2 0 29­0 Fax (02 21 ) 2 02 92 78 GREECE ΕΛΛΑΔΑ G.C. E l e f m e r o u d a k i s SA Internal: on ai Bookstore Nikis Streel 4 GR­10563 Athens Tel. (011322 63 23 Fax 323 98 21

Boletin Oficial del Estado Trafalgar. 27­29 E­28071 Madrid Tel. (91) 538 22 95 F a x ( 9 1 ) 5 3 8 23 49

Manz'eche Verlags­ und Universitätsbuchhandlung Kohlmarki 16 A­1014 Wien Tel. ( 1 ) 5 3 1 610 Fax ( 1 ) 5 3 1 61­181 D o c u m e n t delivery: Wirts chatis kammer WiednerHauptstraße A­1045 Wien Tel.(0222)50105­4356 Fax (0222) 50206­297

Castellò. 37 E­26001 Madnd Tel. (91) 431 33 99 (Libros) 431 32 22 (Suscripciones) 435 36 37 (Dirección) Fax (91 ) 575 39 98 Sucursal:

26. rue Desaix F­75727 Paris Cedex 15 TÄI. (1) 40 58 77 01/31 Fax ( 1 ) 4 0 58 77 00

Euromedia

G r u p o B e r t r a n d , SA Rua das Terras dos Vales, 4­A Apartado 37 Ρ-270Ό Amadora Codex

Tel. (01 (49 59 050 Fax 49 60 255

SUOMI/FINLAND Akademiska Bokhandeln Pohjois-Esplanadi 39 /Norra esplanaden 39 P L / P B 128 FIN-00101 Helsinki/Helsingfors Tel ( 9 0 ) 1 2 1 4322 Fax (90) 121 44 35 SVERIGE

UMSO Books ( A g e n c y section) HMSO Publications Centre 51 Nine Elms Lane London SW8 5DR T e l . ( 0 1 7 1 ) 8 7 3 9090 Fax (0171)873 6463

RUSSIA

9.60­letiya Oktyabrya Avenue 117312 Moscow Tel./Fax(095)135 52 27 SLOVAKIA Slovak Technical Library Nam. slobody 19 S L O ­ 8 1 2 2 3 Bratislava 1 Tel. (7) 52 204 52 Fa« ( 7 | 5 2 957 35 CYPRUS C y p r u s Chamber of Commerce and Industry Chamber Building 38 Grivas Dhigenis Ave 3 Deligiorgis Street PO Box 1455 Nicosia Tel. (2) 44 95 00, 46 23 12 Fax (2) 36 10 44 MALTA Miller D i s t r i b u t o r s Ltd PO Box 25 Malta International Airport LOA 05 Malta Tel 6644 88

Fax 67 67 99

FRANCE J o u r n a l officiel Service des p u b l i c a t i o n s d e i Communautés européennes

ROMANIA

65, Strada Dionisio Lupu RO­70184 Bucuresti T e l Æ a x 1 ­ 3 1 29 646

UNITED KINGDOM

Fax (93) 302 12 99

AUSTRALIA

International Fax&Phone (0­39) 12 00 77

Libreria de la Generalität de Catalunya

Tel. (93) 302 68 35 Tel (93) 302 64 62

POLSKA

Casa da Moeda, EP Rua Marquês Sa da Bandeira, 16­A P ­ I 0 9 9 ü s b o a Codex Fax (01 ) 353 02 94

Subscriptions only Uniquement a b o n n e m e n t s Renout P u b l i s h i n g C o . Ltd 1294 Algoma Road Ottawa. Ontario K t B 3W8 T e l . ( 6 1 3 ) 7 4 1 4 3 33 Fax (613) 741 54 39

Tel. (2) 621 99 93,628 28 82

Tel. (01 ) 353 03 99

UNIPUB 4611­F Assembly Drive U n h a m . MD 20706­4391 ΤθΙ. Toll Free (800) 274 48 8 Fax (301 ) 459 00 56

Honvéd Europa H ár Margits zig et H­1133 Budapest TeL/Fax(1) 111 6 0 6 1 , (1) 111 62 16

Euro­Info­Service

Imprensa Nacional

BTJAB Traktorvägen 13 S­22100Lund Tel (046) 18 00 00 Fax (046) 18 01 25 30 79 47

Rambla dels Estudis, n e (Palau Moja) E­08002 Barcelona

MAGYARORSZÁG

PORTUGAL

Consejo de Ciento, 391 E­08009 Barcelona Tel ( 9 3 ) 4 8 8 34 92 Fax (93)487 76 59

Libreria Internacional AEDOS

Mediatrade P. H alza 1 HR­4100 Zagreb T e l . ( 0 4 1 ) 4 3 03 92 Fax (041) 45 45 22

Business Foundation ul. Krucza 38/42 PL­00­512 Warszawa

A k a t e e m i n e n Kirjakauppa Mundi­Prenea L i b r o s , SA

Havelkova 22 CZ­130 0 0 P r a h a 3 T e L / F a x ( 2 ) 2 4 22 94 33

H u n l e r Publications 58A Gipps Street Collingwood Victona 3066 Tel. (3) 417 53 61 Fax (3) 419 71 54 JAPAN P r o c u r e m e n t Services I n t (PSI­Japsn) Kyoku Dome Postal Code 102 Tokyo Kojimachi Posi Office Tel. (03) 32 34 69 21 Fax Ï03) 32 34 69 15 Sub­agent: K i n o k u n l y a C o m p a n y Ltd J o u r n a l Department PO Box 55 Chiiose Tokyo 156 Tel. ( 0 3 ) 3 4 39­0124 SOUTH and EAST ASIA Legal Library Services Ltd Orchard PO Box 0523 Singapore 9123 Tel. 243 24 98 Fax 243 24 79 SOUTH AFRICA Safio Sth Floor, Export H ouse Cnr Maude & Wesl Streets Sandien 2146 Tel (011)883­3737 Fax (011)883­6569 ANDERE LÄNDER OTHER COUNTRIES AUTRES PAYS

ICELAND BOKABUD LARUSAR B L Ö N D A L Skólavõrduslíg. 2 iS­101 Reykjavik Tel. I t 56 50 Fax 12 55 60

TÙRKIYE Pres A S Istiklal Caddesi 469 TR­80050 Túnel­Istanbul

Tel. (1)520 92 96. 528 55 66 Fax ( 1 ) 5 2 0 64 57

Office des p u b l i c a t i o n s officiellos des C o m m u n a u t é s européennes 2. rue Mercier L­2985 Luxembourg Tél. 29 29­1 Télex PUBOF LU 1324 b Fax 48 85 73. 48 68 17

an

Mfej »

• L*

Wi

o

□ I. I

I> i C"

m ι 'D UI

¡...-,1

M *

BUREAU VOOR OFFICIËLE PUBLIKATIES DER EUROPESE GEMEENSCHAPPEN L­2985 Luxembourg

ISBN

ΤΞ-η27-Μ5Ί7-Χ

789282"745977 >