X. kongres Medicína katastrof Brno 5. února 2015
Cvičení Ebola - zkušenosti Ing. Miloslav Beneš Fakultní nemocnice Plzeň, Edvarda Beneše 1128/13, 305 99 Plzeň - Bory
[email protected] ABSTRAKT Příspěvek se zabývá problematikou alternativní přípravy lůžkového zdravotnického zařízení na řešení výskytu vysoce nakažlivé nemoci. Uvádí jednu z variant naplnění legislativních ustanovení připravenosti zdravotnického zařízení na řešení specifických postupů poskytování zdravotní péče při vyslovení podezření na výskyt pacienta s vysoce nakažlivou nemocí. Touto variantou je příprava a vlastní provedení cvičení lůžkového zdravotnického zařízení (nemocnice) jako součásti systému poskytnutí zdravotní péče v součinnosti subjektů řešících tuto otázku se zaměřením na spolupráci základních a ostatních složek integrovaného záchranného systému. Klíčová slova: vysoce nakažlivé nemoci, cvičení, dekontaminace 1. ÚVOD Do systému poskytování zdravotních služeb stanovených legislativou vstoupila opatření stanovená Mezinárodními zdravotnickými předpisy z roku 2005 (MZP). Tyto vstoupily v platnost dne 15. června 2007. Česká republika, jako členský stát Světové zdravotnické organizace (SZO), byla a je povinna implementovat tento soubor norem řešících infekční události s dopadem na veřejné zdraví. Nástrojem zabezpečujícím tento úkol se stala mezirezortní pracovní skupina zřízena na podnět Ministerstva zdravotnictví ČR. Tím bylo zajištěno propojení mezirezortní a mezioborové spolupráce v rámci řídících a výkonných orgánů státní správy a samosprávy včetně zástupců vrcholových orgánů složek IZS a zástupců právnických a fyzických osob v liteře zákona. Výstupem z činnosti výše jmenovaných subjektů bylo, usnesením Výboru pro civilní a nouzové plánování ze dne 16. 6. 2008 č. 298 pod gescí MZ ČR, vypracování „Národního akčního plánu ČR pro případ vzniku události podléhající MZP 2005“. Jeho schválení bylo provedeno usnesením vlády dne 25. října 2011 č. 785. Tento dokument je dostupný na stránkách MZ ČR. viz. http://www.mzcr.cz/Verejne/obsah/narodni-akcni-plan-cr-implementace_3039_5.html Národní akční plán - jako základní dokument implementace úkolů a podmínek řešení události podléhající Mezinárodním zdravotnickým předpisům - 2005 byl časově a obsahově rozpracován v příloze tohoto dokumentu ve formě „Harmonogramu realizace opatření Národního akčního plánu ČR pro případ vzniku události podléhající MZP 2005“. Pro konkrétní případy vyžadující příslušná hlášení, postupy, evidenci a transporty obsahuje Národní akční plán osm příloh. Národní akční plán - a co zdravotnická zařízení? Tento základní a výchozí dokument si „sáhne“ do systému poskytování zdravotní péče ve dvou rovinách: - nastavením úkolů orgánem státní správy a samosprávy - nastavením úkolů subjektů podílejících se na ochraně zdraví a poskytování zdravotních služeb 1
X. kongres Medicína katastrof Brno 5. února 2015 Ono „sáhnutí“ je navíc provedeno formou využití nejen příslušných právních předpisů řešících otázku poskytování zdravotní péče. Pro nastavení úkolů v obou rovinách je využita i legislativa krizového řízení, kdy na vznik situace v důsledku výskytu VNN je pohlíženo z úhlu možností jejího řešení jako na mimořádnou událost. Pro spojení obou rovin, z pohledu zdravotnického zařízení (ZZ) připravujícího se na možný případ výskytu a následného řešení VNN v náhledu na tuto situaci jako mimořádnou událost, je zde „prováděcí“ dokument. Tím je usnesení vlády ze dne 9. ledna 2013 č. 15, kterým byla schválena „Směrnice pro jednotný postup při vzniku mimořádné události podléhající MZP 2005 v souvislosti s výskytem VNN ve zdravotnickém zařízení poskytovatele zdravotních služeb“. Pro konkrétní případy vyžadující příslušná hlášení, postupy při odběrech a balení biologického materiálu, typy používaných osobních ochranných pracovních pomůcek, evidenci a transporty obsahuje Směrnice jedenáct příloh. Tento dokument je dostupný na stránkách MZ ČR. viz. http://www.mzcr.cz/Verejne/obsah/smernice-pro-zdravotnicka-zarizeni_2879_5.html Směrnice do struktury standardní připravenosti na poskytování léčebné péče promítá i opatření, která podmiňují personální, organizační, materiálovou, prostorovou a odborně zvládnutou ambulantní a případně i lůžkovou péči při výskytu VNN. Péči, která vyžaduje zvládnutí i prvků krizového plánování a řízení. 2. SUBJEKTY VSTUPUJÍCÍ DO SYSTÉMU ELIMINACE VNN VE ZZ V níže uvedeném výčtu subjektů zajišťujících opatření při výskytu VNN ve zdravotnickém zařízení poskytovatele zdravotních služeb se promítají náhledy na tuto problematiku uvedené v úvodu. Mezi základní prvky řešící jak vlastní připravenost, tak praktický vstup do sledu událostí podmíněných výskytem VNN ve zdravotnickém zařízení patří: 1. Zdravotnické zařízení poskytovatele zdravotních služeb: pracoviště ambulantní péče praktického lékaře, zdravotnické zařízení poskytovatele lůžkové péče. 2. Krajská hygienická stanice - místně příslušný orgán ochrany veřejného zdraví. 3. Vyčleněné síly a prostředky zdravotnické záchranné služby kraje včetně zdravotnického operačního střediska. 4. Vyčleněné síly a prostředky Hasičského záchranného sboru kraje a jeho operační a informační středisko. 5. Vyčleněné síly a prostředky Hasičského záchranného sboru ČR. 6. Ministerstvo vnitra - generální ředitelství Hasičského záchranného sboru ČR a jeho operační a informační středisko. 7. Vyčleněné síly a prostředky Policie ČR. 8. Krajský úřad, úřad obce s rozšířenou působností, obecní úřad. 9. Ministerstvo zdravotnictví. 10. Státní zdravotní ústav Praha. 11. Poskytovatel lůžkové péče v oboru infekční lékařství v kraji/regionu. 12. Nemocnice Na Bulovce, Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí. 13. Vyčleněné síly a prostředky Armády ČR.
2
X. kongres Medicína katastrof Brno 5. února 2015 Tyto subjekty při řešení výskytu VNN spolu vzájemně spolupracují, kdy základní individuální úkoly následně i vazby spolupráce stanovuje již uváděná „Směrnice pro jednotný postup při vzniku MU podléhající MZP 2005 v souvislosti s výskytem VNN ve zdravotnickém zařízení poskytovatele zdravotních služeb“. Úkoly i prvky součinnosti jsou stanoveny. Nyní si lze položit celou řadu otázek: Lze nalézt společný bod, který by dokázal sloučit a zároveň prověřit vazby spolupráce? Na jaké úrovni lze tento bod definovat? Má do této úrovně přístup i zdravotnické zařízení? Co je praktickým výstupem v přípravě, provedení a hodnocení činnosti zdravotnického zařízení na vznik VNN? Odpovědí na tyto otázky může být - cvičení - kdy toto: je předmětem krizové připravenosti ve smyslu zákona č. 239/2000 Sb., § 17 - krizový zákon je obsahově definováno v Nařízení MZ č. 8/2007, bod č. 6 - Metodika zapojení ZZ do cvičení složek IZS je plánováno a prováděno na úrovni součinnosti orgánů krajské působnosti je pro zdravotnické zařízení jednou z forem přípravy na řešení mimořádných událostí jako ostatní složky IZS 3. CVIČENÍ NEMOCNICE - PROČ PROVÉST Cvičení s tématikou VNN je jako by „jiným“ cvičením pro poskytovatele zdravotních služeb (nemocnici). Definovaná zdravotnická zařízení mají od roku 2013 pro řešení mimořádných událostí s dopadem na zdraví zpracován traumatologický plán v rozsahu zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, § 47, odst. 1, písm. d). Tento však definuje zpracovateli možnost: „ … vycházet z místních podmínek a možností a výsledků jeho projednání s příslušným správním orgánem.“ Není tak přímo stanovena povinnost do tohoto dokumentu, řešícím oblast mimořádných událostí (a do této byla VNN zařazena), zařadit úkoly ve vztahu k VNN. Kde lze tedy nalézt onu konkrétní povinnost - připravit zdravotnické zařízení (nemocnici) na činnost při výskytu VNN? Připravenost k řešení VNN je zakotvena v již uváděném vládním nařízení č. 15 ze dne 9. ledna 2013 - „Směrnice pro jednotný postup při vzniku MU podléhající MZP 2005 v souvislosti s výskytem VNN ve zdravotnickém zařízení poskytovatele zdravotních služeb“. Pro splnění tohoto nařízení musí nemocnice přijmout řadu opatření, která se promítají do provozu nemocnice v oblasti organizační, materiální a součinnostní. V oblasti organizační - zpracování postupů pro případ výskytu VNN v nemocnici pro všechny zaměstnance (lze provést např. ve formě směrnice či jiného vnitřního nařízení). V postupech stanovit řídící a výkonné zaměstnance, konkrétní úkoly a činnosti, vazby vnitřní (jednotlivá pracoviště) a vnější (složky IZS, KHS, …) součinnosti. V oblasti materiální - výběr, uložení, distribuce a nácvik použití příslušných osobních ochranných pracovních pomůcek (OOPP) předepsaných při výskytu VNN. Společně s těmito i prostředky na průběžnou dekontaminaci a případné ukládání kontaminovaného materiálu. 3
X. kongres Medicína katastrof Brno 5. února 2015 V oblasti součinnostní - nastavení postupů spolupráce v rámci nemocnice a postupů (stanovené legislativou, upřesněné v rámci dohovorů, nácviků a cvičení) ve vztahu k vnějším subjektům. Při naplnění těchto základních atributů připravenosti, provedení dílčích nácviků (např. předávání informací, použití OOPP, uzavření příslušného zdravotnického oddělení, atd.) lze plánovat nejvyšší formu prověrky nemocnice - cvičení. A to cvičení se subjekty zajišťujícími eliminaci VNN v daném regionu - kraji. Nemocnice si v rámci tohoto cvičení má možnost prověřit připravenost ve všech třech základních oblastech: - organizační - materiálové - součinnostní 4. CVIČENÍ NEMOCNICE - VLASTNÍ PRŮBĚH Příprava - zpracování „Záměru“ na základě pracovních jednání složek IZS a subjektů podílejících se na eliminaci výskytu VNN v regionu - rekognoskace prostorů cvičení v nemocnici (omezení provozu oddělení, přístupy, rozvinutí sil a prostředků cvičících, časová osa průběhu cvičení s dopady na provoz součástí nemocnice, počty cvičících, materiálové prostředky) …. Provedení - rozehrávka situací ve formě příchodu „nemocného“ (instruovaný figurant) - orientace „nemocného“ v areálu nemocnice (dotazy, značení, příchod na odborné pracoviště - zde infekční kliniku /INF/) - vstup na odborné pracoviště INF (značení, prvotní separacei od ostatních nemocných, navázání kontaktu s personálem) - směrování do příjmové sekce INF (vybavení místnosti, způsob kontaktu s personálem pro získání informací - telefon, vydání instrukcí, přesun do ošetřovací sekce) - vlastní příjem (vybavení místnosti, vybavení zdravotnickými prostředky, kontakt s pacientem, vybavení a použití OOPP personálem) - stanovení anamnézy (systém vyšetření, vyslovení podezření, spuštění systému pro zásah ostatních subjektů v nemocnici, provedení základního ošetření) - příjezd subjektů (orientace v nemocnici, příjezd do „ohniska nákazy“, navázání kontaktu s personálem, rekognoskace prostoru pro rozvinutí sil a prostředků subjektů) - zahájení součinnosti (plnění úkonů a opatření v rozsahu „Směrnice pro jednotný postup při vzniku MU podléhající MZP 2005 v souvislosti s výskytem VNN ve zdravotnickém zařízení poskytovatele zdravotních služeb“, pokynů OOVZ, velitele zásahu) - spuštění systému - lékař prvního kontaktu ve FN - vymezení prostoru „ohniska nákazy“ - HZS, OOVZ - zajištění prostoru - PČR - provedení epidemiologického šetření - OOVZ - provedení léčebných úkonů a přípravy k transportu do specializovaného ZZ (FN Bulovka) FN Plzeň - převzetí pacienta a řešení transportu - ZZS - řešení dekontaminace a dezinfekce - OOVZ, HZS, síly a prostředky FN, odborné firmy - návrat do standardního provozu - INF FN Plzeň Pozn. Cvičení slouží k prověření plánovaných postupů nemocnice stanovených vnitřním nařízením v konfrontaci s postupy a činnostmi prováděnými subjekty řešícími VNN. 4
X. kongres Medicína katastrof Brno 5. února 2015 Vyhodnocení - výstupy z činnosti subjektů (vlastní úkoly, součinnostní úkoly ve spolupráci s FN Plzeň) - výstupy z činnosti nemocnice (vlastní postupy, výběr a použití OOPP, poskytnutí léčebné péče, dekontaminace a dezinfekce, plnění úkolů OOVZ, součinnost se složkami IZS) 5. ZÁVĚR Co se již povedlo? - nastavit systém řešení možného výskytu VNN v nemocnici - administrativně (směrnice), personálně („top tým“ na INF a znalost ostatních zaměstnanců), materiálně (správné OOPP), prostorově (místa rozvinutí sil a prostředků subjektů zasahujících v nemocnici) - vstoupit jako aktivní účastník do procesu tvorby postupů eliminace VNN ve spolupráci se stanovenými subjekty - prakticky procvičit a prověřit plánované postupy - stanovit konkrétní kroky a činnosti nemocnice v určených fázích postupů stanovených subjektů - prosadit potřeby nemocnice k zajištění personálních, materiálních a prostorových potřeb k eliminaci VNN Co se ještě nepovedlo? - zavést systém řešení výskytu VNN v nemocnici do standardního provozu (reakce na první kontakt, znalost a bezpečné používání OOPP - nácviky) - nastavit jednoznačně činnosti nemocnice v návaznosti na subjekty vstupující a řídící eliminaci VNN (kdo, co, kdy, v jakém rozsahu bude provádět) - řešit otázky dekontaminace a dezinfekce zejména ve vztahu ke zdravotnické technice (elektrické přístroje a komponenty) - dořešit postupy pro návrat „zavřeného oddělení“ do standardního provozu Shrnutí na úplný závěr VNN v podobě Eboly je výzva, která prověřuje systém stávajících kroků v řešení nemocí ohrožujících život - jak pacientů, tak i těch, co jim poskytují zdravotní péči. Tato výzva od nás žádá nastavit nové pozice, procesy a postupy, které nám napomohou k dořešení stanoveného cíle. Tím je teorie a následně i praxe - jak a co máme, můžeme a musíme. Vše, co nyní k tomu potřebujeme, je znát a jednat. A čas jednat je právě teď.
5
