Cukor-anyagcsere és tápláltsági eltérések a stroke-os betegekben. Táplálás terápia.
Dr. Futó Judit Szent Imre PTE Oktató Kh., Budapest NUTRICIA MESTERKURZUS Mátraháza, 2013. MÁJUS 30-31.
Vázlat
Ischemiás stroke
Stroke és anyagcsere rizikófaktorok kimenetel ◦ Diabetes mellitus ◦ Dyslipidemia – nincs jelentősége az akut táplálásterápiában ◦ Malnutritio
Táplálásterápia
Rizikó faktorok
Fiatalok (18-45 év) ◦ diabetes mellitus (11%) ◦ dyslipidemia (38%)
Időskori (>65 év) ◦ diabetes mellitus (12-25%)
ICH ◦ Diabetes mellitus, hypercholesterinemia: OR 1,3-26 Ariesen MJ et al Stroke 2003 Ji R et al JAMA Neurol. 2013
Glükóz anyagcsere - ischaemiás stroke
Magas vércukor – rossz kimenetel ◦ Vizsgálatok Az beteg 40-77%-ában hyperglikaemia az első 24 h-ban (6-8 mmol/l) Első 12-24 h-ban emelkedett vércukor esetén – a betegek 50-100 % DM Intenzív glükóz kontrol alkalmas és biztonságos kezelés
Glükóz anyagcsere - ischaemiás stroke
A hyperglikaemia önmagában, vagy a hátterében lévő DM rontja a kimenetelt?
Glükóz normalizálása javítja-e a kimenetelt?
Glükóz anyagcsere - ischaemiás stroke
Th ◦ Állatkísérlet: glükóz csökkentése javítja a kimenetelt Evidencia ◦ 2003. ESI <10 mmol/l ◦ 2003. AHA/ASA <16,67 mmol/l Intenzív terápia: szoros glükóz kontrol ◦ 2007. AHA/ASA <11,11 mmol/l ◦ 2013. AHA/ASA 7,8-10 mmol/l
Bruno A et al Stroke 2008 Johnston KC et al Stroke 2009 Staszewski J et al J Stroke Cerebrovasc Dis. 2011
GRASP és THIS trial
4-16 mmol/l
4-7 mmol/l
4-11 mmol/l
11 mmol/l 7 mmol/l
Glükóz anyagcsere – kimenetel ischaemiás stroke-ban 7 vizsgálat, 1296 beteg Javítja-e a kimenetelt, ha 4 to 7,5 mmol/l tartományban vezetjük a vércukrot az első 24 órában?
◦ Iv.= intenzív inzulin th
Halálozás, rokkantság - nincs különbség Tartós neurológiai deficit - nincs különbség DM fennállása nem változtatja az eredményt
Rosso et al C Stroke. 2012
Bellolio MF Cochrane Database Syst Rev. 2011
Alultápláltság és stroke kimenetel
Alultápláltság felvételkor: 8-35 % Tápláltsági állapot szignifikánsan romlik
◦ 0-28 nap között: 56,7% M. L. Corrigan: Nutrition in Clinical Practice 2011 C. Sánchez-Moreno: Nutrition Research Reviews 2009 Ha L: Tidsskr Nor 2008 AHA/ASA Guidelines Stroke 2005 Gariballa SE et al Am J Clin Nutr 1998
Alultápláltság következményei
Komplikációk
tartózkodás Mortalitás Kórházi
Költség
Fehérje-energia malnutríció kritériumai
Az alábbiak közül egyidejűleg négy fennáll ◦ 4 héten belül >10%-os testsúlyvesztés – szándékos fogyókúra nélkül ◦ 5 napot meghaladó elégtelen táplálékfelvétel ◦ Aktuális testsúly
Alultápláltság és stroke kimenetel
Tápláltsági állapot szignifikánsan romlik 0-28 nap között
Gariballa SE et al Am J Clin Nutr 1998
Alultápláltság és stroke kimenetel
Kimenetelt befolyásolja ◦ Felvételkor és később: se albumin Gyakoribb infekciós szövődmény halál rosszabb funkcionális kimenetel
M. L. Corrigan: Nutrition in Clinical Practice 2011 C. Sánchez-Moreno: Nutrition Research Reviews 2009 Ha L: Tidsskr Nor 2008 AHA/ASA Guidelines Stroke 2005, 2013 Gariballa SE et al Am J Clin Nutr 1998
Alultápláltság és stroke kimenetel
Gariballa SE et al Am J Clin Nutr 1998
Alultápláltság és stroke kimenetel
FOOD Trial Collaboration Stroke 2003
Alultápláltság és stroke kimenetel
Hogyan vegyük észre?
Ápolói feladat
1. Tápláltsági állapotszűrés Többféle módszer – egyet kiválasztani! A testtömeg-index – BMI
Nehézségei
BMI becslés a felkarfogat alapján (Mid-Upper Arm Circumference = MUAC)
MUAC <23,5 cm BMI <20 MUAC >32 cm BMI >30
Tápláltsági állapot szűrésének módszerei Ápolói feladat
Az ún. szokásos testsúly-százalék
A szignifikáns testsúlyvesztés meghatározása
Tápláltsági Prognosztikai Index -TPI
Nottingham Risk Score - NRS
Nutritional Risk Screening Score – NRS 2002 - ESPEN ajánlás: kórházban
Mini Nutritional Assessment - MNA Malnutrition Universal Screening Tool - MUST- ESPEN ajánlás: közösségekben
Alultápláltság és stroke kimenetel
Hogyan vegyük észre? 2. Tápláltsági állapot felmérés Laboratóriumi vizsgálatok+ antropometriai adatok + impedancia mérés (?)
Legalább: se albumin, vérkép (abszolút lymphocyta szám) Esetleg: cholesterin, triglicerid
Ki végzi? Ki végzi?
Krónikus fázisban ismételt vizsgálatok
Dietetikus + orvos Orvos
Túlsúly és kimenetel
Obesitás, mint stroke rizikó faktor
Paradoxon?
Obesitás és tápláltság
Obesitás és stroke kimenetel
Halálozás, funkcionális kimenetel ◦ U, J-alakú összefüggés ◦ Egyenes összefüggés
Paradoxon
◦ Inverz összefüggés: túlsúlyos, kövér, nagyon kövér > normális > sovány (alultáplált) ◦ Nincs összefüggés Song YM Stroke 2004 Jood K Stroke 2004 Olsen TS Neuroepidemiology 2008 Vemmos K Stroke 2011 Doehner W Eur Heart J. 2013
Obesitás és stroke kimenetel
Paradoxon ◦ Halálozás, funkcionális kimenetel szisztémás trombolízis esetén Túlsúlyos, kövér, nagyon kövér < normális + sovány Egyéb faktorok illesztés után szignifikancia határán - független rizikó faktor
Sarikaya H Stroke 2011
Obesitás és stroke kimenetel
Obesitás és alultápláltság ◦ Stressz helyzetekben (akut, súlyos trauma, betegség) minőségi alultápláltság
Mi hiányzik? ◦ ◦ ◦ ◦
Funkcionális és strukturális fehérjék Esszenciális aminosavak, zsírok Vitaminok Nyomelemek
Akut fázis táplálás-terápiája
Nincsenek megfelelő tanulmányok
Nincsenek útmutatók, csak szakértői vélemények
Nem stroke-betegek terápiájából következtetések
Akut fázis táplálás-terápiája
Kell-e táplálni? ◦ IGEN
Kit? ◦ Alultáplált ◦ Nem alultáplált és várhatóan ≥5-7 napig nem tud lényeges kalóriát magához venni! Szükséglet 30-60%-át A túlsúlyost is!
◦ Függetlenül a kísérőbetegség(ek)től! Dennis M et al Health Technol Assess 2006 Escribanoa JA et al Nutr Hosp 2011
Akut fázis táplálás-terápiája
Mikor kezdjük a táplálást? ◦ Korán Alultáplált
◦ Korai (7 napon belül) vs. késői (7 napon túl) Nem alultáplált betegnél – 2. héten is elegendő elkezdeni a táplálást Dennis M et al Health Technol Assess 2006 Escribanoa JA et al Nutr Hosp 2011
Akut fázis táplálás-terápiája
Jelentős részben napok-hetek alatt javul a nyelés
Hogyan?
◦ Nyelészavar
◦ Enterálisan
Nincs/minimális Jelentős Tartós
◦ Parenterális táplálás – ritka
Agytörzsi Többszörös Nagy hemispherialis Tudatzavar
Dennis M et al Health Technol Assess 2006 Escribanoa JA et al Nutr Hosp 2011 Geeganage C et al Cochrane Database Syst Rev. 2012
FOOD TRIAL 2006 125 kórház – 15 ország 4023 - 859 – 321 beteg 1.
Rutin tápszer kiegészítés?
2.
Korai szonda táplálás?
3.
PEG vagy NGT táplálás?
Kimenetel - 6 hónap ◦ Halálozás ± mRS rossz kimenetel ◦ mRS jó kimenetel
7,8% alultáplált ◦ Ránézésre – ágymelletti megítélés – állapították meg >60%-ban!
FOOD TRIAL 2006
Beválasztási kritérium ◦ ◦ ◦
7 napon belül kórházi elhelyezés Kezelő orvos bizonytalan a megfelelő táplálási módszerben Beleegyezés
Kizárási kritérium ◦ ◦ ◦
Rövid kórházi tartózkodás Coma Kórosan obes
Jelentős részben napok-hetek alatt javul a nyelés
FOOD TRIAL 2006
Rutin tápszer kiegészítés javítja-e a stroke-betegek kimenetelét? Klinikai tápszer kiegészítés problémái
1.
◦ ◦
Nem eszi meg Csökkenti a többi étkezés számát, mennyiségét
Hogyan adagoljuk?
◦
Kis adagokban, hűtve, étkezések között
FOOD TRIAL 2006 1.
Rutin tápszer kiegészítés javítja-e a stroke-betegek kimenetelét?
Beválogatás: 30 napon belül (?) teljes értékű táplálékbevitel szájon át nem 360 ml 1,5 kcal/ml 20 gr fehérje
FOOD TRIAL 2006 Szupplementáció: mortalitás •Alultáplált •Obes csoportban
FOOD TRIAL 2006 2.
Korai szonda táplálás javítja-e a kimenetelt?
Nehézségek ◦ ◦ ◦ ◦
Levezetés - ellenőrzés Tartós NG-szonda nyomási sérülések Zavaró, kihúzza a beteg Reflux, aspiratio
Nasojejunális szonda PEG
FOOD TRIAL 2006 2.
Korai szonda táplálás javítja-e a kimenetelt?
7 napon belül nem voltak képesek nyelni ◦
7 napon belül – 7 nap után szondatáplálás, addig iv. folyadékbevitel
FOOD TRIAL 2006
FOOD TRIAL 2006 PEG vagy NG szonda táplálás jobb-e a kimenetel szempontjából?
3.
• •
Tartós, teljes nyelésképtelenség esetén PEG szövődmény ráta: 10-20%
•
Aspiratio – pneumonia
Más vizsgálatok
Kimenetel szempontjából nincs különbség, de… Transpylorikus táplálás
Nagyobb volumen és kalóriabevitel Dennis M al Health Technol Assess 2006 Csökkent pulmonalis infekciós éset GI vérzés ráta
Escribanoa JA et al Nutr Hosp 2011 Geeganage C et al Cochrane Database Syst Rev. 2012
FOOD TRIAL 2006
Dennis M et al Health Technol Assess 2006
Akut fázis táplálás-terápiája
Hány kalóriát? Hogyan számítjuk ki? ◦ ??? ◦ Befolyásoló faktorok Tápláltsági állapot Szedálás (20%) Béta-blokker (5%)
Hány nap alatt építsük fel az ajánlott kalória-mennyiséget? ◦ 3-5 nap
Escribanoa JA et al Nutr Hosp 2011 Geeganage C et al Cochrane Database Syst Rev. 2012
Kushner RF J W JPEN 2011
Kalória bevitel (az ACCP ajánlása szerint: 25 kcal/ttkg/nap) I. csoport 0-32% II. csoport 33-65% 9-18 kcal/kg III. csoport ≥66%
Krishnan JA et al Chest 2003
Kalória bevitel (az ACCP ajánlása szerint: 25 kcal/ttkg)
Krishnan JA et al Chest 2003
Akut fázis táplálás terápiája
Hány kalóriát? Hogyan számítjuk ki? ◦ Aktuális testtömeg alapján
Javaslatom
◦ Normális tápláltság: 18-20 kcal/ttkg/nap ◦ Obes:10-15 kcal/ttkg/nap ◦ Alultáplált: 25 kcal/ttkg/nap
Hány nap alatt építsük fel az ajánlott kalória-mennyiséget? ◦ 5-10 nap
1000-1250 kcal/3-5 nap
Akut fázis táplálás-terápiája
Milyen összetételű táplálás? ◦ Fehérjedús, könnyű-vegyes diéta
◦ 1-1,5 kcal standard tápszerek ◦ Betegség specifikus tápszerek
Diabetes mellitus Vesebeteg Májbeteg Magas fehérje tartamú Escribanoa JA et al Nutr Hosp 2011 Geeganage C et al Cochrane Database Syst Rev. 2012
Akut fázis táplálás-terápiája
Egyéb összetétel? ◦ Vitaminok B-vitamin csoport: oxidatív kárososdás
◦ Nyomelemek Zn-kiegészítés: jobb neurológiai kimenetel
Aquilani R et al Nutr Clin Pract 2011
Összefoglaló
Táplálni kell! ◦ Alultáplált beteget – előbb és nagyobb kalóriával ◦ Normális testsúlyú beteget – elég 5-10 nap múlva ◦ Obest is táplálni kell – kisebb kalóriával 510 nap múlva ◦ Betegség specifikus tápszerek! ◦ Vércukor kontroll: <10 mmol/l ◦ Ellenőrzés – módosítás: speciális tápszerekkel, diétás tanácsokkal
Akut fázis táplálás-terápiája
Ellenőrzés ◦ Napi megvalósult bevitel ◦ Regurgitáció, reziduális gyomortartalom
◦ Diarrhoea ◦ Laboratóriumi vizsgálatok
Köszönöm a figyelmet!
NUTRICIA MESTERKURZUS Mátraháza, 2013. MÁJUS 30-31.
