IATROGÉN ÁRTALMAK
Analgetikum-nephropathia elõfordulása krónikus veseelégtelenség miatt dializált betegekben Magyarországon 1, 2
3
4
5
6
Pintér István dr. , Mátyus János dr. , Czégány Zoltán dr. , Harsányi Judit dr. , Homoki Márta dr. , 7 8 9 10 11 Kassai Miklós dr. , Kiss Éva dr. , Kiss István dr. , Ladányi Erzsébet dr. , Lőcsey Lajos dr. , 12 13 14 15 16 Major Lajos dr. , Misz Mihály dr. , Nagy Lajos dr. , Polner Kálmán dr. , Rédl Jenő dr. , 17 18 19 20 21 Solt István dr. , Tichy Béla dr. , Török Marietta dr. , Varga Gábor dr. , Wagner Gyula dr. , 22 23 24 1 1 Wórum Imre dr. , Zsoldos Béla dr. , Pótó László dr. , Wittmann István dr. és Nagy Judit dr. Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika és Nephrológiai Centrum (igazgató: Nagy Judit dr.)1 2 Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Pécs (igazgató: Karátson András dr.) Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Általános Orvostudományi Kar, I. Belgyógyászati Klinika (igazgató: Kakuk György dr.)3 4 EuroCare 11. Dialízis Központ, Győr (igazgató: Ferenczi Sándor dr.) 5 Szent Rókus Kórház, Budapest (igazgató: Szabó Annamária dr.) 6 Nephrocentrum Alapítvány, Budapest (igazgató: Polner Kálmán dr.) 7 Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Hódmezővásárhely (igazgató: Kassai Miklós dr.) 8 Gambro Dialízis Részleg, Szeged (igazgató: Kiss Éva dr.) 9 EuroCare 1. Dialízis Központ, Budapest (igazgató: Kiss István dr.) 10 Fresenius Medical Care Nephrológiai Centrum, Miskolc (igazgató: Ladányi Erzsébet dr.) 11 Kenézy Gyula Kórház, Debrecen (igazgató: Lőcsey Lajos dr.) 12 Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Esztergom (igazgató: Majos Lajos dr.) 13 Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Eger (igazgató: Misz Mihály dr.) 14 EuroCare 8. Dialízis Központ, Tatabánya (igazgató: Grósz Mária dr.) 15 Szent Margit Kórház, Budapest (igazgató: Hering Andrea dr.) 16 Gambro Dialízis Részleg, Szolnok (igazgató: Rédl Jenő dr.) 17 EuroCare 9. Dialízis Központ, Székesfehérvár (igazgató: Solt István dr.) 18 Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Kiskunfélegyháza (igazgató: Tichy Béla dr.) 19 Gambro Dialízis Részleg, Karcag (igazgató: Török Marietta dr.) 20 EuroCare 3. Dialízis Központ, Veszprém (igazgató: Akócsi Katalin dr.) 21 EuroCare 7. Dialízis Központ, Szekszárd (igazgató: Wagner Gyula dr.) 22 Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Kecskemét (igazgató: Haraszti Mária dr.) 23 Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Salgótarján (igazgató: Pethő Ferenc dr.) 24 Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Központi Kutató Laboratórium (igazgató: Kilár Ferenc dr.) Az elmúlt években az analgetikum-nephropathia képalkotó eljárással történõ diagnosztikájának kidolgozása nagy fokban növelte a betegség felismerésének valószínûségét. Így lehetõvé vált hazánkban is az analgetikum-nephropathia elõfordulásának pontosabb megítélése. Huszonkét dialízisközpontban 1994. decembertõl 1997. decemberig vizsgálták az analgetikum-nephropathia elõfordulását, azokban az újonnan dialízisprogramba került betegekben, akiknek vesebetegsége tisztázatlan eredetû volt . Az analgetikum-nephropathia diagnózisa az anamnézisben a krónikus gyógyszerabúzus feltárásán és a képalkotó eljárások pozitivitásán (kisebb veseméretek és/vagy egyenetlen kontúrú vesefelszín és/vagy vesepapilla-meszesedéssel) alapult. 284 ismeretlen diagnózissal dializált beteg közül 42, az összes beteg 14,8%-a bizonyult analgetikum-nephropathiásnak. Két beteg kivételével mindannyian kevert analgetikumokat szedtek, melyek phenacetint/paracetamolt, phenason-származékokat, acetilszalicilsavat, coffeint és/vagy codeint tartalmaztak. Vizsgálataik szerint az analgetikumnephropathia hazánkban is gyakori, végstádiumú veseelégtelenséghez vezetõ megbetegedés.
Analgesic-nephropathy in patients taken into the dialysis program in Hungary. In recent years elaboration of the diagnosis of analgesic-nephropathy (ANP) with the help of imaging techniques significantly increased the possibility of diagnosing the disease. Therefore, evaluating the prevalence of ANP has become more accurate in our country as well. The prevalence of ANP has been investigated in patients who have newly been taken into the dialysis program due to renal disease of unknown aetiology in 22 dialysis centers between December 1994 – December 1997. The diagnosis of ANP has been based on revealing chronic drug abuse in the history and positive results of renal imaging (decrease in length of both kidneys combined with either bumpy contours and/or papillary calcification). Among 284 patients dialysed with unknown diagnosis 42 (14.8% of all cases) proved to have ANP. All patients except 2 took analgesic mixtures containing phenacetin/paracetamol, phenason derivatives, acetilsalysilic acid, caffeine and/or codeine. According to their investigations, ANP is a common disease resulting in end-stage renal failure in Hungary as well.
Kulcsszavak: analgetikum-nephropathia, krónikus veseelégtelenség, hemodialízis
Key words: analgesic-nephropathy, chronic renal failure, haemodialysis
Orvosi Hetilap 2001, 142 (19), 1001–1005.
1001
Az analgetikum-nephropathia (ANP) lassan progrediáló krónikus vesebetegség, melyet elsősorban kombinált analgetikumok hosszú ideig tartó rendszeres szedése okoz. Patológiailag vesepapilla-necrosis és krónikus interstitialis nephritis jellemzi, melyhez a betegség késői szakaszában átmeneti sejtes uroepithelialis tumor társulhat. Klinikailag a korai stádiumban polyuria, steril pyuria, csökkent koncentrálóképesség, vesekólikák és haematuria figyelhető meg és a krónikus gyógyszerabúzus esetén a beteg állapota észrevétlenül lassan progrediál krónikus veseelégtelenségbe. Az ANP egyike a megelőzhető vesebetegségeknek, melyre hazánkban eddig sajnálatosan kevés figyelmet fordítottunk. A betegség jellegzetességeit a lap egy megelőző számában (15) már részletesen ismertettük. Az ANP hazánkban azért bír különös fontossággal, mert nálunk ma is a gyógyszerpiacon vannak és nagyrészt vény nélkül kaphatók és népszerűek a phenacetin- és aminophenasontartalmú, coffeinnel, codeinnel, acetilszalicilsavval kombinált analgetikumok, melyek leggyakrabban okoznak ANP-t, s melyek részleges kivonása (fenacetin), illetve elérhetőségének recepthez kötése nagy fokban csökkentette ezen betegség előfordulását más országokban (14). Az 1. táblázatban tüntettük fel az elmúlt 10 évben hazánkban forgalmazott, leggyakrabban szedett phenacetin-tartalmú kombinált analgetikumokat. A debreceni és a pécsi nefrológiai centrumok előzetes adatai alapján, valószínűnek látszott, hogy hazánkban is jelentős számban fordulnak elő ANP-s betegek (11). Szisztémás felkutatásukra a Magyar Nephrológus Társaság a Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar Nephrológiai Centrumának kezdeményezésére egy többlépcsős programot hirdetett meg (Hungarian Analgesic Nephropathy Study, HANS), melynek keretén belül elsőként 22 dialízisközpontban a hemodialízis-kezelésben részesülő végstádiumú vesebetegek között került felmérésre az ANP előfordulási gyakorisága. Közleményünkben ezeket az adatokat ismertetjük.
Betegek és módszer Az országban működő 52 dialízisközpontból a vizsgálatban résztvevő 22-ben, 1994. december 1.–1997. december 1. között 1700 betegnél kellett újonnan dialíziskezelést kezdeni krónikus veseelégtelenség miatt. (A vizsgálatban résztvevő dialízisközpontok területi megoszlását az 1. ábra mutatja.) Az 1700-ból
1. ábra: A vizsgálatban résztvevõ dialízisközpontok területi megoszlása
annál a 301 betegnél (az összes beteg 17,7%-a) vizsgáltuk az ANP előfordulását, akiknek tisztázatlan eredetű volt a vesebetegsége a művese-kezelés megkezdésekor. A vizsgálatba csak a hemodializált betegek kerültek. Az ANP diagnózisa az ANNE (Analgesic Nephropathy Network Europe) vizsgálatnál használt kritériumok (8) alapján történt.
1. A beteg pozitív gyógyszer-anamnézise A krónikus analgetikum abúzus felismerésére a következő módszereket használtuk: a) Kérdőíves felmérés, mely tartalmazta a betegek lehetséges panaszait (gyakori fejfájás és menstruációs fájdalom, krónikus ízületi panaszok, krónikus gyulladásos bélbetegség, illetve egyéb állandó vagy visszatérő fájdalom bármely okból) és a betegek fájdalomcsillapító-szedési szokásait (milyen gyógyszert, mekkora adagban, meddig szedett). b) Minden beteget megkértünk, hogy lapozzon át egy „képeskönyvet”, melyben az összes gyanúba vehető gyógyszer dobozának fedőlapja szerepelt, kérve, hogy az általa szedett gyógyszereket válassza ki. c) Végül, alapos gyanú esetén, a hozzátartozókat is kikérdeztük a beteg gyógyszerszedési szokásairól, ha azt a beteg negálta. Krónikus analgetikumszedőnek azokat a betegeket minősítettük, akik legalább 5 évig rendszeresen napi 1–25 tabletta vagy por formájú kombinált analgetikumot szedtek. A kombinált analgetikumok legalább kétféle fájdalomcsillapítót (phenacetint/paracetamolt és pyrazolon-származékokat vagy aszpirint) és egy hozzászokást előidéző szert (coffeint és/vagy codeint) tartalmaztak. A leggyakoribb phenacetin-, illetve paracetamol-tartalmú szereket és azok összetevőit az 1. táblázat tartalmazza.
1. táblázat: Az elmúlt 10 évben Magyarországon forgalmazott, leggyakrabban szedett fenacetin-tartalmú kombinált analgetikumok
Phenacetin Paracetamol Acetilszalicilsav (mg) (mg) (mg) Pulvis Antidolor Supp. Anodynum Pulvis Sparmalgeticus Pulvis Codacetini Tabl. Karil Tabl. Antineuralgica Pulvis Analgeticus Tabl. Salvador Tabl. Dolor Drg. Legatin
500 500 400 300 300 300 200 150 150 50
Aminophenason (mg)
500 500 400 300
Coffein (mg)
Codein (mg)
50
Egyéb 20 *
40 80 ** 150 200 300 150 150
10 100 50 70 80
10
75 *** 35 ****
* 20 mg aethylmorphinum chloratum; ** 80 mg papaverinum chloratum; *** 75 mg bartituralum; **** 25 mg extractum valerianum siccum 10 mg extractum humuli lupuli siccum
1002
2. Képalkotó eljárások A vizsgálatban résztvevő betegeknél ultrahangos és kontrasztanyag nélküli CT-vizsgálat történt. Az értékelést az ANNE (Analgesic Nephropathy Network Europe) és megelőzően a Belgiumban lefolytatott vizsgálatsorozat kritériumai alapján végeztük (5, 7, 8). Ezek alapján analgetikum-nephropathiát valószínűsíthetünk, ha a) a vesék horizontális és vertikális átmérőjének összege férfinél < 103 mm, nőnél < 96 mm; b) a vesék kontúrja szabálytalan, hullámos lefutású és legalább 3 behúzódás észlelhető a felszínen; c) a vesepapillákban mészlerakódás figyelhető meg. A diagnózis kimondásához az a+b vagy a+c pontban megadott elváltozások megléte szükséges (2. ábra). Sajnálatos módon nem minden beteg esetében sikerült elérni, hogy CT-vizsgálat készüljön. Továbbá az ultrahang- és CT-vizsgálatokat végző radiológus kollégák nem minden esetben adtak választ a feltett kérdésekre, így az a), b) és c) kritériumok nem voltak minden esetben megítélhetők.
Az adatok statisztikai feldolgozása Az adatok statisztikai feldolgozása SPSS 8.0 program felhasználásával standard statisztikai módszerek szerint készült.
Eredmények 1994. december 1. és 1997. december 1. között a vizsgálatokban résztvevő 22 dializáló részlegben 1700 betegnél kellett dialíziskezelést kezdeni krónikus uraemia miatt. Az 1700 betegből 301-nek (133 férfi és 168 nő, átlagéletkor ± SD: 60,4±13,7 év) nem volt tisztázott a diagnózisa a dialíziskezelés megkezdésekor, eredetileg ők képezték a vizsgálat tárgyát. Azonban a 301 betegből a vizsgálatok megkezdéséig 17 beteg meghalt vagy nem kívánt a vizsgálatban részt venni, így a vizsgálatba végül 284 beteg került (124 férfi és 160 nő, átlagéletkor ± SD: 61,1±12,7 év). Közülük 39 beteg (III. csoport) felelt meg a krónikus analgetikumabúzus általunk használt kritériumainak (7 férfi és 32 nő, átlagéletkor ± SD: 66,1±7,9 év). 183 beteg (92 férfi és 91 nő, átlagéletkor ± SD: 58,8±14,5 év) gyógyszert nem szedett (I. csoport), 62 beteg (25 férfi és 37 nő, átlagéletkor ± SD: 61,3±12,8 év) pedig csak részben felelt meg a krónikus analgetikumabúzus kritériumainak (kevesebb gyógyszert szedett vagy nem rendszeresen szedte, ill. monokomponensű analgetikumot szedett, II. csoport) (2. táblázat). Itt kell megjegyeznünk azonban, hogy a betegek jelentős része nem tudta pontosan megmondani, hogy mennyi ideig szedett gyógyszert és milyen mennyiségben. A képalkotó eljárások alapján analgetikum-nephropathiát lehetett diagnosztizálni a 284 betegből 47-ben. Ebből a 47 betegből 24 a krónikusan (legalább 5 évig) kombinált analgetikumot szedők közé, további 18 a kevesebb mint 5 évig kombinált analgetikumokat vagy csak egykomponensű analgetikumot (2 beteg) szedők közé tartozott. Az analgetikumot nem szedő 183 betegből pedig 5-ben észleltünk analgetikum-nephropathiára utaló fals pozitív radiológiai képet (3. táblázat). Ezen 5 beteg adatainak analízise azt mutatta, hogy minden betegben (a pozitív besorolás alapjaként) csak csökkent veseméretet és egyenetlen kontúrt észleltünk és papillameszesedést nem, ami felveti klinikai tünetekkel nem járó krónikus pyelonephritis végstádiumának lehetőségét is. 2. táblázat: A vizsgálatban részt vevõ 284 beteg fontosabb adatai az analgetikum szedése tükrében
Férfi Nő Átlagéletkor ± SD (év)
I. csoport (n=183)
II. csoport (n=62)
III. csoport (n=39)
92 91 58,8 ± 14,5
25 37 61,3 ± 12,8
7 32 66,1 ± 7,9
I. csoport= a gyógyszert nem szedő betegek; II. csoport= az analgetikumabúzus kritériumainak csak részben megfelelő betegek; III. csoport= az analgetikum abúzus kritériumainak megfelelő betegek 3. táblázat: A képalkotó eljárások eredményei az analgetikumfogyasztás tükrében
Képalkotással pozitív Képalkotással negatív (n=47) (n=237) 2. ábra: Az analgetikum-nephropathia CT-diagnózisának kritériumai
A diagnózishoz a + b vagy a + c pozitivitása szükséges. a) Vesenagyság. Kóros, ha a vertikális + horizontális átmérõ férfiaknál < 103 mm, nõknél < 96 mm. b) Vesefelszín. Kóros, ha a behúzódások száma legalább 3. c) Vesepapilla-meszesedés. A kép a jellegzetes mészlerakódást mutatja
I. csoport II. csoport III. csoport
5 18 24
178 44 15
I. csoport= a gyógyszert nem szedő betegek; II. csoport= az analgetikum abúzus kritériumainak csak részben megfelelő betegek; III. csoport= az analgetikum abúzus kritériumainak megfelelő betegek
1003
Az adatokat összegezve, a résztvevő centrumokban 3 év alatt ismeretlen diagnózissal újonnan dialízisprogramba került 284 beteg közül 47 (a betegek 16,5%-a) felelt meg analgetikum-nephropathiának a képalkotó eljárások alapján. Ha az analgetikumot nem szedett, de képalkotó eljárással pozitív 5 beteggel nem számolunk, a 284 betegből 42, az összes beteg 14,8%-a bizonyult képalkotó eljárással analgetikum-nephropathiásnak, akik közül 24 beteg, több mint 5 évig rendszeresen szedett kombinált analgetikumot, 16 beteg pedig kevesebb ideig, vagy nem rendszeresen. További 2 beteg csak egykomponensű analgetikumot, phenasont (Algopyrint) szedett krónikusan.
Megbeszélés Magyarországon ez az első olyan vizsgálat, mely az analgetikum-nephropathia előfordulását a dialízisállomások több mint 40%-ának közreműködésével, egységes, objektivizált kritériumok alapján vizsgálta. A megelőzően Európában végzett ANNE-vizsgálat kritériumai alapján (krónikus analgetikum abúzus és pozitív képalkotó diagnosztikai kép) hazánkban az ismeretlen diagnózissal újonnan dializált betegek 14,8%-a analgetikum-nephropathiás. Ez az előfordulási gyakoriság jóval nagyobb, mint azt az ország dialízis-állomásai által az EDTA–ERA regiszternek eredetileg küldött adatok (0,1%-os gyakoriság) mutatták (20). A retrospektív vizsgálatban azonban a betegek nagy részénél csak hozzávetőleg lehetett meghatározni az elfogyasztott gyógyszer mennyiségét és a gyógyszerszedés idejét, így valószínűleg ezek az adatok sem pontosak. Tehát az anamnézisfelvétel és a képalkotó eljárás technikája döntő fontosságú az ANP felismerésében. A célzott vizsgálatokkal más országokban is egyértelműen nőtt a felismert betegek száma az EDTA–ERA regiszterben közölt adatokhoz képest (2, 10). Elgondolkodtató és hasonló okot feltételez De Broe megfigyelése, mely szerint egyes országokban az ANP-ban szenvedő dializált betegek száma és az ismeretlen okból dialíziskezelésre járó betegek száma fordított arányban van egymással, azaz, minél több az ismeretlen eredetű nephropathia miatt dializált beteg, annál kevesebb a felismert ANP-ben szenvedő beteg a dializált betegek között. A 14,8%-os előfordulási gyakoriság azt mutatja, hogy az analgetikum-nephropathia hazánkban is egyike azoknak a leggyakoribb vesebetegségeknek, melyek végstádiumú veseelégtelenséghez vezetnek, akárcsak Svájcban (4), Belgiumban (5), Németországban (16), Ausztráliában (12), az USAban (19), valamint a Cseh és Szlovák Köztársaságban (10). A kérdés fontosságának hangsúlyozására az elmúlt években Európában és az USA-ban is megjelent néhány összefoglaló az analgetikum-nephropathia korai felismerésének fontosságáról és kialakulásának megelőzési lehetőségeiről (1, 3, 9). Hasonló céllal jelentettük meg mi is közleményünket 1998-ban az Orvosi Hetilap hasábjain (15). Adataink is alátámasztják azt a megfigyelést, hogy az analgetikum-nephropathia majdnem kizárólag a kombinált analgetikumokat szedőknél alakul ki (6). A leggyakrabban fogyasztott hazai gyógyszerek (lásd 1. táblázat) főleg phenacetint, pyrazolon-származékot, coffeint és/vagy codeint tartalmaznak, ami megegyezik az irodalmi adatokkal (6). A gyógyszerek nagy része nálunk vény nélkül is kapható (a Karilt, Salvadort és a Legatint közben kivonták a forgalomból), ami nagy fokban megkönnyítette és továbbra is lehetővé teszi a gyógyszerhez
1004
való hozzájutást. Nagy valószínűséggel elsősorban a coffeinés/vagy codein-tartalmuk miatt (ezen szerek hangulat- és közérzetjavító hatásával magyarázhatóan) alakult ki hozzászokás és gyógyszerfüggés a betegek nagyrészében, s emiatt az analgetikumok szedését – amint azt néhány beteg el is mondta – a fájdalom elmúlásával sem hagyták abba. Ezen tény fontosságára Nanra és mtsai is felhívták a figyelmet (12).
Felvetődik az a kérdés, hogy miért választottuk elsőként a dialízisre került betegeket vizsgálatunk tárgyául, akiknél már végstádiumú elváltozás észlelhető. A válasz az analgetikum-nephropathia sajátosságaiból következik: 1. amíg a betegnek vizelete van, az analgetikumok vesén át kiválasztódó metabolitjai nap mint nap elérik a vesemedencét, valamint a hólyagot és így továbbra is fennáll az átmeneti sejtes uroepithelialis tumorok kialakulásának veszélye; 2. a krónikus analgetikumfogyasztás okozta akcelerált atherosclerosis (13) összeadódik a dialíziskezelések hatására kialakuló atherosclerosissal (17). Tehát az analgetikum-nephropathia diagnózisa és az azt kiváltó gyógyszerek azonnali elhagyása növeli a betegek túlélési esélyeit, még akkor is, ha a diagnózis felállítása későn, már a dialíziskezelések megkezdése után történt. Nyilvánvaló azonban, hogy a vizsgálatok végső célja az analgetikum-nephropathia kialakulásának megelőzése, melyhez további szűrővizsgálatokat tervezünk. Következő lépésben az ország több nephrológiai osztályán ismeretlen eredetű krónikus vesebetegség miatt gondozott betegek között vizsgáljuk meg az analgetikum-nephropathiás betegek előfordulását, akik száma például a debreceni és a pécsi nephrológiai centrumokban már közel van a 100-hoz. Ezen betegek nagy részében a gyógyszer szedésének abbahagyása esetén a vesebetegség további progressziójának megállása várható (18). Végül háziorvosok, reumatológusok, fájdalomambulanciákon dolgozó kollégák, neuropszichiáterek stb. bevonásával a rendszeresen fájdalomcsillapítókra szorulók szűrővizsgálatát szeretnénk elvégezni az analgetikum-nephropathia előfordulásának megítélésére. Jelenleg már folyamatban van a krónikus analgetikumszedők pszichés statusának megítélésére elkezdett országos vizsgálatsorozat kiértékelése. Csak ezen adatok ismeretében lehet Magyarországon is kellő súllyal kezdeményezni, hogy a phenacetin-, paracetamol-, aminophenason-, nem szteroid gyulladásgátló és coffein/codein-tartalmú kombinált fájdalomcsillapítók hozzáférhetősége korlátozott és szabályozott legyen, valamint az orvosok, illetve a népesség széles körben ismerje meg bizonyos fájdalomcsillapítók, elsősorban huzamos szedésének vesekárosító hatását. Köszönetnyilvánítás: Köszönetet mondunk mindazoknak a radiológus kollégáknak, akik az UH- és CT-vizsgálatokban segítségünkre voltak, valamint a következő nefrológus kollégáknak az adatok összegyűjtésében nyújtott segítségükért: Amma Zoltán dr. (7. sz. EuroCare, Szekszárd), Bartus Zsuzsanna dr. (Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Esztergom), Besenczi Boglárka dr. (9. sz. EuroCare, Székesfehérvár), Fazekas Attila dr. (Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Pécs), Ferenczy Sándor dr. (11. sz. EuroCare, Győr), Gál Mariann dr. (Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Esztergom), Kahler Andrea dr., Juhász Péter dr. (Kenézy Gyula Kórház, Debrecen), Kerekes Zsolt dr. (Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Kiskunfélegyháza), Kerkovits Lóránt dr. (1. sz. EuroCare, Budapest), Koncz Mónika dr. (Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Eger), Mácsai Emília dr. (Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Miskolc), Mezei Ilona dr. (Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Eger),
Pethő Ferenc dr. (Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Salgótarján), Rékasi Éva dr. (GAMBRO, Szolnok), Rozsnyai Erzsébet dr. (Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Eger), Schneider Károly dr. (11. sz. EuroCare, Győr), Simáné Kulcsár Katalin dr. (7. sz. EuroCare, Szekszárd,) Szabó Julianna dr. (Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Hódmezővásárhely), Szendrey László dr., Széll Júlia dr. (Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Miskolc), Szlanka Beatrix dr. (Kenézy Gyula Kórház, Debrecen), Szukop Ágota dr. (3. sz. EuroCare, Veszprém), Zsom Mariann dr. (GAMBRO, Szeged). IRODALOM: 1. De Broe, M. E., Elseviers, M. M., Bengtsson, U. és mtsai: Analgesic-nephropathy. Nephrol. Dial. Transplant., 1996, 11, 2407–2408. – 2. De Broe, M. E., Elseviers, M. M.: Analgesic-nephropathy – still a problem? Nephron., 1993, 64, 505–513. – 3. De Broe, M. E., Elseviers, M. M.: Analgesic-nephropathy. N. Engl. J. Med., 1998, 338, 446–452. – 4. Dubach, U. C.: Analgetika-Nephropathie in der Schweiz. Z. Urol. Nephrol., 1989, 82, 143–144. – 5. Elseviers, M. M., Bosteels, V., Cambier, P. és mtsai: Diagnostic criteria of analgesic-nephropathy in patients with end-stage renal failure: Results of the Belgian study. Nephrol. Dial. Transplant., 1992, 7, 479–486. – 6. Elseviers, M. M., De Broe, M. E.: Combination analgesic involvement in the pathogenesis of analgesic-nephropathy: the European perspective. Am. J. Kid. Dis., 1996, 28 (Suppl. 1), S48–S55. – 7. Elseviers, M. M., De Schepper, A., Corthouts, R. és mtsai: High diagnostic performance of CT scan for analgesic-nephropathy in patients with incipient to severe renal failure. Kidney Int., 1995, 48, 1316–1323. – 8. Elseviers, M. M. Waller, I., Nenov, D. és mtsai: Evaluation of diagnostic criteria for analgesic-nephropathy in patients with end-stage renal failure: results of the ANNE study. Nephrol. Dial. Transplant., 1995, 10, 808–814. – 9. Henrich, W. L., Agodoa, L. E., Barrett, B. és mtsai: Analgesics and the Kidney: Summary and Recommendations to the Scientific Advisory Board of the National Kidney Foundation from an Ad Hoc Committee of the National Kidney Foundation. Am. J. Kid. Dis., 1996, 27, 162–165.
– 10. Matousovic, K., Elseviers, M. M., Devecka, D. és mtsa: Incidence of analgesic-nephropathy among patients undergoing renal replacement therapy in Czech republic and Slovak republic. Nephrol. Dial. Transplant., 1996, 11, 1048–1051. – 11. Mátyus, J., Ujhelyi, L., Kárpáti, I. és mtsai: Increase in the incidence of analgesic-nephropathy in Hungary. Nephrol. Dial. Transplant., 1997, 12, 1774–1775. – 12. Nanra, R. S.: Analgesic-nephropathy in the 1990s – an Australian perspective. Kidney Int., 1993, 44 (Suppl. 42), S86–S92. – 13. Nanra, R. S.: Analgesic-induced renal disease. In Diseases of the Kidney (5th ed.) Szerk.: Schrier, R. W., Gottschalk, C. W. Little, Brown and Company, Boston/Toronto, 1993, 1104. old. – 14. Noels, L. M., Elseviers, M. M., De Broe, M. E.: Impact of legislative measures on the sales of analgesics and the subsequent prevalence of analgesic-nephropathy: a comparative study in France, Sweden and Belgium. Nephrol. Dial. Transplant., 1995, 10, 167–174. – 15. Pintér I., Nagy Judit: Analgetikum-nephropathia. Orv. Hetil., 1998, 139, 2839–2843. – 16. Pommer, W., Glaeske, G., Molzahn, M.: The analgesic problem in the Federal Republic of Germany: analgesic consumption, frequency of analgesic nephropathy and regional differences. Clin. Nephrol., 1986, 26, 273–278. – 17. Raine, A. E. G., Schwarz, U., Ritz, E.: The patient with failing renal function. Hypertension and cardiac problems. In Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Szerk.: Davison, A. M., Cameron, S., Grünfeld, J. P., Kerr, D. N. S., Ritz, E., Winearls, C. G. Oxford Med. Publ., Oxford, 1998, 1885–1918. old. – 18. Rottey, S., Vanholder, R., De Schoenmakere, G. és mtsa: Progression of renal failure in patients with compromised renal function is not always present: evaluation of underlying disease. Clin. Nephrol., 2000, 54, 1–10. – 19. Sandler, D. P., Smith, J. C., Weinberg, C. R. és mtsai: Analgesic use and chronic renal disease. N. Engl. J. Med., 1989, 320, 1238–1243. – 20. Wing, A. J.: Contribution of toxic nephropathies to end-stage renal failure in Europe: a report from the EDTA–ERA registry. Toxicol. Lett., 1989, 46, 281–292. (Nagy Judit dr., Pécs, Pacsirta u. 1. 7624)
1005
Emond–Rowland–Welsby: A fertőző betegségek képes atlasza
A fertőző betegségek diagnosztikájában és differenciáldiagnosztikájában mind a mai napig különös jelentőséggel bír az inspekció, a sokféle tünet vizuális élménye. A világsikert aratott könyv magyar nyelvű változata szemléletes képek sorozatán keresztül mutatja be a napi gyakorlatban előforduló, valamint néhány ritkább fertőző betegségnek a bőrön és a nyálkahártyán jelentkező tüneteit. A kötet nem csupán képes atlasz, hanem egyúttal diagnosztikus útmutató is. A kötet főbb fejezetei a bakteriális, gombás, vírus- és protozoon fertőzésekkel, valamint az egyéb betegségekkel foglalkoznak, és betekintést engednek a modern infektológiába, ezzel segítve a betegellátás javítását.
Ár: 9300 – Ft
Leven–White: Bőrgyógyászati atlasz
Az eredeti, angol nyelvű mű igazi sikert aratott Amerikában és Európában egyaránt, mintegy 400 000 példányban kelt el. A kötet a gyakorló bőrgyógyászok és mindazon klinikusok részére készült, akik szeretnének elmélyedni a bőrgyógyászati betegségekben. A több mint 650 színes képet tartalmazó szakkönyv a morfológiai rész után a gyermekbőrgyógyászat és felnőttbőrgyógyászat tárgykörébe tartozó legfontosabb ismereteket mutatja be.
Ár: 4900 – Ft
Taylor–Raffles: Gyermekgyógyászati képes atlasz
A klinikai tünetek vizuális felismerése ma is alapvető fontosságú a gyerekkori betegségek diagnózisának felállításakor és a terápia megtervezésében. Ez a könyv mintegy 700 színes képen mutatja be az egyes gyermekbetegségek legfontosabb klinikai megnyilvánulási formáit. A fotókhoz rövid magyarázatok tartoznak, amelyek a diagnózishoz vezető útra terelik a figyelmet. Az egyes fejezetek: Az újszülött. Fejlődés az első életév folyamán. Szívbetegségek. Légzőrendszeri betegségek. A gyomorbélhuzam megbetegedései. A vese és a húgyutak megbetegedései. Idegrendszeri megbetegedések. Vérképzőrendszeri megbetegedések. Endokrin és anyagcsere-betegségek. Reumatológiai és mozgásszervi betegségek. Bőrgyógyászati megbetegedések. Fertőzés és immunitás. Nem baleseti sérülés és elhanyagolás. Gyermeksebészet és fül-orr-gégészet. Szemészeti megbetegedések. A leírásokon kívül a szerzők közlik a klinikai adatokat összefoglaló, rövid esetismertetéseket és a nemzetközi statisztikai adatokat. Elsősorban gyermekgyógyászok, háziorvosok, belgyógyászok figyelmébe ajánljuk a kötetet.
Ár: 4900 – Ft
Timmis–Brecker: Kardiológiai vizsgálatok képes atlasza
A kardiológiai diagnózis ma is elsősorban a gondos kórelőzményen és fizikai vizsgálaton alapszik. Emellett számos non-invazív és invazív, nagy információtartalmú vizsgálat áll rendelkezésre, amelyek végül is megerősítik a kórismét, segítségükkel megtervezhető a legoptimálisabb kezelés. A jelen kötet 600 kiváló minőségű kép sorozatán keresztül mutatja be a klinikumban kiterjedten alkalmazott vizsgáló-eljárásokat és ezek értékét-értékelését adja sokféle gyakori és ritkább szívbetegségben. A bevezető fejezetet az alábbiak követik: A szívbetegség tünetei. Coronaria szívbetegség. Szívelégtelenség. Billentyűhibák. A myocardium betegségei. A pericardium betegségei. Tachyaritmiák. Vezetési zavarok. A mellkasi aorta betegségei. Felnőttkori congenitalis betegségek. Szívtumorok. Pulmonalis szívbetegség. A kötetet hivatkozásokkal és tárgymutatóval egészítették ki a szerzők.
Ár: 4500 – Ft
A kötetek kaphatók és megrendelhetők a kiadóban, a Springer-hálózat árusítóhelyein és az orvosi szakkönyvesboltokban.
Springer Tudományos Kiadó
Cím: 1088 Budapest, Múzeum utca 9. fszt. (nyitva: hétfőtől csütörtökig 9-től 17 óráig, pénteken 9-től 15 óráig) Levélcím: 1463 Budapest, Pf. 857. Telefon: 266-0958, fax: 266-4775 E-mail: SpringerKiadó@mail.matav.hu
123
Megrendelőlap Alulírott megrendelem postai teljesítéssel az alábbi könyveket: Emond–Rowland–Welsby: A fertőző betegségek képes atlasza ...... példányban, 9300 - Ft/pld. áron, Leven–White: Bőrgyógyászati atlasz ...... példányban, 4900 - Ft/pld. áron, Taylor–Raffles: Gyermekgyógyászati képes atlasz ...... példányban, 4900 - Ft/pld. áron, Timmis–Brecker: Kardiológiai vizsgálatok képes atlasza ...... példányban, 4500 - Ft/pld. áron. Megrendelő neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Címe: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A számla címzettje: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tudomásul veszem, hogy a felmerülő postaköltséget én viselem. Kijelentem, hogy az Orvosi Hetilap előfizetője vagyok, a vásárláskor 20% kedvezményben részesülök. (Amennyiben nem előfizető, kérjük, szíveskedjék az utolsó mondatot áthúzni.) ...................................... aláírás
1006
