Cuco-verslag CAT 3.2 Neurologie 5-7-2013 Cursuscoördinator: Bob van Oosten.
SAMENVATTING VERANDERINGEN: Vraag 15 Vervalt. Vraag 33 Sleutelverdubbeling: a en b goed.
1
Op de SEH onderzoekt een arts een man met een verlaagd bewustzijn na traumatisch hersenletsel. De man opent de ogen alleen op een pijnprikkel. Hij voert geen opdrachten uit maar duwt de hand van de arts die een supraorbitale pijnprikkel toedient weg. Hij spreekt verwarde zinnen maar wel verstaanbaar. De Glasgow Coma Score bedraagt: a. 10 b. 11 c. 12 d. 13.
Verzoek A ook goed te rekenen. Opent ogen op pijn (E=2). Duwt hand onderzoeker weg bij supra-orbitale pijnprikkel, dus lokaliseert (M=5). Spreekt verward (V=4). 2 + 5 + 4 =11. Conclusie : geen veranderingen.
4
Een patiënt met een tremor van de handen wordt onderzocht met een SPECT-scan (zie figuur). Stelling: Op basis van dit onderzoek is de diagnose ‘ziekte van Parkinson’ waarschijnlijker geworden. a. Juist b. Onjuist
Waar in leerstof? Dit is in het practicum neuroanatomie en beeldvorming deel II te vinden, casus 4. Bij de ziekte van Parkinson verwacht je een asymmetrie van het signaal. Die ontbreekt hier, dus de diagnose wordt niet waarschijnlijker. Conclusie : geen veranderingen.
5
Een patiënt heeft een a. spinalis anteriorafsluiting en hierbij is ischemie van het thoracale myelum met uitvalsverschijnselen in de benen opgetreden. De patiënt wordt onderzocht in de acute fase, enkele uren na het ontstaan van de klachten. Welk symptoom past hier niet bij? a. Areflexie b. Paraparese c. Sfincterstoornissen d. Uitval gnostische sensibiliteit
Verzoek C goed te rekenen/sleutelverdubbeling. Kuks p. 227 tabel noemt dat er meestal weinig gnostische sensibiliteitsstoornissen optreden, maar is niet geheel niet. Genoemde tabel gaat over centraal myelum syndroom terwijl de vraag gaat over het anterieure deel van het myelum, dus 2 verschillende dingen. Achterstreng zorgt voor gnostische sensibiliteit en deze wordt gespaard. Kuks p234; Figuur 15.11. Conclusie : geen veranderingen.
7
Trigeminusneuralgie komt relatief vaker voor bij patiënten met: a. mixed connective tissue disease b. multipele sclerose c. temporomandibulaire dysfunctie.
Waar in de leerstof? Multipele Sclerose geeft vaker trigeminusneuralgie. Bij mixed connective tissue disease komt een trigeminusneuropathie voor (gevoelsstoornis zonder pijn). Kuks 16.2.5; 21.3.1; 22.4.. Conclusie : geen veranderingen.
10
Een middel dat de vorming van MS laesies tegengaat is natalizumab (Tysabri®). Dit middel is een blokkerend antilichaam gericht tegen: a. adhesiemoleculen op endotheelcellen b. matrix metalloproteases op endotheelcellen c. integrines op leukocyten d. selectines op leukocyten
Verzoek D ook goed rekenen. Te gedetailleerd. Duidelijk dat A en B niet correct zijn. Is in het practicum aan de orde geweest. Het is ook gedetailleerd. Er is geen reden om D ook goed te rekenen, want deze is gewoon onjuist. Conclusie : geen veranderingen.
15
In de figuur is een hand afgebeeld. In geel is het verzorgingsgebied van een perifere zenuw aangegeven. Dit betreft de: a. n. axillaris b. n. medianus c. n. radialis d. n. ulnaris
Verzoek B ook goed rekenen. PAK vr.6; Onduidelijk of het motorisch of sensorisch betreft Inderdaad niet aangegeven of het om motoriek of sensibiliteit ging. De grote meerderheid snapte dat het afgebeelde gebied goed overeenkwam met het sensibele verzorgingsgebied van de n. radialis. Er is niet een op deze manier aan te geven motorisch gebied . Desalniettemin is de vraag toch onduidelijk gesteld. Conclusie : vraag vervalt.
16
In 10% van de gevallen blijkt de oorzaak van een subarachnoïdale bloeding niet een arteriële maar een veneuze bloeding te zijn met een gunstige prognose. a. Juist b. Onjuist
Antwoord “onjuist” is correct; waarschijnlijke veneuze perimesencefale bloeding: Kuks p. 265. SAB over het algemeen geen gunstige prognose Het is waar dat een SAB in het algemeen een slechte prognose heeft, maar een veneuze SAB, die zich doorgaans presenteert als een perimesencephale bloeding, heeft juist wel een gunstige prognose. Percentage 10 staat in de leerstof. Kuks 17.7.9.. Conclusie : geen veranderingen.
17
In de figuur ziet u een angiogram van de hersenen. In welke richting wijst de pijl? a. Anterior b. Posterior c. Craniaal d. Caudaal
Ook antwoord B en D zijn correct vanwege de onduidelijke vraag. Angiogram onduidelijk. Gedetailleerde vraag die niet gebaseerd is op de leerstof. Is angio behandeld tijdens het practicum? Eventueel schrappen van de vraag. Deze vraag is aan de practicumleider voorgelegd. Deze was mijns inziens terecht van mening dat een derdejaarsstudent een dergelijk plaatje moet kunnen interpreteren. Soortgelijke plaatjes worden ook aangeboden in jaar 1 H&Z. Het is ook niet zo belangrijk of dit nu een angiogram is: het laat een vaatpatroon zien dat je moet herkennen. Conclusie : geen veranderingen.
25
Een exacerbatie van multipele sclerose (MS) herstelt doorgaans ook zonder behandeling. Bij een invaliderende exacerbatie is het echter zinvol het herstel te bespoedigen door behandeling met: a. interferon-beta b. NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drugs) c. steroïden (bijvoorbeeld methylprednisolon) d. vitamine D
Waar in de leerstof? Verschillende bronnen andere uitleg Corticosteroïden bespoedigen het herstel van exacerbaties, interferon bèta verkleint de kans op een recidief van een exacerbatie, maar verandert niets aan een exacerbatie die er al is. De andere opties zijn duidelijk fout. Kuks 24.6.2. Conclusie : geen veranderingen.
33
De bloed-hersenbarrière wordt gevormd door a. endotheelcellen b. microgliacellen c. ependymcellen d. astrocyten.
Dit is een oude vraag, waarbij eerder een sleutelverdubbeling heeft plaatsgevonden! Dit commentaar blijkt correct. Daarom zal er nu ook een sleutelverdubbeling (a,d) plaatsvinden. Conclusie : sleutelverdubbeling.
34
U verdenkt een patiënt met koorts, hoofdpijn en meningeale prikkeling ernstig van een bacteriële meningitis. U besluit al antibiotica te geven voordat u liquoronderzoek doet. Dit besluit is: a. Juist b. Onjuist.
Onduidelijke vraag/niet correct gesteld Wat voor patiënt/waar/tijd tussen AB en onderzoek niet vermeld ‘U verdenkt’ is een gegeven. Hoe die verdenking tot stand is gekomen maakt niet uit. Zoals in het college van dr. Visser aan de orde geweest: Er is een verdenking en daarom geef je al antibiotica, anders verspil je tijd. Essentie van de vraag is dat je weet dat antibiotica snel gegeven moeten worden bij een verdenking. Conclusie : geen veranderingen.
36
Een patiënt (54 jaar) heeft sinds enkele jaren een symmetrische tremor van de handen, waardoor het drinken van een kopje koffie lastig is: een deel van de koffie is al uit het kopje gevallen voor hij een eerste slok kan nemen. Hij heeft gemerkt dat de tremor gedurende een uur afneemt na het gebruiken van alcohol. Verder zijn er geen klachten op neurologisch gebied en is het neurologische onderzoek normaal (behoudens de tremor). De meest gebruikelijke medicamenteuze behandeling van deze tremor bestaat uit: a. anticholinergica b. bètablokkers c. botulinetoxine d. levodopa
Verzoek antwoord A en B goed rekenen Meest gebruikelijke binnen welke context? Het is duidelijk dat het hier gaat om een essentiële tremor en dan geef je bètablokkers. Anticholinergica worden soms gebruikt bij tremor in het kader van parkinsonisme, maar daarvan is hier duidelijk geen sprake. Hetzelfde geldt voor levodopa, dat maar een beperkt effect bij tremor. Botulinetoxine is geen gebruikelijke behandeling bij essentiële tremor. Dus antwoord B blijft gehandhaafd. Kuks 26.3.1. Conclusie : geen veranderingen.
38
De klacht syncope/flauwvallen komt in de huisartsenpraktijk iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Dit verschil in incidentie is in één leeftijdsgroep echter opvallend veel groter, namelijk: a. 5-14 jaar b. 15-24 jaar c. 24-44 jaar d. > 75 jaar.
Verzoek antwoord B en D goed te rekenen. Diagnostiek voor alledaagse klachten, T.O.H. de Jongh 8.3. Verschil in incidentie is iets anders dan incidentie als geheel. Vraag is duidelijk gesteld. Kwestie van nauwkeurig lezen. Conclusie : geen veranderingen.
39
Een patiënt die al jaren in een psychiatrische instelling verblijft heeft sinds een jaar last van onwillekeurige bewegingen van de mond en tong bij intact bewustzijn. Naar alle waarschijnlijkheid zijn deze bewegingen het gevolg van het chronische gebruik van: a. antidepressiva b. anti-epileptica c. benzodiazepines d. neuroleptica.
Verzoek antwoord A en B ook goed rekenen. Wat voor soort patiënt. Terminologie onduidelijk, in het boek wordt gesproken van antipsychotica en niet van neuroleptica. Wat de diagnose van de patiënt is, is irrelevant. Het gaat erom dat de patiënt bepaalde medicatie heeft gehad, terecht of niet. De term “neuroleptica” komt niet voor in het in de alinea over acute dystonie (Kuks 26.6.3). Daar wordt gesproken over antipsychotica. Het mag in dit stadium echter wel van studenten verwacht worden dat ze weten dat neuroleptica en antipsychotica min of meer overlappende termen zijn. De term “neuroleptica” wordt op verschillende plaatsen van meerdere leerboeken gebruikt (Kuks, Rang & Dale). Bovendien komt de term voor in 26.3.3, waar deze zelfs ook al in verband gebracht wordt met dystonie! Conclusie : geen veranderingen.
41
Bij een in Nederland wonende patiënt is er sprake van een monoradiculopathie van het been. Door middel van beeldvorming (MRI) is compressie van de klinisch verdachte wortel uitgesloten. De kans op een infectieuze oorzaak wordt nu veel groter. Welke verwekker is het meest waarschijnlijk? a. Borrelia burgdorferi b. Campylobacter jejuni c. Corynebacterium diphtheriae d. Mycoplasma pneumoniae.
Verzoek antwoord B ook goed rekenen Campylobacter en mycoplasma kunnen het syndroom van Guillain-Barré veroorzaken; dit is geen directe infectie van de wortel door bacterie, maar een immunologische kruisreactie; bovendien is het een polyradiculoneuropathie en geen monoradiculopathie. Bij difterie kan hersenzenuwuitval en een polyneuropathie gezien worden, maar geen monoradiculopathie; bovendien is het in Nederland heel zeldzaam. Er is één wortel aangedaan. Dit is een bekende uiting van neuroborreliose. Conclusie : geen veranderingen.
42
Een voorheen altijd gezonde patiënt zonder medicatie krijgt om 8.40 uur een ernstig invaliderende hemiparese links. Met een CT-hersenen (9.50) wordt een bloeding uitgesloten. Het bewustzijn, de bloeddruk en het ECG zijn normaal. U hoort een souffle over de rechter a. carotis. De behandeling die nu (het is inmiddels 10.15) acuut moet worden gegeven is: a. acetylsalicylzuur b. intraveneuze trombolyse c. operatie a. carotis d. vitamine K antagonist
Verzoek antwoord C ook goed rekenen. De acute (<4,5 uur) behandeling van een herseninfarct bestaat uit i.v. trombolyse. Alle andere opties zijn niet geschikt als acute behandeling van het herseninfarct, maar dienen als secundaire profylaxe na een doorgemaakt infarct. Kuks 253 en 257. Conclusie : geen veranderingen.
46
Welke reflexen kunnen nog gevonden worden bij een hersendode patiënt? a. Corneareflexen b. Oculovestibulaire Reflexen c. Pupilreflexen d. Spinale Reflexen.
Onderwerp waar aanbod gekomen? Uitleg? Bij hersendood zijn er uiteraard geen hersenfuncties meer, ook niet van de hersenstam. Dus de via de hersenstam verlopende reflexen (a. t/m c.) zijn per definitie uitgevallen. De spinale reflexen verlopen natuurlijk via het ruggenmerg, en de functie daarvan kan dus intact zijn bij een hersendode patiënt. Kuks 19.8. Conclusie : geen veranderingen.
49
Een patiënt heeft vijf hersenmetastasen van een melanoom. De aangewezen behandeling bestaat uit: a. bestraling gehele schedelinhoud b. operatieve verwijdering metastasen c. stereotactische radiochirurgie.
Verzoek antwoord C goed rekenen. Grootte en locatie metastasen niet bekend. Bij 2, 3 of 4 metastasen kan er stereotactisch bestraald worden als de laesies niet te groot zijn. Er zijn echter 5 laesies, dus ongeacht grootte en locatie zal er geen stereotactische bestraling kunnen plaatsvinden, en al helemaal geen operatieve behandeling. Alleen bestraling van de gehele schedelinhoud is nog een mogelijkheid. Kuks 22.4 Conclusie : geen veranderingen.
52
Bij onderzoek van een persoon die ongeveer een halve minuut geleden buiten kennis is geraakt, ziet u dat de ogen gesloten zijn. Op welke mogelijke oorzaak van het bewustzijnsverlies wijst deze observatie? a. Drop Attack b. Epilepsie c. Psychogeen d. Syncope
Verzoek antwoord D ook goed rekenen. Ongeveer is vaag begrip. De ogen zijn gesloten en dat is kenmerkend voor psychogeen. Bij syncope en epilepsie zijn de ogen open. Bij drop attacks is er sprake van vallen zonder bewustzijnsverlies, dus alleen om die reden is dit eeen fout antwoord. Bovendien hebben deze patienten natuurlijk ook hun ogen open. Kuks 18.2.1.1; 18.3.3; 18.3.4; De Jongh 8.7. Conclusie : geen veranderingen.
57
Een op de grond zittend jongetje kan moeilijk overeind komen (zie figuur). Een dergelijke manier van opstaan wijst sterk in de richting van een: a. cerebellair syndroom b. myopathie c. piramidebaansyndroom d. polyneuropathie
Waar in de leerstof? Op de plaatjes zie je het symptoom van Gowers waarbij de patiënt zichzelf met de armen via de benen opdrukt, omdat de proximale beenspieren te zwak zijn. Dit wijst op een myopathie, waarbij de zwakte vaak proximaal het meest uitgesproken is. Bij een piramidebaansyndroom en een polyneuropathie is de zwakte juist distaal het meest uitgesproken, bij een cerebellair syndroom is er geen uitgesproken zwakte. Kuks 12.4.1.1
Conclusie : geen veranderingen.
58
Een patiënt met acute lymfatische leukemie, die wordt behandeld met chemotherapie, heeft sinds een week last van hoofdpijn en dubbelzien. Hij gaat wat onzekerder lopen. Ook heeft hij last van uitstralende pijn in het linkerbeen. Bij onderzoek is er een partiële abducensparese rechts. Aan het linkerbeen is er een parese graad 4 van de m. gastrocnemius, afwezige achillespeesreflex en een positieve proef van Lasègue. Dit beeld wordt naar alle waarschijnlijkheid veroorzaakt door: a. hersenmetastasen b. leptomeningeale metastasen c. neuropathische bijwerkingen chemotherapie
Verzoek antwoord C goed te rekenen. Een mogelijke bijwerking van chemotherapie is inderdaad polyneuropathie. Ander klinisch beeld met sensomotore uitval distaal > proximaal. Hersenzenuwuitval en radiculaire syndromen zie je daar niet bij. Bij een hersenmetastase kun je wel een abducensparese krijgen,maar natuurlijk geen radiculair syndroom aan een been. Dit alles past wel bij leptomeningeale metastasering. Kuks 22. Conclusie : geen veranderingen.
59
Een patiënt met epilepsie zonder bekende oorzaak heeft onvoldoende gereageerd op behandeling met remmers van Na-kanalen, remmers van Ca-kanalen en op GABA-receptor stimulerende middelen. Welk middel is kijkend naar wat men weet van het werkingsmechanisme nu de meest voor de hand liggende volgende keuze? a. Carbamazepine b. Clonazepam c. Gabapentine d. Levetiracetam
Waar in leerstof ? Rang & Dale Hoofdstuk over anti-epileptica. a., b., en c. zijn van de genoemde categorieën, en bleken niet effectief. Daarom blijft d. over, dat inderdaad een ander werkingsmechanisme kent. Conclusie : geen veranderingen.
60
De hier afgebeelde persoon loopt een verhoogde kans op compressie van de nervus: a. ischiadicus b. cutaneus femoris lateralis c. peroneus d. tibialis
Verzoek antwoord a. en b. ook goed te rekenen. Deze persoon zit met de knieën over elkaar. Dit is een bekende risicofactor voor een neuropathie van de n. peroneus. Een drukneuropathie van de n. ischiadicus en n. tibialis komt eigenlijk nauwelijks voor, door de beter beschermde ligging. Compressie van de n. cutaneus femoris lateralis is geen gevolg van de houding zoals hier afgebeeld; komt wel voor bij zwangerschap, adipositas, dragen van strakke kleding etc., maar van geen van die zaken lijkt hier sprake.
Conclusie : geen veranderingen.
