SPECT/CT neuroendokrinních tumorů P.Libus Oddělení nukleární medicíny Nemocnice Havlíčkův Brod
5 případů na 100 000 obyvatel/rok Pomalu rostoucí Vychází z neuroendokrinního systému Výskyt samostatný x součást syndromů MEN1, MEN2
Úvod
Diffuse neuroendocrine system DNES (APUD) – GEP Confined neuroendocrine system CNES – hypotalamus, hypofýza, štítná žláza, dřeň nadledvin… Uvolňují biologicky aktivní látky hormonální povahy
Neuroendokrinní systém
Klasifikace buněk neuroendokrinního systému | Autor: Postgraduální medicína, prof Zamrazil
Klasifikace buněk neuroendokrinního systému | Autor: Postgraduální medicína
Klasifikace buněk neuroendokrinního systému | Autor: Postgraduální medicína prof Zamrazil
1. Dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor (karcinoid) 2. Dobře diferencovaný neuroendokrinní karcinom (maligní karcinoid) 3. Nízce (špatně) diferencovaný neuroendokrinní karcinom (malobuněčný karcinom) 1. dobře diferencované endokrinní tumory s benigním chováním, 2. dobře diferencované endokrinní tumory s nejasným biologickým chováním, 3. dobře diferencované endokrinní karcinomy s nízkým stupněm malignity, 4. špatně diferencované endokrinní karcinomy s vysokým stupněm malignity, 5. neklasifikovatelné maligní endokrinně aktivní nádory).
Histologická klasifikace NET
Projevy: 1. sekrecí hormonálně aktivních látek -tzv. flush syndrom, průjmy s tenezmy; 2. lokálními projevy (obstrukce střeva nebo bronchů, prorůstání do okolí, krvácení - jako běžné tumory GIT); 3. celkovými projevy maligního onemocnění - kachektizace atd. - až v pokročilých stadiích.
Karcinoid
Kracinoid ilea, metastáza v játrech a v LU
Somatostatin neuropeptid Endokrinní nebo nervové buňky SSTR 1-5 Četné farmakologické účinky Inhibice sekrece růstového hormonu (somatotropinu) Výskyt v neuroendokrinních i neendokrinních nádorech Detekce primárních nádorů i metastáz Neznačené analogy somatostatinu terapie různých nádorů inhibici jejich růstu.
Vlastnosti somatostatinu
Receptory somatostatinu Komplex radiofarmakum receptor – internalizován Somatostatinová receptorová scintigrafie Somatostatin vázán na SSTR 1-5 (1-2min) Syntetické analogy somatostatinu Delší biologický poločas x vazba na SSTR Tektrotyd značený 99mTc – 700 MBq, za 1 a 4 hodiny po aplikaci torzo, SPECT/CT s kontrastem p.os. případně i.v. Akumulace fyziologicky – játra, slezina, ledviny, štítná žláza, močový měchýř, střeva 30% žlučník, problém metastázy v játrech a střevech, rektu
Zobrazení
Recidiva karcinoidu v oblasti rekta
Karcinoid ilea, metastázy v játrech, 99mTc Tektrotyd
SRS-pozitivní pacienti (%) Karcinoid 87 Gastrinom 73 Glukagonom 100 Nefční islet cell TU 73 Insulinom 46 VIPom 88 Celkem u NET 80 Feochromocytom 85% Celková specificita – 85%
Oldřich Louthan, IV. interní klinika, VFN, 1. LF UK Praha
Senzitivita a specificita SRS scintigrafie
Zvýšená hustota somatostatinových receptorů není specifická pouze pro NET
Malobuněčný karcinomu plic, meningeom, lymfom.
Tkáně se zvýšenou akumulaci lymfocytů (např. u subakutních zánětů).
Granulomy a u léze při autoimunních onemocnění.
Exprese SSTR některé kolorektální karcinomy, karcinomy mammy, exokrinního pankreatu a prostaty.
SSTR byly také pozorovány na peritumorózním cévním systému řady nádorových typů nezávisle na stavu SSTR – nemalobuněčný plicní karcinom – hypotéza - obklopen leukocyty, které exprimují SSTR….. Oldřich Louthan, IV. interní klinika, VFN, 1. LF UK Praha
Nenádorové stavy a non-NET tumory
Solitární plicní uzel exprimující SSTR
Fibroskopie+ ultrasonografie, počítačová tomografie (CT), méně často magnetická rezonance nebo pozitronová emisní tomografie (FDG PET/CT +- nádory s vyšší proliferací) somatostatinová receptorová scintigrafie senzitivita 80-90 % chromogranin A v séru
Prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc.
Diagnostika
111 In nebo 99mTc analogy somatostatinu
18F-FDG – neg. SRS a nádory s vysokou proliferací
Léčba: 177Lu
nebo
Radiofarmaka
90Y-DOTA-TATE
123 I MIBG
99mTc Tektrotyd
SPECT/CT
MIP
NET pankreatu, 99mTc Tektrotyd, 4 hodiny po aplikaci
SPECT/CT
MIP
NET pankreatu 123I MIBG
Zvýšená exprese SSTR v L nadledvině
Karcinoid céka, metastázy v uzlinách 99mTc Tektrotyd
99mTc Tektrotyd
123 I MIBG
Feochromocytom nadledviny
cislo
jmeno 1 2 3 4 5 6 7 8 9
r.c.
datum dg. 13.7.2011 Feochromoctom nadledviny, histologie - feochromocytom, odoperovan, MIBG stejna aktivita 13.7.2011 Tumor plic susp meta jater, lozisko se zvetsuje, bude operace, jatra 0 Kracinoid ovaria, recidiva v pankreatu, endosonografie negativni, CT s kontrasatem neg,., 21.7.2011 chromogranin a NSE norma 27.10.201 1 neakumulujici tu plic, +- hilus LU 27.10.201 neuroendokr TU meta leva nmadledvina a hilus jater II, vzsetreni jatra neg., nadledvina vlevo akumuluje 1 vice bey loz zmen +40 9.11.2011 St.p. resekci TU leve nadledviny feochromocytom, nyni bpn, nalez v norme 16.11.201 1 Susp. APUDom kaudy pankreatu, II. Vys norma 30.11.201 1 negativni nalez susp. feochromocytom
10
25.1.2012 KARCINOID ILEA, METASTAZY V LU V 10 LU MESENTERIU ca plic vpravo s metastazami paratrachealne a v hilu a paraaortalne, histologie neurcena, pri punkci 15.2.2012 negat.
11
15.2.2012 medularni ca stitne zlazy, recidiva v luzku a metastazy v LU na krku + MIBI
12
7.3.2012
13
7.3.2012
14 15
ADENOM NADLEDVIN OBOUSTRANNE, NEGATIVNI AKUMULACE RFA
Karcinoid ilea po resekci, meta v jatrech, potvrzeno histol po biopsii Susp. Endokrinni tumor pankreatu, Tek pos, MIBG neg, expanse nadledviny - neg T I M, stp. resekci 14.3.2012 colon pro tu Karcinoid ilea po resekci, nyni posit tektro v jatrech meta a neakumulujici expanse v male panvi - ca 27.3.2012 endometria
16
27.3.2012 Karcinoid - dolni lobektomie vpravo, vys pro bol bricha, negativni nalez, MR neg. 17.4.2012 adenom kury nadledvin vlevo - znaceno 131 I Norcholem
17
25.4.2012 kontrola pro susp APUDOM pankreatu - neg
18
17.4.2012 Lozisko v plicich akumulujici tektrotyd mozna operace zatim odmita
19
30.4.2012 KARCINOID REKTA, RECIDIVA+-, META NADLEDVINA+- PROVEDENA POUZE POLYPEKTOMIE
20
30.4.2012 NET appendix a coecum , zvysena exprese v oblasti L nadledviny bez morfo na CT
Somatostatinová receptorová scintigrafie je dobrou diagnostickou metodou pro detekci NET tumorů a jejich sledování. Indikace v GIT: negativní endoskopie, primární ložisko, metastázy, hormonálně aktivní adenomy, léčba radionuklidy Indikace mimo GIT – solitární plicní uzel, feochromocytom, medulární ca štítné žlázy, tu hypofýzy ...., hypertense nereagující na léčbu, metabolické a endokrinní syndromy
Závěr
Peroperační scintigrafické vyšetření. Navigace gamasondou. Zkoumá se využití dalších izotopů a analogů somatostatinu. VIP-R - scintigrafie pomocí vasoaktivního intestinálního peptidu VIP značeného 123I.
11C-5-hydroxytryptophan, 68 Ga somatostatin, 18 F fluorodopamin, 18 F dihydroxyfenylalanin
Léčba: 177Lu
nebo
Budoucnost
90Y-DOTA-TATE
