Csontdestrukciót okozó, malignus tumort utánzó gossypiboma

A Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ, Sebészeti Klinika1, a Patológiai Klinika2, a Radiológiai Klinika3 és az Ortopédiai Klinika4 közleménye

Csontdestrukciót okozó, malignus tumort utánzó gossypiboma DR. HUSZÁR ORSOLYA1, DR. HEGEDŰS IVETT2, DR. DÉRCZY KATALIN3, DR. HORVÁTH ÖRS PÉTER1, DR. BELLYEI ÁRPÁD4 Érkezett: 2012. március 20.

ÖSSZEFOGLALÁS A hátrahagyott idegentest, vagy más néven az angol irodalomban használt textiloma, vagy gossypiboma sokszor alábecsült és nehezen diagnosztizálható a klinikumban. Esetünkben egy olyan – 20 évvel a primer műtét után felismert – gossypiboma kerül bemutatásra, amely a medencében csontdestrukciót okozó malignus tumor képét utánozta. Kulcsszavak:

Csontdaganat – Diagnózis/Patológia; Gossypiboma; Granuloma, idegentest – Diagnózis/Műtéti kezelés; Idegentest – Diagnózis/Műtéti kezelés; Orvosi műhiba; Posztoperatív komplikációk; Sebészeti textilanyagok;

O. Huszár, I. Hegedűs, K. Dérczy, Ö. P. Horváth, Á. Bellyei: Gossypiboma mimicking a destructive bone tumour The retained foreign body, which is known in the English literature as textiloma, or gossypiboma, is often underestimated and diﬃcult to diagnose. We report a case about a gossypiboma, which was diagnosed 20 years after the primary surgery. Gossypiboma was mimicking a malignant tumour causing bone destruction. Key words:

Bone neoplasms – Diagnosis/Surgery; Foreign bodies – Diagnosis/Surgery; Gosypium; Granuloma, foreign-body – Diagnosis/Surgery; Medical errors; Postoperative complications – Epidemiology; Surgical sponges;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 4.

307

BEVEZETÉS A hátrahagyott idegentest angol elnevezése a gossypiboma beszédes, két eltérő eredetű szóból tevődik össze: „Gossipium” latin eredetű és pamutot, a „Boma” pedig kiswahili eredetű, több millió kelet-afrikai szuahélé által beszélt nyelv és rejtekhelyet jelent. Ez a súlyos szövődmény majdnem mindenféle sebészeti beavatkozást követően előfordulhat, ám gondos odafigyelés mellett elkerülhető lehetne. Gyakoriságát tekintve alábecsült, mivel számtalan esetben tünetmentesek a betegek. Kártérítési perek tárgyát sok esetben képezi, ezért is érdemes fontosságát hangsúlyozni.

ESETISMERTETÉS 37 éves férfi beteg, akinél 20 évvel korábban szájpad-hasadék műtéti megoldása kiegészítéseként a jobb csípőlapátból csontot távolítottak el, amelynek műtéti területe suppurált a posztoperatív időszakban. Éveken át tartó panaszmentes periódust követően 1,5 éves deréktáji, jobb oldali csípőtáji és lábszárba sugárzó fájdalommal jelentkezett az idegsebészeten. L.I. porckorongsérv gyanúja miatt lumbalis gerinc MR felvétel történt. Ennek során a jobb oldali csípőlapát belső felszínén körülbelül 6 cm átmérőjű tokkal rendelkező terimét találtak és a sebészetre irányították. Fizikális vizsgálat alkalmával a korábbi műtét per secundam gyógyult hege vetületében nyomásérzékenységet jelzett a beteg, illetve a csípőlapát medialis széle mellett kemény tapintatú mobilis képlet volt észlelhető. Ultrahang vezérelt punctio történt az 5×8 cm-es teriméből, 130 ml alvadékos vérnek megfelelő folyadékot szívtak le, amelyből a kórszövettani vizsgálat malignitást nem igazolt. Ezt követően visszatelődés miatt további 4 punctióra került sor és minden esetben a citológiai kép a klinikailag feltételezett lebomló haematomával volt konzisztens, a malignitást egyik esetben sem feltételezte. Az ultrahangos kép szervülő haematomának megfelelő, inhomogén, vegyes echoszerkezetű, körülírt képletet látott. A CT kép a jobb csípőlapát előtt nagy kiterjedésű finom héjszerű

308

meszesedést mutató fallal körülhatárolt, a musculus psoast diszlokáló terimét írt le. Az elváltozás lateralis ventralis részében hyperdens részlet ábrázolódott (70 HU), amely friss haematomának imponalt. A csípőlapát területén 3 cm kiterjedésű területen volt csontdestrukció, folytonossági hiány, amelyen keresztül átterjedt a csípőlapát másik, dorsalis oldalára. Cranio-caudalis kiterjedése 9,5 centiméteres volt. A kép alapján az elváltozás hátterében felmerült még aneurysmális csontciszta lehetősége is (1. ábra). A haemangioma progreszsziójának gyanúja miatt kontroll MR vizsgálaton kisfokú progressziót találtak azonos oldali necroticus, inguinalis nyirokcsomó megnagyobbodással (metastasis merült fel), valamint a képalkotó felvetette a véna iliaca commonis thrombosisának lehetőségét (2. ábra). A malignitás gyanúja miatt exploratiót végeztünk, amely során körülbelül kétökölnyi, tumornak imponáló képletet gyanítottunk első látásra, majd a csontról való leválasztás közben a terime megnyílt és szervült haematomának tűnt inkább. A csípőcsonton találtunk egy körülbelül 3 cm átmérőjű, teljes fali, művi nyílásnak tetsző, kerek éles szélű lyukat. E mögött a glutealis szövetben iszapszerű, törmelékes szövetet észleltünk, amelynek eltávolítása során merült fel bennünk, hogy a 20 évvel ezelőtt végzett műtét során ottmaradt foszlásnak indult idegentest (tupfer) okozhatta az elváltozást (3. ábra). A kórszövettani vizsgálat szerint a küldött mintában véralvadék mellett heges sarjszövet látszott, amely kép egy szervülő haematomának megfelel, a környező izomszövetben degenerálódó myocytákkal, amelyek közt néhány idegentest-típusú óriássejt is megfigyelhető volt (4. ábra). Ez utóbbiak jelenléte, noha maga az idegentest a kimetszésekben nem volt látható, a pathomechanizmusban idegentest szerepét alátámasztja. A posztoperatív időszak eseménytelenül telt, majd 5 nappal a műtét után a beteg kielégítő általános állapotban az otthonába távozott. A beavatkozás óta, azaz 3 éve panaszmentes.


Csontdestrukciót okozó, malignus tumort utánzó gossypiboma

1. ábra CT kép

2. ábra MRI felvétel


309

3. ábra A csípőcsonton talált körülbelül 3 cm átmérőjű, teljes fali, művi nyílásnak tetsző, kerek éles szélű lyuk

MEGBESZÉLÉS A hátrahagyott idegentest súlyos szövődmény, majdnem mindenféle sebészeti beavatkozást követően előfordulhat, ám gondos odafigyelés mellett elkerülhető lehetne. Ez a későbbiekben szövődmények forrása lehet, és ha későn kerül felismerésre, valamint eltávolításra a beteg halálát is okozhatja. Fontos ennek megelőzése, bár biztos módszer nincs, mégis ajánlott a műtét során egységcsomag textíliákat használni, a textíliákat a műtőben gyűjteni, majd a műtét végén a sebzárás előtt a felbontott és felhasznált törlők számát egyeztetni. Továbbá hasznos a műtét során sugárfogó textília alkalmazása, esetleg a műtéti területről készített röntgenfelvétel. A mai napig mégis a gondos revízió elvégzése a legbiztosabb módszer (10). Gawande és munkatársai alapján három szignifikáns rizikófaktora van annak, hogy műtét során idegentestet hagyunk hátra, ezek a következők: sürgős műtét, a műtét menetében előre nem tervezett változás, illetve a testtömeg index (BMI) (2). További rizikófaktorok lehetnek az alábbiak: a műtéti terület komplikált nehezen áttekinthető volta, nagymértékű vérzés fellépése, bonyolult több fázisú, vagy több különböző területet érintő 5–6 órás, vagy hoszszabb műtét, nem megfelelő műtői segédszemélyzet (2, 10). A mi betegünk esetében tudomásunk szerint egyedüli rizikófaktornak az számított, hogy két lokalizációjú területen zajlott a beavatkozás, amely talán megosztotta az operatőr

310

4. ábra Az idegentest-típusú óriássejt, szemben a degenerálódó myocytákkal, desmin ellenes antitesttel negatív (HE és desmin IHC reakció, 40× nagyítás)

figyelmét, és ez vezetett a véletlen tupfer hátrahagyásához. A gossipyum alábecsült gyakoriságát tekintve, mivel sok esetben tünetmentesek a betegek, a becsült irodalmi adatok alapján 300–1000 műtétből egy esetben fordul elő (5, 6). Megoszlása eltérő, legtöbbször nőgyógyászati és hasi sürgősséggel végzett sebészeti műtét után fordul elő, de mellkas, ortopédiai, urológiai és idegsebészeti beavatkozást követően is leírták már (4, 5, 7). Kétféle idegentest reakció fordul elő gossypiboma esetén. Aszeptikus fibrosus forma, amely fibroblasticus reakcióval és encapsulációval jár. A második típust az exsudativ reakció jellemzi, és gyakran tályogot formál, ami korán fájdalomhoz és lázhoz, valamint szekunder bakteriális fertőződéshez vezethet (4, 11). A hisztológiai eredmény és a makroszkópos kép alapján esetünk, az első típusba tartozik. Betegünk atípusos panaszokkal jelentkezett: krónikus deréktáji, jobb oldali csípőtáji és lábszárba sugárzó fájdalom. A gossypiboma klinikai tünetei és szövődményei, ahogy ezt esetünk is tükrözi, elhelyezkedését tekintve nagyon változatosak lehetnek. Előfordulhat fájdalom, irritáció, hányás, fogyás, hasmenés, terime okozta obstrukció, tapintható terime, láz, adhesio, bélerózió, tályog, fistula, tenesmus, protrusio (például seb, bél, hólyag) stb. (1, 3, 4, 5, 11, 12). Diﬀerenciáldiagnózisa nehéz. Utánozhat elhelyezkedése szerint: ileust, malignus tumort, intraabdominalis tályogot, pseudoaneurysmát, krónikusan növekvő haematomát,


Csontdestrukciót okozó, malignus tumort utánzó gossypiboma

tuberculosist. Esetünkben is több lehetséges diagnózis jött szóba, mint a porckorongsérv, amely miatt az első képalkotó vizsgálat készült, de haematoma, aneurysmalis csontciszta is felvetődött. Végül a csonton történt destrukció és a folyamat kismértékű progressziója felvettette az osteoclasticus tumor lehetőségét, amely miatt a műtétet elvégeztük. Helyes klinikai diagnózis az esetek egyharmadában születik, legtöbbször a képalkotó vizsgálatok alapján: CT (61%), röntgenvizsgálat (35%), ultrahang (34%) (5). Az ultrahangos képen általában jól elkülönülő terimeként jelentkezik, belső hullámos echodús fókusszal és echoszegény szegéllyel, valamint a mögöttes hangárnyék, vagy hangfelerősödés a tartalom függvénye (8). CT képen a gossypiboma jól elkülönül kontrasztanyagot halmozó vastag fallal és a belsejében inhomogén denzitással ábrázolódik, foltos meszesedés kísérheti, és lehetnek benne jól körülhatárolt kisméretű gázbuborékok is (8). MRI felvételen a folyadék és

fehérje felhalmozódástól függően változó jelmenetű massza látható. A T1 és T2 súlyozott felvételeken a tok alacsony jelmenetű és a kontrasztanyag halmozása a folyamat aktivitásának függvénye. Korábbi tapasztalatunk alapján a PET CT is pozitív lehet. Sokszor évekkel később fedezik fel a hátrahagyott idegentestet, átlagosan 6,9 évvel a műtétet követően, betegünknél 20 évvel később okozott panaszokat, de előfordult már 30 éves latencia is (5, 9). Összefoglalva elmondható, hogy az idegentest sokszor évekkel később okoz panaszokat, és hosszas kivizsgálást tesz szükségessé, ahogy esetünkben is közel két év kellett a konkrét diagnózis felállításához. Komoly betegségeket utánozhat, ezért lényeges ennek megelőzése. Fontos, hogy a korábbi műtéti terület környezetében jelentkező klinikai kórkép esetében gondolni kell a ritkán előforduló idegentest lehetőségére is.

IRODALOM 1. Bani-Hani K. E., Gharaibeh K. A., Yaghan R. J.: Retained surgical sponges (gossypiboma). Asian J. Surg. 2005. 28. (2): 109115. 2. Gawande A. A., Studdert D. M., Orav E. J., Brennan T. A., Zinner M. J.: Risk factors for retained instruments and sponges after surgery. New Engl. J. Med. 2003. 348: 229-235. 3. Gonzales-Ojeda A., Rodriguez-Alcantar D. A., Arenas-Marquaz H.: Retained foreign bodies following intraabdominal surgery. Hepatogastroenterology, 1999. 46: 808-812. 4. Iwase T., Ozawa T., Koyama A., Satake K., Tauchi R., Ohno Y.: Gossypiboma (foreign body granuloma) mimicking a soft tissue tumor with hip hemiarthroplasty. J. Orthop. Sci. 2007. 12: 497-501. 5. Lata I., Kapoor D., Sahu S.: Gossypiboma, a rare cause of acute abdomen: A case riport and review of literature. Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci. 2011. 1: 157-160. 6. Lincourt A. E., Harrell A., Cristiano J., Schrist C., Kercher K., Heniford B. T.: Retained foreign bodies after surgery. J. Surg. Res. 2007. 138: 170-174. 7. Okten I. A., Adam M., Gezercan Y.: Textiloma: a case of foreign body mimicking a spinal mass. Eur. Spine J. 2006. 15: S626-S629. 8. Rajagopal A., Martin J.: Gossypiboma – „A surgeon’s legacy”: report of a case and review of the literature. Dis. Colon Rectum. 2002. 45. (1): 119-120. 9. Rajput A., Loud P. A., Gibbs J. F., Kraybill W. G..: Diagnostic challenges in patients with tumors: case 1. Gossypiboma (foreign body) manifesting 30 years after laparotomy. J. Clin. Oncol. 2003. 21. (19): 3700-3701. 10. Sebészeti Szakmai Kollégium: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. Műtéti területen véletlenül visszahagyott idegentestek kérdése. 2008.12.31 11. Yakan S., Oztürk S., Harman M., Tekesin O., Coker A.: Gossypiboma mimicking a distal pancreatic mass: report of a case. Cent. Eur. J. Med. 2010. 5: 136-139. 12. Yildirim S., Tarim A., Nursal T. Z., Yildirim T., Caliskan K., Torer N., Karagulle E., Noyan T., Moray G,. Haberal M.: Retained surgical sponge (gossypiboma) after intraabdominal or retroperitoneal surgery: 14 cases treated at a single center. Langenbecks Arch. Surg. 2006. 391: 390-395.

Dr. Huszár Orsolya PTE KK Sebészeti Klinika 7624 Pécs, Rákóczi u. 2. E-mail: [email protected] Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 4.

311

Csontdestrukciót okozó, malignus tumort utánzó gossypiboma

Recommend Documents