Concept-Addendum Wijkverpleging 2015 regio Friesland In aanvulling op de Wmg overeenkomst komen partijen het volgende overeen.
Pagina 1 van 8
Artikel 1 Minimumeisen Zorgaanbieder Er worden een aantal minimale eisen gesteld, waar de zorgaanbieder minimaal aan moet voldoen. Dit betreft zowel bestaande als nieuwe zorgaanbieders. Toewijsbare zorg Voor de toewijsbare zorg gelden de volgende minimumeisen. De zorgaanbieder: - voldoet aan de eisen van bekwaamheid volgens de bestuursverklaring; - heeft een klanttevredenheid (voor de extramurale zorg), die hoger of gelijk is aan het branchegemiddelde of levert een plan van aanpak aan waarin wordt aangegeven hoe de zorgaanbieder de klanttevredenheid denkt te verhogen; - stuurt in 2015 op volume van geleverde zorg per verzekerde, die in zorg is. De zorgverzekeraar zal dit monitoren. Dit wordt zichtbaar en controleerbaar als volgt vertaald: o zorg wordt waar mogelijk afgebouwd, de zelfredzaamheid van de klant en diens omgeving wordt bevorderd door advies, voorlichting en instructie. o er wordt alleen zorg ingezet waar professionele wijkverpleegkundige zorg nodig is verband houdende met geneeskundige zorg of een hoog risico daarop (gepast gebruik). o er wordt geen dubbele zorg gedeclareerd of zorg die ook door anderen geleverd moet/kan worden. o er wordt gebruik gemaakt van aanvullende en/of alternatieve zorg zoals e- health, domotica, etc. voor zover deze alternatieve oplossingen doelmatiger zijn dan de reguliere zorg; - zal het huidige klantbestand screenen (indiceren) voor 1 mei 2015. De zorgaanbieder biedt aan het huidige klantenbestand nieuwe arrangementen aan waarin het steunsysteem rondom de verzekerde en de verbinding met sociale domein is meegenomen zodat alleen de noodzakelijke zorg wordt geboden; - toont aan dat er een samenwerkingsrelatie is met het sociaal domein binnen de gemeenten waar de zorgaanbieder actief is; - borgt dat het zorgplan dat is afgesproken met de verzekerde continu up-to-date blijft voor aard, volume en duur (PDCA). De zorgverzekeraar stelt als eis dat deze voldoet aan de richtlijn “Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging” die de beroepsgroep V&VN heeft opgesteld; - heeft voldoende verpleegkundige(n) niveau 5 in dienst die de toegang bepaalt, indiceert, coördineert en zorgplannen opstelt. Indien er niet voldoende verpleegkundigen op niveau 5 in dienst zijn, wordt een verbeterplan opgesteld waarin de zorgaanbieder aangeeft hoe en op welke termijn de zorgaanbieder voorziet in voldoende verpleegkundige(n) niveau 5; - draagt er zorg voor dat de wijkverpleegkundigen werken bij de indicatiestelling volgens het normenkader van de V&VN. En in het verlengde daarvan de wijkverpleegkundige werkt volgens de principes ontzorgen/eigen kracht/inzetten informele zorg/regie bij de verzekerde en actief betrekken bij het sociale domein. De zorgaanbieder moet dit op verzoek van de zorgverzekeraar aantonen door resultaten te overleggen die aantonen dat de wijkverpleegkundige/aanbieder werkt volgens deze principes; - garandeert dat bij elke klant maximaal het aantal zorgverleners wordt ingezet zoals opgenomen in volgend schema.
Pagina 2 van 8
Zorgmomenten per week 1-6 7-13 14-27 28 of meer
Maximaal aantal zorgverleners 4 6 8 10
Artikel 2: Zorgverlening Het aan de zorgaanbieder toegewezen budget is bepalend voor de te leveren zorg ten laste van de Zvw. Indien op enig moment de zorgaanbieder de zorg aan nieuwe klanten niet kan leveren, omdat de zorgaanbieder het aan hem toegewezen budget volledig heeft benut en de zorgverlening aan nieuwe klanten door de zorgaanbieder niet (meer) ten laste van de Zvw gebracht kan worden, draagt de zorgaanbieder deze klanten over aan een door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder die de zorg wel kan leveren of blijft de zorgaanbieder de zorg leveren, zonder dat daarvoor een financiële vergoeding van de zorgverzekeraar tegenover staat. Indien de zorgaanbieder anderszins niet in staat is de zorg tijdig (met inachtneming van de Treeknormen) te leveren, is de zorgaanbieder er verantwoordelijk voor dat de verzekerde (met diens instemming) wordt overgedragen aan een door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder die de zorg wel kan leveren. Artikel 3: Kwaliteit van Zorg Lid 1 De zorgaanbieder draagt zorg voor een klantgerichte aanpak binnen de organisatie. Lid 2 De zorgaanbieder staat er voor in dat - voor zover noodzakelijk voor de te verlenen zorg inrichting, instrumentarium en hygiëne aan de algemeen aanvaarde eisen voldoen. Lid 3 De zorgaanbieder maakt op verzoek van de zorgverzekeraar inzichtelijk (door het verstrekken van een scholingsplan of verantwoording in het kwaliteitsjaarverslag) op welke wijze bij- en nascholing van het personeel wordt vormgegeven. Lid 4 De zorgaanbieder werkt met het geldende landelijke kwaliteitskader, waarin naast zelfrapportage bij indicatoren ook een klantwaarderingsonderzoek is opgenomen. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar over de uitkomsten van het klantwaarderingsonderzoek/de klantenraadpleging. De bevindingen zullen voor zover daartoe aanleiding bestaat, leiden tot verbetertrajecten die de zorgaanbieder met de cliëntenraad heeft afgestemd. Zorgverzekeraar en zorgaanbieder leggen de afspraken hierover schriftelijk vast. Lid 5 De Zorgaanbieder levert de zorg gedurende 24 uur per dag, 7 dagen per week, en op afroep, voor zover dit voortvloeit uit de indicatie die conform het normenkader van de V&VN is gesteld en het daaruit volgende zorgplan.
Pagina 3 van 8
Artikel 4: Samenwerking en Ketenzorg Lid 1 De zorgaanbieder spant zich in om samenwerking aan te gaan met relevante zorgaanbieders, dan wel overige organisaties, in of buiten de regio ten behoeve van het realiseren van een sluitend zorgaanbod aan de verzekerden/klanten. Lid 2 De zorgaanbieder draagt zorg voor een goede afstemming met en werkt samen met eventuele andere dienstverleners die in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) bij dezelfde klant diensten verlenen. Lid 3 De zorgaanbieder maakt op verzoek van de zorgverzekeraar inzichtelijk op welke wijze hij de samenwerking als bedoeld in lid 1 en 2 van dit artikel vorm geeft. Lid 4 De zorgaanbieder is bereid medewerking te verlenen aan de in gemeenten ontstane loketten in het kader van brede toegang tot AWBZ/Wlz, wijkverpleging en Wmo. Artikel 5: Registratie en informatie Lid 1 De zorgaanbieder verstrekt inlichtingen aan de zorgverzekeraar ten behoeve van de uitvoering van de wettelijke taken van de zorgverzekeraar zoals vastgelegd in de Zvw en de nadere regelgeving. Lid 2 De zorgaanbieder hanteert een toegankelijke basisadministratie waarin de zorg- en de verzekeringstechnische gegevens worden vastgelegd. Lid 3 De zorgaanbieder declareert, middels de AW319 standaard, rechtstreeks via het portaal van VeCoZo op verzekerdenniveau bij de zorgverzekeraar. Dit, met inachtneming van de periodes en termijnen en andere bepalingen zoals aangegeven in het addendum ‘Uniform declaratieprotocol wijkverpleging’ (zodra definitief vastgesteld, te raadplegen via www.defriesland.nl). Lid 4 De zorgaanbieder houdt zich aan de relevante vigerende regelgeving van de NZa en aan hetgeen in dit artikellid als aanvulling daarop verder nog is bepaald. De zorgaanbieder verstrekt per periode van een maand, uiterlijk binnen een maand na afloop van die periode, digitaal een productieoverzicht in de zin van een productiemonitor aan De Friesland Zorgverzekeraar. Bij het aanleveren van de productiemonitor gebruikt de zorgaanbieder het format dat door De Friesland Zorgverzekeraar ter beschikking is gesteld. Lid 5 De zorgaanbieder is gehouden regelmatig inzicht te verschaffen in de gegevens inzake de uitvoering van de gemaakte productieafspraken. Indien de productie van de zorgaanbieder structureel afwijkt van hetgeen in de productieafspraken met De Friesland Zorgverzekeraar is overeengekomen, meldt de zorgaanbieder de reden hiervan aan De Friesland Zorgverzekeraar. Pagina 4 van 8
Artikel 6: Verantwoording Lid 1 Indien de informatie die is opgenomen in het jaardocument onvoldoende is om de controlerende taak van De Friesland Zorgverzekeraar uit te kunnen voeren, stelt de zorgaanbieder op het eerste verzoek van De Friesland Zorgverzekeraar de achterliggende gegevens beschikbaar. Lid 2 Indien er sprake is van nacalculatie stelt de zorgaanbieder zo spoedig mogelijk en ten minste 6 weken vóór de in de NZa-beleidsregels aangegeven datum waarop de nacalculatieformulieren bij de NZa dienen te worden ingeleverd, de volledig ingevulde en door de accountant gewaarmerkte nacalculatieformulieren aan De Friesland Zorgverzekeraar beschikbaar. Artikel 7: Betaling en declaratie Lid 1 De zorgaanbieder brengt geen kosten in rekening bij de verzekerde die betrekking hebben op zorgverlening die onder de verzekerde aanspraak valt. Lid 2 De basis voor de betaling per periode wordt gevormd door het goedgekeurde bedrag in de retourinformatie (AW320) van de AW319. Artikel 8: Offerte / Monitoring / Overleg / Maatregelen Lid 1 Onverminderd het bepaalde elders in de overeenkomst en dit addendum houdt de zorgaanbieder zich aan en/of realiseert hij hetgeen hij in zijn offerte, ingediend in het kader van de procedure voor de inkoop van Toewijsbare wijkverpleegkundige zorg, heeft aangeboden. Datgene wat hij in zijn offerte en in het kader daarvan heeft ingevuld, stemt overeen met de werkelijkheid. Ten aanzien van die onderdelen waarvoor de zorgaanbieder (project)plannen (van aanpak) diende te ontwikkelen, voert hij die (project)plannen (van aanpak) voortvarend uit conform het tijdspad dat in de (project)plannen (van aanpak) is opgenomen en realiseert hij de inhoud daarvan. Lid 2 De Friesland Zorgverzekeraar zal monitoren of de zorgaanbieder zich houdt aan de inhoud van zijn offerte en de onderhavige overeenkomst en eventuele aanvullingen daarop. Lid 3 In het kader van de monitoring zal De Friesland Zorgverzekeraar met de zorgaanbieder periodiek overleg voeren. Lid 4 Wanneer De Friesland Zorgverzekeraar constateert dat de geoffreerde gegevens niet overeenstemmen met de werkelijkheid of (de uitvoering van) datgene wat is geoffreerd niet (voldoende) plaats vindt/plaats heeft gevonden/is nagekomen of niet conform de daarbij gestelde voorwaarden/eisen, dan behoudt de zorgverzekeraar zich het recht voor om, in afwijking van het relevante artikel in de Overeenkomst Wijkverpleging, zonder waarschuwing vooraf/zonder ingebrekestelling het percentage van het tarief dat de zorgverzekeraar hanteert/het tarief waartegen de zorgaanbieder was gegund te produceren, Pagina 5 van 8
dienovereenkomstig (met terugwerkende kracht per 1 januari 2015) eenzijdig naar beneden bij te stellen, wat tot terugvorderingen van gelden (middels verrekeningen) kan leiden. Toepassing van hetgeen in dit lid staat beschreven, sluit toepassing van hetgeen beschreven staat in lid 5 niet uit. Lid 5 De zorgverzekeraar kan de hierna volgende maatregel nemen, als hetgeen in deze overeenkomst is bepaald, niet (voldoende) wordt nagekomen. Het is enkel aan de zorgverzekeraar om te beoordelen of datgene wat in deze overeenkomst is bepaald, al dan niet (voldoende) is/wordt nagekomen. Telkens wanneer de zorgaanbieder de overeenkomst niet nakomt, kan de zorgverzekeraar een korting van maximaal 5% punten op het percentage van tarief waartegen geproduceerd mag worden, doorvoeren al dan niet met terugwerkende kracht per 1 januari 2015. Het is aan de zorgverzekeraar om de hoogte van het kortingspercentage te bepalen. Alvorens hiertoe over te gaan, zal de zorgverzekeraar de zorgaanbieder, indien vereist, in gebreke stellen (zie artikel X Overeenkomst Wijkverpleging 2015). Toepassing van hetgeen in dit lid staat beschreven, sluit toepassing van hetgeen beschreven staat in lid 4 niet uit. Artikel 9: Controle Lid 1 Iedere partij is gehouden de andere partij alle inlichtingen te verschaffen die deze redelijkerwijs behoeft. Lid 2 De zorgaanbieder maakt ten behoeve van de uitvoering van een (materiële) controle de administratie die hij voert, eenvoudig toegankelijk, zodat daaruit te allen tijde een steekproef (dossiers) getrokken kan worden ter beoordeling van de rechtmatigheid van de bij de zorgverzekeraar ingediende declaratie. Lid 3 De zorgaanbieder draagt zorg voor een juiste en volledige vastlegging van medische en administratieve gegevens die nodig zijn voor een controle op de aan de zorgverzekeraar gedeclareerde bedragen. Voor deze gegevens worden de wettelijke bewaartermijnen gehanteerd. Deze bewaartermijnen zijn ook van toepassing indien de verzekerde is overleden. Artikel 10: Herschikking Lid 1 De Friesland Zorgverzekeraar heeft de mogelijkheid in het geval van (structurele) onderproductie aan de kant van de zorgaanbieder, deze (structurele) onderproductie in 2015 op de door De Friesland Zorgverzekeraar te bepalen momenten (zie Inkoopdocument 2015 Toewijsbare wijkverpleegkundige zorg paragraaf 4.10), eigenstandig bij de zorgaanbieder weg te halen en te herschikken. Lid 2 Door De Friesland Zorgverzekeraar is in het kader van de kostenbeheersing gekozen voor de systematiek “Geld volgt klant” hetgeen gekoppeld is aan tussentijdse aanpassing van het budget van de zorgaanbieders (herschikking). De herschikking vindt plaats binnen het regionaal financieel kader, dat wordt bepaald door het procentuele aandeel van de regio Pagina 6 van 8
Friesland in de extramurale AWBZ-contracteerruimte 2014 toe te passen op het te verdelen macrokader toewijsbare wijkverpleegkundige zorg 2015. Lid 3 Op basis van de gerealiseerde productie over de referentieperiode (het eerste kwartaal, halfjaar of over een andere periode) bepaalt De Friesland Zorgverzekeraar per zorgaanbieder een geprognosticeerde jaarproductie voor 2015 (d.m.v. extrapolatie). Tevens bepaalt De Friesland Zorgverzekeraar op basis van de verkregen cijfers de totale geprognosticeerde jaarproductie (dus over alle zorgaanbieders). Lid 4 De Friesland Zorgverzekeraar zet de totale geprognosticeerde jaarproductie af tegen het beschikbare financiële kader en leidt daaruit af of al dan niet sprake is van een overschrijding. Lid 5 Indien sprake is van een overschrijding, dragen de zorgaanbieders daarvan de lasten naar rato van de gerealiseerde productie per zorgaanbieder. De nieuwe productieafspraak is gebaseerd op de geprognosticeerde jaarproductie (extrapolatie van de gerealiseerde productie over het eerste kwartaal, halfjaar of over een andere periode) en het beschikbare regionale financiële kader. De nieuwe productieafspraak kan alleen in geval van (structurele) onderproductie lager zijn dan de bestaande productieafspraak. Lid 6 Indien geen sprake is van een overschrijding wordt een nieuwe productieafspraak gemaakt die gebaseerd is op de geprognosticeerde jaarproductie (extrapolatie van de gerealiseerde productie over het eerste kwartaal, halfjaar of over een andere periode). Lid 7 De productieafspraak, zoals die op een bepaald moment is vastgelegd, geldt totdat die productieafspraak eventueel wordt bijgesteld en in een nieuwe productieafspraak wordt vastgelegd. Elke overschrijding van de productieafspraak zoals die op een bepaald moment geldt (overproductie), is voor eigen rekening en risico van de zorgaanbieder, tenzij en voor zover een latere productieafspraak/later vast te stellen budget daarvoor eventueel alsnog dekking biedt. Lid 8 Het is uitsluitend aan De Friesland Zorgverzekeraar te bepalen of er sprake is van (structurele) onder- of overproductie en deze vast te stellen. Lid 9 Wanneer in het kader van de herschikking onderproductie bij de zorgaanbieder is weggehaald, kan de zorgaanbieder er zich in een later stadium niet op beroepen dat hem oorspronkelijk dan wel eerder een budget van een bepaalde omvang is toegekend. Lid 10 Het is de zorgaanbieder niet toegestaan om buiten De Friesland Zorgverzekeraar om, met andere zorgaanbieders onderling budgetten te herschikken.
Pagina 7 van 8
Lid 11 Het is de zorgaanbieder niet toegestaan om, buiten De Friesland Zorgverzekeraar om, wanneer hij op basis van meerdere overeenkomsten over meerdere budgetten beschikt, tussen die verschillende budgetten behorend bij de verschillende overeenkomsten, te substitueren. Artikel 11: Wijzigingen in overheidsbeleid en/of relevante wet- en regelgeving Indien en voor zover gedurende de looptijd van de overeenkomst wijzigingen optreden in het overheidsbeleid en/of relevante wet- en regelgeving, die naar het oordeel van de zorgverzekeraar van invloed zijn op de inhoud van de overeenkomst en aanleiding geven om met inachtneming van het nieuwe overheidsbeleid en/of de nieuwe wet- en regelgeving vervangende afspraken met elkaar te maken, treden partijen zo spoedig mogelijk met elkaar in overleg.
Pagina 8 van 8
