Complicatieregistratie en de Wet Openbaarheid Bestuur (… en de WGBO en WBP)
Prof. Dr. Job Kievit chirurg, hoogleraar Medische Besliskunde destijds Projectleider (en Voorzitter Stuurgroep) van de Landelijke Heelkundige ComplicatieRegistratie Voorzitter van de Commissie ComplicatieRegistratie Orde van Medisch Specialisten
Opbouw voordracht
• Complicaties • Landelijke Heelkundige ComplicatieRegistratie • Wetten – WGBO, WOB en WBP • De minister • Gevolgen voor de LHCR • Beschouwing: landelijk • Beschouwing: de individuele arts
Complicatie • Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tijdens of volgend op medisch specialistisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade. … • N.B. Niet van belang in dit kader is het (gewenste) resultaat van de feitelijke medisch specialistische behandeling, de waarschijnlijkheid van de complicatie en de eventuele aanof afwezigheid van schuld.
Begrippen: “Incident” en “Complicatie” •
•
Complicatie: Onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand … die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be-)handelen noodzakelijk is, dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade Incident: “ongewenste en onvoorziene gebeurtenis in de patiëntenzorg waarbij of waardoor een patiënt schade lijdt dan wel had kunnen lijden” dus: incident = proces-item *) complicatie = uitkomst-item *) … waarbij “proces” breed opgevat dient te worden, als verzameling van alle interventies en gebeurtenissen, inclusief contextuele en andere factoren
“Incident” en “Complicatie”, grafisch vermijdbare complicatie (≈ “adverse event”)
incidenten
complicaties
(incorrecte processen)
(ongewenste uitkomsten)
alle medische interventies “near miss”
inherent medisch risico (≈ “calculated risk”)
Wekelijkse bespreking van complicaties afdeling Heelkunde LUMC
Doelstellingen ZONMW-project Landelijke Heelkundige ComplicatieRegistratie 1. Brede invoering van de LHCR als standaard voor de Heelkundige beroepsgroep, bij een zo groot mogelijk aantal heelkundige klinieken 2. Evalueren van de betrouwbaarheid van middels de LHCR verkregen gegevens 3. Beoordeling van de bruikbaarheid van de verkregen informatie als
a) ondersteuning van indicatiestelling en besluitvorming b) kwaliteitsinstrument middels vergelijking van complicatie-incidenties in tijd en plaats door zowel de deelnemende klinieken en als de beroepsvereniging, als voor patiënten en beleidmakers
Beoogde aanpak van het ZONMW-project “LHCR” (1)
1. Registratie in de ziekenhuizen door chirurgen zelf 2. Invoer in lokale database 3. Verbetering lokaal door a) diepte-analyse van individuele casus b) statistische determinant-analyse
Beoogde aanpak van het ZONMW-project “LHCR” (2) 4. Instuur naar landelijke database 5. Spiegelinformatie: vergelijking van eigen complicatieincidenties met incidenties in de set van vergelijkbare geanonimiseerde ziekenhuizen Dus wel: “Dat moet bij ons beter kunnen …” maar niet: “Goh, wat zijn jullie toch een stuk slechter dan wij ...!”
De minister in 2001 (brief aan de kamer)
Relevante wetten Informatie
ja
Identificeerbaar per patient?
WGBO ja Inzage-recht van patiënt Bescherming tegen inzage door derden
neen
Aanwezig in “Bestuursorgaan”?
neen
WOB Totale openbaarheid mits … Transparantie van bestuur
WBP Inzage-recht van geregistreerde Bescherming van privacy
WGBO en (complicatie-)gegevens - inzage Artikel 456 De hulpverlener verstrekt aan de patiënt desgevraagd zo spoedig mogelijk inzage in en afschrift van de bescheiden, bedoeld in artikel 454. De verstrekking blijft achterwege voor zover dit noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander…
WGBO en (complicatie-)gegevens bescherming Artikel 457 1. Onverminderd … draagt de hulpverlener zorg, dat aan anderen dan de patiënt geen inlichtingen over de patiënt dan wel inzage in of afschrift van de bescheiden … worden verstrekt dan met toestemming van de patiënt … … geschiedt slechts voor zover daardoor de persoonlijke levenssfeer van een ander niet wordt geschaad …
Wet Openbaarheid van Bestuur Artikel 3 1. Een ieder kan een verzoek om informatie … richten tot een bestuursorgaan of een onder verantwoordelijkheid van een bestuursorgaan werkzame instelling, dienst of bedrijf. 2. De verzoeker vermeldt … waarover hij informatie wenst te ontvangen.
Wet Openbaarheid van Bestuur Artikel 6 1. Het bestuursorgaan beslist … zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen twee weken na de dag waarop het verzoek is ontvangen ... kan de beslissing voor ten hoogste twee weken verdagen. 2. Onverminderd het derde lid geschiedt de verstrekking van informatie zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen vier weken
Wet Openbaarheid van Bestuur Artikel 10 2. Het verstrekken van informatie ingevolge deze wet blijft eveneens achterwege: … e. de eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer … g. … onevenredige … benadeling van bij de aangelegenheid betrokken natuurlijke personen of rechtspersonen …
Als u het niet meer weet: WOB-ondersteuning
WBP: inzagerecht van betrokkene Artikel 35 1. De betrokkene heeft het recht zich vrijelijk en met redelijke tussenpozen tot de verantwoordelijke te wenden met het verzoek hem mede te delen of hem betreffende persoonsgegevens worden verwerkt. De verantwoordelijke deelt de betrokkene schriftelijk binnen vier weken mee of hem betreffende persoonsgegevens worden verwerkt. 2. Indien zodanige gegevens worden verwerkt, bevat de mededeling een volledig overzicht daarvan in begrijpelijke vorm, een omschrijving van het doel of de doeleinden van de verwerking, de categorieën van gegevens waarop de verwerking betrekking heeft en de ontvangers of categorieën van ontvangers, alsmede de beschikbare informatie over de herkomst van de gegevens.
De minister in 2002 (kamerstuk 61171)
LHCR-resultaten (1) • In 2003 werden complicaties geregistreerd op Heelkundige afdelingen in 102 ziekenhuizen (93.6%) • De LHCR was operationeel in 37 ziekenhuizen (33.9%), tegenover 18.3% in 2002 • In totaal 6 ziekenhuizen stuurden in naar de landelijke database.
LHCR-resultaten (2) • Aan het begin … is met subsidiegevers (waaronder de Inspectie) afgesproken dat complicatiegegevens … niet herleidbaar zouden zijn naar individuele ziekenhuizen, artsen of patiënten … • Op basis van ophef in media en politiek, en van ministeriele uitingen (zie kamerstukken NDS5788 en KST61171), is onzekerheid ontstaan over de waarde van eerder gedane toezeggingen. Die onzekerheid is voor velen een belemmering geweest voor insturen naar de landelijke database.
Doen die dokters nou zo raar? NRC 23/01/2002
LHCR knelpunten dec. 2005
1. Vertrouwelijkheid Het is de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en haar leden niet duidelijk wat het huidige overheidsstandpunt aangaande vertrouwelijkheid c.q. openbaarheid van de LHCR is. … 4. Landelijke insturing Beperkte landelijke insturing vermindert de power en daardoor de informatieve waarde van spiegelinformatie. Hoe minder zinvol de terugkoppeling, hoe geringer de motivatie zal zijn om in te sturen. Daarmee kan een negatieve spiraal in gang worden gezet. Voor die beperkte instuur zijn meerdere redenen aanwijsbaar, waaronder tijdbeslag, onbekendheid, gebrek aan motivatie en/of “incentives” (“waarom zou ik?”). Mede door de ministeriele uitspraken is er een zekere schroom om gevoelige complicatie-informatie in te sturen naar een landelijke database. Daarmee dreigt zich een tweede negatieve spiraal cirkel te koppelen aan de eerste.
LHCR knelpunten dec. 2005
… De LHCR verkeert in een kritieke fase, die slechts door weinigen wordt onderkend c.q. serieus wordt genomen. Binnen de NVvH bestaat … een “remmende voorsprong”probleem. Buiten de NVvH wordt de LHCR gezien als koploper in het veld, die ongetwijfeld zal doorgaan (men is immers al zover gekomen), en die in staat moet worden geacht zijn eigen problemen op te lossen. Gevolg is dat er zowel binnen als buiten de vereniging weinig is gebeurd om knelpunten op te lossen.
Openbaarheid: voor- en nadelen
Openbaarheid: voordelen • meer publiek vertrouwen in de zorg • meer transparante en patiëntgerichte zorg (met mogelijkheid tot kiezen op basis van kwaliteitsinformatie?) • verbreding van positief klimaat gericht op kwaliteitsverbetering, niet van hulpverleners alleen maar van de hele organisatie
Openbaarheid: nadelen • moeizaam onderscheid complicatie-fout • lastige correctie voor confounding • behandeling van hoog-risico patiënten en zorgvuldiger registratie worden bestraft • overspannen afrekencultuur remt kwaliteitsinitiatieven • (onbedoeld) pervers beloning- en strafsysteem leidt tot resultaten die tegengesteld zijn aan beoogde doelen
• “De mythe van vertrouwen door transparantie. … Het openbaar maken van prestatie-indicatoren over de effectiviteit en de veiligheid van de zorg herstelt het vertrouwen in de zorg. Klopt deze aanname? …
•
… Zoals gezegd is het de vraag of patiënten iets kunnen met deze informatie. Ook hier is de luchtvaart illustratief. • Als we in een vliegtuig stappen, willen we dan het percentage haarscheurtjes in vliegtuigvleugels weten? Nee, we willen dat de maatschappij dit goed heeft geregeld en dat hierop onafhankelijk toezicht is: een extern getoetst, intern kwaliteitssysteem …”
Openbaarheid nu … zou betekenen dat • de beste afdelingen / ziekenhuizen • het meest zorgvuldig registreren • het eerlijkst zijn • dus op de “indicator” het slechtste scoren
• de minder goede afdelingen / ziekenhuizen • geroemd worden om hun voorbeeldig lage (geregistreerde) complicatie-incidentie
• met voorspelbare motivatie-effecten
Oorzakelijkheid in de geneeskunde
Ethiek en recht in de gezondheidszorg aanv. 34 - juli 2006
In het algemeen neigt het juridische denken .. te komen tot een min of meer zwart-wit oordeel over aansprakelijkheid. In voorkomende gevallen … kan zelfs de omkeringsregel worden toegepast. De medicus is dan … schuldig totdat het tegendeel bewezen is … Bij bewuste risicoafwegingen … loopt de medicus … het gevaar bij elke aanvechtbare stap in het zorgproces aansprakelijk te zijn voor eventueel gezondheidsnadeel achteraf. Het is niet denkbeeldig dat dokters meer en meer risicomijdend gedrag zullen gaan vertonen, wanneer zij ervaren dat de wet geen begrip heeft voor de risicoafwegingen die zij in dergelijke gevallen onvermijdelijk moeten maken.
Ethiek en recht in de gezondheidszorg aanv. 34 - juli 2006
Men mag van artsen verwachten dat zij zichzelf zo kritisch mogelijk de maat nemen, in het belang van huidige en toekomstige patiënten… Dat zal minder het geval zijn naarmate er meer sprake is van basaal wantrouwen en/of naarmate de zelfkritiek van de professional sneller op hem- of haarzelf terugslaat.
Ethiek en recht in de gezondheidszorg aanv. 34 - juli 2006
De tegenstelling tussen het dichotome ja-neenkarakter van … aansprakelijkheid in juridische zin enerzijds, en het stochastische multicausale karakter van de geneeskunde anderzijds, zet … complicatieregistratie onder druk.
Ethiek en recht in de gezondheidszorg aanv. 34 - juli 2006
Het vinden van een balans tussen maatschappelijk gewenste transparantie enerzijds en … professionele verbeterinitiatieven anderzijds is een belangrijke uitdaging. Wat er met die uitdaging gebeurt, zal bepalend zijn voor de toekomst van de complicatieregistratie.
