Community Reinforcement and Family Training: effectief motiverend werken via naastbetrokkenen Hendrik G. Roozen, PhD Bijzonder hoogleraar Verslaving Tranzo / Tilburg University Postbus 90153 5000 LE Tilburg Nederland
A/CRA/FT behandelvormen CRA
Community Reinforcement Approach
A-CRA
Adolescent Community Reinforcement Approach
CRAFT
Community Reinforcement and Family Training
A/CRA/FT: complementaire behandelvormen
CRAFT Terminologie CSO:
Concerned Significant Other;
IP:
Identified Patient; (de persoon die alcohol en/of drugs gebruikt);
Tx Engagement: in behandeling gaan.
Verslaving in Nederland • Er wordt geschat dat ongeveer 650,000 Nederlanders tussen 18 en 64 jaar alcohol/drugsafhankelijk zijn, of alcohol/drugs misbruiken (Wisselink Kuijpers, & Mol, 2014); • Stoornissen in het gebruik van middelen zijn in 25-30% van de gevallen chronisch (Nemisis 2); • De maatschappelijke kosten, bijvoorbeeld ten gevolge van arbeidsverzuim en productiviteitsverlies, (verkeers-) ongelukken, overlast, criminaliteit en opsporing – en vervolgingskosten – bedragen als gevolg van alcohol en druggebruik in Nederland op jaarbasis ruim zes miljard euro (Polman & Visser, 2014).
Epidemiologie van verslaving in Nederland (vervolg) • Zo’n 10-15% van de individuen met stoornissen in het gebruik van middelen heeft zich aangemeld in de reguliere verslavingszorg (Ladis, 2013); • Het verschil tussen het aantal probleemgebruikers en het aantal dat in zorg is wordt de treatment gap genoemd; • In het algemeen is de omvang van de treatment gap substantieel en vormen de huidige aanmeldingen slechts een topje van de ijsberg (alcohol); • Het terugdringen van het problematisch alcohol- en druggebruik staat derhalve hoog op de agenda van beleidsmakers en is recentelijk vervat in de landelijke nota gezondheidsbeleid (Landelijke nota gezondheidsbeleid ‘Gezondheid dichtbij’ (2011).
Traditionele Interventies voor CSOs
•
Johnson Institute Intervention (JII)
•
12-Stappen programma’s
•
Huisarts/eerstelijn/GGZ
•
Niets
12-Step Programma’s (Al-Anon, Nar-Anon) • ‘Loving detachment’; • Acceptatie dat de CSO’s geen controle kan uitoefenen op het gedrag van de IP; • Groepsondersteuning voor CSO;
• Studieresultaten: 48% IP’s in behandeling & 39% scheidingen (Dittrich & Trapold, 1984).
Johnson Institute Intervention IP wordt geconfronteerd tijdens een zgn “surprise party” • 29% CSOs rondde de training af; • 24% IP’s in behandeling (Liepman et al., 1989).
CRAFT Interventie voor familieleden: 3 belangrijke doelen • Verminderen van het alcohol drinken/ middelengebruik van de IP (Identified Patient); • Verbeteren van het functioneren van de CSO (Concerned Significant Other) (emotioneel, fysiek, relaties); • De IP in behandeling krijgen.
CRAFT-A studie: RCT
CRAFT-A studie:130 CSOs • Al-Anon Facilitation Therapy (AFT); • Johnson Institute Intervention (JII); • Community Reinforcement and Family Training (CRAFT). • Totale duur interventie: 12 uur, met eigen supervisor
CRAFT-A studie: paardenrace
Percentage ‘engagement’ 64,4 70
Percentage
60
50 40
22,5
30
13,6 20 10 0
p<.0001
Al-Anon Johnson CRAFT
Depression scores (BDI) 12
Percentage
10 8 6 4 2 0 Intake
3 Months
6 Months
p<.0001
12 Months
CRAFT Meta-analyse
(Roozen et al., 2010)
• CRAFT zorgt ervoor dat 2-3 maal zoveel IPs in behandeling gaan dan Al-Anon/Nar-Anon en Johnson Institute Intervention (JII); • CRAFT studies laten zien dat zo’n tweederde van de IPs in behandeling gaan; • Het toeleiden was doorgaans gerealiseerd binnen 4-6 CRAFT sessies bij de belangrijke ander (CSO); • Er is een positief effect qua psychisch en fysiek functioneren bij CSOs, die nietgerelateerd is aan IP ‘engagement’.
CRAFT STUDIES (1986-) Sisson & Azrin 1986 CRAFT vs 12 Step)
Miller, Meyers, et al., 1999 (CRAFT/JI /12-step
Kirby, et al., 1999 (CRAFT vs 12-step)
Meyers, Miller, et al., 1999 (CRAFT)
Meyers, Miller, et al., 2002 (CRAFT vs 12-step)
Waldron, et. al., 2007 Adolescent (CRAFT)
Dutcher, et al., 2009 (CRAFT)
Manual, et al., 2011 (CRAFT Group vs Book)
14 CSOs
130 CSOs
32 CSOs 75% Anglo 23% AA
62 CSOs 80% Hispanic
90 CSOs 49% Hispanic
42 CSOs 48% Hispanic
99 CSOs 59% Hispanic
40 CSOs 60% Anglo
Alcohol
Alcohol
55% Cocaine 22% opiates
37% Coca 35% MJ 16% Stim 8% opiate
MJ MJ Cocaine Alcohol Stimulants
Alcohol 90% Cocaine 7%
DrugsAlcohol
RCT
RCT
RCT
Non-RCT
RCT
Non-RCT
Non-RCT
RCT
86% vs 0% CSOs Better
64% vs23% vs13% CSOs Better
74% vs 17% CSOs Better
74% CSOs Better
65.5% vs 29% CSOs Better
71% CSOs Better
55%-65% CSOs Better
60% 71% Vs 40% Better
IPs emoties om in behandeling te gaan… Happy/glad Hopeful Relieved 5,0Relaxed
4,6
Pos Neg
4,5
Mean score
4,0
2,7
3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5
α= .80
α= .92
0,0
7-point Likert Scale : Not at all (1) – Very much (7) % of variance= 64.9
Ashamed Scared Guilty Worried Confused Anxious Resentful Angry
Paradigma shift… • Het arsenaal aan huidige interventies om de vroegtijdige signalering te bevorderen richt zich tot op heden meestal op de individuele gebruiker om hem/haar te ‘motiveren’ om in behandeling te gaan… • CRAFT wijst uit dat juist aanwezige vrienden en familieleden een belangrijke bijdrage kunnen leveren om de formele stap naar hulpverlening te zetten; • Het blijkt dat IP’s positieve emoties, attitudes, en observaties (zoals veranderingen bij de CSO) hiertoe belangrijk zijn (Meyers, Roozen, Smith, & Evans, 2014).
Twee basisprincipes van CRAFT • Ontmoedigen van middelengebruik door eliminatie van iedere vorm van gerelateerde bekrachtiging (‘enabling’); • Aanmoedigen door bekrachtigen van gezonder en/of prosociaal (nietmiddelen gerelateerd) gedrag.
De CRAFT training (groep) • • • • • • • •
Sessie 1: Kennismaken en uitleg CRAFT; Sessie 2: Aandacht voor jezelf; Sessie 3: Communicatie en Probleemoplossen; Sessie 4: Positieve bekrachtiging; Sessie 5: Natuurlijke consequenties gebruik; Sessie 6: Veiligheid in huis; Sessie 7: In behandeling gaan; Optioneel 8: Omgaan met terugval.
Prioriteitenlijst naastbetrokkenen (CSO) Helemaal niet 0 1
2
Heel erg 3 4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
•
Vermindering van stress en klachten;
•
Het (weer) nemen van de regie over mijn eigen leven;
•
•
Het bijstaan van de gebruiker om alcohol- drugs vrij te worden; Vermindering van het risico op agressie en (huiselijk) geweld; Het in behandeling krijgen van de gebruiker;
•
Een betere ondersteuning van de kinderen;
•
•
•
Het vergroten van de motivatie van de gebruiker om te veranderen; Het vergroten van mijn eigen deelname aan activiteiten en hobby’s; Het aanhalen van mijn sociale contacten;
•
Het vergroten van mijn gevoel van eigenwaarde.
•
CRAFT procedure: Veiligheid in huis
Veiligheid in huis (Geertje: Rode vlag) Wie
Zei
Deed
Geertje ‘Pap, je bent te laat. Sta eens op.’ Tikte hem op zijn
Emotie Geïrriteerd
schouder om hem wakker te maken. Pa
‘Ga weg.’
Geertje ‘Je moet opstaan anders raak je deze baan ook weer kwijt, net als
Draaide zich om
Schudde aan zijn
Boos,
schouder.
ongerust
de vorige.’ Pa
‘Ik zei, ga weg.’
Geertje (hard) ‘Als je zo doorgaat raken
Pa
Keek me kwaad aan. Kwaad Porde tegen zijn
we ons huis kwijt!’
schouder.
(schreeuwend) ‘Ik zei, ga weg!’
Vloog uit bed en gaf me een dreun.
Woedend
Woedend
CRAFT procedure: Veiligheid in huis (Geertje: Rode vlag) Rode vlag
Veiligere reactie
Hij zegt: ‘Ga weg.’
Ik zeg: ‘Ik ga nu weg. Ik wilde alleen maar even weten of je wist hoe laat het was, want je moet naar je werk.’ (en dan ga ik ook echt weg!)
Hij kijkt me dreigend aan
Ik zeg: ‘Ik zie dat je dit niet wilt horen. Ik ga nu weg.’
Een verslaving in huis: zelfhulpboek voor naastbetrokkenen, p.41-42.
Hoe de IP te bewegen om in behandeling te gaan? In welke situatie is de IP meer ontvankelijk en benaderbaar voor het idee om in behandeling te gaan? Voorbeelden zijn: • Spijt na een alcohol- en/of druggerelateerd incident (crisis); • IP vraagt zich af waarom de CSO zich anders gedraagt de laatste tijd; • Er is een probleem ontstaan op het werk; • IP is fors uitgevallen naar de kinderen na alcoholgebruik; • IP komt (nuchter en opgewekt) terug van een middag wandelen met een vriend.
Communicatie voorbeelden (1) Je bent al langer dan 10 jaar mijn partner en ik wil je absoluut niet kwijt. Maar ik maak me al enige tijd zorgen over onze relatie en –zoals je weet – kom ik nu al een aantal keren bij een therapeut. Zou je een keertje mee willen gaan want ik denk dat jij ook wel punten hebt die je in zou willen brengen om mij te helpen én die ons zouden helpen om onze relatie te verbeteren. Een keer zou voor mij al enorm veel betekenen. Mijn therapeut heeft aangegeven dat we ook in de stad kunnen afspreken als dat prettiger voor je zou zijn…
Communicatie voorbeelden (2) Ik kom al een aantal weken bij een hulpverlener over de vloer omdat ik me de laatste tijd eenzaam en somber voel. Ik zou het geweldig vinden als je een keertje met me meegaat om ook eens te praten met een hulpverlener. Ik wil je vragen om het voor één keer te proberen. Als het je niet bevalt dan beloof ik je dat ik niet zal vragen om een tweede keer met me mee te gaan…
Conclusies • CRAFT is een unilaterale benadering gericht op CSOs gebaseerd op operante leerprincipes; • CRAFT is werkzaam gebleken voor verschillende typen relaties en middelen; • Via CSOs kunnen initiële ongemotiveerde individuen met alcohol en/of drugsproblemen zorgen voor succesvolle toeleiding naar behandeling; • Het functioneren van CSO verbetert zich ongeacht de status van de IP; • Gerapporteerd wordt dat CRAFT een gunstige werking heeft op het verminderen van (huiselijk) geweld; • Onderzoek is noodzakelijk om de waarde van CRAFT ook in Europa vast te stellen; • Is CRAFT ook toepasbaar bij andere populaties? zoals voor CSOs van wie de IP al in behandeling is, CSOs met zelf verslavingsproblemen, of bij andere psychiatrische aandoeningen…
Disclaimer Roozen is tevens verbonden aan het adviesbureau Roozen & Meyers Consultancy. Vanuit dit bureau organiseert hij A/CRA/FTtrainingen, verzorgt hij werkbegeleidingen en supervisietrajecten voor hulpverleners, en verricht hij consultaties bij tal van gezondheidszorg-, forensischeen verslavingszorginstellingen.
www.communityreinforcement.com
