COMMUNICATIEFORMULIER VAN DE ZIEKE WERKNEMER voor verbetering van communicatie tussen behandelaars Gebruik dit formulier wanneer naar uw mening (voldoende) overleg tussen uw behandelaars ontbreekt of als uw ene behandelaar informatie nodig heeft van de andere. Vul samen met uw behandelaar die de informatie nodig heeft, onderstaande vragen in. De vragen op de achterzijde van dit formulier kunt u van te voren al zelf invullen.
Mijn vraag Bij mijn bedrijfsarts/ huisarts/ andere hulpverlener* namelijk: __________________________, ontbreekt informatie over het volgende;
Mijn vraag aan u: bedrijfsarts/ huisarts/ andere hulpverlener* namelijk: __________________, is:
* Doorstrepen wat NIET van toepassing is.
Antwoord van de behandelaar op de gestelde vraag Naam behandelaar:_____________________
Functie : _________________________
Adres
Plaats : _________________________
: _____________________
Handtekening behandelaar:
Datum:
___________________________
___________________________
NB: Voeg eventueel schriftelijke verslagen (probleemanalyse, periodieke evaluatie) toe.
Mijn gegevens Naam: Ziek gemeld sinds:
Geboorte datum: Reden:
1. Mijn werk is:
2. Ik kan op dit moment de volgende werkzaamheden verrichten:
3. Momenteel ben ik niet in staat tot:
4. De klachten houden verband met mijn ziekte/ de situatie op mijn werk/ persoonlijke omstandigheden/ situatie thuis*, namelijk:
5. Om mijn werk te kunnen blijven doen, heb ik de volgende aanpassingen nodig:
6. Over de vraag aan de andere zijde van dit formulier heb ik helderheid nodig. Ik verzoek u af te stemmen met mijn behandelaar: Naam: Functie: Adres: Plaats: Bereikbaar op: ma/di/wo/do/vr Telefoon: 1.
2.
Ik geef bij deze toestemming voor het verstrekken van de op dit formulier gevraagde gegevens om te komen tot een adequate behandeling, verzuimbegeleiding of terugkeer(plan) naar werk. Deze informatie is echter ALLEEN bedoeld voor bovengenoemde twee behandelaars. Ik verleen wel/ geen toestemming voor eventueel nader OVERLEG tussen bovengenoemde behandelaars.
Handtekening werknemer:
Handtekening behandelaar:
_________________________
___________________________
GEBRUIKSAANWIJZING VOOR DE WERKNEMER Het communicatieformulier is bedoeld om ervoor te zorgen dat behandelaars met wie u te maken heeft, hun inzichten en adviezen met elkaar - en u! - afstemmen. Met het communicatieformulier kunt u (met uw behandelaar) deze afstemming bevorderen.
Betrokken behandelaars In het formulier wordt gesproken over de behandelaar die de informatie nodig heeft en de behandelaar die de informatie dient te verstrekken. De behandelaars waarom het gaat zijn doorgaans uw bedrijfsarts, huisarts, specialist of paramedicus (fysiotherapeut, wijk- of bedrijfsverpleegkundige en dergelijke).
WANNEER TE GEBRUIKEN ? Krijgt u tegenstrijdige adviezen? Vertelt uw behandelaar (terloops) dat hij/ zij behoefte heeft aan overleg met of informatie van uw andere behandelaar? Merkt u tijdens uw verzuimbegeleiding dat uw behandelaars onvoldoende informatie uitwisselen? Bespreek dan eerst met uw behandelaar dat u denkt dat de informatie beter kan worden uitgewisseld. Misschien heeft uw behandelaar een eenvoudige oplossing hiervoor door bijvoorbeeld even te bellen met de andere behandelaar. Er bestaat ook een formulier dat bedrijfsartsen en huisartsen kunnen gebruiken om te komen tot informatie-uitwisseling. Misschien wilt uw behandelaar deze gebruiken. Het is belangrijk om open te praten over hoe u tot betere informatie-uitwisseling komt. U streeft immers beiden naar een juiste en zo spoedig mogelijk hervatting van uw werk. Wilt u het communicatie-formulier van de zieke werknemer gebruiken ga dan verder met onderstaande stappen.
HOE IN TE VULLEN? Stap 1: Bepaal alleen of samen met uw eerste behandelaar, het doel van het invullen van het communicatieformulier. Geven de behandelaars u tegenstrijdige adviezen en wilt u dat ze daar onderling over overleggen? Wilt u dat uw behandelaars overleggen over de beste manier om u verder te helpen? Heeft uw behandelaar gegevens van de andere behandelaar nodig?
Stap 2: Wees u bewust dat met dit formulier vertrouwelijke gegevens worden uitgewisseld. Hier dient zorgvuldig en formeel te worden omgegaan. Lees daarom de informatie over uw rechtspositie in de bijlage van dit formulier.
Stap 3: Vul uw gegevens en die van uw behandelaar in onder het kopje “Mijn gegevens” en schrijf uw vraag onder het kopje “Mijn vraag”. De vragen zijn zo gesteld dat uw situatie voor de andere behandelaar op een juiste manier wordt geschetst. Het is belangrijk dat de aandacht bij het formuleren van de hulpvraag, zich richt op u in relatie tot uw omgeving. Naast medische factoren kunnen klachten situationeel of persoonsgebonden zijn. Situationeel gebonden houdt in dat klachten verband kunnen houden met bijvoorbeeld uw arbeidssituatie, uw huisvesting of uw gezinssituatie. Onder persoonsgebonden factoren wordt onder andere stressbestendigheid, de beoefening van een sport of levensgebeurtenissen zoals een verhuizing, verstaan.
Stap 4: Voeg eventueel schriftelijke verslagen (probleemanalyse, periodieke evaluatie) toe.
Stap 5: Onderteken de machtiging op het communicatieformulier. NB: natuurlijk alleen als u het volledig eens bent met de inhoud!
Stap 6: Maak een afspraak of bezorg het ondertekende communicatieformulier bij de tweede behandelaar. Spreek met hem af wanneer hij uiterlijk reageert en hoe (telefonisch, mondeling of schriftelijk). Spreek ook af hoe het antwoord bij uw eerste behandelaar terugkomt. U kunt bij voorkeur afspreken dat u het communicatieformulier met het antwoord persoonlijk mee terugneemt naar uw eerste behandelaar. Of dat de behandelaar het zelf afhandelt. Meldt dit dan wel, voor de zekerheid en in uw eigen belang, aan de behandelaar die op antwoord wacht! En vraag - heel belangrijk - om een kopie van het antwoord of een schriftelijk verslag van het resultaat van het telefonisch overleg. Handel de overdracht van het communicatieformulier in ieder geval zo spoedig mogelijk af.
UW RECHTEN BIJ DE UITWISSELING VAN MEDISCHE GEGEVENS Behandelaars zijn verplicht zorgvuldig met uw persoonlijke en medische gegevens om te gaan. Daarom zijn er wetten over geschreven. De belangrijkste informatie die van toepassing is op het ‘Communicatieformulier van de zieke werknemer’ staat hieronder:
Drie belangrijke rechten bij uitwisseling van medische gegevens Bij de uitwisseling van uw gegevens heeft u recht op kennisgeving van verstrekking van gegevens aan anderen, recht op inzage en kopie en recht op correctie. 1. Kennisgeving van verstrekking van gegevens aan anderen Een behandelaar mag niet zomaar het communicatieformulier gebruiken of medische informatie vestrekken. Hij heeft uw toestemming nodig voor het gebruik van het communicatieformulier en het verstrekken van medische informatie. Die geeft u door het communicatieformulier te ondertekenen met uw handtekening. Alles wat u in dit overzicht leest, hoort u ook van uw behandelaar te vernemen. Dit betekent dat voordat u toestemming tot gegevensuitwisseling geeft, uw behandelaar u behoort te informeren over het doel van de gegevensuitwisseling, de inhoud en de beveiliging van de informatie en uw rechten hierbij. Hij dient u ook te wijzen op de mogelijke gevolgen van het al dan niet verlenen van toestemming voor gegevensuitwisseling. Ben niet bang uw behandelaar nog eens te vragen één en ander te herhalen als u het niet snapt. Niet elke behandelaar spreekt uit zichzelf begrijpelijke taal!
2. Inzage en kopie U heeft het recht om uw gegevens in te zien. U kunt ook om een kopie of een schriftelijk verslag vragen. Het kan zijn dat u daar een (klein) bedrag voor moet betalen. Inzage kan u alleen worden geweigerd in verband met ‘gewichtige belangen van derden’. Soms zitten bijvoorbeeld in uw dossier ook gegevens over anderen zoals uw familieleden of de behandelaar zelf. U heeft alleen inzage in de gegevens van uzelf. Binnen vier weken na uw verzoek hoort u inzage in uw gegevens te hebben gekregen. Let daar dus op! 3. Correctie Merkt u dat de gegevens die uitgewisseld worden onjuist, onvolledig, niet terzake of in strijd met een wettelijk voorschrift zijn, onderneem dan actie. Wijs uw behandelaar op zijn fout en probeer samen tot een oplossing te komen. Beter is nog om een (schriftelijk) verzoek in te dienen dat de gegevens verbeterd, aangevuld of verwijderd worden. U kunt dit ook doen als de gegevens op zich wel kloppen, maar niet nodig zijn voor het doel van de gegevensuitwisseling. Binnen twee maanden dient de behandelaar aan dit verzoek te voldoen.
Merkt u nadat u uw behandelaar erop heeft gewezen, dat uw behandelaar toch nog op een onjuiste manier met uw gegevens omgaat of dat uw rechten niet worden nagekomen? Dan kunt u gebruik maken van een klachteninstantie of een geschillenregeling. Deze kunt u vinden binnen de arbodienst waar u mee te maken heeft of binnen de instelling waar uw behandelaar werkzaam is. Als het goed is, heeft u hierover binnen de instelling waar u wordt behandeld, informatie gekregen. Ook kunt u de hulp inroepen van het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP), een onafhankelijk instituut dat toezicht houdt op de naleving van de wettelijke regels.
GEBRUIKSAANWIJZING VOOR DE BEHANDELAAR Het communicatieformulier is bedoeld om tot goede afstemming van inzichten en adviezen te komen tussen u, andere behandelaars en de werknemer. Het kan zijn dat er tijdens de verzuimbegeleiding van de werknemer onvoldoende informatie wordt uitgewisseld of dat uw werknemer te maken krijgt met tegenstrijdige adviezen. Ook de werknemer kan behoefte hebben aan afstemming met een andere hulpverlener.
WAT IS UW ROL? Als door u en de betrokken werknemer is besloten om het communicatieformulier te gebruiken, formuleert u voor de werknemer het doel van het formulier en komt u tot de formulering van de vraag. De vragen in het formulier zijn zo gesteld dat de situatie voor de andere behandelaar op een juiste manier wordt geschetst. De makers van dit communicatieformulier vinden het belangrijk dat de aandacht bij het formuleren van de juiste hulpvraag aan de andere behandelaar, zich richt op de mens in relatie tot zijn of haar omgeving. Naast medische factoren kunnen persoon- of situationeel gebonden factoren spelen. Situationeel gebonden factoren kunnen verband houden met de gezinssituatie, de huisvesting, de arbeidssituatie van de werknemer. Met persoonsgebonden factoren wordt o.a. bedoeld: stressbestendigheid, de beoefening van een sport of levensgebeurtenissen zoals een verhuizing.
