Cognitieve Training van Aandacht en Interpretatie aan de hand van Gepersonaliseerde Feedback op Overte Aandacht

Academiejaar 2014 - 2015 Tweedesemesterexamenperiode

Cognitieve Training van Aandacht en Interpretatie aan de hand van Gepersonaliseerde Feedback op Overte Aandacht

Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie Promotor:

01000415 Jeroen Barbé

Prof. Dr. Ernst Koster

Woord vooraf

Graag zou ik de mensen bedanken die het schrijven van deze masterproef mede mogelijk gemaakt hebben. Vooreerst wil ik Prof. Dr. Ernst Koster bedanken om mij de kans te geven actief mee te werken aan dit onderzoek en een masterproef te maken rond een onderwerp dat me erg interesseert. Vervolgens wil ik Jonas Everaert bedanken voor zijn tijd, leerrijke feedback en handige tips. Daarnaast wil ik ook Alvaro Sanchez bedanken om mij te begeleiden in het afnemen van de experimenten en me inzicht te geven in de methodologie en resultaten van het onderzoek. Ik wil ook mijn vrienden bedanken voor hun mentale ondersteuning tijdens de vele eenzame uren achter het computerscherm. Zij zorgden voor de ontspanning die deze inspanning mogelijk gemaakt heeft. Graag bedank ik ook mijn ouders. Zij gaven me niet enkel de kans om psychologie te studeren, maar boden ook de nodige zorg en ondersteuning om mijn studies tot een goed einde te brengen. Ten slotte wil ik zeker ook de participanten bedanken die dit onderzoek mogelijk maakten.

Abstract Majeure depressie is een veelvoorkomende psychiatrische stoornis met nefaste gevolgen voor de persoon zelf, zijn of haar omgeving en de maatschappij. Emotionele vertekeningen in aandacht- en interpretatie spelen een belangrijke rol in het begrijpen van de symptomen van depressie, zoals een negatieve stemming. Uit recent onderzoek blijkt het belang van het bestuderen van het samenspel tussen deze twee biases. Dit samenspel werd hoofdzakelijk correlationeel onderzocht, doch om een causaal verband bloot te leggen werd in deze studie gebruik gemaakt van een innovatieve procedure om aandachtsbias te trainen. Participanten die de aandachttraining ondergingen kregen de instructie om emotioneel geladen zinnen van een scrambled sentences test op een positieve manier te herformuleren, terwijl zij online feedback kregen over hun aandachttoewijzing naar positieve versus negatieve woorden aan de hand van oogbewegingsregistratiedata. Daarenboven werd transfer van de training onderzocht naar aandachtsbias op een dot-probe taak en naar een emotieregulatietaak. Analyses boden initiële evidentie voor de werkzaamheid van de training en de relatie tussen aandachtsen interpretatieprocessen. Op groepsniveau werden er echter geen transfereffecten gevonden naar aandachtsbias- en herinterpretatiematen. Deze bevindingen pleiten voor een individuele verschillenbenadering in het bestuderen van deze cognitieve processen en wijzen op het belang van het ontwikkelen van maten voor het identificeren van individuen die het meeste baat hebben bij een dergelijke training.

Inhoudstafel Inleiding ............................................................................................................................ 1 Depressie ...................................................................................................................... 1 Cognitieve Modellen over Depressie ........................................................................... 2 Emotioneel Vertekende Cognitieve Processen ............................................................. 5 Aandachtsbias. .......................................................................................................... 5 Interpretatiebias. ....................................................................................................... 7 Relaties tussen Emotionele Biases ............................................................................... 9 Aandachttraining. ................................................................................................... 11 Het Huidige Onderzoek .............................................................................................. 14 Methode .......................................................................................................................... 17 Steekproef ................................................................................................................... 17 Materiaal ..................................................................................................................... 18 Vragenlijsten. .......................................................................................................... 18 Stimulus materiaal. ................................................................................................. 19 Assessment van cognitieve biases. ......................................................................... 20 Aandachttraining. ................................................................................................... 22 Herinterpretatietaak. ............................................................................................... 22 Eye Tracker............................................................................................................. 23 Procedure .................................................................................................................... 24 Resultaten ....................................................................................................................... 25 Groepskarakteristieken ............................................................................................... 25 Verandering in interpretatiebias ................................................................................. 26 Veranderingen in aandacht tijdens de training ........................................................... 27 Transfer van de training naar een externe aandachtstaak .......................................... 27 Invloed van aandachttraining op herinterpretatie en stemming.................................. 28 Bespreking en conclusie ................................................................................................. 31

Depressie Majeure depressie is een veelvoorkomende psychiatrische stoornis met nefaste gevolgen voor de persoon zelf, zijn of haar omgeving en de maatschappij. Wereldwijd lijden naar schatting 350 miljoen mensen aan depressie (Marcus, Taghi Yasami, van Ommeren, & Chisholm, 2012) en in België vonden Bromet et al. (2011) een twaalf maanden prevalentie van 5.0% en een lifetime prevalentie van 14.1%. Dit wil zeggen dat 5.0% van de Belgen gedurende de 12 maanden voor deze studie een depressieve episode ervoeren en 14.1% minstens één keer gedurende hun levensloop een depressieve episode hebben meegemaakt. Op persoonlijk vlak gaat depressie vaak gepaard met een ernstig symptomatisch lijden dat gekenmerkt wordt door een reeks affectieve (bv.: negatieve stemming), cognitieve (bv.: negatieve gedachten) en fysiologische (bv.: slaapproblemen) symptomen met als voornaamste een neerslachtige stemming en een daling van de belangstelling voor aangename activiteiten (American Psychiatric Association, 2013). Daarnaast is er een verhoogd risico op suïcide (Holma et al., 2010). Zo vonden Holma et al. (2010) dat de incidentie van suïcidepogingen 21 keer groter is tijdens de depressie in vergelijking met volledige remissie. Bij een vijf jaar durende follow-up van depressieve personen vonden zij dat 75% van de suïcidepogingen plaatsvonden tijdens een depressieve episode. Naast de verhoogde kans op suïcide, vormt ook invaliditeit een grote persoonlijke last voor personen met een depressie. Zo vonden Vos et al. (2012) dat de unipolaire depressieve stoornis één van de hoofdoorzaken is van invaliditeit. Naast deze persoonlijke impact, brengt depressie ook heel wat problemen in relaties tot anderen met zich mee. Zo initiëren depressieve personen minder sociale interacties en hebben de gesprekken met goede vrienden of intieme partners vaak een negatieve inhoud. Relaties met anderen worden vaker gekenmerkt door afwijzing, ontevredenheid, weinig intimiteit, minder sociale activiteit en minder betrokkenheid (Hames, Hagan, & Joiner, 2013). Kronmüller et al. (2011) vonden dat ook echtelijke relaties lijden onder depressie. In een follow-up van tien jaar vonden zij een significant grotere daling in relatietevredenheid bij personen met een depressie in vergelijking met de gezonde controlegroep. Patiënten met herhaalde depressieve episodes gedurende deze follow-up rapporteerden significant meer ontevreden te zijn met hun relatie of hadden deze reeds beëindigd op de tien jaar followup. Een ander gevolg van depressie is het effect op maatschappelijk niveau. McTernan, Dollard en LaMontagne (2013) vonden dat werknemers met een depressie aanzienlijk

1

meer kosten dan werknemers zonder depressie, dit door verlies aan productiviteit ten gevolge van absenteïsme en presenteïsme. Volgens Greenberg et al. (2003) bedroeg de financiële last van depressie in de V.S. in het jaar 2000 naar schatting 83,1 miljard dollar, waarvan ongeveer 60% te wijten zou zijn aan kosten op de werkvloer ten gevolge van absenteïsme en presenteïsme. Gezien de ernstige gevolgen van depressie, wordt er veel aandacht besteed aan het behandelen

ervan.

Er

zijn

veel

vormen

van

zowel

farmacologische

als

psychotherapeutische behandelingen beschikbaar die hun werkzaamheid bewezen hebben (Cuijpers, Andersson, Donker, & Van Straten, 2011; Gitlin, 2009). Desondanks hervalt een groot deel van de patiënten (Goodwin, Jacobi, Bittner, & Wittchen, 2006). In een onderzoek van Solomon et al. (2000) kwam men tot een cumulatieve kans op herval van 60% binnen de vijf jaar na herstel. In een studie van Melartin et al. (2004) vond men 38% herval bij een follow-up van achttien maanden. Daarenboven stijgt het risico op toekomstige depressieve episodes, naarmate het aantal doorgemaakte episodes stijgt (Kessing, Hansen, Andersen, & Angst, 2004; Solomon et al., 2000). Zo vonden Solomon et al. (2000) dat de kans op herval of heroptreden vergroot met 16% voor elke nieuwe episode. Deze bevindingen geven aan dat er ruimte is voor verbetering bij de huidige behandelmethoden. Een beter begrip van mechanismen die een rol spelen bij het ontstaan, in standhouden en herval of heroptreden van depressie kan hierbij helpen. Cognitieve theorieën

en

onderzoek

informatieverwerking

naar

stellen

cognitieve dergelijke

vertekeningen factoren

of

voorop

biases als

in

de

mogelijke

kwetsbaarheidsfactoren voor depressie (Armstrong & Olatunji, 2012; Clark et al., 1999; De Raedt & Koster, 2010). Cognitieve Modellen over Depressie Een van de meest invloedrijke cognitieve visies op depressie is de schematheorie van Aaron Beck (1967). Hij gaat er in zijn theorie van uit dat kwetsbare personen over negatieve zelfrelevante schemata beschikken die hun oorsprong kennen in vroegere ervaringen uit de kindertijd. Schema’s zijn relatief stabiele geheugenrepresentaties die maladaptieve overtuigingen over zichzelf, de wereld en de toekomst kunnen bevatten. Personen die kwetsbaar zijn voor depressie kunnen bijvoorbeeld overtuigingen hebben als “Ik ben waardeloos.”, “Niemand vindt mij interessant.” en “Niemand zal mij ooit graag zien.”. Volgens de theorie structureren dergelijke schema’s informatieverwerking

2

van nieuwe stimuli uit de omgeving op een betekenisvolle manier. Dit wil zeggen dat cognitieve processen zoals aandacht en interpretatie gestuurd worden zodanig dat stimuli op een schemacongruente manier verwerkt worden en deze informatie vervolgens georganiseerd wordt in de reeds bestaande schemata (Beck, 1967; Clark, Beck, & Alford, 1999). Schema’s kunnen latent blijven totdat zij geactiveerd worden door stressvolle gebeurtenissen. Eens schema’s helemaal geactiveerd zijn, kunnen zij, door hun controle op het informatieverwerkingssysteem, leiden tot meer cognitieve biases, buitensporig affect en maladaptief gedrag (Beck & Haigh, 2014). Volgens The Generic Cognitive Model, een uitbreiding van de theorie van Beck, verhoogt de kans op depressie dan ook vanaf de hoeveelheid vertekening een adaptieve grens overschrijdt (Beck & Haigh, 2014). De grootte van de vertekeningen die tijdens deze processen optreden, is volgens de schematheorie lineair afhankelijk van de ernst van de depressieve toestand (Clark et al., 1999). Het cognitieve model van Beck wijst ons dus op het belang van informatieverwerkingsprocessen, naast de inhoud van cognities, voor het begrijpen van depressie (Clark et al., 1999). Waar Beck de nadruk legt op alle niveaus van informatieverwerking (i.e. aandacht, interpretatie en geheugen), gaan andere theoretici meer focussen op een selectie hiervan. Bower (1981) toonde het belang aan van ‘associatieve netwerken’ in relatie tot cognitieve biases bij depressieve personen. Deze benadering gaat ervan uit dat binnen associatieve netwerken iedere emotie een specifiek knooppunt heeft die op een fysiologische of verbale manier kan geactiveerd worden. De activatie van dit knooppunt zorgt er op zijn beurt voor dat andere knooppunten binnen het associatief netwerken geactiveerd worden. Zo kan een bepaalde gemoedstoestand stemmingscongruente knooppunten primen of activeren. Dit mechanisme zorgt ervoor dat emotionele toestanden cognitieve processen kunnen beïnvloeden. Bower voorspelt dat, door de activatie van een associatief netwerk, er een stemmingscongruente aandachtsbias zal optreden. Daarnaast voorspelt deze theorie ook een negatieve interpretatiebias door te stellen dat in ambigue situaties de kans groter is dat de interpretatie zal gegenereerd worden die congruent is met het geactiveerde (stemmingscongruente) geheugennetwerk. Een theorie die verder bouwt op het idee van associatieve netwerken is deze van Ingram (1984), hij legt vooral de nadruk op elaboratieve en geheugenprocessen. Zijn theorie stelt dat de mate van elaboratie van informatie uit de omgeving bepaald wordt door de

3

gelijkenis ervan met de huidige cognitieve inhouden bij het individu. Voor depressieve personen betekent dit dat zij vooral informatie zullen elaboreren die gelijkenissen vertoont met hun depressieve cognities. Depressieve symptomen resulteren volgens deze theorie uit de activatie van depressieve geheugennetwerken. Het niveau van activatie van deze netwerken wordt bepaald door het gewicht of de waarde die een persoon hecht aan negatieve gebeurtenissen (i.e. de interpretatie). Aangezien binnenkomende informatie enkel verder verwerkt wordt wanneer zij overeenkomt met de huidige cognitieve inhoud van een individu, leidt activatie van een depressief geheugennetwerk op zijn beurt tot een vertekende elaboratie van negatief materiaal. Door deze depressieve stijl van informatieverwerking heeft het depressieve individu meer negatieve zelf-relevante informatie ter beschikking, wat de depressie in stand kan houden of verergeren. Het hebben van een groot depressief geheugennetwerk kan ook een kwetsbaarheidsfactor vormen voor toekomstige depressieve episodes, aangezien het de kans vergroot dat gebeurtenissen negatief geïnterpreteerd worden. De theorie van Williams et al. (1997) stelt, net als de theorie van Ingram (1984), dat er bij depressie negatieve biases zijn in elaboratie. In tegenstelling tot de theorie van Beck voorspelt deze theorie echter geen priming processen van aandacht en geheugen (Clark et al., 1999). Wanneer depressieve personen ambigue situaties sneller negatief interpreteren, is dit volgens deze theorie het resultaat van een vertekende elaboratie, eerder dan van priming. Door een vertekende elaboratie worden gebeurtenissen op zulke manier geëncodeerd in het geheugen, dat men bij het ophalen van herinneringen een voorkeur zal tonen voor negatief materiaal. Deze strategische elaboratie zorgt dus voor een verbeterd expliciet geheugen voor negatief materiaal. Bovendien kunnen deze negatieve elaboraties dienen als mnemotechnische cues op een later tijdstip. Sommige onderzoekers zijn gaan zoeken naar mechanismen die een invloed hebben op vertekeningen op verschillende niveaus van de informatieverwerking. Joormann, Yoon en Zetsche (2007) stellen cognitieve controle voor als mechanisme ter verklaring van aandachts-, interpretatie- en geheugenbias. Bij een gebrek aan cognitieve inhibitie komt er teveel negatieve irrelevante informatie binnen in het werkgeheugen en heeft men moeite om deze informatie terug te verwijderen. Als gevolg hiervan worden er verbanden tussen relevante en irrelevante informatie gevormd en opgeslagen in het lange termijn geheugen. Dit leidt tot een trage en minder accurate herinnering van relevante

4

informatie en een verbeterde herinnering voor negatieve irrelevante informatie. Deze theorie stelt dat een tekort aan cognitieve inhibitie bij depressie kan leiden tot moeilijkheden bij het losmaken van de aandacht van negatieve informatie. Hierdoor gaat men de negatieve informatie grondiger verwerken en vergroot de kans op negatieve interpretaties (Joormann & D’Avanzato, 2010). De negatieve elaboraties worden opgeslagen in het lange-termijn geheugen, wat leidt tot een geheugenbias. Deze geheugenbiases kunnen op hun beurt de interpretaties van mensen beïnvloeden en hun aandacht richten naar specifieke aspecten van een situatie (Joormann & D’Avanzato, 2010). Emotioneel Vertekende Cognitieve Processen Cognitieve verklaringen voor depressie leren ons dat emotionele vertekeningen in aandachts- en interpretatieprocessen van cruciaal belang zouden zijn bij het begrijpen van het ontstaan, in stand houden, en herval van depressie. Deze depressiemodellen hebben ook een enorme hoeveelheid aan studies gegenereerd die de rol van aandacht en interpretatie bij depressie empirisch hebben getoetst. Aandachtsbias. Aangezien de omgeving steeds meer informatie biedt dan wat verwerkt kan worden, zijn mensen genoodzaakt om hierin een selectie te maken. Aandachtsmechanismen zijn geëvolueerd uit de noodzaak om uit deze hoeveelheid informatie datgene te filteren wat het meest relevant is voor de doelen en gedragingen van het organisme (Pashler, Johnston, & Ruthruff, 2001). Bij depressie zou aandachtstoewijzing selectief vertekend zijn voor negatieve informatie (Clark et al., 1999). Een meta-analyse van Peckham, McHugh en Otto (2010) biedt ondersteuning voor deze hypothese. Zij vonden in hun analyse een significant grotere aandachtsbias voor negatieve informatie bij depressieve personen in vergelijking met personen zonder een depressie. De effectgrootte was gemiddeld wanneer aandachtsbias gemeten werd met de dot-probe taak en kleiner wanneer ze gemeten werd aan de hand van de emotionele Stroop taak. In hun review van de aandachtsliteratuur merkten Mogg en Bradley (2005) op dat aandachtsbias bij depressie enkel onder specifieke omstandigheden optreedt. Zij vonden dat aandachtsbias bij klinische depressie vooral voorkwam bij negatieve, zelf-relevante talige stimuli die aangeboden werden op een manier die uitgebreide elaboratie toelaat of vergemakkelijkt, zoals een relatief lange stimulus aanbieding of wanneer het negatief zelf-concept geprimed wordt. Het lijkt dus dat depressieve personen, eens negatieve

5

informatie de aandacht getrokken heeft, moeite hebben met het losmaken van de aandacht (Gotlib & Joormann, 2010; Mogg & Bradley, 2005). Hoewel evidentie van gedragstaken aangetoond heeft dat er emotionele biases zijn in de aandacht, is dit type onderzoek doorgaans minder in staat een betrouwbaar en valide onderscheid te maken tussen verschillende aandachtsmechanismen (zie Chun, Golomb, & Turk-Browne, 2011). Oogbewegingsregistratie-onderzoek biedt een mogelijke oplossing voor dit probleem. Om stimuli goed te kunnen waarnemen, moeten de ogen verschoven worden van de ene spatiale positie naar de andere opdat deze stimuli op de fovea zouden terechtkomen. Dit doet men met snelle oogbewegingen, die saccades worden genoemd. De periodes tussen deze saccades, waarbij de ogen relatief stabiel blijven, noemt men fixaties (Henderson & Hollingworth, 1998). Gedurende deze fixaties wordt de visuele informatie opgenomen. Door de positie, duur en volgorde van deze fixaties na te gaan, kunnen onderzoekers bepalen welke informatie de aandacht trok, de aandacht vasthield of werd vermeden (Weierich, Treat, & Hollingworth, 2008). Wanneer men steekproeven neemt van de kijkrichting aan snelheden tussen de 60 en de 2000Hz bekomt men een min of meer continue maat van aandacht. Men is dan ook niet meer afhankelijk van manuele responsen zoals het drukken op een knop, wat leidt tot zuiverdere metingen. Oogbewegingsregistratie-onderzoek kan ons dus helpen om een beter zicht te krijgen op de verschillende componenten van aandacht binnen één enkele trial. De selectiecomponent, het (her)oriënteren van aandacht, kan geoperationaliseerd worden als de opeenvolging van saccades (waar men naar kijkt). De volgehouden aandacht kan men nagaan via de duur van de fixaties (Armstrong & Olatunji, 2012). Armstrong en Olatunji (2012) vonden in hun review van oogbewegingsonderzoek dat depressieve personen een verminderde oriëntatierespons vertonen tegenover plezierige stimuli in vergelijking met niet depressieve personen. Op vlak van volgehouden aandacht vertoonden zij ook een ‘anhedonische bias’, waarbij ze eveneens een verminderde aandacht vertoonden voor aangename stimuli in vergelijking met de niet-depressieve controlegroep. Bij langdurige weergave van de stimuli (10 tot 30 seconden) vertoonden depressieve personen een verhoogde volgehouden aandacht voor dysfore stimuli. Dit effect was meer uitgesproken bij depressieve personen die aan alle diagnostische criteria voor de majeure depressie voldeden. Caseras, Garner, Bradley en Mogg (2007) vonden in een oogbewegingsstudie dat depressieve individuen niet sterker

6

geneigd waren dan de controlegroep om de aandacht naar negatieve stimuli te richten, maar dat zij gedurende een significant langere tijd naar deze stimuli keken vanaf het moment dat hun aandacht er eenmaal op gericht was. Het is dus duidelijk dat oogbewegingsonderzoek een waardevolle meerwaarde biedt voor het onderzoeken van aandachtsprocessen bij depressie. Een mogelijke opmerking die gemaakt kan worden bij het bestuderen van oogbewegingen is dat zij slechts een meting vormen voor ‘overte’ aandacht. Verdere selectie zou kunnen gebeuren zonder dat men de blik heroriënteert, waarbij men een bepaald gebied in het visuele veld selecteert voor verdere verwerking. Dit mechanisme wordt ‘coverte visuele aandacht’ genoemd (Weierich et al., 2008). Findlay en Gilchrist (2003) en Hayhoe en Ballard (2005) beargumenteren echter dat coverte aandacht vooral als taak heeft de oogbewegingen te reguleren en dat oogbewegingen nog steeds het grootste deel van de aandachtsselectie inhouden. Interpretatiebias.

Cognitieve

modellen

stellen

dat

bij

depressie

de

interpretatiestijl negatief vertekend is. Onderzoek bevestigt dat dysfore en depressieve personen emotioneel ambigue situaties tenderen te interpreteren op een negatieve manier (Gotlib & Joormann, 2010; Wisco & Nolen-Hoeksema, 2010). Zo vonden studies dat depressie gekarakteriseerd wordt door een interpretatiebias in latere fasen van de informatieverwerking, waarbij het genereren van interpretaties en het selecteren van de meest plausibele verklaring voor een ambigue situatie verstoord is (Wisco, 2009). Hoewel we dienen op te merken dat het merendeel van de studies naar interpretatiebias gebruik maakte van cognitieve taken die onderhevig zijn aan response biases (bijvoorbeeld, Carver, Ganellen, & Behar-Mitrani, 1985; Haley, Fine, Marriage, Moretti, & Freeman, 1985; Nunn, Mathews, & Trower, 1997) zijn er ook studies die interpretatiebias op een indirecte manier gemeten hebben. Lawson, MacLeod en Hammond (2002) maakten gebruik van een psychofysiologische maat van interpretatiebias. In dit experiment bood men participanten neutrale, ambigue en negatieve woorden aan via een hoofdtelefoon. De ambigue woorden werden gecreëerd door het auditieve signaal te manipuleren, opdat de woorden een negatieve of neutrale interpretatie konden krijgen. Interpretatie werd vervolgens gemeten aan de hand van de knipperreactie van de ogen bij het aanbieden van een luid ruissignaal. De gelijkenis tussen de knipperreactie op de luide toon die volgde op ambigue woorden en negatieve woorden werd gebruikt als indicatie voor een negatieve interpretatiebias. Lawson et al. (2002) vonden aan de hand van deze methode evidentie

7

voor een negatieve interpretatiebias bij depressieve participanten. Een ander soort indirecte meting van interpretatiebias maakt gebruik van het RSVP paradigm (MacLeod & Cohen, 1993). Dit paradigma wordt zo aangepast dat participanten steeds twee zinnen krijgen waarvan de eerste ambigu, duidelijk bedreigend of duidelijk niet bedreigend is. In de tweede zin wordt één woord aangepast om hetzij voort te bouwen op een negatieve, hetzij een positieve interpretatie van de eerste zin. De zinnen worden na elkaar op een scherm geprojecteerd aan een snelheid die de participanten zelf bepalen door op een knop te drukken. Na elke passage moet de participant een vraag beantwoorden over de inhoud van de passage die ze net gelezen hebben. Deze vragen dienen echter enkel als afleiding, de relevante informatie is de hoeveelheid tijd tussen twee opeenvolgende drukresponsen. De tijd die het individu spendeert aan het lezen van de tweede zin zou namelijk beïnvloed worden door de mate waarin de participant ervaart dat deze zin logisch volgt op de eerste. De interpretatie van ambigue zinnen kan bijgevolg nagegaan worden door de leestijden van de daaropvolgende negatieve en positieve zinnen te vergelijken. Indien de leestijden van positieve zinnen langer zijn, dan kunnen we ervan uitgaan dat de participant deze niet verwachtte en dus een negatieve interpretatie gaf aan de eerste, ambigue, zin. Om zuivere interpretatie-effecten te krijgen, worden de leestijden voor ambigue zinnen ook vergeleken met duidelijk bedreigende zinnen. Wanneer participanten de ambigue zinnen als bedreigend interpreteren, zouden zij deze zinnen op een gelijkaardige manier moeten lezen als de duidelijk bedreigende zinnen. Daarnaast zouden zij ook abnormaal lange leestijden moeten vertonen wanneer een bedreigende zin volgt op een eerste duidelijk niet bedreigende zin. MacLeod en Cohen (1993) slaagden er aan de hand van deze methode in om in hun studie een interpretatiebias bij angstige individuen vast te stellen. Hindash en Amir (2011) combineren in hun indirecte meting van interpretatiebias zelf-rapportages en latentietijd metingen. In hun aanpassing van het word sentence association paradigm bieden zij een zelfrefererende ambigue zin aan, gevolgd door een duidelijk positief of negatief woord. Vervolgens moeten participanten bepalen in welke mate elk woord gerelateerd is aan de zin. Dysfore individuen, in vergelijking met niet-dysfore controles, stemmen vaker en sneller in met de negatieve interpretaties. Het instemmen met de negatieve interpretatie bleek een sensitievere indicator van interpretatiebias bij depressie dan de latentietijd. Wenzlaff en Bates (1998) creëerden de scrambled sentences task (SST) als indicator voor interpretatiebias. In de SST biedt men zinnen aan waarbij de

8

woorden in de verkeerde volgorde staan. Iedere zin kan omgevormd worden naar een zin met een negatieve of positieve betekenis door vijf van de zes aangeboden woorden te gebruiken. Participanten kunnen dit doen door getallen te schrijven boven elk woord om hen in een grammaticaal juiste volgorde te zetten. Een interpretatiebias kan worden afgeleid uit het aantal zinnen die de participant vormt met een negatief woord. Om antwoordstrategieën tot een minimum te beperken, wordt aan deze taak een cognitieve belasting toegevoegd (Rude, Wenzlaff, & Gibbs, 2002; Wenzlaff & Bates, 1998). Wenzlaff en Bates (1998) vonden een verhoogd aantal zinnen die gevormd werden met het negatieve woord bij participanten met een verhoogd risico op depressie, maar enkel wanneer ze cognitief belast werden. Relaties tussen Emotionele Biases Een belangrijke tekortkoming aan voorgaand onderzoek is het feit dat zij de aandacht- en interpretatieprocessen apart bestuderen. Dit soort onderzoek brengt ons kennis bij over specifieke vertekeningen in de informatieverwerking, maar negeert eventuele onderlinge verbanden (Everaert, Koster, & Derakshan, 2012). Kennis over deze verbanden zou ons meer inzicht kunnen bieden in de specifieke biases op zich, maar ook in het emotioneel verstoord cognitief functioneren als geheel (Everaert, Duyck, & Koster, 2014). Het idee dat de verschillende cognitieve biases elkaar beïnvloeden, is reeds gedurende een lange tijd aanwezig in cognitieve theorieën van depressie (bijvoorbeeld, Clark et al., 1999). Recent werd dit idee geherformuleerd als de combined cognitive biases hypothesis (CCBH; Hirsch, Clark, & Mathews, 2006). Meer specifiek stelt deze hypothese dat cognitieve biases niet geïsoleerd werken, maar dat ze onderling afhankelijk zijn en dat ze door hun interacties een grotere impact hebben op emotionele stoornissen dan wanneer ze afzonderlijk beschouwd worden. Er is toenemend onderzoek naar deze hypothese bij depressie. Een recent onderzoek van Everaert, Tierens, Uzieblo en Koster (2013) naar het verband tussen aandacht-, interpretatie-, en geheugenbias kan een licht werpen op de mogelijke associatie tussen aandacht- en interpretatiebias. In dit onderzoek mat men aandacht aan de hand van de spatial cueing task, gemodelleerd naar Koster, De Raedt, Leyman en De Lissnyder (2010), gevolgd door de SST die gebruikt werd als indicator voor interpretatiebias. Hierbij werden de participanten gevraagd zich zo accuraat mogelijk de zinnen te herinneren die zij gedurende de SST geformuleerd hadden. De resultaten uit deze studie

9

wezen op een positieve relatie tussen aandachtsbias en interpretatiebias; hoe sterker aandachtstoewijzing vertekend was naar negatieve informatie, hoe meer negatieve interpretaties iemand maakte. Een verklaring voor deze resultaten is dat aandachtsbias een invloed heeft op interpretatiebias, doordat enkel de geselecteerde (negatieve) informatie verwerkt wordt (Everaert et al., 2013). In de studie van Everaert et al. (2014a) vond men eveneens een correlatiepatroon dat het idee ondersteunt dat verschillende cognitieve biases met elkaar geassocieerd zijn. Interessant aan deze studie is dat aandachtsbias gemeten werd aan de hand van de registratie van oogbewegingen tijdens het uitvoeren van een SST, waarin interpretatiebias werd nagegaan. Zo kan men online nagaan hoe emotionele vertekeningen in de afzonderlijke componenten van aandacht verschillend gerelateerd zijn aan vertekeningen in latere fases van informatieverwerking (dit zijn, in de studie van Everaert et al. (2014a), interpretatie- en geheugenbias). Deze methodiek laat dus toe het samenspel tussen de emotioneel vertekende cognitieve processen te bestuderen in een zeer gecontroleerde, maar ecologisch valide, experimentele setting (Everaert et al., 2014a). Uit de resultaten van deze studie bleek dat individuen met een hogere graad van depressie vaker en langer fixeren op negatieve informatie en dat ze vaker de negatieve dan de positieve betekenissen rapporteerden in de SST. Vooral het selectiemechanisme van aandacht bleek positief gecorreleerd te zijn met interpretatiebias. De positieve correlatie tussen interpretatiebias en volgehouden aandacht was marginaal significant. Aan de hand van een pad-analyse vond deze studie eveneens evidentie voor de CCBH. Er werd een goede fit gevonden voor een pad model waarbij een vertekening in het selectiemechanisme van aandacht geassocieerd is met interpretatiebias, die op zijn beurt geassocieerd is met geheugenbias. Deze studies ondersteunen de plausibiliteit van de CCBH en kunnen ons helpen een beeld te vormen van de onderlinge samenhang tussen cognitieve biases. Het cross-sectionele design van beide studies laat echter niet toe conclusies te trekken over eventuele causale relaties tussen cognitieve biases (Everaert et al., 2013, 2014a). Deze onderzoekers stellen dan ook voor om de causale relaties tussen cognitieve biases te bestuderen aan de hand van cognitive bias modification (CBM) procedures. Met behulp van deze procedures kunnen we aandachtsbiases experimenteel manipuleren om zo een eventuele impact op interpretatie na te gaan (Koster, Fox, & MacLeod, 2009).

10

Aandachttraining. In de laatste 15 jaar werden er verschillende procedures ontwikkeld om aandachtsprocessen te manipuleren. Een van de meest gebruikte technieken voor het manipuleren van aandacht is een variant van de dot-probe task (MacLeod, Rutherford, Campbell, Ebsworthy, & Holker, 2002). In de visual dot-probe task wordt een emotionele (stoornis-congruente) en neutrale stimulus kort op een scherm weergegeven, gevolgd door een probe (meestal een stip) die verschijnt op de plaats van één van beide stimuli. Aan de participanten wordt gevraagd zo snel mogelijk op een knop te drukken wanneer ze de stip zien. Men gaat er in deze benadering van uit dat reactietijden korter zijn wanneer de aandacht reeds gericht is naar de locatie waar de stip verschijnt. Aandachtsbias wordt dan berekend door de reactietijden te vergelijken van trials waar de stip verschijnt op de plaats van de emotionele stimulus met trials waar de stip elders verschijnt (MacLeod, Mathews, & Tata, 1986). Aandacht kan gemanipuleerd worden door in deze taak de frequentie te variëren waarmee de probe volgt op een emotioneel geladen stimulus. Wanneer men de aandacht voor bedreigende of dysfore stimuli wil verlagen, volgt de probe in 80% tot 100% van de trials op de neutrale of positieve stimulus. Door dit verband te creëren verwacht men dat de participanten, na vele experimentele trials, impliciet de associatie leren tussen de neutrale of positieve stimulus en de probe en ze dus selectief hun aandacht zullen richten naar deze stimulus (Hallion & Ruscio, 2011; MacLeod et al., 2002). De effectiviteit van deze taak kan echter verbeterd worden (MacLeod & Mathews, 2012). Uit een onderzoek van Van Bockstaele, Koster, Verschuere, Crombez en De Houwer (2012) bleek bijvoorbeeld een gebrek aan transfer naar andere aandachtstaken. Dit is problematisch indien we de effecten van deze procedure ook buiten de laboratoria willen zien. Een andere manier om aandacht te trainen is de aangepaste versie van de emotional spatial cueing task (Fox, Russo, Bowles, & Dutton, 2001). In de emotional spatial cueing task wordt op een van twee mogelijke locaties een emotionele stimulus aangeboden (bijvoorbeeld een woord of gezicht), gevolgd door een doelstimulus (bijvoorbeeld een geometrische figuur) op een van beide locaties. Indien stoornisrelevante cues bij personen met een depressie automatisch de aandacht trekken, dan zouden zij sneller moeten reageren dan de controlegroep wanneer de doelstimulus op dezelfde plaats verschijnt als de stoornisrelevante cue. Indien depressieve personen moeite hebben met het losmaken van de aandacht van stoornisrelevante cues dan zouden

11

zij trager moeten reageren op trials waar de doelstimulus op de tegenovergestelde positie verschijnt. Wanneer men deze taak gebruikt voor het trainen van aandacht, manipuleert men de locatie van de doelstimulus opdat deze nooit dezelfde zou zijn als de locatie van de stoornisrelevante cue (Baert, De Raedt, Schacht, & Koster, 2010). Een ander type taak werd beschreven door Dandeneau, Baldwin, Baccus, Sakellaropoulo en Pruessner (2007). Zij trachtten de aandacht van participanten te manipuleren door middel van een visuele zoektaak waarbij participanten gevraagd werden zo snel mogelijk een lachend gezicht te vinden in een matrix van 16 gezichten, waarbij de 15 overige gezichten een negatieve gelaatsuitdrukking vertoonden. Zij stellen als hypothese dat hierdoor impliciet een aandachtsvoorkeur voor positieve informatie wordt aangeleerd. CBM werd oorspronkelijk ontwikkeld als een manier om de causale relatie tussen cognitieve biases en klinische stoornissen als angst en depressie empirisch te onderzoeken. Eerst probeerde men deze hypothese na te gaan door een negatieve cognitieve bias te induceren bij gezonde proefpersonen en de effecten hiervan na te gaan op de symptomen. Nadat deze studies evidentie boden voor een mogelijk causale rol van cognitieve biases, begonnen onderzoekers ook na te gaan of het reduceren van negatieve biases (of het induceren van positieve) in klinische populaties kon leiden tot symptoomreductie bij angst- en stemmingsstoornissen (Hallion & Ruscio, 2011). Metaanalyses die het effect bestuderen van aandachtsbias modificatie (ABM) procedures vertonen echter inconsistente resultaten (Mogoaşe, David, & Koster, 2014b). Met betrekking tot verandering in de aandachtsbias zelf vonden sommige studies grote effect sizes (Beard, Sawyer, & Hofmann, 2012; Hakamata et al., 2010), andere onderzoekers vonden slechts kleine effect sizes (Hallion & Ruscio, 2011). Wat de invloed op symptomen betreft zijn de resultaten eveneens niet consistent. Hakamata et al. (2010) rapporteerden een medium effect size, Beard et al. (2012) en Hallion en Ruscio (2011) vonden een kleine effect size terug. Naast de inconsistente resultaten rapporteren deze meta-analyses ook indicaties voor een publicatiebias, wat ervoor zorgt dat we slechts beperkte conclusies kunnen trekken uit de gevonden resultaten. In een poging om de klinische effectiviteit van ABM op een comprehensieve manier te onderzoeken, voerden Mogoaşe, David en Koster (2014) recent een nieuwe meta-analyse uit, waarbij ze rekening hielden met nieuwe, recentere, studies en enkele methodologische tekortkomingen van vorig onderzoek. In deze meta-analyse vond men geen significante

12

effect size voor de verandering in aandachtsbias bij depressie, men vond wel een significante effect size bij gezonde participanten die geconfronteerd werden met een stresserende situatie. Er werden geen betrouwbare effecten teruggevonden van ABM op depressieve symptomen. Een mogelijke reden waarom er geen statistisch significante effecten gevonden worden is de mogelijkheid dat ABM procedures enkel een effect hebben op symptomen wanneer er voor de trainingprocedures effectief een aandachtsbias aanwezig was. Het is dan ook nuttig om naast groepsgemiddelden ook de individuele data in acht te nemen om de proportie personen te schatten die initieel geen aandachtsbias vertonen (ondanks, bijvoorbeeld, hogere symptoomniveaus) (Bar-Haim, Lamy, Pergamin, Bakermans-Kranenburg, & van IJzendoorn, 2007). Mogoașe et al. (2014) vonden echter dat er geen directe noch indirecte effecten gevonden werden van een vooraf vastgestelde aandachtsbias op een verandering in symptomen. Dit zou te wijten kunnen zijn aan de manier waarop aandachtsbias wordt geconceptualiseerd: vaak weten we niet welk specifiek aspect van aandachtsbias net gemanipuleerd wordt (Mogoașe et al., 2014). Mogoașe et al. (2014) stellen ook dat dit het gevolg zou kunnen zijn van de manier waarop aandachtsbias gemeten wordt. Een van de meest gebruikte methoden om aandachtsbias te meten, de visual dot-probe task, heeft slechts een beperkte betrouwbaarheid (Cisler, Bacon, & Williams, 2009). Gezien deze methodologische problemen en het klein aantal studies die het effect van vooraf vastgestelde aandachtsbias onderzocht hebben, is het belangrijk om in toekomstig onderzoek rekening te houden met de initiële niveaus van aandachtsbias van iedere proefpersoon om het effect van ABM op symptomen na te gaan (Eldar et al., 2012; Mogoașe et al., 2014). Mogoașe et al. (2014) concluderen dat er krachtigere en psychometrisch goed onderbouwde ABM procedures moeten ontwikkeld worden. Een manier om de effectiviteit van aandachttraining procedures te verhogen is het geven van expliciete instructies (Krebs, Hirsch, & Mathews, 2010). Men ging dit voor het eerst na in de studie van Krebs et al. (2010) door de instructies te manipuleren van de aangepaste dot-probe taak. In dit experiment kreeg de ene helft van de participanten expliciete instructies aangaande de contingentie tussen de emotionele waarde van de woorden en de locatie van de probe, de andere helft kreeg de standaard instructies. Uit de resultaten bleek dat de mate waarin aandacht gemanipuleerd werd groter was in de conditie waar de expliciete instructies gegeven werden, dan in de conditie waar men ervan

13

uitging dat de participanten impliciet het verband leerden. Een andere interessante methodologie om mensen bewust te leren omgaan met hun aandacht is de Attention Feedback Awareness and Control Training (A-FACT; Bernstein & Zvielli, 2014). Bij dit soort training krijgen participanten meteen na het richten van de aandacht feedback over de mate waarin zij een aandachtsbias vertonen gedurende de huidige trial, gemeten door bijvoorbeeld reactietijden of andere maten van aandacht zoals oogbewegingen. Hierdoor krijgen enkel personen met een reeds aanwezige aandachtsbias instructies die deze bias zouden kunnen reduceren. In het onderzoek van Bernstein en Zvielli (2014) gaf men feedback over reactietijden op de aangepaste dot-probe taak bij een groep hoogangstige participanten. Participanten kregen de instructie te leren van de feedback en hun bias te reduceren door op een gebalanceerde manier de aandacht op alle visuele stimuli te richten, onafhankelijk van hun inhoud. Daarnaast werd opnieuw gevraagd zo snel en accuraat mogelijk de locatie van de probe te rapporteren. In vergelijking met een actieve placebo controle conditie (waar er aan participanten verteld werd dat zij een taak zouden krijgen die aandachtsbias reduceert, maar zij een gewone dot-probe taak kregen), toonden participanten in de A-FACT conditie statistische en klinisch significante reducties in aandachtsbias voor bedreigende informatie. Participanten uit de A-FACT conditie toonden ook een sneller subjectief emotioneel herstel volgend op een angstopwekkende stressor (het tonen van bedreigende foto’s en een angstopwekkend filmfragment). Deze resultaten bieden veelbelovende initiële evidentie voor aandachttraining waarbij men online, geautomatiseerde, ideografische feedback geeft over de (vertekende) aandacht van de participant. Een van de nadelen van deze studie is dat er gebruik gemaakt wordt van een gedragstaak, waardoor enkel coverte aandacht gemeten werd (Bernstein & Zvielli, 2014). Zoals reeds eerder vermeld kunnen oogbewegingen verschillende componenten van overte aandacht aan het licht brengen (Armstrong & Olatunji, 2012). Het zou interessant zijn om na te gaan of deze verschillende componenten van aandacht kunnen getraind worden om zo aandachtsbias nauwkeuriger te manipuleren (Mogoașe et al., 2014). Het Huidige Onderzoek Uit vorig onderzoek naar de CCBH bleek dat het bestuderen van verschillende cognitieve biases tegelijkertijd een meerwaarde kan bieden voor het onderzoeken van een emotioneel verstoord cognitief functioneren (Everaert et al., 2014a). Om conclusies te

14

trekken over causale relaties tussen cognitieve biases hebben we echter een experimenteel design nodig (Everaert et al., 2013, 2014a). Met de huidige studie trachtten wij de interactie tussen aandacht- en interpretatieprocessen grondiger te bestuderen aan de hand van een innovatieve ABM procedure. Baseline aandacht- en interpretatiebias gingen we na aan de hand van een gelijkaardige methode als Everaert et al. (2014a). Aandachtsbias werd gemeten aan de hand van de registratie van oogbewegingen tijdens het uitvoeren van een SST, waarmee interpretatiebias werd nagegaan. Zoals reeds eerder vermeld, laat dit toe om op een gecontroleerde, maar ecologisch valide manier aandachts- en interpretatieprocessen op eenzelfde moment te bestuderen (Everaert et al., 2014a). Het gebruik van oogbewegingsregistratie laat daarenboven, in tegenstelling tot gedragstaken, toe om op een betrouwbare en valide manier de verschillende componenten van aandachtsbias van elkaar te onderscheiden (Armstrong & Olatunji, 2012; Chun et al., 2011). Door aandachtsbias te meten tijdens het uitvoeren van de SST, worden ook aan enkele voorwaarden voldaan die in voorgaand onderzoek van belang bleken voor het kunnen waarnemen van een aandachtsbias bij depressie. De emotionele SST trials bevatten namelijk talige, negatieve, zelf-relevante stimuli, die gedurende een relatief lange tijd worden aangeboden (Mogg & Bradley, 2005). Om de relatie tussen aandachts- en interpretatieprocessen na te gaan kozen wij ervoor om na deze baseline meting de aandacht te manipuleren in de experimentele conditie. Gezien de beperkte effectiviteit van de vaak gebruikte ABM procedures (zie Mogoașe et al., 2014) werd voor deze studie een nieuwe aandachttraining ontwikkeld. Aangezien eerder onderzoek evidentie bood voor een hogere effectiviteit van aandachttraining bij expliciete instructies, werden participanten expliciet gevraagd de zinnen in de SST steeds op te lossen op een positieve manier. Hierdoor verwachten wij dat individuen leren hun aandacht voor negatieve informatie te inhiberen. Daarenboven kregen participanten online, geïndividualiseerde feedback over de eigen aandachtsbias. Deze feedback werd op een gelijkaardige manier gepresenteerd als bij de eerder besproken A-FACT (Bernstein & Zvielli, 2014), met het verschil dat in onze studie oogbewegingsregistratie gebruikt werd in plaats van gedragsmaten voor het meten van aandachtsbias. Om na te gaan welk aspect van aandacht het meest beïnvloed wordt wanneer personen de zinnen in de SST op een positieve manier interpreteren, werd eerder

15

een studie uitgevoerd (Sanchez, Everaert, De Putter, & Koster, 2014). Op basis van de resultaten van dit onderzoek besloten wij om de feedback aangaande aandachtsbias te geven voor de proportie van de tijd dat men naar negatieve woorden keek, in verhouding tot positieve woorden. Door het geven van geïndividualiseerde feedback, kregen enkel participanten die een aandachtsbias vertoonden de instructie om de aandacht meer naar de positieve woorden te verschuiven, zoals voorgesteld door Eldar et al. (2012). De invloed van deze aandachttraining op aandacht- en interpretatiebias werd nagegaan door een vergelijking te maken van de hierboven beschreven maten van deze biases in de ABM conditie en een controleconditie. Proefpersonen uit de controleconditie kregen louter de instructie de zinnen van de SST te herformuleren naar grammaticaal correcte zinnen, zonder enige vorm van feedback. Om te achterhalen of we een onderliggend proces gemanipuleerd hadden, en niet louter de prestatie op een taak, werd zowel voor als na de experimentele manipulatie ook een dot-probe taak afgenomen. Deze taak wordt vaak gebruikt bij het meten van aandachtsbias en laat toe transfereffecten na te gaan. Aangezien Joormann en D’Avanzato (2010) wezen op het belang van het verband tussen aandachtsbias en stemmingsregulatie, onderzochten we of de effecten van onze aandachttraining ook merkbaar waren op de emotieregulatie capaciteiten van de proefpersonen. Joornmann en D’Avanzato (2010) beweren namelijk dat moeilijkheden bij het losmaken van de aandacht voor negatieve informatie tijdens een stresserende taak, ervoor kan zorgen dat depressieve personen het lastig hebben met emotieregulatie strategieën zoals afleiding en vermijding. We maakten in onze studie gebruik van een herinterpretatietaak waarbij we keken of een verandering in aandachtsbias een invloed had op de mate waarin participanten erin slaagden aversieve afbeeldingen op een positieve manier te herinterpreteren.

Concreet verwachten we dat participanten in de trainingsconditie proportioneel minder lang naar de negatieve woorden in de SST zullen kijken dan naar de positieve woorden, in vergelijking met de controlegroep. Daarnaast verwachten we dat proefpersonen in de trainingsconditie de zinnen uit de SST vaker op een positieve manier zullen herformuleren. Deze bevindingen zouden ondersteuning bieden voor de effectiviteit van de nieuw ontwikkelde training in het manipuleren van aandacht- en interpretatiebias. Aangezien we ervan uitgaan dat de training een onderliggend proces

16

beïnvloedt, verwachten we een transfereffect naar de prestaties op de dot-probe taak, zowel voor woorden die getraind werden, als voor nieuwe woorden. Ten slotte verwachten we dat participanten in de trainingsconditie beter in staat zullen zijn tot het maken van adequate herinterpretaties tijdens de herinterpretatietaak, in vergelijking met personen uit de controleconditie.

Methode

Steekproef Om een voldoende hoge power te garanderen, werd een steekproefberekening gemaakt met behulp van de effect sizes gevonden in de studie van Everaert, Duyck en Koster (2014) wat betreft de verwachtte relatie tussen aandachts- en interpretatiebias (r = .34). Op basis hiervan konden we concluderen dat we tenminste een steekproefgrootte nodig hadden van 18 proefpersonen voor een power (1 - β) van 0.80 en α = 0.05 . Er werd aan de voorwaarden voor een voldoende power voldaan, daar we de data van 29 vrouwelijke en 5 mannelijke deelnemers konden gebruiken in onze analyses (data betreffende het geslacht ontbrak bij 1 participant). De leeftijden variëren tussen de 18 en 37 jaar (M = 21.24, SD = 4.06). Om de kans op het detecteren van aandachtsbias voor negatieve informatie te maximaliseren, werden participanten uitgenodigd met verschillende niveaus van depressieve symptomen, gebaseerd op de pre-screening scores van de BDI-II. Concreet werden er dezelfde proportie uitnodigingen gestuurd naar personen met subklinische scores op de pre-screening (BDI > 13) dan naar personen zonder subklinische scores (BDI ≤ 13). Enkel proefpersonen met Nederlands als moedertaal en een normaal of gecorrigeerd gezichtsvermogen werden toegelaten deel te nemen aan het onderzoek. In ruil voor de deelname kregen de participanten een compensatie van 20 euro. Alle participanten tekenden bij aanvang van het experiment een informed consent en kregen na afloop een schriftelijke debriefing. De studie werd goedgekeurd door het ethisch comité van de faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen van de Universiteit Gent. Vijf deelnemers werden niet opgenomen in de statistische analyses. Bij drie participanten waren er problemen bij de oogbewegingsregistratie, waardoor de data geen valide weergave vormden van de overte aandacht. De overige twee deelnemers werden

17

uitgesloten vanwege het feit dat Nederlands niet hun moedertaal was, wat hun prestaties op de verschillende taal-gerelateerde taken kon beïnvloeden. Materiaal Vragenlijsten. Beck Depression inventory II – Nederlandstalige versie. Om het niveau van depressieve symptomen na te gaan, maakten wij gebruik van de Nederlandstalige versie van de Beck Depression Inventory-II-NL (Beck, Steer & Brown, 1996; Van der Does, 2002). Deze vragenlijst werd afgenomen om vergelijkbare data te voorzien met een voorgaand onderzoek waarbij de procedure van huidige studie gevalideerd wordt (i.e. Sanchez, Everaert, Mueller, De Putter, & Koster, in press). De BDI-II is een zelfrapportage instrument, bestaande uit 21 items, waarin het voorkomen van depressie gerelateerde symptomen gedurende de voorbije twee weken wordt bevraagd, zowel op affectief, cognitief als somatisch vlak. Deze items worden gescoord op een vier-punten schaal (0-3) waarbij participanten moeten aangeven in welke mate een bepaald symptoom zich heeft voorgedaan. Een score tussen 0 en 13 wijst op minimale, een score tussen 14 en 19 op milde, een score tussen 20 en 28 op matige en een score tussen 29 en 63 op ernstige symptoomniveaus. Deze maat heeft een goede betrouwbaarheid en validiteit in zowel gezonde als depressieve steekproeven (Beck et al., 1996; Van der Does, 2002). De interne consistentie (zoals gemeten door Cronbach’s α) bedroeg in de studie van Van der Does (2002) .92 bij een klinische steekproef en .88 bij een controlegroep. In vergelijkbare studentenpopulaties vond men eveneens goede psychometrische eigenschappen (Steer & Clark, 1997). In de huidige studie was de interne consistentie uitstekend (α = .93). Stemmingsschalen. Om fluctuaties in affect na te gaan tijdens het experiment, werden de participanten op vaste tijdstippen gevraagd enkele stemmingsschalen in te vullen. We maakten hiervoor gebruik van Visueel Analoge Schalen (VAS). Hierbij duiden participanten op een lijn aan in welke mate zij een bepaald gevoel ervaren. In deze studie werden de gevoelens ‘Blij’ en ‘Droevig’ bevraagd. Door hun visuele presentatie zijn deze schalen erg gevoelig voor fluctuaties in affect. Daarenboven zijn ze, gezien hun eenvoud, uitstekend voor herhaalde metingen (Rossi & Pourtois, 2012).

18

Tabel 1 Groepskarakteristieken Conditie Variabele

Training

Controle

Leeftijd

21.24 (3.27)

21.24 (4.83)

Geslachtsratio (m/v)

3/14

2/15

BDI-II Totaal

14.82 (10.93)

10.94 (7.67)

BDI Somatisch

5.53 (4.09)

4.35 (3.04)

BDI Cognitief affectief

9.29 (7.40)

6.59 (5.43)

Note. Standaarddeviaties worden weergegeven tussen haakjes. Geslachts- en leeftijdsdata ontbraken voor één persoon uit de controleconditie.

Stimulus materiaal. De stimuli van de SST bestonden uit een reeks van 69 zelfrefererende vervormde zinnen, elk bestaande uit 6 woorden (58 emotionele zinnen, 11 neutrale). De zinnen, die verkregen werden van Everaert, Duyck en Koster (2014a), werden op zulke manier opgesteld dat elke emotioneel geladen zin een positief en een negatief doelwoord bevat. Zo is bijvoorbeeld in de zin “ik verliezer geboren ben winnaar een” het positieve doelwoord “winnaar” en het negatieve doelwoord “verliezer”. Aangezien gebruik gemaakt werd van oogbewegingsregistratie tijdens het lezen van deze zinnen, werden deze aangepast om te controleren voor psycholinguïstische variabelen die sterk oogbewegingen kunnen beïnvloeden (Rayner, 1998). De positieve en negatieve woorden werden gematcht op lengte, woordklasse en woordfrequentie (gebaseerd op CELEX), gebruik makende van WordGen (Duyck, Desmet, Verbeke, & Brysbaert, 2004). De volgorde van de woorden werd at random bepaald. Om te controleren voor het parafoveaal verwerken van aangrenzende woorden (Schotter, Angele, & Rayner, 2012) en wrap-up effecten (Rayner, Kambe, & Duffy, 2000) werden er aan deze randomisatie wel enkele restricties opgelegd. Deze bestonden er uit dat we de positieve en negatieve woorden niet naast elkaar lieten voorkomen en dat het eerste en laatste woord nooit het

19

emotioneel geladen woord was. Daarenboven werd in exact de helft van de zinnen het positieve woord voor het negatieve gepresenteerd en vice versa. Deze criteria werden ook toegepast op de neutrale doelwoorden in de neutrale zinnen. De stimuli van de herinterpretatietaak bestonden uit 32 afbeeldingen uit het International Affective Picture System (IAPS; Lang, Bradley, & Cuthbert, 2008) en werden geselecteerd op basis van depressie gerelateerde thema’s (e.g. eenzaamheid, een begrafenis, …). De stimuli hadden gemiddelde arousal niveaus boven de 4 (bereik 4.30 7.93) en een gemiddelde valentie rating van lager dan 4 (bereik 1.37 - 3.72), gebaseerd op normatieve ratings. De afbeeldingen werden zo geselecteerd opdat er volgens de normatieve ratings geen verschil zou zijn in valentie en arousal tussen de afbeeldingen die gebruikt werden voor de ‘ervaar’ en de ‘interpreteer’ instructie, noch tussen beide subsets van stimuli (een verdere verduidelijking volgt bij de beschrijving van de herinterpretatietaak). De volgorde waarin de afbeeldingen getoond werden tijdens beide meetmomenten werd at random bepaald met de restrictie dat er nooit meer dan twee afbeeldingen met dezelfde instructie (ervaar vs. interpreteer) na elkaar getoond werden. Assessment van cognitieve biases. Aandachtsbias. Een eerste meting van aandachtsbias gebeurde aan de hand van de dot-probe taak (MacLeod, Mathews, & Tata, 1986). Bij deze taak worden participanten gevraagd te kijken naar een fixatiepunt in het midden van een computerscherm (23”), waarna twee woorden gedurende een korte tijd tegelijkertijd gepresenteerd worden. In deze studie werden de woorden 10.8 cm uit elkaar gepresenteerd in een zwarte tekstkleur op een witte achtergrond, lettertype Arial (pt. 30). De afstand van 5.4 cm tussen ieder woord en het centrum van het scherm resulteerde in een visuele hoek van bij benadering 5.2 graden vanaf het midden van het scherm tot elk van beide woorden. Dit is een standaard criterium dat reeds gebruikt werd in eerder onderzoek (e.g., Sanchez, Vazquez, Marker, LeMoult, & Joormann, 2013). Nadat deze twee woorden op het scherm verschijnen, wordt één van beide woorden vervangen door een probe en krijgen participanten de instructie zo snel mogelijk een bepaalde toets in te drukken die overeenstemt met de locatie van deze probe. Aandachtsbias wordt nagegaan door de gemiddelde reactietijd wanneer de probe een negatief woord vervangt (congruente trial) af te trekken van de gemiddelde reactietijd wanneer de probe een neutraal woord vervangt (incongruente trial). Wanneer participanten sneller reageren bij congruente trials zou dit

20

kunnen wijzen op een gefaciliteerde aandacht voor negatieve informatie (congruentieeffect). Daarnaast werd aandachtsbias eveneens geregistreerd aan de hand van oogbewegingsregistratie tijdens het uitvoeren van de dot-probe taak, alsook tijdens de interpretatietaak. Als maat voor aandacht gebruikten we de totale duur van de fixaties (over fixaties heen) op de doelwoorden. Deze fixatieduur wordt gebruikt als indicator voor volgehouden aandacht (Armstrong & Olatunji, 2012). Relatieve bias scores werden binnen subjecten gemeten door de totale duur van fixaties op negatieve woorden te delen door de totale duur van fixaties op positieve woorden. Aan de hand van deze withinsubject methode controleren we eveneens voor interindividuele verschillen in baseline met betrekking tot fixaties ten gevolge van een verschillende leesprestatie tussen personen. Interpretatiebias. Om de interpretatiestijl van de participanten na te gaan maakten we gebruik van een computerversie van de SST (Wenzlaff & Bates, 1998). In deze versie van de SST start elke trial met een fixatiepunt aan de linkerkant van het scherm (om links naar rechts lezen te bevorderen), gevolgd door een neutrale of emotioneel geladen vervormde zin. Deze zinnen werden op één lijn gepresenteerd in het midden van het computerscherm in zwarte monospaced kleine letters van het lettertype Arial (tekengrootte 25pt) tegen een witte achtergrond. De participanten werden gevraagd deze zinnen zo snel mogelijk in gedachten te herformuleren op een grammaticaal correcte en betekenisvolle manier, waarbij ze gebruik moesten maken van vijf van de zes woorden. Elke zin werd op zulke manier opgesteld dat hij kon geherformuleerd worden met een positieve of negatieve betekenis (bijvoorbeeld, “ik verliezer geboren ben winnaar een”). Participanten kregen de instructie om zo snel mogelijk na deze zin geformuleerd te hebben op een knop te drukken om naar het antwoord gedeelte van de taak te gaan. Hierbij doen we beroep op de automatische activatie van betekenissen. Indien zij binnen de 8 seconden na de presentatie van de zin niet op de knop drukten ging de taak automatisch over naar het antwoord gedeelte. In dit antwoord gedeelte werd boven elk woord van de vervormde zin een cijfer aangeboden. Om sociaal wenselijke antwoorden tegen te gaan, rapporteerden de participanten de grammaticaal correcte zin door gebruik te maken van de overeenkomstige nummers. De verhouding van het aantal positief geformuleerde zinnen op het aantal negatief geformuleerde emotioneel geladen zinnen werd gebruikt als

21

indicatie voor interpretatiebias. Om participanten vertrouwd te maken met deze methodiek werd voor de testfase een oefenfase aangeboden die uit 5 neutrale trials bestond. De testfase bestond uit twee baseline blokken en 8 training/controle blokken. Het eerste baseline blok maakte gebruik van 12 emotioneel geladen zinnen, het tweede bestond uit 6 neutrale zinnen. Vervolgens kregen participanten 8 trainings/controle blokken, elk bestaande uit 6 emotioneel geladen zinnen. Deze blokken werden gecontrabalanceerd met een fixed random volgorde om volgorde effecten te reduceren. Aandachttraining. Tijdens de aandachttraining werden de participanten gevraagd de SST uit te voeren terwijl hun overte aandacht geregistreerd werd aan de hand van hun oogbewegingen. Het opzet van de training was de proefpersonen meer bewust te maken van hun eigen aandachtsprocessen. Ten eerste vroegen we de participanten uit de trainingsconditie alle zinnen van de SST te herformuleren op een positieve manier. Op deze manier trachtten we individuen te leren hun aandacht voor negatieve informatie te inhiberen, waarbij we via oogbewegingsregistratie online konden nagaan of zij dit ook effectief deden. Om de controle over de eigen aandacht te vergroten werd er daarnaast ook online feedback gegeven door, wanneer de participanten naar de positieve of negatieve woorden keken, een respectievelijk groen of rood kader rond het desbetreffende woord te presenteren. Ten slotte kregen participanten na elk blok ook expliciet feedback omtrent de aandachtallocatie naar positieve versus negatieve woorden in vergelijking met de eigen baseline trials. Op deze manier kreeg iedere participant individuele feedback over het al dan niet aanwezig zijn van een vertekening in hun aandacht. Hierdoor verwachten we de controle van de participanten over de eigen aandacht te vergroten in vergelijking met deelnemers uit de controle conditie, die geen enkele vorm van feedback krijgen. Herinterpretatietaak. Om na te gaan of de aandachttraining een invloed had op de mate waarin participanten in staat zijn tot cognitieve herinterpretatie van emotionele stimuli, werd een herinterpretatietaak afgenomen. In deze taak werden participanten 32 negatieve afbeeldingen getoond, geselecteerd uit het IAPS. We verdeelden deze reeks afbeeldingen in twee subsets, die elk bestonden uit 16 afbeeldingen. Binnen deze subsets kreeg de helft van de afbeeldingen de instructie ‘Ervaar’, waar de andere helft de instructie ‘Interpreteer’ kreeg. De subsets van 16 afbeeldingen werden getoond voor of

22

na de ABM, waarbij de volgorde (pre- of post ABM) gecontrabalanceerd werd over participanten heen. Elke trial begon met een centraal fixatiepunt die gedurende 1 seconde gepresenteerd werd. Onmiddellijk hierna werd gedurende 2 seconden de negatieve afbeelding weergegeven. Telkens nadat deze foto met een negatieve scene op het computerscherm verscheen, moesten de proefpersonen op een schaal van 0 (“helemaal niet”) tot 9 (“heel erg”) aangeven in welke mate deze foto een negatieve emotie bij hen losmaakte. Vervolgens kregen zij twee mogelijke instructies om hun emotionele reactie op deze negatieve scenes bij te sturen; (1) Ervaar: “Ervaar je emoties zoals ze werden uitgelokt, probeer niets te veranderen.”, (2) Interpreteer: “Herinterpreteren van de scene op de foto (betekenis veranderen) zodat je negatieve emoties worden verminderd”. Na deze instructie werd de afbeelding opnieuw 8 seconden lang getoond. Vervolgens gaven de participanten op een schaal van 0 tot 9 aan in welke mate zij de negatieve emotie, die ze voor de instructies ervoeren, erna nog steeds gewaar werden. Om na te gaan in welke mate de participanten erin slaagden emotie-regulatie toe te passen om een invloed te hebben op hun negatief affect, kreeg men daarenboven na de instructie ‘Interpreteer’ een Likert schaal (1=weinig tot 4=goed) om aan de hand van zelfrapportage aan te geven hoe goed men erin slaagde de emoties te reguleren. Daarnaast gaven de participanten een korte beschrijving van hoe ze de negatieve scene geherinterpreteerd hebben, welke gedachten ze hierbij hadden. De kwaliteit van deze herinterpretaties werd bepaald door twee onafhankelijke beoordelaars. Om de mate van overeenstemming tussen beide beoordelaars na te gaan, werd de intra class correlatie berekend. Deze bedroeg .82, wat wijst op een goede overeenstemming tussen beide beoordelaars. Eye Tracker. Om de oogbewegingen van de participanten te registreren werd gebruik gemaakt van de Tobii TX300 Eye Tracker met E-Prime uitbreidingen. Deze apparatuur laat toe om steekproeven te nemen van de kijkrichting aan 300 Hz met een grote precisie en accuraatheid, waarbij gecontroleerd kan worden voor bewegingen van het hoofd. Deze apparatuur laat toe de oogbewegingen ook te registeren indien participanten een bril of contactlenzen nodig hadden voor het voltooien van het experiment.

23

Procedure Bij aanvang van het experiment werden de participanten gevraagd om een informed consent in te vullen en hun gsm uit te zetten. Vervolgens kreeg iedere participant de instructie om via een computer geslacht, leeftijd en de BDI-II in te vullen. Na het invullen van deze vragenlijst namen de participanten plaats op een bureaustoel, 60 cm verwijderd van de Tobii TX300 Eye Tracker. Vooraleer zij de instructies lazen van de eerste computertaak, vulden de participanten een eerste keer de stemmingsschalen in. Vervolgens

werden via het

computerscherm

de instructies

van de eerste

herinterpretatietaak gepresenteerd en vroeg de proefleider expliciet of de participant de verschillende instructies (ervaar/interpreteer) begrepen had. Eventuele onduidelijkheden werden verhelderd aan de hand van een voorbeeld. Na het afwerken van deze taak en het invullen van een tweede stemmingsschaal werden de participanten voorbereid voor de eerste dot-probe taak.

Om een kwaliteitsvolle registratie van de oogbeweging te

garanderen werd aan de participanten uitgelegd dat zij het hoofd zo stil mogelijk moesten houden in een comfortabele positie die zij gedurende de rest van het experiment konden aanhouden. Om voor een accurate meting te zorgen werd eerst een calibratieprocedure uitgevoerd aan de hand van een raster bestaande uit negen stippen. Deze procedure werd herhaald voor elke taak waarbij de oogbewegingen geregistreerd werden om indien nodig het systeem opnieuw te calibreren. Wanneer de calibratie een voldoende bevredigend resultaat opleverde, werden de specifieke instructies van de dot-probe taak op het scherm weergegeven. Na het vervolledigen van deze eerste dot-probe taak vulden de participanten opnieuw de stemmingsschalen in en werd de eye-tracker opnieuw gecalibreerd, zoals reeds eerder beschreven, ter voorbereiding van de aandachttraining. Na de calibratie werden de instructies van de SST weergegeven en konden de participanten de oefenfase beginnen. Wanneer de participanten de taak voldoende begrepen na de oefenfase werd er overgegaan naar de testfase. De proefleider noteerde de verbale responsen van de SST trials zonder enige vorm van feedback. Na elk blok werd de participanten de kans gegeven om kort te pauzeren om een optimale concentratie te verzekeren. Na de baseline meting, kregen participanten in de trainingconditie de expliciete instructie om de zinnen van de SST steeds te herformuleren op een positieve manier. Daarenboven kregen zij uitleg over de online feedback die zij zouden krijgen van hun oogbewegingen. Na het uitvoeren van de SST vulden de participanten voor een vierde keer de stemmingsschalen in en werden opnieuw de oogbewegingen gecalibreerd voor de

24

tweede dot-probe taak. Participanten kregen dezelfde instructies als bij de eerste dotprobe taak. Na deze taak vulden de participanten opnieuw de stemmingsschalen in en kregen zij de instructies voor de tweede herinterpretatietaak, die identiek waren aan de eerste. Bij het beëindigen van deze laatste taak werd een zesde keer gevraagd de stemmingsschalen in te vullen. Op het einde van het experiment kregen de participanten 20 euro en een schriftelijke debriefing met uitleg over de studie. Het experiment nam in totaal ongeveer 1 uur en 40 minuten in beslag (zie figuur 1 voor een grafische weergave van het studie-opzet).

Informed Consent

VAS 2

Vragenlijsten

Dot-probe Pre SST

VAS 1

VAS 3

Herinterpretatietaak Pre SST

SST Training

VAS 4

SST Control

Dot-probe Post SST

VAS 5

Herinterpretatietaak Post SST

VAS 6

Betaling Debriefing Figuur 1. Grafische weergave van het studie-opzet. Resultaten Groepskarakteristieken Om te verzekeren dat eventuele verschillen tussen de experimentele- en controlegroep niet te wijten zijn aan een verschillende samenstelling van beide groepen, werd eerst nagegaan of hier significante verschillen merkbaar waren (zie tabel 1 voor descriptieve statistieken). Er werd geen significant verschil gevonden in geslachtsratio tussen beide condities, χ²(1) = .23, p = .63. De t-test voor onafhankelijke steekproeven

25

werd gebruikt om eventuele verschillen te detecteren tussen de scores op de BDI-II in beide groepen. Deze test vergelijkt gemiddelden uit twee onafhankelijke groepen, doch enkel indien voldaan wordt aan de assumpties voor parametrische testen. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de condities wat betreft de totale score van de BDI-II, t(32) = -1.20, p = .24, noch op de subschaal Somatisch, t(32) = -0.951, p = .35, noch op de subschaal Cognitief-Affectief, t(32) = -1.22, p = .23. Er werd een grote range aan BDI-II scores teruggevonden; de symptoomniveaus waren bij 20 participanten minimaal, bij 7 participanten mild, bij 5 participanten matig en bij 2 participanten ernstig. BDI-scores ontbraken voor één participant. Aangezien de leeftijden in onze steekproef niet normaal verdeeld waren (met een skewness van 2.15 (SD = 0.40) en een kurtosis van 5.93 (SD = 0.79)), werd voor het vergelijken hiervan beroep gedaan op de de Mann-Whitney-test. Deze test is in staat twee gemiddelden te vergelijken uit onafhankelijke groepen wanneer de variabelen niet voldoen aan de parametrische assumpties. Op basis van deze test werd er geen significant verschil gevonden in leeftijd tussen beide groepen, U = 126, z = -0.65, p = .27. Verandering in interpretatiebias Er werd een 2x2 repeated measures ANOVA uitgevoerd met de proportie van positief over negatief hervormde zinnen in de SST als afhankelijke variabele, Tijd (pretraining vs. post-training) als within-subjects variabele en Conditie (training- vs. controleconditie) als between-subjects variabele. Aangezien we gebruik maken van een repeated measures ANOVA met slechts twee niveaus, kunnen we ervan uitgaan dat aan de sphericiteitsassumptie werd voldaan. De analyse toonde een hoofdeffect van Tijd, F(1,33) = 18.30, p < .01, η2 = 0.36, met een hogere proportie positief vs. negatief hervormde zinnen posttraining (M = .864, SD = .178) dan pre-training (M = .744, SD = .203). Er was eveneens een significant hoofdeffect van Conditie, F(1,33) = 7.59, p < .01, η2 = 0.19, met een hogere proportie positief geherformuleerde zinnen in de trainingsconditie (M = .874, SD = .035) in vergelijking met de controleconditie (M = .738, SD = .034). Het interactie-effect tussen Tijd en Conditie was eveneens significant, F(1,33) = 17.59, p < .01, η2 = 0.35, waarbij we opmerken dat enkel participanten in de trainingsconditie een betekenisvolle stijging lieten zien in hun proportie van positief geherformuleerde zinnen tegenover hun baseline (voor descriptieve statistieken, zie tabel 2).

26

Veranderingen in aandacht tijdens de training Om de effecten van de training op aandachtsbias na te gaan op conditieniveau werd een 2x2 repeated measures ANOVA uitgevoerd met de proportie tijd dat men fixeerde op negatieve over positieve woorden tijdens de SST als afhankelijke variabele, Tijd (pre-training vs. post-training) als within-subjects variabele en Conditie (trainingsvs. controleconditie) als between-subjects variabele. Ook hier is, gezien het design, voldaan aan de sphericiteitsassumptie. De analyse toonde een hoofdeffect van Tijd, F(1,32) = 16.95, p < .01, η2 = 0.35, met een proportioneel kortere fixatieduur voor negatieve woorden post-training (M = .44, SD = .09) dan pre-training (M = .49, SD = .04). Daarnaast vonden we een significant hoofdeffect van Conditie, F(1,32) = 22.29, p < .01, η2 = 0.41, met een proportioneel kortere fixatieduur voor negatieve woorden in de trainingsconditie (M = .44, SD = .01) in vergelijking met de controleconditie (M = .49, SD = 0.10). Het interactie-effect tussen Tijd en Conditie was significant, F(1,32) = 33.87, p < .01, η2 = 0.51, en toonde post-training een significant lagere fixatieduur in de trainingsconditie (M = .37, SD = .02) in vergelijking met de controleconditie (M = .50, SD = .02), waar er pre-training geen significante verschillen gevonden werden (zie tabel 2). Hieruit kunnen we afleiden dat de training erin geslaagd is op conditieniveau een verandering teweeg te brengen in aandachtsbias, zoals gemeten aan de hand van oogbewegingsregistratie tijdens het uitvoeren van de SST. Participanten uit de trainingsconditie gingen gedurende een significant minder lange tijd de aandacht richten op negatieve woorden. Transfer van de training naar een externe aandachtstaak Transfereffecten van de training naar een externe aandachtstaak werden nagegaan aan de hand van een 2x2 repeated measures ANOVA met de verschilscores van de dotprobe taak als afhankelijke variabele, Tijd (pre vs. post-training) als within-subjects variabele en Conditie (training- vs. controleconditie) als between-subjects variabele. Gezien het 2x2 design kunnen we veronderstellen dat aan de sphericiteitsassumptie voldaan werd. Op basis van de analyses vinden we geen evidentie voor transfereffecten van de training op conditieniveau. We vinden geen significant hoofdeffect van Tijd, F(1,33) = 0.81, p = .37, η2 = 0.024, noch van Conditie, F(1,33) = 0.80, p = .43. Een interactie-effect tussen Tijd en Conditie blijft eveneens uit, F(1,33) = 0.66, p = .42, η2 = 0.02. Ook wanneer we specifiek gaan kijken naar de woorden die getraind werden in de

27

aandachttraining, vinden we geen evidentie voor transfer op conditieniveau. Hoofdeffecten van Tijd, F(1,33) = 0.68, p = .42, η2 = 0.02, en Conditie, F(1,33) = 0.97, p = .33, η2 = 0.029, zijn beiden niet significant. Ook de interactie tussen Tijd en Conditie bleek niet significant, F(1,33) = 0.30, p = .59, η2 = 0.009 (zie tabel 2 voor descriptieve statistieken). Naast de reactietijden werden tijdens het uitvoeren van de dot-probe taak ook de oogbewegingen geregistreerd. We voerden een repeated measures ANOVA uit met als afhankelijke variabele de proportie van de tijd dat men de aandacht richtte op negatieve over positieve woorden tijdens de dot-probe taak, als within-subjects variabele Tijd (pre vs. post-training) en als between-subjects variabele Conditie (trainings- vs. controleconditie). Gezien het 2x2 design kunnen we opnieuw veronderstellen dat aan de sphericiteitsassumptie voldaan werd. Ook hier vonden we geen evidentie voor transfereffecten van de aandachttraining. We vonden een niet significant hoofd-effect van Tijd, F(1,32) = 0.02, p = .90, η2 = 0.001, een niet significant hoofdeffect van Conditie, F(1,32) = 0.81, p = .37, η2 = 0.025, en een niet significante interactie tussen Tijd en Conditie, F(1,32) = 0.44, p = .51, η2 = 0.014. Ook wanneer we onze analyses beperkten tot de emotionele stimuli die getraind werden tijdens de SST, vonden we een niet significant hoofd-effect van Tijd, F(1,32) = 0.00, p = .98, η2 = 0.000, een niet significant hoofd-effect van Conditie, F(1,32) = 0.02, p = .89, η2 = 0.001 en een niet significante interactie tussen Tijd en Conditie, F(1,32) = 0.76, p = .39, η2 = 0.023 (zie tabel 2 voor descriptieve statistieken). Invloed van aandachttraining op herinterpretatie en stemming Om de invloed van de aandachttraining op herinterpretatie na te gaan voerden we een 2x2 repeated measures ANOVA uit met als afhankelijke variabele de herinterpretatiescores (zoals gescoord door de beoordelaars), als within-subject variabele Tijd (pre vs. post-training) en als between-subject variabele Conditie (trainings- vs. controleconditie). Ook hier maakten we gebruik van een 2x2 design en werd dus aan de sphericiteitsassumptie voldaan. We vonden geen significante hoofdeffecten van Tijd, F(1,33) = 0.18, p = .67, η2 = 0.006, en Conditie, F(1,33) = 0.35, p = .56, η2 = 0.011. Het interactie-effect tussen Tijd en Conditie was eveneens niet significant, F(1,33) = 0.31, p = .58, η2 = 0.009 (zie tabel 2 voor descriptieve statistieken). Vervolgens gingen we ook na wat de invloed was van de aandachttraining op het

28

verschil in de mate waarin participanten een negatieve emotie ervoeren voor en na de herinterpretatie-instructie. Dit deden we eveneens aan de hand van een 2x2 repeated measures ANOVA met als afhankelijke variabele het verschil in de mate waarin participanten rapporteerden een negatieve emotie te ervaren voor en na de herinterpretatie, als within-subject variabele Tijd (pre vs. post-training) en als betweensubject variabele Conditie (trainings- vs. controleconditie). We vonden geen significant hoofdeffect van Tijd, F(1,33) = 2.91, p = .10, η2 = 0.081, noch van Conditie, F(1,33) = 0.41, p = .52, η2 = 0.012. Het interactie-effect tussen Tijd en Conditie was eveneens niet significant F(1,33) = 0.37, p = .55, η2 = 0.011 (zie tabel 2 voor descriptieve statistieken).

Het effect van de herinterpretatietaak op de stemming van participanten werd nagegaan door een verschilscore op te stellen van de VAS scores voor en na de herinterpretatietaak, waarbij deze verschilscores vervolgens voor (VAS 2 – VAS 1) en na (VAS 6 - VAS 5) de training vergeleken werden met de verschilscores uit de controlegroep. Deze analyse werd uitgevoerd aan de hand van een 2x2 repeated measures ANOVA met de verschilscores als afhankelijke variabele, Tijd (pre vs. post-training) als within-subjects variabele en Conditie (trainings- vs. controleconditie) als betweensubjects variabele. Ook hier kunnen we gezien het 2x2 design ervan uitgaan dat aan de sphericiteitsassumptie voldaan werd. Bij de verschilscores van de visueel analoge schalen voor de emotie ‘Blij’ vinden we een hoofdeffect van Tijd, F(1,33) = 7.66, p < .01, η2 = 0.19, met een kleiner verschil tussen de VAS scores voor en na de tweede herinterpretatietaak (M = -0.06, SD = .207) in vergelijking met het verschil in scores voor en na de eerste herinterpretatietaak (M = -.977, SD = .322). Dit betekent dat de mate waarin participanten aangeven de emotie ‘Blij’ te ervaren sterker daalde na de eerste herinterpretatietaak dan na de tweede, over condities heen. We vinden hier geen significant effect van Conditie, F(1,33) = 0.54, p = .47, η2 = 0.016, noch van de interactie tussen Tijd en Conditie, F(1,33) = 0.06, p = .80, η2 = 0.02 (zie tabel 2 voor descriptieve statistieken). Wat de emotie ‘Droevig’ betreft vinden we geen significant hoofdeffect van Tijd, F(1,33) = 0.63, p = .44, η2 = 0.019, noch van Conditie, F(1,33) = 1.86, p = .18, η2 = 0.053. Het interactie-effect tussen Tijd en Conditie is eveneens niet significant, F(1,33) = 0.31, p = .58, η2 = 0.009 (zie tabel 2 voor descriptieve statistieken).

29

Ten slotte gingen we ook na of een verandering in aandachtsbias gerelateerd was aan een verandering in capaciteiten tot herinterpretatie. Dit deden we aan de hand van een gelijkaardige methode als Sanchez et al. (2013). Er werden residuals berekend van de maten van aandachtsbias en herinterpretatie, gebruik makende van eenvoudige lineaire regressiemodellen waar de metingen op tijdstip 2 voorspeld werden door de metingen op tijdstip 1. De bijhorende standardized residuals werden opgeslagen. Het gebruik van deze standardized residuals laat ons toe om op een betrouwbare manier te controleren voor variabiliteit in onze metingen op tijdstip 1 (Segal et al., 2006). Vervolgens werd een eenvoudige regressie-analyse uitgevoerd met de gestandaardiseerde scores van verandering in aandachtsbias als onafhankelijke variabele en de gestandaardiseerde scores van verandering in herinterpretatiescores als afhankelijke variabele. Uit deze analyses bleek dat een verandering in aandachtsbias, zoals gemeten aan de hand van de verschilscores in de dot-probe taak, een significante voorspellende waarde had voor een verandering in herinterpretatiescores (zoals gescoord door de beoordelaars) in de trainingsconditie, F(1,15) = 4.673, p < .05, met een R2 van .238. Dit wil zeggen dat de verandering in aandachtsbiasscores 23.8% van de variantie in verandering in herinterpretatiesscores verklaart. In de controleconditie werd geen significant voorspellende waarde van een eventuele verandering in aandachtsbias teruggevonden, F(1,16) = 0.486, p = .50. Tabel 2 Descriptieve Statistieken voor de Interactie-effecten tussen de Maten van Interpretatiebias, Aandachtsbias en Herinterpretatie Conditie Controleconditie

Trainingsconditie

M (SD)

95% BI

M (SD)

95% BI

0.74 (0.05)

[0.64, 0.84]

0.75 (0.05)

[0.65, 0.85]

A-bias SST (baseline) 0.48 (0.01)

[0.46, 0.50]

0.50 (0.01)

[0.48, 0.52]

RT DP

0.66 (6.35)

[-12.26, 13.57]

-1.96 (6.53)

[-15.25, 11.33]

RT DP Tr

7.00 (7.47)

[-8.19, 22.19]

1.53 (7.68)

[-14.10, 17.15]

EM DP

0.50 (0.01)

[0.49, 0.52]

0.50 (0.01)

[0.48, 0.52]

Pre-training I-bias SST (baseline)

30

EM DP Tr

0.50 (0.01)

[0.48, 0.52]

0.51 (0.01)

[0.48, 0.53]

Herinterpretatie

1.90 (0.17)

[1.55, 2.25]

2.10 (0.18)

[1.74, 2.46]

Herinterpretatie Emo

1.31 (0.22)

[0.88, 1.75]

1.60 (0.22)

[1.15, 2.04]

d VAS Blij

-0.78 (0.45)

[-1.69, 0.14]

-1.18 (0.46)

[-2.11, -0.24]

d VAS Droevig

0.84 (0.49)

[-0.16, 1.83]

1.53 (0.50)

[0.50, 2.56]

I-bias SST

0.74 (0.03)

[0.68, 0.80]

1.00 (0.03)

[0.94, 1.06]

A-bias SST

0.50 (0.02)

[0.47, 0.53]

0.37 (0.02)

[0.34, 0.40]

RT DP

0.12 (8.05)

[-16.26, 16.50]

-12.36 (8.29)

[-29.21, 4.50]

RT DP Tr

4.93 (9.55)

[-14.50, 24.35]

-8.80 (9.82)

[-28.79, 11.19]

EM DP

0.50 (0.01)

[0.49, 0.52]

0.49 (0.01)

[0.48, 0.51]

EM DP Tr

0.51 (0.01)

[0.49, 0.53]

0.50 (0.01)

[0.47, 0.52]

Herinterpretatie

2.01 (0.19)

[1.63, 2.39]

2.09 (0.19)

[1.69, 2.48]

Herinterpretatie Emo

1.15 (0.25)

[0.64, 1.66]

1.26 (0.26)

[0.73, 1.78]

d VAS Blij

0.06 (0.29)

[-0.53, 0.64]

-0.18 (0.30)

[-0.78, 0.43]

d VAS Droevig

0.50 (0.43)

[-0.37, 1.37]

1.47 (0.44)

[0.58, 2.37]

Post-training

Note. M = Gemiddelde; SD = standaard deviatie; BI = betrouwbaarheidsinterval; I-Bias SST = interpretatiebias zoals gemeten in de SST; A-bias SST = aandachtsbias zoals gemeten tijdens SST; RT DP = Reactietijd maten van aandachtsbias bij de dot-probe taak in milliseconden; RT DP Tr = Reactietijd maten van aandachtsbias bij de dot-probe taak voor getrainde woorden in milliseconden; EM DP = Maat van aandachtsbias bij dot-probe taak a.d.h.v. oogbewegingsregistratie: EM DP Tr = Maat van aandachtsbias bij dot-probe taak a.d.h.v. oogbewegingsregistratie, enkel voor getrainde woorden; Herinterpretatie = herinterpretatiescores zoals gescoord door de beoordelaars; Herinterpretatie Emo = verschilscores in de mate waarin participanten een negatieve emotie ervoeren voor en na de herinterpretatie-instructie; d VAS Blij = verschilscore van de VAS voor en na de herinterpretatietaak voor de emotie ‘Blij’; d VAS Droevig = verschilscore van de VAS voor en na de herinterpretatietaak voor de emotie ‘Droevig’. Bespreking en conclusie De hypothese dat verschillende cognitieve biases een invloed hebben op het ontstaan, de instandhouding en het herval in depressie, werd reeds geformuleerd in de

31

eerste cognitieve theorieën rond depressie (Clark et al., 1999). Deze theorieën hebben geleid tot een groei van empirisch onderzoek naar het verband tussen deze cognitieve processen en depressieve symptomen. Onderzoek naar cognitieve biases en depressie heeft echter gedurende een lange tijd eventuele onderlinge verbanden tussen processen van emotionele vertekening genegeerd. Het belang van deze onderlinge verbanden blijkt uit de combined cognitive bias hypothesis (Hirsch, Clark, & Mathews, 2006). Onderzoek naar deze hypothese gebeurde initieel echter vooral cross-sectioneel, waardoor uitspraken rond causale relaties niet hard gemaakt konden worden (Everaert et al., 2013, 2014a). De doelstelling van huidig onderzoek was om na te gaan of er evidentie gevonden kon worden voor een causale relatie tussen aandachts-en interpretatiebias aan de hand van experimentele manipulatie van deze biases. Aangezien vorig onderzoek uitwees dat de bestaande ABM procedures slechts een beperkte effectiviteit vertonen in het manipuleren van aandacht (zie Mogoașe et al., 2014), werd voor deze studie een nieuwe training ontwikkeld die participanten geïndividualiseerde feedback en expliciete instructies geeft omtrent hun aandachtprocessen. Deze studie ging aldus ook de effectiviteit van deze nieuwe procedure na in het manipuleren van aandachts- en interpretatiebias. Bovendien gingen we na of het beïnvloeden van cognitieve biases ook een invloed had op de mate waarin personen in staat zijn tot effectieve emotieregulatie. Participanten voerden een computerversie van de scrambled sentences test uit (als indicatie voor interpretatiebias), terwijl hun oogbewegingen geregistreerd werden (als indicatie voor aandachtsbias). Personen in de experimentele conditie kregen tijdens het trainingsblok online geïndividualiseerde feedback omtrent de allocatie van hun aandacht, met de opdracht de zinnen uit de SST op een positieve manier te herformuleren. Voor en na de SST werd in beide condities een herinterpretatietaak afgenomen als indicatie voor capaciteiten tot emotieregulatie, alsook een dot-probe taak om transfereffecten na te gaan. De huidige studie biedt ondersteunende evidentie voor de hypothese dat de aandachttraining een invloed heeft op interpretatiebias. Er werd een groot, significant, interactie-effect gevonden tussen de variabelen Tijd en Conditie, waarbij we vonden dat de training ervoor gezorgd heeft dat participanten de zinnen vaker op een positieve manier gingen herformuleren. We merken zelfs op dat participanten in de trainingsconditie posttraining quasi 100% van de zinnen positief herformuleerden (M = .996, SD = .029). Aangezien eerder onderzoek reeds wees op het belang van aandachtprocessen bij het

32

verklaren van vertekeningen in interpretatie (Everaert et al., 2013), gaan we er ook in deze studie van uit dat het hoofdmechanisme van verandering in deze training een verandering is in aandachtsbias. De veranderingen in interpretatieprocessen zijn op zijn minst een deel afhankelijk van een wijziging van de aandachtpatronen, aangezien participanten hun aandachtprestaties moeten reguleren om op een adequate manier de interpretatie-instructies tot een goed einde te brengen. In onze analyses vonden we enige evidentie voor deze claims. Concreet constateerden we dat veranderingen in aandachtsbias (zoals gemeten door de dot-probe taak) voor en na de training, een voorspellende waarde hadden voor veranderingen in de mate waarin participanten er volgens raters in slaagden een aversieve afbeelding adequaat op een positieve manier te herinterpreteren. Deze bevindingen bieden evidentie ten gunste van de CCBH, daar zij illustreren hoe een wijziging in aandachtsbias samengaat met een wijziging in interpretatieprocessen. De resultaten van dit onderzoek bieden ook evidentie voor de werkzaamheid van de training in het manipuleren van aandacht zoals gemeten aan de hand van oogbewegingsregistratie tijdens het uitvoeren van de SST. We vonden een interactieeffect tussen de variabelen Tijd en Conditie met een grote effect size, waarbij we vonden dat participanten in de trainingsconditie post-training, conform onze hypothese, minder lang keken naar de negatieve woorden van de SST in vergelijking met participanten uit de controleconditie. We vonden aldus evidentie ten gunste van de hypothese dat deze nieuwe vorm van cognitieve bias modificatie een positief effect heeft op de participanten hun capaciteiten tot het reguleren van overte aandacht tijdens het uitvoeren van de SST. Deze bevinding ligt in lijn met wat verwacht werd op basis van het onderzoek van Krebs et al. (2010), waar ook reeds de nadruk gelegd werd op de verhoogde effectiviteit van expliciete instructies. Een andere mogelijke verklaring van de werkzaamheid van deze training is de online, geïndividualiseerde, feedback die participanten in de trainingsconditie kregen aangaande hun aandachtsprocessen. Zoals reeds beschreven geeft dit soort design de kans om vooral participanten met een reeds aanwezige aandachtsbias te training hun aandacht te richten naar positieve informatie (Bernstein & Zvielli, 2014). De resultaten van huidig onderzoek ondersteunen dus de beweging naar een meer expliciete, geïndividualiseerde aanpak van cognitieve bias modificatie.

33

Ondanks de gunstige effecten van de training tijdens de SST, vonden we op groepsniveau geen evidentie voor een transfer van dit effect naar aandachtsbias zoals gemeten aan de hand van de dot-probe taak. Ook wanneer we specifiek kijken naar de woorden die getraind werden tijdens de SST, merken we geen evidentie voor transfer. Deze bevinding gaat in tegen onze verwachtingen, aangezien dit zou suggereren dat louter de prestatie op de SST getraind werd, en niet de onderliggende cognitieve processen. Het gebrek aan transfereffecten op conditieniveau ligt echter in lijn met eerder onderzoek. Zo vonden Everaert et al. (2014b) eveneens geen evidentie voor transfereffecten op conditieniveau, wanneer zij aandacht manipuleerden aan de hand van een single-session dot-probe training. Een van de mogelijke verklaringen voor het gebrek aan een gevonden transfereffect, betreft een psychometrische tekortkoming van de dot-probe taak in het meten van aandachtsbias. Eerder onderzoek bekritiseerde de dot-probe taak namelijk voor haar zwakke betrouwbaarheid (e.g. Cisler, Bacon, & Williams, 2009). Hierdoor zou ze minder geschikt zijn voor het meten van een verandering in bias tussen twee tijdstippen. Een andere mogelijke interpretatie van deze resultaten, die eveneens een verklaring kan vormen voor de zwakke betrouwbaarheid van de dot-probe taak, heeft te maken met de manier waarop we aandachtsbias conceptualiseren. Zvielli, Bernstein en Koster (2014) vonden namelijk evidentie voor de hypothese dat aandachtsbias niet stabiel of statisch is, maar eerder gezien kan worden als dynamisch en fluctuerend in tijd. In hun studie stellen zij een nieuwe manier voor om de data van de dot-probe taak te interpreteren opdat er rekening gehouden kan worden met deze fluctuaties. Het lijkt dus geïndiceerd om deze operationalisatie van aandachtsbias in toekomstig onderzoek te gebruiken indien we transfereffecten willen nagaan. Om een vollediger zicht te hebben op de aandachtprocessen tijdens de dot-probe taak, werden echter ook de oogbewegingen geregistreerd. Als we gingen kijken naar de proportie van tijd dat participanten keken naar negatieve woorden over positieve als registratie van bias in volgehouden aandacht, vonden we ook hier geen evidentie voor een transfer van de training op groepsniveau. Zelfs wanneer we onze analyse beperken tot de woorden die getraind werden merken we geen verschil tussen de trainings-en controleconditie. Een mogelijke verklaring voor het ontbreken van dit transfereffect is het feit dat we in het kader van deze masterproef enkel keken naar verschillen op conditieniveau. Het feit dat er geen significante transfereffecten gevonden werden op

34

groepsniveau, impliceert echter niet dat de training daarom ook niet effectief was op individueel niveau. Recent onderzoek wees ons namelijk op het belang van een individuele verschillen benadering bij het bestuderen van biases (Everaert et al., 2014b). Dit wordt verder behandeld bij de bespreking van de beperkingen van huidig onderzoek. Wat de invloed van de training op adequate emotieregulatie betreft, vonden we op conditieniveau eveneens geen evidentie ter ondersteuning van onze hypothese. Aangezien deze studie de eerste was die cognitieve biases rechtstreeks in verband trachtte te brengen met capaciteiten tot herinterpretatie, kunnen we onze bevindingen niet meteen vergelijken met eerder onderzoek. Daar aandachtsbias in eerder onderzoek echter een predictor vormde voor interpretatiepatronen (e.g. Everaert et al., 2013), verwachtten we dat het wijzigen van deze aandacht zou leiden tot een verhoogde capaciteit in het reguleren van de eigen interpretatieprocessen en dus tot een betere herinterpretatie van negatieve situaties. Het feit dat we hiervoor op groepsniveau geen evidentie vinden in huidige studie, is dus opmerkelijk. Desondanks, vonden Everaert et al. (2014b) ook geen transfereffecten van ABM op groepsniveau. Zij benadrukken de rol van toekomstig onderzoek in het identificeren van mogelijke moderatoren die de (transfer)effecten van ABM zouden kunnen maximaliseren. Aangezien we theoretisch wel een effect zouden verwachten tussen verstoorde informatieverwerkingsprocessen bij depressie en een gebrekkige herinterpretatie (Joormann & D’Avanzato, 2010), lijkt het zeker geïndiceerd dit verband in toekomstige studies verder te onderzoeken. Ook hier zou een individueleverschillen benadering meer genuanceerde resultaten kunnen opleveren. Als we gaan kijken naar de stemmingsschalen die werden afgenomen voor en na de herinterpretatietaak, merken we een eigenaardige bevindingen op. Bij de emotie ‘Blij’ van de VAS schalen vonden we een hoofdeffect van Tijd, waarbij we zien dat over de verschillende condities heen de participanten een kleiner verschil in VAS scores vertoonden op het tweede meetmoment in vergelijking met het eerste meetmoment. De scores suggereren dat de mate waarin participanten aangaven de emotie ‘Blij’ te ervaren sterker daalde bij de eerste herinterpretatietaak dan bij de tweede, en dit onafhankelijk van de conditie waarin de participanten zich bevonden. Een mogelijke verklaring van dit onverwachte effect is gewenning. Het zou kunnen dat participanten, onafhankelijk van hun conditie, een verminderde invloed ervoeren van de negatieve afbeeldingen op hun gevoel van blijheid omdat zij meermaals aan deze stimuli werden blootgesteld (Rankin et

35

al., 2009). Wat de emotie ‘Droevig’ betreft werden geen significante hoofd-of interactieeffecten gevonden van Tijd en Conditie. Het lijkt dus alsof deze emotie stabiel bleef gedurende het hele verloop van het experiment. Het feit dat we op conditieniveau geen evidentie vonden voor transfereffecten, en we bijgevolg geen harde evidentie hebben voor het wijzigen van onderliggende biases, wil echter niet zeggen dat het in de toekomst niet meer de moeite waard zou zijn om biases op deze manier te onderzoeken. In wat volgt zullen we enkele praktische implicaties van deze studie bespreken. Ten eerste bewees deze studie dat het mogelijk is om aan de hand van oogbewegingsregistratie online, geïndividualiseerde feedback te geven van de overte aandachtsprocessen van proefpersonen. Deze nieuwe methodologie kan in toekomstig onderzoek verder gebruikt worden om bijvoorbeeld de rol van deze feedback op cognitieve processen te bestuderen. Daarnaast laat de mogelijkheid tot het geven van geïndividualiseerde feedback ook toe om de training sterk te personaliseren. Gezien eerder onderzoek reeds wees op een grote variabiliteit in effectiviteit van ABM procedures tussen verschillende personen (Everaert et al., 2014b), lijkt een geïndividualiseerde training geïndiceerd. In de toekomst zal het dan ook belangrijk zijn om maten te ontwikkelen die ons kunnen helpen bij het identificeren van trainbare individuen. Een maat die ons hierbij zou kunnen helpen werd gebruikt in de studie van Clarke, Chen en Guastella (2012). In hun studie onderzochten zij het verband tussen personen die sneller een aandachtsbias zouden verwerven (readiness to acquire an attentional bias; RAAB) en effecten van behandeling. Om deze RAAB na te gaan trachtten zij aan de hand van een aangepaste dot-probe taak een bias naar bedreigende stimuli te induceren. Zij vonden in hun onderzoek evidentie voor de hypothese dat personen met een hoge RAAB een betere respons vertoonden op Cognitieve Gedragstherapie. Zij suggereren dan ook dat deze maat zeker zou kunnen gebruikt worden om participanten te identificeren die gevoelig zijn voor ABM procedures. Het identificeren van maten voor trainbaarheid van individuen en het bestuderen hiervan binnen een context van ABM lijkt dus zeker een interessante piste voor toekomstig onderzoek. Indien we op een individuele verschillenniveau evidentie zouden vinden voor transfereffecten, zouden we ook enkele voorzichtige argumenten kunnen vinden voor een

36

plaats van CBM binnen een klinische context. Aangezien eerder onderzoek reeds evidentie bood voor de invloed van aandachtsbias en interpretatiebias op geheugenbias (Everaert et al., 2013), zouden we kunnen beargumenteren dat onze training ook een invloed kan hebben op latere informatieverwerkingsprocessen. Wanneer we in de toekomst evidentie zouden vinden voor de effectiviteit van deze training in klinische populaties, zou zij dus kunnen worden toegepast om een wijziging aan te brengen in een brede range van cognitieve biases. Dit kan een belangrijke rol spelen in de huidige kliniek, vermits hedendaagse therapieën vooral focussen op het uitdagen van de inhoud van cognities

en

niet

zozeer

op

het

wijzigen

van

achterliggende

cognitieve

informatieverwerkingsprocessen. Het wijzigen van deze processen aan de hand van CBM zou faciliterend kunnen werken om personen meer aandacht te laten hebben voor schemaincongruente informatie en hun cognities uit te dagen. We verwachten namelijk dat door het wijzigen van deze cognitieve biases het makkelijker zou worden voor patiënten om schema-incongruente informatie te ontdekken en vervolgens meer adaptieve gedachten te formuleren. We beargumenteren dus zeker niet dat CBM in de toekomst de huidige therapievormen zou kunnen vervangen, we bemerken echter wel dat verder onderzoek naar CBM zou kunnen resulteren in een nieuwe, complementaire therapievorm. CBM zou dan niet enkel bijdragen tot het herstel van depressie, maar het zou patiënten ook kunnen beschermen tegen herval of heroptreden van depressieve symptomen. Een belangrijk voordeel aan CBM als complementaire therapievorm is het feit dat dit kan toegediend worden aan de hand van computertaken. Dit zorgt ervoor dat de training eenvoudig toepasbaar is en bijgevolg ook goedkoop gehouden kan worden. Het laat bovendien toe de training aan te bieden in spelvorm, wat gunstig kan zijn voor de motivatie en therapietrouw van patiënten. Verdere voordelen van de training gebruikt in dit onderzoek hangen enerzijds af van welke van de componenten het meest werkzaam blijken en anderzijds van enkele toekomstige technologische evoluties. Zoals verder besproken wordt bij de beperkingen van de huidige studie, weten we namelijk niet welke componenten van deze training ervoor zorgen dat zij effectief zou zijn. Indien uit toekomstig onderzoek blijkt dat het geven van expliciete instructies een belangrijke rol speelt in veranderingen in aandacht, stellen Bernstein en Zvielli (2014) als hypothese dat dit het gevolg kan zijn van een gefaciliteerde gedragsmatige en cognitieve zelfcontrole. Een bevestiging van deze hypothese in toekomstig onderzoek zou het therapeutisch

37

mandaat kunnen verhogen, aangezien dit past binnen het denkkader van enkele belangrijke hedendaagse therapeutische scholen als de cognitieve gedragstherapie en mindfulness (Mennin, Ellard, Fresco, & Gross, 2013). Indien geïndividualiseerde feedback aan de hand oogbewegingsregistratie in toekomstig onderzoek een erg werkzame component zou blijken te zijn, hangt de toepasbaarheid ervan vooral af van technologische evoluties op vlak van oogbewegingsregistratie. Het is namelijk zo dat deze apparatuur op dit moment erg duur is om gebruikt te worden als een complementaire therapie. Technologische evoluties die zouden toelaten patiënten feedback te geven aan de hand van een (eigen) webcam zouden deze kost tot een minimum kunnen beperken. Dit zou bovendien toelaten om via het internet een groot publiek te bereiken op een laagdrempelige manier. Daarnaast zou de training ook complementair tussen therapiesessies kunnen gebruikt worden of wanneer mensen zich op een wachtlijst bevinden voor verbale therapie. Gezien de hoge prevalentie van depressieve symptomen en de bijhorende lange wachtlijsten voor kwaliteitsvolle therapie, lijkt dit actueel een belangrijk potentieel toepassingsgebied. Huidig onderzoek heeft enkele sterke punten. Een sterkte van huidig onderzoek is het experimentele design. Eerder onderzoek wees reeds op het belang van het gebruiken van een experimenteel design in het onderzoeken van de invloeden van, en de interacties tussen, cognitieve biases (Everaert et al., 2013, 2014a). Het design van de huidige studie liet ons dan ook toe specifiek te gaan kijken wat er gebeurt op niveau van aandachtsbias, interpretatiebias en emotieregulatie, wanneer we de cognitieve biases manipuleren. Ook deze manipulatie zelf was vernieuwend, daar we gebruik maakten van expliciete instructies en online, geïndividualiseerde feedback aangaande de aandachtallocatie. Het gebruik van oogbewegingsregistratie liet toe om op een betrouwbare en valide manier de verschillende componenten van aandachtsbias van elkaar te onderscheiden (Armstrong & Olatunji, 2012). Hierdoor konden we de geïndividualiseerde feedback richten op de volgehouden aandacht, hetgeen volgens een eerder onderzoek het meest veranderbaar was (Sanchez, Everaert, De Putter, & Koster, 2014). Deze manier van bias modificatie is een belangrijke eerste stap in de ontwikkeling van meer effectieve aandachttrainingen, zoals voorgesteld door Mogoaşe et al. (2014). Ook bij het meten van de aandachtsbias zelf werd er rekening gehouden met tekortkomingen uit vorig onderzoek. Zo maakten we gebruik van talige, negatieve, zelf-

38

relevantie stimuli, die gedurende een relatief lange tijd werden aangeboden om de kans op het detecteren van een aandachtsbias te maximaliseren (Mogg & Bradley, 2005). Bovendien zorgt het gebruiken van oogbewegingsregistratie voor zuiverdere metingen van aandacht, daar we niet meer afhankelijk zijn van manuele responsen. Het feit dat deze aandachtsbias gemeten werd tijdens het uitvoeren van de interpretatietaak, zorgt daarnaast ook voor een gecontroleerd, doch ecologisch valide opzet (Everaert et al., 2014a). Aangezien vorig onderzoek suggereerde meer aandacht te hebben voor transfereffecten, maten we aandachtsbias ook aan de hand van de dot-probe taak. Dit liet ons toe de effectiviteit van onze cognitieve bias modificatie te nuanceren. Naast deze sterktes, bevat deze studie echter ook enkele beperkingen. Als eerste bespreken we de beperkingen van onze groepskarakteristieken. Onze steekproef bestond vooral uit studenten en bevatte slechts een beperkte range van leeftijden (18-37 jaar), waarbij 85% van de proefpersonen jonger was dan 25 jaar. Dit beperkt onze mogelijkheden tot het generaliseren van de gevonden effecten naar andere leeftijdscategorieën. Echter, uit een onderzoek van Mogoaşe et al. (2014) bleek dat jongere participanten net het meest de gunstige effecten ervaren van aandachtsbias modificatie procedures. Een jonge steekproef kan dus wel goed zijn als een eerste toets voor de effectiviteit van een nieuw soort training. Een andere beperking van deze studie die een invloed heeft op de generaliseerbaarheid van de bevindingen, is de lage hoeveelheid mannen in de steekproef. Het zou kunnen dat de interactie tussen de gemeten cognitieve processen anders is bij mannen dan bij vrouwen, waardoor we de gevonden bevindingen niet mogen generaliseren naar de mannelijke populatie. Aangezien vrouwen een groter risico vertonen op depressie (Nolen-Hoeksema & Hilt, 2009), zou het interessant kunnen zijn om in de toekomst de eventuele rol van cognitieve biases in deze verschillen in kwetsbaarheid te bestuderen. Ten slotte merken we op dat we te maken hebben met een sub-klinische steekproef en we bijgevolg deze resultaten niet zomaar kunnen generaliseren naar patiënten met een klinische depressie. The Generic Cognitive Model (Beck & Haigh, 2014) suggereert daarenboven dat de mate van vertekening in cognitieve informatieverwerkingsprocessen sterk samenhangt met de ernst van depressieve symptomen, waardoor het plausibel lijkt dat de interactie tussen verschillende biases anders is binnen klinische populaties.

39

Wat de meting van aandachtsbias betreft zijn er ook enkele zaken die onze aandacht vereisen. Bij de scrambled sentences test (gedurende dewelke aandachtsbias gemeten werd) werd telkens een positief en een negatief doelwoord gepresenteerd tijdens de emotionele blokken. Aangezien deze woorden steeds deel uitmaken van een betekenisvolle context die niet altijd overeenkomt met deze uit de neutrale stimuli, dwingt dit design ons gebruik te maken van relatieve bias scores (Everaert et al., 2014a). Hierbij gebruiken we de proportie van de totale fixatieduur van negatieve op positieve doelwoorden als indicatie voor aandachtsbias. Wanneer aandachtsbias op deze manier geoperationaliseerd wordt, kan niet nagegaan worden of de effecten het gevolg zijn van een verhoogde aandacht voor negatief materiaal, of een verlaagde aandacht voor positief materiaal. Shane en Peterson (2007) suggereren echter dat een relatieve bias, eerder dan een absolute bias, de meest adequate beschrijving vormt van aandachtsprocessen bij depressieve personen. In hun onderzoek vonden zij dat relatieve bias scores gelijkwaardig of superieur waren aan absolute bias scores als predictor van dysforie in niet-klinische steekproeven bij studenten. Een andere beperking van ons onderzoek was het feit dat we de dot-probe gebruikten om transfereffecten na te gaan. Zoals reeds eerder vermeld beschikt deze over een zwakke betrouwbaarheid, wat ervoor gezorgd kan hebben dat een eventueel aanwezig transfereffect niet werd opgemerkt (Schmukle, 2005). Toekomstig onderzoek zou alternatieve metingen van aandachtsbias kunnen gebruiken om transfer van training na te gaan of zou gebruik kunnen maken van de meer tijdgevoelige variant conceptualisatie zoals voorgesteld door Zvielli et al. (2014). Een beperking van het design in het nagaan van de effectiviteit van de nieuw ontwikkelde training is het feit dat ze ons niet toelaat te gaan kijken welk van de extra trainingscomponenten een toegevoegde waarde heeft. Aangezien dit de eerste studie was waar dergelijke training werd toegepast, kozen we er namelijk voor de trainingsconditie te vergelijken met een controlegroep waar men helemaal geen instructies kreeg. Dit bood ons een grotere kans om een effect van de training te gaan observeren. In toekomstig onderzoek kan het leerrijk zijn om na te gaan of het geven van expliciete instructies enerzijds of het voorzien van online, geïndividualiseerde feedback anderzijds een meerwaarde vormt door deze aspecten los van elkaar te gaan manipuleren. Daarnaast namen we, net zoals in de studie van Bernstein en Zvielli (2014), ook geen directe meting op van de mechanismen die geleid kunnen hebben tot de veranderingen in aandacht

40

tijdens de SST. Deze onderzoekers stelden theoretisch een bewustwording van de eigen aandacht voor die een hogere controle van de eigen (vertekende) aandacht tot gevolg had en daardoor de effecten van de vertekende aandacht teniet deed. Toekomstig onderzoek kan bepalen of dit inderdaad ook het mediërende mechanisme is. Een andere beperking van huidige studie is het feit dat het experiment slechts één testmoment met één trainingssessie bevatte. Toekomstig onderzoek zou kunnen nagaan hoe robuust de verandering in aandachtsbias tijdens de SST is, door deze op een later tijdstip nog eens af te nemen. Aangezien eerder onderzoek (e.g. Baert et al., 2010) vaak werkte met meerdere trainingsmomenten over een verloop van verschillende dagen, zou het daarenboven interessant kunnen zijn om in toekomstig onderzoek ook deze nieuw ontwikkelde training meerdere malen toe te dienen. Het is namelijk plausibel dat het invoeren van meerdere trainingsmomenten zorgt voor robuustere effecten op aandachtsbias en de transfer naar andere aandachttaken op groepsniveau. Een laatste belangrijke beperking van deze masterproef is het feit dat we ervoor gekozen hebben de resultaten enkel te bespreken op groepsniveau. Er zijn namelijk enkele bevindingen die pleiten voor een individuele verschillen benadering in het bestuderen van cognitieve biases. Hieronder zullen we enkele factoren benoemen die mogelijke mediatoren of moderatoren kunnen zijn van trainingseffecten en belangrijk kunnen zijn om op te nemen in toekomstig onderzoek. Zoals reeds eerder vermeld, blijkt het reeds aanwezig zijn van een aandachtsbias pre-training een erg belangrijke modererende variabele in de effectiviteit van aandachttraining (Mogoaşe et al., 2014). Het zou dus kunnen dat het benaderen van de data op groepsniveau er in deze studie voor gezorgd heeft dat participanten zonder een reeds aanwezige aandachtsbias de resultaten vertekend hebben en geleid hebben tot een onderschatting van de effectiviteit van de training. Een andere factor die in de toekomst aandacht vereist is de bevinding dat aandachttraining vooral effectief zou zijn bij participanten die voor de training reeds over een goede aandachtcontrole beschikten (Patrick, Browning, Hammond, Notebaert, & MacLeod, 2014). Hoewel men tot deze conclusie kwam binnen de context van angststoornissen en bedreigende stimuli, lijkt het plausibel dat ook bij depressie deze top-down aandachtcontrole een mogelijke rol speelt. Ook individuele verschillen in ruminatie lijken een rol te kunnen spelen in de effectiviteit van aandachttraining. Recent onderzoek van Yang, Ding, Dai, Peng, & Zhang (2014) suggereert namelijk dat de invloed van

41

aandachtsbiasmodificatie op depressieve symptomen gemodereerd wordt door ruminatie. Het lijkt dus geïndiceerd deze individuele verschillen in toekomstig onderzoek op te nemen om een meer genuanceerde kijk te krijgen op de effectiviteit van de aandachtmodificatie. We kunnen concluderen dat deze studie naar de interactie tussen aandachts-en interpretatieprocessen bij depressie enkele interessante resultaten heeft opgeleverd. Zo vonden we evidentie dat veranderingen in aandachtsbias gerelateerd waren aan veranderingen in herinterpretatie, wat verdere ondersteuning biedt voor de hypothese dat deze verschillende cognitieve processen gerelateerd zijn. Daarnaast vonden we dat de nieuw ontwikkelde aandachttraining erin geslaagd is aandachts-en interpretatiebias te wijzigen, doch met een gebrek aan transfereffecten van aandachtsbias- en herinterpretatiematen op groepsniveau. Onze bevindingen pleiten dan ook voor het bestuderen van aandachts-en interpretatieprocessen aan de hand van een individuele verschillenbenadering. Het onderzoeken van deze individuele verschillen in de effectiviteit van aandachttraining en het ontwikkelen van maten voor het identificeren van trainbare individuen lijkt een belangrijke uitdaging voor toekomstig onderzoek.

Referenties American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Armstrong, T., & Olatunji, B. O. (2012). Eye tracking of attention in the affective disorders: a meta-analytic review and synthesis. Clinical Psychology Review, 32(8), 704–723. doi:10.1016/j.cpr.2012.09.004 Baert, S., De Raedt, R., Schacht, R., & Koster, E. H. W. (2010). Attentional bias training in depression: therapeutic effects depend on depression severity. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41(3), 265–274. doi:10.1016/j.jbtep.2010.02.004

42

Bar-Haim, Y., Lamy, D., Pergamin, L., Bakermans-Kranenburg, M. J., & van IJzendoorn, M. H. (2007). Threat-related attentional bias in anxious and nonanxious individuals: a meta-analytic study. Psychological Bulletin, 133(1), 1– 24. doi:10.1037/0033-2909.133.1.1 Beard, C., Sawyer, A. T., & Hofmann, S. G. (2012). Efficacy of attention bias modification using threat and appetitive stimuli: a meta-analytic review. Behavior Therapy, 43(4), 724–740. doi:10.1016/j.beth.2012.01.002 Beck, A. T. (1967). Depression: Causes and treatment. Philadelphia, PA: University of Pennsylvania Press. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press. Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory – II. San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Beck, A. T., & Haigh, A. P. (2014). Advances in cognitive theory and therapy: the generic cognitive model. Annual Review of Clinical Psychology, 10, 1–24. doi:10.1146/annurev-clinpsy-032813-153734 Bernstein, A., & Zvielli, A. (2014). Attention Feedback Awareness and Control Training (A-FACT): Experimental test of a novel intervention paradigm targeting attentional bias. Behaviour Research and Therapy, 55, 18–26. doi:10.1016/j.brat.2014.01.003 Bromet, E., Andrade, L. H., Hwang, I., Sampson, N., Alonso, J., de Girolamo, G., … Kessler, R. C. (2011). Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode. BMC Medicine, 9(1), 90. doi:10.1186/1741-7015-9-90 Carver, C. S., Ganellen, R. J., & Behar-Mitrani, V. (1985). Depression and cognitive style: comparisons between measures. Journal of Personality and Social Psychology, 49(3), 722–728.

43

Caseras, X., Garner, M., Bradley, B. P., & Mogg, K. (2007). Biases in visual orienting to negative and positive scenes in dysphoria: An eye movement study. Journal of Abnormal Psychology, 116(3), 491–497. doi:10.1037/0021-843X.116.3.491 Chun, M. M., Golomb, J. D., & Turk-Browne, N. B. (2011). A taxonomy of external and internal attention. Annual Review of Psychology, 62, 73–101. doi:10.1146/annurev.psych.093008.100427 Cisler, J. M., Bacon, A. K., & Williams, N. L. (2009). Phenomenological Characteristics of Attentional Biases Towards Threat: A Critical Review. Cognitive Therapy and Research, 33(2), 221–234. doi:10.1007/s10608-007-9161-y Clarke, P. J. F., Browning, M., Hammond, G., Notebaert, L., & MacLeod, C. (2014). The Causal Role of the Dorsolateral Prefrontal Cortex in the Modification of Attentional Bias: Evidence from Transcranial Direct Current Stimulation. Biological Psychiatry, 76(12), 946–952. doi:10.1016/j.biopsych.2014.03.003 Clarke, P. J. F., Chen, N. T. M., & Guastella, A. J. (2012). Prepared for the best: Readiness to modify attentional processing and reduction in anxiety vulnerability in response to therapy. Emotion, 12(3), 487–494. doi:10.1037/a0025592 Cuijpers, P., Andersson, G., Donker, T., & van Straten, A. (2011). Psychological treatment of depression: results of a series of meta-analyses. Nordic Journal of Psychiatry, 65(6), 354–364. doi:10.3109/08039488.2011.596570 Dandeneau, S. D., Baldwin, M. W., Baccus, J. R., Sakellaropoulo, M., & Pruessner, J. C. (2007). Cutting stress off at the pass: reducing vigilance and responsiveness to social threat by manipulating attention. Journal of Personality and Social Psychology, 93(4), 651–666. doi:10.1037/0022-3514.93.4.651 De Raedt, R., & Koster, E. H. W. (2010). Understanding vulnerability for depression from a cognitive neuroscience perspective: A reappraisal of attentional factors and a new conceptual framework. Cognitive, Affective & Behavioral Neuroscience, 10(1), 50–70. doi:10.3758/CABN.10.1.50

44

Duyck, W., Desmet, T., Verbeke, L. P. C., & Brysbaert, M. (2004). WordGen: a tool for word selection and nonword generation in Dutch, English, German, and French. Behavior Research Methods, Instruments, & Computers : A Journal of the Psychonomic Society, Inc, 36(3), 488–499. Eldar, S., Apter, A., Lotan, D., Edgar, K. P., Naim, R., Fox, N. A., … Bar-Haim, Y. (2012). Attention bias modification treatment for pediatric anxiety disorders: a randomized controlled trial. The American Journal of Psychiatry, 169(2), 213–220. Everaert, J., Duyck, W., & Koster, E. H. W. (2014). Attention, Interpretation, and Memory Biases in Subclinical Depression: A Proof-of-Principle Test of the Combined Cognitive Biases Hypothesis. Emotion, 331–340. doi:10.1037/a0035250 Everaert, J., Koster, E. H. W., & Derakshan, N. (2012). The combined cognitive bias hypothesis in depression. Clinical Psychology Review, 32(5), 413–424. doi:10.1016/j.cpr.2012.04.003 Everaert, J., Mogoaşe, C., David, D., & Koster, E. H. W. (2014). Attention bias modification via single-session dot-probe training: Failures to replicate. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 1–8. doi:10.1016/j.jbtep.2014.10.011 Everaert, J., Tierens, M., Uzieblo, K., & Koster, E. H. W. (2013). The indirect effect of attention bias on memory via interpretation bias: Evidence for the combined cognitive bias hypothesis in subclinical depression. Cognition & Emotion, 27(8), 1450–1459. doi:10.1080/02699931.2013.787972 Evers, A., Van Vliet-Mulder, J.C. & Groot, C.J. (2000) . Documentatie van tests en testresearch in Nederland (COTAN), deel I en II. Assen: Van Gorcum. Fox, E., Russo, R., Bowles, R., & Dutton, K. (2001). Do threatening stimuli draw or hold visual attention in subclinical anxiety? Journal of Experimental Psychology. General, 130(4), 681–700. doi:10.1037/0096-3445.130.4.681

45

Gitlin, M. J. (2009). Pharmacotherapy and other somatic treatments for depression. In I. H. Gotlib & C. L. Hammen (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 554-585). New York: Guilford. Goodwin, R. D., Jacobi, F., Bittner, A., & Wittchen, H. (2006). Epidemiology of mood disorders. In D. J. Stein, D. J. Kupfer, & A. F. Schatzberg (Eds.), Text book of mood disorders (pp. 33-54). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Gotlib, I., & Joormann, J. (2010). Cognition and depression: current status and future directions. Annual Review of Clinical Psychology, 285–312. doi:10.1146/annurev.clinpsy.121208.131305.Cognition Greenberg, P. E., Kessler, R. C., Birnbaum, H. G., Leong, S., Lowe, S. W., Berglund, P., & Corey-Lisle, P. K. (2003). The economic burden of depression in the United States: how did it change between 1990 and 2000? The Journal of Clinical Psychiatry, 64(12), 1465–1475. Hakamata, Y., Lissek, S., Bar-Haim, Y., Britton, J. C., Fox, N. A., Leibenluft, E., … Pine, D. S. (2010). Attention bias modification treatment: a meta-analysis toward the establishment of novel treatment for anxiety. Biological Psychiatry, 68(11), 982–990. doi:10.1016/j.biopsych.2010.07.021 Haley, G. M., Fine, S., Marriage, K., Moretti, M. M., & Freeman, R. J. (1985). Cognitive bias and depression in psychiatrically disturbed children and adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53(4), 535–537. Hallion, L. S., & Ruscio, A. M. (2011). A meta-analysis of the effect of cognitive bias modification on anxiety and depression. Psychological Bulletin, 137(6), 940–958. doi:10.1037/a0024355 Hames, J. L., Hagan, C. R., & Joiner, T. E. (2013). Interpersonal processes in depression. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 355–377. doi:10.1146/annurev-clinpsy-050212-185553

46

Hayhoe, M., & Ballard, D. (2005). Eye movements in natural behavior. Trends in Cognitive Sciences, 9(4), 188–194. doi:10.1016/j.tics.2005.02.009 Henderson, J. M., & Hollingworth, A. (1998). Eye movements during scene viewing: An overview. In G. Underwood (Ed.). Eye guidance in reading and scene perception (pp. 269-283). Oxford, UK: Elsevier. Hindash, A. H. C., & Amir, N. (2011). Negative Interpretation Bias in Individuals with Depressive Symptoms. Cognitive Therapy and Research, 36(5), 502–511. doi:10.1007/s10608-011-9397-4 Hirsch, C. R., Clark, D. M., & Mathews, A. (2006). Imagery and interpretations in social phobia: support for the combined cognitive biases hypothesis. Behavior Therapy, 37(3), 223–236. doi:10.1016/j.beth.2006.02.001 Holma, K. M., Melartin, T. K., Haukka, J., Holma, I. A. K., Sokero, T. P., & Isometsä, E. T. (2010). Incidence and predictors of suicide attempts in DSM-IV major depressive disorder: a five-year prospective study. The American Journal of Psychiatry, 167(7), 801–808. doi:10.1176/appi.ajp.2010.09050627 Joormann, J., & D’Avanzato, C. (2010). Emotion regulation in depression: Examining the role of cognitive processes. Cognition & Emotion, 24(6), 913–939. doi:10.1080/02699931003784939 Joormann, J., Yoon, K. L., & Zetsche, U. (2007). Cognitive inhibition in depression. Applied and Preventive Psychology, 12(3), 128–139. doi:10.1016/j.appsy.2007.09.002 Kessing, L. V, Hansen, M. G., Andersen, P. K., & Angst, J. (2004). The predictive effect of episodes on the risk of recurrence in depressive and bipolar disorders - a life-long perspective. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109(5), 339–344. doi:10.1046/j.1600-0447.2003.00266.x Koster, E. H. W., De Raedt, R., Leyman, L., & De Lissnyder, E. (2010). Moodcongruent attention and memory bias in dysphoria: Exploring the coherence among

47

information-processing biases. Behaviour Research and Therapy, 48(3), 219–225. doi:10.1016/j.brat.2009.11.004 Koster, E. H. W., Fox, E., & MacLeod, C. (2009). Introduction to the special section on cognitive bias modification in emotional disorders. Journal of Abnormal Psychology, 118(1), 1–4. doi:10.1037/a0014379 Krebs, G., Hirsch, C. R., & Mathews, A. (2010). The effect of attention modification with explicit vs. minimal instructions on worry. Behaviour Research and Therapy, 48(3), 251–256. doi:10.1016/j.brat.2009.10.009 Kronmüller, K.-T., Backenstrass, M., Victor, D., Postelnicu, I., Schenkenbach, C., Joest, K., … Mundt, C. (2011). Quality of marital relationship and depression: results of a 10-year prospective follow-up study. Journal of Affective Disorders, 128(1-2), 64–71. doi:10.1016/j.jad.2010.06.026 Lang, P. J., Bradley, M. M., & Cuthbert, B. N. (2008). International affective picture system (IAPS): Affective ratings of pictures and instruction manual. Gainesville, FL: University of Florida. Lawson, C., MacLeod, C., & Hammond, G. (2002). Interpretation revealed in the blink of an eye: depressive bias in the resolution of ambiguity. Journal of Abnormal Psychology, 111(2), 321–328. doi:10.1037//0021-843X.111.2.321 MacLeod, C., & Cohen, I. L. (1993). Anxiety and the interpretation of ambiguity: A text comprehension study. Journal of Abnormal Psychology, 102(2), 238–247. doi:10.1037/0021-843X.102.2.238 MacLeod, C., & Mathews, A. (2012). Cognitive bias modification approaches to anxiety. Annual Review of Clinical Psychology, 8, 189–217. doi:10.1146/annurevclinpsy-032511-143052 MacLeod, C., Mathews, A., & Tata, P. (1986). Attentional bias in emotional disorders. Journal of Abnormal Psychology, 95(1), 15–20. doi:10.1037/0021-843X.95.1.15

48

MacLeod, C., Rutherford, E., Campbell, L., Ebsworthy, G., & Holker, L. (2002). Selective attention and emotional vulnerability: assessing the causal basis of their association through the experimental manipulation of attentional bias. Journal of Abnormal Psychology, 111(1), 107–123. doi:10.1037//0021-843X.111.1.107 McTernan, W. P., Dollard, M. F., & LaMontagne, A. D. (2013). Depression in the workplace: An economic cost analysis of depression-related productivity loss attributable to job strain and bullying. Work & Stress, 27(4), 321–338. doi:10.1080/02678373.2013.846948 Melartin, T. K., Rytsälä, H. J., Leskelä, U. S., Lestelä-Mielonen, P. S., Sokero, T. P., & Isometsä, E. T. (2004). Severity and comorbidity predict episode duration and recurrence of DSM-IV major depressive disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(6), 810–819. Mennin, D. S., Ellard, K. K., Fresco, D. M., & Gross, J. J. (2013). United We Stand: Emphasizing Commonalities Across Cognitive-Behavioral Therapies. Behavior Therapy, 44(2), 234–248. doi:10.1016/j.beth.2013.02.004 Mogg, K., & Bradley, B. (2005). Attentional bias in generalized anxiety disorder versus depressive disorder. Cognitive Therapy and Research, 29(1), 29–45. doi:10.1007/s10608-005-1646-y Mogoaşe, C., David, D., & Koster, E. H. W. (2014). Clinical efficacy of attentional bias modification procedures: An updated meta-analysis. Journal of Clinical Psychology, 70(37), 1133–1157. doi:10.1002/jclp.22081 Nunn, J. D., Mathews, A, & Trower, P. (1997). Selective processing of concern-related information in depression. The British Journal of Clinical Psychology, 36 (4), 489– 503. Pashler, H., Johnston, J. C., & Ruthruff, E. (2001). Attention and performance. Annual Review of Psychology, 52, 629–651. doi:10.1146/annurev.psych.52.1.629

49

Peckham, A. D., McHugh, R. K., & Otto, M. W. (2010). A meta-analysis of the magnitude of biased attention in depression. Depression and Anxiety, 27(12), 1135–1142. doi:10.1002/da.20755 Rankin, C. H., Abrams, T., Barry, R. J., Bhatnagar, S., Clayton, D. F., Colombo, J., … Thompson, R. F. (2009). Habituation revisited: An updated and revised description of the behavioral characteristics of habituation. Neurobiology of Learning and Memory, 92(2), 135–138. doi:10.1016/j.nlm.2008.09.012 Rayner, K. (1998). Eye movements in reading and information processing: 20 years of research. Psychological Bulletin, 124(3), 372–422. Rayner, K., Kambe, G., & Duffy, S. A. (2000). The effect of clause wrap-up on eye movements during reading. The Quarterly Journal of Experimental Psychology. A, Human Experimental Psychology, 53(4), 1061–1080. doi:10.1080/713755934 Rossi, V., & Pourtois, G. (2012). Transient state-dependent fluctuations in anxiety measured using STAI, POMS, PANAS or VAS: a comparative review. Anxiety, Stress & Coping, 25(6), 603–645. doi:10.1080/10615806.2011.582948 Rude, S. ., Wenzlaff, R., & Gibbs, B. (2002). Negative processing biases predict subsequent depressive symptoms. Cognition & Emotion, 16(3), 423–440. doi:10.1080/02699930143000554 Sanchez, A., Everaert, J., De Putter, L., & Koster, E. (2014, September). Relationships between attention and interpretation processes: New advances for the detection and modification of cognitive biases involved in depression. In M. Moebius (Chair), Bridging the gap between science and practice. Symposium conducted at the meeting of The European Association for Behavioural and Cognitive Therapies, The Hague, Netherlands. Sanchez, A., Everaert, J., Mueller, S., De Putter, L., & Koster, E. (in press). Life is…great! Emotional attention during instructed and uninstructed ambiguity resolution in relation to depressive symptoms. Biological Psychology.

50

Sanchez, A., Vazquez, C., Marker, C., LeMoult, J., & Joormann, J. (2013). Attentional disengagement predicts stress recovery in depression: an eye-tracking study. Journal of Abnormal Psychology, 122(2), 303–313. doi:10.1037/a0031529 Schmukle, S. C. (2005). Unreliability of the dot probe task. European Journal of Personality, 19(7), 595–605. doi:10.1002/per.554 Schotter, E. R., Angele, B., & Rayner, K. (2012). Parafoveal processing in reading. Attention, Perception & Psychophysics, 74(1), 5–35. doi:10.3758/s13414-0110219-2 Segal, Z. V, Kennedy, S., Gemar, M., Hood, K., Pedersen, R., & Buis, T. (2006). Cognitive reactivity to sad mood provocation and the prediction of depressive relapse. Archives of General Psychiatry, 63(7), 749–755. doi:10.1001/archpsyc.63.7.749 Shane, M. S., & Peterson, J. B. (2007). An evaluation of early and late stage attentional processing of positive and negative information in dysphoria. Cognition and Emotion, 21(4), 789–815. doi:10.1080/02699930600843197 Solomon, D. A, Keller, M. B., Leon, C., Mueller, T. I., Lavori, P. W., Shea, M. T., … Endicott, J. (2000). Multiple recurrences of major depressive disorder. The American Journal of Psychiatry, 157(2), 229–33. Steer, R., & Clark, D. (1997). Psychometric characteristics of the Beck Depression Inventory–II with college students. Measurement and Evaluation in Counseling and Development. Van Bockstaele, B., Koster, E. H. W., Verschuere, B., Crombez, G., & De Houwer, J. (2012). Limited transfer of threat bias following attentional retraining. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43(2), 794–800. doi:10.1016/j.jbtep.2011.11.001

51

Van der Does, A. J. W. (2002). Handleiding bij de Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory - second edition (BDI-II-NL) [The Dutch version of the Beck Depresion Inventory-II]. Lisse: Swets & Zeitlinger. Vos, T., Flaxman, A. D., Naghavi, M., Lozano, R., Michaud, C., Ezzati, M., … Memish, Z. a. (2012). Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 380(9859), 2163–96. doi:10.1016/S01406736(12)61729-2 Weierich, M. R., Treat, T. a., & Hollingworth, A. (2008). Theories and measurement of visual attentional processing in anxiety. Cognition & Emotion, 22(6), 985–1018. doi:10.1080/02699930701597601 Wenzlaff, R. M., & Bates, D. E. (1998). Unmasking a cognitive vulnerability to depression: how lapses in mental control reveal depressive thinking. Journal of Personality and Social Psychology, 75(6), 1559–1571. Williams, J. M. G., Watts, F. N., MacLeod, C., & Mathews, A. (1997). Cognitive psychology and emotional disorders. Chichester: John Wiley and Sons Ltd. Wisco, B. E. (2009). Depressive cognition: self-reference and depth of processing. Clinical Psychology Review, 29(4), 382–392. doi:10.1016/j.cpr.2009.03.003 Wisco, B. E., & Nolen-Hoeksema, S. (2010). Interpretation bias and depressive symptoms: The role of self-relevance. Behaviour Research and Therapy, 48(11), 1113–1122. doi:10.1016/j.brat.2010.08.004 Yang, W., Ding, Z., Dai, T., Peng, F., & Zhang, J. X. (2014). Attention Bias Modification training in individuals with depressive symptoms: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. doi:10.1016/j.jbtep.2014.08.005 Zvielli, A., Bernstein, A., & Koster, E. H. W. (2014). Temporal dynamics of attentional bias. Clinical Psychological Science. doi:10.1177/2167702614551572

52