Cognitieve stoornissen en Depressie na TIA en beroerte Anouk van Norden Neuroloog
INTRODUCTIE
Cognitive function in elderly individuals with cerebral small vessel disease an MRI study
Anouk GW van Norden
Doorbloedingsstoornissen van de hersenen
wittestofafwijkingen
lacunaire infarcten
microbloedingen
> 90% van de mensen > 60 jaar heeft doorbloedingsstoornissen
Toenemende vergrijzing
2010: 2.6 miljoen 65 plussers (15.6% van de bevolking) 2040: 4.6 miljoen 65 plussers (25.6% van de bevolking)
Mogelijke verklaringen
microbloedingen
ernst van de beschadiging van de wittestof verbindingen
1,5% wittestofafwijkingen
98,5%
normaal ogende wittestof
Doel van het proefschrift
- relatie tussen microbloedingen en cognitief functioneren - relatie tussen de ernst van wittestof beschadiging en cognitief functioneren: - wittestofafwijkingen - normaal ogende wittestof
RUN DMC studie Radboud University Nijmegen Diffusion tensor and Magnetic resonance imaging Cohort - 503 personen - 50-85 jaar - tekenen van doorbloedingsstoornissen op hersenscan - 2006 (begin van het onderzoek): geen dementie - deelnemers worden in 2012 opnieuw onderzocht
Microbloedingen en cognitief functioneren Resultaten - 10 % een of meer microbloedingen - microbloedingen zijn gerelateerd aan cognitief functioneren Gradient echo T2* imaging
DTI en cognitief functioneren Resultaten - ernst van beschadiging binnen de wittestof afwijkingen is gerelateerd aan cognitie
- ernst van beschadiging in de normaal ogende wittestof is gerelateerd aan cognitie
Conclusies - naast wittestofafwijkingen en lacunaire infarcten zijn ook microbloedingen gerelateerd aan cognitief functioneren - ernst van de beschadiging van de wittestofafwijkingen heeft invloed op cognitief functioneren - beschadiging van de normaal ogende wittestof heeft ook invloed op cognitief functioneren
Cognitieve stoornissen en Depressie na TIA en beroerte
Elke seconde telt!
Epidemiologie
Hersenen > 100.000.000.000 zenuwcellen > 1.000.000.000.000.000.000 verbindingen > zeer complexe netwerk met veel functies Brandstof (suiker) en zuurstof noodzakelijk 2% van totale lichaamsgewicht zijn hersenen 20% van al het bloed gaat naar de hersenen
Herseninfarct: afsluiting bloedvat
Hersenbloeding: lekkage bloedvat
Beroerte: de cijfers • ruim 40.000 nieuwe beroertes per jaar in NL 80% herseninfarct 20% hersenbloeding • belangrijkste oorzaak handicap • belangrijkste doodsoorzaak vrouwen • 1 op 3 van alle 65-plussers krijgt het!
Recovery after stroke: more than just walking and talking again If you don’t look for it, you won’t find it!
Post Stroke Cognitieve stoornissen en depressie: de oorzaak • Psychologische impact - major life event - verlies van onafhankelijkheid - angst/depressie - slaapstoornissen - vermoeidheid
Post Stroke Cognitieve stoornissen en depressie: de oorzaak Direct effect/strategisch infarct
Post Stroke Cognitieve stoornissen en depressie: de oorzaak Indirect effect/defect van verbindingen
Post Stroke Cognitieve stoornissen en depressie: de oorzaak Klinische manifestatie van een chronische cerebrovasculaire ziekte, met invloed op cognitie voor, tijdens en na de beroerte - 20% binnen 3 mndn nieuw infarct op MRI - Stille infarcten 5x vaker voor - Relatie stille infarcten en dementie
Post Stroke Cognitieve stoornissen en depressie: de oorzaak Interactie tussen beroerte en Alzheimer pathologie
- Combinatie pathologie - Versterkt effect - Interactie
Post Stroke Cognitieve stoornissen en depressie: het probleem • Belangrijke voorspellers voor functioneren • Kwaliteit van Leven • Cognitieve stoornissen • Regulatie van emotie • Gedragsmatige stoornissen
Post Stroke Cognitieve stoornissen en depressie: het probleem •Acute fase (1e week) •Subacute fase (2 weken- 6 maanden) •Chronische fase (vanaf 6 maanden)
De acute fase • Stoornis in de cognitieve netwerken (debuut niet herinneren; onverschillig) • Ontregelingen van gedrag (apathie, somberheid, opwinding, angst) (effect op cognitief functioneren)
De acute fase • Instabiele fase (infecties, metabole en immunologische ontregelingen) DELIER • Herstelmechanismen (herstel van netwerken, nieuwe en alternatieve verbindingen) • Uitgebreid NPO in acute fase niet mogelijk, met name gezien vermoeidheid van patient.
De acute fase • Belangrijk mate van afasie, neglect en waarneemstoornissen vast te stellen, heeft invloed op manier van verplegen en communiceren. • Dit heeft positieve invloed op onrust, angst en gevoelens van hulpeloosheid
De acute fase • Delier: directe therapeutische consequenties, verpleegkundig en medicamenteus • Onbehandeld delier leidt tot verhoogde morbiditeit, mortaliteit en langere opname duur • Ook andere gedragproblematiek (agitatie, ontremming: specifiek verpleegkundig en evt medicamenteus ingrijpen
De acute fase • Moeilijk vast te stellen welke cognitieve/gedragsmatige stoornis speelt • Goede observatie, voorgeschiedenis, heteroanamnese, pre-existent functioneren en follow up is in deze fase van belang
De subacute fase • Tweede week – 6 maanden • Stabilisatie/herstel van het klinische beeld • Belangrijk cognitief en emotioneel functioneren vast te stellen - Belangrijke voorspeller later herstel - Richting aan revalidatie traject - Aanwijzingen dat vroege behandeling effectiever is
De subacute fase • Observatie, verpleegkundige, neuroloog, maar ook belangrijke taak voor ergotherapeut. • Beperkingen in ADL en iADL geven indruk • Gedragsneurologisch onderzoek • MMSE na beroerte ongeschikt, screening van executief, geheugen en aandacht • NPO mogelijk binnen 3 weken na beroerte, niet altijd noodzakelijk
De subacute fase Welke functiestoornissen staan op de voorgrond: •Executief functioneren (39%) •Visuele perceptie en constructie (38%) •Neglect (31%) •Taalfunctie/abstract redeneren/verbaal geheugen (26%) •Visueel geheugen (22%)
De subacute fase • Na een half jaar nog 31% stoornissen op tenminste 1 cognitief domein (acute fase 55%). • Met name abstract redeneren en executief functioneren voorspellen lange termijn prognose.
De chronische fase • Na 6 maanden • Pre-existent functioneren (IQ CODE) • Prevalentie van post stroke dementie varieert sterk, tot 30% na 3 maanden; rigide criteria. • Vascular cognitive impairment, prevalentie stijgt • Eerdere beroertes/small vessel disease (chronisch) • Cognitieve stoornissen bij mensen met volledig herstel van motore en taalfunctie (40%)
Depressie Prevalentie lastig te noemen Tijd na Beroerte
Prevalentie
Eerste 2 weken
6-22%
Na 3-4 maanden
22-53%
Na 1 jaar
16-47%
Na 3 jaar
9-41%
Na 5 jaar
35%
Na 7 jaar
19%
Depressie Risicofactoren: •Leeftijd < 65 jaar •Vrouw •Eerdere depressie •Eerdere beroerte •Hoog opleidingsniveau •Ernst neurologische uitval •Verblijf in instelling
Depressie • Moeilijk vast te stellen (afasie/cognitieve stoornissen • Cognitieve/emotionele stoornissen, die geen depressie zijn • Apathie, vermoeidheid, executieve stoornissen leidend tot inactiviteit, slaapstoornissen en traagheid (uiting van beschadigd brein en niet van depressie)
Effect TIA op lange termijn
Incidentie TIA: 16.000/jaar
Onbekend -Veel mensen houden klachten -Met name cognitief functioneren
-
Post Stroke Cognitieve stoornissen en Depressie: de behandeling Angst - voor recidief - voor afhankelijkheid - voor sociale isolatie - de toekomst
Cognitieve stoornissen Cognitieve revalidatie Barbara Wilson (1997) ‘any intervention strategy or technique to enable patients and their families to live with, manage, by pass, reduce or come to terms with cognitive deficits precipitated by injury to the brain’
Cognitieve stoornissen
Informatievoorziening aan patient en partner!!
Depressie • • • • •
Antidepressiva (SSRI); positief effect herstel? Geen preventie Cognitieve gedragstherapie; voorkomen terugval Muziektherapie Informatievoorziening aan patient en partner!
Depressie Cognitieve gedragstherapie •leren herkennen en uitdagen van negatieve gedachten •het plannen en uitvoeren van activiteiten die een positief gevoel uitlokken •het leren oproepen van geruststellende gedachten •ontspanningsoefeningen
Persoonlijke factoren • Lange termijn uitkomst verschilt per patient • Persoonlijke factoren hebben invloed op - herstel - revalidatieproces - aanpassingsproces • Leeftijd (snelheid informatieverwerking) • Coping (actieve coping, betere outcome)
Omgevingsfactoren • Sociale netwerk van naast betrokkenen • Naastbetrokkenen: depressie en angst • Coping van naastbetrokkenen effect op outcome • Specifieke interventies voor naastbetrokkenen
Voorkomen is beter dan genezen!
TIA
TIA gehad: klachten voorbij. Afwachten maar….
1 op de 5 patienten met een beroerte had eerst een TIA >70%
Therapie Niet een hand vol pillen maar geselecteerde medicijnen
•Aspirine (Ascal) •Bloeddrukverlager (Chloortalidon, Lisinopril) •Cholesterolverlager (Simvastatine) •Dipyridamol (Persantin)
Therapie: advies over leefstijl
Herseninfarct
Waarom zo snel mogelijk?
1min
3h
30min
4.5h
1h
6h
Trombolyse binnen 4.5 uur!
Trombolyse Trombolyse 3+4
Geen trombolyse 3+4
Trombolyse • vermindert zorgafhankelijkheid met de helft! • 7 patienten behandelen: een extra volledig hersteld!
Belangrijkste conclusies • Cognitieve stoornissen en depressie komen veel voor na beroerte • Oorzaak: direct, verbindingen, chronische vasculaire schade, combinatie met AD pathologie • Ook na een TIA kunnen mensen last hebben van cognitieve stoornissen en depressie (verstoring van de verbindingen) • Cognitieve stoornissen en depressie hebben direct effect op uiteindelijk functioneren
Belangrijkste conclusies • Observatie van patient, weet dat het bestaat! • Vroeg vaststellen en behandelen heeft effect op outcome • Invloed van persoonlijke en omgevingsfactoren op outcome • Informatievoorziening aan patient en partner • Voorkomen is beter dan genezen
Recovery after stroke: more than just walking and talking again
Now that you know about it, look for it and you WILL find it!!
