Co by měl vědět anesteziolog o diabetu?
Milan Kvapil FN v Motole a UK 2. LF
Osnova Úvod Diabetes mellitus Hypoglykémie- klinický význam Vliv terapie diabetu na…… Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie Závěr
Již staří……….znali diabetes
Zázrak zvaný inzulín
Osnova Úvod Diabetes mellitus Hypoglykémie- klinický význam Vliv terapie diabetu na…… Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie Závěr
Glukóza
Inzulín a jeho receptor
Diabetes mellitus Syndrom Základním a společným příznakem je hyperglykémie Chronické endokrinní a metabolické onemocnění vznikající v důsledku nedostatečného inzulínového působení
90% tvoří diabetes 2. typu
Diagnostická kritéria diabetu Glykémie nalačno 5,6 - 7,0 mmol/l = hraniční glykémie nalačno > 7,0 mmol/l = DM náhodná glykémie > 11,1 mmol/l = DM
oGTT glykémie ve 120. min. > 7,8 mmol/l = PGT glykémie ve 120. min. > 11,1 mmol/l = DM
Glykémie vs. Glykohemoglobin HbA1c
glykémie
průměrná glykémie čas
Glykémie vs. Glykohemoglobin HbA1c
odběr glykémie
integrál vliv času čas
Dg DM a Glykohemoglobin HbA1c
Glykovaný hemoglobin vyšší než 4,75% svědčí pro diabetes
Současná klasifikace DM
(ADA)
Diabetes mellitus typ 1 autoimunní nebo idiopatický (absolutní nedostatek inzulínu v důsledku selektivní destrukce B buněk pankreatu)
Diabetes mellitus typ 2 Jiné specifické typy diabetu (genetické defekty B buněk a
účinku inzulínu, choroby exokrinního pankreatu, endokrinopatie, vyvolané léky či chemikáliemi, infekce, genetické syndromy)
Gestační diabetes mellitus
Změny FG, PPG, IR a IRI v čase postprandiální glykémie
Hladina plazmatické glukózy
lačná glykémie
7 mmol/l
inzulínová rezistence
Relativní funkce βbuněk
sekrece inzulínu
−20
−10
0
10
20
30
Roky diabetu Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota. 6-6
Poměr inzulínové rezistence a inzulínové deficience je individuální REZISTENCE
DEFICIENCE
Poměr inzulínové rezistence a inzulínové deficience je individuální Kardiovaskulární riziko je determinováno hyperglykémií (oxidační stress), rezistencí, vysokými TG,a nízkými HDL, a také LDL - C
DEFICIENCE
REZISTENCE
Kardiovaskulární riziko je determinováno hyperglykémií (oxidační stress) a LDL - C
.
DIABETES
inzulínová sekrece
glykémie
10 7
10 let
Osnova Úvod Diabetes mellitus Hypoglykémie- klinický význam Vliv terapie diabetu na…… Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie Závěr
Hypoglykémie - definice Stav patologicky snížené glykémie provázený klinickými, humorálními a biochemickými projevy arbitrárně stanovené hranice
– 3,5 mmol/l - dolní hranice normy – 3,3 mmol/l - kontraregulační hormonální odpověď – 2,8 mmol/l - poruchy kognitivních funkcí (neuroglykopenie)
Vztah kompenzace a hypoglykémie Incidence komplikací
Incidence hypoglykémie
min.
A1c
max.
ACCORD INTERVENCE HYPERGLYKÉMIE
N Engl J Med 2008
ACCORD n = 10 250 vliv intervence hyperglykémie, hypertenze, hyperlipidémie Intenzivní terapie hyperglykémie s cílem dosažení glykovaného hemoglobinu pod 6% (DCCT)
N Engl J Med 2008
ACCORD v r. 2008 zastavena větev s intervencí hyperglykémie pro zvýšený počet úmrtí v intenzivně intervenované větvi (257 vs 203)
NEJM 2008
Circulation 1975
Jpn Circ J 1998
Jpn Circ J 1998
Hypoglykémie = riziko smrti
Hypoglykémie je prognostickým ukazatelem pro přežívání u AIM hypoglykémie může precipitovat akutní koronární ischémii hypoglykémie je stressor stress je u diabetiků startován na vyšší hodnotě glykémie proti zdravým riziko hypoglykémie roste se zvyšující se dobou trvání diabetu riziko hypoglykémie je definováno i terapeutickou modalitou riziko hypoglykémie se může zvyšovat v inverzní závislosti na hodnotě A1c
Osnova Úvod Diabetes mellitus Hypoglykémie- klinický význam Vliv terapie diabetu na…… Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie Závěr
Terapie diabetes mellitus I. typu
Intenzivní léčba inzulínem systém mnohočetných dávek inzulínu selfmonitoring úprava dávky inzulínu podle aktuální glykémie, množství jídla, fyzické aktivity edukace
Schéma IIT
Krátkodobě působící analoga lispro (HUMALOG) aspart (NOVORAPID) glulisin (APIDRA)
Lispro i.v. Farmakodynamika
Farmakokinetika 800
100 Humalog® 0.1 U/kg iv (n=12)
700
Humalog® 0.1 U/kg iv (n=12)
Humulin® R 0.1 U/kg iv (n=12)
600
Humulin® R 0.1 U/kg iv (n=12)
10
Rychlost infúze glukózy mg/min
Serum konc., ng/mL 1
500 400 300 200 100 0
0.1 0
1
2
Time, hr
3
4
0
1
2
3
Time, hr
4
5
6
Analoga inzulinu
Analoga inzulinu
Dlouhodobě působící analoga glargin (LANTUS) detemir (LEVEMIR) NPL (?)
CSII
INZULINOVÁ PUMPA
inzulin
GLYKÉMIE
CSII
KONTINUÁLNÍ NEINVAZIVNÍ MONITORING INZULINOVÁ PUMPA
inzulin
GLYKÉMIE
Terapie diabetes mellitus I. typu
Pokrok technologie – CSII – Kontinuální senzory
Pokrok biotechnologie – Transplantace – „vypěstování beta buňky“
Terapie diabetes mellitus 2. typu
Změny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapii
postprandiální glykémie
Hladina plazmatické glukózy
lačná glykémie
7 mmol/l
METFORMIN inzulínová rezistence
Relativní funkce βbuněk
sekrece inzulínu
−20
−10
0
10
20
30
Roky diabetu Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota. 6-6
Změny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapii
postprandiální glykémie
Hladina plazmatické glukózy
Metformin lačná glykémie + PAD + Inzulin
7 mmol/l
inzulínová rezistence
Relativní funkce βbuněk
sekrece inzulínu
−20
−10
0
10
20
30
Roky diabetu Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota. 6-6
Efekt GLP 1 je závislý na glykémii Placebo GLP-1
180
*
*
*
300
*
* * *
90 0 -30 0
60
120
180
240
Čas (min)
N = 10; Mean ±SEM; *P < 0.05. Nauck MA, et al. Diabetologia. 1993;36:741-744.
Insulin (pmol/L)
Glucose (mg/dL)
270
PBO GLP-1
PBO GLP-1
200 *
100
* * *
* * 0 -30 0
60
120
180
Čas (min)
* * 240
Glucagon (pmol/L)
PBO GLP-1
20
10
0 -30 0
*
60
* * *
120
180
Čas (min)
240
Inkretinová léčba GLP 1 je odbouráván DPP 4
Zpomalení katabolizmu – inhibitory DPP 4 sitagliptin vildagliptin saxagliptin
Agonisté – inkretinová mimetika (exenatid) – inkretinová analoga (liraglutid)
Inkretinová léčba GLP 1 je odbouráván DPP 4
Zpomalení katabolizmu
– inhibitory DPP 4 sitagliptin vildagliptin saxagliptin
GLP1
Inaktivní GLP 1
Agonisté
Inkretinová léčba GLP 1 je odbouráván DPP 4
Zpomalení katabolizmu – inhibitory DPP 4 sitagliptin vildagliptin saxagliptin
GLP1
Inaktivní GLP 1
Sitagliptin
Placebo
Metformin 1g
40
Sitagliptin a riziko hypoglykémie vždy NS
hypoglykémie (%)
35 30 25 20 15 10 5 0
Charbonnel
Aschner
Rosenstock
Goldstein
Scott
Raz
Změny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapii
postprandiální glykémie
Hladina plazmatické glukózy
lačná glykémie
inzulín
7 mmol/l
inzulínová rezistence
Relativní funkce βbuněk
sekrece inzulínu
−20
−10
0
10
20
30
Roky diabetu Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota. 6-6
Léčba „nočním/bazálním inzulínem“ INSULIN
PAD
NOC
DEN
Léčba I.
glykémie (mmol/l)
„Nespecifická“ intervence postprandiální hyperglykémie
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 snídaně
oběd
večeře
Léčba I.
glykémie (mmol/l)
„Nespecifická“ intervence postprandiální hyperglykémie
18 16 14 12 10
pokles FG sníží celodenní glykemický profil včetně PPG - 4,0 mmol/l
8 6 4 2 0 snídaně
oběd
večeře
4T Bazální inzulín má stejný efekt
a nižší riziko hypoglykémie
Změny FG, PPG, IR a IRI v čase definují terapii
postprandiální glykémie
Hladina plazmatické glukózy
lačná glykémie
7 mmol/l
inzulínová rezistence
Relativní funkce βbuněk
sekrece inzulínu
−20
−10
0
10
20
30
Roky diabetu Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota. 6-6
EBM
EBM bere vše
Co po metforminu? Pomůže EBM?
sulfonylurea? – a která?
glinidy? glitazony? gliptiny? akarbóza? agonisté GLP 1? inzulín? nebo něco jiného?
Celkem
295 dvou- a troj kombinací Celkem
590 S orlistatem
Osnova Úvod Diabetes mellitus Hypoglykémie- klinický význam Vliv terapie diabetu na…… Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie Závěr
Komplikace diabetu Chart Titlepro terapii DM Pozdní komplikace jsou důvod
Komplikace DM Akutní hyperglykémie
hypoglykémie
Chronické specifické retinopatie neuropatie nefropatie
nespecifické ateroskleroza
diabetická noha
“Komplikace komplikací” ICHS • manifestace kardiální insuficience
autonomní neuropatie • atonie žaludku, retence moči, maligní arytmie
nefropatie • zhoršení renální insuficience, hyperhydratace
Osnova Úvod Diabetes mellitus Hypoglykémie- klinický význam Vliv terapie diabetu na…… Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie Závěr
UKPDS 2008 – potvrzení smyslu % Incidence per 1000 pa pacientů/rok
(Steno II, DCCT/EDIC, ADVANCE) 60 50 Infarkt myokardu
40 30
Mikrovaskulární komplikace
20 10 0 <6
6-<7
7-<8
8-<9
9-<10
10+
HbA1c (%) UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.
Vztah kompenzace a hypoglykémie Incidence komplikací
Incidence hypoglykémie
min.
A1c
max.
Cílová glykémie pro intenzivní péči? Studií je hodně Názorů ještě více……
Studie……
www.cmaj.ca on Mar. 24, 2008.
Studie……
www.cmaj.ca on Mar. 24, 2008.
EBM
4. Expert opinion
Cílová glykémie pro intenzivní péči?
Výška glykémie definuje metabolický status organizmu a rezervy regulačních systémů Hyperglykémie škodí sama o sobě, je současně signálem selhávání zpětných vazeb, vyčerpání rezerv Až na výjimečné situace, bude organizmu prospívat normoglykémie Předpokladem je vyloučení rizika hypoglykémie iatrogenní etiologie,……..ale
Cílová glykémie pro intenzivní péči!
Rozpor, mezi výsledky dosaženými na chirurgických a ostatních ICU vede k úvaze, že….
Cílová glykémie musí být stanovena individuálně I s ohledem na potenciální přínos normoglykémie
Osnova Úvod Diabetes mellitus Hypoglykémie- klinický význam Vliv terapie diabetu na…… Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie Závěr
Snad důležité, možná i zajímavé
Diabetes mellitus – Nová diagnostická kritéria – DM2 je progresivní nemoc s nutností extenze terapie
Hypoglykémie – minimalizovat riziko Vliv terapie diabetu na…. – Analoga inzulínu – Terapie DM 2 typu se mění, inkretinová léčba
Souvislosti chronických komplikací DM Cílová glykémie - individuální Závěr
Děkuji za pozornost
