MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
CÍSAŘSKÝ ŘEZ A JEHO NÁSLEDNÉ PROŽÍVÁNÍ ŽENAMI.
Autor práce: Tereza Dvořáková
Vedoucí práce: Mgr. Blanka Trojanová, Ph.D.
Brno 2013
PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Blanky Trojanové, Ph.D. a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury.
V Brně dne 25. 4. 2013
………………………………. Tereza Dvořáková
PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Blance Trojanové, Ph.D. za odborné vedení, cenné rady a trpělivost při psaní mé bakalářské práce. Dále děkuji své rodině, především svému otci a kamarádce Kláře za velkou podporu nejen během psaní mé bakalářské práce, ale po celou dobu mého studia.
ANOTACE
Příjmení a jméno:
Tereza Dvořáková
Fakulta:
Lékařská fakulta
Katedra (obor):
Porodní asistence
Název práce:
Císařský řez a jeho následné prožívání ženami
Vedoucí práce:
Mgr. Blanka Trojanová, Ph.D.
Počet stran:
63
Počet příloh:
2
Počet titulů použité literatury:
17
Klíčová slova:
císařský řez, primární císařský řez, akutní císařský řez, bolest, ženy po porodu
ANNOTATION
Surname and name:
Dvořáková Tereza
Faculty:
Faculty of Medicine
Department (specialization):
Midwifery
Title of the thesis:
The C-section and its consequent experience from women's perspective
Supervisor:
Mgr. Blanka Trojanová, Ph.D.
Number of pages:
63
Number of annexes:
2
Number of titles of literature:
17
Key words:
caesarean section, primary caesarean section, acute caesarean section, pain, women after childbirth
OBSAH:
1 Úvod ................................................................................................................... 9 2 Teoretická část ................................................................................................ 11 2.1 Historie císařského řezu ...............................................................................................11 2.2 Podmínky a indikace k císařskému řezu .....................................................................13 2.2.1 Nejčastější indikace k provedení císařského řezu: ................................................................13
2.3 Anestezie při císařském řezu ........................................................................................15 2.3.1 Celková anestezie ..................................................................................................................15 2.3.2 Neuroaxiální anestezie ..........................................................................................................16
2.4 Metody císařského řezu ................................................................................................18 2.4.1 Sectio caesarea corporalis classica ........................................................................................18 2.4.2 Sectio caesarea supracervicalis transperitonealis ..................................................................18 2.4.3 Sectio caesarea sec Misgav Ladach ......................................................................................18 2.4.4 Sectio caesarea extraperitonealis...........................................................................................19 2.4.5 Sectio caesarea radicalis ........................................................................................................19 2.4.6 Sectio caesarea minor ............................................................................................................19
2.5 Komplikace ....................................................................................................................20 2.5.1 Anesteziologické komplikace ...............................................................................................20 2.5.2 Chirurgické komplikace ........................................................................................................20 2.5.3 Neonatologické komplikace ..................................................................................................20 2.5.4 Pooperační komplikace .........................................................................................................20
2.6 Pooperační péče po císařském řezu .............................................................................22 2.6.1 Tromboprofylaxe...................................................................................................................22 2.6.2 Antibiotika ............................................................................................................................22 2.6.3 Infuzní terapie .......................................................................................................................23 2.6.4 Transfuze ...............................................................................................................................23 2.6.5 Tlumení bolesti......................................................................................................................23 2.6.6 Uterotonika............................................................................................................................23 2.6.7 Ošetření laparotomické rány .................................................................................................23 2.6.8 Vyprazdňování močového měchýře ......................................................................................24 2.6.9 Dietní opatření a péče o gastrointestinální trakt ....................................................................24
2.6.10 Hypnotika a anxiolytika ......................................................................................................24 2.6.11 Antianemika ........................................................................................................................24 2.6.12 Psychologická rehabilitace ..................................................................................................24
2.7 Cvičení po císařském řezu ............................................................................................25 2.7.1 0. den .....................................................................................................................................25 2.7.2 1. den .....................................................................................................................................25 2.7.3 2. den .....................................................................................................................................25 2.7.4 3. -5. den včetně doporučení pro šestinedělí v domácím prostředí .......................................25
2.8 Šestinedělí.......................................................................................................................27 2.8.1 Anatomické a fyziologické změny ........................................................................................27 2.8.2 Laktace po císařském řezu ....................................................................................................28 2.8.3 Poporodní blues.....................................................................................................................29 2.8.4 Poporodní deprese .................................................................................................................29 2.8.5 Poporodní psychóza ..............................................................................................................30
2.9 Elektivní císařský řez ....................................................................................................31 2.9.1 Výhody plánovaného císařského řezu ...................................................................................31 2.9.2 Nevýhody plánovaného císařského řezu ...............................................................................31
2.10 Prožívání císařského řezu ...........................................................................................32 2.10.1 Císařský řez jako nevítaná zkušenost ..................................................................................32 2.10.2 Jak se vypořádat s nevítanou zkušenosti? ...........................................................................33
3 Praktická část ................................................................................................. 34 3.1 Východiska práce - formulace problému ....................................................................34 3.2 Cíle práce .......................................................................................................................34 3.3 Výzkumné otázky ..........................................................................................................34 3.4 Metodika práce ..............................................................................................................35 3.5 Kazuistiky ......................................................................................................................36 3.5.1 Kazuistika 1...........................................................................................................................36 3.5.2 Kazuistika 2...........................................................................................................................37 3.5.3 Kazuistika 3...........................................................................................................................38 3.5.4 Kazuistika 4...........................................................................................................................39 3.5.5 Kazuistika 5...........................................................................................................................40
3.5.6 Kazuistika 6..........................................................................................................................40 3.5.7 Kazuistika 7...........................................................................................................................41
4 Diskuze ............................................................................................................ 54 5 Závěr ................................................................................................................ 58 6 Resumé ............................................................................................................ 60 7 Zdroje .............................................................................................................. 61 8 Seznam příloh ................................................................................................. 63
1 Úvod Císařský řez se během posledních několika desetiletí změnil ze vzácně prováděné velmi rizikové operace na nejčastěji prováděnou metodu operačního porodu. Císařský řez se stává tématem, které je v dnešní době velmi aktuální, neboť četnost jeho provádění se stále zvyšuje. Mezi faktory, které mají vliv na stále častějším provádění císařského řezu, patří např. rozšiřující se indikace k císařskému řezu, zvyšující se věk rodiček a s tím narůstající riziko vážnějších onemocnění rodičky znemožňující vaginální porod a některé další. Jedním z faktorů ovlivňujících počty prováděných císařských řezů je i fakt, že mnoho porodníků je vzhledem k jejich současné poměrně vysoké bezpečnosti považuje za ideální způsob řešení hrozících či již probíhajících porodnických komplikací. Vzhledem ke stále se zvyšujícímu procentu císařských řezů porodníci tuto operaci velmi dobře ovládají, což má pozitivní vliv na snižování výskytu pooperačních komplikací. Nejlépe je tento vliv vidět u primárních císařských řezů, kde se riziko komplikací příliš neliší od rizika při vaginálním porodu. K výběru tématu mě vedly různé důvody, přičemž jedním z nich bylo to, že má matka porodila akutním císařským řezem mého bratra. I když od této události uběhlo již deset let, stále mám v živé paměti to, jak mi popisovala svůj strach o své dítě a nejistotu, zda bude v pořádku spolu s odhodláním podstoupit císařský řez, i kdyby epidurální anestezie ještě plně nezabírala, což se naštěstí nestalo. Dalším důvodem byly mé zážitky z praxe na novorozeneckém oddělení, kdy součástí mé práce bylo vozit ženám po císařském řezu jejich miminka a pomáhat jim s přiložením dítěte k prsu. Během naší společné snahy o přikládání se mi svěřovaly se svými pocity a dojmy z císařského řezu, které nebyly vždy jen pozitivní a popisovaly mi, jak si ony původně představovaly svůj porod. Již tehdy jsem si říkala, že by bylo dobré se ženám po císařském řezu věnovat i z téhle neprávem opomíjené stránky a neptat se jich jen, zda je něco nebolí, netočí se jim hlava nebo zda se jim podařilo vyprázdnit. Připadalo mi, že oceňují mou účast a zájem jim naslouchat, aby se mohly někomu vypovídat a trochu si i „postěžovat“, pokud porod neproběhl podle jejich představ. Za cíl své práce jsem si zvolila zkoumat a komplexně popsat prožívání císařského řezu ženami a pro splnění tohoto cíle jsem si zvolila metodu tvorby kazuistik doplněnou o polostrukturovaný rozhovor s možností položit doplňující otázky. V zájmu zajištění co největší objektivity při hodnocení tak malého vzorku zkoumaných žen jsem se pokusila vybrat co nejrozmanitější soubor žen. Do zkoumání tak byly zahrnuty ženy, které prodělaly plánovaný císařský řez, ženy po akutním císařském řezu, ženy, které byly v epidurální 9
anestezii, ženy v celkové anestezii, a ženy, které již spontánně porodily a budou mít možnost srovnání obou způsobů porodu.
10
2 Teoretická část 2.1 Historie císařského řezu Název sectio caesarea vychází z díla Plinia staršího (žijícího v letech 23- 79 našeho letopočtu) “Historia naturalis T.I.L. Cap.VII.” Plinius starší ve svém díle nazýval děti, které byly chirurgicky vyňaty z dělohy, caesones(vyříznutí) nebo caesares. Slovo secare znamená řezati, termín sectio caesarea je tautologický (obsahuje slova stejného významu) a přešel tak do národních pojmenování u nás, v Německu i Rusku. Nikdo z těchto Caesarů (vyříznutých) nebyl císařem (Julius Caesar, narozen přibližně roku 100 př. n .l, se tímto způsobem nenarodil), takže dnes užívaný název císařský řez, který uvedl Francois Rousset ve své publikaci "L'hystérotomotokie ou enfantement césarien“ není správný ani etymologicky ani historicky, ale ujal se a dodnes se běžně užívá. Císařský řez se řadí mezi nejstarší porodnické operace, byl znám již v Mezopotámii (Epos o Gilgamešovi), v Egyptě (Erbesův papyrus) a znali jej i židé (lékařská kniha Mišnajoth z roku 140 n. l. zmiňuje císařský řez na živé rodičce). Operace prováděná na mrtvých ženách je známa již z mytologie (v 6. století př. n. l. „z boku své matky“ se narodil Gautáma, později zvaný Budha, řecký bůh lékařství Asklépios byl vyňat Apollonem z těla své matky Koronis (zabité Artemidou). Kromě mýtů se císařský řez objevil v královském zákoně Lex regia od Numa Pompilia (715-672 př. n. l.), který se dochoval v Justiniánově právním občanském zákoníku a říkal, že žádná těhotná žena nesmí být pochována, pokud nebyl plod z jejího těla vyňat. I církev podporovala řezy na mrtvé ženě, aby mohl být ještě živý plod pokřtěn. Operace byla popsána i ve spisech arabských a perských. Porozen sekcí byl pravděpodobně i anglický král Eduard VI. a skotský Robert II. V novověku se zmínky o provádění císařského řezu objevují od 16. století. V této době byla nejčastější indikací pro provedení císařského řezu absolutně zúžená pánev (conjugata vera obstetrica < 6 cm), kdy ani po zmenšení plodu jej nešlo odstranit z dělohy. Řezy skrz břišní stěnu se prováděly různě, například podélně vedle linea alba, v linea alba, příčně, šikmo před obavami z krvácení z a. epigastrica. Tyto operace byly provedeny bez použití zásad asepse a rána na děloze se často ani nešila. Výsledky byly velmi špatné a mortalita rodiček byla 60-90%. Ženy umíraly většinou na vykrvácení nebo na puerperální sepsi. Není přesně jisté, kdy byl poprvé úspěšně proveden císařský řez na živé ženě, podle Caspara Bauhina (švýcarského anatoma a botanika působícího na lékařské fakultě basilejské univerzity) to byl zvěrokleštič Jakub Nufer v roce 11
1500, jiní autoři považují za první prokazatelný císařský řez ten, který provedl 21. 4. 1610 chirurg Jeremias Trautman ve Wittenbergu (spojeno s operací obrovské břišní kýly). Břicho bylo sešito, ale děloha nikoliv (žena zemřela 25 dní po operaci, dítě přežilo). První císařský řez na živé rodičce v Čechách byl proveden plukovním chirurgem Josefem Staubem v roce 1786 u dlouhého porodu, dítě se nepodařilo zachránit a vyčerpaná matka zemřela den poté. Ve druhé polovině 19. století se díky Semmelweisovi a Listerovi začaly využívat zásady asepse, v této době se začaly rány na děloze a laparotomie zašívat, což přispělo k lepším výsledkům císařskému řezu a snížení mortality rodiček. Další významný milník, který přispěl k rozšířenému provádění císařského řezu, byl rozvoj anestezie, farmakoterapie a transfuzní služby. Po 2. světové válce byl velmi zásadní objev antibiotik, který umožnil rozšíření indikací k císařskému řezu, protože bylo možno výrazně snížit riziko septických komplikací. S rozvojem perinatální medicíny a zařazením indikací ze strany plodu se výrazně zvýšila frekvence provádění císařského řezu a stala se nejčastěji prováděnou porodnickou operací. [Pařízek A. 2002: 323-324; Doležal A. 2007: 205-206; Roztočil A. 2008: 17]
12
2.2 Podmínky a indikace k císařskému řezu Podmínky pro provedení císařského řezu: naléhající část plodu nesmí být vstouplá do porodních cest, protože by při laparotomickém vybavování plodu z nižších pánevních rovin mohlo dojít k poranění plodu nebo narušení měkkých tkání matky. Indikace: indikace mohou být ze strany matky, za strany plodu, jasné, sdružené, samostatné, kombinované, problematické.
2.2.1 Nejčastější indikace k provedení císařského řezu: Fetopelvický nebo kefalopelvický nepoměr: pánevní zúžení a deformity nebo příliš velký plod. Patologické procesy v malé pánvi: vcestné tumory dělohy a ovaria, vcestné myomy, tumory rekta, karcinom cervixu a močového měchýře. Pooperační stavy: ventrofixace dělohy, operace z důvodů močové inkontinence, stavy po plastických operacích hrdla děložního, po plastických úpravách břišní stěny a po rozsáhlých nukleárních myomech. Porodnické krvácení: ruptura uteri, placenta praevia centralis a partialis, abruptio placentae, krvácení z neznámého důvodu. Patologické nálehání plodu: vysoký přímý stav, asynklitismus přední (Naegele), asynklitismus zadní (Litzmann), deflexní polohy plodu - čelní nebo obličejová, v případě nepostupujícího porodu i poloha temenní, příčná a šikmá poloha plodu, poloha podélná koncem pánevním -naléhání kolénky, nožkami, hmotnost plodu nižší než 1500 g a vyšší než 3800 g. Velký plod: 4000 g při sdružené indikaci (diabetes mellitus, stará primipara a jiné), 4500 g je samostatnou indikací. Akutní a chronické stavy u matky: hrozící eklampsie, stav po již proběhlém eklamptickém záchvatu, závažná onemocnění srdeční, ledvinová, endokrinní, plicní, hypertenze nezvládnutelná medikamentózně, např. při těžké myopii s patologickým nálezem na očním pozadí. Primární kontraindikace použití břišního lisu.
13
Vícečetné těhotenství: dvojčata kromě PPH obě a PPH a PPKP, úmrtí jednoho plodu při životaschopnosti druhého, monochoriální monoamniální dvojčata po 34. týdnu gravidity, velké nebo naopak malé a nezralé plody, srostlice. Infekce: HIV, akutní herpes genitalis. Chorioamnionitida při životaschopnosti plodu. Nepostupující porod: 3 hodiny se neměnící nález při pravidelných kontrakcích děložních. Prolaps pupečníku. Akutní a chronická hypoxie plodu. Prodloužené těhotenství po neúspěšných opakovaných indukcích porodu (obvykle dvou). Indikace vycházející ze zatížené porodnické anamnézy: jizva na děloze (stav po SC, po myomektomiích, meloplastikách, perforacích děložní stěny - tyto stavy nejsou jasnou indikací pro provedení císařského řezu, ale je u nich nutné individuální celkové posouzení závažnosti tohoto stavu a rizik pro porod vaginální cestou), dřívější komplikovaný porod s perinatálním úmrtím plodu/novorozence, dočasné nebo trvalé postižení dítěte), závažné porodnické poranění nebo krvácení. Rh inkompatibilita se zvyšujícím se titrem protilátek a zhoršujícím se stavem plodu. Císařský řez na umírající (při beznadějné prognóze) a mrtvé, po náhlé klinické smrti (např. následkem polytraumatu) může plod přežít v těle matky cca 15-20 minut. Psychologická indikace. [Čech E. 1999: 411-412; Zwinger A. 2004: 331; Roztočil A. 2008: 335; Binder T. 2011: 266.]
14
2.3 Anestezie při císařském řezu Při císařském řezu se používají nejčastěji metody celkové anestezie nebo neuroaxiální anestezie.
2.3.1 Celková anestezie Celková anestezie je u císařského řezu stále často využívána i přes vzrůstající oblibu neuroaxiální anestezie. Velký význam má především při kritických stavech, které akutně ohrožují matku i plod, nebo pokud nelze provést neuroaxiální anestezii (např. syndrom tísně plodu, velké předporodní krvácení s hypotenzí, extrémní obezita, infekce, neurologické onemocnění - léze bederní páteře). Za určitých podmínek může celková anestezie výrazně přispět k optimálnímu průběhu porodu, bez negativního ovlivnění novorozence. Pokud je porod komplikovaný ohrožením plodu (strangulace pupečníku, vcestná placenta, předčasné odloučení placenty, protrahovaný porod), lze negativní dopad na novorozence i při velké snaze anesteziologa omezit jen částečně. Například při syndromu dechové tísně plodu, kdy narůstá hypoxie a acidóza, dochází ke zvýšenému pronikání látek přes placentární, fetální a hematoencefalickou bariéru. Vlivu anestezie na stav novorozence se nedá vyhnout ani při použití nejnižší (až subanestetické) dávky anestetika pro znecitlivění matky. Velmi důležité je časné vybavení plodu od chvíle začátku působení celkové anestezie. Při velmi krátkém intervalu bývá „vitalita“ novorozence srovnatelná s použitím neuroaxiální anestezie, ale při prodlužování intervalu dochází ke zhoršení ukazatelů acidobazické rovnováhy a Apgar scóre novorozence.
Výhody CA: umožňuje rychlé znecitlivění, technicky jednoduchá metoda, která poskytuje velmi dobré operační podmínky s dokonalou svalovou relaxací. Výskyt hypotenzí a destabilizací oběhu je nižší než při neuroaxiální anestezii. Zabezpečení dýchacích cest umožňuje přiměřenou ventilační podporu.
Nevýhody CA: relativně vysoké riziko možnosti neúspěšné intubace (komplikované regurgitací nebo zvracením s následným vdechnutím žaludečního obsahu), tato situace současně s laryngospasmem může způsobit život ohrožující hypoxickou příhodu spojenou se selháním oběhu. Další nevýhodou je možný tlumivý účinek na centrální nervový systém plodu. Z pohledu matky je výraznou nevýhodou nemožnost kontaktu s dítětem ihned po porodu. 15
Oproti celkové anestezii užívané při ostatních břišních operacích má anestezie při císařském řezu svá specifická rizika a podmínky, které musí být zajištěny. Anestezie musí být co nejkratší, účinná a bezpečná s co nejmenším tlumivým účinkem na novorozence. Nutnost provést opatření pro předcházení regurgitace, zvracení a aspirace žaludečního obsahu. Je třeba mít plánovitý algoritmus pro užití nouzových postupů při neúspěšné intubaci. Zajištění dobré hemodynamické stability rodičky a uteroplacentární perfuze. Před zahájením a po celou dobu anestezie musí být zajištěna optimální oxygenace i ventilace rodičky. [Pařízek A. 2002: 327-328]
2.3.2 Neuroaxiální anestezie Metoda, která je využívaná při císařských řezech stále častěji. Důvodem nárůstu její obliby je skutečnost, že celková anestezie a její komplikace jsou stále nejčastější příčinou smrtelných komplikací císařského řezu. Dalším důvodem je přání rodičky účastnit se porodu při vědomí a mít možnost brzkého kontaktu s dítětem po porodu. Dále se podílí stále častější využívání epidurální analgezie při porodu. Při císařském řezu je možno využít dvou metod neuroaxiální anestezie a to epidurální a subarachnoidální (spinální) - obě metody mohou být jednorázové, kontinuální nebo formou tzv. sekvenční anestezie. Epidurální anestezie: její princip spočívá v aplikaci lokálního anestetika do epidurálního prostoru. Subarachnoidální
anestezie:
spočívá
v aplikaci
lokálního
anestetika
do
subarachnoidálního prostoru. Indikace: vhodná u rodiček náchylných k syndromu maligní hypertermie, s podezřením na myastenii, s preeklampsií, s onemocněním plic a dýchacích cest - zejména s akutní respirační infekcí, u rodiček HIV pozitivních, na přání rodičky.
Kontraindikace: časová náročnost výkonu, poruchy krevní srážlivosti, sepse, septikemie, zánětlivé ložisko v místě vpichu, alergie na lokální anestetika, odmítnutí rodičkou. Příprava: psychologická, medikamentózní, znalost anamnézy. Výhody regionální anestezie: udržuje správný tonus dělohy, pomáhá tlumit pooperační bolest, umožňuje brzký kontakt s dítětem a časné zahájení kojení, přispívá ke snížení krevní ztráty. 16
Nevýhody regionální anestezie: riziko selhání metody, možná postpunkční bolest hlavy, časová náročnost.
Komplikace: Intoxikace Totální subarachnoidální anestezie Vysoká epidurální anestezie Zvracení Nechtěná punkce subarachnoidálního prostoru [Pařízek A. 2002: 337-343]
17
2.4 Metody císařského řezu 2.4.1 Sectio caesarea corporalis classica. Je to řez, který se v dnešní době již téměř neprovádí. Řez je veden od děložního fundu, protíná napříč svalová vlákna myometria a končí v děložním isthmu. Indikace k jeho provedení jsou následná hysterektomie, rozsáhlá varikozita u žen, u kterých již korporální řez byl proveden, po operacích pro močovou inkontinenci, při hrozící ruptuře dělohy a u císařského řezu na umírající a mrtvé. Největší nevýhodou tohoto řezu je riziko nedokonalého zhojení děložní rány, častá insuficience jizvy, která se při další graviditě a především při porodu může rozestoupit a tím vznikne ruptura dělohy.
2.4.2 Sectio caesarea supracervicalis transperitonealis. Řez na děloze se vede po protětí vezikouterinní pliky a po jejím sesunutí příčně v oblasti dolního segmentu děložního, mezi transverzálně probíhajícími vlákny myometria. Incize může být v celé délce ostrá nebo je možno stěnu děložní centrálně naříznout a hysterotomii provést tupým roztažením prsty. Poté operatér protne vak blan a extrahuje naléhající část plodu rukou. Po vybavení plodu se aplikují uterotonika současně intramyometrálně a intravenózně. Placenta se rodí spontánně, poté je vhodné provést digitální revizi dutiny děložní, pokud tímto způsobem nelze odstranit zbytky placenty, přistupuje se k revizi tupou kyretou. Sutura hysterotomie se provádí ve dvou vrstvách vstřebatelným materiálem a kryje se peritoneální plikou močového měchýře. Stěna břišní se šije v anatomických vrstvách.
2.4.3 Sectio caesarea sec Misgav Ladach. Tato metoda má operaci co nejvíce zjednodušit a jejím cílem je co nejmenší traumatizace tkání. Přitom je samozřejmostí zachování maximální bezpečnosti operace jak pro matku, tak pro plod. Řez se provádí asi 3 cm nad sponou stydkou, příčný kožní řez je veden v síle epidermis a koria. Ve středu laparotomie, kde se nevyskytují větší cévy, se protne podkoží v délce 2-3 cm až na fascii, která se přetne v šíři 2 cm tak, aby linea alba byla centrálně. Poté se ukazováky kraniokaudálně roztáhne fascie. V oblasti střední linie se provede tupá separace přímých břišních svalů. Poté se prsty vytvoří dostatečný prostor pro vybavení plodu. Parietální peritoneum se otevírá příčně. Provede se malá centrální incize, 18
poté se ukazováky kraniokaudálně rozšíří tak, aby byl umožněn přístup k dolnímu děložnímu segmentu. Poté se 2 cm nad úponem vezikouterinní pliky provede uterotomie příčnou incizí centrálně. Prsty se otvor rozšíří do stran. Po porodu plodu, placenty a plodových obalů se hysterotomie zašije pokračovacím stehem v jedné vrstvě. Viscerální a parietální peritoneum se nešije stejně jako přímé břišní svaly. Fascie se sešívá stejným stehem jako myometrium. Kůže se šije třemi silonovými stehy velkou jehlou. Okraje mezi stehy se přibližují čtyřmi Backhausovými kleštěmi na 5 minut.
2.4.4 Sectio caesarea extraperitonealis. Tato metoda je založena na otevření děložní dutiny laparotomickou cestou bez otevření peritoneální dutiny. Metody se využívalo při infikovaném obsahu dutiny děložní, aby se zamezilo průniku infekčního materiálu na peritoneum a vzniku infekce. V dnešní době máme účinná antibiotika a tato metoda se proto prakticky neprovádí.
2.4.5 Sectio caesarea radicalis. Při této metodě dochází kromě extrakce plodu i k odstranění dělohy a to buď částečnému, nebo úplnému. Indikací pro tuto metodu bývá karcinom čípku děložního.
2.4.6 Sectio caesarea minor. Metoda byla využívána pro ukončení těhotenství staršího než čtyři měsíce. V současné době se využívá pouze v akutních situacích, kdy je ohrožen život matky (např. při masivním krvácení při placentě praevii nebo při abrupci placenty) [Roztočil A. 2008: 335-338]
19
2.5 Komplikace Císařský řez má stejně jako každá operace svá rizika a komplikace. Komplikace se dělí na anesteziologické, chirurgické, neonatologické a pooperační.
2.5.1 Anesteziologické komplikace Mezi tyto komplikace se řadí Mendelsonův syndrom (vdechnutí žaludečního obsahu, což následně vyvolá chemický zápal plic), akutní edém plic (nahromadění tekutiny v plicích, které vede k narušení výměny plynů a může způsobit až respirační selhání), poruchy ventilace, hypotenze, komplikace související s anestezií.
2.5.2 Chirurgické komplikace Krvácení v důsledku poranění dělohy, atonie dělohy, placenta praevia, poranění močového měchýře, riziko hemoragického šoku po výrazném krvácení (možný rozvoj diseminované intravaskulární koagulopatie). Iatrogenní poranění břišních orgánů je vzácné. Při masivním krvácení nezvládnutelném medikamentózně může dojít k nutnosti provedení ligatury hypogastrických arterií, k supravaginální nebo totální hysterektomii. Při krvácení může dojít k rozšíření hematomu do adnex a k tvorbě velkého hematomu, který může v závažných případech vést až k provedení adnexektomie.
2.5.3 Neonatologické komplikace Nejvýznamnějšími komplikacemi jsou poranění plodu a syndrom retence alveolární tekutiny. Poranění může být způsobeno naříznutím skalpelem při těsné blízkosti naléhající části u dolního segmentu děložního, nejčastěji po odtoku plodové vody. K poranění plodu může dojít i při vybavování plodu, větší riziko hrozí u předčasných porodů a odvíjí se od stupně nezralosti plodu (mohou se vyskytovat poranění hlavy a nitrolebních struktur, parenchymatózních orgánů a končetin). Nejvíce rizikovou polohou plodu z hlediska poranění je poloha podélná koncem pánevním a poloha příčná.
2.5.4 Pooperační komplikace Infekce, může dojít ke vzniku pelveoperitonitidy, endometritidy nebo cystitidy. Vzácné jsou septické stavy. 20
Embolické příhody (především tromboembolie a hluboká žilní trombóza). Velmi vzácně se mohou vyskytnout vzduchové embolie nebo embolie plodovou vodou. Hemoragické. Mohou se projevit metrorhagií, vznikem hemoperitonea nebo krvácením v ráně po laparotomii. Respirační (pneumonie) Gastroenterologické (paralytický ileus) Riziko pro další graviditu. Hrozí vznik dystokické děložní činnosti nebo poruch placentace (placenta praevia, placenta adhaerens a další). Četnost komplikací císařského řezu je výrazně ovlivněna tím, zda se jedná o primární nebo akutní císařský řez. Při primárním císařském řezu je četnost komplikací přibližně stejná jako při spontánním vaginálním porodu, zatímco při akutním je riziko komplikací asi pětkrát vyšší. [Roztočil A. 2008: 338-339]
21
2.6 Pooperační péče po císařském řezu Nejdůležitějším cílem pooperační péče po císařském řezu je snížení mateřské mortality a v nejlepším případě její eliminace. Dalším cílem je prevence časné i pozdní mateřské morbidity, jedná se zejména o krvácení, endomyometritis, tromboembolické příhody, retence moči a infekce. Dalším neméně důležitým cílem je snaha o vylepšení subjektivního vnímání pooperačního stavu ženou. Je důležité eliminovat nebo alespoň co nejvíce snížit vnímání bolesti ženou (viscerální bolest, bolest v místě laparotomie, případně postpunkční bolest po aplikované neuroaxiální anestezii), dále co nejčasnější, ale šetrné dosažení plné mobility ženy. Dalším významným cílem je co nejčasnější a nejčetnější kontakt matky s dítětem, plné kojení a brzká péče o něj. Pooperační péče nezačíná až v okamžiku ukončení operace, ale již před operací a během ní. Pooperační péči lépe zvládá žena, která má dostatek informací o císařském řezu, případných komplikacích a jejich prevenci. Informace může žena získat v předporodních kurzech, rozhovorem s lékařem a porodní asistentkou před plánovaným císařským řezem, dalším zdrojem informací může být internet, ale tyto informace nemusí být vždy správné a aktuální. V případě akutního císařského řezu je situace komplikovanější, informace jsou často poskytovány ve spěchu a vystresovaná rodička je nemusí plně vnímat. Komplexní pooperační péče sestává z celé řady propojujících se nebo na sebe navazujících postupů.
2.6.1 Tromboprofylaxe Tromboprofylaxe se stala základní součástí peri- a pooperační péče nejen u rizikových a patologických rodiček, ale i u zcela fyziologických, protože porod císařským řezem je významný rizikový faktor pro vznik tromboembolické nemoci. Pro tromboprofylaxi u fyziologických žen se využívá aplikace nízkomolekulárních heparinů do 3. dne po operaci. U rizikových nedělek je dávka, četnost i doba aplikace individuální a stanovuje se po konzultaci s příslušným odborníkem (např. hematologem, anesteziologem). Mezi další profylaktické postupy patří dostatečná hydratace ženy, bandáže dolních končetin a přiměřená rehabilitace.
2.6.2 Antibiotika Léčba antibiotiky se při císařském řezu řídí doporučeními ČGPS, která vycházejí z mezinárodních standardů. Antibiotická profylaxe se podává při osídlení pochvy ženy 22
streptokoky skupiny B nebo při předčasném odtoku plodové vody. Další stavy, které vyžadují antibiotickou léčbu, se řeší individuálně ve spolupráci antibiotickým centrem zdravotnického zařízení.
2.6.3 Infuzní terapie V nultý den operace je ženě po císařském řezu podáno 1500-2000 ml krystaloidů a roztoku glukózy. U fyziologické nedělky se v dalších dnech s infuzní terapií nepokračuje, dostatečnou hydrataci si zajišťuje sama vypitím alespoň 2000-3000 ml tekutin. Přísun tekutin se doporučuje individuálně dle stavu rodičky s přihlédnutím i k ročnímu období, rozsahu výkonu a krevní ztrátě.
2.6.4 Transfuze Transfuze se nepodávají každé ženě po císařském řezu, ale pouze v indikovaných případech, jako je vyšší krevní ztráta a chronická ztráta při hodnotách hemoglobinu pod 80 g/l.
2.6.5 Tlumení bolesti Při provedení císařského řezu v neuroaxiální anestezii se obvykle ponechává zavedený epidurální katetr a kontinuálně se podávají analgetika 24 hodin po operaci. Při operaci v celkové anestezii se podávají analgetika intramuskulárně nebo intravenózně po dobu nultého a prvního pooperačního dne, poté se obvykle přechází na perorální analgetika nebo se analgetická léčba zcela vysazuje. Kojícím matkám je třeba podávat analgetika, která nebudou ovlivňovat novorozence prostřednictvím mateřského mléka.
2.6.6 Uterotonika V našich podmínkách se obvykle podávají uterotonika současně intramyometrálně a intravenózně.
2.6.7 Ošetření laparotomické rány Ihned po ukončení operace je indikována komprese laparotomie na zhruba 12 hodin. Sterilní krytí se ponechává na ráně 24 hodin, poté se sundává a laparotomie zůstává odkrytá. Po sundání sterilního krytí se rána ošetří dezinfekčním roztokem, dále o ránu pečuje žena sama, pravidelně ránu sprchuje, případně umyje běžným mýdlem, osuší a ošetří desinfekčním roztokem.
23
2.6.8 Vyprazdňování močového měchýře V rámci pooperační péče je indikována katetrizace močového měchýře po 24 hodin. Po obnovení mobility ženy se močový katetr vytahuje a žena močí spontánně.
2.6.9 Dietní opatření a péče o gastrointestinální trakt Příjem potravy po operaci se odvíjí od typu anestezie a pooperačního stavu ženy. Je nutné zatěžovat trávicí trakt postupně, ale současně brát ohled na nutný přísun kalorií potřebných pro dobrou regeneraci matky a také z důvodu nastupující laktace. Stravu je možno podávat již 8 hodin od operace a jídla by měla být nenadýmavá a nedráždivá. V rámci péče o gastrointestinální trakt je důležitá brzká rehabilitace a co nejčasnější plné obnovení mobility ženy. Žena by se měla poprvé vyprázdnit nejpozději 4. den po operaci, pokud k tomu nedojde, je možno vyzkoušet dietetická opatření nebo kontaktní laxativa.
2.6.10 Hypnotika a anxiolytika U většiny žen v dobrém stavu po operaci není podávání hypnotik ani anxiolytik nutné. Tato léčba se využívá při vzniku somatických nebo psychických komplikacích, při perinatálním neúspěchu (poškozený nebo mrtvý plod) a u žen, které tyto léky užívaly již před těhotenstvím, případně v jeho průběhu.
2.6.11 Antianemika Antianemika se mohou podávat ženám v rámci pokračování předoperační antianemické léčby nebo při větší krevní ztrátě. Antianemika se podávají samostatně nebo současně s krevními deriváty. Při léčbě poporodní anemie se podávají perorální přípravky s obsahem železa, nejlépe trojmocného, dále je možno podávat kyselinu listovou a vitamin B12.
2.6.12 Psychologická rehabilitace Cílem psychologické rehabilitace ženy po císařském řezu je snaha o eliminaci poporodního blues, zvýšení sebedůvěry a dosažení pocitu štěstí. Psychický stav nedělky ovlivňují nejen její nejbližší jako otec dítěte, rodina a přátelé, ale i ošetřující personál, který o ženu pečuje. [Roztočil A. č. 15/2008: 1-7]
24
2.7 Cvičení po císařském řezu 2.7.1 0. den. V den operace se provádí pouze nácvik odkašlávání, při kterém si pacientka položí ruku na jizvu a mírně stlačí, a následně dechová cvičení, např. si pacientka položí ruce z boku na hrudník a bude zvolna klidně dýchat, poté natáhne jednu ruku podél těla, druhou nechá na místě, po chvíli vymění.
2.7.2 1. den. Pacientka opět provádí dechová cvičení, která jsou vhodná pro relaxaci a uvolnění před cvičením. Také se začínají provádět cviky na prevenci vzniku tromboembolické nemoci, například přitahování a odtahování špiček, kroužení kotníky, kroužky zápěstími. Tento den také nastává vertikalizace, kdy pacientka nacvičuje pod dohledem porodní asistentky vstávání a uléhání zpět do postele. Pacientka vstává přes bok, nejdříve se na posteli otočí na bok, opře se rukou, pomalu se vytáhne do sedu a zároveň spustí nohy z postele, uléhání probíhá podle stejného principu.
2.7.3 2. den. Pacientka provádí stejné cviky jako předchozí den a k tomu přidává polohování na břiše pro snazší zatahování dělohy. Polohování je vhodné provádět několikrát denně několik desítek minut až hodinu s břichem podloženým například polštářem.
2.7.4 3. -5. den včetně doporučení pro šestinedělí v domácím prostředí. Po přeložení na oddělení šestinedělí se před dalšími cvičebními doporučeními zjišťuje, zda u pacientky došlo k rozestupu přímých břišních svalů a pokud ano, v jakém rozsahu (pokud je rozestup velký, doporučuje se pořídit si břišní pás, který pacientka používá během cvičení a při námaze). Pokud pacientka má rozestup přímých břišních svalů, doporučuje se posilování pouze šikmých břišních svalů, dokud se rozestup nestáhne, poté může začít posilovat i přímé svaly břišní. Pro posilování šikmých břišních svalů jsou vhodné cviky „do kříže“, např. přitahování pravého loktu k levému kolenu a naopak. Cviky se provádějí pomalu tahem v závislosti na dýchání, zvedat se vždy s výdechem. Je možno cvičit v různých obměnách ideálně 5 různých cviků několikrát denně, zátěž postupně opatrně zvyšovat. Pokud 25
pacientka nemá rozestup přímých břišních svalů, může s jejich posilováním začít zároveň s posilováním šikmých břišních svalů. Další doporučované cviky pro domácí šestinedělí jsou posilování svalového dna pánevního prováděné vtažením pochvy, močové trubice a konečníku, nejdříve jen na několik sekund, postupně interval prodlužovat, opakovat několikrát denně. Pro kontrolu správného provádění cviků doporučíme pacientce polohu na boku s pokrčenými dolními končetinami, kdy si pacientka položí jednu ruku na kostrční obratle, pokud ucítí pohyb, provádí posilování svalového dna pánevního správně. [Volejníková H. 2002: 29-35]
26
2.8 Šestinedělí Období po porodu, které začíná porodem placenty. Ukončení šestinedělí je individuální a obvykle je tak označováno období, kdy ustanou poporodní involuční změny v organismu ženy, a dojde k obnovení menstruačního cyklu.
2.8.1 Anatomické a fyziologické změny Po porodu dochází k retrakci dělohy a postupně dochází k její involuci, zároveň snižuje svou hmotnost ze zhruba 1000 g na 80g. Anemizace myometria vyvolaná retrakcí způsobuje bolestivé vjemy. V dutině děložní mohou být drobná koagula nebo zbytky plodových obalů do maximální šíře 12 mm dle ultrazvuku. Retrakce dělohy je pravidelně kontrolována palpací fundu. První den po porodu může fundus děložní dosahovat až jeden centimetr nad pupeční jizvu a každý den by se měla retrahovat alespoň o jeden centimetr. Retrakce může probíhat pomaleji u vícečetných gravidit a multipar. Již krátce po porodu začínají odcházet očistky neboli lochia, jedná se o směs ranného sekretu, deciduy, koagul tkáňového moku i sekretů hrdla, pochy a vulvy. Složení i barva očistků se v průběhu šestinedělí mění, nejprve jsou červené z důvodu převládání krevní složky (lochia rubra), zhruba od 4. dne jsou nahnědlá (lochia fusca), později žlutavé očistky s převahou bílých krvinek (lochia flava), asi po týdnu se stávají očistky bělavými (lochia alba) a nakonec hlenovitá lochia mucosa. Děložní hrdlo se v šestinedělí formuje, zkracuje a uzavírá od vnitřní branky. Reepitelizace probíhá 6-12 týdnů. Pochva se hojí asi 3 týdny, dochází ke zkrácení poševních stěn a jejich poklesu, což způsobuje, že poševní vchod lehce zeje. Hymen původně rozrušený prvním pohlavním stykem na carunculae hymenales se mění v carunculae myrtiformes. Adnexa klesají zpět do malé pánve. Ustupuje překrvení genitálu spojené někdy s varikozitami vulvy i malé pánve. Dochází ke zpevňování svalstva pánevního dna. Zpevňuje se stěna břišní, linea fusca ztrácí barvu. Dochází k poklesu bránice, což způsobuje návrat srdce do šikmé polohy a zvýšení reziduální kapacity plic. Klesá objem intravaskulární tekutiny, což způsobuje pokles srdečního výdeje o 28 % během 14 dnů od porodu. Klesá i celkový objem krve a to z 5-6 litrů na 4 litry.
27
Rychlý pokles zaznamenávají těhotenské hormony (lidský choriogonadotropin, placentární laktogen a progesteron), u žen, které nekojí, klesá i prolaktin. Estradiol stoupá u nekojících žen k hodnotám folikulární fáze asi do 3 týdnů, u kojících žen do 60-80 dnů.
2.8.2 Laktace po císařském řezu Mléčná žláza je na kojení hormonálně připravovaná během celého těhotenství. Růst mlékovodů je stimulován estrogeny, tvorba alveolů progesteronem. Vlastní kojení je nastartováno hypofyzárním prolaktinem, který je společně s oxytocinem vyplavován při stimulaci bradavek sáním kojence. Zpočátku se tvoří kolostrum, které je bohaté na bílkoviny a minerály. Po 2-3 dnech je nahrazeno mateřským mlékem, které obsahuje bílkoviny, laktózu, tuk, vodu, vitamíny, stopové prvky a zejména IgA protilátky. Tvorba mateřského mléka podporována časným a častým přikládáním novorozence k prsu, tato přikládání by měla být jen krátká několikaminutová, aby se předešlo poranění bradavek. [Fait T. Č.9/2006: 1-8; Roztočil A. 2008: 127-129.] Tvorba mléka je stejná po císařském řezu jako po vaginálním porodu. Rozdíl je v možnosti prvního přiložení, kdy ženy po císařském řezu obvykle poprvé přikládají dítě k prsu až po několika hodinách. [Poloková A. 2012: 65] Období šestinedělí je psychicky nesmírně náročné. Na psychiku ženy velmi působí velké hormonální změny po porodu, průběh porodu, adaptace na novou sociální roli matky, změna dosavadního životního stylu (především únava, vyčerpání), osobnost ženy a její zkušenosti s péčí o dítě, sociální opora. Žena se musí vyrovnat s přijetím novorozence jako samostatné bytosti existující mimo její tělo. Během prvních dnů po porodu dochází k upevnění vztahu matka dítě, a to především péčí o dítě a během kojení. V ženě narůstá pocit odpovědnosti za její dítě, jeho zdraví a výchovu. Matka je v neustálém stresu v důsledku nedostatku spánku v kombinaci se stálou kontrolou dítěte, takže dochází ke stupňování vyčerpání. Než si na tuto situaci žena zvykne a zjistí, že se dokáže postarat sama o své dítě, může prožívat pocity neschopnosti. Poporodní psychický stav ženy je možno rozdělit do tří stupňů, ale často je velmi obtížné přesně poznat, do které skupiny žena patří. První a nejobsáhlejší skupinu tvoří ženy, které v psychické oblasti nijak nevybočují z normálu ženy netěhotné. Dobře zvládají svou roli
28
matky a zažívají pocity štěstí a spokojenosti. Druhý stupeň tvoří poporodní blues a třetí poporodní deprese a poporodní psychóza.
2.8.3 Poporodní blues Poporodní blues patří k běžným psychickým projevům v šestinedělí. Tento stav postihuje přibližně 50-70 % žen po porodu. Vzniká třetí až šestý den po porodu a obvykle odeznívá kolem desátého dne po porodu. Poporodní blues není považováno za patologickou změnu, ale přirozenou adaptační reakci organismu ženy v šestinedělí. Typické projevy jsou emoční labilita, změny nálady, podrážděnost, plačtivost, neklid, úzkost, zmatenost, únava, osamělost, pocit nejistoty, snížená sebeúcta, střídání stavů euforie a pláče. Pokud příznaky trvají déle než 14 dnů, je tu riziko přechodu do poporodní deprese. Po císařském řezu je vyšší riziko závažnějších stupňů poporodního blues. [Roztočil A. 2008: 129-130; Ratislavová K. č.15/2008: 1-4, č. 16/2008: 1-4; Čepický P., Líbalová Z. 2008:81]
2.8.4 Poporodní deprese Výskyt poporodní deprese se udává přibližně u 10 % nedělek. Může se vyskytnout kdykoliv v období po ukončení těhotenství. Tedy nejen po porodu v termínu, ale i po spontánním nebo umělém abortu, po mimoděložním těhotenství nebo po předčasném porodu. Škála příznaků může být rozmanitá, pohybuje se od mírné formy až po sebevražedné tendence. Vyskytuje se v jakémkoliv období od ukončení těhotenství až do jednoho roku po něm. Nejčastější výskyt prvních příznaků je mezi čtvrtým až šestým týdnem po ukončení těhotenství. Mezi rizikové faktory patří: nízký věk, emoční nestabilita dána neúplnou rodinou či špatným rodinným zázemím, špatný vztah k otci dítěte, ekonomické potíže, či problémy s bydlením, nedostatek sebevědomí a nízké vzdělání. Vyvolávající příčinou je porucha v hypothalamo-hypofyzo-adrenální ose s poruchou sekrece kortikotropin-releasing hormonu. Momentem vyvolání poporodní deprese může být i ztráta chtěného těhotenství. Příznaky se neliší od depresivních stavů ostatní populace, s tím je spojena nespavost, snížení tělesné hmotnosti, nedostatek lásky a porozumění k vlastní rodině a ambivalentní vztahy k dítěti. Riziko opakování poporodní deprese po dalším porodu je až 50-100 %. Stěžejní pro léčbu je časné rozpoznání příznaků poporodní deprese, v léčbě se uplatňuje psychoterapie a psychiatrická medikace.
29
2.8.5 Poporodní psychóza Výskyt poporodní psychózy je velmi vzácný, týká se přibližně 0,1 % nedělek. Zřejmě se jedná o druh schizofrenie, který se projevil v šestinedělí jako následek poruchy sekrece neurotransmiterů. Poporodní psychóza se obvykle vyskytuje u pacientek s psychózou v předchorobí nebo s psychiatricky zatíženou rodinou anamnézou. Symptomy nemoci se obvykle projeví mezi druhým a třetím poporodním dnem, ale také se mohou projevit až měsíc po porodu. Nejčastějšími příznaky jsou úzkost s maniodepresivními atakami a halucinace. Prognóza poporodní psychózy je lepší než při vzniku psychózy mimo těhotenství. Léčení žen s poporodní psychózou spadá do kompetence psychiatrického zařízení. [Roztočil A. 2008: 129-130; Ratislavová K. č.15/2008: 1-4, č. 16/2008: 1-4]
30
2.9 Elektivní císařský řez Elektivní císařský řez neboli císařský řez na přání ženy v České republice prozatím oficiálně neexistuje, ale podle některých rodiček možný je. I mnoho porodníků neoficiálně připouští, že pokud žena o císařský řez opravdu stojí, nakonec dokáže najít porodnici, která jejímu přání vyhoví. Elektivní císařský řez je v poslední době často diskutované téma, dokonce na výročním kongresu Švýcarské gynekologicko-porodnické společnosti v roce 1999 nebylo odborníky vyloučeno, že by se císařské řezy na přání mohly stát druhým nejbezpečnějším způsobem porodu hned po spontánních vaginálních porodech. Proč si zdravé ženy přejí velkou břišní operaci namísto spontánního přirozeného porodu? Protože dají raději přednost naplánované jistotě, kterou pro ně představuje císařský řez se svým předem jasně daným postupem, než zneklidňující nejistotě neodhadnutelného rizikového procesu, jak je dnešní společností často vnímán přirozený porod.
2.9.1 Výhody plánovaného císařského řezu Výrazně snížené riziko ruptury dělohy. Přesný termín operace, který dává možnost fyzické i psychické přípravy. Ochrana pánevního dna. Menší riziko poranění novorozence a hypoxicko-ischemické encefalopatie. Absolutní odstranění porodních bolestí. Možnost aplikace epidurální anestezie.
2.9.2 Nevýhody plánovaného císařského řezu Značná a dlouhotrvající pooperační bolest, fyzická únava spojená s vedlejšími účinky anestezie, dlouhá následná rekonvalescence. Riziko narušení navázání kontaktu s dítětem a běžné péče o něj včetně zahájení kojení. Možný výskyt poporodních komplikací např. horečka, vznik hematomu, záněty a hnisání v místě operační rány, v děloze nebo v močovém ústrojí. Vyšší krevní ztráty s nutností podání krevní transfuze. Riziko kosmetického defektu. Riziko pomalejší poporodní adaptace novorozence. [Roztočil A. 2008: 158-160; Hanáček J. Č16/2008: 1-5; Labusová E.] 31
2.10 Prožívání císařského řezu Pokud je v průběhu porodu rozhodnuto o nutnosti provedení císařského řezu, obvykle je první reakcí rodičky bezprostřední pocit úlevy, který ovšem vzápětí následuje strach z operace, strach o sebe nebo o dítě. Časté mohou být pocity hněvu vůči zdravotnickému personálu, který je podle názoru ženy za tento vývoj odpovědný. Asi čtvrtina žen se obviňuje z neúspěšného průběhu porodu. Tyto ženy mohou mít pocity osobního selhání nebo pocity viny. Zpětně mohou ženy vnímat porod zakončený akutním císařským řezem jako dlouhý, krutý, nemilosrdný. Na psychologickou přípravu k akutní operaci by žena potřebovala 2 hodiny času, což při skutečném akutním císařském řezu nelze umožnit. U plánovaného císařského řezu se předoperační úzkost příliš neliší od jiných operací. Pozitivní vliv na snížení úzkosti má podpora partnera a především kvalitní a dostatečná informovanost od zdravotnického personálu, především anesteziologa, protože největší strach se obvykle připisuje obavám spojeným s epidurální anestezií. Pokud je porod proveden v epidurální anestezii, ženy vnímají méně negativních pocitů, kladný vliv má také přítomnost partnera u porodu. [Čepický P., Líbalová Z. 2008:81]
2.10.1 Císařský řez jako nevítaná zkušenost V České republice je stále vzrůstající tendence k provádění císařských řezů, přičemž význam a efektivnost těchto porodů je posuzován především dle fyzické stránky rodičky a novorozence. V naší republice není ženám po císařském řezu poskytováno psychologické poradenství a neexistují ani svépomocná sdružení. Přitom žena, která se velmi těšila a připravovala na přirozený porod, bude více zklamaná, pokud její porod skončí císařským řezem. Mohou se u ní dostavit pocity sníženého sebevědomí a výčitky, že ona i její dítě byly ochuzeny o zážitek přirozeného porodu. Pokud k císařskému řezu dojde u prvorodičky, hrozí možnost, že žena vstoupí do rodičovství skrze obtížnou vnitřní psychologickou krizi, která vychází z pocitu nedostatečnosti a neschopnosti přivést na svět své dítě sama svou vlastní silou. Situaci ženě často zhoršuje přístup jejího okolí, jak rodiny, tak ošetřujícího personálu, kteří jsou vděční za to, že je matka i dítě v pořádku, ale příliš se nestarají o pocity ženy. Pokud se nedokáže žena s touto situací vnitřně vyrovnat, může u ní dojít k rozvoji syndromu
32
zapouzdřené bolesti, který může narušit její vztah k sobě samé, k dítěti i k partnerovi a případně vést až k depresi.
2.10.2 Jak se vypořádat s nevítanou zkušenosti? Velký rozdíl v prožívání a smiřování se se situací je dán tím, zda se jednalo o plánovaný císařský řez ať už z porodnické nebo jiné lékařské indikace, nebo na přání anebo o neplánovaný akutní císařský řez. Neplánovaný císařský řez znamená pro ženu nejen fyzicky nepříjemný bolestný zážitek, ale i psychickou zátěž, se kterou se každá žena vyrovnává individuálně a v různém časovém období. Výzkum provedený na Kalifornské univerzitě prokázal, že pokud ženy považovaly porod císařským řezem za traumatický zážitek, tak k jeho překonání potřebují projít podobnými fázemi jako při tzv. procesu truchlení následujícím např. po ztrátě blízké osoby. 1. První hodiny po operaci - období „mentální pauzy“. Žena se probírá z anestezie, stále odeznívají účinky medikamentů. Převládá pocit úlevy, že ona i dítě jsou v pořádku. 2. První dny po operaci - s postupným zlepšováním pooperačního stavu pomalu dochází ke zklamání z operativního porodu. Toto období provází přechodná poporodní deprese, která se objevuje i u žen po spontánním porodu v souvislosti s poklesem porodních hormonů. Ženy po císařském řezu tuto depresi překvapivě zvládají lépe, protože je stojí více úsilí vrátit se k běžnému fungování. 3. Zpracování zkušenosti s císařským řezem - probíhá obvykle v době od propuštění z porodnice do šestého až osmého týdne od operativního porodu. Šestinedělí je náročné období i pro ženy po vaginálním porodu, natož pro ženy po císařském řezu, které musí zvládnout více, než kolik se toho obvykle požaduje po pacientech po jiné velké břišní operaci. Poprvé se také objevuje otázka, zda bylo provedení císařského řezu opravdu nutné. Každá žena se s touto situací vyrovnává po svém. Některá své pochybnosti potlačí a odsune je ze svého vědomí, jiná má potřebu si o svých pocitech promluvit a postupně se v nich pokoušet se zorientovat. 4. Vyrovnání se situací - čím více času od operativního porodu uběhlo, tím více jsou ženy schopné ho posuzovat s odstupem a nadhledem. Dochází k „vnitřnímu smíření“. Výše uvedené 4 body je třeba hodnotit i z psychologické a společenské stránky a nezabývat se jen fyzickým stavem ženy a jejího dítěte. [Labusová E.] 33
3 Praktická část 3.1 Východiska práce - formulace problému Císařský řez je stále častěji využívaná operační metoda porodu. Z toho vyplývá, že stále přibývá žen, které ve svém životě prožijí císařský řez. Vzhledem k tomu, že císařský řez není čistě jen fyzická záležitost, ale dotýká se i psychické stránky ženy je třeba posuzovat stav ženy po císařském řezu komplexně s ohledem na fyzickou i psychickou oblast.
3.2 Cíle práce
Popsat prožívání císařského řezu ženou. Zjistit postoj žen k císařskému řezu, jejich názory na něj.
Vytvořit kazuistiky u žen po císařském řezu dle modelu Marjory Gordon (příloha č. 1), provést doplňující rozhovory a vyhodnotit nejčastější potíže.
3.3 Výzkumné otázky Co pozitivního viděly ženy na porodu císařským řezem? Co negativního viděly ženy na porodu císařským řezem? Ovlivnil císařský řez schopnost ženy pečovat o její dítě? Byly ženy spokojené s přístupem zdravotnického personálu během hospitalizace?
34
3.4 Metodika práce Pro svou praktickou část jsem si zvolila jako výzkumnou metodu kazuistiky, které jsem doplnila otázkami ve formě polostrukturovaného rozhovoru. Kazuistiky jsem zvolila proto, že jsem je považovala za nejlepší způsob, jak komplexně popsat prožívání císařského řezu ženou. Rozhovor se skládal z jedenácti otázek a umožňoval pokládat další dodatečné (doplňující) otázky. Rozhovory byly prováděny na oddělení šestinedělí a byly vedeny na pokoji s cílem zajistit rodičkám pocit maximálního soukromí a pohodlí. Všechny ženy, se kterými jsem rozhovor vedla, byly ujištěny o naprosté anonymitě výzkumu a všechny vyjádřily svůj souhlas se zodpovězením mých otázek a použitím odpovědí pro účely mé bakalářské práce. Výzkum probíhal v průběhu března a dubna roku 2013. Při výběru vhodných respondentek jsem se pokoušela o co největší rozmanitost případů. Do výzkumu jsem zařadila jak ženy, u kterých bylo provedení císařského řezu předem naplánováno (z různých důvodů), tak i ženy, u kterých byl císařský řez proveden akutně např. z důvodu nepostupujícího porodu apod. Dále jsem hledala ženy, které porodily v epidurální anestezii a ženy, které rodily v celkové anestezii. Do svého výzkumu jsem také zařadila ženu, která již jednou porodila spontánně, a měla tedy možnost srovnání vaginálního porodu s porodem císařským řezem. S většinou žen (šest ze sedmi) jsem rozhovory vedla 3. den po porodu, s jednou ženou byl rozhovor veden až tři měsíce po porodu, kdy již měla dostatečný časový i emocionální odstup od porodu provedeného císařským řezem. Z technických i organizačních důvodů nebylo bohužel možné uskutečnit rozhovory s více ženami s podobným časovým odstupem. V kazuistikách jsem zaznamenávala rodinnou, osobní i gynekologickou anamnézu respondentek, jejich aktuální zdravotní stav a důvod k provedení císařského řezu. Kazuistiky byly doplněny již zmíněným polostrukturovaným rozhovorem. Kazuistiky jsem vytvořila u sedmi žen, z nichž 4 ženy byly po primárním císařském řezu a 3 ženy po akutním císařském řezu. 4 ženy rodily v epidurální anestezii a 3 ženy v celkové anestezii. 6 žen porodilo v termínu, 1 žena porodila předčasně. Věkové rozpětí zkoumaných žen bylo široké. Také indikace k císařskému řezu byly různorodé. 5 žen byly primipary, 2 ženy byly sekundipary, z nichž jedna byla po předchozím porodu vedeném císařským řezem a druhá po předchozím spontánním porodu. 35
3.5 Kazuistiky 3.5.1 Kazuistika 1 Žena, věk 25 let, svobodná. Žije s partnerem. Pracuje jako novinářka, momentálně na mateřské dovolené. Rodinná anamnéza je bezvýznamná. Ona sama se léčí pro epilepsii od 4 let. Momentálně bez obtíží a bez medikace. Žena je primigravida, primipara. Těhotenství bylo chtěné a plánované. Jejím neurologem jí byl doporučen primární císařský řez z důvodu epilepsie. Souhlasila a celé těhotenství se proto připravovala na porod císařským řezem. Porod proběhl v 39+0 týdnu těhotenství, v celkové anestezii. Porozena dívka, která vážila 3300 g a měřila 49 cm. Výživa a metabolismus: stravu přijímá momentálně již běžnou, bez zvláštních omezení, vhodnou pro ženy v šestinedělí, snaží se vypít denně alespoň 2,5 l tekutin, převážně čaje nebo vody. Vylučování a výměna: s vylučování moče ani stolice neudává žádné potíže. Aktivita-odpočinek: udává únavu z důvodu náročné péče o dítě a změny jejího běžného denního režimu. Dítě si vzala k sobě až 3. den po porodu, protože dříve byla velmi unavená a necítila se dobře. Vnímání sebe sama: žena je sama se sebou spokojená. S porodem císařským řezem byla smířená, přesto ji mrzí, že se v podstatě neúčastnila porodu. Vztahy (role): žena má dobré rodinné zázemí, s partnerem jsou spolu šťastní. Mají dobré rodinné vztahy. Pomalu si zvyká na novou roli matky, má trochu smíšené pocity, ale převažují ty radostné. Sexualita, reprodukce: Gynekologická anamnéza: menses od 13 let pravidelně 28/5. Antikoncepci užívala přibližně 8 let. Neudává žádná gynekologická onemocnění. Gravidita byla spontánní, otěhotněla bez obtíží. Zvládání zátěže, stres: stres zvládá poměrně dobře, obvykle s pomocí partnera a rodiny. Velmi se těšila na miminko a je ráda, že už má porod za sebou a že ona i její dcera jsou v pořádku a postupně se sžívají. Bezpečnost, ochrana: vzhledem k plánovanému císařskému řezu byla na tento způsob porodu připravená a dle svých slov měla dostatek informací, které jí pomohly omezit strach z plánované operace. Komfort: v prvních dnech po operaci ji trápila značná pooperační bolest, nyní 3. den po operaci již udává zlepšení. 36
Ošetřovatelské diagnózy: Riziko infekce v souvislosti se zavedením flexily a permanentního močového katetru. Bolest v souvislosti s operačním výkonem. Únava v důsledku nedostatku spánku.
3.5.2 Kazuistika 2 Žena, 35 let, svobodná, žije s partnerem. Je zaměstnaná jako manažerka, nyní na mateřské dovolené. Žena se připravovala na přirozený porod. Porod císařským řezem proběhl z důvodu diagnóz: Partus medicamentosus non progrediens in grav. hebd. 39+4. Hypoxia fetus imminens. Trvání 1. doby porodní: 7 hodin. Císařský řez proveden v epidurální analgezii. Porod zdravé dívky, která vážila 3120 g a měřila 48 cm. Podpora zdraví: rodinná anamnéza bezvýznamná. Osobní anamnéza: běžná dětská onemocnění. Výživa a metabolismus: strava běžná pro ženy v šestinedělí , příjem tekutin okolo třech litrů za den převážně vody. Vylučování a výměna: neudávala žádné potíže s vyprazdňování moči nebo stolice. Aktivita-odpočinek: poměrně bez obtíží, její dcera je velmi hodná, budí se jen na kojení přibližně každé 2-3 hodiny, téměř nepláče. Vnímání, poznávání: bez obtíží. Vnímání sebe sama: žena je spokojená sama se sebou. Připravovala se na přirozený porod, ale porod císařským řezem pro ni znamenal úlevu a především rychlé vyřešení situace hrozící hypoxie jejího dítěte. Vyjádřila se, že ví, že některé ženy vnímají porod císařským řezem jako selhání, ale ona žádné takové pocity neměla. Vztahy (role): žena má velmi dobré vztahy se svými rodiči, za což je velmi ráda. Nyní si zvyká na svou novou roli matky, na kterou se velice těšila a již nyní se v ní cítí velmi dobře. Sexualita, reprodukce: menses od 13 let pravidelně 28/5. Gynekologická onemocnění neudává. Antikoncepci neužívala. Těhotenství bylo spontánní a neudávala žádné potíže s otěhotněním. Žena je primigravida, primipara. Zvládání zátěže, stres: stres zvládá dobře obvykle sama nebo s podporou rodiny. Porod byl pro ni stresující záležitostí, především I. doba porodní a poté rozhodnutí o císařském řezu z důvodu hrozící hypoxie. Udávala strach o dítě. Bezpečnost, ochrana: během I. doby porodní cítila strach a úzkost, převládaly v ní obavy o průběh porodu a zdraví jejího dítěte. Císařský řez proto docela uvítala. 37
Komfort: žena leží na nadstandardním pokoji, kde se cítí příjemně a má zde klid a soukromí. Vzhledem k operaci v epidurální anestezii byla možná pooperační epidurální analgezie, díky tomu žena udává bolest po celou dobu jako mírnou. Ošetřovatelské diagnózy: riziko infekce z důvodu zavedení flexily a permanentního močového katetru, porucha tělesné hybnosti v důsledku s operačním výkonem, strach o dítě.
3.5.3 Kazuistika 3 Žena, 31 let, vdaná, žije s manželem a synem. Pracuje jako IT specialista, momentálně na mateřské dovolené. Žena doufala, že porod proběhne přirozenou cestou stejně jako u prvního syna a těšila se na to. Císařský řez byl proveden z důvodů diagnóz: Partus non progrediens. Hypoxia fetus acuta imminens in grav. hebd. 38+2. Dystokia cervi corporalis. Trvání 1. doby porodní: 6 hodin a 55 minut. Porod proběhl v epidurální anestezii. Porozen živý chlapec, který vážil 3470 g a měřil 50 cm. Podpora zdraví: rodinná anamnéza- bratr otce Downův syndrom. Osobní anamnéza: běžná dětská onemocnění. Výživa a metabolismus: přijímá běžnou stravu pro ženy v šestinedělí, pije přibližně 2 litry tekutin denně, převážně čaj. Vylučování a výměna: neudávala obtíže s vyprazdňováním moči nebo stolice. Aktivita-odpočinek: neudává zvýšenou únavu, péči o dítě zvládá bez potíží. Chlapec je velmi klidný, na kojení je občas třeba jej budit. Vnímání, poznávání: bez obtíží. Vnímání sebe sama: žena je se sebou spokojená. Mrzí ji že, porod skončil císařským řezem, ale zdraví syna pro ni bylo na prvním místě. Vztahy (role): žena má velmi harmonické rodinné zázemí. Má již druhé dítě, takže role matky je pro ni již známá. Těší se, až budou všichni pohromadě doma. Sexualita, reprodukce: Menses od 13 let pravidelně 28/5. Porod v roce 2008 chlapec spontánně záhlavím, 3280 g, 50 cm. Antikoncepci neužívala. Gravidita byla spontánní, neudávala potíže s otěhotněním. Zvládání zátěže, stres: stres zvládá poměrně dobře, ale stres kolem akutního císařského řezu jí velmi vadil. Bezpečnost, ochrana: udávala velkou úzkost během porodu císařským řezem vzhledem k diagnóze hrozící hypoxie plodu. Za nejhorší na císařském řezu považovala právě stres kolem něj. 38
Komfort: žena porodila císařským řezem v epidurální anestezii, díky tomu byla umožněna pooperační epidurální analgezie. Žena popisuje bolest po operaci jako snesitelnou. Ošetřovatelské diagnózy: riziko infekce z důvodu zavedení flexily a permanentního močového katetru, porucha tělesné hybnosti v důsledku s operačním výkonem, strach o dítě.
3.5.4 Kazuistika 4 Žena, 45 let, vdaná, žije s manželem. Pracuje jako učitelka, momentálně na mateřské dovolené. Vzhledem k postupně se zhoršujícímu zdravotnímu stavu byla žena předem připravována na pravděpodobnost provedení císařského řezu. Indikacemi k provedení: Hellp syndroma matris incipiens in grav. hebd. 33+0. Preeclampsia matris. Insuffitientia placentae chronica. Pripimpara vetus. Myopia matris. Porod v celkové anestezii. Porozena živá dívka, která vážila 1220 g a měřila 38 cm. Podpora zdraví: rodinná anamnéza: rodiče hypertenze, otec trombosis, matka DMdieta. Osobní anamnéza: časté cystitidy, chronická pyelonefritida, myopia matris. Výživa a metabolismus: přijímá šetřící dietu, pije 2-3 litry tekutin denně, střídá čaj a vodu. Vylučování a výměna: neudává potíže s vyprazdňováním moči ani stolice. Aktivita-odpočinek: vzhledem k umístění dítěte na oddělení novorozenecké jednotky intenzivní péče má dostatek času na odpočinek. Dítě chodí pravidelně navštěvovat a nosí mu odstříkané mléko. Vnímání, poznávání: myopia matris -8D. Vnímání sebe sama: žena je se sebou poměrně spokojená, na porod císařským řezem byla připravená a klonila se k němu, protože ho považovala za bezpečnější pro ni i pro dítě. Vztahy (role): žena má dobré rodinné zázemí. Zvyká si na novou roli matky, dítě bylo velmi chtěné, ale komplikuje jí to umístění dítěte na novorozeneckou jednotku intenzivní péče a tedy omezený kontakt s ním. Sexualita, reprodukce: menses od 13 let pravidelně 28/5. V roce 2009 missed ab. in grav. hebd. 7, revize dutiny děložní. In anam. 2x inseminace, 1 cyklus IVF vše neúspěšné. Obě gravidity spontánní. Zvládání zátěže, stres: stres zvládá dobře, pomáhají procházky do přírody, kterým se momentálně nemůže věnovat. Bezpečnost, ochrana: žena byla na císařský řez připravená, byla s ním smířená, pociťovala jen mírnou úzkost před operací. 39
Komfort: žena udávala pooperační bolest jako snesitelnou. Ošetřovatelské diagnózy: riziko infekce z důvodu zavedení flexily a permanentního močového katetru, strach o dítě.
Kazuistika 5 Žena, 41 let, vdaná, žije s manželem a synem. Pracuje jako vysokoškolská učitelka. Císařský řez byl předem plánovaný z důvodů diagnóz: Ruptura uteri imminens in grav. hebd. 39+2. Diabetes mellitus gestationis. Stav po sectionem caesaream. Císařský řez proveden v epidurální anestezii. Porozena zdravá dívka, která vážila 4060 g a měřila 50 cm. Podpora zdraví: rodinná anamnéza: otec Ca colon. Osobní anamnéza: gestační diabetes na dietě od 13. týdne gravidity. Výživa a metabolismus: diabetická dieta, denní příjem tekutin přibližně 2,5 litru neslazený čaj, voda. Vylučování a výměna: neudává potíže s vyprazdňováním moči nebo stolice. Aktivita-odpočinek: péči o dítě zvládá bez potíží, neudává zvýšenou únavu. Vnímání, poznávání: bez obtíží. Vnímání sebe sama: žena je se sebou spokojená, o císařském řezu se dozvěděla přibližně 10 dní předem, takže se na něj stihla připravit. Přesto za něj příliš ráda nebyla, doufala, že toto těhotenství by mohlo skončit přirozeným porodem. Vztahy (role): žena udává velmi harmonické rodinné prostředí. Již má jedno dítě, takže na roli matky je zvyklá a cítí se v ní velmi dobře. Sexualita, reprodukce: menses od 13 let pravidelné 28/5. Porod v roce 2008 císařský řez pro nepostupující porod, chlapec 4100 g, 50 cm. Sterilitas sanata. Gravidita po IVF. Zvládání zátěže, stres: stres se snaží zvládat s humorem. Bezpečnost, ochrana: žena měla plánovaný císařský řez, takže měla možnost se na tuto skutečnost připravit, navíc to byl její druhý císařský řez, takže měla představu, co ji čeká. Komfort: žena leží na nadstandardním pokoji, vyhovuje jí soukromí a neomezované návštěvy. Díky pooperační analgezii udává bolesti jako mírné. Ošetřovatelské diagnózy: riziko infekce z důvodu zavedení flexily a permanentního močového katetru.
3.5.6 Kazuistika 6 Žena, ročník 23 let, svobodná, žije s přítelem. Přála si přirozený porod bez epidurální analgezie. Porod císařským řezem byl proveden z indikací: Positio occipitalis alta sacralis in 40
grav. hebd. 38+4. Partus inductus non progrediens. Diabetes mellitus I. typu. Anemia secundaris matris. Porod v epidurální analgezii. Porozena živá dívka, která vážila 3680 g a měřila 49 cm. Délka první doby porodní 11 hodin. Podpora zdraví: rodinná anamnéza: otec DM. Osobní anamnéza: diabetes mellitus I. typu od roku 1998. Sekundární anémie. Výživa a metabolismus: diabetická dieta, denní příjem tekutin přibližně 2 l ve formě neslazeného čaje. Vylučování a výměna: neudává potíže s vyprazdňováním moči ani stolice. Aktivita-odpočinek: udává zvýšenou únavu, péče o dítě ji vyčerpává. Má potíže s kojením, dcera se špatně přisává, často pláče. Vnímání, poznávání: bez obtíží. Vnímání sebe sama: žena je se sebou spokojená. Připravovala se na přirozený porod bez epidurální analgezie, ale kontrakce během I. doby porodní byly daleko horší, než čekala. Po dlouhé a vyčerpávající I. době porodní byla velmi ráda za císařský řez. Vztahy (role): žena udává spokojené domácí prostředí. Zvyká si na novou roli matky. Sexualita, reprodukce: menses od 13 let, pravidelně 28/5. Gravidita byla spontánní, neudávala potíže s otěhotněním. Zvládání zátěže, stres: stres zvládá poměrně dobře, obvykle s podporou partnera. Porod vnímala jako velmi dlouhý, náročný a stresující zážitek, z něhož ji císařský řez vysvobodil. Bezpečnost, ochrana: během I. doby porodní propadala pocitům beznaděje a bezmocnosti. Komfort: císařský řez a prvních několik pooperačních dní označila za mnohem méně bolestivý zážitek než porodní kontrakce. Jediné co jí vadilo, byly pooperační komplikace s drénem, kvůli kterým musela na další operační zákrok spojený s anestezií. Ošetřovatelské diagnózy: Únava z důvodu nedostatku spánku, kojení neefektivní.
3.5.7 Kazuistika 7 Kazuistika tvořena tři měsíce po porodu císařským řezem Žena, 40 let, rozvedená, žije s partnerem. Pracuje jako učitelka v mateřské škole. Císařský řez předem plánovaný z důvodu: Placenta praevia centralis. Porod v celkové anestezii. Porozen živý chlapec, který vážil 2800 g a měřil 48 cm.
41
Podpora zdraví: rodinná anamnéza bezvýznamná. Osobní anamnéza: Gestační diabetes mellitus. Výživa a metabolismus: žena přijímá vyváženou a pestrou stravu vhodnou pro kojící ženy, denní příjem tekutin je asi 2 l tekutin. Vylučování a výměna: bez obtíží. Aktivita-odpočinek: žena udává zvýšenou únavu z důvodu nedostatku spánku. Vnímání, poznávání: bez obtíží. Vnímání sebe sama: žena je se sebou spokojená, s císařským řezem je smířená, uvědomuje si jeho nevyhnutelnost vzhledem k diagnóze vcestné placenty. Je ráda, že vše dobře dopadlo. Vztahy (role): žena udává velmi harmonický partnerský vztah. Velmi si užívá svou roli matky. Sexualita, reprodukce: menses od 13 let, pravidelně 28/5. V roce 2005 graviditas extrauterina, provedena salpingektomie I. dx. Grav mellitus. Gravidita po IVF/ ET 4. cyklus. Předchozí 3 cykly neúspěšné. Velmi chtěné těhotenství. Zvládání zátěže, stres: žena stres zvládá dobře, během dlouhého pobytu v porodnici ještě před porodem (17 dní) jí byl velkou oporou partner a její rodiče. Bezpečnost, ochrana: žena byla na císařský řez, připravená, smířená. Záleželo jí jen na zdraví jejího vymodleného dítěte. Komfort: v prvních dnech po porodu ženu trápily značné bolesti, navíc se jí v okolí jizvy vytvořil velký hematom. Dále měla potíže s pohyblivostí, což jí komplikovalo péči o dítě. Nyní po třech měsících je zcela v pořádku a na období těsně po operaci vzpomíná s nadhledem.
42
3.6 Analýza výsledků rozhovorů (plné znění rozhovorů viz příloha č. 2) Otázka č. 1. Za jak dlouho po porodu jste poprvé viděla své dítě.
Respondentka 1 uvedla, že své dítě viděla poprvé 2-3 hodiny po porodu. A měla z toho trochu smíšené pocity, ale převládala v ní radost. Respondentky 2, 3,5 a 6 viděly své dítě ihned na sále vzhledem k tomu, že jejich porod byl veden v epidurální anestezii. Na oddělení viděly své děti po různé době. Respondentce 2 přinesli dceru na pokoj již hodinu po porodu díky porodní asistentce, kterou měla s sebou u porodu v roli duly. Respondentky 3 a 5 viděly děti přibližně po třech hodinách a respondentka 6 dokonce až po 5-6 hodinách. Respondentka 4 viděla svou dceru poprvé až 2. den po porodu vzhledem k umístění novorozence na jednotku intenzivní péče. Respondentka 7 viděla syna přibližně 5 hodin po porodu. Uvedla, že poprvé vidět malého bylo nádherné, protože to bylo vymodlené dítě.
43
Otázka č. 2. Za jak dlouho po porodu jste poprvé přiložila dítě k prsu?
Respondentka 1 přiložila dítě poprvé po třech hodinách a překvapilo ji, jak se bez problémů přisálo. Respondentka 2 přikládala dítě s porodní asistentkou již hodinu po porodu a přiložení bylo úspěšné. Respondetka 3 přiložila dítě poprvé asi 3-4 hodiny po porodu bez potíží. Respondentka 4 neměla možnost dítě zatím přikládat vzhledem ke zdravotnímu stavu novorozence a jeho umístění na jednotce intenzivní péče. Odstříkávat mlezivo začala přibližně po 4 hodinách a nosit ho na oddělení novorozenecké JIP. Respondentka 5 přiložila dítě 3 hodiny po porodu bez potíží. Respondentka 6 přiložila dítě až po 5-6 hodinách, ale malá nesála, pouze olizovala bradavku. Respondentka 7 přiložila chlapce 5 hodin po porodu ale neúspěšně, malý pouze křičel a nesál. 44
Otázka č. 3. Kolikátý den po porodu jste se začala plně starat o své dítě?
Respondentka 3 se snažila se samostatnou péčí co nejdříve, a již první den u sebe měla dítě 45 hodin, ale na stálo ho měla na pokoji od druhého dne. Respondentky 2, 5, 6 a 7 se začaly samostatně starat o své děti 2. den po porodu. Respondentka 1 začala pečovat o dítě 3. den. Respondentky 4 se tato otázka netýkala vzhledem k umístění novorozence na oddělení JIP.
45
Otázka č. 4. Jak zvládáte péči o dítě? (sama nebo s dopomocí dětských sestřiček)
Respondentky 1, 2, 6 a 7 byly prvorodičky a uvedly, že péči zvládají samy, ale potřebují pomáhat s kojením. Respondentky 3 a 5 byly druhorodičky a péči zvládaly samy bez potíží. Respondentky 4 se tato otázka netýkala.
46
Otázka č. 5. Jak zvládáte kojení? Máte nějaké potíže s kojením? Již se Vám rozběhla laktace?
Respondentka 1 Respondentka 2 Respondentka 3 Respondentka 4 Respondentka 5 Respondentka 6 Respondentka 7
Kojení Přisávání Zvládá dobře Bez potíží Zvládá dobře Bez potíží Zvládá dobře Bez potíží Odstříkává, dítě na JIP Zvládá dobře Bez potíží Velké potíže Nechce se přisát Velké potíže Nechce se přisát
Rozběhnutí laktace 3. den po porodu 3. den po porodu 3. den po porodu 3. den po porodu 4. den po porodu Neuvedeno 4. den po porodu
Respondentka 1 uvedla, že kojení zvládá poměrně dobře, malá obvykle nemá potíže s přisáváním. Laktace se jí rozběhla 3. den po porodu. Respondentka 2 zvládala kojení dobře, malá se přisávala ochotně. Laktace se rozběhla 3. den po porodu. Respondentka 3 uvedla, že kojení zvládá naprosto bez potíží. Laktace se jí rozjela 3. den po porodu. Respondentka 4 mléko odstříkává a nosí ho na oddělení novorozenecké JIP. Laktace se rozběhla také 3. den. Respondentka 5 uvedla, že s kojením potíže nemá, malá se přisává pěkně, ale laktace se stále nerozběhla. Uvedla, že stejně to měla i s první dítětem, které porodila také císařským řezem. U prvního dítěte se jí laktace rozběhla až 4. den tak tentokrát očekávala podobný průběh. Respondentka 6 uvedla, že má velké potíže s kojením, protože malá se nechce přisávat. Zkoušela kojení s kloboučkem, prozatím se střídavými úspěchy. Respondentka 7 uvedla, že zpočátku měla s kojením velké potíže, malý se přisával špatně, bylo nutné ho přikrmovat. Laktace se jí rozběhla až 4. den večer a od té doby to šlo již lépe. Nyní tedy již 3 měsíce od porodu plně kojí bez potíží.
47
Otázka č. 6. Byla jste za císařský řez ráda nebo naopak?
Respondentka 1 uvedla, že byla i nebyla ráda, ale kvůli své nemoci (epilepsie) neměla na výběr. Respondentka 2 uvedla, že byla ráda vzhledem k situaci, protože se zhoršoval stav dítěte (hrozící hypoxie) a ona se o něj velmi bála. Byla ráda za rychlé vyřešení aktuální situace. Uvedla, že ví, že některé ženy mívají po porodu císařským řezem pocit selhání, ale ona žádné takové pocity nemá. Respondentka 3 ocenila císařský řez vzhledem ke zhoršující se situaci dítěte (hrozící hypoxie). Císařský řez tuto situaci rychle a efektivně vyřešil. Respondentka 4 s císařským řezem počítala předem vzhledem k jejímu zdravotnímu stavu a tak měla čas se na něj předem připravit. Respondentka 5 uvedla, že příliš ráda nebyla, ale vzhledem k tomu, že miminko mělo být poměrně velké a vzhledem k předchozímu císařskému řezu jí byl další císařský řez doporučen jako nejvhodnější varianta. Respondentka 6 uvedla, že byla velmi ráda, protože si ho „vydupala“ po dlouho trvající I. době porodní, kdy porod stále příliš nepostupoval. Respondentka 7 brala nutnost císařského řezu jako fakt. O vysoké pravděpodobnosti jeho nutnosti se dozvěděla již ve 20. týdnu těhotenství, kdy jí byla diagnostikována placenta praevia. 48
Otázka č. 7. Měla jste jiné představy o porodu? Jaké?
Respondentka 1 žádné jiné představy o porodu neměla, protože od počátku těhotenství věděla, že porod proběhne císařským řezem. Respondentka 2 doufala v přirozený porod. Respondentka 3 si představovala, že porod proběhne stejně jako u prvního dítěte hladce. Přála si přirozený porod a celé těhotenství se na něj připravovala. Vyjádřila určité zklamání, že to nevyšlo, ale nejdůležitější pro ni bylo zdraví jejího dítěte. Respondentka 4 se klonila od počátku k císařskému řezu vzhledem ke své oční vadě a dalším zdravotním problémům jí přišel jako bezpečnější jak pro dítě tak pro ni. Respondentka 5 doufala, že tentokrát by mohl porod proběhnout přirozenou cestou, ale částečně počítala i s císařským řezem. Respondentka 6 si přála přirozený porod bez epidurální analgezie, ale kontrakce byly horší, než čekala. Měla vyvolávaný porod a kontrakce byly velmi silné. Respondentka 7 neměla vzhledem k diagnóze vcestné placenty jinou možnost.
49
Otázka č. 8. Je něco, co byste ocenila na porodu císařským řezem?
Respondentka 1 uvedla, že není vůbec nic, co by ocenila. Respondentka 2 ocenila především rychlost vyřešení aktuální situace, navíc pro ni znamenal císařský řez tou dobou již opravdu velkou úlevu. Respondentka 3 oceňovala rychlé vyřešení aktuální situace. Respondentka 4 ocenila nejvíce bezpečnost porodu císařským řezem pro ni i pro dítě vzhledem k diagnóze. Respondentka 5 ocenila jistotu toho, že předem znala přesné datum porodu. Respondentka 6 prohlásila, že bolest po císařském řezu byla výrazně menší než bolest při kontrakcích. Císařský řez pro ni znamenal velkou úlevu po dlouhé I. době porodní. Respondentka 7 ocenila jistotu toho, že znala přesný den a hodinu porodu.
50
Otázka č. 9. Naopak co se Vám nelíbilo, nebo Vám třeba i vadilo na porodu císařským řezem?
Respondentka 1 uvedla, že jí vadila bolest v prvních dnech po operaci, která byla velmi silná. Dále ji mrzelo, že se v podstatě neúčastnila porodu. Respondentku 2 nenapadlo nic konkrétního. Respondentka 3 uvedla, že byl pro ni nejhorší stres kolem císařského řezu, to jak se najednou vše začalo dít velmi rychle. Nevěděla jistě, že je malý v pořádku a měla o něj velký strach. Takové nervy by nikomu nepřála. Respondentku 4 nic nenapadlo. Respondentka 5 neuvedla nic, co by se jí nelíbilo. Respondentka 6 uvedla, že jediné co jí vadilo, bylo, že měla pooperační potíže s drénem, který nešel vytáhnout, a proto se musela podrobit dalšímu operačnímu zákroku spojenému s anestezií. Respondentku 7 mrzelo, že přišla o bezprostřední kontakt s miminkem ihned po porodu. Dále jí vadila velmi silná bolest v prvních dnech po operaci, navíc se jí v okolí jizvy vytvořil velký hematom. Dále uvedla, že první vstávání a celková pohyblivost v prvních dnech po operaci byla velmi náročná a namáhavá. Několik dní měla potíže s nevolnostmi, což jí komplikovalo péči o dítě. 51
Otázka č. 10. V případě eventuálního dalšího těhotenství jakému způsobu porodu byste dala přednost?
Respondentka 1 Respondentka 2 Respondentka 3 Respondentka 4 Respondentka 5 Respondentka 6 Respondentka 7
Císařský řez byl: primární/akutní primární akutní akutní primární primární akutní primární
Další porod preference provedení císařský řez císařský řez přirozený porod císařský řez přirozený porod* císařský řez uvádí obě možnosti
* císařskému řezu by dala přednost jen v případě příliš velkého plodu
Respondentka 1 uvedla, že vzhledem k jejímu onemocnění by další těhotenství musela zase skončit císařským řezem. Respondentka 2 by dala přednost císařskému řezu. Udávala obavy z přirozeného porodu. Respondentka 3 by si velmi přála přirozený porod, který pro ni byl daleko příjemnější. Respondentka 4 uvedla, že vzhledem k věku a svému zdravotnímu stavu další dítě již neplánuje, ale pokud by plánovala, přála by si zřejmě znovu císařský řez. Respondentka 5 by dala přednost císařskému řezu jen v případě, že by opět nastala stejná situace jako v této a předchozí graviditě, tedy příliš velký plod. Respondentka 6 by dala rozhodně přednost císařskému řezu, který ji připadal mnohem snesitelnější oproti silným kontrakcím. Respondentka 7 si nebyla jistá. Uvedla, že by možná dala přednost císařskému řezu, protože jí připadá jednodušší, ale na druhou stranu ji lákalo vyzkoušet si přirozený porod.
52
Otázka č. 11. Jak jste byla spokojená s přístupem personálu? Měla jste dostatek informací?
Počet respondentek Spokojenost s přístupem personálu 7 Spokojenost s dostatkem informací 7
Respondentka 1 uvedla, že si myslí, že informací měla dostatek. Císařský řez byl plánovaný a měla dost času si informace zjistit a promluvit si s personálem, o tom co ji čeká a jak to bude probíhat. Respondentka 2 uvedla, že přestože byla příprava na operaci velmi rychlá, tak věděla vše podstatné. Personál byl podle ní velmi milý. Respondentka 3 uvedla, že byla s přístupem personálu velmi spokojená. Všichni k ní byli milí a snažili se jí uklidnit. Myslí si, že věděla vše podstatné, přestože příliš neposlouchala informace, které jí personál sděloval. Respondentka 4 byla spokojená. Vzhledem k jejímu zhoršujícímu se zdravotnímu stavu byla na císařský řez předem připravována a měla tak dostatek času se na vše zeptat. Respondentka 5 byla velmi spokojená. Ráda by vyzdvihla především přístup paní doktorky anestezioložky, která jí po celou dobu operace průběžně informovala o tom co se právě děje. Uvedla, že je jí velmi vděčná. Respondentka 6 uvedla velkou spokojenost. Sestřičky byly skvělé. Respondentka 7 byla také velmi spokojená. Ležela v porodnici již 17 dní před porodem, takže měla spoustu času a příležitostí na vše se zeptat. Ocenila ochotu personálu se jí věnovat.
53
4 Diskuze Cílem mé práce bylo zjistit, jak ženy prožívají císařský řez, jak k němu přistupují a co si o něm myslí. Má práce byla zaměřená nejen na fyzickou oblast, kterou je možno lépe objektivně posoudit a v porodnici tvoří hlavní zájem zdravotnického personálu i rodinných příslušníků, ale i na oblast psychickou, která zůstává více stranou zájmu obou zmíněných skupin. Při studiu odborné literatury, ze které jsem čerpala informace pro tuto práci, jsem se nejčastěji setkávala s popisováním metod císařského řezu, indikací k jeho provedení a jeho případných komplikací, ale informací zabývajících se psychickými důsledky císařského řezu je možné nalézt jen velmi málo. Prací, které by se přímo zabývaly prožíváním císařského řezu ženami, jsem našla jen velmi omezený počet, ze kterých jsem za nejpřínosnější považovala články „Císařský řez- spásná operace i obchod se strachem“ od PhDr. Evy Labusové poradkyně pro rodinu a mezilidské vztahy, publicistky a autorky stránek Pro živou rodinu www.evalabusova.cz, a Psychologické aspekty císařského řezu od autorů P. Čepického a Z. Líbalové. V praktické části mé práce jsem se věnovala tvorbě kazuistik u žen vybraných tak aby byl vzorek co nejpestřejší. Při tvorbě kazuistik jsem se zaměřila na fyzickou stránku zkoumaných žen, kde jsem ale neshledala žádné významné odlišnosti mezi zkoumanými ženami, neboť u všech se vyskytovaly obdobné problémy a ošetřovatelské diagnózy. Soustředila jsem se proto na psychické aspekty jejich prožívání císařského řezu, které jsem se pokusila zjistit s pomocí polostrukturovaného rozhovoru obsahujícího 11 otázek, který umožňoval položení dalších doplňujících otázek. První dvě otázky rozhovoru se týkaly doby po porodu, za jakou ženy poprvé viděly své dítě a doby, za kterou dítě poprvé přiložily k prsu. Velmi překvapující bylo pro mě zjištění, že ze skupiny čtyř žen, které porodily v epidurální anestezii, měla pouze jediná z nich možnost přiložit dítě k prsu v době do jedné hodiny od porodu. Další dvě ženy z této skupiny měli možnost přiložit dítě k prsu v rozmezí 3-4 hodin po porodu a poslední z nich dokonce až 5-6 hodin po porodu. Ve skupině žen, které porodily v celkové anestezii, měla jedna žena možnost přiložit dítě po 3-4 hodinách, jedna po 5 hodinách a jedna nemohla přiložit dítě z důvodu předčasného porodu a umístění dítěte na novorozenou jednotku intenzivní péče.
54
Ze zjištěných informací vyplývá, že oba novorozenci, kteří byli přiloženi k prsu až po 5-6 hodinách, odmítali sát a plakali nebo pouze olizovali bradavku. Oba také museli být na novorozeneckém oddělení dokrmováni. Myslím si, že alespoň těm ženám, které porodily v epidurální anestezii, by mělo být umožněno co nejčasnější přiložení dítěte k prsu. Pokud to z nějakého důvodu není možné přímo na operačním sále, tak by se tak mělo stát alespoň do jedné hodiny po porodu na oddělení. Můj názor se shoduje s doporučeními získanými z odborné literatury zabývající se porodnictvím a šestinedělím, např. Moderní porodnictví, autor Aleš Roztočil a kolektiv z roku 2008, nebo z doporučení 10 kroků k úspěšnému kojení dostupných na http://www.kojeni.cz/10kroku.php. Oba tyto zdroje shodně uvádějí, že by mělo být matkám umožněno zahájení kojení do 30 minut až jedné hodiny po porodu.
Třetí otázka byla zaměřena na to, kolikátý den po porodu císařským řezem se ženy začaly o své dítě samy plně starat. Zajímalo mě především, jak rychle se po operaci dokázaly zotavit natolik, aby dokázaly o dítě samostatně pečovat. Pět ze sedmi žen si vzalo dítě k sobě již druhý den po operaci a jedna žena třetí den, protože dříve se necítila natolik silná, aby mohla o dítě pečovat. Čtvrtá a pátá otázka se zaměřovaly na to, jak žena zvládá pečovat o dítě, zda zvládá kojení nebo s ním má nějaké potíže. Všechny ženy uvedly, že péči o dítě zvládají samostatně. Všechny čtyři prvorodičky však potřebovaly pomoci s kojením. Z mnou zjištěných výsledků vyplývá, že pokud měly ženy možnost poprvé přiložit dítě nejpozději do 3-4 hodin po porodu a první přiložení bylo úspěšné, tak tato skupina žen neměla v dalším období žádné výraznější potíže s kojením. Naproti tomu ženy, které přiložily dítě k prsu později, a přiložení nebylo úspěšné, měly i nadále velké potíže s kojením především proto, že dítě se odmítalo přisát. U čtyř žen se laktace rozběhla 3. den po porodu, tři z těchto žen pravidelně bez potíží přikládaly a kojily, čtvrtá žena pravidelně odstříkávala mléko. Dvě ženy, kterým se rozběhla laktace později, udávaly potíže s kojením z důvodu nepřisávání dítěte, v důsledku čehož nedocházelo k vyplavování dostatečného množství oxytocinu a nástup laktace se proto zpomalil. Jedna žena udávala pomalu se rozbíhající laktaci i přes pravidelné přikládání, stejné potíže však měla i s prvním dítětem, které se narodilo také císařským řezem. Dokud ženy neměly dítě trvale u sebe, kojily přibližně každé 3 hodiny. Po umístění dítěte k matce se intervaly kojení zkracovaly a více přizpůsobovaly fyziologickým potřebám dítěte. Podle mého názoru je velmi důležité, aby byly děti umisťovány k matkám v co nejkratší době od operace - za předpokladu, že žena je schopna zvládnout péči o ně - a do té doby by jí mělo být přinášeno
55
dítě na kojení v souladu s jeho fyziologickými potřebami, tedy co nejčastěji, což také doporučuje 10 kroků k úspěšnému kojení. Šestou otázkou jsem směřovala ke zjištění postoje žen k císařskému řezu, zda byly rády za jeho provedení nebo ne a jejich důvody. Čtyři ženy rodily primárním řezem, indikacemi pro provedení císařského řezu byly jejich zdravotní komplikace, hrozící ruptura dělohy z důvodu velkého plodu nebo vcestná placenta. Všechny tyto ženy měly dle svých slov dostatek času se na císařský řez připravit a smířit se s ním jako s nejbezpečnějším způsobem porodu pro ně i pro dítě. Žádná z nich neudávala zvýšenou úzkost před plánovanou operací. Toto zjištění se shoduje s poznatky P. Čepického a Z. Líbalové, kteří uvádějí, že u plánovaného císařského řezu je předoperační úzkost srovnatelná s jinými operacemi. Pozitivní vliv na snížení úzkosti má i dostatečná informovanost od zdravotnického personálu, především od anesteziologa a pozitivně je ženou vnímáno i to, že je zapojena do rozhodování o operaci. Méně negativních pocitů mívají i ženy, jejichž porod je proveden v epidurální anestezii. Dvě ženy, které porodily akutním císařským řezem z důvodů hrozící hypoxie plodu, shodně udávaly pocit velkého stresu z operace, který byl spojen s velkým strachem o dítě. K podobnému zjištění došli i P. Čepický a Z. Líbalová, podle jejichž názoru na přípravu k akutní operaci potřebuje žena alespoň dvě hodiny, tuto podmínku bohužel nelze dodržet u velkého počtu akutních císařských řezů z důvodů rizika ohrožení života nebo zdraví ženy nebo plodu. I přes tyto negativní pocity byly ženy rády za provedení císařského řezu, protože rychle a efektivně vyřešil aktuální situaci. Jedna žena, která měla císařský řez proveden pro nepostupující porod, byla velmi vděčná za jeho provedení, protože od ní znamenal úlevu od dlouho trvajících pro ni nesnesitelných kontrakcí Žádná z žen - na rozdíl od poznatků jiných autorů (Čepický, Líbalová) - neudávala pocit osobního selhání nebo viny za to, že porod neproběhl přirozenou cestou. Tato skutečnost mohla být způsobena malým vzorkem zkoumaných žen v souboru. Sedmá otázka byla zaměřena na to, zda ženy měly jinou představu o porodu než porod císařským řezem. Většina žen, kromě těch, které měly porod císařským řezem plánovaný ze zdravotní nebo porodnické indikace, si přála přirozený porod bez epidurální analgezie. PhDr. Eva Labusová ve své práci popisuje, že čím více se žena těší a připravuje na přirozený porod, tím větší bývá její zklamání, pokud nakonec porod skončí císařským řezem. Obdobnou situaci popsala jedna z žen, která již za sebou jeden přirozený porod měla a doufala, že i druhé dítě se narodí stejným způsobem.
56
Osmá otázka se zabývala tím, co ženy na císařském řezu vnímaly pozitivně. Ženy, které rodily akutním císařským řezem, oceňovaly především rychlost a efektivnost vyřešení aktuální situace a úlevu od porodních bolestí. Ženy, u kterých byl císařský řez předem naplánován, nejvíce oceňovaly tu skutečnost, že znaly přesné datum a hodinu porodu a shledávaly vzhledem k diagnózám porod císařským řezem bezpečnějším pro ně i pro dítě. Devátá otázka se věnovala, tomu co ženy na císařském řezu vnímaly negativně. Tři ze sedmi žen uváděly, že je nenapadlo nic, co by jim na porodu císařským řezem vadilo. Jedna žena uvedla, že nejhorší byl pro ni stres spojený s přípravami na provedení akutního císařského řezu spolu se strachem o dítě. Vzhledem k hrozící hypoxii plodu bohužel nemohl být v jejím případě dodržen dvouhodinový interval na psychologickou přípravu k operaci uváděný Čepickým a Líbalovou. Dvě ženy si stěžovaly na pooperační komplikace, a jedna z nich musela podstoupit další operační zákrok spojený s anestezií. Dvě ženy uváděly, že jim velmi vadila značná bolest v prvních dnech po operaci, která jim působila mimo jiné potíže při péči o dítě. Ukazuje se, že v pooperačním období je třeba velkou pozornost věnovat pooperační analgezii, která je často nedostatečná jak ve své práci uvádějí Čepický a Líbalová. A. Karlström ve své studii zjistila, že pooperační analgezie je nedostatečná až u 78 % žen, Desátou otázkou jsem zjišťovala, jaký způsob porodu by ženy zvolily při dalším těhotenství, pokud by měly možnost volby. Čtyři ženy uvedly, že by zvolily císařský řez, jako důvody zmiňovaly stejnou závažnou diagnózu a tím i větší bezpečnost pro ně i pro dítě, nižší bolestivost než při kontrakcích doprovázejících přirozený porod a obavy z přirozeného porodu. Dvě ženy preferovaly přirozený porod. Jedna žena si nebyla jistá, na jednu stranu jí připadal císařský řez jednodušší, ale zároveň jí lákalo vyzkoušet si i přirozený porod. Poslední otázka byla zaměřená na spokojenost žen s přístupem zdravotnického personálu. Dále jsem zjišťovala, zda ženy měly dle jejich názoru dostatek informací o průběhu porodu císařským řezem. Za velmi pozitivní považuji fakt, že všechny ženy uvedly velkou spokojenost s péčí a přístupem zdravotnického personálu k nim, ochotu jim odpovědět na všechny otázky a poskytnutí psychické opory. Všechny ženy také měly dle jejich názoru všechny potřebné informace a věděly, co je čeká a jak bude porod císařským řezem probíhat.
57
5 Závěr Má bakalářská práce se zabývala císařským řezem a jeho následným prožíváním ženami. Má práce je rozdělena na část teoretickou a část praktickou. V teoretické části jsem se věnovala císařskému řezu od jeho historických počátků až po současnost, podmínkám a indikacím císařského řezu, druhům anestezie při císařském řezu, metodám císařského řezu, možným komplikacím, pooperační péči, rehabilitaci po císařském řezu, šestinedělí, císařskému řezu na přání a prožívání císařského řezu. Pro praktickou část jsem si stanovila cíl popsat prožívání císařského řezu ženou, zjistit postoj žen k císařskému řezu a jejich názory na něj. Mým dalším cílem bylo vytvořit kazuistiky žen, které prodělali císařský řez, provést s nimi doplňující rozhovory a vyhodnotit jimi nejčastěji uváděné potíže a komplikace. Pro dosažení prvního cíle jsem si vytvořila 4 výzkumné otázky. Co pozitivního viděly ženy na porodu císařským řezem? Zjistila jsem, že ženy, u kterých byl císařský řez předem naplánován, nejvíce oceňovaly právě jistotu toho, že znaly přesný den porodu a mohly se na tento den připravit. Naproti tomu ženy s akutně provedeným císařským řezem hodnotily kladně především rychlost a efektivnost vyřešení akutní situace a také úlevu (fyzickou i psychickou) po dlouhé a neefektivní I. době porodní. Tyto výsledky potvrdily mé předpoklady. Co negativního viděly ženy na porodu císařským řezem? Na tuto otázku mi tři ženy ze sedmi odpověděly, že je nenapadá nic konkrétního, co by se jim na porodu císařským řezem nelíbilo. Dvě ženy uvedly jako nejvíce negativní zkušenost bolest v prvních dnech po operaci. Dvě ženy si stěžovaly na pooperační komplikace. Jedna žena uvedla, že nejhorším zážitkem pro ni byl stres spojený s přípravou císařského řezu a velký strach pramenící z nejistoty, zde bude její dítě v pořádku. Poslední z dotazovaných žen nejvíce mrzelo, že přišla o první kontakt s vymodleným miminkem. Zjištěné výsledky pro mě byly překvapením, protože jsem předpokládala, že žen, které si budou připadat ochuzené o první chvíle se svým dítětem nebo které si budou stěžovat na pooperační bolest, bude ve zkoumaném souboru mnohem více. Ovlivnil císařský řez schopnost ženy pečovat o její dítě? Všech 6 žen, které porodily dítě v termínu, bylo schopno se o své dítě plně postarat nejpozději třetí den po 58
operaci. Čtyři ženy ze šesti neuváděly žádné významnější potíže s kojením, tyto potíže udávaly pouze dvě ženy, které spojovalo to, že měly možnost poprvé přiložit dítě k prsu až po 5-6 hodinách po porodu. Tyto výsledky jsou vcelku v souladu s mým očekáváním, jediné, co mě velmi překvapilo, bylo pozdní první přikládání novorozenců k prsu u žen po epidurální anestezii. Jsem toho názoru, že v tomto směru je možné se pokusit více vyhovět fyziologickým potřebám ženy i novorozence a umožnit jim časnější kontakt. Byly ženy spokojené s přístupem zdravotnického personálu během hospitalizace? Odpovědi na poslední výzkumnou otázku se vzácně shodovaly a byly velmi pozitivní, neboť všechny ženy chválily zdravotnický personál jak za ochotu, trpělivost a psychickou podporu, kterých se jim dostalo, tak i za poskytování dostatku informací V rámci splnění druhého cíle mé práce jsem vytvořila kazuistiky sedmi žen se snahou zaznamenat co největší pestrost případů. Z výsledků kazuistik vyplývá, že ve vnímání císařského řezu po fyzické stránce nebyl mezi ženami žádný významnější rozdíl. Domnívám se, že oba cíle své bakalářské práce jsem splnila v rámci svých možností a schopností. Na základě zjištěných výsledků v mé práci zastávám názor, že by se této problematice mělo věnovat mnohem více pozornosti než dosud např. uskutečněním rozsáhlejšího výzkumu provedeného s daleko větším vzorkem žen a ve spolupráci s řadou pracovišť z různých částí naší republiky.
59
6 Resumé V českém jazyce:
Bakalářská práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou část. V teoretické části je popsána historie císařského řezu, podmínky a indikace k císařskému řezu, metody císařského řezu, anestezie využívaná při císařském řezu, možné komplikace císařského řezu, šestinedělí, elektivní císařský řez, prožívání císařského řezu a císařský řez jako nevítaná zkušenost. Praktická část obsahuje sedm kazuistik vypracovaných u žen po císařském řezu a vyhodnocení polostrukturovaného rozhovoru. Cílem bakalářské práce bylo popsat prožívání císařského řezu ženou, zjištění jejího postoje k císařskému řezu, vytvořit kazuistiky u žen po císařském řezu a provést doplňující rozhovory se ženami.
V anglickém jazyce:
The bachelor thesis is divided into theoretical part and practical part. The theoretical part describes the history of caesarean section, conditions and indications for caesarean section, caesarean section methods, anesthesia used for caesarean section, the possible complications of caesarean section, postpartum period, elective caesarean section, caesarean section perception and caesarean section as an unwelcome experience. The practical part contains seven case studies compiled in women after caesarean section and evaluation of semi-structured interview. The aim of the bachelor thesis was to describe the woman experience of cesarean section, to find out her attitude to caesarean section, to compile case studies in women after caesarean section and to have additional interview with women.
60
7 Zdroje 1. BINDER, Tomáš. Porodnictví. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2011, 297 s. ISBN 978-8024619-071. 2. ČECH, Evžen, HÁJEK, Zdeněk, MARŠÁL, Karel, SRP, Bedřich a kolektiv. Porodnictví. Praha: Grada Publishing a.s., 1999, 434s. ISBN 80-7169-355-3. 3. ČEPICKÝ, P. a LÍBALOVÁ, Z. Psychologické aspekty císařského řezu. Moderní gynekologie a porodnictví. Praha: Levret, 2008, roč. 17, č. 1, s. 79-84. ISSN 1211-1058. 4. DOLEŽAL, Antonín. Porodnické operace. Praha: Grada Publishing a.s., 2007, 376 s. ISBN 8024708817. 5. FAIT, Tomáš. Šestinedělí. Moderní babictví, č.9/2006, s. 1-8. Dostupný na www.levret.cz. 6. HANÁČEK, Jiří. Pokus o spontánní porod versus elektivní císařský řez u žen po předchozím císařském řezu. Moderní babictví, č.16/2008, s. 1-5. Dostupný na www.levret.cz. 7. LOMÍČKOVÁ, Taťána. Změnily se indikace k císařskému řezu? Actual Gyn 2009, 1, s. 42-44. ISSN 1803-9588. 8. PAŘÍZEK, Antonín. Porodnická analgezie a anestezie. 1. vyd. Praha: Grada, 2002, 535 s. ISBN 80-716-9969-1. 9. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra. Modely ošetřovatelství v kostce. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 150 s. ISBN 80-247-1211-3. 10. POLOKOVÁ, Andrea. Praktický návod na dojčenie. Bratislava: Slovart, 2012. ISBN 978-80-556-0751-1.
61
11. RATISLAVOVÁ, Kateřina. Psychologie časného poporodního období. Moderní babictví, č. 15/2008, s. 1-4. Dostupný na www.levret.cz. 12. RATISLAVOVÁ, Kateřina. Psychologie pozdního šestinedělí. Moderní babictví, č. 16/2008, s. 1-4. Dostupný na www.levret.cz. 13. ROZTOČIL, Aleš a kolektiv. Moderní porodnictví. Praha: Grada Publishing a.s., 2008, 405 s. ISBN 802471941X. 14. ROZTOČIL, Aleš. Pooperační péče po císařském řezu. Moderní babictví, č. 15/2008, s. 1-7. Dostupný na www.levret.cz. 15. VOLEJNÍKOVÁ, Hana. Cvičení v práci porodní asistentky. Vyd. 3., upr. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2002, 51 s. ISBN 80-701-3351-1. 16. ZWINGER, Antonín. Porodnictví. 1. vyd. Praha: Galén, 2004, 532 s. ISBN 80-7262257-9.
Internetové zdroje: 17. LABUSOVÁ, Eva. Císařský řez- spásná operace i obchod se strachem. Dostupný na www.evalabusova.cz.
62
8 Seznam příloh Příloha č. 1: Model funkčních vzorců zdraví dle Marjory Gordon. Příloha č. 2: Plné znění rozhovorů.
63
Příloha 1 Model funkčních vzorců zdraví dle Marjory Gordon Model vznikl v 80. letech 20. století jako výsledek grantu financované federální vládou USA. „Teoreticka vychodiska: • holisticka a humanisticka filozofie, • koncepce hodnoceni F. E. McCan (z roku 1965) a D. Smith (z roku 1968), • modely zdravi, • ošetřovatelske modely a teorie různych autorek, předevšim však D. Orem, D. Johnson a C. Roy“ Hlavní jednotky Cíl ošetřovatelské péče je pro Marjory Gordon zdraví, zodpovědnost jedince za své zdraví a rovnováha bio-psycho-sociálních interakcí. Klientka je v tomto modelu vnímána jako holistická bytost s biologickými, psychologickými, sociálními, kulturními, behaviorálními, kognitivními a spirituálními potřebami. Role porodní asistentky spočívá v systematickém získávání informací ze všech dvanácti vzorců zdraví pomocí obvyklých metod (pozorování, fyzikální vyšetření, rozhovor) a následné vyhodnocení získaných informací a rozhodnutí zda se jedná o funkční nebo dysfunkční zdraví. V případě zjištění, že se jedná o dysfunkční zdraví má porodní asistentka povinnost dále postupovat dle kroků ošetřovatelského procesu. Zdroj potíží hledá porodní asistentka v jedné nebo více oblastech bio-psycho-sociálních interakcí. Cílem intervencí je dosažení funkčního vzorce zdraví. Metaparadigmatické koncepce dle Marjory Gordon Osoba- všechny osoby jsou holistické se společnými funkčními vzorci, které se podílejí na jejich zdraví., kvalitě života a dosahování lidského potenciálu. Prostředí se v integraci s osobou podílí na funkčních vzorcích zdraví. Zdraví je vyjádřeno rovnováhou bio-psychosociálních interakcí a je ovlivňováno i dalšími faktory (např. vývojovými, kulturními, duchovními). Pokud nastane porucha zdraví, třeba jen potencionální nazýváme tento stav dysfunkční zdraví. Ošetřovatelství se zabývá funkčními a dysfunkčními vzorci zdraví.
64
Vzorce Vzorce představují základní ošetřovatelské údaje jak v subjektivní tak i v objektivní podobě. Základ modelu tvoří 12 oblastí lidského života, které autorka označuje jako 12 funkčních vzorců zdraví. Dvanáct vzorců zdraví 1. Vnímání zdraví a udržování zdraví- obsahuje vnímání zdraví a pohody člověkem a zahrnuje způsoby, kterými člověk pečuje o své zdraví. 2. Výživa, metabolizmus- zabývá se způsobem příjmu potravy a tekutin ve vztahu k metabolické potřebě organismu. 3. Vylučování- zahrnuje vylučovací funkci střev, močového měchýře a kůže. 4. Aktivita, cvičení- zabývá se způsoby udržování tělesné kondice cvičením nebo jinými aktivitami, věnuje se i činnostem běžného denního života, volného času a rekreační aktivitě. 5. Spánek, odpočinek- obsahuje způsob spánku, odpočinku a relaxace. 6. Citlivost, poznávání- věnuje se schopnostem smyslového vnímání a poznávání včetně bolesti. V tomto vzorci jsou zahrnuty i kognitivní schopnosti jedince jako jsou: orientace, paměť, řeč, abstraktní myšlení schopnost rozhodování. 7. Sebepojetí, sebeúcta- popisuje jak člověk vnímá sám sebe, jakou má o sobě představu. 8. Role, vztahy- zahrnuje přijetí a plnění životních rolí člověka a úroveň jeho interpersonálních vztahů. 9. Reprodukce, sexualita- obsahuje reprodukční období a sexualitu člověka včetně spokojenosti a změn. 10. Stres, zátěžové situace (zvládání, tolerance)- popisuje způsob tolerance a metody zvládání různých stresových a zátěžových životních situací. 11. Víra, životní hodnoty- věnuje se individuálnímu vnímání životních hodnot, cílů a přesvědčení včetně náboženského vyznání a transcendentna. 12. Jiné Dysfunkční vzorec Může být buď projevem aktuálního onemocnění jedince, nebo značí potencionální problém. Pokud porodní asistentka rozpozná dysfunkční vzorec zdraví, musí jej označit, vytvořit ošetřovatelskou diagnózu a dále postupovat dle ošetřovatelského procesu. 65
Marjory Gordon navrhuje, aby porodní asistentka při posuzování vzorců funkčního zdraví porovnávala získané informace s jedním nebo s několika z následujících bodů. Individuální výchozí stav jedince. Normy stanovené pro danou věkovou skupinu. Normy kulturní, společenské a další. Tímto způsobem může porodní asistentka komplexně zhodnotit zdravotní stav zdravého i nemocného jedince, rodiny či komunity. Tento model jsem si pro svou praktickou část vybrala, protože umožňuje komplexní posouzení člověka ve všech aspektech jeho života a dá se dobře vztáhnout i na ženu po císařském řezu. Ve své praktické části mám v plánu se zabývat nejen fyzickou stránkou císařského řezu, ale právě i jeho psychickými a sociálními důsledky u žen, a proto si myslím, že je tento model nejvhodnější. (Pavlíková S. 2006: 99-102)
66
Příloha 2
Rozhovor č. 1 1. Za jak dlouho po porodu jste poprvé viděla své dítě? 2-3 hodiny po porodu. Měla jsem z toho smíšené pocity, ale převažovala radost. 2. Za jak dlouho po porodu jste poprvé přiložila dítě k prsu? 2-3 hodiny po porodu a překvapilo mě, že se malá pěkně přisála. 3. Kolikátý den po porodu jste se začala plně starat o své dítě? Byl to 3. den po porodu. 4. Jak zvládáte péči o dítě? (sama, nebo s dopomocí dětských sestřiček) S dopomocí. Potřebuji ještě nějaké rady. Mám první miminko a ne vždy vím co mám dělat. Navíc mě stále bolí jizva a tak potřebuji ještě pomoc. 5. Jak zvládáte kojení? Máte nějaké potíže s kojením? Kojení zvládám poměrně dobře, malá se přisává pěkně, jen občas se jí nechce. 6. Byla jste ráda za císařský řez nebo naopak? Ano i ne. Kvůli své nemoci jsem neměla jinou možnost. 7. Měla jste jiné představy o porodu? Jaké? Ne, kvůli epilepsii jsem od začátku těhotenství věděla, že porod proběhne císařským řezem. 8. Je něco, co byste ocenila na porodu císařským řezem? Vůbec nic. 9. Naopak co se Vám nelíbilo, nebo Vám třeba i vadilo na porodu císařským řezem? Bolest v prvních dnech po operaci, která byla velmi silná. A dále mi vadilo, že jsem se v podstatě neúčastnila porodu. 10. V případě eventuálního dalšího těhotenství, jakému způsobu porodu, byste dala přednost? Vzhledem k mé nemoci, by další těhotenství muselo zase skončit císařským řezem. 11. Jak jste byla spokojená s péčí? Dostala jste dostatek informací? Ano myslím, že informací jsem měla dostatek, protože císařský řez byl plánovaný. Měla dost času si informace sehnat a promluvit si s personálem o tom, co mě čeká.
67
Rozhovor č. 2 1. Za jak dlouho po porodu jste poprvé viděla své dítě? Poprvé mi ji ukázali ještě na sále. Potom na oddělení asi tak do hodiny, díky porodní asistentce, kterou jsem měla u porodu v podstatě jako dulu. 2. Za jak dlouho po porodu jste poprvé přiložila dítě k prsu? Zároveň s tím, když mi ji donesli na oddělení. Přiložení bylo úspěšné. 3. Kolikátý den po porodu jste se začala plně starat o své dítě? 2. den po porodu. 4. Jak zvládáte péči o dítě? (sama, nebo s dopomocí dětských sestřiček) Mívám ještě otázky, hlavně ohledně kojení, ale jinak to zvládám sama. 5. Jak zvládáte kojení? Máte nějaké potíže s kojením? Myslím, že dobře, malá se přisává dobře a už se mi dnes i více rozjela laktace. 6. Byla jste ráda za císařský řez nebo naopak? Byla jsem ráda vzhledem k situaci, protože se zhoršoval stav malé a já o ni měla strach. Byla jsem ráda za rychlé vyřešení situace. Vím, že některé ženy mají po císařském řezu třeba pocit selhání, že to nezvládly, ale já nic takového necítila. 7. Měla jste jiné představy o porodu? Jaké? Doufala jsem v přirozený porod. 8. Je něco, co byste ocenila na porodu císařským řezem? Především rychlost, císařský řez byl rychlým a účinným řešením té aktuální situace. Navíc to pro mě byla tou dobou už opravdu velká úleva. 9. Naopak co se Vám nelíbilo, nebo Vám třeba i vadilo na porodu císařským řezem? Nic konkrétního. 10. V případě eventuálního dalšího těhotenství, jakému způsobu porodu, byste dala přednost? Asi bych chtěla zase císařský řez. Mám obavy z přirozeného porodu. 11. Jak jste byla spokojená s péčí? Dostala jste dostatek informací? Ano přestože byla příprava na operaci hodně rychlá, tak si myslím, že jsem věděla všechno podstatné. Personál byl velmi milý.
68
Rozhovor č. 3 1. Za jak dlouho po porodu jste poprvé viděla své dítě? Ukázali mi malého hned na sále. Byla to hrozná úleva, že je v pořádku. 2. Za jak dlouho po porodu jste poprvé přiložila dítě k prsu? 3-4 hodiny. S přiložením nebyl žádný problém. 3. Kolikátý den po porodu jste se začala plně starat o své dítě? Já jsem to zkoušela co nejdříve, takže už první den jsem měla u sebe asi 4-5 hodin, ale natrvalo mi ho tu nechali až druhý den. 4. Jak zvládáte péči o dítě? (sama, nebo s dopomocí dětských sestřiček) Sama, mám už druhé dítě, takže to znám. 5. Jak zvládáte kojení? Máte nějaké potíže s kojením? Úplně bez problémů. 6. Byla jste ráda za císařský řez nebo naopak? Byla jsem ráda, ale jen proto, že se zhoršoval stav malého. Císařský řez tuto situaci rychle vyřešil. 7. Měla jste jiné představy o porodu? Jaké? Ano představovala jsem si, že to bude stejně jako u prvního syna, že všechno půjde hladce. Chtěla jsem přirozený porod a celé těhotenství jsem se na něj připravovala. Jsem trochu zklamaná, že to nevyšlo, ale bohužel nedalo se nic dělat. Nejdůležitější bylo zdraví malého. 8. Je něco, co byste ocenila na porodu císařským řezem? Rychle se tím vyřešila ta situace. 9. Naopak co se Vám nelíbilo, nebo Vám třeba i vadilo na porodu císařským řezem? Především ten stres kolem něj. Najednou bylo vše velmi rychlé, nevěděla jsem, jestli je malý v pořádku. Měla jsem opravdu velký strach. Ty nervy byly opravdu nejhorší, nepřála bych to nikomu. 10. V případě eventuálního dalšího těhotenství, jakému způsobu porodu, byste dala přednost? Rozhodně přirozenému, ten byl daleko lepší. 11. Jak jste byla spokojená s péčí? Dostala jste dostatek informací? S péčí jsem byla spokojená. Všichni ke mně byli milí a snažili se mě uklidnit. Myslím, že jsem věděla vše důležité, i když jsem v té chvíli příliš nevnímala, co mi říkají. 69
Rozhovor č. 4 1. Jak dlouho po porodu jste poprvé viděla své dítě? 2. den po porodu, protože holčička je na JIPce. Nemohla jsem se jí dočkat. 2. Jak dlouho po porodu jste poprvé přiložila dítě k prsu? Vzhledem ke stavu malé jen odstříkávám a mléko nosím na oddělené JIP. Laktace se pomalu rozbíhá a s odstříkáváním problémy nemám. 3. Byla jste ráda za císařský řez nebo naopak? Já jsem s ním počítala dopředu, vzhledem k mému zdravotnímu stavu. Měla jsem čas se na něj připravit. 4. Měla jste jiné představy o porodu? Jaké? Ne neměla, já jsem se klonila k císařskému řezu. Mám vážnou oční vadu a k tomu další zdravotní problémy a císařský řez mi přišel nejbezpečnější jak pro dítě tak pro mě. 5. Je něco, co byste ocenila na porodu císařským řezem? Asi nejvíce tu bezpečnost pro nás oba, vzhledem k diagnóze. 6. Naopak co se Vám nelíbilo, nebo Vám třeba i vadilo na porodu císařským řezem? Ne nic mě nenapadá. 7. V případě eventuálního dalšího těhotenství, jakému způsobu porodu, byste dala přednost? Já už další dítě určitě neplánuji, ale kdyby náhodou tak bych asi dala přednost znovu císařskému řezu. 8. Jak jste byla spokojená s péčí? Dostala jste dostatek informací? Byla jsem spokojená. Vzhledem k mému zhoršujícímu se stavu, mě na císařský řez připravovali předem, takže jsem měla možnost se na všechno zeptat.
70
Rozhovor č. 5 1. Za jak dlouho po porodu jste poprvé viděla své dítě? Ukázali mi ji hned po porodu na sále a potom na oddělení mi ji přinesli asi po třech hodinách. 2. Za jak dlouho po porodu jste poprvé přiložila dítě k prsu? 3 hodiny. 3. Kolikátý den po porodu jste se začala plně starat o své dítě? Druhý den. 4. Jak zvládáte péči o dítě? (sama, nebo s dopomocí dětských sestřiček) Zvládám to sama bez potíží. 5. Jak zvládáte kojení? Máte nějaké potíže s kojením? Potíže nemám, malá se přisává pěkně, ale laktace se mi ještě nerozběhla. Měla jsem to tak i minule se synem, že se mi laktace rozbíhala pomalu. 6. Byla jste ráda za císařský řez nebo naopak? Ráda jsem příliš nebyla, ale vzhledem k diagnóze to asi bylo nutné. Holčička měla být poměrně velká a bylo mi řečeno, že takhle to bude lepší. 7. Měla jste jiné představy o porodu? Jaké? Doufala jsem, že tentokrát by to mohlo jít přirozenou cestou, ale tak trochu jsem počítala i s touhle možností. 8. Je něco, co byste ocenila na porodu císařským řezem? Asi jen to, že jsem věděla předem, kdy budu rodit. 9. Naopak co se Vám nelíbilo, nebo Vám třeba i vadilo na porodu císařským řezem? Nic mě nenapadá. 10. V případě eventuálního dalšího těhotenství, jakému způsobu porodu, byste dala přednost? Pokud by nastala znovu stejná situace s velkým miminkem tak bych radši znovu císařský řez. 11. Jak jste byla spokojená s péčí? Dostala jste dostatek informací? Byla jsem velmi spokojená. Chtěla bych vyzdvihnout hlavně paní doktorku anestezioložku, která byla skvělá. Celou dobu mě průběžně informovala, o tom co se právě děje. Jsem jí moc vděčná.
71
Rozhovor č. 6 1. Za jak dlouho po porodu jste poprvé viděla své dítě? Hned po porodu na sále. Potom když jsem už byla na pokoji a to bylo tak 5-6 hodin po porodu. 2. Za jak dlouho po porodu jste poprvé přiložila dítě k prsu? Taky po těch 5-6 hodinách, ale malá nesála, jenom olizovala bradavku. 3. Kolikátý den po porodu jste se začala plně starat o své dítě? 2. den. 4. Jak zvládáte péči o dítě? (sama, nebo s dopomocí dětských sestřiček) V podstatě sama, ale potřebuju pomáhat s kojením, to nám ještě moc nejde. 5. Jak zvládáte kojení? Máte nějaké potíže s kojením? Potíže mám. Malá se špatně přisává. Zkoušíme to s kloboučkem, ale zatím to není úplně ideální. 6. Byla jste ráda za císařský řez nebo naopak? Ano já jsem si ho vydupala. 7. Měla jste jiné představy o porodu? Jaké? Chtěla jsem přirozený porod bez epidurálu. Měla jsem vyvolávaný porod a ty kontrakce byly strašné. Bylo to daleko horší, než jsem čekala. 8. Je něco, co byste ocenila na porodu císařským řezem? Bolelo to méně než kontrakce. Byla to hrozná úleva po dlouhé I. době porodní. 9. Naopak co se Vám nelíbilo, nebo Vám třeba i vadilo na porodu císařským řezem? Jen to, že jsem potom měla problémy s drénem. Nešel vytáhnout, takže mě museli uspávat ještě jednou, aby ho dostali ven. 10. V případě eventuálního dalšího těhotenství, jakému způsobu porodu, byste dala přednost? Určitě císařskému řezu, protože ty kontrakce byly opravdu hrozné. 11. Jak jste byla spokojená s péčí? Dostala jste dostatek informací? Spokojená jsem byla moc. Sestřičky byly super.
72
Rozhovor č. 7 1. Za jak dlouho po porodu jste poprvé viděla své dítě? 5 hodin po porodu. Byla to nádhera, malý byl vymodlené dítě. 2. Za jak dlouho po porodu jste poprvé přiložila dítě k prsu? Taky 5 hodin po porodu, ale nepovedlo se to, malý jen křičel a nesál. 3. Kolikátý den po porodu jste se začala plně starat o své dítě? 2. den. 4. Jak zvládáte péči o dítě? (sama, nebo s dopomocí dětských sestřiček) Sama, ale potřebovala jsem pomoc s kojením, malý se špatně přisával. 5. Jak zvládáte kojení? Máte nějaké potíže s kojením? Teď již dobře. Laktace se mi rozjela až 4. den k večeru, a potom už to šlo lépe. Do té doby nám to šlo velmi špatně a malého jsem musela přikrmovat. 6. Byla jste ráda za císařský řez nebo naopak? Ani jedno. Brala jsem to jako fakt. O pravděpodobnosti porodu císařským řezem jsem se dozvěděla ve 20. týdnu těhotenství. Vzala jsem to tak, že není jiná možnost kvůli diagnóze vcestné placenty. 7. Měla jste jiné představy o porodu? Jaké? Ne vzhledem k diagnóze. 8. Je něco, co byste ocenila na porodu císařským řezem? Věděla jsem přesně, kdy budu rodit. Byla to taková jistota. 9. Naopak co se Vám nelíbilo, nebo Vám třeba i vadilo na porodu císařským řezem? Mrzí mě, že jsem přišla o takový ten první kontakt s malým hned po porodu. Dále byla samozřejmě hrozná ta bolest po operaci, navíc se mi v okolí jizvy vytvořil velký hematom. I první vstávání a celkově pohyblivost v prvních dnech byla náročná a obtížná. Několik dní mi opravdu nebylo dobře, takže péče o malého byla náročná. 10. V případě eventuálního dalšího těhotenství, jakému způsobu porodu, byste dala přednost? Já nevím. Možná císařskému řezu protože mi přijde jednodušší, ale na druhou stranu by mě lákalo si vyzkoušet přirozený porod. 11. Jak jste byla spokojená s péčí? Dostala jste dostatek informací? Ano byla jsem velmi spokojená. Ležela jsem v porodnici už 17 dnů před porodem, takže jsem měla spoustu času se na vše vyptat a všichni byli velmi ochotní se mi věnovat 73
