Cirkulace Úkoly oběhové soustavy Fylogeneze oběhových soustav

74

11.

Cirkulace Zásadní dùležitost cirkulaèního aparátu pro funkci živoèišného organizmu vyplývá z jeho postavení ve službách udržení stálosti extracelulárního prostøedí. Bez obìhové soustavy zajišující cyklické omývání všech tkání a orgánù, by krev nebo hemolymfa nemohly plnit svou roli zajišování životního prostøedí bunìk. Jedinì cirkulující extracelulární tekutina mùže zajistit výmìnu látek, energií a informací nezbytných pro život bunìk. Rùzné funkce jsou lokalizovány do rùzných míst v tìle a teprve cirkulace tvoøí z mnohobunìèného organizmu funkèní celek.

11.1. Úkoly oběhové soustavy Tìlní extracelulární tekutiny, o nichž pojednává pøedcházející kapitola, zprostøedkovávají kontakt mezi buòkami mnohobunìèných organizmù a okolním svìtem. Buòkám je na jedné stranì díky tìsnému kontaktu s tìlní tekutinou (a už je to hemolymfa nebo prostøednictvím intersticiální tekutiny krev), umožnìna difuzní výmìna látek. Na stranì druhé rùzné orgány (plíce, ledviny, støevo) pøejímají úkoly výmìny látek mezi touto cirkulující tekutinou a okolím. Cirkulaèní systém tedy slouží jako dopravní pás spojující buòky s okolním prostøedím i navzájem. Úkoly kladené na obìhový systém se do znaèné míry kryjí s úkoly, které jsme již zmiòovali u krve. Jde tedy hlavnì o dopravu kyslíku a CO2, živin a metabolitù, rozvod látkových signálù a tepla a v neposlední øadì podpora obranných reakcí krevních elementù. Lze zmínit i hydrostatickou funkci pro oporu mìkkých tìl nìkterých bezobratlých.

11.2. Fylogeneze oběhových soustav Mezi cirkulaèními systémy živoèichù existují znaèné rozdíly (obr. 11.1). Všechny však mají spoleèné tyto prvky: cirkulující tìlní tekutinu (hemolymfu nebo krev), srdce – pumpu (nebo pumpy), uvádìjící tekutinu do pohybu a cévní systém, kterým krev nebo hemolymfa obíhá. Nižší mnohobunìèní postrádají tìlní dutinu a nemají tedy ani vnitøní cirkulaèní systém. U houbovcù (Porifera), žahavcù (Cnidaria), žebernatek (Ctenophora) a i nìkterých ploštìncù (Plathelminthes) nacházíme vìtšinou jen tzv. gastrovaskulární cirkulaci tekutiny v rámci støevní dutiny, která ovšem hraje také roli obìhového systému (obr. 11.1.a,b). Jejich tìlní stìna je natolik tenká, že nepotøebují vnitøní transportní tekutinu a síly difuze ještì staèí zajistit výmìnu látek s okolním vodním

prostøedím. U houbovcù navíc transportují živiny amébovité pohyblivé buòky (archeocyty). Se vznikem pseudocélové a célomové dutiny vzniká i vnitøní tìlní tekutina. Ale ani pak ještì nemusí existovat srdce a cévy a napøíklad pseudocélová tekutina hlístic (Nematoda) je uvádìna do dostateèného pohybu pouhými pohyby tìla (obr. 11.1.c). U èlenovcù (Arthropoda) poprvé vzniká srdce a soustava cév, které ovšem zatím netvoøí uzavøený celek, nýbrž jen propojují rùzné tìlní dutiny (siny, lakuny). Hovoøíme o otevøené cévní soustavì, protože cirkulující tekutina – hemolymfa – volnì protéká mezibunìènými prostory a bezprostøednì omývá všechny tkánì.

11.2.1. Otevřené cévní soustavy Hemolymfa je zde tedy stále jedinou tìlní tekutinou, jejíž cirkulace je již vyvolávána stahy srdce a dráhy proudìní jsou urèeny stupnìm vývoje cév. Takovou soustavu mají i èlenovci, u nichž ovšem neplatí jednotný stavební plán, cévní soustava závisí na vývoji dýchacích orgánù (obr. 11.1.d,e). U perlooèek (Cladocera) se vyskytuje pouze srdce v høbetní èásti tìla. Buchankám (Copepoda) dokonce i to zcela chybí. U vyšších korýšù, kteøí dýchají žábrami (napø. rakovci) nebo u štírù a pavoukù dýchajících plicními vaky, jsou cévy dobøe vyvinuty, kdežto u tìch, kteøí mají silnì vyvinutou soustavou trachejí (hmyz), je soustava cév redukovaná. Hmyzí trubicovité srdce je, jako u všech èlenovcù, uloženo na høbetní èásti tìla. Krev je nasávána boèními otvùrky (ostiemi), které jsou v zadeèkové èásti opatøeny záklopkami (chlopnìmi). Obìhový systém je velmi jednoduchý, protože funkci pøenosu plynù plní tracheální soustava. Je redukován na aortu (hrudní úsek høbetní trubice), vedoucí hemolymfu smìrem k hlavì. Zde se vylévá do dutin (sinù) mezi orgány. Smìr jejího proudìní je usmìròován a vymezován blanitými septy, která pro-

11. CIRKULACE

75

Oskulum

Coelenteron

a) Houbovci

b) Žahavci Srdce

Ostie

Pseudocél

Dorzální céva

Trávicí trakt Støevo

c) Hlístice

Ostie

Hemocél

c) Hmyz

Srdce

Hemocél

Tepna

Srdce

Dýchací kapilární sí

Hemocél

Tepna f) Mìkkýši

e) Korýši

Laterální srdce

Dorzální céva

Célomová dutina

Komora

Dorzální tepna

Kapilární sí

Célom Kapilární sí g) Kroužkovci

Lymfatická Pøedsíò Lymfatický spojka kanálek

Žíla

h) Savci

Obr. 11.1. Oběhové soustavy. Malí nebo přisedlí, primitivní živočichové nemají oběhový systém vůbec nebo jeho úlohu plní tekutina ve střevě (a,b). Se vznikem tělních dutin se objevuje různě dokonalá soustava srdce a cév s hemolymfou volně protékající dutinami (c,d,e,f). Uzavřené cévní řečiště znamená oddělení krve od tkáňového moku a vznik samostatných lymfatických cév odvádějících tkáňový mok (lymfu) do krevního oběhu .

nikají dokonce i do nohou a tykadel. Na bázi tykadel, køídel a konèetin jsou pomocné pulzující orgány, které proudìní usnadòují (obr. 11.2.). Cirkulaèní soustava mìkkýšù obsahuje øadu cév, srdce bývá rozlišeno na komoru a pøedsínì, jejichž poèet obvykle odpovídá poètu žaber (obr. 11.1.f). Hemolymfa je rozvádìna cévami po tìle a vylévá se do sinù. Odtud je nasávána do žil s pulsující svalovinou, dostává se do žaber èi plic, kde protéká sítí vláseènic a vrací se do

srdce. Okyslièená a odkyslièená hemolymfa jsou èásteènì vedeny oddìlenì. Nejdokonalejší srdce a cévní soustavu mají hlavonožci, kde se setkáváme s témìø uzavøenou cévní soustavou a kde siny jsou redukovány a nahrazovány sítí vláseènic. Srdce je arteriální a krev do nìj pøichází pøímo ze žaber. Žene pak krev nasycenou kyslíkem k jednotlivým orgánùm (velký krevní obìh). Malý krevní obìh se skládá ze žaberních srdcí, které vhánìjí krev chudou na kyslík do žaber (obr. 11.3.).

11. CIRKULACE

76

Høbetní céva – srdce Køídlovité Ostie svaly

Ventrální septum

Pomocná srdce Aorta

Septum v konèetinì

Nervová páska

11.2.2. Uzavřené cévní soustavy

Obr. 11.2. Oběh hmyzu. Šipky označují proud hemolymfy. Při diastole je srdce rozepínáno křídlovitými svaly a hemolymfa proudí ostiemi dovnitř. Při systole je vystřikována aortou k hlavě, pak se vrací tělními dutinami. Cirkulaci podporují pomocná srdce, proud je usměrňován septy v těle i v končetinách. Ventrální septum může díky vlastní svalovině cirkulaci podporovat.

Aorta

Žábry

Pøedsíò Komora

Otevøené cévní soustavy se proto vyskytují pøedevším u živoèichù s nižším metabolizmem. Výjimkou z tohoto pravidla je pøedevším hmyz. Urèitým fyzikálním problémem je u otevøených systémù plnìní srdce – tj. pøekonání pružnosti srdce v diastole. U mìkkýšù, u kterých je srdce hermeticky tìsnì uloženo ve vakovitém perikardu, vzniká pøi systole komory kolem srdce podtlak, který zpùsobí nasátí krve do pøedsíní. Následující systola pøedsíní naplní komoru. Trubicovité srdce hmyzu je pøi diastole roztahováno zvláštními køídlovitými svaly.

Žaberní srdce

Obr. 11.3. Schématické znázornění oběhové soustavy hlavonožců s již téměř uzavřenou cévní soustavou, arteriálním srdcem a s velkým a malým oběhem.

Cévní soustava ostnokožcù odpovídá paprsèité stavbì tìla. Hlavní cévy doprovázejí nervy a ambulakrální kanály. Typické srdce chybí, dochází pouze ke slabé pulzaci nìkterých cév. Otevøené cévní systémy se liší od uzavøených hlavnì v tìchto bodech: 1) Rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem je malý. 2) Periferní odpor je malý, s èímž souvisí i malá intenzita srdeèní èinnosti (výkon srdce). 3) Krev neproudí plynule. 4) Podmínky výmìny látek s tkánìmi jsou horší vzhledem k menší ploše styku hemolymfy s tkánìmi. 5) Transportní mechanizmus je sice ménì energeticky nároèný, je však také ménì výkonný.

U uzavøeného obìhu se oddìluje tkáòový mok – relativnì stojaté prostøedí, ve kterém žijí buòky – od cirkulující krve uzavøené v souvislé síti cév. Krev v roli specializovaného dopravního toku tedy nepøichází s buòkami do kontaktu pøímo, ale komunikuje s nimi pøes stìny husté a jemné kapilární sítì. Takový systém vyžaduje pøítomnost výkonné pumpy – srdce, které je schopno dosáhnout dostateèného tlaku zajišujícího prùtok celým øeèištìm. Uzavøený obìh je funkènì dokonalejší, nelze však øíci, že se ve všech pøípadech vyvinul z otevøeného. Zøejmì takto vznikl uzavøený obìh hlavonožcù. U nìkterých pijavic a mnohoštìtinatcù však naopak z uzavøeného vznikl otevøený. První uzavøený obìh zaznamenáme z bezobratlých u kroužkovcù a pásnic (obr. 11.1.g). Krev se pohybuje spíše peristaltickými stahy cévních stìn než èinností nìjakého centrálního srdce. Høbetní céva pulzuje smìrem k hlavì, v bøišní cévì proudí krev smìrem k zadnímu konci tìla. Høbetní a bøišní céva jsou spojeny pøíènými spojkami, které mohou rovnìž pulzovat. Jiné postranní spojky se vìtví v sí jemných vláseènic v tìlní stìnì a vnitøních orgánech. Z nich se pak krev sbírá do bøišní cévy. Cévní soustava hlavonožcù je podobná obratlovèí, i když zde nejde o žádnou fylogenetickou návaznost. Dokonale uzavøené cévní soustavy s jediným centrálním srdcem mají až obratlovci (obr. 11.1.h). Cévní soustava obratlovcù vychází ze základu, kterým je cévní soustava kopinatce. Ta je tvoøena uzavøenou soustavou trubic. Krev udržují v pohybu stažlivé orgány na bázi žaberních cév. Diferencované srdce ještì není vyvinuto. Ve vývoji obratlovèího obìhu lze jasnì sledovat tendenci k oddìlení okyslièené krve (bohaté na kyslík) od odkyslièené (chudé na kyslík), s èímž je spojeno postupné rozdìlení srdce od dvojdílného rybího (nepoèítáme-li žilný splav a tepenný násadec) po ètyødílné srdce savcù a ptákù. Také cévní systém je ve své pùvodní podobì (u ryb) jednoduchým okruhem, kde srdce žene krev do žaber, odkud je vedena do tkání a zpìt do srdce. Vývoj pokraèuje pøes rùzné stupnì mísení okyslièené a odkyslièené krve až vrcholí u savcù a ptákù dvìma zcela oddìlenými okruhy: malým plicním a velkým tìlním.

11. CIRKULACE

11.3. Srdce savců Srdce savcù (a ptákù) pøedstavuje dvì anatomicky a funkènì spojená èerpadla – pravá a levá polovina srdce. Spojení do jednoho orgánu je výhodné z hlediska dokonalé synchronizace jejich èinnosti. Pravá komora, která má tenèí stìnu, pohání systém plicního, malého obìhu a èerpá odkyslièenou krev (obr. 11.4.). Levá komora s výraznì vyvinutou svalovinou pøeèerpává okyslièenou krev z plic do aorty, jíž zaèíná vysokotlaký, tìlní obìhový systém. Horní èást tìla

Aorta

Jednou z poruch funkce chlopní je propad (prolaps) chlopnì, zpravidla do pøedsínì. Èást systolického tepového objemu tak zùstává v pøedsíni a srdce je objemovì pøetìžováno. Chorobné zmìny na chlopních také zpùsobují, že se nemohou úplnì uzavøít a èást krevního objemu se vrací do prostoru s nižším tlakem. Tato nedomykavost chlopní se projevuje srdeèním šelestem v dobì, kdy se chlopeò uzavírá.

Levá plicní tepna

Èinnost srdce provázejí zvukové projevy, tzv. srdeèní ozvy. Ozva systolická je silnìjší, hlubší a delší. Vzniká nárazem zavírajících se chlopní cípatých a vibrací napínající se stìny na zaèátku systoly. Ozva diastolická je kratší, slabší a vyšší. Je výsledkem uzavøení polomìsíèitých chlopní a vibrací krevního sloupce ve velkých cévách.

Levá plicní žíla

11.3.2. Krevní oběh plodu (fetální oběh)

Horní dutá žíla LP

levou síní a levou komorou je chlopeò dvojcípá, zvaná také mitrální (od podoby biskupské mitry). Velké tepny: aortu a plicní tepny uzavírají proti komorám chlopnì polomìsíèité (semilunární). Mají tøi pohyblivé segmenty, které jsou orientovány do prostoru tepen. Otevírají se pøetlakem krve pøi stahu komor. Uzavírají se na poèátku diastoly, jakmile tlak v komoøe poklesne.

Èerpací èinnost je založena na rytmickém støídání ochabnutí (diastola) a kontrakce (systola) svaloviny pøedsíní (používá se i termín sínì) a komor. Srdce je zároveò opatøeno chlopnìmi, které propouštìjí krev pouze jedním smìrem, tím je zajištìna èerpací funkce. Systola pøedsíní pøedchází systole komor a pøedsínì tak fungují jako pomocná èerpadla, napomáhající plnìní komor. Krev se do srdce vrací jednak z plic plicní žílou do levé pøedsínì a z tìla dolní a horní dutou žílou do pravé pøedsínì.

U obratlovcù je závislý na zpùsobu vývoje jejich zárodkù. U anamnií, vyvíjejících se pøevážnì ve vodì, je fetální obìh jednodušší než u amniot, rozmnožujících se na souši. Je to v dùsledku kontaktu plodu s vodním prostøedím, které umožòuje také dýchání difuzí. Fetální obìh savcù se vyznaèuje pøedevším tím, že plicní obìh nefunguje a tìlní obìh není dùslednì oddìlen od plicního obìhu. V srdci plodu spolu pøedsínì navzájem komunikují otevøeným otvùrkem v pøedsíòové pøepážce (foramen ovale). K obohacení krve plodu kyslíkem dochází v placentì. Odtud proudí krev obohacená kyslíkem a živinami pupeèní žílou pøes žilný kanálek (ductus venosus) do zadní èásti pravé srdeèní pøedsínì (obchází tak játra). Pøes otvor v pøedsíòové pøepážce se dostává do levé pøedsínì, poté do levé komory a odtud tepnami do dùležitìjší hlavové èásti plodu. Žilní krev z hlavy a horních konèetin je usmìròována z pravé pøedsíne do pravé komory. A jelikož plíce jsou zatím nefunkèní, dostává se krev zkratem zvaným ductus arteriosus z plicnice do sestupné aorty a poté do placenty, kde odevzdává CO2 a pøijímá O2 z krve matky. Po porodu zaniká prùchod krve placentou, zvýšená hladina CO2 uvede reflexnì pøes dýchací centrum v prodloužené míše v èinnost dýchací pohyby. Rozevøou se plíce, uzavøe se foramen ovale, zanikne i ductus venosus a srdce je dokonale rozdìleno na pravou a levou polovinu.

11.3.1. Chlopně

11.3.3. Velikost srdce

Mezi pøedsínìmi a komorami se nacházejí chlopnì cípaté, které ústí svým hrotem do prostoru komor. Pøi stahu komor se uzavírají pøetlakem krve. Chlopnì vedoucí do komor jsou v prùbìhu diastoly komor otevøeny. Mezi pravou síní a pravou komorou je chlopeò trojcípá, mezi

V rámci stejné živoèišné skupiny je velikost srdce pøímo úmìrná velikosti živoèicha a jeho aktivitì. Živoèichové, kteøí se dlouho a vytrvale pohybují, mají srdce vìtší než živoèichové pomalí nebo krátkodobì se pohybující. Tento rozdíl je zvl᚝ nápadný tehdy, jde-li o živoèichy pøi-

PP LK

Dolní dutá žíla

Chlopeò

PK

Dolní èást tìla

Obr. 11.4. Proud krve v lidském srdci. Z levé komory (LK) proudí krev aortou do hlavy a těla. Vrací se horní a dolní dutou žílou do pravé předsíně (PP). Z pravé komory (PK) je vedena plicními tepnami do plic, ze kterých se vrací plicními žilami do levé předsíně (LP). Chlopně brání zpětnému toku.

77

11. CIRKULACE

78

bližnì stejnì velké, fylogeneticky pøíbuzné, ale žijící rùzným zpùsobem, napø. zajíc a králík, prase domácí a prase divoké, potkan z volné pøírody a potkan laboratorní, sýkora a kanár chovaný øadu generací v kleci, studenti tìlesné výchovy a napø. nesportující studenti psychologie atp. Pomìrná hmotnost srdce na jednotku hmotnosti tìla je napø. u zajíce tøikrát vìtší než u králíka.

11.4. Srdeční automacie Srdce všech skupin živoèichù pracují formou rytmických stahù (systol), pøi nichž je tìlní tekutina vypuzována do tìla, støídajících se s obdobími klidu (diastolami), kdy se srdce plní krví. Rùzní živoèichové se liší pùvodem srdeèních vzruchù. Je-li srdce neurogenní, pracuje podobnì jako kosterní sval v odpovìï na nervové dráždìní. Je-li myogenní, má urèitou èást své tkánì specializovánu na periodickou tvorbu elektrických membránových zmìn – má svùj pacemaker (udavatel rytmu), a svou automacii. Pláštìnci, obratlovci, plži a nìkterý hmyz mají myogenní srdce. Na vnìjší inervaci závisí srdce korýšù, pavoukù a nìkterého hmyzu, podobnì jako lymfatická srdce obojživelníkù a ryb. Tepová minutová frekvence u obratlovcù klesá s rostoucí velikostí tìla a u èlovìka v klidu je asi 65–75/min. Nižší frekvence se oznaèují jako bradykardie, vyšší jako tachykardie. Aèkoli je savèí srdce do znaèné míry autonomní a nepotøebuje pro rytmickou èinnost vnìjší inervaci, musí být pøesto schopno reagovat zmìnami svého výkonu na rùzné potøeby organizmu (viz dále).

11.5. Elektrická aktivita srdce Nìkterá specializovaná srdeèní svalová vlákna mají schopnost samovolnì generovat a vést vzruchy, naproti tomu témìø postrádají stažlivost. Tvoøí tzv. srdeèní pøevodní soustavu, která zajišuje èasovì a prostorovì koordinovaný cyklus srdeèních stahù. V kapitole vìnované svalùm jsme již zmiòovali, že díky elektrickému propojení bunìk myokardu plazmatickými mùstky (interkalárními disky) se vzruchy šíøí z místa vzniku podráždìní na celé srdce. To tedy nemá motorické jednotky a na podráždìní neodpovídá buï vùbec nebo reaguje úplným stahem. Možnost významnì regulovat sílu stahu, jako je tomu u prostorové sumace svalu kosterního, by ani nebyla u srdce úèelná. Dále víme, že akèní potenciál myokardu má velmi dlouhé plató a tedy i refrakterní fáze je velmi dlouhá, delší než jeden mechanický stah. Tyto vlastnosti myokardu souzní s jeho rytmickou èerpací èinností a chrání srdce pøed tetanickým sevøením nebo snižují riziko vzniku fibrilací. Srdeèními fibrilacemi se nazývají velmi rychlé (300/min a více) a èasto chaotické a povrchní stahy myokardu, kdy je èerpací práce prakticky zastavena. Jednou z možných pøíèin vzniku je kroužení vzruchù kolem poškozeného místa. Takto

vzniklý oscilátor pak pøebírá kontrolu nad celým srdcem. Podmínkou kroužení ovšem je, aby vzruch pøed sebou vždy nacházel svalovinu v již aktivním stavu – tedy po odeznìní refrakterní fáze. Ta má tedy jistý ochranný efekt.

Vlákna pracovního myokardu nejsou za normálních okolností schopna spontánní tvorby vzruchù a jejich hlavní èinností je mechanická èerpací práce srdce. Rytmicky se opakující podnìty si vytváøí srdce savcù samo. Vzruchy vznikají ve stìnì pravé pøedsínì pøi ústí horní duté žíly v tzv. sinoatriálním (SA) uzlu, odkud se šíøí pøes pøedsínì (obr. 11.5.). SA uzel je za normálních okolností dominantním pacemakerem, øídícím frekvenci srdeèního stahu.

Dutá žíla LP

SA uzel

Hisùv svazek LK

PP AV uzel

PK Purkyòova vlákna Tawarovo raménko

Obr. 11.5. Převodní soustava savčího srdce. Vzruchy vznikají v sinoatriálním (SA) uzlu na pravé předsíni (PP). Jsou vedeny přes předsíně do atrioventrikulárního (AV) uzlu, odkud vstupují na komory. Pokračují srdečním septem Hisovým svazkem, který se větví na Tawarova raménka. Purkyňova vlákna cestu ukončují.

Jedinou vstupní branou na svalovinu komor pøedstavuje atrioventrikulární (AV) uzel, ve kterém se vzruch na chvíli zdrží než postupuje dále. U poikilotermních živoèichù tvoøí srdce jediný souvislý celek a mezi jednotlivými èástmi srdce se nevytvoøilo zvláštní vodivé spojení a vzruch se šíøí celou srdeèní tkání. V ptaèím a savèím srdci však oddìluje pøedsínì od komor vazivová tkáò, která nemùže vést vzruch. Tento úkol pøejímá Hisùv svazek navazující na AV uzel a postupující dále septem mezi komorami. Nakonec se rozdìlí na dvì raménka (pro každou komoru jedno), která pøecházejí v Purkyòova vlákna. Protože vlna podráždìní se šíøí postupnì a potøebuje urèitý èas k probìhnutí celým srdcem, existují zde v urèitém okamžiku oblasti již podráždìné – depolarizované, mající opaèný náboj, než oblasti ještì ve fázi klidového potenciálu. Mezi rùznì nabitými oblastmi srdce teèou elektrické proudy mìøitelné i z povrchu tìla. Diagnostická metoda založená na registraci tìchto proudù se jmenuje elektrokardiografie (EKG). Na typické køivce existují:

11. CIRKULACE

A

a)

ta or

pn Te

y

pé Te

nk

y K

i ap

lá

ry Ž

ilk

y

Ž

íly

D

á ut

ž.

Tlak

vlna P (depolarizace pøedsíní), komplex QRS (depolarizace komor) a vlna T (repolarizace komor). EKG umožòuje sledovat èasové parametry a tedy synchronizaci jednotlivých dìjù na srdci, ale také diagnostikovat a pøesnì na srdci lokalizovat poruchy vedení, spojené èasto s nedostaèným prokrvením (ischemií) srdeèního svalu nebo pøímo ložisko infarktu.

79

bující urèitý okrsek myokardu (nejèastìji krevní sraženinou) dochází k infarktu myokardu (z lat. infarctio = ucpání). Ledvina-

mi prochází okolo 25 % MSV a slouží ke kontrolním a vyluèovacím funkcím tohoto orgánu – ne tedy jenom pro jeho vlastní metabolické potøeby. Pøi obìhovém selhání mùže být prokrvení ledvin doèasnì omezeno ve prospìch srdce a mozku. Pøi tìžké tìlesné práci protékají až 3/4 MSV kosterními svaly. Bìhem trávení èiní zásobení trávicího ústrojí také vysoký podíl z MSV. Proto je logické, že oba tyto orgány nemohou být maximálnì prokrvovány souèasnì. Prùtok krve kùží (v klidu asi 10 % MSV) slouží pøedevším výdeji tepla.

11.6.1. Funkce a anatomie cév V prùbìhu cévního øeèištì prochází krev rùznými druhy cév, než se opìt vrátí do srdce. Popišme si základní funkèní charakteristiky tìchto cévních úsekù v poøadí daném smìrem proudìní krve (obr. 11.6). Z levé komory je krev vypuzována do aorty, která se dále vìtví na artérie – tepny. Stìny velkých tepen se skládají z endoteliálního epitelu, ze støední vrstvy (tvoøené hladkou svalovinou a kolagenem) a z elastické zevní vrstvy. Elasticita tepenných stìn je základem tzv. pružníkového efektu – pøemìnu nárazových výtryskù krve ze srdce na kontinuální proudìní (obr.11.6.a). Poddajnost jejich stìn totiž utlumí nárùst tlaku pøi systole a naopak udržuje tlak v diastole.

b)

Prùmìr

c)

Celková plocha prùøezù

Srdce spolu s cévami vytváøí jednotný kardiovaskulární obìhový systém. Velký (systémový, tìlní) krevní obìh je složen z øady paralelnì zapojených okruhù, vyživujících jednotlivé orgány – srdce, mozek, ledviny, svalstvo atd. Minutový srdeèní výdej (MSV, viz dále) se tedy rozdìluje mezi tyto orgány. Malý (plicní) krevní obìh dostává naproti tomu MSV celý, protože je s velkým zapojen do série. Dostateèné zásobení mozku je udržováno pøednostnì (asi 13 % klidového MSV) – nejen proto, že jde o životnì dùležitý orgán, ale i proto, že je zvl᚝ citlivý na nedostatek O2. Také prokrvení srdeèního svalu vìnèitými (koronárními) cévami nesmí poklesnout, protože by to zpùsobilo selhání celého obìhového systému (5 % MSV). Koronární cévy odstupují z aorty v tìsné blízkosti srdce a dodávají napø. lidskému srdci v klidu pøes 200 ml krve za minutu. Pøi velmi namáhavé práci to mùže být i desetinásobek. Dojde-li k uzávìru koronární tepny záso-

d)

Celkový objem

11.6. Kardiovaskulární systém

Obr. 11.6. Úseky cévního řečiště a jejich charakteristické parametry. Nárazy krevního tlaku (a) jsou tlumeny v tepnách a tepénkách, v kapilárách je již průtok kontinuální, v žilách tlak klesá k nule. Největší sumární plochu mají kapiláry (c), ač jsou nejmenšího průměru (b). Největší objem krve je uložen v žilách (d).

Arterioly – tepénky se skládají z endotelové výstelky a tenké vrstvy okružní hladké svaloviny. Výraznì se podílejí na periferním odporu a proto v nich krevní tlak významnì klesá. Pro tuto vlastnost je lze nazvat odporovými cévami. Arterioly jsou nadto nadány schopností výraznì mìnit svùj prùmìr díky aktivitì hladké svaloviny ve stìnách a tím aktivnì zasahovat do øízení prokrvení. Hovoøí se o vazomotorickém øízení, jehož nástroje jsou vazodilatace – uvolnìní a rozšíøení cévy a vazokonstrikce – stažení, zmenšení prùmìru. Prùmìr arteriol a také jejich tzv. prekapilárních svìraèù urèuje aktuální prùtok krve navazující kapilární sítí a tak i prokrvení jednotlivých orgánù a celkovou distribuci krve v tìle. Jak výraznì je možné takto regulovat krevní prùtok vyplývá z faktu, že odpor v cévì roste se 4. mocninou zmìny prùmìru – tedy už velmi malá zmìna prùmìru vede k velké zmìnì odporu. Vláseènice (kapiláry) se skládají pouze z jednovrstevného epitelu. Mají sice ještì menší prùmìr než arterioly, ale jejich celkový sumární prùøez je tak velký, že se na periferním odporu tolik jako arterioly nepodílejí (obr. 11.6.b,c). Pøedstavují styènou plochu mezi krví a tkánìmi, na jejich úrovni probíhá pøesun látek z krve

11. CIRKULACE

80

do mezibunìèné – intersticiální tekutiny a naopak. Prùtok krve je v nich již plynulý, bez velkých nárazù, což je pro výmìnu optimální. Ze sítì vláseènic je krev vedena do venul, které se spojují ve vìtší žíly a dále zpìt k srdci. Žíly (vény) jsou kapacitní cévy, které díky roztažitelnosti a velkému prùmìru mohou pojmout znaèný objem krve, a slouží jako rezervoár krve, který je podobnì jako expanzní nádoba potøebný v jakémkoliv uzavøeném cirkulaèním systému s kolísajícím tlakem (obr.11.6.d). Jejich stìny jsou tenké a snadno ochabující. Jsou opatøeny chlopnìmi pro usnadnìní návratu krve k srdci, jemuž napomáhá periodický tlak vznikající pøi práci kosterního svalstva. Pøi poruše funkce žilní stìny dojde k jejich rozšiøování, zhoršuje se funkce chlopní a žilní obìh se zpomaluje. Vytváøejí se varixy (mìstky), v nichž se mohou vytváøet krevní sraženiny. Ty dále zhoršují krevní cirkulaci a hrozí, že se jejich èást zanese do plicních kapilár a mùže pak vzniknout plicní embolie.

Ve velkém obìhu jsou také tzv. portální obìhové systémy. Krev je po prùchodu kapilárním øeèištìm svedena do žíly a opìt se dostává do kapilární sítì. Krev z trávicího systému je portální žilou odvádìna do jater a tam se opìt vìtví v kapiláry. Podobnì je tomu v ledvinách nebo hypofýze.

11.6.2. Výměna tekutiny v kapilárách Celý krevní obìh slouží k tomu, aby umožnil výmìnu látek a plynù, ke které nakonec dochází v nejtenèích cévièkách – kapilárách. Na výmìnì vody, látek a plynù mezi plazmou a intersticiem se podílejí mechanizmy filtrace a resorpce (obr. 11.7.).

(z 90 %), pøípadnì je odvedena lymfatickými cévami (10 %). Na zaèátku pøevažuje filtrace umožnìná hydrostatickým tlakem krve, pøevyšujícím savou sílu onkotického tlaku plazmatických bílkovin. Na druhém konci se situace obrací a tekutina je resorbována zpìt do kapiláry. Je-li filtrace vìtší než souèet resorpce+odtok lymfou (k tomu mùže vést vzestup žilního tlaku nebo pokles obsahu plazmatických bílkovin), nastává otok – edém.

11.6.3. Řízení krevního oběhu Øízení krevního obìhu musí zajistit èasto dosti protichùdné požadavky. Jeho úkolem je zásobit celé tìlo dostateèným množstvím krve, a to jak v klidu, tak i za mìnících se podmínek prostøedí a zatížení. Základním požadavkem homeostázy je za všech okolností udržet hladiny významných parametrù vnitøního prostøedí. Toho lze ovšem dosáhnout nìkdy jen za cenu urèitých kompromisù a v krajních pøípadech obìtovat homeostázu nìkterých ménì choulostivých tkání. Proud krve musí být pøesmìrován k aktivním orgánùm na úkor tìch, které jsou v tu chvíli v klidu. Pøitom však musí být pokud možno zachováno alespoò minimální prokrvení všech. Objekty øízení jsou srdce a cévy, prostøedky k øízení jsou povahy ponejvíce nervové a látkové, øídící centra sídlí zejména v mozkovém kmeni (obr. 11.8.). Mozková kùra

Hypotalamus

Lymfatická céva Venula

Arteriola

Kardiovaskulární centrum v mozkovém kmeni 10% Zužování nebo rozšiøování cév

90% Resorpce

Krkavice

Filtrace

Aorta Plícnice

Intersticium

Obr. 11.7. Výměna tekutiny mezi kapilárou a intersticiem. Na začátku kapiláry je ještě vysoký krevní tlak – tekutina je filtrována ven do intersticia (do tkáňového moku). Část moku odchází jako lymfa lymfatickými cévami, většina se resorbuje zpět do kapiláry, kde onkotické sání již převyšuje hydrostaticky tlak.

Za normálních podmínek je mezi obìma rovnováha. Tekutina, která vystoupí z kapilár na jejich arteriálním konci, se na jejich venulárním konci opìt resorbuje

Srdce

Obr. 11.8. Nervová regulace krevního oběhu. Rychlá centrální regulace oběhu se uskutečňuje nervově, změnami srdečního výkonu a odporu v periferních cévách. Centrum řízení je v mozkovém kmeni, ovšem pod vlivem zásahů hypotalamu a kůry.

11. CIRKULACE

11.6.3.1. Krevní tlak Tlakem krve nazýváme její tlak na stìny cév. Je to fyziologicky velmi významná velièina, na jejímž øízení se podílí celá øada regulaèních mechanizmù. Krevní tlak však není koneènou cílovou velièinou, jejíž stabilita by musela být primárnì udržována. Je jen prostøedkem k udržení stability hladin významných látek (kyslíku, metabolitù atd.), a to za všech okolností. Proto pøi tìlesné námaze a zátìži tlak roste – aby bylo dosaženo intenzivnìjšího prùtoku a transportu z míst produkce do míst spotøeby a zmínìné hladiny neklesly pod (anebo nestouply nad) kritickou mez. Krevní tlak však významnì popisuje situaci panující v obìhovém systému a regulaèní kardiovaskulární systém jej (spolu s hladinami O2, CO2 aj.) peèlivì monitoruje a na jeho zmìny reaguje. Tzv. baroreceptory sledují funkci obìhového systému, a to jak ve vysokotlakém systému – v oblouku aorty, tak i v nízkotlakém – v dutých žilách. Pokles tlaku (napø. v dùsledku ztráty krve) vede ke sníženému prùtoku životnì dùležitými orgány (srdcem a mozkem) a hrozí ztrátou vìdomí a smrtí. Okamžitì se dávají do chodu opravné mechanizmy. Na èem vlastnì hodnota tlaku krve závisí? Nejdùležitìjšími faktory jsou srdeèní výkon a periferní odpor cév. Zhruba podle vztahu: TK = MSV x PO. Kde TK je krevní tlak, PO periferní odpor a MSV minutový srdeèní výdej. Na velikost tlaku má však vliv i celkový objem krve. Zde bude potøeba vsunout terminologickou poznámku. Termínem „krevní tlak“ myslíme tlak centrální, tlak ve velkých tepnách, blízko srdce. V tomto významu je také termín nejbìžnìji používán. Periferní odpor je odpor, který kladou krevnímu prùtoku cévy ve tkáních tìla (svalech, kùži, vnitøních orgánech atd.). Vrátíme-li se tedy k pøíkladu ztráty krve a klesajícího tlaku, opravnými mechanizmy budou: periferní vazokonstrikce tlaèící krev do centra – k srdci (a mozku), dále zvýšený srdeèní výkon a s delším èasovým odstupem retence vody a krvetvorba (vše pod kontrolou vegetativního nervového a hormonálního øízení). Pro suchozemské živoèichy není bez významu, že tlak krve je významnì ovlivòován i gravitaèními silami, velcí savci se musí vyrovnat s tím, že s každým metrem tìlesné výšky vzrùstá tlak o 10 kPa. Díky periodické èinnosti srdce tlak kolísá. Nejvyšší dosažená hodnota tlaku bìhem systoly se nazývá systolický tlak. Nejnižší hodnota na níž tlak klesne v prùbìhu diastoly, je tlak diastolický. Støední krevní tlak i tlakové rázy v krevním øeèišti postupnì klesají, až je v kapilárách dosaženo kontinuálního prùtoku. Tlak ve velkých žilách se blíží nule (obr. 11.6.a). Tlak krve se mìní s vìkem v závislosti na pohlaví. Kojenci mají systolický tlak kolem 13,3 kPa (100 mm Hg, torrù), v pubertì se tlak krve zvyšuje, a to více u chlapcù

než u dívek. V pažní tepnì dospìlého èlovìka se systolický tlak pohybuje mezi 16,6–18,6 kPa (125–140 torrù), diastolický mezi 10,6–11,9 kPa (80–90 torrù). S vìkem stoupá výraznìji hodnota tlaku systolického, protože tepny ztrácejí svoji pružnost následkem zvìtšeného obsahu vaziva (zejména kolagenu) v jejich stìnách. Regulace tlaku však souvisí mimo jiné i se zadržováním vody v tìle a tak i s celým hormonálním systémem øízení vodního a elektrolytového hospodáøství (str. 110 a 120). K civilizaèním chorobám èlovìka patøí právì neadekvátnì vysoký tlak neodpovídající celkové situaci organizmu. Zvýšený krevní tlak (hypertenze) je životu nebezpeèný pro zátìž, jíž je vystavena levá srdeèní komora a pro riziko poškození cév. Hypertenze má stimulující vliv na aterosklerotické zmìny v cévách. Ve stìnách cév se mohou ukládat cholesterol a vápenaté soli. To vede ke snižování elasticity cév, až ke zužování nebo úplnému uzávìru doprovázeným nedokrvením (ischemií) tkání. Snížení elasticity zpìtnovazebnì zvyšuje krevní tlak – destruktivní pozitivní zpìtná vazba. Nejnápadnìjší jsou tyto zmìny na vìnèitých tepnách (ischemická choroba srdeèní), tepnách dolních konèetin a mozkových tepnách. Aterosklerotické zmìny jsou velmi výrazné u èlovìka, opic a napø. prasete, jiné druhy (napø. potkan) jsou proti jejich vývinu dosti odolné.

11.6.3.2. Frekvence srdečního tepu Klidová frekvence tepu je hodnotou pomìrnì stálou a význaènou pro živoèišný druh. U teplokrevných živoèichù je v úzkém vztahu také k velikosti tìla – klesá se stoupající hmotností živoèichù. Klesá také v postnatálním vývoji (mláïata mají rychlejší tep než dospìlci). U živoèichù s promìnlivou teplotou tìla je v prùmìru nižší. Poèet tepù je ovlivòován také momentální èinností živoèicha, jeho pohybovou aktivitou, trénovaností a v neposlední øadì tìlesnou teplotou. Uveïme pro ilustraci rozmezí klidové frekvence tepù za minutu nìkterých živoèichù pøi støední teplotì: kapr (40–60), skokan (42–52), sýkora (600–800), orel (150–210), rejsek (550–850), potkan (200–300), králík (180–200), zajíc (70–85), pes – malá rasa (100–125), pes – velká rasa (70–90), slon (20–30), velryba (15–25), èlovìk (65–75).

11.6.3.3. Regulace srdečního výkonu Výkon srdce lze nejlépe popsat již zmiòovaným minutovým srdeèním výdejem (MSV), což je souèin tepového objemu a minutové frekvence. Jelikož požadavky na dodávku krve k orgánùm se mohou znaènì mìnit, má srdce ohromnou funkèní rezervu: minutový srdeèní výdej u èlovìka se mùže mìnit z 5 l v klidu až na 30 l pøi fyzickém vypìtí. V klidu je tepový objem asi 70 ml, frekvence 70–80/min a MSV tedy zmínìných asi 5 l. Nejvýznamnìjším mechanizmem zvýšení srdeèního výkonu je zvýšení frekvence tepù až na 180–220/min a témìø zdvojnásobením tepového objemu. Srdce musí reagovat na potøeby organizmu – tedy regulovat pøívod kyslíku

81

11. CIRKULACE

82

a živin, odvod metabolitù a tepla vznikajících pøi svalové aktivitì. Regulaèní mechanizmy srdce lze rozdìlit na nervové, humorální a celulární. Nervová centra øízení srdeèní èinnosti jsou umístìná pøedevším v prodloužené míše a mostu (obr. 11.8). Centrální nadøazený vliv má hypotalamus, který je zase ovlivòován z kùry. Tak se mohou na srdeèní èinnosti projevit i emoèní stavy. Èinnost øídících center je závislá na signálech, které pøicházejí z rùzných interoreceptorù (baroreceptorù, chemoreceptorù a osmoreceptorù). Ty jsou rozloženy zejména v karotickém sinu, oblouku aorty a v ústí horní duté žíly. Výstupní, øídící povely pùsobí na srdce prostøednictvím sympatických a parasympatických nervù. Mediátorem sympatiku vylévaným z nervových zakonèení je noradrenalin a parasympatiku acetylcholin. Pod vlivem tìchto mediátorù se mìní parametry iontových tokù na myokardu a tím napøíklad i rychlost šíøení vzruchu, síla kontrakce, frekvence tepù, vzrušivost. Obecnì platí, že sympatikus zvyšuje srdeèní výkon a parasympatikus snižuje. Srdce má však receptory i pro hormony kolující v krvi – jde o muskarinové receptory citlivé opìt na acetylcholin a adrenergní receptory reagující na adrenalin a noradrenalin. Úèinky takto dopravených hormonù jsou podobné úèinkùm nervového øízení. Vedle tìchto centrálních mechanizmù má srdce ještì jeden, zcela autonomní regulaèní systém, fungující na úrovni bunìk. Je popsán tzv. Starlingovým zákonem a ve struènosti jde o to, že èím víc se svalová vlákna myokardu protáhnou pøi diastole, tím vìtší silou se pak stáhnou pøi systole. Tedy, jestliže do komory v diastole nateèe vìtší objem krve, zareaguje zvýšeným systolickým výdejem – musí zvýšit sílu kontrakce.

11.6.3.4. Regulace průtoku krve Øízení prokrvení jednotlivých orgánù se uskuteèòuje pøedevším vazomotoricky, zmìnami prùmìru arteriol, které jako kohoutky mohou regulovat prokrvení. Zkraty mezi tepénkami a žilkami, tzv. arteriovenózní anastomózy, opìt vazomotoricky regulovatelné, pøedstavují další možnost umožòující rychlou úpravu prùtoku krve tkánìmi. Obratlovci dýchající atmosférický vzduch velmi výraznì regulují krevní obìh pøi potápìní. Potápìcí reflex (leguán, krokodýl, kachna, tuleò) vede k silné bradykardii a omezení prokrvení na životnì dùležité orgány (mozek, oèi). Regulaèní mechanizmy øídící prùtok lze rozdìlit na místní (týkající se jediného orgánu) a centrální (týkající se celé cirkulace).

11.6.3.4.1. Místní regulace krevního průtoku Samotné tepénky mají schopnost reagovat na urèité vlivy, chemické nebo fyzikální a tak optimalizovat lokální situaci – bez zásahu „shora“. Jednou z místních regulaèních funkcí je autoregulace prokrvení konstantnì metabolizujícího orgánu navzdory kolísání krevního tlaku. Hladká svalo-

vina totiž na pasivní roztažení reaguje kontrakcí – myogenní efekt. 1) Zvýšení krevního tlaku na stìnu vyvolá tedy v samotné cévì stažení, tj. zmenšení prùmìru a snížení zvýšeného prùtoku. Druhým úkolem je pøizpùsobit prokrvení zmìnám aktivity a metabolizmu v dané tkáni. Uplatní se zde 2) vliv metabolitù – CO2, ADP, AMP, H+, kyseliny mléèné, což jsou všechno produkty metabolické èinnosti vyvolávající v cévì vazodilataci. Stejný úèinek má 3) nedostatek O2. Význam je pochopitelný: pracující orgán potøebuje vìtší krevní prùtok. V plicních sklípcích však nahromadìní CO2 vede naopak k vazodilataci. Jde o ochrannou reakci pøedcházející zbyteènému prokrvení špatnì ventilovaných alveol.

K místním vlivùm patøí i 4) chemické, parakrinnì uvolòované tkáòové hormony. Jmenujme z velké øady vazodilataèních alespoò histamin, nìkteré prostaglandiny, bradykinin a nejúèinnìjší vazokonstrikèní látku angiotenzin II. 5) Rovnìž vyšší teplota pùsobí vazodilataènì (viz str. 43).

11.6.3.4.2. Centrální regulace krevního průtoku Centrální regulaèní zásahy se týkají celého organizmu a zohledòují proto situaci v mnoha orgánech. Na základì tohoto centrálního vyhodnocení mùže být napø. pøi poklesu centrálního tlaku nìkterým ménì dùležitým orgánùm prokrvení dramaticky sníženo (i za cenu jejich poškození – napø. støev) pro zachování životnì dùležitých funkcí. Naopak napø. pøi zvýšení tlaku nad potøebnou mez je kromì zvolnìní srdeèní èinnosti vyvolána dilatace periferních cév a tím i pokles periferního odporu. Z centra musí být rovnìž øízena pøednostní distribuce krve do tkání, jejichž metabolická aktivita je momentálnì potøebná pro zachování celého organizmu. Pøi svalové práci se zvyšuje množství krve ve svalových vláseènicích na úkor obìhu ve vnitøních orgánech. Naopak pøesun krve ze svalù do trávicího ústrojí nastává v období trávení. V období, kdy se organizmus pøehøívá, rozšiøují se povrchové cévy a teplá krev je pøevádìna do periférie. Vznikne-li nebezpeèí prochlazení, omezuje se kožní prùtok a krev se pøesunuje do útrob. V centrálním øízení pøevažují vegetativní nervové mechanizmy: Baroreceptory monitorují aktuální stav vysokotlakého i nízkotlakého systému a pøedávají informace do vazomotorických center v prodloužené míše a mozkovém kmeni. Ty pak eferentními drahami dávají pokyny do srdce a hladkých svalù cév. Obecnì platí, že sympatická vìtev vegetativního nervstva mobilizuje organizmus ke svalovým výkonùm, proto dilatuje cévy ve svalech a naopak kontrahuje je v útrobních orgánech a kùži. Parasympatikus má opaèné úèinky (viz také tab. 16.1. na str. 137). V tìsné spolupráci s vegetativním nervovým øízením je i øízení hormonální. Proto se jako centrální regulátory obìhu uplatòují i nìkteré hormony, zejména katecholaminy z døenì nadledvin – poplachové, mobilizaèní hormony. Adrenalin vyvolává snížení periferního odporu a redistribuci prùtoku. V kosterních svalech stoupá, v kùži

11. CIRKULACE

a bøišní dutinì klesá – jako pøíprava na svalový výkon. Noradrenalin jen zvyšuje krevní tlak zvýšením periferního odporu.

11.7. Lymfatický (mízní) systém Mezi buòkami a krví probíhá neustálá výmìna látek prostøednictvím tkáòového moku omývajícího všechny buòky. Lymfatické (mízní) cévy pøedstavují podpùrný drenážní systém, kterým jednosmìrnì proudí míza – lymfa, pocházející z tkáòového moku intersticia zpìt do krevního øeèištì. Mízní cévy vznikají jako slepì zakonèené mízní kapiláry v tkáòovém moku témìø všech tìlních orgánù. Jsou propustné pro všechny látky v mezibunìèných prostorách, vèetnì bílkovin. Sbíhají se ve vìtší cévy, mízovody, které ústí do žil v dolní èásti krku. Jsou opatøeny chlopnìmi a èinností dýchacích a kosterních svalù se lymfa nasává a tlaèí ke koneènému vyústìní do velkých cév. Složení mízy je podobné složení krevní plazmy, jen obsah bílkovin je výraznì menší. Vstup tkáòového moku do lymfatických kapilár je zabezpeèován tlakem intersticiální tekutiny, který roste s jejím hromadìním v mezi-

bunìèném prostoru (obr. 11.7.). V pøípadì poruchy v místní soustavì vznikají otoky (edémy). S mízou se dostávají do krevního obìhu zplodiny látkové pøemìny s velkými molekulami, které nemohou projít stìnami vláseènic. Na rozdíl od tkáòového moku obsahuje lymfa bílé krvinky (zvláštì lymfocyty a monocyty), enzymy a nìkteré bílkoviny. Lymfa pøebírá živiny z tenkého støeva a je mléènì zakalená hlavnì od emulgovaného tuku. U úhoøù, obojživelníkù a plazù napomáhají pohybùm mízy zvláštní mízní srdce. Vrubozobým nebo pštrosùm výraznì pulsují pøímo lymfatické uzliny. Lymfatické (mízní) uzliny jsou významnou souèástí imunitního systému (viz str. 64). Pøedstavují místa, kde je lymfa filtrována, kde se hromadí lymfocyty, kde jsou zachycovány a fagocytovány cizorodé èástice. Jsou proto bariérou proti šíøení infekce. Nejvìtším lymfatickým orgánem v tìle je slezina. Neustále jí protéká velké množství krve (až 300 l dennì). Lze tedy shrnout, že hlavní funkcí lymfatického systému je odvádìní pøebyteèné tekutiny a proteinù z intersticia do krve. Spolu s ní odcházejí i toxiny, bakterie nebo alergeny, proti kterým zde bývá spuštìna imunitní odpovìï.

83