Chirurgia hrudníka Choroby mediastina a ich chirurgické riešenie Mediastinum je komplikovaná anatomická súčasť hrudníka, ktorá obsahuje niekoľko orgánov a ďalších dôležitých anatomických štruktúr. Príznaky ochorenia mediastina môžu mať veľmi rôznorodý charakter a bývajú vyvolané buď lokálnym mechanickým tlakom na okolité štruktúry, alebo mávajú celkový charakter postihnutia organizmu.
Priestor mediastina - pohľad zhora Príznaky: predovšetkým dýchacie ťažkosti bolesť hrudníka syndróm hornej dutej žily dysfágia – poruchy prehltávania dysfónia – problémy s hlasom Diagnostika: natívne RTG vyšetrenie CT USG vyšetrenie aortografické vyšetrenie mediastinálna flebografia
Priestor mediastina - pohľad zboku kontrastné RTG vyšetrenie pažeráka bronchografia, bronchoskopia MR perkutánna punkčná aaspiračná biopsia rádioizotopové vyšetrenia torakoskopia a mediastinoskopia exploratívna torakotómia Medzi chirurgicky riešiteľné ochorenia mediastina patria: 1.zápalové ochorenia (mediastinitídy), ktoré sú najčastejšie následkom perforácie pažeráka. Okrem základnej protizápalovej a ATB liečby sa z chirurgických metód niekedy používa drenáž, alebo permannentá laváž mediastina, samozrejme po predchádzajúcom ošetrení alebo vyriešení prvotnej príčiny. 2.nádory v oblasti mediastina majú veľmi rôznorodú histologickú charakteristiku, keďže sa v tejto oblasti nachádza pomerné 1
Kontrastné RTG vyšetrenie pažeráka
veľké množstvo variabilných anatomických štruktúr. Najčastejšie sú neurogénne nádory a nádory z tymu. Nádory mediastina sa vyznačujú najmä dlhým bezpríznakovým klinickým priebehom a až v neskoršom období sa klinicky prejavia tlakom na niektorý susedný orgán. Ak to anatomicko – patologické pomery dovoľujú, stav sa rieši totálnou exstirpáciou tumoru v mediastíne, prípadne v kombinácii s chemoterapiou a RAT. Chirurgia hrudníka Kongenitálne malformácie hrudnej steny: abnormality v počte, tvare a spojení rebier – bývajú klinicky nevýrazné, takže chirurgické nevyžadujú riešenie nadpočetné cervikálne rebrá - vyvolávajú kompresiu v oblasti hornej hrudníkovej apertúry – thoracic outlet syndróm (syndróm východu), v prípade významného stlačenia plexus brachialis a a.subclavia stav vyžaduje chirurgické odstránenie nadpočetných krčných rebier
Pectus excavatum
Pectus carinatum pectus excavatum – preliačený hrudník a pectus carinatum – vtáčí hrudník – vyžadujú chirurgickú korekciu iba spôsobujú problémy s dýchaním, alebo robia presun srdca
2
Choroby pleury Najčastejšie vyžadujú chirurgickú intervenciu pleurálne výpotky: transsudáty a exsudáty, ktoré môžu byť zápalového alebo nezápalového pôvodu, hemotorax – najčastejšie je spôsobený úrazom, ale môže vzniknúť aj ruptúrou aorty, prípadne roztrhnutím pľúcnej cysty, empyém je nahromadenie hnisu v pleurálnej dutine. Klinicky sa pleurálne výpotky prejavia najmä v závislosti od množstva výpotku a etiológie, sú to najmä problémy s dýchaním, s činnosťou srdca, v neskoršom štádiu aj celkové ťažkosti. Liečba: okrem kauzálnej liečby sú možné: odľahčovacie punkcie, preplachovacia drenáž – je najvhodnejšou metódou pri hnisavom výpotku. Drenáž pneumotoraxu a fluidotoraxu Ochorenia trachey Ochorenia v oblasti sú trachey sú zriedkavé a vyskytujú sa ako kongenitálne stenózy a fistuly, tumory, zápalové afekcie a externé obštrukcie. Najmä po dlhodobej intubácii vznikajú dekubity s následnou devitalizáciou celej tracheálnej steny a môžu vzniknúť tracheoezofageálne alebo až fatálne tracheoarteriálne fistuly ako patologické komunikácie. Všetky problémy oblasti trachey sa prejavia najmä problémami s dýchaním (stridor). Chirurgická liečba pozostáva predovšetkým v segmentálnej resekcii postihnutej časti priedušnice. Jedným z najčastejších výkonov v oblasti trachey je treacheostómia, ktorú treba odlíšiť od konikotómie ako nú-dzového výkonu pri akútnej dychovej nedostatočnosti. Pri tracheostómii sa priechodnosť zabezpečuje tracheostomickou kanylou a indikuje sa v prí-
Spôsob vykonania tracheostomie padoch, keď je predpoklad, že pacient bude vyžadovať intubáciu dlhšie ako 7 – 14 dní.
Odsávanie cez tracheostomickú kanylu 3
Ochorenia pľúc Medzi chirurgicky riešiteľné choroby pľúc patria: 1.vrodené chyby priedušiek a pľúc - patrí sem agenéza a hypogenéza pľúc, vývin akcesórnych pľúc, alebo anomálny počet pľúcnych lalokov. Chirurgickú liečbu vyžadujú len v prípadoch, kedy spôsobujú problémy s dýchaním, alebo s činnosťou srdca. 2.pľúcne buly – bulózny emfyzém pľúc, vzniká rozpínaním alveolárneho priestoru ruptúrami a deštrukciou alveol. Ak buly dosiahnu takú veľkosť, že utláčajú zdravé pľúcne tkanivo, vyžadujú chirurgickú intervenciu. 3.spontánny pneumotorax je nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine, môže sa vyskytnúť pri niektorých, najmä chronických pľúcnych ochoreniach. Masívne nahromadenie vzduchu vyžaduje drenáž s aktívnym odsávaním a to až na 24 – 48 hodín. 4.zo zápalových ochorení v oblasti pľúc vyžaduje chirurgické riešenie najmä pľúcny absces, čo je ohraničené hnisavo – nekrotické ložisko pľúcneho tkaniva s tvorbou dutiny. Pôvodcom infekcie môže byť rôznorodá paleta mikroorganizmov. Klinicky sa pľúcny absces prejaví najmä v závislosti od svojho rozsahu, lokalizácie, základného ochorenia a pridružených komplikácií. Robí sa exstirpácia ložiska a resekcia postihnutej časti pľúc. Schéma pneumotoraxu
5.nádory pľúc. Absolútnu prevalenciu medzi malignými nádormi pľúc má bronchogénny karcinóm, ktorý postihuje 10x častejšie mužov ako ženy. Máva buď centrálnu (hilóznu), alebo periférnu formu.
Torakotomický prístup Klinicky sa nádor dlho nemusí prejaviť, typickými sú nešpecifické všeobecné príznaky ako sú slabosť, nechutenstvo, malátnosť, unaviteľnosť, suchý kašeľ, dyspnoe, expektorácia a bolesti na 4
Schéma torakoskopie
hrudníku. Diagnostika: najlepšie natívna RTG snímka hrudníka, dôležitý význam má už pri preventívnych prehliadkach, pretože má vysokú záchytnosť, CT, cytologické vyšetrenia sputa, bronchografia, bronchoskopia, prípadne bronchoskopia s cielenou biopsiou, scintigrafia. Liečba je predovšetkým chirurgická v kombinácii s chemoterapiou a RAT. Spočíva v radikálnej resekcii, ale len nedostatočné percento príde na chirurgickú liečbu v operabilnom stave. Z chirurgicky liečených pacientov prežíva len 25% 5 rokov po operácii a onkologickej liečbe Ochorenia pažeráka Ochorenia pažeráka sa prejavujú najmä: dysfágiou – ťažkosti s prehĺtavaním, bolesťami – bolesť pri prehltávaní, pyrhosis – pálivý retrosternálny diskomfort, ktorý súvisí s prítomnosťou žalúdočných alebo črevných štiav v pažeráku pri refluxe, regurgitáciou – vyvrhovanie nenatrávenej prehltnutej potravy, ktorá sa nedostala do kontaktu so žalúdočnou šťavou, subkutánnym emfyzémom – prítomnosť vzduchu pod kožou, ktorá signalizuje poranenie pažeráka alebo trachey, kachektizáciou – celkový stav hyponutrície kvôli dlhotrvajúcej dysfágii, Na diagnostiku ochorení pažeráka slúži predovšetkým: natívne RTG vyšetrenie tzv. hornej apertúry hrudníka, tomografické natívne RTG vyšetrenie, kontrastné RTG vyšetrenie pažeráka – ezofagografia, CT, MR, rádionuklidový test, pri ktorom sa izotopom značená látka podáva perorálne a sleduje sa jej posun cez pažerák, za normálnych okolností rádioaktivita vymizne po 15 sek., endoskopické vyšetrenia, ultrazvukové vyšetrenie – intraluminálne vyšetrenie tenkou ultrazvukovou sondou, manometrické vyšetrenie – meranie tlakových pomerov v rôznych častiach pažeráka špeciálnymi perfúznymi sondami, sleduje sa tým aj peristaltický pohyb, meranie pH v pažeráku sondami, Chirurgicky riešiteľné chroby pažeráka sú: zhubné nádory pažeráka patria medzi najzávažnejšie medicínske problémy, najčastejším zhubným nádorom je karcinóm pažeráka, ktorý je tretím najčastejším nádorom GIT-u, prejavuje sa najmä problémami s prehltavaním a bolesťami, regurgitáciou potravy. Prioritu pri jeho liečbe má chirurgická liečba, kombinovaná s RAT aj chemoterapiou. Najčastejším výkonom je resekcia postihnutej časti pažeráka a rekonštrukcia hltacieho kanála pomo-
Tumor pažeráka - schematicky 5
cou iných častí GIT. Operácie bypassom, t.j. obídením prepážky okolo inoperabilného nádoru, prípadne aplikácia endoprotéz, ale posledne spomenuté sú len paliatívnymi operáciami achalázia kardie je funkčná porucha pažeráka, ktorá je charakterizovaná poruchou relaxácie dolného ezofagového zvierača a vymiznutím peristaltiky pri posúvaní potravy. Prezradí sa dysfágiou, bolesťami za hrudnou kosťou, regurgitáciou potravy a niekedy aj jej aspiráciou do trachey. Na začiatku ochorenia sa obyčajne aplikuje konzervatívna liečba v zmysle podávania spazmolytík, ale najefektívnejšia je chirurgická liečba spojená s preťatím svaloviny ezofagogastrického spojenia, čím sa na tomto mieste rozšíri priesvit hltacieho kanála a zlepší prechod potravy do žalúdka. refluxná choroba pažeráka je funkčná porucha, ktorá v neskorších štádiách spôsobuje závažné organické zmeny na samotnom pažeráku. Vzniká ako dôsledok dlho trvajúceho gastroezofageálneho refluxu, kedy žalúdočný obsah poškodzuje sliznicu pažeráka. Prejaví sa pálivou bolesťou, ktorá vyžaruje z epigastria až ku krku a je spojená často s regurgitáciou potravy, niekedy až aspiráciou potravy v spánku. Pri ľahších formách tohto ochorenia stačí konzervatívna Ezofageálny reflux liečba s príslušnou diétnou úpravou stravy. Komplikovanejšie stavy sa musia riešiť chirurgicky tzv. fundoplikácoou transbadominálnou alebo transtorakálnou cestou. divertikuly pažeráka sú výdutiny jeho steny vrodené, alebo získané, a vo väčšine prípadov vyžadujú chirurgickú preparáciu a resekciu. hiátové hernie sú prietrže v oblasti hiatus esophagicus diaphragmae, pri ktorých sa cez ezofágový vstup premiestňuje žalúdok, zriedkavejšie iné orgány dutiny brušnej, do mediastina. Môžu byť: - vrodené - získané - traumatické
Najčastejším typom sú: - sklzné hiátové hernie, pri ktorých je ezofagogastrické spojenie transportované do mediastina. Prejavuje sa predovšetkým gastroezofágovým refluxom s ďalšími následnými komplikáciami. Ľahšie formy je možné zvládnuť konzeravtívnou liečbou, ťažšie formy sa riešia fundoplikáciou. - paraezofageálne hernie, pri ktorých je ezofagogstrické spojenie v normálnej pozícii a časť žalúdka sa presúva cez hiatus do hrudníka. Prejavuje sa najmä retrosternálnou bolesťou 6
počas jedla, alebo krátko po ňom, dýsfágiou, vracaním, niekedy s prítomnosťou krvi. Liečba je jedine chirurgická z abdominálneho alebo torakálneho prístupu, resekuje sa pri nej vak hernie, obnovia sa aatomické pomery, zúži sa ezofágový hiatus a urobí sa fundoplikácia.
Chirurgické ochorenia prsnej žľazy Podstatou prsnej žľazy je duktálna a glandulárna štruktúra. Z hľadiska chirurgickej liečby je dôležitá lymfatická drenáž mliečnej žľazy, ktorá je zabezpečená hlbokým dermálnym a hlbokým fasciálnym plexom so vzájomným prepojením a odvodnými cestami do axily, supraklavikulárne a do mediastina. Vyšetrenie prsnej žľazy: z anamnézy sú dôležité najmä priebeh a poruchy menštruácie., predchádzajúce gravidity, kvalita dojčenia a gynekologické ochorenia, aj hormonálna liečba. Ďalej: - aspexia – veľkosť a tvar prsnej žľazy, retrakcia kože a bradaviek, kožné exkoriácie, ulcerácie, celkový stav kožného krytu, sčervenanie kože, - palpácia – nahmatať sa dajú najmä uzlovité útvary, vyšetrenie sa robí postojačky, v predklone s predpaženými hornými končatinami a poležiačky. Okrem prsníka treba vždy vyšetriť aj axilárnu a supraklavikulárnu oblasť, - mamografia, najmä na určenie mikrokalcifikátov, tumoróznych hmôt alebo asymetrií v štruktúre parenchýmu, - sonografia zobrazuje predovšetkým vnútornú štruktúru prsnej žľazy, - termografia – vychádza z predpokladu, že tumorózne hmoty majú vyššiu teplotu ako normálne okolité tkanivo, lebo sú viac vaskularizované a majú zvýšený metabolizmus, Lymfatický systém prsnej žľazy - MR, 7
- CT, - biopsia. Príznaky: najčastejšie si žena sama nahmatá v prsníku zdurenie pri samovyšetrení prsníka a niekedy pacientky udávajú bolesť, ktorá je spojená s menštruačným cyklom, niekedy aj počas gravidity.
Samovyšetrenie prsníka
Termografia
Mamografia Zápalové ochorenia prsnej žľazy: - akútna pyogénna mastitída - najčastejšie sa vyskytuje počas laktácie a v neskorej gravidite, býva spôsobená pyogénnymi mikroorganizmami, prejavuje sa všeobecnými príznakmi zápalu. Lieči sa fixáciou prsníka, ATB, len málokedy drenážou vytvoreného abscesu, - tuková nekróza môže vzniknúť po tupom poranení prsníka, po abscedujúcich zápaloch a niekedy aj po biopsiách, je častejšia u obéznych žien, - cystická hyperplázia sa najčastejšie manifestuje u žien medzi 25. až 45. rokom veku, prejavuje sa najmä pocitmi bolesti a napätia v prsníku, v súvislosti s 8
menštruáciou a ovuláciou, pravdepodobne je spôsobená poruchami hormonálnej rovnováhy, ale v praxi existuje priamy vzťah medzi cystickou hyperpláziou a karcinómom, preto sa ochorenie považuje za prekarcinózu. Liečba je zásadne chirurgická vrátane podpornej hormonálnej liečby. - gynekomastia je ženský typ prsníka u muža a býva častejšie prejavom pridruženého systémového ochorenia, napríklad pri cirhóze pečene, ktorá je spojená s vysokou hladinou cirkulujúcich estrogénov, liečbou je len chirurgická excízia, - nezhubné nádory, patrí sem lipóm, intraduktálny papilóm (rastie zo sliznice mliekovodu) a vyžaduje klinovitú excíziu, fibroadenóm je častejší u mladých žien, je pohyblivý, dobre ohraničený, hladký, liečbou je chirurgické odstránenie, cysty - môžu byť solitárne alebo mnohopočetné a vznikajú z deštrukcie a dilatácie lobulov a terminálnych dukGynekomastia tov, u väčšina žien sa prejavujú po 35. roku života, riešením je chirurgická excízia, - zhubné nádory prsnej žľazy sa vyskytujú najčastejšie u žien s tzv. rizikovými faktormi, ktorými sú: - vyšší vek, - genetické riziko – výskyt v rodine, - hormonálne riziko – včasné menarché, neskorá menopauza, nulipara, prvá gravidita po 30-ke, - morfologické zmeny v mliečnej žľaze – fibrocystická premena žľazy. Medzi zhubné nádory prsnej žľazy Fibradenóm bradavky patrí karcinóm (Pagetov karcinóm), papilárny karcinóm, adenokarcinom, mucinózny karcinóm, epidermoidný karcinóm a niekoľko ďalších zriedkavejších typov karcinómov Liečba karcinómov mliečnej žľazy má predovšetkým spĺňať požiadavky rovnováhy medzi terapeutickou účinnosťou zvolenej chirurgickej metódy a morbiditou pacientky. Medzi najčastejšie používané chirurgické postupy patrí:
Carcinóm 9
radikálna mastektómia s resekciou mliečnej žľazy, pektorálneho svalu a exenteráciou axily, modifikovaná radikála mastektómia, pri ktorej sa okrem resekcie mliečnej žľazy a fascie pektorálnych svalov robí excízia lymfatických uzlín v axile, totálna mastektómia, čo je kompletná resekcia mliečnej žľazy a pektorálnej fascie bez odstránenia axilárnych uzlín s následnou RAT, parciálna mastektómia – to tejto skupiny výkonov sú zaradené limitované resekcie a kvadrantektómie.
10
