KURZ: Dentoalveolárna chirurgia 1 POSTEXTRAKČNÉ KRVÁCANIE Klinika stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave a Onkologického ústavu sv. Alžbety, s.r.o. prednosta: Prof. MUDr. Vladimír Javorka, CSc.
Doc. MUDr. Peter Stanko, PhD.
PRIMÁRNA HEMOSTÁZA A. Cievy - vazokonstrikcia - uvoľňovanie tkanivových lipoproteínov a fosfolipidov B. Trombocyty - adhézia na zmáčavej ploche - uvoľňovanie Tr fosfolipidov - agregácia /biely trombus/.
KASKÁDA plazmatických KOAGULAČNÝCH FAKTOROV Vnútorný aktivátor Vonkajší aktivátor XII. tkaniv. lipoprot. XI. Ca ² + IX.----------------------VII. VIII. / Ca ² +, Tr fosfolipid X.-------------------X.a V. / Ca ² + Protrombin -------- Trombin Fibrinogén --------------- FIBRÍN
Fyziologická FIBRINOLÝZA = plazmín.
KRITÉRIÁ DELENIA POSTEXTRAKČNÉHO KRVÁCANIA
1. INTENZITA
2. Č A S
3. ETIOLÓGIA
(mierne………….profúzne)
(skoré, neskoré)
(lokálne príčiny, celkové príčiny).
ČASOVÉ DELENIE postextrakčného krvácania
a./ SKORÉ ( immediátne )
b./ NESKORÉ - do 48 hodín (reakčné alebo pri koagulopatiách) - po 7 dňoch (tzv. sekundárne).
A./ LOKÁLNE príčiny postextrakčného krvácania
- nevhodná aktivita pacienta (nadmerné výplachy, dráždenie rany jazykom a vysávanie krvi, tvrdá strava) - radix relicta, granuloma periapicale, corpus alienum - poranenie mäkkých tkanív (gingíva resp. mukóza, antrum, a. alveolaris inf.) - zlomenina kosti (zubná alveola vestibulárne, mandibula a maxilla) - hemangióm (kostná lokalizácia).
b./ CELKOVÉ príčiny postextrakčného krvácania - PORUCHY
1. primárnej hemostázy /vaskulopatie = poruchy cievnej steny a trombocytopénie resp. trombocytopatie/
2. sekundárnej hemostázy /koagulopatie = znížená resp. patologická tvorba koagulačných ff./
3. fibrinolýzy /urýchlená fibrinolýza zriedkavá, fenomén DIK = disseminovaná intravaskulárna koagulácia, konzumpčná hypofibrinogenémia/.
Hemostazeologické vyšetrenia (hemokoagulačné parametre): Tr Tr -- trombocyty trombocyty
150 150 –– 400 400 (10.9 (10.9 // ll ))
ČK ČK -- čas čas krvácania krvácania /Duke/ /Duke/
norma norma 22 –– 55 min min
(DZ (DZ -- doba doba zrážania zrážania /Lee-White/ /Lee-White/
norma norma 44 –– 10 10 min) min)
PT PT
norma norma 11 11 –– 15 15 sek, sek, 80 80 –– 130% 130%
-- protrombínový protrombínový čas čas /Pč, /Pč, Quick/ Quick/
INR INR -- International International Normalized Normalized Ratio Ratio
norma norma 0,0 0,0 –– 1,2 1,2
aPTT aPTT -- activated activated Partial Partial Thromboplastin Thromboplastin Time Time /Rč/ /Rč/
TT TT -- trombínový trombínový čas čas
norma norma == 30 30 –– 40 40 sek sek
norma norma == 15 15 –– 20 20 sek. sek.
RIZIKOVÉ HODNOTY hemokoagulačných parametrov
Počet tromocytov
Tr < 50 x10.9/ml
Protrombínový čas /Pč, Quick/ > 70% bezpečné < 50% riziko < 35% vysoké riziko (hľadisko extrakcie)
INR
medzi 2,5 – 3,0 (ideálna hodnota pri kumarínoch).
VRODENÉ hemoragické diatézy 1. 1. Vrodené Vrodené vaskulopatie vaskulopatie -- teleangiectasia teleangiectasia hereditaria hereditaria haemorrhagica haemorrhagica (morbus (morbus Rendu-Osler-Weber) Rendu-Osler-Weber) -- fibrodysplasia fibrodysplasia elestica elestica generalisata generalisata (Ehlersov-Danlosov (Ehlersov-Danlosov syndróm) syndróm) -- alergicko-toxická alergicko-toxická purpura purpura (m. (m. Henoch-Schönlein, Henoch-Schönlein, peliosis peliosis reumatica) reumatica) 2. 2. Vrodené Vrodené koagulopatie koagulopatie -- Hemofílie Hemofílie A A (faktora (faktora VIII., VIII., antihemofilický antihemofilický globulín globulín AHG) AHG) -- Hemofília Hemofília B B (faktor (faktor IX., IX., antihemofilický antihemofilický globulín globulín B, B, PTA) PTA) -- Hemília Hemília C C (faktor (faktor XI., XI., antihemofilický antihemofilický globulín globulín C, C, PTC) PTC) -- von von Willebrandova Willebrandova choroba choroba /vWF/ /vWF/ ..
ZÍSKANÉ hemoragické diatézy -- Hepatopatie Hepatopatie /akútne, /akútne, chronické chronické –– cirhóza/. cirhóza/. Faktory Faktory závislé závislé na na vitamíne vitamíne K K -- II, II, VII, VII, IX, IX, X. X.
-- Medikamentózne Medikamentózne hypokoagulačné hypokoagulačné stavy stavy ** Kumaríny Kumaríny /antagonisti /antagonisti vitamínu vitamínu K/ K/
** ACP ACP /znížená /znížená agregácia agregácia trombocytov/ trombocytov/
** Perorálne Perorálne antikonceptíva antikonceptíva
** Heparín Heparín /antitrombin/. /antitrombin/.
-- Diabetes Diabetes mellitus mellitus /mikroangiopatia/ /mikroangiopatia/
-- Iné Iné (menses, (menses, virosis, virosis, hypovitaminosis hypovitaminosis C, C, hypertenzia). hypertenzia).
Resorbovateľné hemostatické látky - želatínová huba (Gelaspon) - fibrínová pena (Spongostan) - oxycelulóza (Traumacel prášok, korene) - fibrínové lepidlo (Beriplast, fibrinogén a trombín) - kostný vosk.
Krvácanie z kostného hemangiómu (AV fistuly) - zasunutie zuba späť do alveoly (zátkový efekt) - záhryz na tampón - tlak prstom na a.carotis communis na krku - monitorovanie vitálnych funkcií /pulz, TK, dýchanie, stav vedomia/ - transport.
CELKOVÁ terapia pri krvácaní A. A.
Hemostatiká Hemostatiká
1.vitamín 11 -- 33 ampulky 1.vitamín K K (Kanavit (Kanavit akútne akútne ampulky i.m., i.m., prevencia prevencia 3x15-20 3x15-20 gtt gtt p.o. p.o. 44 dni dni pred pred výkonom) výkonom) 2.etamsylát 2.etamsylát (Dicynone) (Dicynone) 3. 3. inhibítory inhibítory fibrinolýzy fibrinolýzy (Pamba, (Pamba, Styptogen, Styptogen, Cumbrix) Cumbrix)
B. B.
Substitučná Substitučná liečba liečba
1. 1. náhrada náhrada chýbajúceho chýbajúceho faktora faktora (hematológ) (hematológ) 2. 2. transfúzie transfúzie plnej plnej krvi krvi (aspoň (aspoň 22 konzervy) konzervy) 3. 3. plazma plazma aa iné. iné.
VYŠETRENIE postextrakčného krvácania
- od jednoduchšieho ku komplikovanejšiemu
1. Najprv dôkladná anamnéza, lokálne klinické a rtg vyšetrenie,
2. až potom hematológia atď.
OŠETRENIE postextrakčného krvácania
- chorobám je lepšie predchádzať ako ich liečiť
1. Prevencia celková (interdisciplinárny prístup)
2. a lokálne preventívne opatrenia (sutúra, ľad, poučenie pacienta atď.).
ĎAKUJEM VÁM ZA POZORNOSŤ
Doc. CSc.,, Klinika ógie aa maxilofacialnej ÚSA P. stomatol O Doc. Stanko Stanko P.CSc. P.CSc., Klinika stomatoló stomatológie maxilofacialnej chirurgie chirurgie LFUK LFUK aa OÚ OÚSA Foto a grafika J.Mikloš LFUK © 2008
