Probleemverkenning Laatste jaren in Nederland met de regelmaat geconfronteerd met incidenten: • met “Oorzaak onbekend” of “Massaal onwel worden” • waarbij publiek snelle respons verwacht van hulpdiensten; • die in aanvang alleen maar met chaos verlopen en • een grote respons geven van hulpdiensten en media, wat leidt tot escalatie van incident
Incidenten met ‘Massaal onwel worden”, bezien vanuit een GAGS-bril
• Is dit te voorkomen of niet?
Henk Jans Arts MG/chemicus OGS Netwerkdag, 26 mei 2009
Juni 2007, 11 kinderen en leerkracht onwel op basisschool Toermalijn in Heesch na musical; opname in zkh RIVM: Haarlak tóch oorzaak onwel worden op basisschool in Heesch?
EKEL T IN BO RTOCH S SPEU N E D IJ WEL T Boekel REN O N ht rol in KINDE
ysterie Massah
speelde
wellic
Andere onderzoekers houden rekening met andere bronnen, zoals het stucsel dat werd gebruikt voor een buitenmuurtje.
Oorzaak aandoening kinderen in Boekel nog raadsel? 3
f lee ht
? aat kl im
voo f rt e o foo hos s c r y ps me en ssa Ma in A eslot and eer g p k nd ake km e i Z c sle
5
Vierentwintig mensen in quarantaine in Hoogeveen UMCG: Mensen onwel door giftige stof Onduidelijkheid over oorzaak klachten Hoogeveen Kind School eren kinde re en v olwa n onwe lt ssen en o ijdens g nwe y l in mles V
de wee rt
laar d
inge n
dsel; t raa blijf wel n r n on ldoo Ape eldoor p n in orde ortaal A w l e P onw ensen Vij aak m f Oorz pnieuw on pers o be ken onen o de oo nwel rza ak door 6
Praktijk laat zien:
Vraag ?: of 1) een eenduidige en snelle aanpak van dergelijke incidenten mogelijk is en of 2) het mogelijk is om te komen tot een protocol voor dergelijke incidenten:
• Incidenten komen groepsgewijze voor, vaak getriggerd door onaangename zintuiglijke waarneming; • In groep vaak sprake van sociale onrust; • Klachten onduidelijk en onsamenhangend; • Men denkt dat er een organische ziekte aan ten grondslag ligt; • Geen direct aanwijsbare oorzaak; • Klachten ook vaak niet in ziekenhuis klinisch of met lab bevestigd.
• aanpak • onderzoek • nazorg
Praktijk laat zien dat hulpdiensten niet gewend zijn om met dit soort incidenten adequaat om te gaan: wijken af van het gangbare:
Melding van niet te duiden klachten van personen in een duidelijk omschreven gebied oorzaak in eerste instantie onbekend?? Pluis/niet pluis-gevoel veel moeilijker te bepalen en incidenten verlopen niet volgens gangbare processen en protocollen.
Bron (brand, explosie, chemisch incident) blootstelling effectgebied personen met klachten?? in processen en protocollen van hulpdiensten goed geregeld, zowel in opschaling als aanpak!
9
Bij dit soort incidenten niet alleen te maken met slo’s, maar ook met omgeving (onrust, paniek, onduidelijkheid, gekenmerkt door eigen dynamiek)
10
Overzicht van 17 incidenten van 2007-09 met “massaal onwel worden” Indeling naar: -
Datum Plaats incident Type incident GRIP-niveau Aard incident naar klachten slo’s Oorzaak incident Aandacht in pers/media Algemene opmerkingen
12
Datum Incident
Plaats incident
Typering incident
GRIPniveau
Aantal slo’s met aard klachten
Oorzaak Incident
Opmerkingen
Aandacht in media/pers
06-05-2009
Gemeente Amsterdam
Onwel worden van 15 mensen in supermarkt
1
7 mensen opgenomen in ziekenhuis met ademhalingsproblemen, hoofdpijn en duizeligheid; ter plaatse nog 8 mensen behandeld
Vreemde lucht waargenomen
Eerste klachten begonnen bij kassa’s; weer open na goed luchten
02-10-2008
Gemeente Laren
Onwel worden van kinderen in lokaal, aangrenzend aan lokaal waar kwik was gemorst.
1
Klachten: prikkelende ogen, keelpijn, hoofdpijn
Geur werd na half uur geroken
In lokaal waar kwik was geknoeid hadden kinderen geen klachten
-
08-08-2008
Gemeente Boekel
Onwel worden van kinderen (10-14 jr) tijdens vossenjacht in bos
2/3
15 personen opgenomen in Zkh; een met klachten van uitval en gevoelsstoornis li en opgezette en geïrriteerde ogen; anderen misselijkheid, braken, duizeligheid
Onbekend, vreemde voorwerpen waargenomen
Kinderen afkomstig uit verschillende groepen, klachten opvolgend in de tijd
++
16-06-2008
Gemeente Amersfoort
Onwel worden van personen uit kantoorgebouw, 2 dagen achtereen
1
26 personen naar calamiteiten-hospitaal vervoerd, volgende dag nogmaals 5 personen onwel. Klachten: misselijkheid, hoofdpijn, maagpijn, spierzwakte, slapte, dag er na: oogiritatie
Onbekend, vooraf vreemde geur geroken
Nieuw gebouw; MOD heeft geen bijzonderheden gemeten; brandalarm ging af: onrust en paniek
++
30-05-2008
Gemeente Amsterdam
Onwel worden medewerkers logistiek bedrijf na stank veroorzaakt door ontsnapte watermassa uit defecte sprinklerinstallatie
Geen opschaling
10 personen onwel, 2 vervoerd naar ziekenhuis Klachten: duizeligheid, benauwdheid, prikkeling luchtwegen
Onbekend, stinkend water vrijgekomen
12-3-2008
Gemeente Groningen
4 personen op call center onwel
1
Aanvankelijk 4 personen met klachten. Tijdens behandeling werd ook 5e persoon onwel. Klachten lijken op hyperventilatie
Onbekend, muffe lucht geroken
-
Onwelwording tijdens werkzaamheden aan luchtverversingsysteem. Door brandweer werd in gebouw muffe lucht geroken. Slo’s zijn snel apart naar ziekenhuis verplaatst. Klachten verdwenen toen snel.
-
Datum Incident
11-03-2008
13-02-2008
10-12-2007
Plaats incident
Typering incident
GRIPniveau
Aantal slo’s met aard klachten
Oorzaak Incident
Gemeente Leidschendam
personen onwel door stank op politiebureau
Geen opschaling, motorkap overleg
9 à 10 personen met “slijmvliesklachten, prikkelende slijmvliezen, mond en tong, gevoel van dikke lippen”. Geen oogklachten. 2 personen naar ZkH.
Onbekend Mogelijk rioollucht?
Gemeente Apeldoorn
Onwel worden van medewerkers in verzamelgebouw met instelling voor zorg, welzijn
1
10 personen onwel met klachten van misselijkheid en braken; dag er op nog twee personen ziek met dezelfde klachten
Onbekend, wel werd door andere medewerkers vooraf een vreemde geur waargenomen
Gemeente Oss
Opmerkingen
Aandacht in media/pers
Datum Incident
Plaats incident
Typering incident
GRIPniveau
Aantal slo’s met aard klachten
Oorzaak Incident
Opmerkingen
25-10-2007
Gemeente Amsterdam
Onwel worden kinderen in sporthal
Geen opschaling
2 personen met klachten: braken hyperventilatie
onbekend
Gymleraar was verbaasd dat er zo’n ‘Circus’ op gang kwam
-
14-10-2007
Gemeente Leiden
mensen onwel na aantreffen van naalden en medicijnen in park
Ingezet op ‘niet opschalen’, achteraf is opgeschaald tot GRIP2.
3 personen met ademhalings-problemen, aard klachten niet geheel duidelijk: “irritatieklachten/prikkelen de luchtwegen”, maar geen keelpijn, niet hoesten, niet benauwd. 1 persoon is zwanger. Alle personen naar Zkh.
Onbekend , aantreffen naalden en medicijnen
Aantreffen van naalden en medicijnen was mogelijke trigger voor onrust en paniek. Klachten omstanders waarschijnlijk mede ingegeven door geel, rood en blauw op straat. Ook paniek onder hulpverleners
-
14-07-2007
Gemeente Bernheze
Onwel worden van kinderen basisschool na aanvang musical
2/3
11 personen in Zkh; één met klachten van dysarthrie, somnolentie, halfzijdige parese, misselijkheid, braken; andere malaise klachten
Onbekend, mogelijk haarlak
Kinderen met klachten opvolgend in de tijd; door MOD na 5 uur concentraties van butaan van 2000 µg/m3 gevonden in voorbereidingslokaal
++
09-02-2007
Gemeente Purmerend
Onwel worden van zeker 10 mensen in supermarkt
1
9 opgenomen opgenomen in zkh; na onderzoek weer naar huis; een baby voor een nacht opgenomen
Onbekend
Mogelijk lek koelinstallatie, freon vrij, niet aangetoond
+
22-06-2006
Gemeente Assen
Onwel worden van 6 medewerkers van Callcenter.
1
Eerst 6 personen, later 26 en uiteindelijk 36. Prikkende ogen en luchtwegen, benauwd, Slap/dronken gevoel, misselijkheid/braken
Onbekend, bedompte lucht
Constatering van ARBO was al eerder dat er te veel mensen in te kleine ruimte werkten. Luchtverversing niet optimaal. Gaf bedompte sfeer in ruimte. Werkzaamheden aan riolering en airco kan trigger geweest zijn.
-
29-03-2006
Gemeente Vlaardingen
Onwel worden van schoolkinderen (groep 8) onwel in gymzaal en van medewerkers korte tijd later in nabij gelegen apotheek onwel met vergelijkbare klachten
1
10 schoolkinderen met klachten van prikkelende ogen, misselijkheid en braken, 6 medewerkers in apotheek vergelijkbare klachten, 5 kinderen en 6 medewerkers naar Zkh
Onbekend, door medewerker van politie in school geur waargenom en
5 dagen eerder ook al klachten van kinderen in gymzaal; niets gevonden; gymzaal op 300 meter afstand van school, op school werden klachten eerder erger dan minder
++
-
Na eerste melding onwel worden hele gebouw ontruimd, tweede dag alleen ruimte ontruimd waar mensen werken; verwarming en aircosysteem worden gecontroleerd op vreemde stoffen omdat de filters vies zijn
+
Onwel worden van leerlingen in praktijklokaal (ingericht als winkel) op VMBO
Geen opschaling
8 leerlingen onwel met klachten van misselijkheid, hoofdpijn, buikpijn en duizeligheid na drinken van vies smakende thee, gezet met koffieapparaat, drabdeeltjes nog in thee,
Onbekend, vies smakende thee
Leerlingen niet opgenomen in Zkh, na goede communicatie verdwenen klachten snel
-
15/16-112007
Gemeente Zaanstad
Onwel worden medewerkers Zeeman tijdens uitpakken ondergoed
1
7 personen in Zkh. Klachten: hoofdpijn, misselijkheid, braken, benauwdheid
Onbekend, uitpakken ondergoed
MOD vindt geen bijzonderheden
+/-
5-11-2007
Gemeente Hoogeveen
Onwel worden van 4 medewerkers van winkel met exotische dieren
2/3
In eerste instantie 4 personen. Later nog eens 10 personen mensen (ook hulpverleners) die zich onwel beginnen te voelen. Klachten: hypothermie, hoofdpijn, tensiewisselingen, zuurstofbehoeftig (benauwd), moe, suf, huidtintelingen, verwijde pupillen, huidklachten
Onbekend, stressvolle situatie
Veel stressfactoren aanwezig. Afbranden eerdere winkel, financiele problemen. Ruzie met familie. Vanwege angst voor biologische besmetting is quarantaine ingesteld. 23 mensen gedecontamineerd.
++
13
Aandacht in media/pers
14
Wat valt op aan dit soort incidenten:
Wat valt op aan dit soort incidenten? - Slachtoffers met klachten???
- Aan te wijzen ‘trigger’ bij incidenten??? I. Vreemde geur (merendeel incidenten) II. Vreemde stressvolle situatie/activiteit III. Geruchtvorming IV. Aansteken van elkaar/katalysator V. Vreemd verschijnsel VI. Pesterijen onder elkaar; gestoorde verhoudingen
● ●
- Gemeenschappelijke factor/ sociale relatie:
●
●
1. School/lokaal met kinderen 2. Kantoor/bedrijf/winkel 3. Gezamenlijke activiteit op een locatie
15
●
Zeer diffuus en weinig typisch klachtenpatroon; Klachten niet te relateren aan specifieke blootstelling aan…; Aard en ernst van klachten beperkt, vaak aspecifiek; Personen met klachten volgen elkaar vaak op in tijd (aanstekelijk gedrag); Buiten de bewuste groep geen klachten;
16
Vervolg klachten ● Ieder persoon met klachten heeft zijn eigen ● ● ●
●
verhaal; Voor de beoordeling ontbreekt vaak een heldere anamnese/medisch onderzoek en registratie; Geen inzicht in ontwikkeling van klachtenpatroon; Klachten verdwijnen vaak snel bij geruststelling; en zeker als slo’s gescheiden worden van de groep (bijv. door opname in zkh’en) Hoe meer hectiek in omgeving: toename van klachten in aard, ernst en omvang.
Wat valt op aan dit soort incidenten? Aard en type van klachten: Flauwvallen, hoofdpijn, duizeligheid, slapte, ademhalingsproblemen, benauwdheid, misselijkheid, braken, maag-/buikpijn, huidklachten, klachten CZS Vaak bij opname in zkh geen klinisch of lab bewijs
Wat valt op aan dit soort incidenten:
Wat valt op aan dit soort incidenten:
● Onduidelijkheid, paniek en verwarring in groep, ook bij omgeving; vraag om actie;
● Brandweer niet in staat en misschien ook niet de meest geschikte organisatie om dit soort ‘medische’ incidenten te managen: geen ervaring, routine en kennis.
● Vaak ontbreekt goede beeldvorming bij de eerst aankomende hulpdiensten; goede registratie en anamnese ontbreekt (cruciaal !!!): wat is waar, hoe en wanneer in de tijd gebeurt? hoe manifesteert klachtenpatroon zich in de tijd?
● Specifieke deskundigheid van GHOR vaak te laat bij incident met alle gevolgen van dien…; ontbreken van goede registratie en interpretatie van waarnemingen: geen goed inzicht in ontwikkeling van klachten.
● Samenwerking tussen hulpdiensten vaak moeizaam, te veel gericht op eigen processen en protocollen;
● Sterk gericht op bronopsporing en uitsluiting van …… en niet op de personen met klachten (zijn belangrijkste informatiebron): registreren en observeren!!!!
● Onduidelijke afspraken tussen hulpdiensten; er moeten beslissingen genomen worden zonder draaiboek;
19
● Niet altijd duidelijk of er een goede afstemming is tussen GAGS-AGS, hoewel dit wel zeer belangrijk is. 20
Wat valt op aan dit soort incidenten: ● Eenmaal opgeschaald, proces en verloop
moeilijk te beheersen en terug te brengen tot……; hoe meer rood en blauw aanwezig hoe meer onrust en klachten; ● Communicatief moeilijk met dit soort
incidenten om te gaan; ● Aandacht media (snel ter plaatse) en
omgeving groot en kan vaak versterkend werken op ontwikkeling klachten en beeldvorming;
Definitie van incident met ‘Massaal Onwel worden’ (literatuur) Een snelle verspreiding van onduidelijke ziekteverschijnselen (aspecifiek), bij meestal mensen van een groep met een sociale structuur, in afwezigheid van een specifieke oorzaak en/of bron (vaak wel een trigger aanwezig, die als stimulus werkt ). Incidenten met dit fenomeen gekenmerkt door angst, verwarring en onzekerheid. Vaak ook wel genoemd MPI/MSI
21
Kenmerken van incidenten met ‘Massaal onwel worden’ (H. v.d. Sande, 2008 ) ● Vaak in groepen of organisaties (met stress of sociale onrust): school, kantoor, winkel; ● Aanwezigheid van een ‘trigger’ als bron van… (vaak een geur of geluid); ● Meerdere gevallen tegelijk; ● Begint plotseling en acuut (na geruchtvorming): vaak één geval te identificeren; ● Treft relatief jonge mensen (♀>♂)
Kenmerken van incidenten met ‘Massaal onwel worden’ (H. v.d. Sande, 2008 ) ● Sprake van een vorm van aanstekelijkheid of besmetting (al of niet getriggerd door visueel of verbaal contact of door hulpverleners of media); ● Vaak sprake van veel angst bij slachtoffer’s; ● Snel herstel klachten na transport van slo’s naar zkh of scheiden van de groep; ● Symptomen: - hoofdpijn, duizeligheid, toevallen of flauwvallen, gapen, - maagklachten, misselijkheid, braken, - jeuk, pijn, allergische klachten, huiduitslag hoesten - moeheid, depressie, beklemmend gevoel op borst, obsessief lachen, dwanggedachten.
Hoe aanpak van incidenten met ‘massaal onwel worden’ te verbeteren ?:
Uitsluitingsdiagnose bij incidenten met ‘Massaal onwel worden’:
● Dergelijke incidenten in aanvang niet te vermijden; ● ● ●
● Eenmaal opgeschaald, incidenten te beschouwen als
‘medische’ incidenten en daarop aanpak te richten;
Voedselintoxicatie/-allergie Infectie Toxidromen: • • • • •
● Snelle orientatie op wat is, waar, wanneer en hoe
gebeurt: checklist ● In aanvang goede registratie en observatie van klachten;
●
● Opstellen van goede differentiaal diagnose: wat zijn
mogelijke oorzaken
● ●
toxidroom toxidroom toxidroom toxidroom toxidroom
door bedwelmende gassen door cholinerge stoffen door verstikkende gassen door irriterende gassen door bijtende stoffen e.d.
Contact met planten/schimmels in omgeving: allergie Stralingsziekte Aanslag/terrorisme?
● Gericht uitsluiten van oorzaken; 25
26
Hoe aanpak van incidenten met ‘massaal onwel worden’ te verbeteren ?:
Trigger ?? personen met onverklaarbare klachten
● Goede afstemming nodig AGS/GAGS; multi-aanpak
voormelding aan OGS
● Regel goede opvang van slo’s op afstand, buiten potentiele bron van blootstelling; scheiding slo’s en niet- slo’s ● Erken klachten en check en communiceer over verloop ontwikkeling klachten, ook na opname in Zkh; vermijd suggesties in richting van MPI/MSI
CM/GMK
of CPA
(1)
(1)
brandweer
GHOR
BRONGEBIED OvDb/OGS
● Goede communicatie intern en extern; voorkomen van verdere onrust; probeer iedereen op een lijn te krijgen;
AGS
GAGS
EFFECTGEBIED CvDg/HS-GOR
CvDb/MPL
● Houdt incident klein en schaal niet te snel op, maar zorg wel voor de juiste adviseurs op de juiste plek!!!!! 27
BOT-mi/NVIC 28
Hoe aanpak van incidenten met ‘massaal onwel worden’ te verbeteren ?: Ga niet doen wat niet nodig is !!:
29
OvDg
i. ii. iii.
Geen extra interventies; Geen extra onderzoek; Goede aanpak in eerste begin is halve werk;
iv. v.
Zorg wel voor goede onderlinge afstemming; Zorg voor adequate informatievoorziening naar slo’s en niet-slo’s;
Bedankt voor uw aandacht! Vragen?
Naam: Henk Jans
[email protected] 0900-3686868
