CHEKLIST SYARAT PEMASANGAN REKLAME No 1 2 3 4
Uraian Surat keputusan sebelumnya (apabilaperpanjangan) Copy KTP yang masihberlaku Denah lokasi pemasangan (titikkoordinat) Gambar konstruksi beserta detailnya
Ada
Tidak
KPPT & PM KEBUMEN
CHEKLIST SYARAT PENDIRIAN BURSA KERJA KHUSUS No 1 2 3 4 5 6 7
Uraian
Ada
Tidak
Struktur Organisasi BKK Sarana dan Prasarana BKK Denah Ruang BKK Foto Copy Surat Izin Pendirian BKK dariSekolah Foto Copy Surat Keterangan Sertifikat Pimpinan BKK Rencana Penyaluran Tenaga Kerja Selama 1 (satu) Tahun Pas Foto 3 X 4 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar KPPT & PM KEBUMEN
CHEKLIST SYARAT PEMBUATAN SIUP, TDP PERORANGAN NO 1 2 3 4 5 6 7
Uraian
Ada
Tidak
Mengisi blangko SIUP, TDP Surat pengantar dari desa Fotokopi KTP Fotokopi NPWP 2 lembar phas foto ukuran 3x4 3 buah map (bebas) SPPL (ijin lingkungan dari kantor lingkungan hidup) KPPT & PM KEBUMEN
CHEKLIST UNTUK SIUP DAN TDP BERBADAN HUKUM NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Uraian Mengisi blangko SIUP, TDP , HO, IMB Surat pengantar dari desa Fotokopi KTP Fotokopi NPWP 2 ( dua ) lembar phas foto ukuran 3x4 3 ( tiga ) buah map (bebas) SPPL (ijin lingkungan dari kantor lingkungan hidup) Susunan Pengurus Neraca Fotokopi akta pendirian ( dari notaris)
Ada
Tidak
KPPT & PM KEBUMEN
CEKLIST SYARAT PERMOHONAN IZIN BARU PELAKSANA USAHA JASA KONSTRUKSI No Uraian 1 Rekaman Akta Pendirian Usaha JasaKonstruksi 2 Rekaman Sertifikat Badan Usaha yang telah diregistrasi oleh Lembaga 3 Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan / atau Sertifikat Ketrampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha yang telah diregistrasi oleh Lembaga 4 Rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri tenaga ahli / terampil dengan Penanggung Jawa utama Badan Usaha (PJU-BU) 5 Rekaman Kartu Tanda Penduduk pimpinan BUJK yang masih berlaku 6 Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak 7 Rekaman Pengusaha Kena Pajak 8 Foto berwarna pimpinan BUJK ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar 9 Rekaman surat keterangan domosili BUJK dikeluarkan oleh Kepala Desa / Lurah
Ada Tidak
KPPT & PM KEBUMEN
CEKLIST FORMULIR PERUBAHAN NAMA BADAN USAHA JASA PERENCANA No 1 2 3 4 5 6 7 8
Uraian
Ada
Tidak
Rekaman Akta Perubahan Kartu Tanda Penduduk pimpinan BUJK yang masih berlaku Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak Rekaman Pengusaha Kena Pajak Rekaman surat keterangan domisili BUJK dikeluarkan oleh Kepala Desa/ Lurah Rekaman Sertifikat Badan Usaha dari Lembaga Fotoberwarna pimpinan BUJK ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar IUJK asli KPPT & PM KEBUMEN
CEKLIST SYARAT PERMOHONAN KARTU PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA No 1
2 3 4 5 6 7
Uraian Menyerahkan rekaman kontrak kerja sebagai pegawai tetap yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU) dan telah telegalisir Menyerahkan Daftar Riwayat Pekerjaan Menyerahkan rekaman SKA / SKT yang masih berlau Menyerahkan Rekaman Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku Menyerahkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak Menyerahkan rekaman Surat Keterangan Pemberdayaan Penanggun Jawab Teknik Menyerahkan foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar
Ada Tidak
KPPT & PM KEBUMEN
CEKLIST IZIN PENYELENGGARAAN TOKO ABAT No 1 2 3 4 5 6 7 8
Uraian Surat Pernyataaan Tunduk Aturan bermaterai Rp 6.000 Foto copy KTP Denah Lokasi Daftar tenaga minimal 1 AA, foto copy ijasah dan SIK AA Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 : 2 lembar Surat Pernyataan Penanggung Jawab Daftar Obat Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dari Kantor Lingkungan Hidup.
Ada
Tidak
KPPT & PM KEBUMEN
CHEKLIST PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT NO 1 2 3 4 5 6 7 8
Uraian Surat Pernyataan Tunduk Aturan Bermaterai Rp. 6000,Fotokopi KTP Pemohon Daftar Tenaga Kerja Minimal 1 Aa, Fotokopi ijazah Dan Sik AA Denah Lokasi Pas Foto Berwarna Ukuran 4 X 6 Sebanyak 2 Lembar Surat Pernyataan Penanggung Jawab Izin Gangguan (HO) SPP (Dari Kantor Lingkungan Hidup)
Ada
Tidak
KPPT & PM KEBUMEN
CHEKLIST PERSYARATAN IUJK BARU NO 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
Uraian Rekaman Akta Pendirian Badan Usaha Jasa Kontruksi Rekaman Sertifikat Badan Usaha Yang Telah Diregistrasi Oleh Lembaga Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) Dan Atau Sertifikat Ketrampilan (SKT) Dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha Yang Telah Diregistrasi Oleh Lembaga Rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) Yang Dilengkapi Surat Pernyataan Peningkatan Diri TenagaAhli/ trampil Dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU) Rekaman KTP Pimpinan BUJK Yang Masih Berlaku Rekaman NPWP Rekaman Pengusaha Kena Pajak Rekaman Surat Keterangan Domisili BUJK Dikeluarkan Oleh Kepala Desa / Lurah Foto Berwarna Pimpinan Bujk Ukuran 3x4 Sebanyak 4 Lembar SPPL Dari Kantor Lingkungan Hidup
Ada
Tidak
KPPT & PM KEBUMEN
CHEKLIST IZIN LOKASI IZIN PERENCANAAN LETAK PENGUNAAN TANAH NO 1 2 3 4 5
Uraian fotokopi KTP Gambar kasar/ sketsa tanah yang dimohon Uraian keterangan kegiatan Surat keterangan tanah SPPL dari Kantor lingkungan hidup
Ada
Tidak
KPPT & PM KEBUMEN
CHEKLIST PERSYARATAN IZIN GANGGUAN NO 1 2 3 4 5 6
Uraian Fotokopi KTP Yang Berlaku & Dilegalisir Kepala Desa/Lurah/Camat Fotokopi Akta Pendirian Badan Usaha Yang Dilegalisir Pihak Berwenangan, Bagi Yang Berbadan Hukum
Tidak
Gambar Sket / situasi Letak Usaha Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Tetangga Sekeliling Fotokopi Akta Tanah atau Bukti Kepemilikan Tanah Surat Pernyataan Persetujuan Pemilik Tanah/ Bangunan Berserta Surat Perjanjian Sewa atau Kontrak (apabila Tanah / bangunan Tsb Bukan Milik Sendiri)
8
Fotokopi IMB Asli Keputusan Bupati Kebumen Tentang Izin Gangguan Dan Asli Piagam Izin Gangguan (apabila Merupakan Permohonan Perubahan)
9
SPPL dari Kantor LingkunganHidup
7
Ada
KPPT & PM KEBUMEN
CHEKLIST PERSYARTAN IZIN DAMIU NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Uraian Surat pernyataan tunduk pada peraturan yang berlaku bermaterai Rp. 6000,Fotokopi KTP Daftar tenaga kerja Daftar peralatan Persetujuan tetangga Phas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar Denahlokasi Hasil uji laboratorium contoh minuman Sertifikatlah yang ini esanitasi . SPPL dari kantor lingkungan hidup
Ada
Tidak
KPPT & PM KEBUMEN
CHEKLIST PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN LEMBAGA PELATIHAN KERJA (LPK) NO 1 2 3 4 5 6
Uraian
Ada
Tidak
Form isian pemohon Akte pendirian Kurikulum silabus Phas foto 4x6 Status tempat . SPPL dari kantor lingkungan hidup KPPT & PM KEBUMEN
CHEKLIST PERSYARATAN IRT (IZIN INDUSTRI RUMAH TANGGA) NO 1
Uraian Surat pernyataan tunduk pada peraturan yang berlaku bermateraiRp. 6000,-
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fotokopi KTP Daftar tenaga kerja Daftar peralatan Persetujuan tetangga Phas foto ukuran 4x6 cm, 2 lembar Hasil uji laboratorium contoh makanan / minuman Denah lokasi Sertifikat penyuluhan keamanan pangan SPPL dari kantor lingkungan hidup
Ada
Tidak
KPPT & PM KEBUMEN
CEKLIST SYARAT PENDIRIAN TOWER NO 1 2 3 4 5 6
Uraian Fofo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Foto Copy Akta Pendirian Badan Usaha Surat Kuasa Surat Pernyataan Jaminan Tower Persetujuan Warga (asli) danfoto copy KTP warga dalam radius ketinggi tower Perjanjian sewa, kontrak, atau jual beli tanah
Ada
Tidak
KPPT & PM KEBUMEN
