Cestovní zpráva 23. mezinárodní sympózium intenzivní a urgentní medicíny Brusel – Kongresové centrum 18. – 21. března 2003 Sponsor účastnického poplatku : IPVZ Praha Letenka, pojištění, ubytování osobní úhrada, dovolená – Fakultní nemocnice v Motole Mezinárodní sympózium v březnu v Bruselu se koná každoročně jako postupně se rozšiřující a nyní velmi rozsáhlá a snad ve světě nejkvalitnější postgraduální akce, která má celosvětový nadhled a přehled. Renomé udržují západní evropské země, USA, Kanda, Austrálie, Francie, Německo, Švýcarsko, Belgie. Má postgraduální charakter, pro přednášky jsou sezváni renomovaní přednášející z celého světa. Z malého klinického semináře, na nějž před 23 lety sezval prof. J-L.Vincent tři své zahraniční přátele k přednáčce o novinkách za poslední rok, se postupně vyvinul celosvětový kongres, který se zabývá novinkami v oboru intenzivní medicíny a urgentní medicíny za poslední rok. V současném roce 2003 se účastnilo více než 5 000 účastníků více generací, pracujících v obou disciplinách uvedené medicíny. Přednášelo více než 100 renomovaných odborníků z celého světa v 9 paralelních sekcích. Ne všechny mají vždy typický ráz přednášek – zařazeny jsou oblíbené formy „ Meet the expert“ s diskusí, dále „Tutorials“, diskuse u kulatého stolu. Podstatně více než u nás se diskutuje, hovoří zástupci všech odborných generací. Společnou jednací řečí je angličtina, všechny materiály jsou v angličtině. Kromě uvedených postgraduálních přednášek se vždy koná výstava posterů; v letošním roce bylo vystaveno 252 posterů na témata nových problémů – od základního výzkumu až po klinické výsledky multicentrických a multikontinentálních studií. Abstrakta posterů jsou publikována v suplementu časopisu Critical Care 7, Supl. 2, March 2003 a suplementum je součástí kongresovýcvh materiálů. Hlavní přednášky jsou jako témata publikovány v knize Yearbook 2003 of Intensive Care and Emergency Medicine, která je zahrnuta v účastnickém poplatku; má více než 1 000 stran a představuje vždy učebnici o novinkách včetně bohaté bibliografie. V průběhu sympózia se konají četné firemní odborné akce o nových lécích, přístrojích a pomůckách a schůze četných výborů četných společností, které sympózium pořádají. Je bohatě obsazena výstava novinek – jak výrobků, tak literatury, jsou k dispozici četné didaktické programy na CD od vystavujících firem, objednat lze nejnovější tituly vydané tiskem i na elektronických nosičích. Prodejní výstava odborných knih prezentuje tituly především v angličtině, méně často ve francouzštině, holandštině a němčině. Nicméně z katalogů si lze objednat i literaturu v jném jazyce. Hlavním pořadatelem je Oddělení intenzivní a urgentní medicíny Erasme Hospital z Free University of Brussels, ale záštitu mu poskytuje nejen European Society of Intensive Care a Society of Critical Care Medicine, ale i American Thoracic Society, European Society of Emergency Medicine, European Shock Society, European Society of Anaesthesiology, World Federation of Societies of Intensive Care and Emergency Medicine, a další. Za možností uspořádat tak rozsáhlou několikadenní vědeckou akci stojí finančně 25 velkých sponsorů
světových firem – výrobců léků, přístrojů, pomůcek, nemocničního vybavení, laboratorních přístrojů a medií. Hlavní organizátorem po celých 23 let je prof. J-L Vincent, enormně schopný odborníkinternista-intenzivista a manažér odborné práce, studií a didaktiky v oboru a workoholik, který představuje guru v intenzivní medicíně v celém světě. Je hnací silou, která z původního klinického semináře vedla k současné každoroční světové akci. Pro rok 2004 není již možné využívat dosavadní kongresový palác a přednáškové sály přiléhajícího muzea. Prof. J-L Vincent dal dokonce letos přistavit na náměstí před palácem dva stany, aby se mohl konat patřičný počet simultánních sekcí. V příštím roce bude kongres přenesen do kongresových areálů v oblasti „Atomia“ v Bruselu, kde jsou profesionální technické možnosti. Totéž se týká i vzrůstající výstavy – v roce 2003 bylo více než 170 vystavovatelů - pro kterou byl dosud vždy vyklizen velmi rozsáhlý podzemní parking pod kongresovým palácem, což se nadále jeví nejen jako nedůstojné, ale nepostačující. Společenský program – koktejl na uvítanou – je v účastnickém poplatku ve výstavním areálu. Další společenský program je vázán především na pamětihodnosti Bruselu a na kulturní akce, které jsou na programech. Témata novinek Není možno v programu, který jde paralelně od rána od 7,00 až do 19 hodin, stačit všechny sekce, dokonce ani ty, o něž se jednotlivý účastník speciálně zajímá. Mnoho účastníků si přináší magnetofony, část si kupuje po přednáškách profesionálně nahrané kazety ze sekcí, velký počet si digitálně fotografuje během sekce promítané grafy a tabulky, popř. důležité body a závěry. Z témat, která jsou důležitá z posledního roku, připravíme z intenzivní péče přednášku pro X. sympózium intenzivní péče v Kroměříži na červen 2003, témata z urgentní medicíny na akci Dostálovy dny 2003 v říjnu 2003. Téma – Nové drogy a jejich rizika bylo zpracováno pro postgraduální kurz doc. Pelclové a bylo předáno v tištěné formě na webové stránky Katedry UM+MK a odesláno na webové stránky VLA JEP podle dohody o výměně informací. Témata budou přednesena na pozvání v Chebu, v Liberci v květnu a v červnu 2003. Nové poznatky a trendy -
Skórovací schémata ustoupila do pozadí. Problému ekonomie intenzivní péče je věnována standardní pozornost, ale nejsou zvláštní novinky. Do popředí postoupila kvalita života a Intensive Care-Aftercare – následné péče a dispenzarizace. V patofyziologii se věnuje pozornost genetice, genomu a genomice, nikoli teoreticky, ale z klinického hlediska jednotlivých stavů, s nimiž je klinik konfrontován. Hledají se dále společné momenty různých syndromů, charakteristických pro akutní intenzivní péči, které nyní poněkud předběžně shrnujeme pod společný pojem epiteliální/endoteliální trauma, protože má zřejmě společné kořeny, i když klinické projevy mohou být poněkud odlišné. Endoteliální buňky jsou těsněji spojeny než epiteliální. Týká se z hlediska MODS zejména bioprostoru střeva, jater, plic a ledvin. ARDS představuje endoteliální i epiteliální typ - epiteliální typ souvisí s časným nástupem primárního ARDS, endoteliální typ odpovídá přibližně postižení vaskulatury
-
-
-
-
-
-
-
-
v rámci odpovědi vzdálených orgánů na toxicko-septický stav organismu. Tento druhý typ je prognostickým faktorem přežití. Velká pozornost se věnuje apoptóze a nekróze. Apoptóza je předem programovaný proces, který má centripetální i centrifugální dráhy, kaspázy, neaktivuje zánět. Je ovlivnitelná na rozdíl od primárního traumatu, které způsobí nekrózu přímou destrukcí tkáně a buněk. Sepse je stále v ohnisku odborného zájmu všech svých faktorů a stadií : predispozice, infekce, celková reakce a orgánová dysfunkce; prezentovány jsou nové léky, i když zatím doba není zralá k účinné antagonizaci cytokinů a mediátorů již ve velmi časné, až preventivní fázi. V sekci nových léků se prezentoval drotrecogin alfa (aktivovaný). Antibiotikum linezolid je z nové skupiny oxazolidinonů.. Při masivním, chirurgicky nestavitelném krvácení se úspěšně umístil rekombinantní faktor VIIa. Všechny nové léky jsou velmi nákladné a mají dány přesné meze indikací, nejčastěji zformulované odbornými společnostmi v jednotlivých zemích. Biochemické markery se rovněž vyvíjejí – snaha je postoupit v zajišťování POCT výsledků se spojením LIS+NIS+POCT do jednoho systému informovanosti o pacientovi. Prokalcitonin se považuje za velmi kvalitní marker; přistoupily markery ischemického poškození myokardu, levnější a pohotovější než troponiny. Upřednostňuje se neinvazivní získání vzorků – malé snímače se umísťují na spodní plochu jazyka. Problémem se celosvětově stávají pacienti, které je obtížné odpojit od umělé ventilace. Hlavními důvody jsou CHOPN, nervosvalová onemocnění, myopatie, myodystrofie, epiteliální destrukce plic. Trendy vedou dvěma směry, danými prognózou pacienta, jeho životní vůlí směrem až k meznímu terminálnímu odpojení nebo odpojení na přání, k eutanázii na přání pacienta; druhý směr je směrem k domácí ventiloterapii, popř. ve výběru metod k neinvazivní umělé ventilaci u pacientů s dlouhodobou prognózou, kterým je možno zajistit kvalitní život, jak jej hodnotí se svého pohledu. Umělá ventilace se proto studuje i z hlediska důvodu a vzniku ICU myopatie s provedením sonografie, EMG a biopsie bránice, zátěže dýchacích svalů, , negativních tlaků dosažených v ústech, posuzují se rozdíly v rigiditě plíce versus rigidita hrudníku. Proti poškození mozku nemáme zatím cílenou léčbu, která by vedla k jednoznačným výsledkům. Diagnosticky jsme dospěli k hodnocení průtoku, spotřeby kyslíku a definici hranice kritické ischemie, ale terapeuticky nejsme schopni zatím stejně kvalifikovaně navázat. Rehabilitace mozkových funkcí je nutná již v časném stadiu po stabilizaci extracerebrálních faktorů. Myokardiopatie a především dysfunkce systolické i diastolické levé a nově i pravé komory se posunují do středu zájmu. Přednášeli kardiologvé – ale i anesteziologové se učí rozumět základům echokardiografie nejen z důvodů peroperační vzduchové embolie, ale i pro hodnocení závažnosti šoku za současné komorbidity a úspěšnosti nasazené léčby apod. Nové léky, účinné při exacerbaci chronické srdeční nedostatečnosti městnavého typu byly zastoupeny zejména sympóziem o levosimendanu, senzitizéru myokardu vůči intracelulárnímu mitochondriálnímu kalciu. Přípravek je v současné době zkoušen i v České republice, např. v Kardiocentru IKEM. Na posledním vzdělávacím dnu pořádaným Katedrou A+R Kardiocentra IKEM o něm referoval prim. Březina. Není přesně jasný mechanismus, výsledky nejsou zatím jednoznačné a kombinace s ostatními kardiálně účinnými látkami rovněž není zcela objasněna. Značná diskuse se vedla na téma katecholaminů, zda je vůbec užívat, nakolik a především jak změnit do budoucnosti filozofii – zda i do KPR bude zaveden
-
-
-
-
-
-
vazopresin ( terlipresin zřejmě nikoli ), nebo zda bude adrenalin zaměněn za noradrenalin nebo zda bude ponechán obecně užívaný adrenalin, ale v podstatně vyšším dávkování. Dostatečné výsledky, odpovídající EBM, zatím nemáme, takže Guidelines 2000 prozatím platí nadále. Změnil se postoj ke glykemii v akutních stavech i v pooperačním období. Striktní udržování normoglykemie vede ke zlepšeným výsledkům hojivosti po operačních výkonech, ale i k nižší morbiditě po akutních příhodách, což se vztahuje i na nediabetiky. Je snížen výskyt infekčních komplikací i encefalopatií. Koxiby v analgezii neonkologické bolesti v dávce 20 – 40 mg se stávají velkými konkurenty dosavadních nesteroidních antiflogistik. Multimodální analgezie s využitím i preemptivních prvků se zdá nejvhodnější: Coxiby předem a méně morfinomimetik poté je prověřovanou taktikou. V resuscitační/intenzivní péči se stále více dbá na dodržování jen indikovaných limitů útlumu a iatrogenního ovlivnění; svalová paralýza musí být indikována selektivně; více se užívá morfin v dávce 2 mg / h, pacienti se na umělé ventilaci vysazují, jakmile mají stabilní oběh; dodržuje se denní světlo a noční přítmí z důvodu nenarušené sekrece melatoninu; sedace se rozděluje na : „hypnotic“ based a „analgesia“ based; umělá ventilace se individualizuje – ukazuje se, že obě taktiky při individuálním nasazení mají obdobný účin. Dbá se na nestresující propstředí, na dechový komfort pacienta – ciz citace : „Only a conscious patient can tell you, if he is comfortable“. Taktika vede i k intermitentnímu podávání sedativ, takže pacient je přechodně cíleně vigilní/minimálně sedován. Australský dotazník, zodpovězený odděleně lékaři a sestrami, ukázal značné rozdíly v odpovědích na otázku, jakým pacientů dávají přednost. Lékaři zvolili: Pacient při vědomí, komunikace možná, dýchání podpůrné; návštěvy kontinuální“. Sestry naproti tomu zaškrtly: sedace, svalová relaxace, močová cévka, kolostomie, je sirotek nebo nemá příbuzné a přátele. I když byla poslední věta řečena ponekud humorně, vyjadřuje značný rozdíl pohledu na pacienta, profesi a náplň práce. S předchozím tématem souvisely i nové názory na delirium na ICU – „ICU psychosis“ u 60 % pacientů nad 60 let, ošetřovaných na ICU; je nepřímým prediktorem mortality. Menon hovořil s užitím výrazu „sick brain“, pro nějž je typický pokles metabolismu za stabilního nitrolebního tlaku; vliv silné sedace znemožňuje časnou rehabilitaci mentálních funkcí mozku. Nicméne výsledky i ve věkové skupině „oldest old“ mohou být uspokojivé, pokud nemají handikapující chronické mentální postižení již předem a je jim věnována péče, odpovídající jejich věku. Průměrný věk na ICU se zvyšuje – 65 let je zastoupeno 64 %, > 75 let 24 %. Věl je přesto jedním z nepříznivých faktorů a je třeba jej započítat do rozhodování ještě před doporučením příjmu pacienta na ICU. Myopatie a neuropatie po kritickém stavu jsou nyní velmi zkoumány. Myopatií se vyskytuje podstatně více než neuropatií – u 25 % pacientů již 7.den a u 82 % pacientů v době přibližně 33. dne. Nemá vztah k midazolamu, vekuroniu ani steroidům, ale k závažnosti stavu a k jeho toxickému charakteru; může dosáhnout až arefletorické kvadruplegie. Nutná je svalová biopsie, vhodná je kontrola hladiny glykemie a albuminu a dalších nutričních faktorů. Změny jsou prokazatelné již 14. den kritického stavu a klidu na lůžku., poté je vhodné opakovat po 1 měsíci – až 9 měsíců. Jedinou terapeutickou možností je kvalitní umělá výživa a včasná kvalitní rehabilitace. K tzv. „long term consequences“ náleží i posttraumatická stresová porucha ( PTSD); vyskytuje se vzácně, pokud pacienti mají dostatečnou sedaci; většina má amnézii na nejkritičtější fáze. Ve stabilizovaném stavu se dbá již na undulaci intenzity sedace.
-
-
-
-
-
S věkem a chronickým srdečním onemocněním souvisí i epidemiologie příjmů na ICU lůžka v zemích s vyspělým zdravotnictvím. Nemocní se srdečním selháním, popř. zístavou srdeční představují až 12 % akutních příjmů, na ICU se do kompezace zdrží asi 3 dny, potom dále v intemedirání péči typu HDU. V přednemocniční péči představují až 25 % akutně , na ICU jsou zastoupeni ve 45 %, čerpají asi 14 % TISS kódů. Kardiogenní šok je finančně méně náročný, protože jeho vysoká letalita je současně časná, jinak čerpají 11 – 15 % nákladů na ICU s finančním nákladem 70 000 euro. Běžně dostupné markery sepse se dnes přesunuly směrem k prokalcitoninu ( PCT ) od celkového reaktivního proteinu ( CRP ). PCT je podstaně pohotovější reaktant, i když je jeho zjištění nákladnější. Má semikvantitativní ráz, lze jej užít k aktuální predikci. Běžně dostupné markery srdečního selhání se přesunuly k natruretickým peptidům a jejich skupinám: A- je produkován v síních, typ B je vytvářenm v komorách, nikoliv v mozku. BPN se považuje za optimální k vedení léčby chronické městnavého srdečního selhávání nebo k dg. akutní extacerbace chronické hraniční srdeční výkonnosti. Je nový názor na myokard, viz – citace „ heart is a gland, not only a pump“. Hemokoagulace patří v posledních letech do sféry trvalého zájmu společně se sepsí a endotelem. Aktivovaný protein C (aPC) se považuje za optimální diagnostický faktor, který má i prognostický význam. Stejný zájem se věnuje i iatrogennímu biotraumatu plic, které může být způsobeno nevhodným režimem a programem umělé plicní ventilace jako následek barotraumatu nebo volutraumatu.. V současné době se využívá především tlakově řízená ventilace s SIMV dechy, ale při udržení nepříliš vysokého inspiračního přetlaklu je možno volit stejně účinnou a stejně protektivní objemově řízenou nebo objemově prohlubovanou umělou ventilaci; je však nutno ji podstatně pečlivěji a častěji sledovat. Při ARDS vzniká pneumopatie s prosakováním albuminu do intersticia – tento dávný poznatek je znovu evokován, protože jej nelze mobilizovat ke zpětné translokaci, takže je třeba vyčkat jeho spontánního odbourání. Centrální příjmy akutního typu – AED seliší systémem činnosti od ICU Hillman(Liverpool- Auistrálie ) – vyžaduje 5- letý výcvik a praxi do dosažení specializace; na AED jsou lůžka v počtu 3 – 6,5 / 100 000 obyv.; v diskusi se obejvil problém, že AED nemá v nemocnici dostupné ICU lůžko: AED – při nedostatku příjmových lůžek na AED a ICU – mezinemocniční převoz do jiné nemocnice ( Londýn ); ve Švýcarsku – Suter - nemají lůžka na AED, pokud nemají na ICU lůžko, uloží na HDUintermediární lůžko se zvýšeným dohledem a sledováním; považuje tento trend za negativní ve smyslu, že přicházejí pacienti s malými problémy a stížnostmi, takže se celková úroveň lékařů na AED snižuje. V případě nedostatku lůžek – položí na jinou ICU nebo na HDU lůžko se speciálním zdůvodněním; pacient na příjmu je v tomto případě sledován 2 hodiny, zatímco běžně přijímaný pacient musí být z AED přeložen na ICU lůžko v době < 60 minut. Může nastat situace že – citace „ not all patients are in their appropriate beds“. Teprve po nutných přesunech se pacient umístí na patřičné lůžko. Prevenci v této problematice přináší pravidelná výjuezdová návštěva lékařů – intenzivistů v domech ošetřovatelské péče a konzultace. Novému typu klinického lékaře v USA a v Evropě byla věnována sekce, která ukázala, že nelze nasmlouvat jen částečné úvazky jednotlivých špičkových specialistů jako konzultantů, že je třeba mít lékaře, kteří se starají o pacienty jako biopsychosociální jednotky – neměli by soukromou praxi, což by se jim muselo finančně uhradit, byli by
-
-
-
„ hospitalist“. Konziliární služba by byla centralizována, stabilní, jinak smluvní vždy po 3 dnech. Paliativní péče byla projednávána jako vždy na těchto fórech. Byli jsme pozváni na sympózium na téma Challenges in End-of-Life Decisions, které se konalo zanedlouho po tomto kongresu. Zde se projednávalo téma, které je obsahem oddělené samostatné zprávy. Hovořilo se však o možnostech využít lékaře intenzivisty i mimo lůžka ICU pro mobilní paliativní péči – s týmem specializovaných sester. V Evropě trvá značný nedostatek lékařů intenzivistů i sester na ICU, důvod byl zformulován jako „leaving for more attractive countries“ – země nebyly jmenovány. Z nových léků byly citovány : levosimendan, drotrecogin, hirudin, protilátky proti TGF-beta – polypeptidům k remodelaci plic po ARDS, koxiby, nová antimykotika a přípravky – uvedené v jednotlivých odstavcích.. Pro nové trendy intenzivní i urgentní medicíny je důležité se zviditelňovat ( external visibility“, protože oba typy jsou nákladné a jejich úspěchy nejsou vždy tak oslňující, jako byly první úspěchy neodkladné resuscitace v 70. letech minulého století. Ve speciální sekci medicíny konfliktů a katastrof se diskutovala současná rizika. Již nyní pracují týmy zdravotnické prevence a zajištění Letních olympijských her v Řecku v roce 2004, protože řecká vláda požádala v tomto směru o výpomoc v logistice. Zajištění je zaměřeno především proti teroristickým akcím. Všichni jsme byli upozorněni, že nás nesmí nové formy bioterorismu překvapit, že musíme být připraveni, že je třeba studovat i záchranné akce – viz Moskva-Dubrovka a záplavy a zemětřesení. Nové formy bioterorismu mohou mít zavádějící klinické obrazy a že suspektní příznaky je třeba hlásit, i když nebudou poté definitivně potvrzeny.. Byl nám promítnut rtg snímek poštovního úředníka černé pleti z automatické třídírny dopisů, který zemřel na antraxovou pneumonii. Při prvních příznacích dušnosti volal pohotovost. Byl vyšetřen, snímek byl interpretován jako normálně vzdušný parenchym, horní mediastinum bylo mírně rozšířeno a intepretováno jako susp. začínající aortální aneurysma sklerotického typu. Muž byl obezní, kolem 50 let věku. Nebyl přijat. Opakovaně volal pro zhoršující se dušnost, pro niž dostal banální léky, snad byl objednán k plánovanému prošetření susp. aneurysmatu aorty. Zemřel a při pitvě v horním mediastinu byl velký hematom antraxového původu - specifický obraz hemoragické pneumonie.
Kongresové materiály jsou k dispozici u účastnice sympózia. Témat i výsledků bylo nepochybně daleko více a je možno je postupně umístit na webových stránkách Katedry urgentní medicíny a medicíny katastrof IPVZ. S poděkováním za úhradu účastnického poplatku Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc
[email protected] 1.5.2003
