Ph. D Doktori értekezés tézisei
CEREBROVASCULARIS BETEGSÉGEK OTONEUROLÓGIAI VONATKOZÁSAI DR. SZIRMAI ÁGNES Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar, Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinika
Semmelweis Egyetem, Doktori Iskola Budapest, 2002,
Neuropszichiátriai folyamatok neurobiológiai alapjai Témavezető: Dr. Nagy Zoltán egyetemi tanár Programvezető: Dr. Nagy Zoltán egyetemi tanár
2
Bevezetés A szédülés a különböző lokalizációjú fájdalmak mellett az egyik leggyakoribb, sokszor ijesztő tünet, amely a beteget orvoshoz viszi. A szédülő beteg kivizsgálásában nagy szerepe van az otoneurológusnak, illetve az otoneurológiai vizsgálatnak. Az otoneurológia szűkebb értelemben az egyensúlyrendszer vizsgálatát jelenti, tágabb értelemben azonban az otoneurológus foglalkozik a cochleovestibularis rendszer betegségeinek kivizsgálásával, kezelésével, a betegek gondozásával. Hazánkban az otoneurológia és a belső-fül kutatás fejlődése nagy múltra tekint vissza. Az otoneurológia a fülészet és a neurológia közötti határterületnek tekinthető. Az összetett latin szóban az ” oto” a fül, a”neurológia” az idegrendszer tudományát jelenti, jelezve azt, hogy az egyensúlyrendszer betegségei fül- és idegrendszeri eredetűek egyaránt lehetnek Bár a beteg nagyon gyakran szédülésként jellemzi a panaszát, a szédülés definíciója mégis nehéz. Az otoneurológia tudománya a vestibularis eredetű szédüléssel foglalkozik. Az otoneurológus a beteg vizsgálata után választ adhat arra a kérdésre, hogy van-e a betegnek vestibularis eltérése? Az egyensúlyrendszeri történések során a vestibularis rendszer állapota változik, javul-, rosszabbodik, fluktuál. Ennek a folyamatnak egyik pontján vizsgálja az orvos az egyensúlyrendszert. A cochleovestibularis rendszer vascularis eltéréseinek vizsgálata nem könnyű feladat. A rendszert több érterület látja el, ezen erek lefutásában sok a szöglettörés, és az anatómiai variáció. Nincs specifikus „vascularis” otoneurológiai tünet, és a vestibularis rendszer állapota nagyon sokszor változik a betegség lefolyása során. 1987 óta végzek elektronystagmographiás vizsgálatokat a Semmelweis Egyetem Fül- orrgégészeti és Fej-Nyaksebészeti klinikáján. A kezdeti időszak a vizsgálati metodika kialakításával telt, jelenleg már standardizált vizsgálati protokoll szerint folyik a betegek ellátása. Értekezésem témájául az utóbbi 3 évben klinikánkon megvizsgált 45 év 64 éves korú cerebrovascularis betegek adatainak a feldolgozását választottam A nehézségek és kétségek ellenére rendkívül fontos ezen szédülő betegek állapotának a felmérése, hiszen a kisebb vascularis eltérések is munkaképtelenséghez, az életminőség nagyfokú romlásához vezethetnek. A kicsi „vascularis” eltérések megfelelő kezelése mellett megelőzhetők a nagyobb, életet veszélyeztető cerebrovascularis történések. Munkám célja az volt, hogy azokon a betegeken keressek objektiválható tüneteket, akiken még neurológiai góctünetek nem jelentkeznek. A cochleovestibularis rendszer erei semmilyen metodikával nem hozhatók látótérbe, így a funkció vizsgálatából és az egyéb leletekből következtethetünk
3
a vascularis eredetre. A vertebrobasilaris érrendszer területén kialakult kisebb-nagyobb ischaemia gyakran tehető felelőssé különböző centrális és perifériás vestibularis károsodásokért. Az ischaemia sokszor a centrális és perifériás vestibularis tünetek kombinációját hozza létre. Az art. labyrinthi elülső vestibularis ága, mely a labyrinthus felső részét látja el, különösen sérülékeny és érzékeny az ischaemiára. A Willis kör megjeleníthető MR angiographiás képeken, de az arteria labyrinthi (vagy arteria auditiva interna ) dimenziói túl kicsik, így ez nem hozható látótérbe. A Willis kör ereinek nagyon sok fejlődési variációja ismeretes, amelyek perfúziós zavart okozhatnak. Mindezen áramlási zavarok mind a vestibularis végkészülék, mind a centrális struktúrák perfúziós zavarát létrehozhatják. Cochleovestibularis szempontból féloldali halláscsökkenést, fülzúgást, és különböző jellegű vestibularis eltéréseket írtak le, több szerző által közölt esetekben a végkészülék kalorikusan ingerelhetetlen, és típusos perifériás elváltozásokat is írtak már le hátsó scalai infarctus következtében. A csökkent vérellátás azonban nem mindig mutatható ki képalkotó eljárással. Sokszor a típusos klinikum, fejfájás, látászavar, szédülés igen kifejezett, mégsem jelennek meg a lacunák az agytörzsben. Ezekben az esetekben kiemelt jelentőségűek azok a vizsgálatok, melyek az organikus eltérést igazolják. A cochleovestibularis vizsgálatok során észlelt eltérések, az agytörzsi kiváltott válasz kóros volta diagnosztikus értékű lehet. A
centrális
vestibularis
károsodások
jelentős
hányada
vascularis
eredetű.
Az
elektronystagmographia mutathat olyan eltéréseket, mely szerepet játszhat a korai diagnosztikában. Nagyszámú beteg feldolgozása során a termikus ingerlésre kiváltódó nystagmus többféle rendellenességet mutatott, úgymint fokozott reakció, szimmetrikus csökkenés, iránytúlsúly, ívjáratparesis egyaránt előfordult a beteganyagban. Normális kalorikus reakció csak kevés esetben fordult elő. Ezen szerteágazó tünetek alapján nagyon nehéz megmondani, milyen is a cerebrovascularis betegek otoneurológiai vizsgálatának a lelete. Pedig bármilyen nehéz is, tudnunk kell a választ, mivel a kisebb vascularis eseményeket követően nagyobb, esetleg fatális érkatasztrófák is következhetnek. A bizonyított basilaris elzáródást megelőzően a leggyakoribb tünetek a stroke előtt a vertigo, nausea és a fejfájás. A betegek harmadában jelentkeztek ezek a megelőző tünetek, a legtöbb betegben hetekkel vagy napokkal a stroke előtt. Az ischaemiás elváltozások vagy hemodinamikailag szignifikáns szűkületet létrehozó atherosclerosis talaján, vagy kisér-elváltozások talaján jönnek létre. Mindezen kisérelváltozásokra hajlamosítanak a rizikófaktorok, a hosszan tartó hypertonia, a diabetes
4
mellitus, és a hypercholesterinaemia. Befolyásolható faktorok közé tartozik a beteg egészséges, vagy egészségtelen életmódja (obesitas, testmozgás hiánya), étkezési szokásai, (dohányzás,
alkoholfogyasztás,
kábítószerek,
esetleges
gyógyszerszedés
(pl.
orális
anticoncipiensek). Bizonyos anamnesztikus adatok is fokozott kockázatot jelentenek, mint például a családban halmozódó érbetegségek vagy a beteg kórelőzményében előfordult érbetegség. Általánosan ismert kockázati tényezők a hypertonia, a diabetes, thrombocytosis, polycithaemia, emelkedett fibrinogén, emelkedett vérlipidek, szívbetegségek, migrén. Rizikófaktorok halmozódott előfordulása fokozott kockázati tényezőt jelent. A véralvadási zavarokra, thrombosisra hajlamosító tényezők is rizikófaktorként szerepelnek. Az ismert migrénes fejfájás, főként a komplikált migrén gyakran tekinthető rizikófaktornak. Két jól elkülöníthető formájú szédüléses migrén fordul elő. Az egyik a basilaris, vagy vertebrobasilaris migrén, tarkótáji fejfájással, forgó szédüléssel, vegetatív tünetekkel. Ezek a tünetek a migrénes fejfájásos roham alatt fordulnak elő. Ez a rosszullét nagymértékben emlékeztet a vertebrobasilaris TIA-ra. A szédüléses migrén másik típusa az un vestibularis migrén. Az érintett betegek féloldali fejfájásos rohamoktól szenvednek, mely fény-és zajérzékenységgel, gyakran hányingerrel jár. A rohammentes időszakban a beteg szédülékeny, majd a roham aurájában néhány perces forgó szédülést panaszol. A betegek anamnézisében gyakori a mozgásbetegség. A basilaris migrén nem mindig jóindulatú, előfordulhatnak ismétlődő stroke epizódok. Állatkísérletes adatok szerint a számos metodikai nehézség ellenére igazolható volt, hogy az art. vertebralis occlusióját követően a vascularis károsodás a cochleában és az agytörzsben együtt jött létre, de kifejezettebb volt az agytörzsben, mint a cochleában. Kísérletes AICA elzáródásban a nucleus cochlearis és vestibularis véráramlása 50%-kal csökken a normál kontrollhoz képest, az ellenoldalhoz a nucleus. cochlearis és a nucleus. vestibularis vérátáramlása különböző mértékben csökken, ez valamilyen kollaterális keringési mechanizmusra utal. Az AICA occlusiójakor a vestibularis magok vérellátásuk harmadát vesztik el, míg a cochlearis magok a felét. Más ischaemiás modell alapján viszont úgy tűnik, hogy a félkörös ívjáratok lényegesen érzékenyebbek az ischaemiára, mint a hallószerv. Az agyi keringést nagymértékben befolyásolja a CO2 parciális nyomása; a hypercapnia tágítja az ereket. A cerebrovascularis betegségekben a vestibularis vizsgálatokat nemcsak a vestibularis tünetek nagyfokú változékonysága teszi nehézzé, de a különböző otoneurológiai laboratóriumokban különböző vizsgálati metodikákat, és értékelő rendszereket alkalmaznak.
5
Kiemelt jelentőségű a vestibulo-ocularis reflex (nystagmus) nystagmus
regisztrálásán
túlmenően
minden
otoneurológiai
regisztrálása. A spontán laboratórium
alkalmaz
provokációs vizsgálatokat. Ezek a provokációs vizsgálatok részben az oculo-motoros rendszert vizsgálják valamilyen formában, részben a labyrinthus működőképességét vizsgálja, endolympha- áramlás provokálásával .A kalorikus ingerlés az egyik leghasznosabb vizsgálómódszer az otoneurológus kezében. Ha a külső hallójáratot a testhőmérséklettől 7 fokkal eltérő vízzel vagy levegővel melegítjük, vagy hűtjük, un. kalorikus nystagmus jön létre. A kalorikus ingerlésnek többféle technikája ismeretes. A külső hallójárat vizes ingerlésének vannak hátrányai, ezek kiküszöbölhetők a levegővel történő ingerléssel. A legtöbb számítógépes értékelőprogram a nystagmus legjellemzőbbnek tartott adatát, a nystagmus lassú fázisának sebességét
automatikusan
ki
is
számolja.
A
normális
lassú
fázis
sebesség
munkacsoportonként és vizsgálati metodikától függően változó. Normálisan a két hideg és két meleg ingerre létrejött nystagmus amplitúdója, frekvenciája, időtartama
nagyjából
egyenlő. A megengedett oldaldifferencia általában 25 % körül. Ívjáratparesisről beszélünk, ha az egyik oldal vagy mindkét oldali labyrinthus ingerelhetősége hideggel és meleggel is csökkent. Általában perifériás károsodásokra jellemző. Az iránytúlsúly jelensége látható centrális károsodásokban. Ekkor az egyik irányba a nystagmus -reakciók sokkal kifejezettebbek (az egyik oldali hideg és a másik oldali meleg ingert követő nystagmus élénkebb).
Klinikánkon
1989.
óta
végzünk
rutinszerűen
elektronystagmographiás
vizsgálatokat, 1997 óta számítógépes nystagmographiás rendszer segítségével.
Az értekezés célkitűzései Vizsgálni kívántam, hogy az otoneurológiai vizsgálat
milyen segítséget adhat a
neurológusnak a cerebrovascularis betegség diagnosztikájában. Ennek során a következő kérdésekre kerestem a választ: 1. Alkalmas-e az elektronystagmographiás metodika és az otoneurológiai vizsgálat a vestibularis rendszeri változások monitorozására? A vestibularis rendszer változásait a kétoldali süketség miatt cochlearis implantációra került betegeken tanulmányoztam. A cochlearis implantáció kétoldali süketségben szenvedő betegek rehabilitációjára alkalmas eljárás. A cochlearis implantátum olyan elektronikus eszköz, mely a külső hangforrásból érkező hangok bizonyos, egy, vagy több előre meghatározott frekvenciájának akusztikai energiáját elektromos stimulussá alakítja, és közvetlenül a hallóidegre, ill. a ganglion
6
spirale sejtjeire továbbítja. Tisztázni kívántam, hogy hogyan hat a cochlearis implantáció a vestibularis ingerelhetőségre az operált és a kontralaterális oldalon? 2. Melyek azok a tényezők, rizikófaktorok, melyek szédüléses betegségre hajlamosítanak. Megegyeznek -e ezek a cerebrovascularis betegség általános rizikófaktoraival, vagy van-e valamilyen egyéb tünet, panasz vagy betegség, amely szóbajöhet rizikófaktorként. Mennyire befolyásolják a szédülést az éghajlati , táplálkozási, és életviteli tényezők ? 3. Figyelembe véve a szédüléses migrén rizikófaktor jellegét a cerebrovascularis betegségekre, vizsgálni kívántam a migrénes rohamban észlelhető vestibularis rendszeri elváltozások jellegét és reverzibilis voltát. 4. Megvizsgáltam,
hogy
milyen
otoneurológiai
eltérések,
elektronystagmographiás
abnormalitások ismerhetők fel a cerebrovascularis betegek esetében. Tisztázni kívántam, hogy ezek az eltérések mennyire felelnek meg az egyéb diagnosztikus értékű vizsgálatok eredményeinek. A betegek cerebrovascularis betegségük igazolása céljából természetesen részletes kivizsgáláson estek át. 5. Hogyan változik cerebrovascularis betegségekben a kórlefolyás során a vestibularis rendszer állapota ? A betegek egy részének után követésével választ kerestem arra, hogy a vestibularis rendszer változásának megállapíthatók-e törvényszerűségei . 6. Ismert tény, hogy a hypercapnia vasodilatációt okoz, ezért hatására az agyi vérátáramlás fokozódik. Célul tűztem ki, hogy megvizsgáljam, hogy a hypercapnia hogyan befolyásolja a vestibularis rendszer működését. Ki kívántam dolgozni, a hypercapnia vestibularis hatásainak vizsgálati metodikáját, és vizsgáltam, hogyan lehet ezt a klinikumban esetleg alkalmazni.
Anyag és módszer A betegek részletes anamnézis-felvételt követően általános fül- orr- gégészeti vizsgálaton majd
a vizsgálatot részletes audiológiai vizsgálaton estek át (hallásküszöb, dobüregi
nyomásmérés, stapedius reflex vizsgálatot végzünk, ipsi- és kontralaterális ingerléssel). A hallásvizsgálatot követően kerülhet sor a tulajdonképpeni vestibularis vizsgálatra. A vizsgálatot a spontán nystagmus vizsgálatával kezdjük, Frenzel szemüveggel és ENG regisztrálással is. Ezt követően vizsgáljuk a vestibulo-spinalis reflexeken alapuló un, statokinetikus próbákat. A mindennapi gyakorlatban a Romberg próbát, a Bárány félre félremutatást, és a vakjárást vizsgáltuk minden betegen. A vizsgálat további lépése a pozícionális nystagmus vizsgálata. Ezt technikai okokból Frenzel
7
szemüveg alatt vizsgáljuk, mivel a betegre ragasztott elektródák nem tűrik a beteg intenzív mozgatását. A mindennapi gyakorlatban az un Causse nystagmust, a helyezési nystagmust vizsgáljuk, ill. a Hallpike manővert végezzük el. A szemmozgató rendszert már elektronystagmographiás regisztrálás mellett vizsgáljuk, mivel szabad szemmel csak nagyon durva eltérések láthatók. A szemmozgató rendszer vizsgálata előtt azonban a spontán nystagmust regisztráljuk. A labyrinthus hőingerléses vizsgálatok közül a levegővel történő kalorikus ingerlést választottuk. A betegek a vizsgálatot jól tűrik. A vizsgálat teljes időtartama a beteg tájékoztatásával, anamnézis felvétellel, audiometriával együtt átlagosan kb. 1,5-2 óra, a nystagmographia időtartama átlagosan 45-55 perc. Kétoldali süketségben szenvedő betegeken vizsgáltuk a cochlearis implantáció hatását a vestibularis működésre. Ezen betegeken a pre-és postoperatív vizsgálat is a számítógépes ENG-vel történt. Vertiginosus migrénes betegeket vizsgáltunk annak kimutatására, hogy a vestibularis rendszer milyen változásokat mutat a migrén következtében. Egy beteg kivételével, akinek a roham alatt tartós hányása volt, az ENG vizsgálatok a fejfájásos roham alatt történtek. Az elektronystagmographiás
vizsgálatokat
későbbiekben
rohammentes
periódusban
megismételtük. Egy év alatt klinikánkon otoneurológiai ambulanciáján szédülés miatt vizsgálaton megjelenő 45- és 64 év közötti korú, 99 beteg kérdőíves felmérésben vett részt. A kérdőíven a beteg neme, foglalkozása , testsúlya, testmagassága szerepelt. Kérdeztük a betegektől a dohányzással, alkoholfogyasztással, kávéfogyasztással, illetve túl zsíros és túl sós étkezéssel kapcsolatos szokásaikat. Családi anamnézist illetően cerebrovascularis, és cardiovascularis betegségekre
kérdeztünk rá. Szerepeltek a kérdőíven cholesterinszintre, hypertoniára,
atherosclerosisra, diabetesre, nyaki spondylosisra vonatkozó kérdések valamint rákérdeztünk ismert neurológiai
betegségre, illetve pszichiátriai betegségre (depressio, szorongás,
pánikbetegség). Természetesen szerepelt a kérdések között az anamnézisben szereplő fülbetegség, esetleg éppen zajló fülészeti panasz is. Részletesen kérdeztük a betegeket a panaszaikról .van-e, és milyen a fejfájás, a szédülés, a fülzúgás, és a hallásromlás, van-e egyéb kísérő tünet. Részletesen feldolgoztam 65 cerebrovascularis betegségben szenvedő betegek adatait. A betegek kivizsgálása során kizárható volt bármely egyéb betegség, például térszűkítő folyamat, jól diagnosztizálható fülbetegség vagy , nem vascularis idegrendszeri betegség .
8
A betegek carotis vertebralis Doppler, agytörzsi kiváltott válasz és koponya MRI és MRA leleteit abban az értelemben vettük figyelembe, hogy ezek az eredmények igazolták a cerebrovascularis betegséget. Néhány esetben agyi SPECT vizsgálatra is sor került az agyi vérátáramlási zavar igazolása céljából. Néhány beteg állapotromlása okán- többször is elektronystagmographiás vizsgálatra került, így lehetőségem volt a beteg állapotváltozásának utánkövetésére. Ezen betegek adatait is részletesen feldolgoztam. Egy kiválasztott betegcsoporton vizsgáltuk a hypercapnia hatását a spontán nystagmusra. A hypercapniát úgy hoztuk létre, hogy a beteg 3 percen keresztül egy kb. 25 literes tartályból maszkon keresztül a saját kilégzett levegőjét lélegezte vissza. A betegek a vizsgálatot jól tűrték, egy esetben sem szakították meg a belégzést, és a vizsgálat végén semmiféle szövődményt, mellékhatást nem észleltünk.
Az értekezés eredményei A vestibularis ingerelhetőség a cochlearis implantáció után a contralaterális oldalon javul. Ez azt jelenti, hogy a cochlearis implantáció valamely eddig tisztázatlan mechanizmussal hat az agytörzsre, és befolyásolja az ellenoldali vestibularis ingerelhetőséget. Ezen változások monitorozására alkalmasak a számítógépes elektronystagmographiás vizsgálatok. A vestibularis rendszert több ér látja el, emiatt a vestibularis rendszer nagyon érzékeny a vérellátás változásaira. A diagnosztikát tovább nehezíti, hogy ezek az erek semmifajta metodikával nem tehetők láthatóvá. A vascularis eredetre következtethetünk: 1. a keringési betegségek rizikófaktoraiból, 2. egyéb, képalkotó eljárás számára hozzáférhető területeken zajló, keringési betegségre utaló jelekből, 3. egyéb betegségek kizárásából, 4. ex juvantibus adott keringésjavító gyógyszerek hatásosságából. A keringészavar hogy nagyon változatos cochleovestibularis tüneteket okozhat. Sok esetben láthatunk tisztán perifériás tüneteket, leggyakrabban azonban centrális vestibularis károsodások különböző formáit észlelhetjük. Az otoneurológiai vizsgálat, különösen ENG regisztrálással, nagyon jól mutatja a vestibularis rendszerben megjelenő változásokat. Látható, hogy a spontán tünetek megfigyelésekor a tünetek nagyfokú variabilitása figyelhető meg. Míg a valódi perifériás tünetcsoportokban a harmonikus szindróma a jellemző, itt a diszharmonikus tünetegyüttest láthatjuk. A
9
diszharmónia itt kétféleképpen értelmezhető. Egyrészt, míg a harmonikus tünetcsoportban dőlés, és a deviatio , félremutatás egyaránt ellentétes a nystagmus irányával, a diszharmonikus tünetcsoportban a nystagmus tekintésirányú, vagy megegyezik a dőlés irányával. Értelmezhető azonban a diszharmónia úgy is, hogy a Romberg próbában, illetve a vakjárás jelentkező eltérések súlyossága nem felel meg egymásnak (másképpen fogalmazva, az egyes résztünetek nem harmonizálnak egymással). Ezekben az esetekben nagyon sokat mondhat az egyensúlyrendszer objektív vizsgálata. A cerebrovascularis betegek vizsgálatát megelőzően különböző betegségekben (migrénben és kétoldali süketségben) vizsgáltam a cochleovestibularis rendszer eltéréseit. Kidolgoztam a vestibularis rendszer számítógépes vizsgálati metodikáját az ICS Chartr ENG rendszer segítségével, és vizsgáltam a levegővel történő kalorikus ingerlés lehetőségeit azokban a kórfolyamatokban, amelyekben a fül víztűrő-képessége károsodott. Megállapítható, hogy a levegővel történő kalorikus ingerlés az alkalmazott ingerlési paraméterek mellett lényegesen jobb, a beteg számára elviselhető vizsgálati metodika, melynek segítségével fülműtétek után is vizsgálható a vestibularis végkészülék működése, valamint rossz állapotú, idős, vagy számos alapbetegségben szenvedő beteg is szövődmény nélkül vizsgálható. A cochlearis implantátum használatát követően mind az operált oldalon, mind az ellenoldalon észleltünk javulást a vestibularis ingerelhetőségben. Ezt a működésjavulást a számítógépes ENG technikával nagyon jól ki lehetett mutatni. Ennek magyarázata még sok tekintetben tisztázatlan, azonban több ok is feltételezhető. Egyrészt, az implantátum, mint elektromos ingert közlő berendezés nemcsak a hallóidegre, hanem az egyensúlyidegre is gyakorol valamilyen hatást. Felmerül az agy alkalmazkodóképességének, plaszticitásának a szerepe is. A vestibularis működés javulása viszont függetlenek látszott a féltekei dominanciától, és az implantátum oldaliságától. Ez arra enged következtetni, hogy feltehetően mindkét agyfélteke hat valamiképpen az agytörzsi vestibularis magvakra. Bár egyelőre mind a contralaterális hallásjavulás oka, mind a contralaterális vestibularis ingerelhetőség javulásának oka messzemenően tisztázatlan, az világossá vált, hogy a számítógépes ENG metodika a jól hasznosítható a mindennapi gyakorlatban. A cerebrovascularis betegek aránya a szédülő betegek között lényegesen nagyobb, mint azt az irodalomban olvasható statisztikák állítják. A nagyobb agyi vascularis történések előtt nagyon gyakran fordul elő szédülés, fejfájás, elektronystagmographiás eltérések. Ha
tehát a
vascularis eltéréseket időben felismerjük, úgy a betegeket a nagyerek elzáródása előtt prevencióban lehet részesíteni. Ez azt is jelenti, hogy a visszatérő szédüléses rohamokat-
10
amennyiben más kórok nem igazolódik, és a betegnek vascularis rizikófaktorai vannak- TIAnak kell tekinteni, és a beteget cerebrovascularis betegként kezelni és ellátni. A szédüléses betegségek között megdöbbentően magas a vascularis betegségek aránya, és a perifériás vestibularis károsodások alacsony száma. Feltűnő volt emellett, hogy a szédülést kiváltó tényezők mennyire hasonlóak voltak a cerebrovascularis rizikófaktorokhoz. Különbözött a szédülő betegek dohányzásának és alkoholfogyasztásának alacsonyabb aránya, kevesebb volt a szédülők között a diabetes mellitus. Lényeges volt viszont a nyakcsigolya meszesedésben szenvedők nagyon magas aránya. Úgy tűnik, hogy a hypertonia, a hypercholesterinaemia, az atherosclerosis és a migrén mellett a nyaki spondylosis a fő rizikófaktor a szédüléses betegségekben. A vascularis eredetű vestibularis károsodás egyaránt lehet centrális és perifériás jellegű, ennek differenciálásában döntő segítséget nyújt az otoneurológiai vizsgálat. Megállapítottam, hogy cerebrovascularis betegségben az agyi autoreguláció megváltozásának következtében az agytörzsi magvak különbözőképpen reagálnak a hypercapniára. A várátáramlás megváltozása következtében a hypercapnia hatására a spontán nystagmus felerősödhet, bizonyos esetekben az iránya is megváltozik. Feltehetően az agyi vérellátás, a Willis kör aszimmetriája miatt a kétoldali vestibularis magok vérellátása különböző mértékben fokozódik, ez okozhatja a nystagmus paramétereinek változását. A hypercapnia létrehozásával egy új provokációs vizsgálati metodika került a kezünkbe, mellyel a vestibularis magvak működőképességét tudjuk vizsgálni. A vestibularis vizsgálatok segítségével nagyon jól nyomon követhetők az egyensúlyrendszeri változások. Az egyensúlyzavaros betegek állandó kezelésre, gondozásra szorulnak, állapotuk állandó
ellenőrzésre
szorul.
A
vascularis
rizikófaktorokkal
bíró
szédülő
beteg
cochleovestibularis tüneteit ugyanolyan komolyan kell értékelni, mint ahogyan a hirtelen látásvesztéskor az art. ophthalmica keringészavara a TIA-val azonos elbírálásban részesül. A vertebrobasilaris keringészavar egyik fő tünete a szédülés, és esetleg a hallásromlás. Tehát amennyiben más fül- orr- gégészeti ok és egyéb neurológiai betegség sem igazolódik, a szédülést és a hallásromlást vertebrobasilaris TIA- ként kell értékelni, és aszerint kell kezelni. Az otoneurológusnak a diagnosztikában jelentős szerepe van, és a betegek kezelésében feltétlenül szükséges, hogy a neurológussal hatékonyan együttműködjék. A vestibularis rendszer ENG vizsgálatával ki lehet mutatni agytörzsi funkciózavarokat, és ezáltal a hátsó scalai nagyerek elzáródásával járó drámai vascularis katasztrófákat megfelelő kezeléssel meg lehet előzni.
11
AZ ÉRTEKEZÉS TÉMÁJÁBAN MEGJELENT SAJÁT KÖZLEMÉNYEK 1. Szirmai Á, Nádor J: Tapasztalataink gyorsan és lassan végzett forgatásos vizsgálatokkal
Fül- orr- gégegyógy. 37. 14-18, 1991.
Szirmai Á, Komora V, Ribári O: A stapedius reflex szerepe az otoneurológiai diagnosztikában
Fül- orr- gégegyógy. 41. 163-168, 1995.
2. Szirmai Á: Vestibular disorders in patients with migraine Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 254. suppl. S55-S57, 1997 IF: 0,552 Szirmai Á, Ribári O, Martikány I, Répássy G: Tapasztalataink az ICS
Chartr ENG
computeres electronystagmograph használatával Fül- orr- gégegyógy. 44. 49-55, 1998. 3. Ribári O, Szirmai Á: Experiences with computer- based ENG system in examination of patients with total deafness Neurootology Newsletter Vol 3. No.1 106-108 , 1998, 4. Szirmai Ágnes : A szédülő beteg, a vertigo típusai c. cikkhez kommentár Orvostovábbképző Szemle 5. 159-160 1998. 5. Szirmai Á, Ribári O, Répássy G: A vestibularis működés változása cochlearis implantáció után
Fül- orr- gégegyógy. 45. 85- 89. 1999.
6. Ribári O, Szirmai Á: Experiences with a Computer- based electronystagmography System in Examining Totally Deaf Patients
International Tinnitus Journal Vol 5. No.1 57-59
1999, 7. Szirmai Á, Ribári O: Change of vestibularis function after cochlear implantation Otorhinolaryngol. Nova, 9(6), 225-228 (1999). 8. Ribári O, Küstel M, Szirmai Á, Répássy G.: Cochlear implantation Influences Contralateral Hearing and Vestibular Responsiveness Acta Otolaryngol. ( Stockh) 1999. 119. 225-228. 9. Szirmai Á : Vertigo- az otoneurológiai vizsgálat jelentősége a diagnosztikában Ideggyógyászati Szemle /Clinical Neuroscience 52, 175-176 , 1999. 10.Szirmai Á, Küstel M, Pánczél G, Kocher I, Répássy G, Nagy Z: Evidences of vascular origin of cochleovestibular dysfunction Acta Neurol. Scand. 2001. 104,68-71 11.Szirmai Á, Ribári O, Répássy G: Air caloric computer System Application in monitoring Vestibular Function Changes After Cochlear Implantation Surg. 2001;125:631-4
Otolaryngology, Head Neck
12
12.Ribári O, Szirmai Á, Küstel M, Répássy G : Effects of cochlear implantation on the contralateral cochlear and vestibular system Proceedings of IFOS ( Kairo, 2002, szept. 28) , Elsevier ( közlésre elfogadva) 13.Szirmai Á, Küstel M, Pánczél G, Kocher I, Répássy G, Nagy Z: Evidences of Vascular Origin of Cochleovestibular Dysfunction Proceedings of IFOS ( Kairo, 2002, szept. 28) , Elsevier (közlésre elfogadva) 14.Mavrogeni P., Szirmai Á, Maihoub S., Répássy G : Risk Factors of Vertigo in Middle and Eastern Europe ( multicentric study)
Proceedings of IFOS ( Kairo, 2002, szept. 28)
, Elsevier ( közlésre elfogadva) KÖNYV, KÖNYVRÉSZLET 1. Szirmai Á., Nagy Z. Pánczél Gy., Kocher I.: Hypercapnia Induced Nystagmus Changes in Patients with Vertigo
4th European Congress of Oto- Rhino- Laryngology, Head and
Neck Surgery (Monduzzi Editore, International Proceeedings Division, 2000, 1321-25. ) 2. Szirmai Á, Ribári O, , Répássy G : Migraine related vestibular disorders in childhood and adolescents In: Claussen CF, Haid T, Hofferberth B.: Equilibrium research, clinical equilibriometry and modern treatment Elsevier , Amsterdam, 2000. 499-503 old. 3. Szirmai Á: Szédülés (Háziorvoslás aktuális kérdési sorozat) Therapia Kiadó , Budapest, 2002 4. Somlai J, Klein V, Szirmai Á: Ophthalmo-és Otoneurológia (A neurológia aktuális kérdései sorozatban )
B+V Lap és Könyvkiadó Kft, Budapest, 2002 ( megjelenés alatt )
AZ ÉRTEKEZÉS TÉMÁJÁBAN MEGJELENT ABSZTRAKTOK 1. Ribári O, Küstel M., Szirmai Á.: Cochlear implantation influences hearing and vestibular responsiveness ...abstract book p. 28.Collegium Otolaryngologicum , Copenhagen, Danemark,August 22-26, 1998. 2. Szirmai Á, Ribári O: Change of vestibular function after cochlear implant , XXI. Politzer Society, International Society for Otological Surgery, Abstr. p. 189. ,Sirene City, Antalya, Turkey, June 7-11. 1998. 3. Küstel M.Ribári O., Speer K., Szirmai Á.: Effects of cochlear
implantation
regarding hearing and vestibular responsiveness on the same and contralateral ear, XXII. Annual Meeting of Politzer Society, August 15-19, 1999. Zürich, Switzerland, abst. p. 137.
13
4. Szirmai Á.: Instrumental Examination of Dizziness
International Békésy Conference,
Budapest, Hungary, Június 24-26, 1999 abstr. p. 241-245. 5. Szirmai Á.: Keringési eredetű cochleovestibularis betegségek komplex diagnosztikája és therapiája
abstr. 50 old, Magyar Fül- orr- gégeorvosok Egyesülete Audiológiai
Szekciójának Vándorgyűlése, Győr, 1999. szept. 16- 18. 6. Szirmai Á., Nagy Z, Pánczél Gy, Kocher Irén: Hypercapnia indukált nystagmus változások szédülő betegeken
Doktori Iskola PhD napok 2000, 2000, február 16-17,
Budapest 7. Szirmai Á.,Nagy Z, Pánczél Gy.,Kocher I.: Hypercapnia induced nystagmus changes in patients with vertigo Laryngo-Rhino-Otol. 2000, S316, 79. 8. Szirmai Á, Küstel M.,Nagy Z.: Otoneurológiai vizsgálatok jelentősége a vascularis eredetű szédülés diagnosztikájában 2000. November 16-18.
XXXIII. MIET Nemzeti Nagygyűlés, Budapest,
Eladások összefoglalói , 129-130 oldal
9. Szirmai Á.: Az otoneurológiai vizsgálatok jelentősége a belsőfül keringési zavarainak diagnosztikájában Második Magyar Mikrokeringés kongresszus, Balatonkenese, 2001.április 27-28 Előadások összefoglalói 37.oldal 10.Szirmai Á, Küstel M, Komora V.: Vertebrobasilaris keringészavar okozta cochlearis és vestibularis működészavarok Magyar Fül-orr-gégeorvosok Egyesülete Audiológiai szekciójának Vándorgyűlése Nagykanizsa, Zalakaros, 2002, április 11-13. Programfüzet 21 old. AZ ÉRTEKEZÉS TÉMÁJÁBAN ELHANGZOTT ELŐADÁSOK 1. Szirmai Á, Nádor J: Slow or quick rotation: which is better for the patients? Young ORL Congress, 1988, május, Harrachow, Csehszlovákia. 2. Szirmai Á, Nádor J : Lassan vagy Gyorsan? Tapasztalataink a forgatásos vizsgálatokkal Magyar fül-orr-gégeorvosok 33.kongresszusa, Szeged, 1989, junius 3. Komora V, Szirmai Á , Küstel M, Ribári O : Diagnosztikai lehetőségeink a cochlearis és retrocochlearis hallásromlások diagnosztikájában Magyar Fül- orr- gégeorvosok Egyesülete Audiológiai Szekciójának Vándorgyűlése, Nagykanizsa, 1990,szeptember 14.-15 4. Szirmai Á , Komora V : A stapedius reflexvizsgálat szerepe az otoneurológiai diagnosztikában. A Magyar Fül- orr- gégeorvosok Egyesülete audiológiai szekciójának ünnepi vándorgyűlése, Budapest, 1994, nov.3-5
14
5. Szirmai Á : Vertebrobasilaris insufficiencia otoneurológiai diagnosztikája , OPNIKerekasztal , Budapest. 1996 6. Szirmai Á, Ribári O : A szédülés modern eszközös vizsgálata
A Magyar fül-orr-
gégeorvosok egyesülete, A magyar ideg –és elmeorvosok Társasága, A magyar Idegsebészeti társaság, és a magyar szemorvostársaság Ophthalmo-neuro-Otológiai szekciójának tudományos ülése , Budapest 1996. november 22., 7. Szirmai Á: Vestibular disorders in migraine
3rd congress of EUFOS, Budapest,
1996.junius 9-14 8. Ribári O, Szirmai Á: Experiences with computer-based ENG system in examination of patients with total deafness
1997. Haifa, 1997. április 6-10
9. Ribári O, Szirmai Á : Vestibular function after cochlear implantation
2.ik Hennig
Szimpózium, Budapest, 1997.október 17 10.Szirmai Á, Ribári O: Change of vestibular function after cochlear implant Politzer Society,Antalya, Turkey, June 7-11. 1998. 11.Ribári O, Küstel M, Szirmai Á.: Cochlear implantation influences hearing and vestibular responsiveness Collegium Otolaryngologicum, Copenhagen, Danemark, August 22-26, 1998. 12.Szirmai Á, Ribári O :A Vestibularis működés változása cochlearis implantáció után Magyar fül-orr-gégeorvosok Egyesülete tudományos ülése, Budapest,1998.október 30, 13.Szirmai Á.: Instrumental Examination of Dizziness International Békésy Conference, Budapest, Hungary,1999.Junius 24-26 14.Küstel M,Ribári O, Speer K, Szirmai Á : Effects of cochlear implantation regarding hearing and vestibular responsiveness on the same and contralateral ear XXII. Annual Meeting of Politzer Society, August 15-19, 1999. Zürich, Switzerland, 15.Szirmai Á.: Keringési eredetü cochleovestibularis betegségek komplex diagnosztikája és therapiája
Magyar Fül- orr- gégeorvosok Egyesülete Audiológiai Szekciójának
Vándorgyűlése, 1999. szept. 16- 18. 16.Szirmai Á, Nagy Z, Pánczél Gy, Kocher Ir: Hypercapnia indukált nystagmus változások szédülő betegeken Doktori Iskola PhD napok 2000, 2000, február 16-17 17.Szirmai Á : PCO2 Influences Spontaneous Nystagmus Slow phase velocity in patients with vestibular disorders
27 th NES congress, Bad Kissingen , 2000, március 24-26
18.Szirmai Á, Nagy Z, Pánczél G, Kocher I: Hypercapnia induced nystagmus changes in patients with vertigo 4thEUFOS, Berlin, Május 13-18
15
19.Ribári O , Szirmai Á: Cochlear Implantation effects on vestibular organ Barany Society Meeting , Uppsala, 2000, junius 4-7 20.Szirmai Á, Küstel M, Nagy Z. Otoneurológiai vizsgálatok jelentősége a vascularis eredetű szédülés diagnosztikájában XXXIII. MIET Nemzeti Nagygyűlés, Budapest, 2000. november 16-18. 21.Szirmai Á.: Az otoneurológiai vizsgálatok jelentősége a belsőfül keringési zavarainak diagnosztikájában
Második Magyar mikrokeringés kongresszus, Balatonkenese,
2001.április 27-28 22.Ribári O, Szirmai Á, Küstel M, Répássy G : How does the cochlear implantation affect the contralateral vestibular system?
XXIX. NES, Bad Kissingen, 2002, március 14-17
23.Mavrogeni P, Szirmai Á, Maihoub S., Répássy G: Vertigo producing factors in Cyprian patients (comparing with Hungarian patients) XIX. NES, Bad Kissingen, 2002, március 14-17 24.Szirmai Á: Otoneurológiai vizsgálatok jelentősége a szédülés diagnosztikájában Neurológiai Kerekasztal, Szeged, 2002, március 20, 25.Szirmai Á: Cochlearis implantáció hatása a vestibularis rendszerre A Magyar Fül-orr-gégeorvosok Egyesületének Ünnepi Tudományos Ülése, 2002. március 22, Budapest 26.Szirmai Á, Küstel M, Komora V.: Vertebrobasilaris keringészavar okozta cochlearis és vestibularis működészavarok Magyar Fül-orr-gégeorvosok Egyesülete Audiológiai szekciójának Vándorgyűlése Nagykanizsa, Zalakaros, 2002, április 11-13. Programfüzet 21 old. 27.Ribári O, Szirmai Á, Küstel M, Répássy G: Effects of cochlear implantation on the contralateral cochlear and vestibular system IFOS(Kairo, 2002, szept. 28, elfogadott előadás) 28.Szirmai Á, Küstel M, Pánczél G, Kocher I, Répássy G, Nagy Z: Evidences of Vascular Origin of Cochleovestibular Dysfunction IFOS( Kairo, 2002, szept. 28, elfogadott előadás) 29. Mavrogeni P., Szirmai Á, Maihoub S, Répássy G: Risk Factors of Vertigo in Middle and Eastern Europe IFOS( Kairo, 2002, szept. 28, elfogadott előadás)
