pagina 1
Cerebro Vascular Audit Benchmark CVAB3 Vetgedrukte items zijn verplicht CVAB3 - Ziekenhuis, versie: 2015-10-26 - v3.0.2 Patiënt Burgerservicenummer Voorletters Tussenvoegsels Achternaam Geboortedatum Geslacht
□ Man
□ Vrouw
Is de patiënt in het buitenland geboren?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Is één van de ouders (of zijn allebei de ouders) in het buitenland geboren?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Westerse afkomst?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Welke diagnose werd bij de patiënt gesteld?
□ CVA bloedig □ CVA onbloedig
□ TIA
Op welke wijze vindt de behandeling plaats?
□ Met klinische opname
□ Poliklinisch of in dagbehandeling
Totale NIH SS Score
□ Onbekend
□ ...........
Postcode
E-mail adres van de patiënt Gegevens zorginstelling Naam zorginstelling Patiëntnummer binnen zorginstelling Naam van zorgketen waartoe patiënt behoort Diagnose
Op welk moment bemerkte de patiënt voor het eerst klachten / afwijkingen? Dag (dd-mm-jjjj)
□ Onbekend
□ ...........
Uur (hh)
□ Onbekend
□ ...........
Minuut (mm) Op welk moment presenteerde patiënt zich in het ziekenhuis met klachten in relatie tot CVA? Dag (dd-mm-jjjj)
□ Onbekend
□ ...........
Uur (hh)
□ Onbekend
□ ...........
Rookt de patiënt?
□ Nee
□ Ja
Is er sprake van een cardiale comorbiditeit?
□ Nee
□ Ja
Acuut myocardinfarct?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Decompensatio cordis?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Minuut (mm) Comorbiditeit en nevendiagnosen
pagina 2 Is er sprake van een vasculaire comorbiditeit?
□ Nee
□ Ja
Hypertensie?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Perifeer stenoserend vaatlijden?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Carotisstenose?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Is er sprake van diabetes?
□ Nee
□ Ja
Zowel insuline- als niet- insuline afhankelijk.
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Met complicaties?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
TIA/CVA bloedig-onbloedig?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Meer dan 1 CVA/TIA?
□ Nee
□ Ja
Paraplegie?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Dementie?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Is er sprake van problemen van het maag-darm problemen?
□ Nee
□ Ja
Ulcus lijden?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Is er sprake van een leveraandoening?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Is er sprake van een ernstige leveraandoening?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Is er sprake van urologische comorbiditeit?
□ Nee
□ Ja
Nierlijden/insufficientie, overig?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Is er sprake pulmonale comorbiditeit? Is er sprake van neurologische comorbiditeit?
Is er sprake tromboembolische problemen? Is er sprake van problemen van het bewegingsapparaat? Bindweefselaandoening?
Is er sprake van □ Nee endocrinologische comorbiditeit?
□ Ja
Is er sprake van infectieuze comorbiditeit?
□ Nee
□ Ja
HIV/AIDS?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Is er sprake van maligniteit?
□ Nee
□ Ja
Actueel of behandeld?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Metastasen?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Is er sprake van overige comorbiditeit?
□ Nee
□ Ja
Hyperlipidemie?
□ Nee
□ Ja
pagina 3 Op welke vorige datum is er een CVA/TIA voorgevallen (dd-mmjjjj)? Op welke vorige datum is er een CVA/TIA voorgevallen (dd-mmjjjj)?
□ Onbekend
□ ...........
□ Onbekend
□ ...........
Is deze patient in uw ziekenhuis intraveneus getrombolyseerd?
□ Nee
□ Ja
Geringe uitval
□ Nee
□ Ja
Verbetering
□ Nee
□ Ja
Te hoge bloeddruk
□ Nee
□ Ja
Antistolling
□ Nee
□ Ja
Te laat gekomen
□ Nee
□ Ja
Tijdstip CVA onbekend
□ Nee
□ Ja
Anders
□ Nee
□ Ja
Behandeling
Namelijk Datum en tijdstip intraveneuze trombolyse Dag (dd-mm-jjjj)
□ Onbekend
□ ...........
Uur (hh)
□ Onbekend
□ ...........
Minuut (mm) Was er sprake van vertraging van □ Nee de trombolyse? □ Ja
□ Onbekend
Wat was de reden dat er verlaat trombolyse werd uitgevoerd?
□ Stuttering stroke □ Anders
□ Wachten op bloeddrukdaling □ Wachten op lab
Is deze patient in uw ziekenhuis intra-arterieel □ Nee □ Ja behandeld? Datum en tijdstip start intra-arteriële behandeling (moment van aanprikken lies) Dag (dd-mm-jjjj)
□ Onbekend
□ ...........
Uur (hh)
□ Onbekend
□ ...........
Wat was de Barthel index op dag vier (of eerder) van de opname?
□ Onbekend
□ ...........
Is er een slikscreening gedaan direct na opname?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
□ Onbekend
□ ...........
□ Ontslagen
□ Overleden
Minuut (mm) Opname Ziekenhuis
Is er een O2-saturatie meting gedaan gedurende de slikscreening? Is de patiënt volledig uit bed geweest < 24h na opname in het ziekenhuis? Aantal minuten oefentherapie per dag (gemiddeld per dag)? (totale therapietijd / aantal ligdagen) Wat is het beloop van de opname? Datum van overlijden of ontslag (dd-mm-jjjj) Barthel Index bij ontslag?
Heeft de patient statines, antistollingsmedicatie of □ Nee antihypertensiva medicatie □ Ja voorgeschreven bij ontslag uit het ziekenhuis?
□ Onbekend
pagina 4 □ Ander ziekenhuis □ Naar huis zonder zorg □ Naar huis met zorg □ Naar huis met behandeling (=inzet (para-)medici) □ Naar huis met zorg én behandeling □ Revalidatie centrum
□ Revalidatieafdeling / CVA unit verpleeghuis □ Permanente plek verpleeghuis □ Buitenlands ziekenhuis □ Buitenlands verpleeghuis □ Anders nl.
Heeft de patiënt een mantelzorger in huis?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Moet de patiënt thuis traplopen voor ADL?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Complicaties van medicamenteuze therapie?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Postpunctionele hoofdpijn?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Pneumonie door aspiratie?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Decubitus?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Diep veneuze trombose (trombosebeen, longembolie)?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Urineweginfecties?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Delier?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Valincident?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Longembolie?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Overige infecties?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
Waarheen is de patiënt ontslagen na ontslag uit het ziekenhuis?
Welk ziekenhuis? Andere bestemming nl.
TIA Op welke datum werd de patient aangemeld voor TIA diagnostiek? Datum (dd-mm-jjjj) Op welke datum werd gestart met de TIA-diagnostiek? Datum (dd-mm-jjjj)
□ Onbekend
□ ...........
Follow-up: drie maanden Follow-up datum □ 0- geen symptomen □ 1- Geen significante handicap. Kan alle dagelijks activiteiten en taken uitvoeren ondanks aanwezigheid van Wat was de modified Rankin Scale symptomen. drie maanden na optreden van het □ 2- Lichte handicap. Niet in staat om CVA (+/- 2 weken) alle voorgaande activiteiten uit te voeren, maar kan eigen zaken regelen zonder hulp □ 3- Matige handicap. Behoeft enige hulp, maar is in staat om zonder hulp Wat is de verblijfplaats drie maanden na optreden van het CVA? Welk ziekenhuis? Welke andere verblijfplaats?
□ Ander ziekenhuis □ Thuis zonder zorg □ Thuis met zorg □ Thuis met behandeling (=inzet (para-)medici) □ Thuis met zorg én behandeling
te lopen. □ 4- Matig zware handicap. Niet in staat om zonder hulp te lopen en te voorzien in de eigen lichamelijk verzorging zonder hulp. □ 5- Ernstige handicap. Bedgebonden, incontinent en behoeft constante verzorging en aandacht. □ 6- Overleden □ 7- Patient wenst niet mee te werken □ 9- Onbekend □ Revalidatie centrum □ Revalidatieafdeling / CVA unit verpleeghuis □ Permanente plek verpleeghuis □ Buitenland □ Anders nl.
pagina 5 Wat is de postcode van de verblijfplaats na 3 maanden? Wat is de datum van overlijden? (dd-mm-jjjj) Gebruikt de patiënt statines, antistollingsmedicatie of antihypertensiva medicatie?
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
EuroQol Is de patient geinformeerd over het doel van de vragenlijst en heeft u de patient geinformeerd dat deelname aan de kwaliteitsregistratie geheel □ Nee □ Ja vrijwillig is en op elk door de patient gekozen moment beëindigd kan worden zonder dat daar consequenties aan verbonden zijn? EuroQol: een samenvattende maat voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Mag ook telefonisch worden afgenomen. Drie maanden na optreden CVA (+/- twee weken) Mobiliteit
□ Ik heb geen problemen met lopen □ Ik heb enige problemen met lopen
□ Ik ben bedlegerig
Zelfzorg
□ Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden □ Ik heb enige problemen om mijzelf
te wassen of aan te kleden □ Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden
Dagelijkse activiteiten
□ Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten □ Ik heb enige problemen met mijn
dagelijkse activiteiten □ Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren
Pijnklachten
□ Ik heb geen pijn of andere klachten □ Ik heb matige pijn of andere klachten
□ Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten
Stemming
□ Ik ben niet angstig of somber □ Ik ben matig angstig of somber
□ Ik ben erg angstig of somber
Cognitie
□ Ik heb geen problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie, IQ) □ Ik heb enige problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen,
concentratie…), □ Ik heb ernstige problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie..)
□ In leven
□ Overleden
Hoe goed of hoe slecht is volgens u uw huidige gezondheidstoestand op een schaal van 0 tot 100, waarbij 100 de beste gezondheidstoestand die men zich kan voorstellen en 0 de slechtste gezondheidstoestand die men zich kan voorstellen betekent? Follow-up: één jaar Wat is het beloop van de follow up? Datum van overlijden of van follow up (dd-mm-jjjj)
□ 0- geen symptomen □ 1- Geen significante handicap. Kan alle dagelijks activiteiten en taken uitvoeren ondanks aanwezigheid van Wat was de modified Rankin Scale symptomen. 12 maanden na optreden van het □ 2- Lichte handicap. Niet in staat om CVA (+/- 1 maand) alle voorgaande activiteiten uit te voeren, maar kan eigen zaken regelen zonder hulp □ 3- Matige handicap. Behoeft enige hulp, maar is in staat om zonder hulp
te lopen. □ 4- Matig zware handicap. Niet in staat om zonder hulp te lopen en te voorzien in de eigen lichamelijk verzorging zonder hulp. □ 5- Ernstige handicap. Bedgebonden, incontinent en behoeft constante verzorging en aandacht. □ 6- Overleden □ 7- Patient wenst niet mee te werken □ 9- Onbekend
pagina 6
Wat is de verblijfplaats na 12 maanden?
Welk ziekenhuis? Welke andere verblijfplaats? Wat is de postcode van de verblijfplaats na 12 maanden? Gebruikt de patiënt statines, antistollingsmedicatie of antihypertensiva medicatie?
□ Ander ziekenhuis □ Thuis zonder zorg □ Thuis met zorg □ Thuis met behandeling (=inzet (para-)medici) □ Thuis met zorg én behandeling
□ Revalidatie centrum □ Revalidatieafdeling / CVA unit verpleeghuis □ Permanente plek verpleeghuis □ Buitenland □ Anders nl.
□ Nee □ Ja
□ Onbekend
EuroQol Is de patient geinformeerd over het doel van de vragenlijst en heeft u de patient geinformeerd dat deelname aan de kwaliteitsregistratie geheel □ Nee vrijwillig is en op elk door de patient gekozen moment beëindigd kan worden zonder dat daar consequenties aan verbonden zijn?
□ Ja
EuroQol: een samenvattende maat voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Mag ook telefonisch worden afgenomen. Twaalf maanden na optreden CVA (+/- 1 maanden) Mobiliteit
□ Ik heb geen problemen met lopen □ Ik heb enige problemen met lopen
□ Ik ben bedlegerig
Zelfzorg
□ Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden □ Ik heb enige problemen om mijzelf
te wassen of aan te kleden □ Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden
Dagelijkse activiteiten
□ Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten □ Ik heb enige problemen met mijn
dagelijkse activiteiten □ Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren
Pijnklachten
□ Ik heb geen pijn of andere klachten □ Ik heb matige pijn of andere klachten
□ Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten
Stemming
□ Ik ben niet angstig of somber □ Ik ben matig angstig of somber
□ Ik ben erg angstig of somber
Cognitie
□ Ik heb geen problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie, IQ) □ Ik heb enige problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen,
concentratie…), □ Ik heb ernstige problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie..)
Hoe goed of hoe slecht is volgens u uw huidige gezondheidstoestand op een schaal van 0 tot 100, waarbij 100 de beste gezondheidstoestand die men zich kan voorstellen en 0 de slechtste gezondheidstoestand die men zich kan voorstellen betekent?
pagina 7 CSI Is de mantelzorger geinformeerd over het doel van de vragenlijst en heeft u de mantelzorger geinformeerd dat deelname aan de kwaliteitsregistratie geheel □ Nee vrijwillig is en op elk door de mantelzorger gekozen moment beëindigd kan worden zonder dat daar consequenties aan verbonden zijn?
□ Ja
CSI: een manier om de mate van overbelasting van de mantelzorger te meten. Kan poliklinisch, tijdens thuisbezoeken of telefonisch worden afgenomen. 12 maanden na optreden CVA (+/- twee maanden) Mijn nachtrust is verstoord.
□ Nee
□ Ja
Hem of haar helpen kost me nogal □ Nee wat moeite en tijd.
□ Ja
Ik vind het lichamelijk zwaar.
□ Ja
□ Nee
Het beperkt me in andere dingen □ Nee die ik wil doen. Wij hebben onze dagelijkse manier van doen moeten □ Nee aanpassen. Wij hebben onze plannen moeten □ Nee wijzigen. Er zijn ook andere zaken waaraan □ Nee ik mijn tijd moet besteden. Emotioneel gedragen we ons □ Nee anders ten opzichte van elkaar. Het gedrag van mijn man/vrouw maakt me soms van streek.
□ Nee
Het is pijnlijk te moeten zien dat hij/zij een ander persoon is □ Nee geworden. Ik heb mijn werk/baan moeten □ Nee aanpassen aan de situatie. Ik word geheel door deze situatie □ Nee in beslag genomen. We leven onder financiële druk.
□ Nee
□ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja
