Centrum sociálních služeb Děčín, p.o.
Dotazník žadatele o program doléčování T ent o dok um ent j e důl ež it ý p ro z hodn o ce ní s tav u kli ent a , př ed ev ší m, z da n a še z a říz en í m ů ž e kli ent ov i p os k ytn out pož adov an é s luž b y. D ál e je t ent o doku m ent důl ež i t ý p ř i sa mot n ém se st av ov ání i ndiv idu áln ího p l ánu . Základní údaje zájemce
Jméno a příjmení, titul: ………................................................................................................................ Datum narození:........................................................................................................................................ Adresa trvalého bydliště:…........................................................................................................................ Rodinný stav: ............................................................................................................................................ Dosažené vzdělání: .................................................................................................................................. Kontakt (e-mail, telefon):…………………………………………………………………………………………. Požadovaný termín nástupu:….................................................................................................................
1
Centrum sociálních služeb Děčín, p.o.
Rodina ANO
NE
Žijí rodiče společně?
□
□
Léčil se někdo z rodiny pro drogové závislosti?
□
□
Léčil se někdo z rodiny pro psychické problémy?
□
□
Matka: věk:….....povaha:…………………..……………………………………………...……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………... Otec: věk:……..povaha:………………………………………………………………...……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………... Další významné osoby (sourozenci, partneři…) a popište vztahy v rodině: ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………... Zdravotní stav Vyšetření HIV a virové hepatitidy HIV
VHA
VHB
VHC
testován – pozitivní
□
□
□
□
testován – negativní
□
□
□
□
testován – výsledek není znám
□
□
□
□
nikdy netestován
□
□
□
□
Zdravotní omezení
□
Medikace
□
Poznámky:.......................................................................................................................................... Bydlení V současnosti žadatel žije □
sám
□
s partnerem a dětmi
□
s rodiči
□
s přáteli
□
sám s dítětem
□
jiná možnost
□
s partnerem
Charakter bydlení □
stálé bydliště
□
bezdomovec
□
přechodné bydliště
□
jiná možnost
□
v zařízení
…………………………………………………………………………………………..
Žije žadatel s osobou užívající drogy?
ANO
NE
□
□
2
Centrum sociálních služeb Děčín, p.o. Státní příslušnost:
□
česká
□
jiná země ……………………………………….
Národnost:
□
česká
□
jiná země ……………………………………….
Zaměstnání a finance □
pravidelné, soustavné
□
vlastní výdělek
□
student, žák
□
sociální dávky (evidence na ÚP)
□
důchodce (včetně invalidních)
□
podpora v nezaměstnanosti
□
v domácnosti
□
důchod
□
nezaměstnaný, příležitostná práce
□
žádný příjem
Předchozí zaměstnání: ............................................................................................................................ Současné zaměstnání: ............................................................................................................................ □
dostatek finančních prostředků na úhradu poskytovaných služeb
Právní postavení □
bez problémů se zákonem
□
probíhající trestní řízení
□
podmíněný trest
□
TOPP
odklad: ano – ne
počet:
□
nepodmíněný trest
nástup: ano – ne
datum:
□
čistý trestní rejstřík
odhadované datum výmazu:
□
exekuce
Jiné (např. v řízení občanského nebo trestního práva, dluhy přiznané soudem, dluhy z vyživovací povinnosti vůči nezletilým dětem, jejich výše apod.) ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... □
platný průkaz totožnosti
3
Centrum sociálních služeb Děčín, p.o. Užívání drog Druh
Forma aplikace (kód)
Četnost užívání za měsíc (kód)
Doba pravidelného užívání (v letech)
Věk při prvním užití (v letech)
Substituční léčba (ano – ne; jaká)
Poznámky
Základní droga Jiná droga – 1 Jiná droga – 2 Jiná droga – 3
Aplikace – kódy:
Četnost užívání - kódy:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. 2. 3. 4. 5.
injekční kouření požití čichání, šňupání jiná neznámá
neužita v posledním měsíci 1 x týdně či méně 2 – 6 dní v týdnu denně neznámá
Rizikové chování ANO
NE
Injekční aplikace
□
□
Sdílení injekčních stříkaček/jehel
□
□
první injekční aplikace:
Nikotinové cigarety
□
□
počet:
Vývoj závislosti ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................
4
Centrum sociálních služeb Děčín, p.o. Náhled na závislost Pokuste se prosím popsat, jak nahlížíte na svou závislost: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Jaký je Váš krizový plán? ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Jaký je Váš havarijní plán? ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Co Vás spouští? (jaké jsou Vaše spouštěče) ................................................................................................................................................................... Jaké jsou Vaše rizikové situace? ................................................................................................................................................................... Proč abstinujete? ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Co Vám v abstinenci chybí? ................................................................................................................................................................... Co bylo pozitivní na braní? ................................................................................................................................................................... Popište konkrétní změny, které jste učinili a způsoby jejich udržení ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Na základě čeho jste se rozhodli pro následnou péči? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Na čem chcete v doléčovacím centru pracovat především? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
5
Centrum sociálních služeb Děčín, p.o. Míra spolupráce v léčbě Pokuste se prosím popsat, jak vypadá Vaše spolupráce a jaké máte vztahy s ostatními klienty: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ANO
NE
Zapojujete se bez problémů do individuálních a skupinových aktivit?
□
□
Přicházíte s vlastními tématy?
□
□
Soběstačnost Vzhledem k tomu, že služba následné péče vyžaduje aktivní přístup ke změně životního stylu a samostatnost, prosím zhodnoťte: □
zcela samostatný a soběstačný
□
samostatný a soběstačný s určitými omezeními (vypište):
……………………………………………………………………………………………………………. □
potřeba vést při zajišťování a naplňování běžných povinností
Sebereflexe (popište Vaše silné a slabé stránky): ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Poznámky:
6
