Centrální žilní katétr

Centrální žilní katétr

Mgr. Renata Vytejčková, Ústav ošetřovatelství 3. LF UK Charakteristika:  zajištěný vstup do CŽŘ  Ústí nejčastěji v pravé síni Úvodem několik historických mezníků:  1929 – Werner Forssmann jako první zavedl centrální žilní katetr sám sobě a poté nemocnému se zánětem pobřišnice  1950 – Aubaniac – první kanylace v. subclavia  začátek 70. let 20. století – vývoj centrálního žilního katetru v souvislosti s rozvojem parenterální výživy  konec 70. let – přijaty jasné indikace a kontraindikace v použití centrálního žilního katetru Indikace:  těžký stav s kolabovanými a zdevastovanými periferními žilami  aplikace látek s pH pod 5,0 a nad 9,0  aplikace látek při osmolalitě více než 500 mosm/l  u edému končetin  předpoklad dlouhodobé terapie (cytostatika) a parent. výživy  potřeba aplikovat roztoky s vysokou koncentrací  při měření CVP a jiných hemodynamických měření  při mimotělních eliminačních metodách  Aplikace vazoaktivních léků  Interní dočasná stimulace myokardu  Odběry krve k diagnostickým účelům Kontraindikace  Závažné koagulopatie  Nesouhlas pacienta

 Nedrénovaný pneumotorax na protilehlé straně  Infekční ložisko v místě vpichu  Zavedené elektrody  Poranění v oblasti zavedení  Neznalost personálu, technické nezajištění zavedení i komplikace Typy katétrů dle metody  Krátkodobé - běžné  Splavné - Swan – Ganzův - balónkový, určený pro hemodynamická měření

  Hemodyalizační katétr – krátkodobě pro eliminační metody

Tunelizované  Hickmannův katétr, Broviackův – tunelizovaný

 Implantabilní venózní port Vedené přes periferní žílu  PICC vedení přes periferii Peripherally inserted central catheter

 Typy katétrů dle časového hlediska  Krátkodobé katétry –7 dní až 3 týdnů.  Střednědobé katétry –do šesti týdnů. např. PICC katétr.  Dlouhodobé katétry –déle než šest týdnů – po dobu několika měsíců až let Místa vstupu:  HDŽ

 v. subclavia – supra x infraklavikulární přístup  v. jugularis v  periferní žíly jamky loketní /v. basilika – na vnitřní straně, v.mediana ve středu jamky/  DDŽ přes  v. femoralis Charakteristika katétrů  hydrofilní  kluzný antitrombogenní povrch Antimikrobiální příměsi  Potažené stříbrem, platinou  S ATB Materiál  silikon  vialon  polyuretan Typy  jednopramenné (jednoluminální, jednocestné)  vícepramenné Metody zavedení  Dle Seldingera ( běžné krátkodobé katétry)  Dle Desillet Hoffmana (př. Swan-Ganz)

Zavedení katétru  nejčastěji punkční metodou  sterilní stolek - dnes obvykle připravené kompletní soupravy (obsahují všechny pomůcky k zavedení, mimo dezinfekce, emitní misky, sterilního krytí)  místní anestézie (1% trimekain, lidokain, anestetická náplast nalepená 1 hod před vpichem vzácně), ev. celková anestézie

 zajištěná periferní žíla  seznámení pacienta s výkonem  monitorace Seldingerova metoda  Punkce centrální žíly  Zavedení kovového vodiče ( tvar J)  Odstranění kovové jehly a přímé zavedení po vodiči do centrálního žilního systému  Odstranění vodiče

Výhodou malá traumatizace tkání i žíly Desillet Hoffmanova metoda  Speciální zaváděcí set ( vodič, dilatátor, a zaváděcí pochva)  Incize a dilatace podkoží, punkce centrální žíly  Zavedení kovového vodiče  Odstranění jehly a zavedení dilatátoru po kovovém vodiči s pochvou  Odstranění dilatátoru  Zavedení katétru průsvitem pochvy  Odstranění pochvy  Př. Plicnicové katétry Různé pohledy pracovišť

 Odbornost zavádějícího lékaře Zavedení CŽK k operaci  Den před výkonem  Na sále  Jiné… Příprava k výkonu  Informovaný souhlas – lékař  Příprava sterilního stolku - zopakovat postup a přehled pomůcek  Veškeré instrumentárium ( dnes s výhodou balené sety )  Příprava prostředí( sál, sálek, lůžko…)  Oholení místa vpichu  Alergická anamnéza  … Příprava týmu Lékař  Sterilní rukavice  Sterilní empír  Ústenka  Čepice Asistující sestra  Ochranné rukavice  Nesterilní empír  Ústenka  Čepice Polohování v. subkl. a v. jug. int.  otočení hlavy na opačnou stravu

 vypodložení ramen  rovná nebo mírná trandelenburgova poloha v. fem.  rovná nebo mírná anti-trandelenburgova poloha  Napojení pacienta na EKG  Příprava místa vpichu  Clipper, oholení  odmaštění a dezinfekce – Betadine, Braunol… Činnost sestry  Lokální či celková anestezie – asistence – podání ampule s Mesocainem  Rouškování pole – lékař, sestra asistence  asistence lékaři při výkonu – např. doplnění sterilního stolku  sledovánípacienta a monitorace, př. EKG  fixace katétru – lékař stehy, sestra krytí  je-li katétr správně zaveden – aplikace léků a infúzí Kontrola správnosti zavedení  Na základě délky zavedení katétru  Změny na EKG  Aspirace venózní krve  RTG vyšetření – bez kontrastní látky x s kontr. látkou Bezpečnostní opatření Systém protokolů o CŽK  anesteziolog  Anesteziologická sestra  Ošetřující sestra  Radiodiagnostický laborant  Lékař radiolog

 Ošetřující lékař – poslední indikace k použití ( popř. anesteziolog na sále) Komplikace V. subclavia Pneumotorax 1,4 – 6% Krvácení do mediastina Punkce a. subclavia 1 – 3% Hemotorax a chylotorax 2% Vzduchová embolie při subatmosferickém tlaku v žíle Eroze cévní stěny, perikardiální tamponáda Infekce Trombóza V. jugularis  Punkce a. carotis 4-7%  Hemoragie s následnými dechovými obtížemi  Pneumotorax 0,3%  Při laterálním přístupu možné poranění trachey či perforace manžety endotracheální rourky  Poranění nervových pletení  Vzduchová embolie  Eroze cévní stěny, perikardiální tamponáda  Infekce  trombóza Ošetřovatelská problematika péče o katétr  přísně sterilní manipulace  dokonalá fixace (stehy)  sterilní krytí  převazy dle typu krytí sterilní čtverce, textilní krytí, transparentní krytí, krytí s antiseptickými látkami např. CHG – chlorhexidin, jód atp.  výměna setů - dle aplikované látky

 minimalizovat množství spojů, kohoutů (pokud to klinicky je možné)  sterilní krytí spojů („kufřík“?)??? – již se nedoporučuje  péče o průchodnost – kontinuální infúze, proplachy  Výměna bezjehlového vstupu Clave, Q-syte, Posiflow Výměna krytí  Sterilní čtverce – 24 – 48 hod  Textilní lepící krytí 24-48h  Transparentní krytí max.72h  Transparentní krytí s chlorhexidinem

7dní (10 dní)

Uzavření katétru -

Bezjehlové spojky – doporučované, snižují riziko infekce a vzduchové embolie Jehlové spojky – zvyšují riziko poranění o jehlu Combi (luer) zátky – při krátkodobém použití katétru

Heparinová zátka  Nezbytnost použití nebyla potvrzena  Riziko heparinizace – nutnost odtažení před aplikací i odběrem  Aplikace nevhodného množství – řídí se objemem katétru, který je uveden na prameni  Citrátová zátka – obdoba heparinové, bezpečnější pro použití Převaz katétru  Sestra oblečena jako k inserci katétru? – může být  Min. rukavice, ústenka  Ústenka pro pacienta?, otočení hlavy na opačnou stranu  Pomůcky na tác či sterilní stolek  Sterilní instrumentárium, popř. sterilní rukavice  Dle zvyklosti dvě sestry  Přísně asepticky  Dezinfekce a mechanická očista

dle CDC Katétrová infekce  Lokální např. absces v místě inzerce  Katétrová infekce kr. řečiště nekomplikovaná  Katétrová infekce kr. řečiště Komplikovaná Septická tromboflebitida centrální žíly( nástěnný trombus) Infekční endokarditida Metastatická infekce (endooftalmitida…) Patogeneze infekcí cévních katétrů  Intraluminální kolonizace  Extraluminální kolonizace  Endogenní kolonizace

 Faktory ovlivňující výskyt infekce  Aseptický přístup při ošetřování  Hygiena rukou a rukavice  Počet lumen a spojů ( kohoutky, rampy..)  Časová délka zavedení – rutinní výměna katétru se nedoporučuje, upřednostňován klinický pohled ( dle CDC)  Asepse při inzerci - př.akutní zavedení  blízkost jiných invazí a ran př. tracheostomie  Ukončení katétrů luer, biokonektor  Používat materiál jednorázově Faktory ovlivňující výskyt infekce  Stav pacienta  Kůže v místě zavedení  Krytí katétru  Transparentní chlorhexidin  Netransparentní prvních 24 hod  Využití lumen  Typ aplikované látky

 Místo inzerce  … Vliv místa inzerce na vznik infekce V. femoralis  Blízkost genitálií  Pohyb, mechanický vliv V. jugularis  Pohyb – kývač  Vlasy, vousy, obličeja dýchací cesty  zalomení V. subclavia  nejvýhodnější Známky infekce  Lokální  Celkové K zopakování!!! Odběry krve z CŽK Pomůcky  Klasický způsob odběru  Vakuový způsob odběru Postup  Komplikace Odstranění katétru  sterilní instrumentárium (pinzeta, nůžky), tampóny, dezinfekce, sterilní zkumavka, emitní miska, náplast  po dezinfekci uvolnění fixačních stehů  vytažení katétru  komprese místa vpichu

 odstřižení konce katétru do zkumavky a zaslání k mikrobiologickému vyšetření, dle indikace lékaře Měření centrálního žilního tlaku CVP Viz. Vytejčková, R., Sedlářová, P. Wirthová,V. a kol, Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II., Grada

 Indikace  Metody  Pomůcky  Poloha pacienta  Postup  Centrální žilní tlak (normální hodnota 2-10 cmH2O, 2-5 mmHg ) Vysoké hodnoty:  Hypervolémie, srdeční tamponáda, tenzní pneumotorax, akutní selhání pravé komory (embolizace do plicnice), umělá plicní ventilace s PEEP Nízké hodnoty:  hypovolémie (včetně hypovolemického šoku)

Kompletní problematika péče o pacienta s centrálním žilním katétrem: Viz. Vytejčková, R., Sedlářová, P. Wirthová,V. a kol, Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III., Grada 2015

-