Casemanagement bij Kwetsbare Ouderen. Huisartsencentrum Dokkum. Januari 2011 tot november 2014

Casemanagement bij Kwetsbare Ouderen Huisartsencentrum Dokkum Januari 2011 tot november 2014

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Inhoud Voorwoord .........................................................................................................................................4 Doelgroep ...........................................................................................................................................6 Methode opsporen kwetsbare ouderen ..............................................................................................7 Systematische opsporing van kwetsbare ouderen vs casefinding ........................................................8 Casemanagement ............................................................................................................................. 10 Kwetsbare ouderen met Diabetes Mellitus en/of Cardiovasculair Risico ............................................ 11 Zorgplan ........................................................................................................................................... 12 Zorgplanoverleg (ZPO) ...................................................................................................................... 13 Meten welbevinden .......................................................................................................................... 14 Informatie uitwisseling tussen casemanager en huisarts ................................................................... 15 Jaarlijks laboratorium onderzoek ...................................................................................................... 16 Medicatiebeoordeling door apotheker .............................................................................................. 17 Jaarbespreking .................................................................................................................................. 18 Besluitvorming rondom het levenseinde bij kwetsbare ouderen ....................................................... 19 Samenwerking in zorgketens ............................................................................................................ 20 Samenwerking volgens het Quattro model .................................................................................... 20 Samenwerking met verpleegkundigen van het steunpunt TinZ (steunpunt dementie) (Bijlage 9)... 22 Samenwerking met dagbehandeling somatiek en psychogeriatrie ................................................. 22 Samenwerking met activiteitencentrum de Oosterpoort (Noorderbrug) in Dokkum ...................... 23 Samenwerking met de gemeente Dongeradeel/Dantumadeel (WMO) .......................................... 23 Samenwerking met Stichting Welzijn ‘Het Bolwerk’....................................................................... 23 Samenwerking met fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten en logopedisten ...................... 23 Samenwerking met Talant............................................................................................................. 24 Overlegstructuren binnen HCD in het kader van casemanagement bij kwetsbare ouderen ............... 25 Kennis delen en kennis inwinnen ...................................................................................................... 27 Sociale kaart ..................................................................................................................................... 30 Effect van interventie ........................................................................................................................ 31 Tijdelijke opname in verzorgingshuis Dongeraheem: de toekomst .................................................... 32

2

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Resultaten ........................................................................................................................................ 33 Aantal gescreende patiënten en hoeveelheid kwetsbare ouderen in de verschillende leeftijdscategorieën ...................................................................................................................... 33 Verwijzingen van patiënten van 80 jaar en ouder naar de tweede lijn per specialisme: 2009 (nulmeting), 2011, 2012 en 2013................................................................................................... 36 Aantal plotselinge en onverwachte opnames in het ziekenhuis/verpleeghuis van patiënten van 80 jaar en ouder: 2009 (nulmeting), 2011, 2012 en 2013 ................................................................... 41 Interventies casemanager kwetsbare ouderen: een steekproef……………………………………………………43 Consultaties SOG bij 80-plussers tijdens ziekenhuisopname in 2011, 2012 en 2013 ....................... 44 Verwijzingen naar de multidisciplinaire poli ouderengeneeskunde ................................................ 45 Onderzoek naar welbevinden........................................................................................................ 45 Aantal kwetsbare ouderen met de diagnose diabetes mellitus die binnen een eerstelijns ketenzorgprogramma zijn opgenomen .......................................................................................... 45

Afkortingenlijst ................................................................................................................................. 46 Bijlage 1: Groninger Frailty Indicator ................................................................................................. 47 Bijlage 2: Brief gericht aan kwetsbare ouderen waarbij nog onduidelijk is of er sprake is van kwetsbaarheid .................................................................................................................................. 49 Bijlage 3: Protocol kwetsbare ouderen met Diabetes Mellitus ........................................................... 50 Bijlage 4: Zorgplan ............................................................................................................................ 56 Bijlage 5: Beschrijving activiteiten casemanager ouderenzorg ........................................................... 57 Bijlage 6: Outcome Rating Scale (ORS)............................................................................................... 66 Bijlage 7:Handreiking besluitvorming rond het levenseinde bij kwetsbare ouderen........................... 67 Bijlage 8: Afspraken tav medische behandelingen ............................................................................. 71 Bijlage 9: Protocol samenwerking binnen Quattromodel ................................................................... 74 Bijlage 10: Protocol samenwerkingsafspraken casemanagers/fysiotherapeuten bij kwetsbare ouderen ............................................................................................................................................ 77 Bijlage 11: Verwijsformulier kwetsbare oudere ................................................................................. 78 Bijlage 12: Visiedocument: Kortdurende opname in verzorgingshuis Dongeraheem .......................... 80

3

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Voorwoord Huisartsen krijgen steeds meer te maken met oudere patiënten met complexe problematiek. Een deel van deze patiënten is kwetsbaar. Zij lopen een verhoogd risico op acute opname in het ziekenhuis of op verhuizing naar een verpleeg- verzorgingshuis vanwege het wankele evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Huisartsencentrum Dokkum (HCD) levert huisartsenzorg aan ongeveer 12000 patiënten. Het totaal aantal 65-plussers binnen de praktijk bedraagt op dit moment 2440, waarbij 598 patiënten ouder zijn dan 80 jaar. HCD wil bij de kwetsbare groep ouderen problemen in een vroeg stadium onderkennen, samenhang brengen in de zorg en de thuissituatie versterken. Om dit te realiseren is in januari 2011 gestart met het zorgprogramma “casemanagement bij kwetsbare ouderen”. Hiervoor heeft een omslag moeten plaatsvinden: - van reactief naar proactief werken - van ziektediagnostiek naar functionele diagnostiek - van diseasemanagement naar casemanagement In plaats van af te wachten tot een patiënt met een probleem komt proberen we te voorkomen dat bepaalde problemen ontstaan door te anticiperen op situaties, dat wil zeggen proactief werken. In plaats van diagnosegericht te werk te gaan (ziektediagnostiek) proberen we inzicht te krijgen in het functioneren van de patiënt en te achterhalen welke praktische vaardigheden de patiënt nodig heeft om naar tevredenheid te kunnen functioneren (functionele diagnostiek). Bij een groot deel van de kwetsbare ouderen is een ziektespecifieke benadering (diseasemanagement) niet meer toereikend en passend: de begeleiding en behandeling van een patiënt schiet tekort als men zich slechts richt op de ziekte en de daaraan gerelateerde problemen in plaats van naar het “totaalplaatje” te kijken (casemanagement). Bij het opsporen van kwetsbare ouderen wordt gebruik gemaakt van de Groninger Frailty Indicator (GFI). De uitslag van de GFI in combinatie met het oordeel van de huisarts (en eventueel de POH) over de situatie van de patiënt bepaalt of een patiënt wel of niet als kwetsbaar beoordeeld wordt. Voor elke kwetsbare oudere wordt een POH aangesteld als casemanager. Deze heeft als taak: signaleren, monitoren, coachen en coördineren van zorg. De kwetsbare oudere wordt minimaal vier keer per jaar bezocht, met uitzondering van een kleine groep ouderen bij wie sprake is van lage kwetsbaarheid bij een stabiele situatie. Bij deze groep lijken twee huisbezoeken per jaar afgewisseld met telefonisch contact voldoende. Er wordt gewerkt met een zorgplan welke de meest op de voorgrond staande problemen en de geplande interventies weergeeft. In het zorgplan is terug te vinden wie bij de zorg voor de patiënt zijn betrokken. Het zorgplan wordt opgesteld in overleg met de oudere en eventueel partner/mantelzorger(s). Het wordt regelmatig geëvalueerd en indien nodig aangepast.

4

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Om te zorgen dat de medische zorg goed aanluit op de behoeftes van kwetsbare ouderen is het van belang dat er wordt samengewerkt in zorgketens. Daarom is er de afgelopen jaren geïnvesteerd in het verbeteren van de samenwerking en het afstemmen met andere beroepsbeoefenaren in de ouderenzorg. We verwachten dat met deze aanpak, door eerder inzetten van juiste ondersteuning/middelen, kwetsbare ouderen langer op een veilige en verantwoorde manier thuis kunnen blijven wonen en dat voortijdig verlies van autonomie wordt voorkomen. Ook verwachten wij dat er minder over- of onderbehandeling zal zijn en dat acute situaties vaker voorkomen worden. Daarnaast zal de huisarts gemakkelijker de regie kunnen voeren in de zorg voor de kwetsbare oudere. Opgemerkt dient te worden dat in dit rapport de termen POH en casemanager over het algemeen inwisselbaar zijn. Maaike Boersma-Rottiné, Arts en zorgprogrammaleider, Huisartsencentrum Dokkum

5

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Doelgroep De doelgroep betreft kwetsbare ouderen. Kwetsbaarheid wordt wel gedefinieerd als een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals functiebeperkingen, opname en overlijden (Gobbens RJJ, van Assen MALM, Luijkx KG et al. J Am Med Dir assoc 2010; 11: 344-55). Vaak is er bij kwetsbare ouderen sprake van een combinatie van de volgende factoren:  Meerdere ziekten tegelijk;  Storingen of tekortkomingen in de dagelijkse levensverrichtingen (wassen, kleden, e.d.);  Neiging tot blijvende hulpbehoevendheid en afhankelijkheid van zorg;  Instabiel lichamelijk, psychisch en sociaal evenwicht. Kwetsbare ouderen lopen een groter risico op acute opname in het ziekenhuis of op vroegtijdige verhuizing naar een verpleeg- of verzorgingshuis vanwege het wankele evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Dit zijn ingrijpende gebeurtenissen voor ouderen: Vanwege een verminderd herstellend en aanpassend vermogen kan dit grote gevolgen hebben voor het verdere functioneren.

6

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Methode opsporen kwetsbare ouderen Het opsporen van kwetsbare ouderen gebeurt middels het afnemen van een GFI (Groninger Frailty Indicator, Bijlage 1). Dit is een vragenlijst welke 15 vragen bevat die betrekking hebben op de volgende domeinen van kwetsbaarheid:  Mobiliteit/ADL  Lichamelijke fitheid  Waarneming  Voedingstoestand  Comorbiditeit  Cognitie  Psychosociale toestand Bij een score van 4 of hoger (max. 15) is sprake van een mate van kwetsbaarheid. Deze uitslag in combinatie met het oordeel van de huisarts over de situatie van de patiënt bepaalt of een patiënt als kwetsbaar beoordeeld wordt. De GFI is een instrument om de mate van kwetsbaarheid van een oudere vast te stellen, maar het blijft slechts een hulpmiddel. De mate waarin de patiënt in beeld is bij de huisarts bepaalt hoe zwaar de GFI weegt in de besluitvorming. Voor patiënten die uitgebreid bekend zijn bij de huisarts zal zijn/haar oordeel over mogelijke kwetsbaarheid van meer waarde zijn dan de uitslag van de GFI. Bij patiënten die niet bekend zijn bij de huisarts zal de uitslag van de GFI leidend zijn. Indien de POH een huisbezoek heeft afgelegd om de mate van kwetsbaarheid in te schatten heeft ook de POH een rol in de besluitvorming. Er kunnen situaties zijn waardoor het niet mogelijk is om een GFI af te nemen (bijv. achterdocht bij cognitieve stoornissen). Indien de POH de kans op kwetsbaarheid hoog acht (en de huisarts deelt die mening) krijgt deze patiënt toch het stempel kwetsbaar.

7

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Systematische opsporing van kwetsbare ouderen vs casefinding In januari 2011 is gestart met de systematische opsporing van kwetsbare ouderen en het in kaart brengen van hun kwetsbaarheden. Als eerste zijn de ouderen benaderd bij wie we er op voorhand vrij zeker van waren dat er sprake is van kwetsbaarheid. Dit betreft drie groepen ouderen: - Ouderen die reeds met een bepaalde regelmaat door een POH thuis bezocht werden omdat zij niet meer in staat zijn om de praktijk te bezoeken (vanwege bijvoorbeeld een slechte mobiliteit of cognitieve stoornissen) - Ouderen die wonen in het verzorgingshuis - Ouderen die een dagbehandeling/dagverzorging bezoeken Bij deze patiënten werd een huisbezoek gedaan. Tijdens dit huisbezoek werd een GFI afgenomen en probeerde de POH inzicht te krijgen in de belangrijkste zorgproblemen. Voor de ouderen die wonen in het verzorgingshuis geldt over het algemeen dat zij juist vanwege hun kwetsbaarheid in het verzorgingshuis terecht zijn gekomen. Dit heeft ons doen besluiten om alle bewoners als kwetsbaar te beoordelen ongeacht de uitslag van de GFI. Voor de andere groepen geldt dat na het huisbezoek overleg plaatsvond met de huisarts over het wel/niet kwetsbaar zijn van een patiënt. Hierin werd de uitslag van de GFI meegenomen. Synchroon aan deze vorm van systematisch opsporing van kwetsbare ouderen was/is er sprake van casefinding: Via verschillende kanalen (huisarts, doktersassistentes, POH, apotheker, familie) bereik(t)en ons signalen van mogelijk verhoogde kwetsbaarheid bij een patiënt. In overleg met de huisarts werd/wordt besloten om deze patiënt te bezoeken. In december 2011 is er nog een element aan de systematisch opsporing toegevoegd: Aan een groep ouderen uit drie verschillende leeftijdscategorieën (namelijk 65-75 jaar, 75-80 jaar en 80-plus) bij wie we nog geen oordeel hadden over het wel/niet kwetsbaar zijn is een brief en GFI toegestuurd met daarbij de vraag deze te retourneren (Bijlage 2). Het grootste deel van deze ouderen stuurde de GFI spontaan terug. Van de ouderen die de GFI niet terug stuurden wilden een aantal geen bemoeienis. De meesten echter stuurden de GFI alsnog op of de GFI kon telefonisch of middels een huisbezoek afgenomen worden. Met deze steekproef hebben we getracht te voorspellen hoe groot de groep kwetsbare ouderen zou worden binnen de verschillende leeftijdscategorieën.1 In mei en juni 2013 hebben we alle 75-plussers die nog niet bij ons in beeld waren benaderd middels het toesturen van een GFI per post. Het versturen van GFI’s per post is een cyclisch gebeuren: 75-plussers die als niet-kwetsbaar beoordeeld zijn worden een jaar later opnieuw benaderd met de vraag om een GFI in te vullen. Patiënten in de leeftijd van 65 tot 75 jaar die als niet-kwetsbaar beoordeeld zijn worden twee jaar later opnieuw benaderd.

1

Zie hoofdstuk Resultaten, pagina 33

8

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Dit versturen van een GFI per post en ook het verwerken van geretourneerde GFI’s wordt sinds januari 2013 gedaan door een doktersassistente of een POH. Bij een score van 0 t/m 3 wordt aan de huisarts gevraagd of deze het eens kan zijn met het oordeel niet-kwetsbaar. Indien de huisarts twijfels heeft of het oneens is met dit oordeel wordt een huisbezoek afgelegd door een casemanager (reduceren fout-negatieven). Bij een score van 4 of hoger wordt altijd een huisbezoek afgelegd door een casemanager om een goed beeld van de patiënt te krijgen. Vervolgens wordt in overleg met de huisarts bepaald of het hier om een kwetsbare of een niet-kwetsbare oudere gaat (reduceren fout-positieven).

9

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Casemanagement In het Medisch Contact van 20 mei 2011 (pagina 1250-1253) wordt geschreven over de grenzen van de ziektespecifieke benadering.

“De zorg voor mensen met een chronische aandoening is goed geregeld middels diseasemanagement. Voor 15 tot 20 procent van de chronisch zieken, bij wie sprake is van een ‘spaghetti’ van interfererende ziekten en beperkingen, volstaat deze benadering echter niet” Bij kwetsbare ouderen zijn er vaak zoveel ziekten en/of beperkingen tegelijk en zoveel verschillende behandelaars dat de situatie onoverzichtelijk wordt. Op dat moment is een ziektespecifieke benadering (diseasemanagement) niet langer toereikend. Er spelen dan zoveel factoren een rol dat de zorg en behandeling er voor elk individu anders uit zullen zien. De zorg dient meer geleverd te worden vanuit de vraag van de individuele patiënt. De behandelprioriteiten kunnen dan heel anders zijn dan wanneer ziektespecifieke protocollen worden toegepast. Er wordt overgeschakeld van diseasemanagement naar casemanagement. In het HCD zijn POH-ers aangesteld als casemanager voor kwetsbare ouderen. Zij proberen de zorg te integreren en aan te passen aan de specifieke vragen en situatie van de patiënt en diens mantelzorger. Ze vormen zich een beeld van de belangrijkste zorgproblemen en bepalen samen met de patiënt en/of de mantelzorger welke doelen na te streven en hoe deze doelen te bereiken. Dit wordt verwerkt in het zorgplan, welke driemaandelijks geëvalueerd wordt. Elke drie maanden is er aandacht voor het medicatie gebruik. Daarnaast weet de casemanager wie de betrokken hulpverleners zijn en heeft weet van de ideeën/gedachten/behandeling van deze hulpverleners. Dit kan door contact te zoeken met deze hulpverleners (met goedkeuring van de patiënt) of door het lezen van correspondentie. De casemanager houdt de huisarts op de hoogte van de situatie van de kwetsbare oudere en schakelt indien nodig de huisarts of een andere discipline in. Eén keer per jaar laat de casemanager bloed prikken. Deze uitslagen gaan naar de apotheker waarna deze het medicatiegebruik van de patiënt beoordeelt. Eén keer per jaar worden het zorgplan, labuitslagen, medicatie beoordeling door de apotheker en de informatie van de betrokken hulpverleners besproken tussen casemanager en huisarts en wordt het beleid zo nodig aangepast. Het is voor een casemanager duidelijk welke wensen, behoeften en angsten er bestaan met betrekking tot het levenseinde. Dit wordt vastgelegd op een formulier “afspraken tav medische behandelingen” en wordt vermeld in het dossier. Bij opname in het ziekenhuis of verpleeghuis zorgt de casemanager ervoor dat de noodzakelijke informatie terecht komt bij respectievelijk de geriatrisch verpleegkundige of de specialist ouderengeneeskunde. Bij opname op de revalidatie afdeling van het verpleeghuis neemt de casemanager deel aan MDO’s. Na ontslag uit het ziekenhuis of verpleeghuis gaat de casemanager binnen twee weken langs.2

2

Zie ook Bijlage 5, Beschrijving activiteiten casemanager ouderenzorg

10

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Kwetsbare ouderen met Diabetes Mellitus en/of Cardiovasculair Risico Een speciale groep vormen de kwetsbare ouderen bij wie ook sprake is van DM en/of CVR. Bij een groot deel van deze patiënten paste aanvankelijk een ziektespecifieke benadering op basis van een protocol waarin alle kennis en inzichten zijn samengevat, gericht op de zorg voor DM en/of CVR. Bij het toenemen van het aantal ziekten en/of beperkingen zal bij een deel van deze patiënten een ziektespecifieke benadering ontoereikend zijn. In HCD is onderscheid gemaakt tussen kwetsbare ouderen voor wie het duidelijk meerwaarde heeft om de controles op de praktijk te laten uitvoeren en kwetsbare ouderen bij wie behandeling volgens protocol juist nadelig werkt en bij wie het de voorkeur heeft om de controles door de casemanager te laten doen. De eerste groep komt driemaandelijks voor controle van DM en/of CVR bij de doktersassistente of POH op het spreekuur. Zij worden voor wat betreft de DM en/of de CVR volgens protocol behandeld. De diabeten vallen onder ketenzorg. Wel worden er bij een kwetsbare oudere extra bepalingen aangevraagd bij het jaarlijks laboratoriumonderzoek. Zodra de doktersassistente ziet dat de patiënt die het spreekuur bezoekt een kwetsbare oudere is zal zij bij het aanvragen van het jaarlijks lab extra bepalingen laten doen. Naast dit stukje diseasemanagement is er bij deze groep kwetsbare ouderen ook sprake van casemanagement: Een casemanager komt minimaal één keer per drie maanden bij de patiënt thuis waarbij aandacht is voor de rest van de zorgproblemen op somatisch, functioneel, maatschappelijk en psychisch gebied en op het gebied van de communicatie. De groep kwetsbare ouderen bij wie de casemanager verantwoordelijk is voor de controles bestaat uit patiënten die vanwege slechte mobiliteit of cognitieve stoornissen moeite hebben om het huisartsencentrum te bezoeken en uit patiënten met meerdere ziekten en/of beperkingen tegelijk. Bij deze groep zullen de behandeldoelen anders zijn en is het behandelen volgens protocol niet langer passend. Deze patiënten hoeven voor hun CVRmanagement en diabeteszorg niet meer driemaandelijks de praktijk te bezoeken. De diabeten vallen niet langer onder ketenzorg. Tijdens elk zorgplanoverleg wordt door de casemanager aandacht besteed aan de DM en/of CVR als een van de aandachtspunten uit het zorgplan. Het jaarlijks bloedonderzoek bij kwetsbare ouderen met DM en/of CVR-profiel die niet meer op de praktijk komen zal er anders uit zien dan bij de groep die nog wel op de praktijk komt: - Er hoeft geen vetspectrum meer bepaald te worden als een patiënt reeds een statine gebruikt, mits eerdere laboratoriumuitslagen met de voorgeschreven dosering goede uitslagen lieten zien vwb het vetspectrum. - De frequentie van het bepalen van een nuchtere glucose en het GlyHb is aangepast. - Bij diabeten hoeft geen urine meer nagekeken te worden op albumine. Voor de kwetsbare ouderen met diabetes mellitus is een protocol opgesteld (Bijlage 3).

11

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Zorgplan Tijdens het huisbezoek aan een kwetsbare oudere probeert de POH duidelijkheid te krijgen over de belangrijkste zorgproblemen/aandachtspunten. Samen met de patiënt (en evt. partner/mantelzorger) wordt gekeken naar mogelijkheden voor ondersteuning op die vlakken. Dit wordt verwerkt in een zorgplan (Bijlage 4). De problemen worden in het zorgplan vermeld volgens het SAMPC-model. SAMPC staat voor: Somatisch, ADL/HDL/Mobiliteit (Functioneel), Maatschappelijk, Psychisch, Communicatie. Per probleem wordt achtereenvolgens benoemd: doel, actie, door wie en evaluatiemoment. De doelen moeten realistisch en haalbaar zijn. Vervolgens wordt bekeken door welke acties dat doel kan worden bereikt en wie de acties uitvoert. De resultaten van de afgesproken acties worden periodiek geëvalueerd. De evaluatiedatum kan per probleem en per patiënt verschillen, maar het gehele zorgplan wordt in principe een keer per drie maanden geëvalueerd en aangepast en blijft daarmee een vrij actueel document. Bij problemen gaat het niet perse om een diagnose, maar vooral om de ervaren last voor de patiënt en/of diens omgeving. Wel worden punten waarvoor andere disciplines of instanties ingeschakeld zijn (denk aan fysiotherapie) of waarbij periodieke controles op de huisartsenpraktijk nodig zijn (denk aan DM/CVR) als probleem genoemd in het zorgplan, ook als de patiënt dit niet als probleem ervaart. De bemoeienis/controles zijn blijkbaar nodig om een doel te bereiken of te handhaven. Iedereen die betrokken is bij de zorg voor de kwetsbare oudere moet vermeld worden in het zorgplan. Verder zijn in het zorgplan de volgende gegevens te vinden: Contactgegevens: -

Patiënt gegevens: Naam, geboortedatum, straat + huisnummer Eerste en tweede casemanager Huisarts Gegevens mantelzorger/contactpersoon: Naam, tel nummer, relatie Thuiszorginstantie (indien van toepassing): Naam en tel nummer Eerste contactpersoon thuiszorg: Naam en tel nummer

Aanvullende informatie: -

Factoren die wel van belang zijn om te weten, maar geen probleem vormen kunnen hier beschreven worden. Dit gebeurt eveneens aan de hand van het SAMPC-model. Start project (datum eerste bezoek in het kader van het project) Jaarcontrole (inclusief medicatiebeoordeling door apotheker) Jaarlijks lab, welke bepalingen GFI (datum en score) ORS (Datum en score) Medisch beleid 12

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Zorgplanoverleg (ZPO) Eenmaal per drie maanden worden alle problemen/aandachtspunten uit het zorgplan met de patiënt (en evt. partner / mantelzorger) besproken. Dit overleg wordt een zorgplanoverleg (ZPO) genoemd. De POH legt hiervoor een huisbezoek af. Uitzondering zijn de patiënten die in het verzorgingshuis Dongeraheem wonen (74 patiënten). De bewoners van Dongeraheem worden namelijk regelmatig gezien door de POH omdat zij hier vier ochtenden per week spreekuur houdt en op vraag van de verzorging van Dongeraheem huisbezoeken aflegt. Indien nodig wordt de huisarts diezelfde ochtend in consult gevraagd. Bij deze groep patiënten vindt elk half jaar een ZPO plaats. Een andere uitzondering is een kleine groep ouderen bij wie sprake is van lage kwetsbaarheid bij een stabiele situatie. Bij deze groep lijken twee huisbezoeken per jaar afgewisseld met telefonisch contact voldoende. Voorafgaand aan het bezoek verdiept de casemanager zich in het dossier: Is er sinds het vorige contact een bezoek geweest aan de huisarts of specialist? Zijn er medicatieveranderingen geweest? Indien nodig worden er nieuwe episodes aan de episodelijst toegevoegd zodat deze actueel blijft. Tijdens een ZPO wordt besproken of de acties zijn/worden uitgevoerd en of de gestelde doelen zijn behaald. Zo niet, dan zullen mogelijk nieuwe afspraken gemaakt worden. Indien een doel behaald is wordt bekeken of het nodig is dat het probleem in het zorgplan opgenomen blijft. Dit is afhankelijk van het wel of niet actueel blijven van het probleem. Ook wordt onderzocht of er nieuwe problemen zijn die aan het zorgplan toegevoegd moeten worden. Bij elk zorgplanoverleg wordt een ORS afgenomen3. Ook wordt aandacht besteed aan medicatiegebruik (met name therapietrouw, problemen met inname, aanwijzingen voor bijwerkingen medicatie). Er wordt eventueel een afspraak gemaakt voor het jaarlijkse lab onderzoek met daarbij de vraag of er informatie naar de apotheker gestuurd mag worden. Een vast onderdeel in de begeleiding van een kwetsbare oudere is het gesprek over het levenseinde. Na het bezoek wordt de verkregen informatie verwerkt door aanpassen van het oude zorgplan en de belangrijkste bevindingen te vermelden in het journaal. Een casemanager moet veel handelingen verrichten voor, tijdens en na het ZPO. Het document “Beschrijving activiteiten casemanager ouderenzorg” kan hierbij ondersteunend zijn (Bijlage 5). Naast de zorgplanoverleggen kan een casemanager frequenter contact hebben met een kwetsbare oudere, afhankelijk van de complexiteit of als vervolg op een door de huisarts ingestelde behandeling.

3

Zie ook Bijlage 6 en hoofdstuk Meten welbevinden, pagina 14

13

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Meten welbevinden De Outcome Rating Scale (ORS) is een schaal die iets zegt over het welbevinden van een patiënt (Bijlage 6). In de oorspronkelijke versie van de ORS wordt vermeld dat de vragen betrekking hebben op de afgelopen week of op de periode sinds het laatste behandelcontact. Omdat het voor ouderen lastig bleek om een score te geven voor een lange periode van bijvoorbeeld 3 maanden hebben we ervoor gekozen om een periode van een week aan te houden. De ORS heeft 4 subschalen: Individueel, Relationeel, Sociaal en Algeheel. Het is een analoge en visuele schaal waar patiënten op de 4 lijnen een streepje of kruisje zetten van laag naar hoog, om aan te geven hoe het de afgelopen week is gegaan. Door een analoge schaal (en geen cijfers van 1 t/m 10) te gebruiken wordt vermeden dat patiënten de scores kunnen gaan vergelijken met eerder ingevulde scores. Het is dus de bedoeling dat de patiënt de schalen invult, onafhankelijk van wat er de vorige keer ingevuld is. De patiënt zet 4 streepjes of kruisjes op de vier lijnen. Gemeten wordt waar op de lijn het streepje of kruisje staat, van links naar rechts. De scores van elke lijn kunnen worden opgeteld: minimale score is 0, de maximale score is 40. Hoe lager de totaalscore, hoe meer de patiënt iets anders wil in zijn of haar leven. Hoe hoger de totaalscore, hoe meer tevreden zij zijn met hun leven en hoe beter iemand functioneert. Op itemniveau geeft een lage score op een (of meer) van de vier subschalen van de ORS weer op welk gebied de patiënt iets anders wil. Aan de andere kant geeft een hoge score op een (of meer) van de subschalen een beeld van de mogelijk sterke kanten van de cliënt. In de praktijk blijkt dat veel ouderen moeite hebben met het invullen van een analoge schaal. Als het niet lukt om deze in te vullen wordt aan de patiënt gevraagd of er per subschaal een rapportcijfer gegeven kan worden. Dit gaat ouderen soms gemakkelijker af.

14

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Informatie uitwisseling tussen casemanager en huisarts Een van de taken van de casemanager is om de huisarts op de hoogte te houden van de toestand van de kwetsbare oudere zodat deze beter de regie kan voeren in de zorg voor deze oudere. Dit doet een casemanager door de belangrijkste bevindingen van het huisbezoek te vermelden in het journaal en dit te koppelen aan de agenda van de huisarts. Afhankelijk van de complexiteit van de problematiek vindt er overleg plaats met de huisarts. Anderzijds is het zo dat de huisarts alert moet zijn op het informeren van de casemanager indien hij/zij problemen bij de patiënt constateert die voor de casemanager van belang zijn om te weten. De casemanager kan namelijk een rol hebben in het vervolgen van deze problematiek, door bijv een paar dagen later te bellen hoe het gaat of een huisbezoek af te leggen. Indien een kwetsbare oudere wordt opgenomen in het ziekenhuis is het van belang dat de huisarts de casemanager hiervan op de hoogte stelt zodat de casemanager hierop kan anticiperen.4 Een keer per jaar wordt een kwetsbare oudere uitgebreid met de huisarts besproken in de jaarbespreking.5

4 5

Zie hoofdstuk Samenwerken in zorgketens, pagina 20 Zie hoofdstuk Jaarbespreking, pagina 18

15

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Jaarlijks laboratorium onderzoek Minimaal een keer per jaar vindt bloedonderzoek plaats. Dit bloedonderzoek bestaat uit de volgende bepalingen: CRP, Hb, MCV, Glucose, GFR (nierfunctie), TSH, Na, K en op indicatie Vit B12, medicijnspiegels, vetspectrum, nuchtere gluc, GlyHb, ALAT en micro-albumine in midstroom. Het Vit D wordt niet altijd meer geprikt. De afspraak is dat iedereen die ouder is dan 70 jaar Vit D voorgeschreven mag krijgen (eventueel in combinatie met calcium) zonder dat dit vooraf in het bloed bepaald wordt. De ervaring leerde ons namelijk dat vrijwel elke 70plusser een tekort aan Vit D had. Bij patiënten jonger dan 70 jaar kan een Vit D bepaling gedaan worden zodat beoordeeld kan worden of er suppletie nodig is. De POH kan Vit D voorschrijven volgens protocol. Vit B12 hoeft alleen maar geprikt te worden als het de afgelopen 3 jaar niet meer geprikt is of als het eerder aan de lage kant was en er nog geen Vitamine B12 suppletie is. Bij kwetsbare ouderen die thuis behandeld worden voor hun DM/CVRM hoeft geen vetspectrum meer bepaald te worden als de patiënt reeds een statine krijgt, mits eerdere laboratoriumuitslagen met de voorgeschreven dosering goede uitslagen liet zien vwb het vetspectrum. Diabeten die niet meer onder ketenzorg vallen hoeven geen urine meer in te leveren (onderzoek op microalbuminurie) omdat dit weinig consequenties zal hebben voor het beleid. Glucose en GlyHb worden bepaald volgens het protocol “Kwetsbare ouderen met Diabetes mellitus” (Bijlage 3).

16

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Medicatiebeoordeling door apotheker Voor elke kwetsbare oudere geldt dat er met enige regelmaat een medicatiebeoordeling gedaan wordt door de apotheker. Afhankelijk van veranderingen in de situatie van de patiënt (bijvoorbeeld meer klachten, of verslechtering nierfunctie) of veranderingen in medicatiegebruik wordt bekeken of dit elk jaar moet gebeuren of dat dit nog een jaar kan wachten. Op deze manier proberen we zo efficiënt mogelijk om te gaan met tijd en kosten. Indien er geen medicatie beoordeling nodig is wordt wel aan de apotheker de nierfunctie van de patiënt doorgegeven zodat deze de meest recente waarde heeft. Acties casemanager: - Bij een kwetsbare oudere wordt jaarlijks laboratorium onderzoek gedaan. Als de uitslagen bekend zijn vult de casemanager een “Checklist Farmaceutische Anamnese” in. De checklist bevat informatie over medicatiegebruik, bij welke specialisten een patiënt onder controle is, een episodelijst, medische voorgeschiedenis en de recente labuitslagen. Daarnaast bevat het document informatie over klachten als vallen, duizeligheid, vermoeidheid, stemming, pijn en kortademigheid. De checklist wordt per mail verstuurd aan de apotheker. Het versturen van gegevens gebeurt met toestemming van de patiënt. - Tijdens de jaarbespreking tussen casemanager en huisarts wordt o.a. het medicatieadvies van de apotheker besproken. Desgewenst worden medicatieveranderingen doorgevoerd. Dit wordt door de casemanager met de patiënt besproken en vastgelegd in het dossier. - Er vindt een terugkoppeling plaats naar de apotheker via de mail. Hierin wordt aangegeven waarom adviezen wel of niet worden opgevolgd. Acties apotheker: - De apotheker mailt zijn/haar advies aan de casemanager. Bij patiënten die ≥ 5 soorten medicijnen gebruiken zal dit in een professionele samenvatting verwerkt zijn en bij patiënten die < 5 soorten medicijnen gebruiken hanteert de apotheker een eenvoudigere manier van terugkoppelen. De apotheker maakt voor de medicatiebeoordeling gebruik van de STRIP methode (Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing) en de START en STOP criteria van medicatie bij ouderen.

17

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Jaarbespreking Een kwetsbare oudere wordt een keer per jaar uitgebreid besproken door de casemanager en de huisarts. Als de casemanager de medicatiebeoordeling van de apotheker ontvangen heeft wordt er een afspraak met de huisarts gepland. De casemanager blokkeert hiervoor een spreekuurblok van de huisarts. De volgende punten dienen tijdens de jaarbespreking aan de orde te komen:  Zorgplan doornemen (meest actuele problematiek, wie zijn betrokken ed)  Diabetes/CVR controle: Door wie? Hoe gaat dit?  RR/pols/gewicht  Uitlagen bloedonderzoek  Medicatiebeoordeling apotheker  Moet er bij de volgende keer jaarlijks lab iets toegevoegd worden of moet er vaker dan 1 keer per jaar lab geprikt worden?  Indien andere disciplines betrokken: Wat doen zij? Vorderingen?  Medisch beleid/Reanimatie beleid? De conclusies van dit overleg en de acties die hier uit voortkomen worden vermeld in het journaal.

18

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Besluitvorming rondom het levenseinde bij kwetsbare ouderen Al eerder bestond de gedachte dat het bespreken van wensen die betrekking hebben op het levenseinde een onderdeel zou moeten worden van de gesprekken die een casemanager voert met een kwetsbare oudere. Toen in april 2013 de “LESA Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen” verscheen zijn binnen het team van casemanagers en huisartsen afspraken gemaakt over welke onderwerpen door een casemanager besproken kunnen worden en hoe dit vastgelegd moet worden. In mei 2013 is door ons een handreiking geschreven om de casemanagers te ondersteunen in hun gesprek over dit onderwerp (Bijlage 7). Als casemanagers zich voldoende geïnformeerd voelen over bijvoorbeeld de voor-/nadelen van een reanimatie en de overlevingskansen zullen zij dit onderwerp gemakkelijker bespreekbaar maken met een patiënt. De casemanager betrekt bij voorkeur naasten van de patiënt bij deze gesprekken. Indien deze niet aanwezig zijn stimuleert de casemanager de patiënt om wensen zoveel mogelijk te delen met naasten/hulpverleners. Eventueel kan een casemanager (met goedkeuring van de patiënt) naasten en andere hulpverleners informeren over de wens van de patiënt. Huisartsencentrum Dokkum heeft een eigen format ontwikkeld voor een wilsverklaring, namelijk een “formulier afspraken tav medische behandeling” (Bijlage 8). Dit is gedaan naar het voorbeeld van de behandelafspraken in de huisartsengroep Stiens en Noorderbreedte persoonlijke zorg en wooncomfort. Het formulier blijft bij de patiënt thuis. Indien de thuiszorg betrokken is wordt deze geïnformeerd en komt de verklaring voor in de zorgmap. Als er geen thuiszorg is wordt de patiënt geadviseerd het formulier op een opvallende plek te leggen en/of naasten te informeren waar dit formulier bewaard wordt. De casemanager legt alles vast in het medisch dossier van de patiënt en zorgt dat de huisarts op de hoogte is van het besluit. Als de patiënt hier behoefte aan heeft of als de huisarts het niet eens is met het besluit zal de huisarts zelf het gesprek met de patiënt aangaan. Dit laatste zal over het algemeen alleen spelen indien een patiënt wel gereanimeerd wil worden, maar waarbij de huisarts van mening is dat reanimeren een medisch zinloze handeling is. De casemanager maakt over wensen/gedachten betreffende het levenseinde een aantekening in het zorgplan van de patiënt. Van belang is dat ook de dokterswacht in de avond-, nacht- en weekend-uren in het dossier van een patiënt kan zien of er afspraken zijn gemaakt over bijvoorbeeld reanimeren. Daarom zal een casemanager een kwetsbare oudere stimuleren om zich aan te melden voor het Landelijk schakelpunt (LSP). Afgesproken is dat dit onderwerp minimaal elk jaar besproken wordt tijdens een ZPO.

19

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Samenwerking in zorgketens Kwetsbare patiënten kunnen zich op verschillende niveaus in de zorgketen bevinden: thuis, in het ziekenhuis, in het verpleeghuis, in het verzorgingshuis of op een dagverzorging/behandeling. Om de zorg voor patiënten beter af te stemmen is samenwerking in zorgketens essentieel. HCD heeft zich het afgelopen jaar ingezet om die samenwerkingsverbanden op te zetten en/of te versterken. Samenwerking volgens het Quattro model In de zorg voor de kwetsbare ouderen behorende bij HCD wordt gewerkt volgens het Quattro model. Dit is een samenwerkingsmodel waarbij vier disciplines, elk met hun eigen expertise en verantwoordelijkheden, rondom de kwetsbare oudere staan: De specialist ouderengeneeskunde (SOG), de geriatrisch verpleegkundige (GV), de huisarts en de praktijkverpleegkundige (POH). De mate van betrokkenheid en verantwoordelijkheid van de verschillende disciplines zal per kwetsbare oudere verschillen, afhankelijk van de complexiteit en de plek waar de oudere zich op dat moment bevind. De huisarts en POH hebben de regie in de eerste lijn en de SOG en GV hebben de regie intramuraal. Speerpunten van samenwerking zijn: - Overdracht bij elke transitie - Korte lijnen en goede beschikbaarheid - Multidisciplinair overleg rond kwetsbare ouderen Op de volgende niveaus bestaat er sinds kort een nauwe samenwerking (Bijlage 9): 1. Opname in het ziekenhuis Bij ziekenhuisopname van een kwetsbare oudere van het HCD meldt de huisarts dit aan de casemanager. Deze informeert de GV over opname en levert de meest relevante informatie over de patiënt (zorgplan, episodelijst en evt. een stuk van het journaal). De GV bezoekt de kwetsbare oudere in het ziekenhuis. Zij stelt de kwetsbaarheden vast en anticipeert op (on)mogelijkheden en behoeftes na ontslag. Eventueel wordt de SOG ingeschakeld. Indien wenselijk bezoekt de POH de patiënt in het ziekenhuis. Daarnaast is er een groep patiënten die binnen de huisartsenpraktijk nog niet bekend staat als kwetsbare oudere, maar in het ziekenhuis als kwetsbaar worden beoordeeld. De namen van deze patiënten worden door de GV doorgegeven aan de POH zodat na ontslag beoordeeld kan worden of het hier om een patiënt gaat bij wie het wenselijk is dat er een casemanager aangesteld wordt. Bij naderend ontslag wordt de POH op de hoogte gebracht. De meest relevante bevindingen tijdens opname en de aandachtspunten na ontslag worden door de GV overgedragen middels een overdrachtsformulier. Indien tijdens de ziekenhuisopname de SOG geconsulteerd is volgt hiervan een brief. Binnen het huisartsencentrum geldt de afspraak dat alle brieven van de SOG in het postbakje van de casemanagers terecht komen nadat ze door de huisarts verwerkt zijn. Deze kan dan zo snel mogelijk anticiperen op de problematiek en 20

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 kan beoordelen of adviezen opgevolgd worden. De casemanager bezoekt de patiënt binnen twee weken na ontslag. Afgesproken is om bij alle patiënten (dus ongeacht of zij wel of niet tot de groep kwetsbare ouderen behoren) die een delier doorgemaakt hebben een episode “delier” aan te maken. We hopen hiermee te bereiken dat er niet alleen bij ouderen die tot de groep kwetsbare ouderen behoren aandacht is voor de grote recidiefkans bij ziekenhuisopname, maar ook bij ouderen die niet tot deze groep behoren. Bij een niet-kwetsbare oudere ligt hier dus een taak voor de verwijzer: bij ziekenhuisopname zal aan de specialist gecommuniceerd moeten worden dat een patiënt eerder een delier doormaakte. 2. Opname (op de revalidatieafdeling van het) verpleeghuis Bij opname van kwetsbare ouderen op de revalidatieafdeling van het verpleeghuis neemt de SOG de behandeling tijdelijk over. De casemanager zorgt voor overdracht van gegevens (medicatie, voorgeschiedenis en zorgplan) aan de SOG en stelt de ZOCO van de revalidatieafdeling op de hoogte van zijn/haar betrokkenheid. De ZOCO zorgt dat de naam van de casemanager en het e-mailadres in het zorgleefplan opgenomen wordt. De casemanager wordt uitgenodigd voor het tweede MDO na opname en voor het MDO twee weken voor ontslag. Op indicatie kan de casemanager vaker voor een MDO uitgenodigd worden of kan er telefonisch overleg plaatsvinden. Indien de patiënt bij HCD reeds bekend stond als kwetsbare oudere kan de casemanager een zinvolle bijdrage leveren doordat zij op de hoogte is van de thuissituatie van de patiënt. Een ander voordeel is dat bij naderend ontslag de casemanager goed geïnformeerd is over de situatie van de patiënt en de mogelijkheden en behoeftes na ontslag. Indien de situatie van een patiënt die aangesloten is bij HCD kwetsbaar lijkt, maar er is nog geen casemanager van HCD in beeld, stuurt de ZOCO een uitnodiging voor het MDO naar een van de casemanagers zodat aan het MDO deelgenomen kan worden. Met name het MDO vlak voor ontslag zal dan zinvol zijn. Binnen twee weken na ontslag wordt de patiënt thuis bezocht. Bij blijvende opname in het verpleeghuis neemt de SOG de behandeling over. De huisarts en de POH dragen alle beschikbare gegevens over. 3. Verwijzing naar de Multidisciplinaire Poli Ouderengeneeskunde (MDPO) De huisarts kan verwijzen naar de MDPO. De SOG is de hoofdbehandelaar van de poli. De SOG en de GV houden zich bezig met diagnostiek en behandeling en betrekken eventueel andere disciplines of specialisten hierbij (ziekenhuisspecialisten, psycholoog, paramedici). De GV onderzoekt de thuissituatie en de draagkracht van de mantelzorger en vraagt evt informatie op bij de POH. Bevindingen worden besproken in een MDO op de poli. De adviezen worden beschreven in een brief. Alle brieven van de SOG komen in het postbakje van de casemanagers nadat ze door de huisarts verwerkt zijn. De casemanager controleert of de adviezen aan patiënt en/of huisarts opgevolgd worden. Bij ouderen die binnen het HCD nog niet bekend stonden als kwetsbare oudere wordt beoordeeld of een huisbezoek gedaan zou moeten worden om de mate van kwetsbaarheid te bepalen.

21

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 4. Consulten voor kwetsbare ouderen met complexe aandoeningen in eerste lijn De HA kan de SOG in consult vragen en de POH kan de GV om advies vragen indien sprake is van complexe problematiek bij een kwetsbare oudere in de eerste lijn. 5. Opname in het verzorgingshuis Behandeling in het verzorgingshuis gebeurt door huisarts en POH. Bij ouderen met een ZZP 4 of hoger is de SOG betrokken en zo nodig de GV. Ook kan de SOG/GV in consult gevraagd worden bij patiënten met een lagere ZZP. De ouderen met een ZZP 4 of hoger worden elk half jaar besproken in het MDO. Hierbij zijn een EVV-er van het verzorgingshuis, de huisarts/POH, de SOG en evt. andere betrokken disciplines aanwezig. De huisarts is de hoofdbehandelaar. 6. Quattro patiënten overleg Elke maand wordt er een Quattro patiënten overleg gehouden waarbij de SOG, GV, een huisarts, POH en programmamanager aanwezig zijn. Op indicatie worden er andere disciplines uitgenodigd. Tijdens dit overleg worden drie kwetsbare ouderen besproken die worden ingebracht door drie casemanagers. Elke casemanager is in de gelegenheid om minimaal eens per twee maanden een kwetsbare oudere in te brengen. Samenwerking met verpleegkundigen van het steunpunt TinZ (steunpunt dementie) (Bijlage 9) Patiënten met een dementie kunnen verwezen worden naar het steunpunt TinZ. Verpleegkundigen van TinZ ondersteunen deze patiënten en hun mantelzorgers op het gebied van dementie. Indien nodig wordt de SOG en/of psycholoog ingeschakeld die aan dit steunpunt zijn verbonden. Afgelopen jaar heeft er regelmatig overleg plaats gevonden tussen de POH-ers en de verpleegkundigen van TinZ. Afgesproken is dat indien de verpleegkundige van TinZ een nieuwe verwijzing ontvangt van een patiënt die verbonden is aan HCD er eerst telefonisch overleg plaatsvindt met de POH. Voor de verpleegkundige van TinZ is het belangrijk om te weten of er reeds een casemanager van het huisartsencentrum betrokken is. Wanneer dit het geval is worden er afspraken gemaakt over het introduceren van TinZ en wie wanneer het beste een huisbezoek kan doen (met goedkeuring van de patiënt). Indien een POH casemanager wordt van een kwetsbare oudere die reeds door TinZ begeleid wordt zal er contact gezocht worden met TinZ om samen afspraken te maken over de begeleiding. De verpleegkundige van TinZ en de POH hebben regelmatig overleg en wisselen huisbezoeken af, waarbij voor TinZ de nadruk van de begeleiding ligt op het vlak van dementie en dan met name op de ondersteuning van de mantelzorger. Samenwerking met dagbesteding somatiek en psychogeriatrie In 2011 hebben de casemanagers zo nu en dan een MDO bijgewoond op de verschillende dagbehandelingen: dagbehandeling psychogeriatrie Talma Hus (Veenwouden), dagbehandeling somatiek Waadwente (Dokkum) en dagbehandeling psychogeriatrie Dokkum. De dagbehandeling stuurde ons een uitnodiging indien een patiënt van HCD besproken zou worden. Bekeken werd bij welke POH deze patiënt bekend was zodat een zinvolle bijdrage geleverd kon worden tijdens het MDO. Tijdens deze MDO’s werden ervaringen uitgewisseld tussen de verschillende partijen (patiënt/familie/dagbehandeling/

22

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 POH/paramedici) en werden afspraken gemaakt. Adviezen m.b.t. medicatiewijzigingen, verwijzingen e.d. konden vervolgens door de POH met de huisarts overlegd worden. Inmiddels wordt de functie behandeling nog maar zelden afgegeven zodat er eigenlijk geen MDO’s meer georganiseerd worden. In plaats van de term “dagbehandeling” is de term “dagcentrum of dagbesteding” nu meer passend. Een casemanager kan op indicatie contact zoeken met de begeleiders van het dagcentrum om zo toch informatie te kunnen uitwisselen. Samenwerking met activiteitencentrum de Oosterpoort (Noorderbrug) in Dokkum Tweemaal is er een overleg geweest met de leidinggevende van activiteitencentrum de Oosterpoort (Noorderbrug). Tijdens dit overleg werd uitleg gegeven over het casemanagement bij kwetsbare ouderen en werd ons duidelijk wat activiteitencentrum de Oosterpoort te bieden heeft aan mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Patiënten uit onze praktijk die lijden aan een beginnende dementie of de nodige beperkingen ervaren nadat ze een CVA hebben doorgemaakt kunnen gebruik maken van het aanbod van de Oosterpoort. Er worden bijvoorbeeld computerlessen gegeven, er kunnen oude meubeltjes opgeknapt worden, men kan handwerken, lezen etc. Samenwerking met de gemeente Dongeradeel/Dantumadeel (WMO) Drie maal is er een overleg geweest met WMO consulenten van de gemeente Dongerdeel/Dantumadeel. Er is informatie uitgewisseld over wederzijdse activiteiten op het gebied van de zorg voor ouderen. Hierdoor weten casemanagers en huisartsen beter wat de gemeente/WMO te bieden heeft. Regelmatig wordt de gemeente om advies gevraagd als er problemen zijn op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Samenwerking met Stichting Welzijn ‘Het Bolwerk’ Tweemaal is er een overleg geweest met medewerkers van Stichting Welzijn ‘Het Bolwerk’. Ouderenadviseurs van deze Stichting werden tot begin dit jaar zo nodig ingeschakeld bij ouderen met problemen op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Er werd aan ons terug gekoppeld via de mail. Deze ouderenadviseurs werken inmiddels voor de gemeente, deels in de rol van ‘Meitinker’ (in het kader van de WMO) Samenwerking met fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten en logopedisten In 2013 is gewerkt aan een betere samenwerking tussen casemanagers/huisartsen en andere eerstelijns hulpverleners als het gaat om kwetsbare ouderen. Naar aanleiding van een aantal brainstormsessies met fysiotherapeuten van drie praktijken uit Dokkum zijn er samenwerkingsafspraken gemaakt. Deze zijn vastgelegd in een protocol samenwerkingsafspraken (Bijlage 10). Deze manier van werken wordt nu verder uitgerold naar andere eerstelijns hulpverleners zoals ergotherapeuten, diëtisten en logopedisten. Bij kwetsbare ouderen zijn vaak verschillende oorzaken aan te wijzen voor verminderd functioneren en het zal de kwaliteit van de hulpverlening ten goede komen als een hulpverlener goed geïnformeerd is. Daarom is er een speciaal format ontwikkeld voor een verwijsbrief van een kwetsbare oudere: De verwijsbrief bevat een duidelijke vraagstelling en informatie die van belang kan zijn voor het kunnen uitoefenen van de therapie. Dit zal per discipline verschillend zijn en de verwijsbrief zal dus aangepast worden naar de verwachte 23

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 behoefte van de hulpverlener. Een gezamenlijk element in de verwijsbrief is dat problemen, mogelijkheden en beperkingen van de patiënt welke voor de hulpverlener van belang zijn om te weten volgens het SFMPC model wordt ingevuld en dat het de relevante medische voorgeschiedenis bevat. Een lijst met contactgegevens van de verschillende casemanagers en werkdagen is verstuurd naar de verschillende disciplines. Zowel de fysiotherapeuten (van de drie verschillende praktijken in Dokkum) als de ergotherapeuten (van Revalidatie Friesland en Zorggroep Tellens) hebben een presentatie gehouden in HCD zodat casemanagers beter weten wat ze van hen kunnen verwachten. Samenwerking met Talant Patiënten met een verstandelijke (en soms ook lichamelijke) beperking die ouder worden zijn extra kwetsbaar. In 2013 is een samenwerkingsafspraak gemaakt met Talant. Dit houdt in dat alle cliënten van Talant met de functie behandeling een casemanager krijgen, waarbij volgens dezelfde principes gewerkt wordt als bij de kwetsbare ouderen. Bij 30 patiënten is een zorgplan opgesteld en vindt elke drie maanden overleg plaats met de persoonlijk begeleider van de patiënt. Afwisselend is hierbij ook de orthopedagoog van Talant aanwezig. Op indicatie kunnen andere disciplines of familie uitgenodigd worden. Eén keer per jaar wordt een ondersteuningsplanbespreking gehouden. Hierbij is ook mantelzorg/familie/ mentor aanwezig. In 2014 heeft de casemanager deze besprekingen bijgewoond. De patiënten worden op indicatie, maar minstens een keer per half jaar, door de casemanager bezocht. Patiënten die voorheen elke drie maanden op het spreekuur van de doktersassistente/POH kwamen ivm DM/CVRM controles hoeven hier niet meer heen. Dit is een aandachtspunt voor de casemanager, als een van de onderdelen van het zorgplan.

24

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Overlegstructuren binnen HCD in het kader van casemanagement bij kwetsbare ouderen Ouderenoverleg Eenmaal per twee weken vindt een overleg plaats waarbij twee huisartsen, de programmamanager en zes POH-ers aanwezig zijn. In dit overleg bespreekt men (nieuwe) werkwijzen, problemen waar men tegenaan loopt, plannen voor de toekomst ed. Van elke bijenkomst worden notulen gemaakt. Intervisie casemanagers Eenmaal per twee weken wordt een bijeenkomst gehouden door de casemanagers (waaronder de programmamanager). Tijdens deze bijeenkomst wordt gekeken naar de inhoud van een aantal zorgplannen die door de casemanagers gemaakt zijn. Dit heeft tot doel om de kwaliteit van de zorgplannen op een hoger niveau te brengen en een gelijkvormige manier van werken te ontwikkelen. Ook is er ruimte voor casuïstiekbespreking. Soms wordt het overleg gebruikt voor gastsprekers: bijvoorbeeld iemand die uitleg gaf over de werking van beeldtelefonie, een goedkope en patiëntvriendelijke manier van begeleiding van patiënten in de thuissituatie door professionals (bijvoorbeeld controle op medicatie inname). Ook zijn ergotherapeuten, fysiotherapeuten, ouderenadviseurs langs geweest met als doel de samenwerking te verbeteren. Binnenkort zal een ‘Meitinker’ van de gemeente Dongeradeel/Dantumadeel bij het overleg aanschuiven. Stuurgroep ouderen Een keer per twee à drie maanden vindt er een overleg plaats tussen de directeur ouderenzorg van Pasana, de specialist ouderengeneeskunde, twee huisartsen en de arts/programmamanager van het casemanagement bij kwetsbare ouderen. In de stuurgroep wordt strategisch beleid bepaald en worden organisatorische knelpunten opgelost. Quattro overleg In de zorg voor de kwetsbare ouderen werken we binnen het HCD volgens het Quattro model. Een keer per twee maanden is er een zogenaamd Quattro overleg. Dit overleg heeft tot doel de samenwerking tussen de vier betrokken disciplines (SOG, GV, huisarts, POH) te verbeteren. Bij dit overleg zijn aanwezig: de specialist ouderengeneeskunde, huisarts(en), geriatrieverpleegkundige en de programmamanager/casemanager. Quattro patiënten overleg Het Quattro patiënten overleg vindt een keer per maand plaats en hierbij zijn de SOG, GV, huisarts, POH en de programmamanager vertegenwoordigd. Op indicatie worden er andere disciplines uitgenodigd. Tijdens dit overleg worden drie kwetsbare ouderen besproken die worden ingebracht door drie casemanagers. Elke casemanager is in de gelegenheid om minimaal eens per twee maanden een kwetsbare oudere in te brengen. Multi Disciplinair Overleg (MDO) Voor de dagbesteding geldt dat de functie behandeling nog maar zelden wordt afgegeven. Er worden dus eigenlijk geen MDO’s meer georganiseerd bij de dagbesteding somatiek/psychogeriatrie. 25

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014

Bij kwetsbare ouderen die in het verzorgingshuis wonen en een ZZP 4 of hoger hebben is de SOG betrokken. Twee keer per jaar wordt voor deze patiënten een MDO georganiseerd waarbij de verzorging/verpleging van Dongeraheem, de SOG, de huisarts en de POH aanwezig is. Op de revalidatieafdeling van het verpleeghuis worden patiënten elke week besproken in een MDO. De casemanager van een hier opgenomen kwetsbare oudere wordt uitgenodigd voor het tweede MDO na opname en het MDO twee weken voor ontslag.

26

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Kennis delen en kennis inwinnen Guided Care ‘à la Hollandaise’ Op donderdag 24 november 2011 is een conferentie bezocht over toepassing van Guided Care en zorg bij multimorbiditeit in Nederland. Het Guided Care Model is ontwikkeld in de Verenigde Staten. In de VS werkt men met één centrale zorgverlener (Guided Care Verpleegkundige) welke deel uitmaakt van het eerstelijnsteam in de huisartsenpraktijk. Een belangrijk onderdeel van het Guided Care Model is het monitoren, coachen en coördineren van zorg: casemanagement. Men past acht interventies toe voor het bieden van optimale ‘zorg op maat’. Deze acht interventies zijn: probleeminventarisatie, opstellen van een individueel zorgplan en actieplan, monitoring, coaching, zelfmanagement, opleiden en ondersteunen van mantelzorgers, zorgcoördinatie en ondersteuning bij toegang tot gemeenschapsvoorzieningen. Vilans wil onderzoeken of het Guided Care Model in de Nederlandse situatie toepasbaar is. Een aantal elementen van het Guided Care Model lijkt sterk op onze manier van werken. Regiobijeenkomst Netwerkvorming Kwetsbare ouderen (Regio Noord Oost Friesland) Op 27 maart 2012 werd in Burgum een regiobijeenkomst gehouden met als doel: Een lokaal en goed georganiseerd netwerk creëren ter ondersteuning van kwetsbare ouderen, waarbij ouderen, zorg en welzijn met elkaar samenwerken. Er is gesproken over de ontwikkelingen op dit gebied, zoals oa de veranderende taken van de gemeenten en er is kennis en ervaring uitgewisseld. Wij mochten tijdens deze bijeenkomst een casus presenteren van een kwetsbare oudere die met verschillende onderdelen van het netwerk in aanraking kwam en bij wie de casemanager een belangrijke rol speelde. Ook mochten we de ervaringen die we tot nu toe hebben met casemanagement bij kwetsbare ouderen delen met de andere deelnemers. Leergang ouderenzorg In 2012 heeft een van de POH-ers meegewerkt aan het ontwikkelen van een digitale scholing van de Leergang Ouderenzorg. In deze scholing is het maken van een zorgplan bij kwetsbare ouderen een belangrijk onderdeel. Rond-de-tafel conferentie kwetsbare ouderen: best of both worlds Zowel in Leeuwarden als in Dokkum zijn huisartsen en SOG’s bezig om de samenwerking te verbeteren en de zorg voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn op een hoger niveau te brengen. In Leeuwarden is een samenwerking ontstaan tussen huisartsen van het Bonnehûs en de SOG’s van Palet. Om onze ervaringen op dit gebied met elkaar te delen is er 6 februari 2013 een conferentie georganiseerd. Door beide partijen werd een presentatie gehouden waarna een discussie volgde over bepaalde stellingen. Symposium Geïntegreerde Eerstelijnszorg (GEZ) Op 5 maart 2013 werd in Heerenveen een symposium georganiseerd om behandelaars uit de eerste lijn te tonen hoe met ondersteuning van de beleidsregel GEZ zorg georganiseerd kan worden. Ook HCD heeft hier een presentatie gehouden.

27

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Procesbeschrijving ouderenzorg door het ROS Het ROS heeft een uitgebreide procesbeschrijving gemaakt van de ouderenzorg zoals die in HCD georganiseerd is. Dit wordt als “best practice beschrijving” gezien en kan gebruikt worden door huisartsen in de regio. Friesland Voorop Sinds juni 2013 zijn drie artsen van HCD actief betrokken bij het uitwerken van de projectopdracht van de expertgroep van Friesland Voorop: het ontwikkelen van een zorgpad voor kwetsbare ouderen in Friesland. Hierin wordt de organisatie van de zorg aan kwetsbare ouderen vastgelegd. Het zorgpad loopt over drie sectoren: de welzijnssector, de sociaal medische sector en de medische sector. Het zorgpad moet duidelijk maken met welke taak en verantwoordelijkheidsverdeling een oudere te maken krijgt die aangewezen is op professionele zorg. Ook moet het duidelijk maken hoe het hoofdbehandelaarschap gedurende de zorgverlening kan wijzigen, hoe en door wie het zorgplan wordt vastgesteld en beheerd, hoe de verschillende disciplines met elkaar samenwerken en waar/voor welk doel/duur behandeling of opname noodzakelijk is. Afgelopen jaar is door ons actief mee gedacht hoe het zorgpad het beste beschreven kan worden. In september 2014 heeft dit geleid tot een definitief conceptvoorstel van het zorgpad. Huisartsencentrum Dokkum heeft zich aangemeld als pilotregio voor het uitvoeren van het zorgpad. Minisymposium “Kwetsbare ouderen, onze zorg!: het Dokkumer Model” In juli 2013 organiseerde de programmamanager van het casemanagement bij kwetsbare ouderen samen met de SOG en secretaresse van Pasana Ouderenzorg, een medewerker van het ROS, en een medewerker van de afdeling communicatie van Pasana een minisymposium. Dit symposium was bedoeld voor huisartsen en specialisten. Tijdens dit symposium werden zij geïnformeerd over de multidisciplinaire poli ouderengeneeskunde, het casemanagement bij kwetsbare ouderen zoals georganiseerd in HCD en de samenwerking tussen huisarts, POH, SOG en geriatrisch verpleegkundige. Ook hebben Dr. J. Slaets (hoogleraar en geriater) en M. Draijer (specialist ouderengeneeskunde en voormalig voorzitter van Verenso) een belangrijke bijdrage geleverd aan dit symposium. Professor Dr. Betty Meyboom – de Jong, emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde en voorzitter van het Nationaal Programma Ouderenzorg was voorzitter deze avond. Werkgroep Senior Friendly Hospital In 2014 is een werkgroep Senior Friendly Hospital opgericht. Deze werkgroep bestond uit een SOG, een geriatrisch verpleegkundige, een verpleegkundige van de afdeling interne, twee beleidsmedewerkers, een internist en de programmaleider van het casemanagement bij kwetsbare ouderen van HCD. Er zijn zes bijeenkomsten geweest. De werkgroep heeft onderzocht wat nodig was om ziekenhuis de Sionsberg aan de kwaliteitscriteria van een Senior Friendly Hospital te laten voldoen. Vervolgens zijn door de werkgroep plannen gemaakt en aanbevelingen gedaan bij het bestuur van Pasana. De screeningslijst die gebruikt wordt bij ziekenhuisopname van ouderen is door de werkgroep aangepast (GFI + vragen vanuit VMS kwetsbare ouderen).

28

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Diversen: - Een huisarts uit Leeuwarden en een aantal medewerkers van zorgorganisatie Palet (SOG, manager expertise behandelcentrum, manager thuiszorg) hebben HCD bezocht omdat zij geïnteresseerd waren in de manier waarop wij de zorg voor ouderen in de eerste lijn organiseren. Zij willen dit in Leeuwarden beter gaan organiseren. - We hebben afgelopen jaren nauw samengewerkt met de SOG van Pasana. Deze heeft in 2012 bij een cursus van Verenso een presentatie gehouden over de samenwerking tussen huisarts en SOG in Dokkum. Dit werd hier als “best practice” beoordeeld. - Een aantal medewerkers van het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft een bezoek gebracht aan de praktijk om zich op de hoogte te stellen van de manier waarop wij de zorg rondom een kwetsbare oudere organiseren. - Er wordt deelgenomen aan een denktank van het UMCG in het kader van het transitieproject (Analyse van zorgbehoefte en organiseren van zorg en ondersteuning vanuit het perspectief van de ouderen) van Prof Slaets. - Er is twee maal een overleg geweest met een belangenbehartiger zorginkoop van Zorgbelang Fryslân. Zij houdt zich bezig met gebiedgerichte eerstelijnszorg in Dongeradeel vanuit patiëntenperspectief. - Afgelopen jaar hebben verschillende POH-ers van andere huisartsenpraktijken ons een bezoek gebracht omdat ze geïnteresseerd waren in onze manier van werken. Ook heeft een huisarts en haar POH een dag meegelopen omdat zij de ouderenzorg in hun huisartsenpraktijk beter wilden gaan organiseren. Een SOG van Zorggroep Noorderbreedte die de kaderopleiding ‘SOG in de eerste lijn’ doet, heeft een dagdeel meegelopen om ideeën op te doen over hoe de samenwerking tussen SOG en huisartsen in Leeuwarden te verbeteren.

29

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Sociale kaart Er is een sociale kaart voor de kwetsbare ouderen. Casemanagers zijn op de hoogte van de verschillende hulpverleners die werkzaam zijn op het gebied van ouderenzorg en weten hoe zij deze kunnen bereiken.

30

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Effect van interventie We verwachten dat de meer proactieve aanpak en de verbeterde samenwerking van verschillende hulpverleners ervoor zorgt dat problemen bij kwetsbare ouderen vroegtijdig onderkend worden, dat het samenhang brengt in de zorg en dat het de thuissituatie van kwetsbare ouderen versterkt. Hiermee willen we het volgende bereiken: - Voorkomen voortijdig verlies van autonomie - Langer op een veilige en verantwoorde manier thuis wonen - Over- of onderbehandeling voorkomen - Minder acute situaties De huisarts zal gemakkelijker de regie kunnen voeren in de zorg voor de kwetsbare oudere. Te meten effecten zijn: het aantal onverwachte/plotselinge opnames in het ziekenhuis/verpleeghuis en de frequentie van verwijzingen naar orgaanspecialisten. Dit registreren we elk jaar bij de groep 80-plussers, zowel bij de kwetsbare (en dus behorende tot de doelgroep) als niet-kwetsbare ouderen. Ook hopen wij dat onze interventie effect heeft op het welbevinden van een kwetsbare oudere. We hebben getracht dit te meten met behulp van de Outcome Rating Scale (ORS) (Bijlage 6).De ORS wordt halfjaarlijks afgenomen.

31

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Tijdelijke opname in verzorgingshuis Dongeraheem: de toekomst Vanaf 1 januari 2014 konden patiënten voor kortdurend herstel na een ziekenhuisopname niet meer naar het verzorgingshuis omdat de zorgindicatie ZZP3 vanaf die datum was afgeschaft. Omdat dit zorgde voor problemen in de doorstroom vanuit ziekenhuizen is dit in de loop van het jaar weer teruggedraaid. Ouderen die na een ziekenhuisopname tijdelijk niet thuis kunnen verblijven kunnen weer (voor maximaal 3 maanden) opgenomen worden op de 5e etage van verzorgingshuis Dongeraheem. De huisarts is verantwoordelijk voor de medische zorg. Onze gedachten over doelgroep, voorwaarden en exclusiecriteria van patiënten die op deze tijdelijke bedden worden opgenomen: Doelgroep - Patiënten die uit het ziekenhuis of van de revalidatie afdeling zijn ontslagen en nog niet naar huis toe kunnen bij wie de verwachting is dat er herstel zal optreden waardoor zij kunnen terugkeren naar huis. - Patiënten die in afwachting zijn van een definitieve woonplek met meer zorg omdat na ontslag uit het ziekenhuis terugkeer naar huis niet mogelijk was of omdat thuis de zorg voor de patiënt niet gewaarborgd kon worden. - Patiënten die in afwachting zijn van een OK waarbij gewenst is dat zij in optimale conditie gebracht worden. - Patiënten bij wie de situatie thuis vastloopt en bij wie nog niet duidelijk is of terugkeer naar huis mogelijk is. Voorwaarden: - Er moet sprake zijn van enkelvoudige en laagcomplexe zorg. - Patiënten moeten in staat zijn om zelf de regie te voeren over een groot deel van hun leven - Het hoofdprobleem moet een probleem zijn op functioneel of psychosociaal gebied. - Er moet een indicatie zijn voor zorg met tijdelijk verblijf Exclusiecriteria: - Vergevorderde dementie - Ernstige gedragsproblematiek - Delier Een beschrijving van de activiteiten door huisarts en POH tijdens opname van een patiënt is te lezen in het visiedocument “kortdurende opname in verzorgingshuis Dongeraheem” (Bijlage 12).

32

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Resultaten Aantal gescreende patiënten en hoeveelheid kwetsbare ouderen in de verschillende leeftijdscategorieën Het totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder binnen HCD bedraagt 2440. Op dit moment worden 395 kwetsbare ouderen begeleid door een casemanager. Drie van hen zijn jonger dan 65 jaar. Daarnaast wordt bij 30 cliënten van Talant met de functie behandeling een zelfde manier van begeleiding geboden vanuit het huisartsencentrum. Zeven van hen zijn jonger dan 65 jaar. Patiënten van 80 jaar en ouder Op dit moment draagt HCD zorg voor 598 80-plussers. In 2011 is begonnen met het in kaart brengen van de 80-plussers van wie we vrij zeker waren dat er sprake was van kwetsbaarheid en de 80-plussers die via casefinding bij ons in beeld kwamen (244 patiënten). Om een inschatting te kunnen maken van het verwachtte aantal kwetsbare ouderen binnen de groep patiënten die niet op deze manier in beeld gekomen waren is er halverwege 2012 een steekproef gedaan onder de nog niet-gescreende 80-plussers: Aan 76 van deze 80-plussers werd een GFI per post gestuurd. Een groot deel van de GFI’s werd spontaan geretourneerd (61 patiënten). Indien de GFI niet geretourneerd werd vond telefonisch contact plaats. Daarna werd de GFI vaak alsnog geretourneerd of werd de GFI telefonisch afgenomen (15 patiënten.) Van de totale groep werden 20 patiënten als kwetsbaar beoordeeld (26%), 2 patiënten wensten geen bemoeienis (ondanks dat ze op grond van informatie van huisarts soms wel kwetsbaar leken) en 54 patiënten werden als niet-kwetsbaar beoordeeld. Op deze manier zijn van januari 2011 tot september 2012 320 80-plussers gescreend op kwetsbaarheid en 241 hiervan werden als kwetsbaar beoordeeld. De rest (79 patiënten) werd als niet-kwetsbaar beoordeeld (n= 76) of wilden geen bemoeienis (n=3). In september 2012 was onze verwachting dat 51 van de nog te screenen 199 patiënten als kwetsbaar beoordeeld zouden worden (namelijk 26%) en dat het totaal aantal kwetsbare ouderen binnen de 80-plus groep daarmee rond de 292 zou komen te liggen (56%). In juni 2013 is aan alle patiënten die op dat moment 80 jaar of ouder waren en nog niet gescreend waren op kwetsbaarheid een GFI toegestuurd. Dit betrof 219 patiënten. Uiteindelijk bleek van de 219 80-plussers die in juni 2013 een GFI per post ontving 29 kwetsbaar, 173 niet-kwetsbaar, 4 wilden geen bemoeienis en bij 13 hebben we destijds geen uitspraak kunnen doen omdat de GFI niet verwerkt was. Het percentage kwetsbare ouderen uit deze groep kwam daarmee op 13% te liggen (maar zou in werkelijkheid nog iets hoger kunnen liggen). Dit percentage was aanzienlijk lager dan het percentage van onze 33

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 steekproef. Onze verklaring was dat in de periode tussen de steekproef en juli 2013 veel 80plussers reeds via casefinding in de kwetsbare ouderen groep terecht zijn gekomen. Op dit moment zijn bijna alle 80-plussers gescreend op kwetsbaarheid: 16 van de 598 patiënten zijn nog niet gescreend. Van de 580 gescreende patiënten bleek bij 291 patiënten sprake van kwetsbaarheid. Dat wil zeggen dat 50% van de 80-plussers als kwetsbaar beoordeeld zijn en begeleid worden door een casemanager. Patiënten 75 t/m 79 jaar HCD heeft 497 patiënten in de leeftijdscategorie van 75 t/m 79 jaar. In 2011 is begonnen met het in kaart brengen van de 75-79 jarigen van wie we vrij zeker waren dat er sprake was van kwetsbaarheid en de 75-79 jarigen die via casefinding bij ons in beeld kwamen (52 patiënten). Om een inschatting te kunnen maken van het verwachtte aantal kwetsbare ouderen binnen de groep patiënten die niet op deze manier in beeld gekomen waren is er halverwege 2012 een steekproef gedaan onder de nog niet-gescreende 75-79 jarigen. Aan 20 van deze 75-79 jarigen werd een GFI per post gestuurd. Van de 20 patiënten die een GFI per post ontvingen werden 14 van de 20 GFI’s spontaan geretourneerd. De rest werd telefonisch benaderd waarna alsnog een GFI score bekend werd. Van deze groep werden 3 patiënten als kwetsbaar beoordeeld (15%) en 17 patiënten als niet-kwetsbaar beoordeeld. Op deze manier zijn van januari 2011 tot september 2012 72 75-79 jarigen gescreend op kwetsbaarheid en 48 hiervan werden als kwetsbaar beoordeeld. De rest (24 patiënten) werd als niet-kwetsbaar beoordeeld. In september 2012 was onze verwachting was dat 54 van de nog te screenen 362 patiënten als kwetsbaar beoordeeld zouden worden (namelijk 15%) en dat het totaal aantal kwetsbare ouderen binnen de 75 t/m 79 jarigen daarmee rond de 102 zou komen te liggen (24%). Inmiddels zijn 344 van de 497 75 t/m 79 jarigen gescreend (69%). Het komende jaar willen we ons richten op het screenen van de totale groep. Van de 344 gescreende patiënten bleek bij 70 patiënten sprake van kwetsbaarheid, dat wil zeggen bij 20% van de patiënten. Zij worden begeleid door een casemanager. Patiënten 65 t/m 74 jaar HCD heeft 1345 patiënten in de leeftijdscategorie 65 t/m 74 jaar. In 2011 is begonnen met het in kaart brengen van de 65-74 jarigen van wie we vrij zeker waren dat er sprake was van kwetsbaarheid en de 65-74 jarigen die via casefinding bij ons in beeld kwamen (25 patiënten). Om ook bij deze groep een inschatting te kunnen maken van het verwachtte aantal kwetsbare ouderen binnen de groep patiënten die niet op deze manier in beeld gekomen waren is er halverwege 2012 een steekproef gedaan onder de nog niet-gescreende 65-74 jarigen. Aan 40 van deze 65-74 jarigen werd een GFI per post gestuurd. Van de 40 patiënten die een GFI per post ontvingen werden 34 van de 40 GFI’s 34

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 spontaan geretourneerd. De rest werd telefonisch benaderd waarna alsnog een GFI score bekend werd. Van deze groep werden 3 patiënten als kwetsbaar beoordeeld (7,5%) en 37 patiënten als niet-kwetsbaar beoordeeld. Op deze manier zijn van januari 2011 tot september 2012 65 65-74 jarigen gescreend op kwetsbaarheid en 24 hiervan werden als kwetsbaar beoordeeld. De rest (41 patiënten) werd als niet-kwetsbaar beoordeeld. In september 2012 was de verwachting dat 93 van de nog te screenen 1234 patiënten als kwetsbaar beoordeeld zouden worden (namelijk 7,5%) en dat het totaal aantal kwetsbare ouderen binnen de 65-74 jarigen daarmee rond de 117 zou komen te liggen (9%). Omdat de tijdsinvestering van het versturen en verwerken van GFI’s aan deze groep patiënten enorm is, terwijl er relatief weinig kwetsbare ouderen mee opgespoord worden hebben we geconcludeerd dat bij deze groep patiënten casefinding de meest voor de hand liggende methode van opsporen zou moeten zijn. Op dit moment zijn 31 van de 65 t/m 74 jarigen door ons als kwetsbaar beoordeeld. Zij worden begeleid door een casemanager.

35

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Verwijzingen van patiënten van 80 jaar en ouder naar de tweede lijn per specialisme: 2009 (nulmeting), 2011, 2012 en 2013 Verwijzingen van 80-plussers naar de tweede lijn in 2009 (nulmeting) Om te kunnen beoordelen of het casemanagement bij kwetsbare ouderen invloed zal hebben op het aantal verwijzingen naar de tweede lijn is eerst een nulmeting gedaan. Hiervoor is gekeken naar het aantal verwijzingen bij patiënten die in 2009 80 jaar en ouder waren (d.w.z. patiënten die geboren zijn vóór 1 januari 1929). Patiënten die zich halverwege het jaar bij de huisartsenpraktijk aansloten en patiënten die halverwege het jaar verhuisden zijn niet in de telling meegenomen. Patiënten die in 2009 overleden zijn wel meegenomen in de telling. De dossiers van 431 patiënten zijn nagezocht op het aantal verwijzingen per specialisme. In totaal vonden er bij deze groep 226 verwijzingen plaats (524 per 1000 80plussers), waarbij de meeste verwijzingen naar de internist. Zie voor de overige specialismen onderstaande tabel en het staafdiagram op pagina 40. Aantal verwijzingen van 80+ in het jaar 2009 Totaal aantal 80-plussers in 2009: 431 Oogheelkunde Dermatologie KNO Chirurgie Gynaecologie Urologie Orthopedie Interne Revalidatiegeneeskunde Cardiologie Geriatrie Longgeneeskunde Neurologie GGZ SOG (MDPO) Anesthesiologie/pijnbestrijding Reumatologie Totaal aantal verwijzingen

36

Per 431 80-plussers

Per 1000 80-plussers

27 34 29 15 5 16 15 38 4 10 12 2 13 6 0 0 0 226

63 79 67 35 12 37 35 88 9 23 28 5 30 14 0 0 0 524

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Verwijzingen 80-plussers naar de tweede lijn in 2011 In 2012 is (retrospectief) gekeken naar het aantal verwijzingen per specialisme van patiënten van 80 jaar en ouder in het jaar 2011 (d.w.z. patiënten die geboren zijn vóór 1 januari 1931). Hierbij is dezelfde manier van werken gehanteerd als bij de nulmeting. Er is gekozen voor retrospectief onderzoek omdat bleek dat het wekelijks/maandelijks bijhouden van het aantal verwijzingen veel tijd kostte, meer dan het in een keer onderzoeken van deze hele groep. De dossiers van 502 patiënten zijn nagezocht op het aantal verwijzingen per specialisme. In totaal vonden er bij deze groep 312 verwijzingen plaats (622 per 1000 80plussers), waarbij opvalt dat er veel minder werd verwezen naar de internist. Zie voor de overige specialismen onderstaande tabel en staafdiagram en het staafdiagram op pagina 40. Aantal verwijzingen van 80+ in het jaar 2011 Totaal aantal 80-plussers in 2011: 502 Oogheelkunde Dermatologie KNO Chirurgie Gynaecologie Urologie Orthopedie Interne Revalidatiegeneeskunde Cardiologie Geriatrie Longgeneeskunde Neurologie GGZ SOG (MDPO) Anesthesiologie/pijnbestrijding Reumatologie Totaal aantal verwijzingen

37

Per 502 80-plussers

Per 1000 80-plussers

54 43 29 36 4 15 20 24 13 24 2 2 20 5 16 2 3 312

108 86 58 72 8 30 40 48 26 48 4 4 40 10 32 4 6 622

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Verwijzingen van 80-plussers naar de tweede lijn in 2012 In 2013 is (retrospectief) gekeken naar het aantal verwijzingen per specialisme van patiënten van 80 jaar en ouder in het jaar 2012 (d.w.z. patiënten die geboren zijn vóór 1 januari 1932). Hierbij is weer dezelfde manier van werken gehanteerd als bij de nulmeting. De dossiers van 526 patiënten zijn nagezocht op het aantal verwijzingen per specialisme. In totaal vonden er bij deze groep 314 verwijzingen plaats (597 per 1000 80-plussers). Zie voor de verdeling over de verschillende specialisten onderstaande tabel en staafdiagram op 40. Aantal verwijzingen van 80+ in het jaar 2012 Totaal aantal 80-plussers in 2012: 526 Oogheelkunde Dermatologie KNO Chirurgie Gynaecologie Urologie Orthopedie Interne Revalidatiegeneeskunde Cardiologie Geriatrie Longgeneeskunde Neurologie GGZ SOG (MDPO) Anesthesiologie/pijnbestrijding Reumatologie Totaal aantal verwijzingen

38

Per 526 80-plussers

Per 1000 80-plussers

78 42 23 28 3 12 17 31 5 27 3 5 20 2 18 0 0 314

148 80 44 53 6 23 32 59 10 51 6 10 38 4 34 0 0 597

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Verwijzingen van 80-plussers naar de tweede lijn in 2013 Afgelopen jaar is (retrospectief) gekeken naar het aantal verwijzingen per specialisme van patiënten van 80 jaar en ouder in het jaar 2013 (d.w.z. patiënten die geboren zijn vóór 1 januari 1933). Hierbij is weer dezelfde manier van werken gehanteerd als bij de nulmeting. De dossiers van 534 patiënten zijn nagezocht op het aantal verwijzingen per specialisme. In totaal vonden er bij deze groep 342 verwijzingen plaats (640 per 1000 80-plussers). Zie voor de verdeling over de verschillende specialisten onderstaande tabel en staafdiagram op pagina 40. Aantal verwijzingen van 80+ in het jaar 2013 Totaal aantal 80-plussers in 2013: 534 Oogheelkunde Dermatologie KNO Chirurgie Gynaecologie Urologie Orthopedie Interne Revalidatiegeneeskunde Cardiologie Geriatrie Longgeneeskunde Neurologie GGZ SOG (MDPO) Anesthesiologie/pijnbestrijding Reumatologie Totaal aantal verwijzingen

39

Per 534 80-plussers

Per 1000 80-plussers

79 38 18 34 5 17 12 42 4 23 1 3 35 3 23 3 2 342

148 71 34 64 9 32 22 79 7 43 2 6 66 6 43 6 4 640

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Onderstaande grafiek toont het aantal verwijzingen per specialisme per 1000 80-plussers in de jaren 2009 (nulmeting), 2011, 2012 en 2013. 160 140 120 100 80 60

40

Reumatologie

Anesthesiologie/pijnbestrijding

SOG (MDPO)

GGZ

Neurologie

Longgeneeskunde

Geriatrie

Cardiologie

Revalidatiegeneeskunde

Interne

Orthopedie

Urologie

2012 Gynaecologie

0 Chirurgie

2011 KNO

20 Dermatologie

2009

Oogheelkunde

40

2013

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Aantal plotselinge en onverwachte opnames in het ziekenhuis/verpleeghuis van patiënten van 80 jaar en ouder: 2009 (nulmeting), 2011, 2012 en 2013 Aantal plotselinge en onverwachte opnames in het ziekenhuis/verpleeghuis van 80-plussers in 2009 (nulmeting) Om te kunnen beoordelen of het project kwetsbare ouderen invloed zal hebben op het aantal plotselinge en onverwachte opnames is ook hier eerst een nulmeting gedaan. Binnen de groep van 431 patiënten van 80 jaar en ouder vonden in het jaar 2009 118 ziekenhuisopnames plaats waarvan 91 acuut en 27 gepland. Er was slechts 1 acute opname vanuit de thuissituatie naar het verpleeghuis. De opnames voor chronisch verblijf in het verpleeghuis zijn buiten beschouwing gelaten. Aantal opnames van 80+ in het jaar 2009 Totaal aantal 80-plussers in 2009: 431

Per 431 80-plussers Per 1000 80-plussers

Acuut Gepland Revalidatietrajecten verpleeghuis na ZH opname Aantal overleden 80-plussers

91 (wv 1 in VPH) 27 15 36

211 63 35 84

Aantal plotselinge en onverwachte opnames in het ziekenhuis/verpleeghuis van 80-plussers in 2011, 2012 en 2013 Afgelopen jaren is (retrospectief) bekeken hoeveel plotselinge en onverwachte opnames er waren in het jaar 2011 onder de patiënten van 80 jaar en ouder. Binnen de groep van 502 patiënten van 80 jaar en ouder in het jaar 2011 vonden 161 ziekenhuis opnames plaats waarvan 125 acuut en 36 gepland. Er waren 5 acute en 1 geplande (kortdurende) opnames vanuit de thuissituatie naar het verpleeghuis. Binnen de groep van 526 patiënten van 80 jaar en ouder in het jaar 2012 vonden 141 ziekenhuis opnames plaats waarvan 110 acuut en 31 gepland. Er waren 3 acute en 2 geplande (kortdurende) opnames vanuit de thuissituatie naar het verpleeghuis. Binnen de groep van 534 patiënten van 80 jaar en ouder in het jaar 2013 vonden 162 ziekenhuis opnames plaats waarvan 140 acuut en 22 gepland. Er waren geen (kortdurende) opnames vanuit de thuissituatie naar het verpleeghuis. Aantal opnames van 80+ in het jaar 2011 Totaal aantal 80-plussers in 2011: 502

Per 502 80-plussers Per 1000 80-plussers

Acuut Gepland Revalidatietrajecten verpleeghuis na ZH opname Aantal overleden 80-plussers

130 (wv 5 in VPH) 37 (wv 1 in VPH) 15 35

41

259 74 30 70

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Aantal opnames van 80+ in het jaar 2012 Totaal aantal 80-plussers in 2012: 526

Per 526 80-plussers Per 1000 80-plussers

Acuut Gepland Revalidatietrajecten verpleeghuis na ZH opname Aantal overleden 80-plussers

113 (wv 3 in VPH) 33 (wv 2 in VPH) 21 30

Aantal opnames van 80+ in het jaar 2013 Totaal aantal 80-plussers in 2013: 534

Per 534 80-plussers Per 1000 80-plussers

Acuut Gepland Revalidatietrajecten verpleeghuis na ZH opname Aantal overleden 80-plussers

140 (wv 1 in VPH) 22 18 36

215 63 40 57

262 41 34 67

Onderstaande grafiek toont het aantal acute en geplande opnames per 1000 80-plussers in de jaren 2009 (nulmeting), 2011, 2012 en 2013. 300

250

200

Acuut

150

Gepland 100

50

0 2009

2011

2012

42

2013

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Interventies casemanager kwetsbare ouderen: een steekproef Om een beeld te geven van de verschillende interventies die een casemanager KO bij en in relatie tot de kwetsbare ouderen uitvoert is er een steekproef gedaan onder de kwetsbare ouderen. Ouderen die in het verzorgingshuis Dongeraheem wonen en cliënten van Talant (met functie behandeling) zijn niet in de steekproef meegenomen. De steekproef bestond uit 50 kwetsbare ouderen. Op onderstaande lijst hebben de verschillende casemanagers aangekruist welke activiteiten er in het afgelopen half jaar bij deze ouderen hebben plaatsgevonden. Somatisch Medicatie: Aandacht voor medicatiegebruik (ook inhalatietechniek) en therapietrouw of (in overleg met huisarts) aanpassen/voorschrijven medicatie, baxter aanvraag.

43

Diabeteszorg (kan bestaan uit oa controle RR/pols/gewicht, advies voetzorg/schoeisel, onderzoek sensibiliteit/pulsaties, glucose prikken, beoordelen glucose dagcurves, aandacht voor klachten gerelateerd aan DM, bijstellen (vaak in overleg met huisarts) insuline/tabletten)

13

Cardiovasculair risicomanagement (kan bestaan uit oa controle RR/pols/gewicht, aandacht voor klachten gerelateerd aan cardiovasculaire problematiek, bijstellen medicatie (in overleg met huisarts)

46

Wondzorg

3

Vit B12 injectie

3

(Advies) urine onderzoek

5

Aanvragen labonderzoek

34

Aanvragen medicatiebeoordeling apotheker

24

Inschakelen van/Overleg met huisarts vanwege klachten waarvoor lichamelijk onderzoek nodig is of waarvoor medicatie voorgeschreven moet worden

23

Inschakelen diëtiste

5

Overleg met medebehandelaars/apotheker

10

Verwijzing naar MDPO/specialist (in overleg met huisarts)

7

Zorgen voor een goede overdracht naar ziekenhuis of verpleeghuis bij opname KO

7

Gesprek over wensen mbt levenseinde

24

Functioneel (ADL/HDL/Mobiliteit): (Advies mbt) inschakelen thuiszorg

16

(Advies mbt) inschakelen fysiotherapeut

8

(Advies mbt) inschakelen ergotherapeut

4

Adviseren en coachen om/hoe te bewegen

25

Advies mbt (loop)hulpmiddelen/beugels/inrichting huis etc

11

43

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Adviseren contact op te nemen met de “Meitinker” van het WMO of zelf contact opnemen

2

Regelen van personenalarmering

2

Bijwonen van een MDO op de revalidatie afdeling/verzorgingshuis

5

Inbrengen van de kwetsbare oudere in het Quattro patiënten overleg

6

Jaarbespreking met huisarts

26

Familiegesprek

9

Maatschappelijk Mantelzorgondersteuning (in de zin van zelf de mantelzorger coachen/adviseren of hier iemand voor inschakelen, zoals TinZ of de POH-GGZ)

7

Adviseren en stimuleren tot dagbesteding

5

Afnemen GDS om inschatting te kunnen maken of er sprake zou kunnen zijn van een depressie

0

Inschakelen POH-GGZ

4

Coaching/ ondersteunende en motiverende gesprekken

11

Afnemen MMSE/kloktekentest om zicht te krijgen op ernst cognitieve achteruitgang

3

Diagnostiek (evt DOS lijsten laten invullen) en advies/behandeling delier

0

Psychisch

Communicatie Aandacht voor visus (anamnese)

10

Aandacht voor gehoor (anamnese, oren nakijken op cerumen, oren uitspuiten)

20

Verwijzing naar huisarts/opticien/audicien/KNO-arts/oogarts/logopediste

3

Consultaties SOG bij 80-plussers tijdens ziekenhuisopname in 2011 en 2012 In het jaar 2011 werd de SOG 12 keer door de geriatrisch verpleegkundige of medisch specialist in consult gevraagd bij een 80-plusser die in het ziekenhuis verbleef (behorende bij het HCD). In 2012 werd dit 6 keer gedaan. De SOG is in het jaar 2011 6 keer door een huisarts van HCD bij kwetsbare oudere thuis in consult gevraagd. In 2012 werd dit 2 keer gedaan. Hierbij is de besproken casuïstiek tijdens het QPO niet meegerekend. Een verklaring voor een afname aan de behoefte aan consultaties is het kunnen verwijzen van patiënten naar de Multidisciplinaire poli ouderengeneeskunde Over 2013 zijn geen betrouwbare cijfers beschikbaar.

44

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Verwijzingen naar de multidisciplinaire poli ouderengeneeskunde In het jaar 2011 werd 16 keer een 80-plusser verwezen naar de multidisciplinaire poli ouderengeneeskunde. In 2012 werd 18 keer en in 2013 werd 23 keer verwezen naar de poli. Onderzoek naar welbevinden Bij elk zorgplanoverleg is een ORS (zie Bijlage 6) afgenomen. Deze schaal zegt iets over welbevinden. Zie verder hoofdstuk “meten welbevinden” op pagina 14. De uitkomsten (gemiddelden) zijn per onderdeel en de totaalscore van de verschillende onderdelen zijn te zien in onderstaande tabel. Opgemerkt moet worden dat ORS 13 t/m 15 maar bij weinig kwetsbare ouderen is afgenomen. De gemiddelden hiervan zijn dus van minder betekenis.

ORS 1 ORS 2 ORS 3 ORS 4 ORS 5 ORS 6 ORS 7 ORS 8 ORS 9 ORS 10 ORS 11 ORS 12 ORS 13 ORS 14 ORS 15

Vraag A 6,3 6,6 6,5 6,7 6,6 6,7 6,7 6,7 6,7 6,7 7,0 6,7 6,2 5,9 7,7

Vraag B 7,9 7,7 7,7 7,7 7,7 7,8 7,7 7,7 7,7 7,9 7,6 7,7 7,6 8,0 8,5

Vraag C 6,9 7,0 7,0 7,1 7,1 7,1 7,1 7,2 7,0 7,2 7,2 7,5 7,0 6,4 7,3

Vraag D 6,7 6,8 6,9 7,0 6,9 7,0 7,0 7,0 7,0 7,2 7,2 7,0 6,5 6,4 7,8

Totaal score (max 40) 27,8 28,0 28,2 28,5 28,3 28,6 28,4 28,6 28,4 29,0 29,0 28,9 27,4 26,8 31,3

We kunnen hieruit concluderen dat er sprake is van behoud van welbevinden. Aantal kwetsbare ouderen met de diagnose diabetes mellitus die binnen een eerstelijns ketenzorgprogramma zijn opgenomen 94 kwetsbare ouderen zijn diabeet. Slechts 10 patiënten zijn nog opgenomen in Vital Health, een eerstelijns ketenzorgprogramma. 10 patiënten worden voor hun diabetes mellitus gecontroleerd in het ziekenhuis (internist en diabetesverpleegkundige). 74 patiënten worden driemaandelijks thuis gecontroleerd door de casemanager. De diabetes is hierbij onderdeel van het zorgplan.

45

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Afkortingenlijst COPD CVA CVR DM EVV GFI GV HCD HVZ MDO MDPO ORS POH QPO SAMPC SOG VPH ZPO ZZP

Chronic Obstructive Pulmonary Disease Cerebrovasculair Accident Cardiovasculair Risico Diabetes Mellitus Eerst verantwoordelijke verzorgende Groninger Frailty Indicator Geriatrie verpleegkundige Huisartsencentrum Dokkum Hart- en vaatziekten Multidisciplinair overleg Multidisciplinaire Poli Ouderengeneeskunde Outcome Rating Scale Praktijkondersteuner van de huisarts Quattro patiënten overleg Somatisch/ADL,HDL,mobiliteit/Maatschappelijk/Psychisch/Communicatie Specialist ouderengeneeskunde Verpleeghuis Zorgplanoverleg Zorgzwaartepakket

46

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Bijlage 1: Groninger Frailty Indicator Doel De kwetsbaarheid van (oudere) patiënten bepaalt in belangrijke mate het risico op ziekhuiscomplicaties. U kunt de kwetsbaarheid van de patiënt vaststellen met de GFI: de Groningen Frailty Indicator. Deze vragenlijst bevat 15 vragen die betrekking hebben op de volgende domeinen van kwetsbaarheid: Mobiliteit/ADL: Afname van de mobiliteit (door bijvoorbeeld evenwichtsstoornissen, vallen, krachtsverlies of artrose). Cognitie: Geheugenstoornissen, verminderd vermogen tot het plannen en uitvoeren van handelingen, trager begrip, desoriëntatie. Waarneming: Achteruitgang van visus en gehoor met als gevolg communicatieproblemen, sociale isolatie en desoriëntatie. Voedingstoestand: Meer dan 10% gewichtsverlies in de afgelopen 6 maanden geeft een grotere kans op sterfte dan bij mensen waar dit niet het geval is. Co-morbiditeit: Aanwezigheid van meerdere (chronische ziekten) en daaraan gerelateerde polyfarmacie. Sociale toestand: Afwezigheid van een sociaal netwerk, weinig sociale contacten, ervaren eenzaamheid. Psychische toestand: Somberheid en depressiviteit waardoor ouderen minder goed met veranderingen kunnen omgaan. Werkwijze De praktijkondersteuner bepaalt de kwetsbaarheid van de oudere patiënt (≥ 70 jaar) conform de gemaakte afspraken hierover in de huisartsenpraktijk. De 15 vragen worden letterlijk aan de patiënt gesteld.  De vragen gaan over de situatie van de patiënt van de afgelopen maand, de situatie voordat  de patiënt bijvoorbeeld acuut ziek werd.  Omcirkel het best passende antwoord.  Wanneer de patiënt deze vragen zelf niet kan beantwoorden, stel ze dan aan de direct naaste  (diegene die bij de anamnese aanwezig is of de eerste contactpersoon).  Scoor het totaal. Een totaalscore ≥ 4 duidt op een kwetsbare patiënt.  Voor kwetsbare patiënten volgt een nader assessment conform gemaakte afspraken hierover.

47

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 GFI: Groninger Frailty Indicator (©GFI, Joris Slaets, Academisch Ziekenhuis Groningen) Datum: ……………………………………………………. Ingevuld door: …………………………………………………….

Mobiliteit Met zelfstandig bedoelen we: zonder enige vorm van hulp van iemand anders. Gebruik maken van hulpmiddelen zoals stoel, stok, rollator of rolstoel geldt als zelfstandig. 1. Kunt u geheel zelfstandig boodschappen doen? Ja = 0 Nee = 1 2. Kunt u geheel zelfstandig buitenshuis rondlopen (rondom huis of naar de buren)? Ja = 0 Nee = 1 3. Kunt u zich geheel zelfstandig aan- en uitkleden? Ja = 0 Nee = 1 4. Kunt u geheel zelfstandig van en naar het toilet gaan? Ja = 0 Nee = 1 Lichamelijke fitheid 5. Als u een rapportcijfer zou moeten geven voor uw lichamelijke fitheid, waarbij een 1 staat voor heel slecht, en een 10 staat voor uitstekend, wat zou dat cijfer dan zijn? 0-6 = 1 7-10 = 0 Visus 6. Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht ziet? Ja = 1 Nee = 0 Gehoor 7. Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht hoort? Ja = 1 Nee = 0 Voeding Bent u de afgelopen 6 maanden veel afgevallen zonder dat u dat 8. wilde? Ja = 1 Nee = 0 Comorbiditeit 9. Gebruikt u op dit moment 4 of meer soorten medicijnen? Ja = 1 Nee = 0 Cognitie 10. Heeft u klachten over uw geheugen? Psychosociaal 11. Ervaart u wel eens een leegte om u heen? 12. Mist u wel eens mensen om u heen? 13. Voelt u zich wel eens in de steek gelaten? 14. Heeft u zich de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld? 15. Heeft u zich de laatste tijd nerveus of angstig gevoeld? Totaalscore

48

Ja = 1

Nee/Soms =0

Soms of Ja = 1 Soms of Ja = 1 Soms of Ja = 1 Soms of Ja = 1 Soms of Ja = 1

Nee = 0 Nee = 0 Nee = 0 Nee = 0 Nee = 0

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Bijlage 2: Brief gericht aan kwetsbare ouderen waarbij nog onduidelijk is of er sprake is van kwetsbaarheid Logo HCD Dokkum, datum Geachte meneer/mevrouw, Oost west, thuis best. Dat geldt vast ook voor u! De meeste ouderen willen graag zo lang mogelijk zelfstandig thuis blijven wonen. Helaas komt ouderdom soms met gebreken, en in bepaalde gevallen zal dit zelfs leiden tot opname in het ziekenhuis of verhuizing naar een verpleeg- of verzorgingshuis. Wij, als Huisartsen Centrum Dokkum, hebben als doel u zo lang mogelijk op een veilige en verantwoorde manier in uw vertrouwde omgeving te kunnen laten wonen. Wij willen u ondersteunen en hopen daarmee vroegtijdige verhuizing en/of ziekenhuisopnames te kunnen uitstellen of voorkomen. Dit willen we bereiken door: - Het op tijd signaleren van problemen - U regelmatig bezoeken indien bij u sprake lijkt van een kwetsbare situatie - Het samen met u zoeken naar oplossingen voor problemen - Het zorg dragen voor een goede overdracht naar het ziekenhuis bij eventuele ziekenhuisopnames - Het zorg dragen voor een goede begeleiding na ontslag uit het ziekenhuis Bovenstaande gaat natuurlijk altijd in overleg met u. Aan deze brief is een vragenlijst toegevoegd. De vragenlijst is voor ons een hulpmiddel om de groep ouderen op te sporen die extra ondersteuning zou kunnen gebruiken. Wij verzoeken u om deze vragenlijst in te vullen en terug te sturen naar het Huisartsen Centrum Dokkum middels de retourenvelop die is bijgesloten. Een postzegel is niet nodig. Indien we naar aanleiding van de vragenlijst het idee hebben dat er bij u sprake is van kwetsbaarheid wordt u door ons gebeld. Zo niet, dan zult u over een jaar opnieuw benaderd worden. Heeft u vragen? Of hebt u moeite met het invullen van de vragenlijst? U kunt contact opnemen met Maaike Boersma, aanwezig op maandag, dinsdag en donderdag. Zij is te bereiken via het nummer van het huisartsencentrum: 0519-291999 Bijlage: Groninger Frailty Indicator (GFI)

49

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Bijlage 3: Protocol kwetsbare ouderen met Diabetes Mellitus Versie: mei 2013

Twee groepen ouderen met Diabetes Mellitus binnen Huisartsencentrum Dokkum Er zijn in het huisartsencentrum twee groepen kwetsbare ouderen met DM te onderscheiden: Ouderen die nog goed in staat zijn om elke drie maanden op het spreekuur van de doktersassistente/POH te komen en ouderen bij wie dit vanwege slechte mobiliteit en/of cognitie moeilijk is. Kwetsbare ouderen die driemaandelijks het spreekuur van de doktersassistente/POH bezoeken Voor deze groep ouderen geldt dat zij opgenomen blijven in ketenzorg en dat er gewerkt wordt volgens het standaard protocol voor DM. Wel is een aandachtspunt dat voor het jaarlijks laboratorium onderzoek extra bepalingen gedaan moeten worden. Dit wordt aangevraagd door de doktersassistente drie maanden voor een jaarcontrole. Naast GlyHb, nuchtere glucose, gehele vetspectrum en micro-albumine in midstroom van de eerste ochtendurine wordt het volgende aangevraagd: Seniorenpakket, Na, K, ALAT en Vit B12. Kwetsbare ouderen die niet meer in staat zijn om driemaandelijks het spreekuur van de doktersassistente/POH bezoeken Bij deze ouderen bestaan vaak vele ziekten en/of beperkingen tegelijk die van invloed zijn op het functioneren. Ziektespecifieke protocollen zijn vaak niet meer goed toepasbaar en daarom moet er bij deze kwetsbare ouderen geen sprake meer zijn van “diseasemanagement”, maar van casemanagement: Het gaat om passende zorg en behandeling waarbij de totale situatie van de patiënt in ogenschouw wordt genomen. De zorg en behandeling kan er voor elk individu anders uitzien, de behandelprioriteiten kunnen anders zijn dan wanneer ziektespecifieke protocollen worden toegepast. Bij deze ouderen is de casemanager (samen met de huisarts) verantwoordelijk voor de begeleiding en behandeling van de DM. De DM is onderdeel van het zorgplan en tijdens het driemaandelijks huisbezoek vindt een evaluatie plaats. Deze patiënten worden uit ketenzorg gehaald.

Diagnose Evaluatie glucosegehalte

Normaal Gestoord Diabetes Mellitus

Glucose nuchter Glucose nuchter Glucose nuchter

Veneus plasma (lab en meter van POH) < 6.1 > 6.1 en < 6.9 > 6.9

De diagnose DM kan gesteld worden: - als op twee verschillende dagen nuchtere glucosewaarden van ≥ 7,0 (veneus) mmol/l wordt gemeten (dwz via het lab laten bepalen); De 2 bepalingen moeten binnen maximaal 1 maand plaatsvinden. De diagnose mag meteen worden gesteld als de glucosewaarde > 11,0 mmol/l is, in combinatie met hyperglykemische klachten. - of als tweemaal een willekeurige glucosewaarde van 11,0 mmol/l wordt gemeten.

50

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Gestoorde nuchtere glucose: Bij een gestoorde nuchtere glucose wordt de glucosebepaling na 1 jaar herhaald. Wel wordt de episode A91.05 ‘gestoorde glucosetolerantie’ aangemaakt door de POH.

Streefwaarden Streefwaarden RR bij een kwetsbare oudere met DM Overweeg bij een systolische RR van >160 mmHg behandeling, dwz streef naar een daling van -10 tot -15 mmHg van de uitgangswaarde tot niet lager dan 140-150mmHg, mits - er geen orthostatische hypotensie optreedt - er geen daling van de nierfunctie optreed (25% verslechtering) - er zich geen cognitieve functiestoornissen voordoen of verergeren - niet meer dan drie antihypertensiva gebruikt worden Wees voorzichtig met gebruik van antihypertensiva bij een intercurrente ziekte zoals een infectie (bijv pneumonie of gecompliceerde urineweginfectie) of bij een systolische RR <140 mmHg. Een levensverwachting van < 2jr, orthostatische hypotensie, significante bijwerkingen of patiënten voorkeuren kunnen redenen zijn om de streefwaarde naar boven bij te stellen. Streefwaarden HbA1C bij een kwetsbare oudere met DM

Streefwaarden HbA1c volgens onze eigen richtlijn: 50-69 jaar: HbA1c tot 53 mmol/mol (7,0%) 70-79 jr: HbA1c tot 58 mmol/mol (7.5%) ≥80 jr: HbA1c tot 64 mmol/mol (8%) Bij kwetsbare ouderen met een levensverwachting van minder dan 5-6 jaar geldt dat indien de nadelen van intensieve glycaemische behandeling zwaarder wegen dan de mogelijk lange termijn voordelen een streefwaarde van het HbA1c van 69 mmol/mol (8,5%) acceptabel is. Hierbij dient aangetekend te worden dat bij het bestaan van hyperglykemische klachten als moeheid, dorst, minder alert functioneren, vergeetachtigheid, polyurie en/of wazig zien er toch goede redenen kunnen zijn de glucoseregulatie toch weer beter te reguleren Streefwaarden bloedglucoseregeling • Nuchter, voor de middag- en avondmaaltijd: tussen 5-8 mmol/l. • 1,5-2 uur na een maaltijd: tussen 5-12 mmol/l.

Medicatie Acetylsalicylzuur Aan kwetsbare ouderen met DM zonder cardiovasculaire incidenten of aangetoond occlusief vaatlijden dient acetylsalicylzuur niet als primaire preventie routinematig te worden aangeboden. Bij ouderen met DM met een cardiovasculair incident in de voorgeschiedenis of aangetoond occlusief vaatlijden dient acetylsalicylzuur als secundaire preventie te worden overwogen door de arts. Geef hierbij wel een lage dosis protonpompremmer.

51

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Lipidenverlagende middelen Wat betreft de noodzaak tot behandeling met een statine bij de groep hoogbejaarden met diabetes mellitus wordt op grond van de literatuur en vooral op basis van ‘expert based opinion’ het volgende advies gegeven: 

  

leeftijd >80 jaar en DM: niet standaard als primaire preventie een statine voorschrijven, maar afweging maken: indien de levensverwachting langer dan twee jaar is en de kwetsbare oudere de eventuele risico’s van medicatie acceptabel vindt, dient ongeacht de LDL- en HDLcholesterol- en triglyceridenwaarden te worden gestart met een statine . leeftijd >80 jaar en reeds een statine gebruikend voor die leeftijd: in principe mee doorgaan. leeftijd >80 jaar en cardiovasculair incident gehad: wel een statine. leeftijd <80 jaar en DM en levensverwachting langer dan twee jaar: zowel voor primaire als secundaire preventie een statine voorschrijven en streven naar LDL <2.5 mmol/l.

Antihypertensiva ACE-remmers zijn bij kwetsbare ouderen met DM middelen van eerste keus (Bij niet verdragen een AII-antagonist geven) . Indien in de recente voorgeschiedenis geen nierfunctie en kalium geprikt wordt dit voorafgaand aan start ACE-remmer bepaald. Eén tot twee weken na starten wordt nierfunctie en kalium (opnieuw) gecontroleerd. Start een ACE-remmer bij alle patiënten met proteïnurie ongeacht de hoogte van de RR, met hierbij de opmerking dat de RR liefst niet < 140mmHg moet zakken. Uitzondering zijn patiënten van negroïde herkomst: een diureticum of calciumantagonist is dan middel van eerste keuze. Bij niet halen van de gewenste RR een thiazidediureticum of calciumantagonist erbij geven. Combinatie van maximaal drie antihypertensiva. Bij voorschrijven van een thiazidediureticum moeten de electrolyten één tot twee weken na start, bij een toename van de dosering en ten minste één keer per jaar worden gecontroleerd. Indien in de recente voorgeschiedenis geen electrolyten bepaald zijn moet dit ook voorafgaand aan starten van een thiazidediureticum bepaald worden. Orale glucose verlagende medicatie Metformine is middel van eerste keus. Continueer voorschrijven van metformine wanneer bloedglucosespiegel onvoldoende daalt en een (over het algemeen) sulfonulureumderivaat wordt toegevoegd. Laag starten, geleidelijk ophogen. Verlaag de dosering van metformine wanneer de GFR < 60 komt, en stop de metformine als de GFR < 30 is. Let op: bij SU derivaat risico op hypoglykemieën. Insuline therapie Bij start van insuline therapie zijn er verschillende opties: - Begin met NPH-insuline (bij het naar bed gaan of twee maal daags naar behoefte) - Overweeg als alternatief insuline glargine of insuline detemir, als eenmaal daags injecteren met een langwerkend insuline voordelen heeft boven tweemaal daags injecteren met NPHinsuline, of als er sprake is van nachtelijke hypoglykemieën bij het in de avond toedienen van NPH-insuline. - Overweeg tweemaal daags humane mix-insuline, dit laatste met name wanneer het HbA1c > 75 mmol/mol is 52

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 -

Overweeg analoge mix-insuline wanneer directe injectie voor een maaltijd wenselijk is of hypoglykemie problematisch is

Bij starten van therapie met basale insuline (NPH-insuline of een langwerkend analoog insuline): continueer gebruik metformine en evt SU-derivaat (terughoudend bij hypoglykemieën). Bij basaal insulineregime: goed in de gaten houden of iemand ook behoefte krijgt aan maaltijdinsuline. Als bloedsuiker niet onder controle te krijgen is zal een intensiever regime nodig zijn, namelijk maaltijd + basale insuline. Bij mix-insuline (eenmaal of tweemaal daags): goed in de gaten houden middels glucose nuchter en voor het avondeten prikken. Zo kan tijdig het overstappen op maaltijd + basale insuline worden overwogen, als de glucosewaarde niet onder controle te krijgen is.

Microvasculaire complicaties en neuropathie Oogonderzoek In principe worden kwetsbare ouderen met diabetes mellitus verwezen naar de oogarts. De oogarts bepaalt vervolgens de frequentie van vervolgcontroles. Indien het voor een kwetsbare oudere zeer belastend is om naar een oogarts te gaan (ivm bijvoorbeeld slechte cognitie, zeer slechte mobiliteit ed) kan hiervan afgeweken worden. Controle op microalbuminurie Dit wordt niet aanbevolen als patiënten niet meer op het spreekuur komen voor hun DM controle maar thuis door de casemanager behandeld worden. Voetonderzoek Minimaal jaarlijks dient voetonderzoek plaats te vinden. Echter bij afwijkingen vaker. Gemodificeerde Simm’s classificatie Classificatie Risicoprofiel Controle frequentie 0

Geen verlies PS of PAV

1× per 12 mnd

1

Verlies PS of PAV, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk

1× per 6 mnd

2

Verlies PS in combinatie met PAV en/of tekenen van lokaal verhoogde druk

1× per 3 mnd

3

Ulcus of amputatie in de voorgeschiedenis

1× per 1-3 mnd

PS = protectieve sensibiliteit; PAV = perifeer arterieel vaatlijden. Bron: CBO richtlijn Diabetische voet, 2006 53

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014

Driemaandelijkse controles Anamnese: - Algemeen welbevinden en evt klachten - Diabetesgerelateerde klachten zoals jeuk, moeheid, vaak infecties, slechte genezing van wondjes, droge mond en tong, veel dorst, veel plassen, gewichtsverlies, klachten voeten, visus, verschijnselen hypo en hyper - Problemen met voedings- en/of bewegingsadvies - Problemen met medicatie (inname, werking en bijwerkingen)/therapietrouw - Roken en/of alcoholgebruik - Behoefte aan informatie, eventuele vragen Lichamelijk onderzoek: - RR, pols (incl ritme) en gewicht - Op indicatie: voetonderzoek Evt acties: - Evt lab formulier achterlaten en afspraak maken voor thuis lab prikken indien bij het volgende bezoek de jaarcontrole zal plaatsvinden - Evt overleg huisarts - Evt eerder dan over 3 mnd een afspraak maken

Jaarlijkse controles Anamnese: - Algemeen welbevinden en evt klachten - Diabetesgerelateerde klachten zoals jeuk, moeheid, vaak infecties, slechte genezing van wondjes, droge mond en tong, veel dorst, veel plassen, gewichtsverlies, klachten voeten, visus, verschijnselen hypo en hyper - Problemen met voedings- en/of bewegingsadvies - Problemen met medicatie (inname, werking en bijwerkingen)/therapietrouw - Roken en/of alcoholgebruik - Angina pectoris, tekenen van hartfalen, claudicatio intermittens, visusproblemen - Sensibiliteitsverlies, pijn of tintelingen in de extremiteiten - Tekenen van autonome neuropathie: bijv maagledigingsproblemen of diarree - Bezoek diëtiste/oogarts/pedicure/podotherapeut - Bespreken lab uitslagen/dagcurves - Bespreken jaarlijks ijken glucose meter indien een eigen meter Lichamelijk onderzoek: - RR, pols en gewicht - Voetonderzoek: beoordelen op wondjes, drukplekken. Beoordelen schoeisel. Onderzoek naar de sensibiliteit (ip mbv monofilament en stemvork) en pulsaties - Controle spuitplaatsen (infiltraten, blauwe plekjes) - Controle spuittechniek

54

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Beleid/Behandeling: - Educatie - Evt leefstijl doornemen (de omstandigheden in acht genomen) - Evt aanpassen medicatie - Evt eerder dan over 3 mnd een afspraak maken Eventuele acties: - Verwijzing oogarts indien mogelijk - Verwijzing diëtiste/podotherapeut/pedicure op indicatie

Labonderzoek: Bij goed ingestelde diabeten die orale medicatie gebruiken: 2 keer per jaar nuchtere glucose en GlyHb Bij goed ingestelde diabeten (dwz een nuchtere gluc van 5-8 mmol/l) die 1 maal daags ((middel)langwerkend) insuline gebruiken: 2 keer per jaar nuchtere glucose en GlyHb Bij goed ingestelde diabeten (dwz nuchtere gluc van 5-8 mmol/l en postprandiale gluc <12) met mixinsulines: 1 keer per maand nuchtere glucose en glucose voor het avondeten, 2 keer per jaar GlyHb Bij goed ingestelde diabeten (dwz nuchtere gluc van 5-8 mmol/l en postprandiale gluc <12) met 4maal daags regime: 1 keer per maand GDC (nuchter en 3 maal postprandiaal) via thuiszorg en 2 keer per jaar GlyHb Verder jaarlijks: Seniorenlab, Na, K, ALAT, en evt spiegels. Waarbij een Vit B12 bepaald moet worden als deze bepaling al jaren niet gedaan is en de patiënt geen suppletie krijgt. (Vetspectrum i.o.m. huisarts als er nog geen statine gebruikt wordt. Bij reeds gebruiken van een statine en eerder goede labwaardes hoeft dit niet meer geprikt) Bij vermoeden hypo/hyper of afwijkend glyHb: Glucosedagcurve

Literatuur - Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes, verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen, Verenso, 2011 - Protocol Diabeteszorg hoogbejaarden in verzorgings- en verpleeghuizen, in DiabeteSpecialist, juni 2009

55

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Bijlage 4: Zorgplan Huisarts Eerste Casemanager Mantelzorger/contactpersoon Thuiszorginstantie Eerste contactpersoon thuiszorg

Tweede Casemanager Tel: Tel: Tel:

Naam: Naam: Naam:

Relatie:

Probleemlijst Probleem

Doel

Actie

Wie

S1 A1 M1 P1 C1

Aanvullende informatie S: A: M: P: C:

Start project Jaarcontrole (inclusief med.beoordeling apotheker) Jaarlijks Lab. GFI ORS

Datum eerste bezoek: Datum: Datum: Datum: Datum:

Medisch beleid :

56

Wat: Score: Score:

Evaluatie

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Bijlage 5: Beschrijving activiteiten casemanager ouderenzorg Versie: okt 2013

Beoordelen of een oudere kwetsbaar is (screenen) middels een huisbezoek Acties voorafgaand aan het bezoek : - Verdieping in het dossier van de patiënt, zodat de casemanager op de hoogte is van de medische voorgeschiedenis van de patiënt. Dit gebeurt door het lezen van specialistenbrieven en het (laatste deel van het) journaal. - De episodelijst wordt zo mogelijk geüpdate. Dit kan door links in het scherm “episodes” aan te klikken, dan onderaan “nieuw” en vervolgens de nieuwe episode aan te maken en de daarbij behorende ICPC-code te zoeken. Bij twijfel een arts raadplegen. - Wanneer is er bij iemand voor het laatst laboratoriumonderzoek gedaan? - DM/CVRM? Zo ja: komt de patiënt driemaandelijks op de praktijk voor controle? - Er is aandacht voor de medicatie (mogelijk overbodige medicatie, ontbreken van medicatie, opvallende zaken mbt herhaalrecepten, bijv vaker/minder vaak bestellen dan nodig, etc). In principe krijgt elke kwetsbare oudere die ouder is dan 80 jaar calcium/VitD voorgeschreven. Ook indien de oudere uiteindelijk als niet- kwetsbaar beoordeeld wordt of bij jonger dan 80 jaar kan suppletie zinvol zijn (zie voor protocol op de Windata schijf: Huisartsencentrum → Kwetsbare ouderen → Protocollen → Suppletie VitD ). - Meenemen naar patiënt: Groninger Frailty Index (GFI), ORS, evt printje medicatie. (Deze meetinstrumenten vind je op de Windata schijf: Huisartsencentrum → Kwetsbare ouderen → Screenings- en observatiesinstrumenten → GFI officiële versie + Outcome Rating Scale) Acties tijdens het bezoek: - Tijdens een eerste bezoek wordt door een casemanager een Groninger Frailty Index (GFI) afgenomen - Er wordt aandacht besteed aan allerlei aspecten die voor een oudere (zowel positief als negatief) een rol kunnen spelen in zijn of haar welbevinden. Op verschillende domeinen wordt gescreend, hierbij kan de GFI behulpzaam zijn. Het SAMPC-model vormt een leidraad voor het stellen van vragen. Hierbij staat de S voor “somatisch”, de A voor “ADL, HDL en mobiliteit”, de M voor “maatschappelijk”, de P voor “psychisch”en de C voor “communicatie”. Het is van belang inzicht te krijgen in het functioneren van de patiënt, de zogenaamde functionele diagnostiek (wat kan/wil iemand nog wel en wat niet, wat vindt een patiënt belangrijk, hoe kan het functioneren geoptimaliseerd worden), maar ook ziektediagnostiek blijft van belang. - Indien de casemanager de kans groot acht dat het gaat om een kwetsbare oudere wordt samen met de patiënt/mantelzorger nagedacht over doelen en welke acties nodig zijn om deze doelen te bereiken en wordt de ORS afgenomen. 57

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014

-

-

Er is aandacht voor betrokken specialisten/ disciplines uit de eerste lijn. DM/CVRM: Zijn er belemmeringen voor de patiënt om het driemaandelijkse preekuur van de DA/POH te bezoeken? Zo nee: continueren (ongeacht of een patiënt uiteindelijk wel of niet als kwetsbaar beoordeeld wordt). Zo ja: indien een patiënt als kwetsbaar beoordeeld wordt: de casemanager wordt verantwoordelijk voor de driemaandelijkse controles. (Zie voor protocol “Kwetsbare ouderen met DM” op de Windata schijf: Huisartsencentrum → Kwetsbare ouderen → Protocollen → Diabetes Mellitus bij kwetsbare ouderen, versie mei 2013). Op indicatie RR/ pols/ gewicht en laboratoriumonderzoek afspreken.

Acties na het bezoek: - Na een eerste bezoek aan een oudere worden de meest opvallende bevindingen vermeld in het journaal onder de S-regel. Onder de O-regel kunnen (indien verricht) bijvoorbeeld RR, pols en gewicht vermeld worden. Onder de P-regel eventuele acties. - In geval van vermelden gegevens die betrekking hebben op DM: koppelen aan episode “DM” door een nieuw deelcontact te maken. - In geval van een probleem die gemakkelijk terug te vinden moet zijn door andere collega’s en waarop een actie volgt (bijv med verandering bij decompensatio cordis) hiervoor ook een nieuw deelcontact maken en koppelen aan een bestaande episode of een nieuwe episode aanmaken. - Soort contact aanpassen: “Visite”. - Bij “Uit/F5” worden de uitslagen van de ORS, de GFI en de RR/pols/gewicht vermeld. (ORS en RR/pols/gewicht onder “onderzoek” en GFI onder “Meting”) - Sla dit alles op onder de episode “Screening oudere”. Deze episode maak je nieuw aan door op “Nieuw” te klikken en “Screening oudere” in te vullen. Klik daarna op ICPC (rechts van dit balkje) en vervang “Screening oudere” door “prev”(entief consult) en druk op “enter”. Je krijgt dan de goede ICPC-code, namelijk A97.01, selecteren en opslaan. Als je er al zeker van bent dat het gaat om een kwetsbare oudere mag je het meteen opslaan onder de episode “Kwetsbare oudere” (zie verder), maar altijd overleg met de huisarts! - Eventuele acties uitvoeren. - Overleg met de huisarts over het wel/niet kwetsbaar zijn van de patiënt. Dit kan (na invoeren van de gegevens in het journaal) via de vragenagenda van de betrokken huisarts. Voer in het dossier onder de S-regel de vraag aan de huisarts in (“wel/niet kwetsbaar, zie mijn visite”) te stellen en bij de P-regel een “?” te zetten. Dan onder het “SOEP” F7/agenda aanklikken en het in de vragenagenda van de huisarts en in je eigen agenda zetten (zodat je het antwoord niet vergeet te checken). - GFI scannen

58

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014

-

Indien besluit KO:  Maak een episode “Kwetsbare oudere” aan door “episodes” aan te klikken (links in het scherm). Daarna “nieuw” aanklikken en vul “Kwetsbare oudere” in. Klik daarna op ICPC (rechts van dit balkje). Dan vervang je “kwetsbare oudere” door “alg”(ehele achteruitgang) en drukt op “enter”. Je krijgt dan de goede ICPC-code, namelijk A05.00, selecteren, “probleemstatus” aanvinken zodat de episode altijd bovenaan in de episodelijst blijft staan.  Maak een ruiter “S” (screening oudere) aan.  Ga via dossier weer naar de gegevens over je visite en selecteer deze.  Klik op “wijzig” zodat je het op te stellen zorgplan aan deze visite kunt koppelen.  Klik op “Brf/F6”. Vul als trefwoord “Zorgplan” in. Selecteer bij “Code” (loepje) “zorgplan” en bij “soort derde” “anders”. Klik vervolgens op “Maak brief” en dan verschijnt het format van een zorgplan.  Stel een zorgplan op (vergeet niet het nr van het zorplan, de datum, de contactgegevens, ORS uitslagen en wanneer voor het laatst lab geprikt)  Sla deze op (bij sluiten document krijg je de vraag of je dit wilt opslaan)  Ga via “F7/Age” naar agenda en plan voor over 3 mnd opnieuw een visite in (op indicatie evt een visite tussendoor)  Vervang “Screening oudere”door de episode “Kwetsbare oudere” en sla opnieuw op.

Indien besluit niet-KO:  Maak een Ruiter aan: “S” (screening oudere)  Plan over een jaar bij Gepke in de agenda (POH-visite, op maandag, onderaan) een vraag om een GFI toe te sturen met de post (ivm een jaar geleden als niet-KO beoordeeld zijn). Ben je van mening dat het beter is om dit via een huisbezoek te doen: in je eigen agenda inplannen over een jaar. Zorgplanoverleg (ZPO) Acties voorafgaand aan het ZPO: - Verdieping in het dossier van de patiënt, zodat de casemanager op de hoogte is van de gebeurtenissen rondom een patiënt sinds de laatst afgelegde visite. Dit gebeurt door het lezen van specialistenbrieven en het (laatste deel van het) journaal. - De episodelijst wordt zo mogelijk geüpdate. Dit kan door links in het scherm “episodes” aan te klikken, dan onderaan “nieuw” en vervolgens de nieuwe episode aan te maken en de daarbij behorende ICPC-code te zoeken. Bij twijfel een arts raadplegen. - Wanneer is er bij iemand voor het laatst laboratoriumonderzoek gedaan? Indien dit langer is dan een jaar geleden moet dit worden aangevraagd. De laboratoriumuitslagen kunnen ook uit een specialistenbrief gehaald worden. 59

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014

-

-

-

DM/CVRM? Zo ja: komt de patiënt driemaandelijks op de praktijk voor controle of was reeds afgesproken dat de controles onder de verantwoordelijkheid van de casemanager vallen? Er is aandacht voor de medicatie (mogelijk overbodige medicatie, ontbreken van medicatie, opvallende zaken mbt herhaalrecepten, bijv vaker/minder vaak bestellen dan nodig, etc). In principe krijgt elke kwetsbare oudere die ouder is dan 80 jaar calcium/VitD voorgeschreven. Ook indien de oudere uiteindelijk als niet- kwetsbaar beoordeeld wordt of bij jonger dan 80 jaar kan suppletie zinvol zijn (zie voor protocol op de Windata schijf: Huisartsencentrum → Kwetsbare ouderen → Protocollen → Suppletie VitD ). Meenemen naar patiënt: ORS, evt printje medicatie. (Dit meetinstrument vind je op de Windata schijf: Huisartsencentrum → Kwetsbare ouderen → Screenings- en observatiesinstrumenten → Outcome Rating Scale.

Acties tijdens het ZPO: - De verschillende aspecten uit het zorgplan worden met de patiënt en/of mantelzorger besproken. Er is ook aandacht voor nieuwe aandachtsgebieden / problemen. - Evaluatie zorg rondom DM en/of CVRM. Indien de casemanager hiervoor verantwoordelijk is wordt er in geval van DM gehandeld volgens het protocol “kwetsbare ouderen met Diabetes Mellitus”. DM en/of CVRM is een onderdeel van het zorgplan. Indien de patiënt driemaandelijks op de huisartsenpraktijk komt is er tijdens het ZPO aandacht voor of het wenselijk is dit op deze manier te continueren of dat dit in het vervolg door de casemanager gedaan wordt tijdens het driemaandelijks ZPO. - Indien van toepassing bespreken aanvraag labonderzoek en hoe dit te organiseren: kan een patiënt zelf nog naar het huisartsenlab of zal de patiënt thuis geprikt moeten worden? Spreek af of je de patiënt belt over de uitslagen of “bij geen bericht goed bericht” of de patiënt zelf laten bellen. Bij het aanvragen van laboratoriumonderzoek wordt ook gevraagd of er bezwaar is tegen het verstrekken van relevante informatie aan de apotheker om een medicatie beoordeling te kunnen doen (medische voorgeschiedenis en laboratoriumuitslagen). - Evt bespreken wensen/gedachten betreffende het levenseinde (de “Handreiking besluitvorming rondom het levenseinde bij kwetsbare ouderen” en een “Formulier afspraken tav medische behandeling” vind je op de Windata schijf: Huisartsencentrum → Kwetsbare ouderen) . - Afnemen ORS - Vermelden in het zorgdossier van de thuiszorg dat je geweest bent (naam en functie). Indien van belang voor de thuiszorg om ergens van op de hoogte te zijn (bijv medicatieveranderingen) dit ook vermelden op het blauwe blad in het dossier (met toestemming van de patiënt). 60

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014

Acties na het ZPO: - De meest opvallende bevindingen worden vermeld in het journaal onder de S-regel. Onder de O-regel kunnen (indien verricht) bijvoorbeeld RR, pols en gewicht vermeld worden. Onder de P-regel vermeld je je acties. - In geval van vermelden gegevens die betrekking hebben op DM: koppelen aan episode “DM” door een nieuw deelcontact te maken. - In geval van een probleem die gemakkelijk terug te vinden moet zijn door andere collega’s en waarop een actie volgt (bijv med verandering bij decompensatio cordis) hiervoor ook een nieuw deelcontact maken en koppelen aan een bestaande episode of een nieuwe episode aanmaken. - Soort contact aanpassen: “Visite”. - Koppelen aan episode “Kwetsbare oudere”. - Bij “Uit/F5” worden de uitslagen van de ORS, en de RR/pols/gewicht vermeld. (ORS en RR/pols/gewicht onder “onderzoek”) - De informatie van je bezoek koppelen aan de vragenagenda van de huisarts via “F7/Age” om deze op de hoogte te houden van je bevindingen. Ook vragen kun je evt via de vragenagenda stellen. - Plan voor over 3 mnd opnieuw een visite in (op indicatie evt een visite tussendoor) - Indien gesproken over levenseinde: Informatie hierover vermelden in het dossier onder een aparte episode. Deze episode kan variëren, afhankelijk van dat wat besproken is. Indien besproken dat iemand niet meer gereanimeerd wil worden: Vermeld onder de S-regel dat besloten is tot niet-reanimeren. Sla vervolgens op en maak een nieuwe episode aan: Ga naar “Nieuw” onderin in het scherm, dan “Nietreanimeren” intypen bij episodetitel, dan het loepje bij ICPC aanklikken en vervolgens euth(anasie)” intypen waarmee je de juiste ICPC-code, namelijk A20.00 krijgt (passend bij Verzoek/gesprek over euthanasie). Selecteer, sluit, en vervolgens “probleemstatus”aanvinken zodat het bovenin de episodelijst blijft staan. Als het een gesprek geweest is over meer dingen dan alleen reanimeren, bijv angsten mbt levenseinde of ZH-opnames ed kun je naast de episode “niet-reanimeren” nog een episode “gesprek over levenseinde” invoeren. Hierbij gebruik je dezelfde ICPC code A20.00. Geadviseerd wordt om deze afspraken jaarlijks te evalueren. - Acties uitvoeren en evt contact zoeken met andere betrokkenen of inschakelen andere disciplines uit de eerste lijn (met toestemming patiënt). - Aanpassen zorgplan: Je gaat hiervoor terug naar je allereerste visite (deze vind je makkelijk door de episode “Kwetsbare oudere” aan te vinken). Dan “Brief: zorgplan”aanklikken. Het laatst opgeslagen zorgplan wordt dan geopend. Problemen die niet meer actueel zijn worden uit het zorgplan gehaald en nieuwe problemen worden toegevoegd.

61

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014

-

Het zorgplan wordt uitgeprint en in het postbakje van Maaike Boersma gedaan. Ook bij bezoekjes tussendoor kan het zorgplan aangepast worden, echter deze hoeft dan niet uitgeprint te worden.

Het is van belang om zelf bij te houden of iedereen elke 3 maanden gezien wordt (in je excelbestand opnemen). Bloedonderzoek - Elk jaar wordt bij een KO bloedonderzoek verricht. Van belang om te prikken zijn: CRP, Hb, MCV, Glucose, GFR, TSH, Na, K, en op indicatie Vit B12 en medicijnspiegels. Vit B12 hoeft niet elk jaar geprikt te worden. Eens in de 2 a 3 jaar lijkt voldoende. Bij DM en CVRM: Zie voorbeeld labformulieren “KO en DM” en “KO en CVRM”. - Check de uitslag van het bloedonderzoek door op de datum waarop je de uitslag verwacht een reminder op te nemen in je agenda. Bij twijfels over interpreteren van de uitslagen overleg met huisarts of collega casemanager. Evt doorbellen aan de patiënt. Medicatiebeoordeling Voor elke kwetsbare oudere geldt dat er met enige regelmaat een medicatiebeoordeling gedaan wordt door de apotheker. Afhankelijk van veranderingen in de situatie van de patiënt (bijvoorbeeld meer klachten, of verslechtering nierfunctie) of veranderingen in medicatiegebruik wordt bekeken of dit elk jaar moet gebeuren of dat dit nog een jaar kan wachten. Op deze manier proberen we zo efficiënt mogelijk om te gaan met tijd en kosten. Indien er geen medicatie beoordeling nodig is wordt wel aan de apotheker de nierfunctie van de patiënt doorgegeven zodat deze de meest recente waarde heeft. Acties casemanager: - Bij een kwetsbare oudere wordt jaarlijks laboratorium gedaan. Als de uitslagen bekend zijn zorgt de casemanager dat bij elke kwetsbare oudere een “Checklist Farmaceutische Anamnese” wordt ingevuld. De checklist bevat informatie over medicatiegebruik, bij welke specialisten een patiënt onder controle is, een episodelijst, medische voorgeschiedenis en de recente labuitslagen. Daarnaast bevat het document informatie over klachten als vallen, duizeligheid, vermoeidheid, stemming, pijn en kortademigheid. Omdat de casemanager de patiënt goed kent kan de casemanager deze informatie invoeren. De checklist wordt per mail verstuurd aan de apotheker ([email protected]). - Het versturen van gegevens gebeurt met toestemming van de patiënt. - De uitslagen versturen naar de apotheker via de mail: Dit doe je door in het dossier van de patiënt via “Berichten” (links in scherm) de lab uitslag te voorschijn te halen en deze te kopiëren. Vervolgens ga je terug naar het dossier en via “Brf/F6” maak je een verwijsbrief. Bij “trefwoord” voer je “Apotheek” 62

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014

-

-

in en bij “Code” zoek je met het loepje “Checklist Farmaceutische Anamnese” of “Eenvoudige verwijsbrief” op (afhankelijk van hoeveel medicijnen gebruikt worden), dan “selecteer”. Bij “soort derde” selecteer je “Apotheek”. Daarna “Maak brief” aanklikken. Dan kun je linksboven op “Verzenden” klikken en vervolgens op “Email”. Outlook wordt dan geopend. Het bestand wordt dan als bijlage toegevoegd aan je email. Onderwerp even veranderen in Medicatiebeoordeling, dan weet de apotheker meteen waar het over gaat. Kwetsbare ouderen worden jaarlijks besproken door casemanager en huisarts (jaarbespreking). Tijdens dit overleg wordt ook het medicatieadvies van de apotheker besproken. Desgewenst worden medicatieveranderingen doorgevoerd. Dit wordt door de casemanager met de patiënt besproken en vastgelegd in het dossier. Er vindt een terugkoppeling plaats naar de apotheker via de mail. Hierin wordt (gemotiveerd) aangegeven of adviezen wel of niet worden opgevolgd. Hou in een excelbestand bij wanneer je de uitslagen naar de apotheker hebt verzonden en wanneer je een medicatiebeoordeling hebt ontvangen. Medicatiebeoordeling altijd inscannen.

Acties apotheker: - De apotheker mailt zijn/haar advies aan de casemanager. Bij patiënten die ≥ 7 soorten medicijnen gebruiken zal dit in een professionele samenvatting verwerkt zijn en bij patiënten die < 7 soorten medicijnen gebruiken hanteert de apotheker een eenvoudigere manier van terugkoppelen. Jaarbespreking met de huisarts - Een keer per jaar bespreekt de casemanager de KO met de huisarts. Het is wenselijk dat vooraf een medicatiebeoordeling gedaan is door de apotheker zodat dit in het gesprek meegenomen kan worden. - Een jaarbespreking kun je plannen in spreekuurtijd van de huisarts en dan wel om 8.00, 11.00 of 13.30 uur (10 minuten per patiënt, maar bij complexe problemen 20 min per patiënt). Omdat dit best lastig is om te plannen vanwege de ingewikkelde agenda’s van de huisartsen is het vaak wel zo verstandig om het via de praktijkcoördinator te plannen of evt via de doktersassistente. Zij weten precies wanneer een huisarts wel/niet spreekuur heeft. - Indien je casemanager bent van een groep KO’s die dezelfde huisarts hebben kan het verstandig zijn om bijvoorbeeld een uur te plannen zodat je meer KO’s achter elkaar kunt bespreken. - Zorg dat je op de hoogte bent/blijft van de mening van andere betrokkenen (bijv mantelzorgers, thuiszorg, fysio ed) - Te bespreken onderwerpen:  Zorgplan doornemen (meest actuele problematiek, wie zijn betrokken ed)  Diabetes/CVR controle: Door wie? Hoe gaat dit? 63

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014

   

-

RR/pols/gewicht, frequentie Uitlagen bloedonderzoek Medicatiebeoordeling apotheker Moet er bij de volgende keer jaarlijks lab iets toegevoegd worden of moet er vaker dan 1 keer per jaar lab geprikt worden? ( In Dongeraheem: Check op de “priklijst” van de verzorging of het klopt hoe vaak en waar een patiënt op geprikt wordt)  Indien andere disciplines betrokken: Wat doen zij? Vorderingen?  Medisch beleid/Reanimatie beleid? Conclusies en acties vermelden in het journaal van de patiënt, koppelen aan episode “kwetsbare oudere”. In Dongeraheem: een nieuwe episodelijst (up to date) in zorgdossier

Quattro patiënten overleg - Op de eerste dinsdag van de maand is er een Quattro patiënten overleg. Dit is een overleg tussen de huisarts, de SOG, de geriatrisch verpleegkundige, de casemanager en de programmamanager. Hier wordt door de casemanager een kwetsbare oudere ingebracht. Er is een roulatieschema voor welke casemanager welke maand een KO inbrengt. - Als voorbereiding is van belang dat je goed op de hoogte bent van de toestand van de patiënt, dat er een up-to-date zorgplan is en dat je hebt nagedacht over een eventuele vraagstelling. - Neem mee naar het overleg: In twee- of drievoud een zorgplan, de medicatielijst, episodelijst en evt meest recente labuitslagen. - Tijdens het overleg geef je een korte samenvatting van de situatie van de patiënt. Vermeld welke hulpverleners betrokken zijn. Probeer te benoemen wat moeilijk is aan deze situatie, wat je zou willen verbeteren. - Na het overleg vermeld je de belangrijkste uitkomsten in het dossier van de patiënt. Koppelen aan eisode “kwetsbare oudere”. Intervisie/ouderenoverleg met huisartsen Elke week is er op dinsdag afwisselend een overleg van de casemanagers met de huisartsen erbij en/of van de casemanagers onderling (= intervisie). Even weken: Van 16.00 tot 17.00 uur intervisie. Oneven weken: Van 14.30 tot 16.00 uur overleg met huisartsen gevolgd door korte intervisie. Inlichten geriatrisch verpleegkundige bij opname kwetsbare oudere in Sionsberg Zie protocol “samenwerking binnen het Quattro model”. Samenwerking met TinZ bij patiënten met een dementie Zie protocol “samenwerking binnen het Quattro model”. 64

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014

Inlichten revalidatieafdeling bij opname kwetsbare oudere op de revalidatie afdeling van de Waadwente Zie protocol “Opname KO op revalidatieafdeling”. Elke dag kijken of er in de visitelijst van de huisartsen kwetsbare ouderen staan waar je casemanager van bent Indien er een kwetsbare oudere in de visitelijst van de huisartsen staat bekijken of je iets kunt betekenen voor de huisarts (in de zin van verstrekken van informatie die van belang kan zijn voor een huisarts voor deze een visite aflegt 65f als je het idee hebt dat jij als casemanager eerste een visite zou kunnen afleggen. Doormaken delier Indien een (kwetsbare) oudere een delier heeft doorgemaakt is het van belang dat er een episode delier wordt aangemaakt. Ga naar “episodes” (links in het scherm), naar “Nieuwe episode”, “Delier” als episodetitel, dan “enter” en ICPC-code P71.04 aanklikken, dan “selecteer” en “Probleemstatus” aanvinken. Mini mental state examination en kloktekentest Dit meetinstrument vind je op de Windata schijf: Huisartsencentrum → Kwetsbare ouderen → Screening- en observatiesinstrumenten → MMSE. Bij “Uit/F5” bij “Onderzoek” het woord MMSE invoeren, dan enter en de uitslag invoeren. Kloktekentest: bij “Uit/F5” bij “Meting”het woord “klok” invoeren, dan enter en de uitslag invoeren. “Tussendoor visite” Geen ORS afnemen, niet het hele zorgplan hoeft besproken te worden, alleen richten op huidige problematiek.

65

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Bijlage 6: Outcome Rating Scale (ORS)

Naam: Datum: Terugkijkend op de afgelopen week, inclusief vandaag: hoe is het met u gegaan op de volgende levensgebieden? Plaats op elke lijn een kruisje. Hoe meer u een kruisje naar links plaatst, hoe slechter het met u is gegaan. Hoe meer u het kruisje naar rechts plaatst, hoe beter het met u is gegaan.

Individueel (De mate waarin u zich goed voelde over zichzelf)

Interpersoonlijk (De mate waarin u zich goed voelde over de contacten met mensen die dichtbij u staan)

Sociaal (De mate waarin u zich goed voelde over uw functioneren in de samenleving: contacten met buren/familie, activiteiten buiten de deur, kerk, clubs)

Algeheel (De mate waarin u zich in het algemeen goed voelde)

66

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Bijlage 7:Handreiking besluitvorming rond het levenseinde bij kwetsbare ouderen Versie mei 2013

Deze handreiking is bedoeld als ondersteuning voor casemanagers van Huisartsencentrum Dokkum die met kwetsbare ouderen een gesprek willen voeren over wensen en gedachten die betrekking hebben op het levenseinde. Bij deze groep ouderen is tijdige anticiperende en gezamenlijke besluitvorming over reanimatie belangrijk en daarom zal dit vaak een onderdeel van het gesprek zijn. Wat is reanimatie? Reanimatie wordt toegepast bij een plotseling tekort schieten van de ademhaling, het falen van de bloedsomloop en/of bij een hartstilstand waarbij de patiënt buiten bewustzijn raakt. Wanneer hart en ademhaling stilstaan kan met reanimatie geprobeerd worden het hart en de ademhaling weer op gang te krijgen. Dit gebeurt door: - Hartmassage: stevig ritmisch duwen op het borstbeen om het bloed rond te pompen. - Mond-op-mondbeademing: blazen in de mond, zodat er steeds weer nieuwe lucht in de longen stroomt - Defibrillatie: het geven van één of meer stroomstoten op de borstkas om het hart weer in het juiste ritme te brengen Tijd is belangrijk Een hartstilstand leidt binnen enkele minuten tot een ademstilstand en omgekeerd leidt de onmogelijkheid om te ademen binnen enkele minuten tot een hartstilstand – uiteindelijk overlijdt het slachtoffer. Na stoppen van de ademhaling komt er geen zuurstof meer bij de hersenen. Na 4 tot 6 minuten zuurstofgebrek raken hersencellen beschadigd. Tijd is dus belangrijk. Het is nodig dat binnen maximaal 6 minuten na de hartstilstand met reanimeren wordt begonnen en dat kan eigenlijk alleen als er getuigen zijn van het moment van de hartstilstand. Uitkomsten van reanimatie bij kwetsbare ouderen Gemiddeld overleven 8 van de 100 mensen die 70 jaar zijn of ouder een reanimatie buiten het ziekenhuis. 4 daarvan hebben geen of lichte restklachten. De andere 4 hebben ernstige blijvende schade. Ook bij milde neurologische schade kunnen patiënten één van de volgende symptomen vertonen: spraakstoornissen, een gedeeltelijke verlamming, licht hersenletsel, epileptische insulten, gebrekkige spierbeheersing, blijvende geheugenproblemen of blijvende mentale veranderingen. Dit betekent dat bijna elke 70-plusser ten minste geringe neurologische schade overhoudt. De kans op overleving na reanimatie bij een circulatiestilstand in het ziekenhuis lijkt twee keer zo hoog bij circulatiestilstand buiten het ziekenhuis.

67

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014

Gespreksvoering De casemanagers kunnen een belangrijke rol spelen in de gesprekken rondom het levenseinde en het wel/niet reanimeren. De huisarts blijft echter eindverantwoordelijk voor de besluitvorming. Op grond van eerder beschreven uitkomsten van reanimatie bij kwetsbare ouderen kan gezegd worden dat de kans op een positieve uitkomst van reanimatie bij een kwetsbare oudere zeer klein is. Een casemanager zal een kwetsbare oudere goed voorlichten en vaak een negatief advies geven voor wat betreft reanimatie. Indien een casemanager zich hier onzeker over voelt blijft het bij een goede voorlichting en zal er niet sturend opgetreden worden. Als een wilsbekwame patiënt aangeeft niet gereanimeerd te willen worden, is deze wens altijd doorslaggevend, ongeacht het medisch oordeel van de arts. Het oordeel van de arts is alleen bepalend als deze op grond van medische gegevens meent dat een reanimatie bij een individuele patiënt niet effectief kan zijn. Dan wordt een niet-reanimatiebesluit (NR) genomen. In andere situaties prevaleert de wens van de patiënt. Bij voorkeur worden, met toestemming van de wilsbekwame patiënt, naasten betrokken bij besluitvorming. Indien deze niet aanwezig zijn bij het gesprek stimuleert de casemanager de patiënt om deze wens zoveel mogelijk te delen met naasten en (indien betrokken) andere hulpverleners, zoals de thuiszorg. Indien een wilsverklaring wordt opgesteld is het van belang naasten en andere betrokkenen te attenderen op de plaats waar deze in acute situaties is terug te vinden. Eventueel kan een casemanager (met goedkeuring van de patiënt) naasten en andere hulpverleners informeren over de wens van de patiënt. In het geval van een wilsonbekwame patiënt moet de vertegenwoordiger betrokken worden. In geval van een niet-reanimeerbesluit is het goed is om naasten en andere betrokkenen te adviseren om, in geval een patiënt plotseling het bewustzijn verliest, niet de ambulance te bellen, maar de huisarts of de dokterswacht. Het gesprek over reanimatie wordt bij voorkeur ingebed in gesprekken over de totale zorg rond het levenseinde. Bij het aangaan van een gesprek over het levenseinde kan bijvoorbeeld gevraagd worden of iemand wel eens nadenkt over het laatste stukje van zijn leven, over (de periode vlak voor) het overlijden. Heeft iemand hierbij bepaalde wensen/gedachten? Daarna kan verder doorgevraagd worden door bijvoorbeeld de volgende vragen te stellen: - Is er een wilsverklaring opgesteld en zo nee: wilt u die opstellen? - Is er een vertegenwoordiger? Is het duidelijk wie de belangen van de patiënt moet behartigen als deze hier zelf niet meer toe in staat is? Hoe is de vertegenwoordiger te bereiken? 68

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014

-

Voor welk lijden bent u bang en waarom? Zou u nog opgenomen willen worden in een ziekenhuis als hiermee kans op herstel bestaat. En hoe denkt u hierover als de kans op herstel zeer klein is? Welke mensen kunnen u helpen als u het moeilijk heeft? Wat kunnen zijn voor u doen? Wat is voor u ondraaglijk lijden? Wat verwacht u van een arts tijdens de stervensfase? Wilt u het liefst thuis sterven, in het ziekenhuis of in een hospice? Speelt geloof/godsdienst een rol in de beleving?

Vertegenwoordiger Een vertegenwoordiger neemt voor de patiënt beslissingen over behandelingen als deze dat zelf niet meer kan, als deze wilsonbekwaam is. Bijvoorbeeld als hij in een coma is geraakt, als hij erg dement is geworden of als hij een beroerte heeft gehad. Een patiënt doet er goed aan om met de vertegenwoordiger te bespreken wat zijn wensen zijn over het laatste deel van zijn leven. Heeft de patiënt een echtgenoot, geregistreerd partner of levensgezel? Dan is deze persoon automatisch zijn vertegenwoordiger. Is deze persoon er niet, dan overlegd de arts met ouders, kinderen, broers of zussen. De patiënt kan ook zelf iemand aanwijzen als zijn vertegenwoordiger. Dit moet schriftelijk vastgelegd worden. Vermeld moet worden dat de patiënt wil dat deze persoon zijn vertegenwoordiger is als hij zelf wilsonbekwaam is. Het papier moet verder voorzien zijn van datum, naam en handtekening. Het hoeft niet te worden vastgelegd bij de notaris. Heeft de rechtbank een curator of mentor aangewezen? Dan is deze persoon altijd de vertegenwoordiger. Vastleggen in een wilsverklaring, medisch dossier en zorgplan. Het is wenselijk om de patiënt een wilsverklaring te laten invullen. In een wilsverklaring geeft iemand aan dat hij een behandeling niet wil of juist wel. Huisartsencentrum Dokkum heeft hiervoor een eigen format ontwikkeld (zie bijlage), maar er zijn ook standaard wilsverklaringen te krijgen bij bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE). De wilsverklaring dient op een vaste en liefst opvallende plek gelegd te worden (bijvoorbeeld bij de telefoon en/of in de zorgmap). De patiënt is zelf verantwoordelijk voor de inhoud van deze verklaring. Dit betekent dat indien hij/zij van gedachten mocht veranderen deze verklaring aangepast moet worden en naasten en betrokken hulpverleners hiervan op de hoogte gebracht dienen te worden door de patiënt. Een niet-reanimerenpenning is alleen verkrijgbaar voor leden van de NVVE, en hij kost 37,50 euro. Een lidmaatschap kost 17,50 euro per jaar. De casemanager maakt in het medisch dossier een episode “niet-reanimeren” aan in geval iemand niet gereanimeerd wil worden. Andere informatie die betrekking heeft op het levenseinde wordt vermeld onder de episode “gesprek over levenseinde”. Als iemand wel gereanimeerd wil worden hoeft hiervan niet een episode aangemaakt te worden, maar het 69

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014

wordt wel vermeld in het dossier onder de episode “gesprek over levenseinde”. De casemanager zorgt dat de huisarts op de hoogte is van dit besluit. Indien de huisarts het niet eens is met het besluit (dit kan alleen in geval van een wel-reanimeerbesluit) zal de huisarts zelf het gesprek met de patiënt hierover aan moeten gaan. De casemanager maakt over wensen/gedachten betreffende het levenseinde een aantekening in het zorgplan van de patiënt (onder het kopje “medisch beleid”). Van belang is dat ook de dokterswacht in de avond-, nacht- en weekend-uren in het dossier van een patiënt kan zien of er een afspraak gemaakt is over het reanimeren. Daarom zal een casemanager een kwetsbare oudere stimuleren om zich aan te melden voor het Landelijk schakelpunt (LSP). Evaluatiemomenten De wilsverklaring/het reanimatiebesluit wordt jaarlijks door een casemanager geëvalueerd. Er zijn situaties waarbij dit eerder nodig is, namelijk indien de patiënt het besluit wil wijzigen en bij verslechtering van de gezondheidssituatie van de patiënt in geval van een welreanimeerbesluit. Informatie voor de patiënt Ouderen en hun naasten kunnen op www.thuisarts.nl informatie vinden over reanimatie en andere vragen rond het levenseinde. Daarnaast bestaat er een handreiking “Tijdig spreken over het levenseinde” die te vinden is op www.knmg.nl/spreken-over-levenseinde. Hierbij is er een patiëntenversie en een artsenversie. De brochure “Spreek op tijd over uw levenseinde” die je hier kunt downloaden staat vol met informatie voor patiënten, bijvoorbeeld tips voor bespreekpunten met de arts, welke behandelingen zijn er om pijn te verlichten, euthanasie, stoppen met eten en drinken, de rol van een vertegenwoordiger. Bronnen: - Site van de Nederlandse reanimatie Raad - Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen (LESA), april 2013 - Site van Thuisarts.nl - Brochure “Spreek op tijd over uw levenseinde”, te downloaden op www.knmg.nl/spreken-over-levenseinde

-

Handreiking “Tijdig spreken over levenseinde”, te downloaden op www.knmg.nl/spreken-over-levenseinde

70

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Bijlage 8: Afspraken tav medische behandelingen

Origineel bij cliënt Bij wijziging actualiseren Naam cliënt: Adres: Geboortedatum:

Naam huisarts:

Mijn medische situatie wordt gekenmerkt door de volgende actieve aandoeningen:

 ………………………………………………………………………………………………………..  ………………………………………………………………………………………………………..  ……………………………………………………………………………………………………….. Mijn gezondheid is bovendien kwetsbaar door aanwezigheid van: o Valgevaar (2 of meer keer gevallen afgelopen jaar) o Cognitieve stoornissen (problemen met het geheugen) o Doorgemaakt delier (verwardheid) o ADL niet zelfstandig (niet u zelf kunnen verzorgen, aankleden, naar het toilet gaan) o Matige vocht- en voedinginname o Slechte mobiliteit (slecht ter been zijn) Aanvinken wat van toepassing is Ik bezit andere documenten zoals een levenstestament, euthanasieverklaring of wilsbeschikking Ik wil alleen in het ziekenhuis worden opgenomen als dit een aanzienlijke gezondheidswinst oplevert Ik wil worden behandeld voor pijn, benauwdheid en ander lijden In een voorkomend geval wens ik gereanimeerd te worden Plaats/Datum: Naam cliënt:

Ja/Nee Namelijk:………………………………………… Ik bewaar deze:………..……………………… ………………………………………..…………….… Ja Nee, helemaal geen opnames meer Nee, ten allen tijde opname Ja/Nee Ja/Nee

Handtekening:

Naam arts/casemanager Huisartsencentrum: Naam (eventueel) wettelijk vertegenwoordiger: Relatie met cliënt:

71

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Eventuele aanvulling op bovenstaande afspraken Datum:

Handtekening cliënt: Handtekening arts/casemanager huisartsencentrum: Handtekening wettelijk vertegenwoordiger (indien van toepassing): Datum:

Handtekening cliënt: Handtekening arts/casemanager huisartsencentrum: Handtekening wettelijk vertegenwoordiger (indien van toepassing): Datum:

Handtekening cliënt: Handtekening arts/casemanager huisartsencentrum: Handtekening wettelijk vertegenwoordiger (indien van toepassing): Datum:

Handtekening cliënt: Handtekening arts/casemanager huisartsencentrum: Handtekening wettelijk vertegenwoordiger (indien van toepassing):

72

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014

Toelichting Met formulier willen wij ouderen motiveren om na te denken over de laatste fase van hun leven. In een acute situatie of bij ernstig ziek zijn is er soms weinig tijd/geen mogelijkheid om uitgebreid de voor- en nadelen van bepaalde keuzes te bespreken; er moet vaak snel gehandeld worden. Als u wensen hebt betreffende de laatste levensfase willen wij u stimuleren om hierover te spreken met uw naasten, thuiszorg (indien betrokken) en uw casemanager/huisarts, zodat zij hiervan op de hoogte zijn en dit ook vast te leggen in deze behandelafspraak. Deze behandelafspraak dient als leidraad beschouwd te worden bij uw behandeling en is niet bindend. Afhankelijk van uw situatie kan er in overleg met uw behandelend arts van afgeweken worden. Wat is reanimatie? Reanimatie wordt toegepast bij een plotseling tekort schieten van de ademhaling, het falen van de bloedsomloop en/of bij een hartstilstand waarbij de patiënt buiten bewustzijn raakt. Wanneer hart en ademhaling stilstaan kan met reanimatie geprobeerd worden het hart en de ademhaling weer op gang te krijgen. Dit gebeurt door: - Hartmassage: stevig ritmisch duwen op het borstbeen om het bloed rond te pompen. - Mond-op-mondbeademing: blazen in de mond, zodat er steeds weer nieuwe lucht in de longen stroomt - Defibrillatie: het geven van één of meer stroomstoten op de borstkas om het hart weer in het juiste ritme te brengen Tijd is belangrijk Een hartstilstand leidt binnen enkele minuten tot een ademstilstand en omgekeerd leidt de onmogelijkheid om te ademen binnen enkele minuten tot een hartstilstand – uiteindelijk overlijdt het slachtoffer. Na stoppen van de ademhaling komt er geen zuurstof meer bij de hersenen. Na 4 tot 6 minuten zuurstofgebrek raken hersencellen beschadigd. Tijd is dus belangrijk. Het is nodig dat binnen maximaal 6 minuten na de hartstilstand met reanimeren wordt begonnen en dat kan eigenlijk alleen als er getuigen zijn van het moment van de hartstilstand. Uitkomsten van reanimatie bij kwetsbare ouderen Gemiddeld overleven 8 van de 100 mensen die 70 jaar zijn of ouder een reanimatie buiten het ziekenhuis. 4 daarvan hebben geen of lichte restklachten. De andere 4 hebben ernstige blijvende schade. De kans op overleving na reanimatie bij een circulatiestilstand in het ziekenhuis lijkt twee keer zo hoog bij circulatiestilstand buiten het ziekenhuis. Indien u niet gereanimeerd wil worden is het belangrijk dat naasten, mocht u op een bepaald moment het bewustzijn verliezen, niet 112 of de ambulance te bellen, maar contact opnemen met de huisartsenpraktijk of dokterswacht. Behoefte aan meer informatie? Hebt u behoefte aan meer informatie dan kunt u altijd in gesprek gaan met uw huisarts. Ook zijn er websites waar u informatie kunt vinden, namelijk: - www.thuisarts.nl

-

www.knmg.nl/spreken-over-levenseinde

73

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Bijlage 9: Protocol samenwerking binnen Quattro model Versie: april 2013

Kwetsbare ouderen in het ziekenhuis 1) Ouderen bij wie de verzorging een GFI scoort van ≥ 4 2) Ouderen die een delier doormaken / hebben doorgemaakt 3) Ouderen die als kwetsbare oudere bekend staan in het HCD Kwetsbare ouderen kunnen binnen meerdere van deze groepen vallen Bij deze ouderen is de geriatrisch verpleegkundige (en indien nodig de specialist ouderengeneeskunde) betrokken Acties geriatrisch verpleegkundige: - Bezoeken patiënt in het ziekenhuis, vaststellen kwetsbaarheden en anticiperen op (on)mogelijkheden en behoeftes na ontslag - Eventueel inschakelen specialist ouderengeneeskunde - Indien de kwetsbare oudere een casemanager heeft in huisartsencentrum Dokkum (HCD): inschatten wenselijkheid van bezoek casemanager tijdens ziekenhuisopname patiënt - Bij naderend ontslag naar huis / naar een revalidatieafdeling:  Indien de kwetsbare oudere een casemanager heeft in HCD: De betrokken casemanager informeren over ontslagdatum, huidige toestand en aandachtspunten na ontslag. Dit kan via het postbakje “casemanagers” in HCD. Evt vindt telefonisch toelichting plaats. Indien een patiënt zeer snel na ontslag thuis bezocht moet worden wordt dit gemeld.  Indien de oudere een patiënt is van het HCD en volgens de geriatrisch verpleegkundige kwetsbaar is, maar nog niet in beeld is bij een casemanager: Bij naderend ontslag naar huis/naar revalidatieafdeling via het postbakje “casemanagers” in HCD informatie verstrekken over ontslagdatum, huidige toestand en aandachtspunten na ontslag. Evt vindt telefonisch toelichting plaats. Indien een patiënt zeer snel na ontslag thuis bezocht moet worden wordt dit gemeld. Acties casemanager: - Inlichten geriatrisch verpleegkundige bij ziekenhuisopname van een patiënt die als kwetsbare oudere bekend staat en zorgen dat de geriatrisch verpleegkundige de juiste informatie heeft mbt de patiënt. Dit kan door het zorgplan en evt andere info naar de geriatrisch verpleegkundige te mailen. - Indien wenselijk: plannen van een bezoek aan de patiënt als deze nog is opgenomen in het ziekenhuis (aangegeven door geriatrisch verpleegkundige) - Binnen 2 weken na ontslag een huisbezoek plannen, indien nodig eerder. - Eventueel inschakelen huisarts

74

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Kwetsbare ouderen in het verpleeghuis (revalidatie afdeling): tijdelijke opname vanuit het ziekenhuis/thuis Acties casemanager: bij opname van een kwetsbare oudere op revalidatie afdeling: - Email naar ZOCO van betreffende afdeling met mededeling dat je als casemanager betrokken bent bij deze kwetsbare oudere - Email naar SOG met mededeling dat je als casemanager betrokken bent + als bijlage het zorgplan en evt andere relevante informatie - Als casemanager vakantie heeft staat de afwezigheidassistent aan zodat er eventueel met een andere casemanager contact gezocht kan worden Acties revalidatie afdeling : na opname kwetsbare oudere die aangesloten is bij HCD: - De ZOCO zorgt dat de naam van de casemanager + e-mailadres in het zorgleefplan opgenomen wordt - De ZOCO nodigt de casemanager uit voor het tweede MDO na opname en voor het MDO twee weken voor ontslag - Op indicatie kan de casemanager vaker voor MDO uitgenodigd worden of kan er telefonisch overleg plaatsvinden - Indien de situatie van een patiënt die aangesloten is bij HCD kwetsbaar lijkt, maar er is nog geen casemanager van HCD in beeld: De ZOCO stuurt een uitnodiging voor het MDO naar Maaike Boersma. Zij zorgt dat een van de casemanagers bij het MDO aanwezig is. De casemanager zal aanschuiven bij het MDO twee weken voor ontslag en op indicatie bij een eerder MDO. - De communicatie verloopt in principe via de mail, bij urgente vragen wordt er contact opgenomen met het huisartsencentrum - De contactgegevens en werkdagen van de verschillende casemanagers zijn te vinden op de teampost Kwetsbare ouderen in het verpleeghuis : blijvende opname vanuit het ziekenhuis/thuis Acties casemanager: - Informeert bij afdeling of er behoefte is aan meer informatie (naast de informatie vanuit het ziekenhuis en/of de gegevens die standaard vanuit het huisartsencentrum toegestuurd worden bij opname). Kwetsbare ouderen die de multidisciplinaire poli ouderengeneeskunde bezoeken Acties geriatrisch verpleegkundige indien de oudere valt onder HCD: - Indien vragen over thuissituatie: navragen of er een casemanager is en overleg met casemanager. Indien (nog) geen casemanager: overleg met huisarts - Contact opnemen met (een) casemanager indien op korte termijn continuering van zorg gewenst is in de thuissituatie.

75

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Acties casemanager: - Indien behoefte aan mondelinge toelichting over situatie van patiënt contact opnemen met geriatrisch verpleegkundige Binnen een week na het laatste bezoek aan ouderenpoli ontvangt de huisarts een brief van de specialist ouderengeneeskunde Kwetsbare ouderen die ambulante begeleiding krijgen/nodig hebben van steunpunt TinZ Acties geriatrisch/TinZ verpleegkundige indien de oudere valt onder het HCD: - Bij nieuwe aanmelding nagaan of er een casemanager betrokken is. Zo ja: informatie overdracht en afstemming met casemanager (wie heeft welke taak, frequentie bezoekjes). Zo nee: Contact opnemen met een van de casemanagers zodat deze patiënt (op termijn) ook door ons in gekaart en bezocht kan worden. - Regelmatig informeren casemanager over begeleiding . Dit is mogelijk via de mail of het postbakje “casemanagers” in HCD. - Bij complexe problematiek of behoefte aan inzet/bemoeienis van casemanager of huisarts vindt telefonisch contact plaats - Terugkoppeling aan specialist ouderengeneeskunde, evt inschakelen specialist ouderengeneeskunde Acties casemanager: - Indien nog geen begeleiding van TinZ, maar wel wenselijk: In overleg met huisarts verwijzen patiënt naar steunpunt TinZ middels het standaard aanmeldingsformulier en begeleidende brief (op Windata schijf). Hierop vermelden wie de casemanager is. Indien mogelijk zorg dragen voor stellen van een diagnose voorafgaand aan de verwijzing Indien reeds begeleiding door TinZ: Zorgen dat deze patiënten ook bij ons goed in beeld zijn/raken en beoordelen als kwetsbare oudere. Altijd afstemming met TinZ (wie heeft welke taak, frequentie bezoekjes).

76

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Bijlage 10: Protocol samenwerkingsafspraken casemanagers/fysiotherapeuten bij kwetsbare ouderen Datum: juni 2013 Acties fysiotherapeut: - Bij start therapie: Indien de oudere is aangesloten bij HCD en er geen casemanager in beeld is terwijl toch sprake lijkt van kwetsbaarheid wordt contact opgenomen met Maaike Boersma zodat (met goedkeuring van de patiënt) er door een casemanager een huisbezoek gedaan kan worden. Indien er wel een casemanager in beeld is zal deze een verwijsbrief hebben geschreven en is de fysiotherapeut op de hoogte van de problemen, mogelijkheden en beperkingen van een patiënt (zo niet: contact opnemen met betreffende casemanager). - In geval van een therapeutisch consult geeft de fysiotherapeut een terugkoppeling aan de casemanager/huisarts nadat de kwetsbare oudere drie keer gezien is en de fysiotherapeut een beeld heeft van wat er aan de hand is. Deze terugkoppeling vindt plaats volgens een standaard model (bevindingen, doel, adviezen naar patiënt en omgeving, prognose). - Bij therapie thuis wordt met regelmaat in de map van de thuiszorg geschreven indien deze betrokken is. De thuiszorg kan een belangrijke rol spelen in de therapie/compliance. - De compliance van de patiënt wordt bevorderd door de oefeningen zo functioneel mogelijk te laten zijn. - Bij afsluiting van de therapie zal een overdracht naar de thuiszorg en de casemanager/huisarts plaatsvinden. - In geval van een diagnostisch consult* vindt terugkoppeling plaats aan casemanager/ huisarts binnen een week na het bezoek aan de patiënt. - De fysiotherapeut heeft ook een signaleringsfunctie voor wat betreft problematiek anders dan die op het vlak van mobiliteit. Met goedkeuring van de patiënt wordt dit eventueel met de casemanager besproken. - In principe gaat alle communicatie via de mail, maar indien nodig wordt telefonisch contact gezocht. Acties casemanager: - Bij inschakelen van fysiotherapie wordt een verwijzing geschreven. De verwijsbrief bevat informatie die van belang is voor het kunnen uitoefenen van de therapie en wordt volgens het SFMPC model ingevuld. Er is een duidelijke vraagstelling. - Indien er gebeurtenissen zijn die van invloed (kunnen) zijn op de therapie zal (in overleg met de patiënt) contact gezocht worden met de fysiotherapeut. *Diagnostisch consult: De fysiotherapeut bezoekt de patiënt eenmalig en brengt een advies uit aan de casemanager/huisarts. Voorbeelden van een 1-malig diagnostisch consult: - Valrisico inschatten - Vallen waarbij geen duidelijke oorzaak te vinden is - Pijn spieren/gewrichten waarbij onduidelijk is wat er aan de hand is - Transferadvies naar thuiszorg toe - Vraag of fietsen nog wel veilig is

77

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Bijlage 11: Verwijsformulier kwetsbare oudere Betreft:

Mevr./Dhr. Adres: Tel nr:

Verwijzer: Naam huisarts: Vertrouwenspersoon/contactpersoon indien van toepassing : Naam: Tel. nr: Datum: Bestemd voor: Het betreft een diagnostisch/therapeutisch consult (alleen invullen bij aanvraag fysiotherapie) Contactreden/Hulpvraag : Voorgeschiedenis : Episodetitel

LaatsteCont EersteCont Probl

Journaal :

Problemen, mogelijkheden en beperkingen van de patiënt welke voor de hulpverlener van belang zijn om te weten; vlgs het SFMPC model : Somatisch: Functioneel (ADL, HDL en mobiliteit): Maatschappelijk: Psychisch: Communicatief:

78

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Actuele medicatie : Relevante lab.uitslagen (+ datum): Andere betrokken hulpverleners: Eerste lijn: Tweede lijn:

Met vriendelijke groet,

79

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014 Bijlage 12: Visiedocument: Kortdurende opname in verzorgingshuis Dongeraheem

Datum: 13/11/2012 Doelgroep: Drie groepen: - Patiënten die uit het ziekenhuis of van de revalidatie afdeling zijn ontslagen en nog niet naar huis toe kunnen bij wie de verwachting is dat er herstel zal optreden waardoor zij kunnen terugkeren naar huis. - Patiënten die in afwachting zijn van een definitieve woonplek met meer zorg omdat na ontslag uit het ziekenhuis terugkeer naar huis niet mogelijk was of omdat thuis de zorg voor de patiënt niet gewaarborgd kon worden. - Patiënten die in afwachting zijn van een OK waarbij gewenst is dat zij in optimale conditie gebracht worden. - Patiënten bij wie de situatie thuis vastloopt en bij wie nog niet duidelijk is of terugkeer naar huis mogelijkis. Voorwaarden: - Er moet sprake zijn van enkelvoudige en laagcomplexe zorg. - Patiënten moeten in staat zijn om zelf de regie te voeren over een groot deel van hun leven - Het hoofdprobleem moet een probleem zijn op functioneel of psychosociaal gebied. - Er moet een indicatie zijn voor zorg met tijdelijk verblijf Exclusiecriteria: - Vergevorderde dementie - Ernstige gedragsproblematiek - Delier Acties huisarts/POH na opname patiënt: Intake fase: Week 1 - POH bezoekt patiënt, doet inventarisatie kwetsbaarheden en stelt zorgplan op - Indien gewenst plant POH een afspraak met huisarts en/of eerstverantwoordelijke verzorgende (EVV-er) om zorgplan te bespreken - Huisarts bezoekt samen met POH de patiënt om kennis te maken, vraagt evt door op de door POH geconstateerde kwetsbaarheden en doet onderzoek op indicatie - Huisarts en POH bespreken plan van aanpak: doelen en acties tav kwetsbaarheden - Huisarts en/of POH plannen een afspraak met patiënt, familie, EVV-er/ZOCO. Week 1 of 2

80

Casemanagement bij kwetsbare ouderen, januari 2011 – november 2014

-

Huisarts en POH voeren een gesprek met patiënt, familie en EVV-er/ZOCO. Het plan van aanpak wordt besproken: Komt dit overeen met wensen en behoeften van de patiënt?

Verblijfsfase: Week 2 t/m 5 - Uitvoeren van plan van aanpak door verschillende betrokkenen - Wekelijks overleg tussen huisarts en/of POH, EVV-er/ZOCO en patiënt. Op indicatie kunnen andere disciplines uitgenodigd worden. Tijdens dit overleg wordt besproken hoe het herstel verloopt, of de gestelde doelen behaald/haalbaar zijn, of ingezette acties aangepast dienen te worden en of reeds duidelijk is of de indicatie verlengd zal moeten worden. - Zo gauw duidelijk is dat een verblijf van 6 weken te kort zal zijn wordt een indicatie aanvraag gedaan voor verlenging van het verblijf. Transferfase: Week 6 (of later indien het verblijf verlengd wordt) - POH/Huisarts schrijven een overdracht voor de huisarts van de patiënt. Als de patiënt naar het verpleeghuis of ziekenhuis gaat wordt deze overdracht ook voor andere behandelaars geschreven (resp. specialist ouderengeneeskunde en orgaanspecialist/geriatrisch verpleegkundige). - De overdracht wordt geschreven aan de hand van het zorgplan waarbij veel aandacht is voor het functionele aspect. Het streven is om de brief op te sturen op de dag voordat de patiënt met ontslag gaat of om de brief aan de patiënt/familie mee te geven. Als dit niet lukt wordt er alvast telefonisch contact gezocht met de betrokken behandelaar(s)

81