CASE-REPORT RETROBULBAIR PROCES GEVOLGD DOOR CHERRY EYE BIJ DE HOND: CASE-REPORT EN LITERATUUROVERZICHT

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013-2014

CASE-REPORT RETROBULBAIR PROCES GEVOLGD DOOR “CHERRY EYE” BIJ DE HOND: CASE-REPORT EN LITERATUUROVERZICHT

door

Fé DHOOGE

Promotor: Dr. Eveline Capiau Medepromotor: Prof. Dr. Luc Van Ham

Casuïstiek in het kader van de Masterproef

© 2014 Fé Dhooge

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013-2014

CASE-REPORT RETROBULBAIR PROCES GEVOLGD DOOR “CHERRY EYE” BIJ DE HOND: CASE-REPORT EN LITERATUUROVERZICHT

door

Fé DHOOGE

Promotor: Dr. Eveline Capiau Medepromotor: Prof. Dr. Luc Van Ham

Casuïstiek in het kader van de Masterproef

© 2014 Fé Dhooge

Voorwoord Voor u ligt de klinische casuïstiek “Retrobulbair proces gevolgd door cherry eye bij de hond”. Dit werk is mede mogelijk gemaakt dankzij verschillende personen die ik graag via deze weg zou willen bedanken. Ten eerste zou ik graag mijn promotor Dr. Eveline Capiau willen bedanken voor alle hulp die ze mij heeft geboden. Zij heeft mij geattendeerd op dit interessant geval en heeft steeds zeer positief op mijn werk gereageerd. Ook heeft zij haar eigen boeken aan mij beschikbaar gesteld en dit werd zeer gewaardeerd. Ook mijn medepromotor Professor Dr. Luc Van Ham ben ik dank verschuldigd voor de tijd die hij heeft willen stoppen in het nakijken van dit werk. Dr. Elke Van Der Vekens van de vakgroep Medische Beeldvorming zou ik graag willen bedanken voor het ter beschikking stellen van de echo-beelden in deze casuïstiek en de uitleg bij deze beelden. Tevens ben ik de eigenaren van mijn patiënt dankbaar voor hun geduld om mijn vragen te beantwoorden en voor het doorsturen van de pre- en postoperatieve foto’s. Tot slot wil ik het personeel van de bibliotheek van de Faculteit Diergeneeskunde bedanken voor hun inzet die het ons als studenten mogelijk maakt om efficiënt aan onze masterproef te werken. Ook het beschikbaar stellen van al de literatuur stel ik zeer op prijs. Merelbeke, januari 2014

Met vriendelijke groet, Fé Dhooge

Inhoudsopgave Samenvatting........................................................................................................................................... 6 Inleiding ................................................................................................................................................... 7 1. Casuïstiek ............................................................................................................................................. 8 1.1. Signalement en geschiedenis ....................................................................................................... 8 1.2. Retrobulbair proces ...................................................................................................................... 8 1.2.1. Anamnese .............................................................................................................................. 8 1.2.2. Klinisch onderzoek en diagnostiek ........................................................................................ 8 1.2.3. Operatie ............................................................................................................................... 11 1.2.4. Resultaten Bacteriologisch onderzoek ................................................................................ 11 1.2.5. Nabehandeling .................................................................................................................... 11 1.2.6. Prognose .............................................................................................................................. 12 1.3. Cherry eye .................................................................................................................................. 13 1.3.1. Anamnese, klinisch onderzoek en diagnostiek ................................................................... 13 1.3.2. Therapie en advies .............................................................................................................. 13 1.3.3. Operatie ............................................................................................................................... 13 1.3.4. Nabehandeling .................................................................................................................... 14 1.3.5. Prognose .............................................................................................................................. 14 2. Literatuurstudie ................................................................................................................................. 15 2.1. Retrobulbair proces .................................................................................................................... 15 2.1.1. Etiologie ............................................................................................................................... 15 2.1.2. Klinische symptomen .......................................................................................................... 16 2.1.3. Diagnose .............................................................................................................................. 16 2.1.4. Behandeling ......................................................................................................................... 18 2.1.5. Prognose .............................................................................................................................. 20 2.2. Cherry eye .................................................................................................................................. 21 2.2.1. Etiologie ............................................................................................................................... 21 2.2.2. Klinische symptomen en diagnose ...................................................................................... 21 2.2.3. Pathogenese ........................................................................................................................ 21 2.2.4. Behandeling ......................................................................................................................... 21 2.2.5. Prognose .............................................................................................................................. 24 3. Discussie ............................................................................................................................................ 25 Literatuurlijst ......................................................................................................................................... 28

Samenvatting In deze casuïstiek wordt een hond besproken met 2 oogproblemen aan hetzelfde oog met ongeveer twee weken tussentijd. De eerste aandoening was een retrobulbair ontstekingsproces. Dit is een ontsteking van de weefsels achter het oog. De diagnose werd gesteld door middel van een echografie doorheen het bovenste ooglid. Een behandeling met amoxicilline-clavulaanzuur werd ingesteld. Deze behandeling was niet effectief. Dit kon verklaard worden doordat de keuze niet was gebaseerd op de resultaten van een antibiogram. Na enkele dagen is er dan opnieuw een onderzoek gedaan en nu werd de diagnose gesteld van een retrobulbair abces. Drainage van het abces werd bekomen via een transconjunctivale benadering, omdat geen etter bekomen werd via de muil. Ditmaal werd de behandeling wel gebaseerd op de resultaten van een bacteriologisch onderzoek en antibiogram. De ingreep en postoperatieve behandeling verliepen goed, waardoor het retrobulbair abces volledig is genezen. Het tweede oogprobleem werd gediagnosticeerd als zijnde een cherry eye. Dit is een geprolabeerde klier van het derde ooglid, waardoor deze als een rode massa uitpuilt in de mediale ooghoek. Nu werd de diagnose enkel op basis van de klinische symptomen gesteld. De cherry eye werd chirurgisch gereponeerd door middel van de Morgan pocket techniek. Ook deze keer verliep de ingreep en de postoperatieve periode succesvol. De hond heeft noch van het retrobulbair abces noch van de cherry eye complicaties overgehouden. Er mag dus van een succesvolle therapie gesproken worden in deze casuïstiek. Na de casuïstiek wordt er een literatuuroverzicht van deze twee aandoeningen gegeven. Hierin wordt de etiologie, klinische symptomen, diagnose, behandeling en prognose besproken. De discussie bespreekt of er een verband zou kunnen zijn tussen de twee problemen en of de voorgeschiedenis van de hond een rol zou kunnen spelen. Ook word de casus vergeleken met de gegevens uit de literatuur.

Inleiding Een retrobulbair proces behoort tot de ziektes van de orbita. Een cherry eye daarentegen is een ziekte van het derde ooglid. Zowel ziektes van de orbita als ziektes van het derde ooglid zijn niet zeldzaam bij honden (Gelatt, 1994). Bij de orbita heeft dat zeker te maken met de anatomie van de nabijgelegen weefsels. Zo worden de mondholte, neusholte, sinussen en tandwortels enkel van de orbita gescheiden via een dunne beenderige wand. Het retrobulbair weefsel zelf bestaat uit de nervus opticus, de extraoculaire spieren, de traanklier en het vetweefsel achter het oog. Maar ook de glandula zygomatica, bloedvaten, kauwspieren en de beenderige structuren die de orbita vormen horen daarbij (Ramsey et al., 1997). Veel verschillende oorzaken kunnen een verstoring van een van deze weefsels veroorzaken (Gelatt, 1994). Zo zijn er tal van inflammatoire en neoplastische oorzaken. Bij oudere honden moet zeker aan een neoplastisch letsel gedacht worden terwijl bij jongere honden een niet-neoplastische aandoening meer waarschijnlijk is (Gelatt, 1994; Dennis, 2000; Gionfriddo et al., 2013). Een retrobulbair proces is een inflammatie van de retrobulbaire weefsels. Indien er een bacteriële component bij betrokken is kan het proces gaan abcederen. De diagnose wordt gesteld op basis van de klinische symptomen en een goed klinisch onderzoek. Hier hoort een specifiek oogonderzoek en een muilinspectie bij. Indien nodig kunnen cross-sectionele beeldvormingstechnieken helpen bij het stellen van de diagnose (Mason et al., 2001; Armour et al., 2011). Het derde ooglid, ook membrana nictitans genoemd, is een structuur die teruggevonden wordt in de mediale ooghoek bij honden. Het hoofddoel van het derde ooglid is om de cornea te beschermen. Aan de oculaire zijde zit een traanklier die voor een significante hoeveelheid van de traanproductie zorgt. De membrana nictitans kan aangetast worden door een heleboel inflammatoire en neoplastische aandoeningen. Maar ook congenitale en ontwikkelingsstoornissen kunnen zorgen voor een abnormaal derde ooglid (Gelatt, 1994). Het is nog niet helemaal duidelijk tot welke categorie van oorzaken een cherry eye behoort. De exacte pathogenese is namelijk nog niet gekend. Sommige auteurs denken dat een erfelijke of congenitale factor een belangrijke rol speelt (Helper, 1981; Morgan et al., 1993) terwijl andere auteurs de aandoening eerder bij de ontstekingen classificeren (Peterson-Jones, 1991). Voor de diagnose van cherry eye zijn de klinische symptomen meestal voldoende (Wyman, 1986). Beide aandoeningen kwamen in deze casuïstiek voor aan hetzelfde oog met een tussentijd van 2 weken. Deze korte tussentijd geeft het vermoeden dat er een verband tussen de twee aandoeningen bestaat. Een verband tussen het retrobulbair proces en cherry eye is echter moeilijk te bewijzen vermits de Cane Corso een predispositie heeft voor cherry eye. Dit werk bevat een case-report en literatuuroverzicht waarin een retrobulbair proces en cherry eye beide besproken worden.

1. Casuïstiek 1.1. Signalement en geschiedenis Deze casus gaat over een mannelijk gecastreerde Cane Corso Italiano van 3 jaar en 7 maand. Hij werd op een leeftijd van 5 maanden voor het eerst aangeboden op de afdeling kleine huisdieren van de faculteitskliniek Merelbeke met klachten van pijn, koorts en een stijve gang op de achterpoten. De symptomen verdwenen na een behandeling met orale corticosteroïden voorgeschreven door de eigen dierenarts. Omdat de hond herviel en lusteloos werd na het afbouwen van de corticosteroïden is hij doorgestuurd naar de Faculteitskliniek Merelbeke. Daar werd een steroïd responsieve meningitis gediagnosticeerd en als therapie werd een 8 weken afbouwend schema met prednisolone opgestart. Sindsdien is hij iedere keer na het afbouwen van de prednisolone therapie terug hervallen waarna dan telkens opnieuw begonnen werd met corticosteroïden. Na ongeveer anderhalf jaar zijn er symptomen van een iatrogeen Cushing syndroom ontstaan, zoals een dunne vacht, bacteriële pyodermie, lusteloosheid en gewichtstoename. Hier is geen verder onderzoek naar gedaan op de dienst interne geneeskunde. Wel was het de bedoeling om ook nu weer de dosis af te bouwen om de neveneffecten wat te verminderen. Voordat deze hond dus aangeboden werd met een oftalmologisch probleem werd hij al bijna drie jaar behandeld met steroïdale ontstekingsremmers.

1.2. Retrobulbair proces 1.2.1. Anamnese Op een leeftijd van 1 jaar en 4 maanden werd hij weer aangeboden op de universiteitskliniek. Ditmaal op de dienst tandheelkunde met de klacht van speekselen, pijn bij het kauwen en ook sinds een dag een zwelling onder het rechteroog. De eigenares dacht dat dit door een tandprobleem werd veroorzaakt. Het bleek echter niet om een tandheelkundig, maar om een oftalmologisch probleem te gaan. De oftalmoloog van dienst was op dit moment bezig met een operatie waardoor zij de hond niet direct kon onderzoeken. Er werd een consultatie op een later tijdstip aangeboden voor een grondig oogonderzoek. De eigenares weigerde echter hierop te wachten. Vandaar dat de oftalmoloog alleen van op een afstand naar de hond heeft kunnen kijken en dat het oftalmologisch onderzoek zo summier was.

1.2.2. Klinisch onderzoek en diagnostiek Bij algemeen klinisch onderzoek waren er geen abnormaliteiten. Bij specifiek oogonderzoek werd er erge conjunctivitis met oedeem en protrusie van het derde ooglid en een verhoogde retrobulbaire druk van het rechteroog vastgesteld. Ook was er erge pijn bij het openen van de muil. De oftalmoloog heeft van op een afstand gezegd dat het hoogstwaarschijnlijk om een retrobulbair proces ging en heeft de patiënt doorgestuurd naar de afdeling medische beeldvorming.

Medische beeldvorming: Met een transpalpebrale echografie doorheen het bovenste ooglid kon er worden vastgesteld dat de retrobulbaire weefsels caudaal van het rechteroog een verhoogde heterogeniteit hadden in vergelijking met die van het linkeroog (zie figuur 1). Er was geen duidelijke aanwijzing voor een abces of massa. De oogbol zelf vertoonde geen abnormaliteiten. Een inflammatie van de retrobulbaire weefsels rechts kon geconcludeerd worden. Er werd een diagnose gesteld van een retrobulbair ontstekingsbeeld van het rechteroog.

Figuur 1: Transpalpebraal echografisch beeld van het rechter oog. De sonde werd hier zo ver mogelijk caudaal van het oog richting de arcus zygomaticus geplaatst zodat de oogbol zelf niet in beeld kwam. Merk de verhoogde heterogeniteit van de retrobulbaire weefsels op (aangegeven met kruisjes). Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren. Faculteit Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent.

De prednisolone therapie werd gestopt en een systemische antibioticum therapie werd aangeraden voor het geval er in het proces toch bacteriën aanwezig zouden zijn. Als systemische therapie werd peroraal amoxicilline-clavulaanzuur (Kesium®) 500mg 1.5 tablet 2 keer per dag gedurende 1 week voorgeschreven. Als lokale therapie werd Opticorn oogzalf gebruikt. Dit is een verzorgende oogzalf die uitdroging van de cornea helpt voorkomen. Verder werd er tramadolhydrochloride (Tramadol®) 50mg 2.5 tablet 2 à 3 keer per dag gedurende 5 dagen voorgeschreven tegen de pijn. Indien er verbetering zou optreden zou de dosis verminderd mogen worden. Indien er achteruitgang zou zijn diende de eigenaar onmiddellijk contact op te nemen met de desbetreffende oftalmoloog. Het klinische beeld werd progressief erger, zodat de eigenaar een paar dagen later contact opnam met de desbetreffende oftalmoloog. De patiënt kon zich meteen melden op een andere locatie waar de oogarts op dat moment werkzaam was. Bij algemeen klinisch onderzoek van de hond werden geen bijzonderheden vastgesteld. Bij het specifiek oogonderzoek was het linkeroog volledig normaal. Het rechteroog had een gestuwde en gezwollen conjunctiva van de palpebra, conjunctiva en het derde ooglid. Ook was er exophthalmus van het rechteroog (zie figuur 2).

Er werd een diagnose gesteld van een retrobulbair abces.

Figuur 2: Het rechter oog met het retrobulbair abces. Merk de exophthalmus en de gestuwde conjunctiva op. Bron: Eigen foto’s van de eigenares.

1.2.3. Operatie De patiënt werd onder anesthesie gebracht. De premedicatie gebeurde met medetomidine hydrochloride (Domitor®) 0.5ml intraveneus. Er werd geïnduceerd met natriumthiopental (Pentothal®) op effect ( in totaal 8ml). De anesthesie werd onderhouden met isofluraan 1.5%. Eerst werd er geprobeerd om via de muil door middel van een incisie caudaal van de bovenste kies inhoud uit het proces te verkrijgen. Dit was niet mogelijk. Daarna is er met een bistouri een opening gemaakt tussen de oogbol en het derde ooglid. Met een weefselschaar zijn de weefsels verder vrij geprepareerd naar caudaal. Bij het openen van het retrobulbair abces vloeide er etter uit, die opgevangen en opgestuurd werd voor bacteriologisch onderzoek. Om postoperatieve drainage te behouden werd de wond niet gesloten en voldoende groot gemaakt.

1.2.4. Resultaten van het bacteriologisch onderzoek Op het rechtstreeks onderzoek waren grampositieve kokken te zien en waren erytrocyten zeer talrijk aanwezig. Op de cultuur groeide enkele kolonies met Staphylococcus intermedius en Staphylococcus pseudintermedius. Op een cultuur specifiek voor anaëroben was er nog geen groei na 48 uur incubatie. Het antibiogram toonde een gevoeligheid van de kiemen aan tegen Oxacilline, Gentamicine, Clindamycine, Trimethoprim/sulfamethox, Enrofloxacine en Marbofloxacine.

1.2.5. Nabehandeling Er werd ketorolac (Aculare®) 0.5% oogdruppels 3-4 keer per dag en Ofloxacine oogzalf (Trafloxal®) 3-4 keer/dag voorgeschreven. Daarnaast kreeg de hond een algemene behandeling met Clindamycine (Clindoral®) 200mg 1.5 tablet 2 keer per dag gedurende 5 dagen en Carprodyl (Carprodyl®) 100mg 1 tablet 1 keer per dag gedurende 5 dagen.

1.2.6. Prognose De algemene prognose van een retrobulbair abces is goed. De prognose qua visus is redelijk als er niet te veel druk op de oogzenuw is geweest. Zowel algemeen als visueel heeft deze patiënt verder geen problemen gehad en is hij klinisch terug volledig normaal geworden.

1.3. Cherry eye 1.3.1. Anamnese, klinisch onderzoek en diagnostiek Ongeveer 2 weken na het probleem met het retrobulbair abces kwam de hond voor de tweede maal op de dienst oftalmologie en ditmaal was de klacht een rode bol aan de onderkant van het rechter oog. De patiënt kreeg op dat moment Ofloxacine oogdruppels (Trafloxal®), ketolorac oogdruppels (Aculare®), NSAID’s (product niet gekend) en amoxicilline-clavulaanzuur (Clavubactin®) vanwege een zwelling aan de oogleden waarvoor hij bij de eigen dierenarts in behandeling was. Het retrobulbair abces was onder controle. Bij het algemeen klinisch onderzoek van de hond konden geen abnormaliteiten worden vastgesteld. Oogonderzoek links: Geen abnormaliteiten. Oogonderzoek rechts: De conjunctiva van de palpebra, de bulbus en het derde ooglid waren gestuwd. Ook was er protrusie van het derde ooglid en een vergrote klier van het derde ooglid. Er werd een diagnose gesteld van cherry eye aan het rechteroog. Dit is een protrusie van de traanklier van het derde ooglid die dan als een rode bol in de mediale ooghoek zichtbaar is.

1.3.2. Therapie en advies Er moest een afspraak gemaakt worden voor een operatie van de cherry eye. Verder was het advies om de trafloxal en Aculare oogdruppels 3 keer per dag verder te geven. Ook de NSAID’s en Clavubactin dienden voortgezet te worden. Verder werd er een tube chloortetracyclinehydrochloride oogzalf (Aureomycin®) en cyclosporine A oogzalf (Optimmune Canis®) meegegeven.

1.3.3. Operatie De operatie werd zeven dagen later gepland. De premedicatie gebeurde met dexmedetomidine hydrochloride (Dexdomitor®) 0.5mg/ml 10ml en methadon (Comfortan®) 10mg/ml 1.2ml. Pre-operatief heeft de patiënt ook Cefazoline 1g/10ml 11.5ml en carprofen (Rimadyl®) 5% IV 4.5ml gekregen. Voor de inductie werd gekozen voor propofol (PropoVet Multidose®) op effect (10ml gebruikt). Met isofluraan 1.5% werd de anesthesie onderhouden. De patiënt heeft tijdens de operatie een infuus met Ringer lactaat Hartmann 500ml gekregen. Tijdens de operatie is er ook Trafloxal oogzalf in beide ogen gedaan. De patiënt werd in links laterale decubitus gelegd. De conjunctivaalzak werd gespoeld met warme fysiologische vloeistof en de oogleden werden gedesinfecteerd met verdunde povidone jodide oplossing. De rand van het derde ooglid werd opgetild zodat de chirurg een idee kreeg van de omvang van de geprolabeerde glandula lacrimalis. De operatie zelf gebeurde door middel van de Morgan pocket techniek waarbij er twee semilunaire incisies, één dorsaal en één ventraal, werden gemaakt en dit parallel met de rand en aan de binnenzijde van het derde ooglid. Door de twee wondranden naar elkaar toe te brengen werd er een pocket gecreëerd waarin de klier van het derde ooglid werd ingesloten. De twee incisies werden doorlopend gesloten met vicryl 6/0. De knopen

werden langs de buitenzijde van de membrana nictitans gelegd zodat ze de bulbus niet zouden irriteren.

1.3.4. Nabehandeling De nabehandeling bestond uit Trafloxal oogzalf (Trafloxal®) 2 keer per dag voor 3 weken en Clindamycine (Clindoral®) 200mg 1.5 tablet 2 keer per dag gedurende 3 weken. Verder werd een kraag opgezet voor enkele dagen om wrijven aan het oog te voorkomen.

1.3.5. Prognose De algemene prognose en de prognose qua visus zijn beide goed voor deze patiënt. Er is wel een kans dat de patiënt keratoconjunctivitis zal ontwikkelen aangezien honden gepredisponeerd voor een prolaps van het derde ooglid vaak ook gepredisponeerd zijn voor keratoconjunctivitis sicca (KCS). Toen de hond twee maanden na de operatie naar de Faculteitskliniek Merelbeke kwam in verband met een ander probleem heeft de oftalmoloog het geopereerde oog ook gecontroleerd. Het geopereerde oog zag er heel goed uit en van de prolpaps was niks meer te zien (zie figuur 3). KCS was op dat moment nog niet aanwezig.

Figuur 3: Het rechter oog na behandeling van het retrobulbair abces en cherry eye. Het oog ziet er heel goed uit. De hond heeft er geen complicaties aan over gehouden. Bron: Foto's gemaakt op de Faculteit Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent.

2. Literatuurstudie 2.1. Retrobulbair proces 2.1.1. Etiologie Zoals in de inleiding vermeld zijn er tal van oorzaken die een verstoring van de retrobulbaire weefsels kunnen veroorzaken (Gelatt, 1994). De echte oorzaak blijft echter vaak onbekend (Koch, 1980). Enkel voor de categorie inflammatoire aandoeningen zijn er al veel verschillende oorzaken. Omdat een retrobulbair proces tot de inflammatoire aandoeningen behoord zullen enkel deze besproken worden. Soms wordt er een vreemd voorwerp gevonden achter het oog. Zo zijn er bij 5 honden stekels van een stekelvarken in de orbita geïdentificeerd. Deze bleken de oorzaak van een retrobulbair abces te zijn (Ghrahn et al., 1995; Ruehli et al., 1995). Het is niet altijd gemakkelijk om de ingangspoort van het vreemde voorwerp te vinden. Deze voorwerpen kunnen de orbita binnendringen via de mond, percutaan of doorheen de conjunctivaalzak (Gelatt, 1994). Een infectie zou ook hematogeen kunnen binnendringen. De micro-organismen komen dan vanuit de mondholte, de sinussen of tandwortels (Grahn et al., 1995). Bij onvoorzichtige en agressieve tandextractie is het soms mogelijk dat de orbita gepenetreerd wordt. Als er op deze manier een infectie geïntroduceerd wordt in de orbita is dit een iatrogene oorzaak van een retrobulbaire ontsteking (Gelatt, 1994). Ook een infectie van de glandula zygomatica kan evolueren tot een orbitaal abces. Deze gevallen zijn dan te herkennen aan een gezwollen afvoergang die zichtbaar is lateraal van de tweede kies (Gelatt, 1994). Uitgesproken inflammatoire aandoeningen van de oogbol zelf (panophthalmitis, scleritis) kunnen ook de oorzaak zijn van orbitale cellulitis. Orbitale cellulitis is een ontsteking van de extra oculaire weefsels (Simison, 1993). Een meer zeldzame oorzaak wordt beschreven door Karslioglu et al. (2006). In deze case wordt een geval beschreven waar een retrobulbair abces het gevolg is van een breuk van de ventrale orbita rand. Er is een ook geval beschreven waar een chronische otitis externa, media en interna heeft geleid tot uitgebreide peri- en retrobulbaire abcessen (Kraijer-Huver et al., 2009). Recent is er een studie gedaan naar de meest voorkomende oorzaken van een infectie van de orbita. Dit waren exogeen trauma, vreemde voorwerpen en uitbreiding vanuit de omgevende weefsels (Wang et al., 2009). Voorbeelden van ziektes die secundair kunnen uitbreiden naar de orbita zijn agressieve rhinitis/sinusitis en tandinfecties (Mason et al., 2001). Ook werd er nagegaan welke micro-organismen er het meest voorkomen in deze retrobulbaire aandoeningen. Bij deze studie waren dat Staphylococcus spp., Escherichia coli, Pasteurella multocida, en anaërobe bacteriën zoals Bacteroides en Clostridium spp. (Wang, et al., 2009). In een andere studie werd Pasteurella spp. het meest geïsoleerd uit orbitale abcessen (Ruehli et al., 1995). Ook parasieten kunnen een oorzaak zijn. In het Zuidwesten van de Verenigde staten en Zuid-Centraal Europa is Onchocercose een alarmerende ziekte. De wormen kunnen subconjunctivaal, episcleraal en orbitaal gaan zitten. In chronische gevallen worden er granulomen rond de wormen gevormd welke verantwoordelijk zijn voor de klinische symptomen. De enige behandeling hiervoor is chirurgische excisie van de granulomen en een post operatieve behandeling met macroliden (Dubielzig et al.,

2010). Andere parasieten en schimmels worden maar heel zelden in de orbita aangetroffen (Gelatt, 1994).

2.1.2. Klinische symptomen De typische presentatie van een retrobulbair proces is een hond met acute unilaterale exophthalmus, hyperemie en oedeem van de conjunctiva, protrusie van het derde ooglid en peri-oculaire zwelling. De exophthalmus is echter niet altijd aanwezig (Ramsey et al., 1997; Armour et al., 2011). Verder is er vaak sereuze tot mucopurulente oogvloei aanwezig. Ook vertonen deze honden meestal pijn bij het betasten van de oogbol en de peri oculaire zone (Ramsey et al., 1997). Bij het kauwen en het openen van de muil kan de hond een hevige pijnreactie vertonen. Meer algemene klinische tekenen die ook kunnen voorkomen bij een retrobulbaire aandoening zijn koorts en een verminderde eetlust (Gelatt, 1994). Dat dit zeker niet altijd het geval is wordt aangetoond in een studie door Armour et al. (2011). Hier vertoonde geen enkele van de twaalf honden met een retrobulbaire ontsteking koorts of anorexie (Armour et al., 2011). Dit benadrukt het feit dat het moeilijk is om een diagnose te stellen enkel op basis van de klinische symptomen. De oogbol zelf vertoond meestal geen afwijkingen en ook de oogdruk is meestal normaal (Gelatt, 1994). De episclerale venen zijn vaak wel gestuwd door een stase van het veneuze bloed. In zeldzame en langdurige gevallen kan de orbitale infectie gepaard gaan met een uveitis. Soms is er een zwelling in de mond achter de laatste ipsilaterale kies (Gelatt, 1994).

2.1.3. Diagnose Zoals hierboven vermeld is het niet eenvoudig om de diagnose van een retrobulbair proces te stellen op basis van enkel de klinische symptomen. Een volledig klinisch onderzoek inclusief een specifiek oogonderzoek, een inspectie van de mondholte en bloedonderzoek is nodig om een diagnose te kunnen stellen (Gelatt, 1994). Bij het specifiek oogonderzoek dient een onderscheid gemaakt te worden tussen exophthalmus en buphthalmos. Buphthalmos is een vergroting van de oogbol zelf en heeft hele andere oorzaken dan het uitpuilen van de oogbol. Inspectie van de fundus (fundoscopie) kan soms nuttige informatie geven. Zo kan een indeuking in de sclera zichtbaar zijn als een retrobulbaire massa tegen de oogbol drukt. Papiloedeem, ook zichtbaar tijdens fundoscopie, wordt geassocieerd met een retrobulbaire massa of inflammatie (Mason et al., 2001). Volgens Karslioglu et al. (2006) zijn vermindering van het scherptezicht en verlies van de motiliteit van de oogbol tekenen die in de richting van een orbitale infectie kunnen wijzen. Verder dient bij het specifiek oogonderzoek gelet te worden op de klinische symptomen beschreven in §2.1.2. Bij iedere hond waarvan men vermoedt dat hij een retrobulbaire aandoening heeft, wordt er aangeraden om een volledig mondonderzoek uit te voeren. Er moet hierbij vooral aandacht besteedt worden aan de ruimte achter de laatste premolaar. De voorste premolaren zijn minder belangrijk omdat tandwortelabcessen van deze kiezen zelden resulteren in een retrobulbair abces. Indien er een zwelling zichtbaar is na de laatste premolaar kan er geprobeerd worden om een FNA (fijne naald

aspiratie) te nemen van de inhoud. Dit wordt het best gedaan onder echografische begeleiding en met een 22- of 20-ga naald (Gionfriddo et al., 2013). Ook een bloedonderzoek kan belangrijke informatie geven. Het wordt gebruikt om de algemene toestand van de patiënt te evalueren en een telling van de witte bloedcellen toont meestal een neutrofilie bij een retrobulbaire aandoening (Gelatt, 1994). Indien men met bovenstaande onderzoeken geen diagnose heeft kunnen stellen is het gebruik van medische beeldvormingstechnieken zeker aangeraden. Cross-sectionele beeldvormingstechnieken zijn beter voor het gedetailleerd in beeld brengen van de weke delen structuren in vergelijking met radiografie. Ultrasonografie (echografie), computed tomografie (CT) en magnetic resonance imaging (MRI) zijn cross-sectionele beeldvormingstechnieken. Alle drie worden ze gebruikt om de orbita van de hond te onderzoeken (Mason et al., 2001; Armour et al., 2011). Van deze drie is ultrasonografie de goedkoopste en snelste techniek. Een bijkomend voordeel is dat er geen volledige anesthesie van de patiënt wordt vereist. Al deze redenen maken echografie de meest praktische keuze (Brooks, 1998). Het uitzicht van verschillende retrobulbaire aandoeningen bij ultrasonografie wordt als volgt beschreven (Morgan, 1989; Grahn et al., 1995). Cysteuze structuren (zoals een mucocele van de speekselklier) verschijnen als een scherp afgelijnde, anechogene structuur met een akoestische schaduw van de dieper gelegen weefsels (Morgan, 1989). Abcessen hebben eerder een onregelmatige wand en een heterogene tot hypo-echogene inhoud (Morgan, 1989). Retrobulbaire cellulitis resulteert in het verdwijnen van de normale architectuur van de retrobulbaire weefsels en een verlies van de visualisatie van de nervus opticus en extra-oculaire spieren (Mason et al., 2001). Indien vreemde voorwerpen een akoestische schaduw hebben kunnen ze ook gezien worden met echografie (Grahn et al., 1995). Het uitzicht van een neoplasie hangt af van het type tumor. Er zijn namelijk zeer veel verschillende neoplasieën die de orbita kunnen aantasten. Een lymfoom bijvoorbeeld ziet er op de echografie uit als een welomschreven hypo-echogene massa. Bovendien kan soms moeilijk het onderscheid gemaakt worden tussen een neoplastisch en inflammatoir proces. Ze kunnen er echografisch beide uitzien als een infiltratieve massa. In dergelijke situaties is een FNA of biopt nodig om de differentiatie te kunnen maken (Mason et al., 2001). Naast de echogeniciteit wordt er ook veel informatie verkregen door de positie van het letsel na te gaan. Zo zal een letsel in verband met de glandula zygomatica meestal in het ventrale deel van de orbita gelegen zijn. Een bijkomend voordeel van ultrasonografie is dat een FNA of tissue-core biopsy onder begeleiding kan gebeuren (Mason et al., 2001). Computer tomography en magnetic resonance imaging worden ook regelmatig gebruikt om de orbita te visualiseren. Welke techniek gekozen wordt hangt af van de beschikbaarheid, de voorkeur van de eigenaar en van de aandoening die het meest verwacht wordt (Gionfriddo et al., 2013). Met een CTscan kunnen vreemde voorwerpen van een tamelijk dens materiaal (metaal, glas, bot) gemakkelijk gevisualiseerd worden. Voor voorwerpen met een lagere densiteit (plantaardig materiaal, plastic, stekels van een stekelvarken) zijn contrast studies nodig. Het vreemde voorwerp is dan zichtbaar als een vullingsdefect met daar rond een rand van reactief weefsel dat meer contrast heeft opgenomen (Gelatt, 1994). Een abces ziet er op een CT-scan meestal uit als een heterogene ringvormige

structuur of een homogene massa. Orbitale cellulitis kan herkend worden aan het verlies van de normale schaduw van het vet in de orbita (Karslioglu et al., 2006; Armour et al., 2011). Met CT kan niet altijd het onderscheid gemaakt worden tussen een abces, hematoom of ontstekingsoedeem in de orbita. MRI beelden kunnen in deze gevallen soms meer informatie geven (Karslioglu et al., 2006). Een MRI-scan is tegenaangewezen als een metalen vreemd voorwerp vermoed wordt. Er bestaat dan een risico op migratie van het vreemde voorwerp onder invloed van het sterke magnetische veld (Malhotra et al., 2011). Net zoals bij CT is het verlies van het normale uitzicht van de orbitale structuren typisch voor orbitale cellulitis op een MRI beeld (Armour et al., 2011). CT of MRI beelden kunnen ook iets zeggen over de prognose. Ze zeggen iets over de omvang van het letsel en over de betrokkenheid van periorbitale weefsels. Zo komt het wel eens voor dat een bacteriële of fungale infectie zich intracraniaal uitbreidt. Dit doet de prognose van de patiënt enorm dalen (Gelatt, 1994). Radiografieën van de schedel zijn minder bruikbaar om een diagnose te kunnen stellen. RX-foto’s zijn enkel nuttig indien er beenderig weefsel bij de aandoening betrokken is of als er een vreemd voorwerp van metaal aanwezig is (Gelatt, 1994; Gionfriddo et al., 2013). Als volgende stap in het diagnostisch proces is het belangrijk om stalen te nemen voor cytologie en cultuur. FNA’s en biopten kunnen hier goed voor gebruikt worden (Gelatt, 1994). Echter bij twee onderzoeken hierover waren verassend veel van de verzonden stalen negatief. De oorzaak hiervan wordt niet vermeld (Wang et al., 2009; Armour et al., 2011). Naast de cytologie en cultuur is het belangrijk om de gevoeligheid van de kiem na te gaan door middel van een antibiogram. Zo kan de juiste behandeling ingesteld worden (Gelatt, 1994).

2.1.4. Behandeling Als eerste stap in de behandeling van een retrobulbair abces is het heel belangrijk om het abces goed te draineren. Een vroege drainage bespoedigd de genezing. Het helpt ook om gezichtsverlies en intracraniële complicaties te voorkomen (Karslioglu et al., 2006). Drainage kan het best bekomen worden door middel van een incisie in de mondmucosa achter de laatste maxillaire kies. Indien de mucosa op die plaats gezwollen staat is het duidelijk waar de incisie moet komen. Via deze incisie wordt een hemostatische klem door de musculus pterygoïdeus gestoken (zie figuur 4). De klem wordt dan geopend en terug getrokken zonder te sluiten. Zo ontstaat er een opening in de ventrale wand van het abces. Ondanks het feit dat de klem blind wordt gestoken in een regio rijk aan bloedvaten en zenuwen worden er zelden complicaties gemeld. Complicaties die sporadisch optreden zijn beschadiging van de nervus opticus en de nervus ciliaris (Ruehli et al., 1995). Karslioglu et al. (2006) beschrijft een andere methode om een retrobulbair abces te draineren. Hier wordt het abces transconjunctivaal benaderd. Met een gesloten schaar wordt onder de conjunctiva en langs de oogbol tot in het abces gegaan. Er bestaat een controversie over het spoelen van de retrobulbaire ruimte. Het is mogelijk dat de exophthalmos erger wordt en dat infectieuze organismen verspreid worden (Gelatt, 1994). Slatter (1990) beweert daarentegen dat een spoeling met kristallijne penicilline voordelig is. Bij honden met een

chronische purulente oogvloei kan er met chirurgische exploratie soms een fistelgang gevonden worden waarlangs een vreemd voorwerp verwijderd kan worden (Gelatt, 1994).

Figuur 4: Een hemostatische klem wordt tussen de musculus ptergoïdeus tot in het abces gestoken. Bron: Gelatt (1994)

In afwachting van de resultaten van de cultuur en de gevoeligheidstest is het geïndiceerd om een systemische antibioticumtherapie op te starten met een breedspectrum antibiotica. Regelmatig geeft het resultaat van een cultuur een gemengde infectie met aërobe en anaërobe bacteriën (Wang et al., 2009). Op basis van de resultaten van de sensitiviteitstesten op deze culturen is gebleken dat de cefalosporines, breedspectrum penicillines (zoals ticarcilline), gepotentieerde penicillines (zoals amoxycilline-clavulaanzuur) en carbapenems geschikte antibiotica zijn als monotherapie (Gelatt, 1994). De oogbol zelf moet symptomatisch behandeld worden. Wanneer de oogleden niet meer kunnen sluiten (lagophthalmos) is het belangrijk dat het oogoppervlak goed gesmeerd wordt met oogzalf om uitdroging te voorkomen. In de meeste gevallen is het genoeg om drie tot vier keer per dag een antibiotische oogzalf aan te brengen. Vaak verergerd de exophthalmos tijdelijk na de drainage. De oorzaak hiervan wordt niet vermeld (Gelatt, 1994). Een tijdelijke tarsorrhaphy (het dichthechten van de oogleden om de cornea te beschermen) kan dan nodig zijn. Hierbij moet er wel op gelet worden dat de hechting niet over de cornea schuurt (De Silva et al., 2011). Hotpacks kunnen de genezing van het abces versnellen en worden door de meeste honden heel goed verdragen (Ruehli et al., 1995). Als ondersteunende therapie wordt het beste zacht voedsel gegeven tot het oog weer in zijn normale

positie staat. Zacht voedsel is ook gemakkelijker om te kauwen en zal minder pijnlijk zijn voor de hond (Gelatt, 1994).

2.1.5. Prognose Volgens Ruehli et al. (1995) is de prognose van een retrobulbair abces zeer goed. In zijn studie met 17 gevallen zijn 15 patiënten goed genezen binnen een week. Eén patiënt heeft een recidief gehad, maar is daarna ook volledig genezen en één patiënt werd niet meer opgevolgd. In de meeste gevallen vermindert de exophthalmus na 36 tot 48 uur. Met het verminderen van de druk achter het oog wordt dan ook een snelle verbetering gezien van de algemene toestand van de patiënt (Gelatt, 1994). Als er vreemd materiaal in de orbita achterblijft is de kans op hervallen groot. Als er geen abces wordt gezien met CT wordt er meestal voor gekozen om de drainage nog even uit te stellen. Er wordt dan meestal met een systemische antibioticum therapie gestart. De meeste gevallen met een ontsteking van de orbita reageren binnen 2 tot 3 dagen op de systemische antibioticum therapie (Gelatt, 1994). Volgens Karslioglu et al. (2006) daarentegen zal de genezing duidelijk vertragen wanneer er niet gedraineerd wordt. Verder werden in deze studie geen ernstige complicaties vastgesteld en werd de prognose van een retrobulbair abces dus goed geacht. Echter, Krohel et al. (1982) concludeerde na een review van 15 honden met een orbitaal abces dat de prognose niet zeer goed is. Ondanks de behandeling met systemische antibiotica en chirurgische drainage werd er een hoge morbiditeit vastgesteld. Complicaties die optraden waren gezichtsverlies bij vier patiënten, diplopia (dubbelzicht) bij twee patiënten, osteomyelitis bij één patiënt en sterfte bij één patiënt.

2.2. Cherry eye 2.2.1. Etiologie Een “Cherry eye” wordt gekarakteriseerd door een protrusie van de glandula lacrimalis van de membrana nictitans. Deze verschijnt dan als een rode uitpuilende massa van achter en boven de rand van het derde ooglid (Cabral et al., 2008; Plummer et al., 2008). Andere benamingen hiervoor zijn ook wel hypertrofie-, glandulaire hyperplasie- of adenoma van de traanklier van het derde ooglid (Cabral et al., 2008). Het is de meest voorkomende pathologie van het derde ooglid (Hendrix, 2007). Volgens Gelatt (1991) komt een cherry eye meer voor bij jongere honden (tot een leeftijd van 2 jaar) en dan zowel uni- als bilateraal. Volgens Morgan (1993) daarentegen is de aandoening vaak bilateraal of wordt hij bilateraal als de tweede klier op een later tijdstip prolabeert. Moore (1998) vermeldt dat het frequenter voorkomt bij rassen zoals de Beagle, Amerikaanse Cocker Spaniël, Boston Terriër, Poedel en brachycefale honden. Morgan et al. (1993) vermelden ook nog de Engelse bulldog, Pekinees, Basset hound, Shih tzu en Lhasa apso. Schoofs (1999) heeft het ook regelmatig gezien bij de Mastino Napolitano, Franse buldog en Maltezer. Een cherry eye is weinig tot niet pijnlijk (Wyman, 1986).

2.2.2. Klinische symptomen en diagnose De diagnose kan vooral gesteld worden aan de hand van de klinische tekenen. Dit is een rood gezwel dat uitpuilt van de oculaire zijde van het derde ooglid, een lichte irritatie, epiphora en zelden secundaire irritatie van de cornea of conjunctiva. Verder kan het ras en de leeftijd helpen bij het stellen van de diagnose. Indien de zwelling groter wordt naarmate de hond ouder wordt dient een neoplasie in de differentiaal diagnose opgenomen te worden (Wyman, 1986).

2.2.3. Pathogenese Zoals vermeld in de inleiding is de exacte pathogenese van cherry eye niet gekend (Gelatt, 1994). Sommige

hypothesen

beweren

dat

een

verzwakking

van

het

aanhechtingsweefsel

een

predisponerende factor is. Dit zou zelfs erfelijk of congenitaal kunnen zijn (Helper, 1981; Morgan et al., 1993). Het weefsel dat normaal de klier in zijn positie posterior en ventraal van de membrana nictitans houdt laat, als het verzwakt is, toe dat de klier zich naar dorsaal verplaatst en boven de rand van het derde ooglid uitpuilt (Slatter, 1990; Dugan et al., 1992; Morgan et al., 1993; Constantinescu, 2005). Deze hypothese wordt versterkt door het experiment van Cabral et al. (2008) waar de resectie van periorbitaal conjunctivaal weefsel een goede techniek is als model voor de protrusie van de membrana nictitans. Anderen denken dat een milde ontsteking van de klier of het schuren van het kraakbeen tegen de klier een oorzaak zou kunnen zijn (Peterson-Jones, 1991). Eenmaal geprolabeerd zal hij in volume toenemen en gaan ontsteken als gevolg van de chronische blootstelling aan de buitenlucht (Morgan et al., 1993; Moore et al., 1998; Farias et al., 2001; Plummer et al., 2008).

2.2.4. Behandeling Voor 1980 bestond de behandeling van een cherry eye voornamelijk uit het chirurgisch partieel of volledig verwijderen van de traanklier. Dit werd meestal om cosmetische redenen gedaan (Magrane et al., 1971; Rickards et al., 1973). Volgens Wyman (1986) is een volledig excisie tegenaangewezen en de enige indicatie hiervoor is een neoplastisch proces. Ook een partiële excisie wordt best alleen

gedaan indien het terugplaatsen van de klier niet mogelijk is of als er een excisiebiopt nodig is voor de differentiaaldiagnose (Wyman, 1986). Vandaag de dag wordt er meestal gekozen voor een chirurgische terugplaatsing. Dit, omdat de glandula lacrimalis van het derde ooglid een significante hoeveelheid traanvocht produceert die helpt bij de bescherming van de oogbol (Chang et al., 1980; Siato et al., 2001). Het is ook mogelijk dat de klier spontaan terugkeert in de juiste positie, maar dit is eerder zeldzaam (Slatter, 1990; Cabral et al., 2008). Er zijn verschillende technieken ontwikkeld voor het terugplaatsen van de traanklier die opgedeeld kan worden in twee groepen. Bij de ene wordt de klier verankerd door middel van hechtingen. Bij de andere wordt er een pocket gecreëerd in de conjunctiva van het derde ooglid waarin de klier dan wordt begraven (Hendrix, 2007). Om de klier te verankeren bestaan verschillende methoden (Gelatt,1994). Bij de originele verankeringsmethode beschreven door Blogg wordt de klier vastgehecht aan het episcleraal weefsel ventraal van het oog (Gelatt, 1994). Tijdens de chirurgie wordt de oogbol naar boven geroteerd en de membrana nictitans geëverteerd. Daarna wordt met een scalpel een snede loodrecht ten opzichte van de vrije rand van het ooglid en over de glandula gemaakt. De overliggende conjunctiva wordt voorzichtig stomp vrijgeprepareerd van de klier. Dan worden er twee hechtingen geplaatst in het meest rostrale deel van de glandula, mediaal en lateraal van de incisielijn. De oogbol wordt naar boven geroteerd en de sclera wordt zichtbaar waarna beide hechtingen aan de sclera worden vastgemaakt. Beide hechtingen worden eerst geplaatst en daarna aangetrokken. De conjunctiva wordt parallel met de limbus gesloten waardoor de klier op zijn plaats wordt gehouden. Om irritatie van de cornea te vermijden worden de hechtingen subconjunctivaal geplaatst (Wyman, 1986). Gross heeft deze techniek gemodificeerd door de klier aan de ventrale sclera te hechten in plaats van aan het episclerale weefsel (Gelatt, 1994).Er wordt ook een techniek beschreven waar de traanklier wordt vastgehecht aan de m. obliquus inferior in plaats van aan de onderste sclera (Albert et al., 1982; Gross, 1983). Het nadeel is dat bij beide verankeringstechnieken de membrana nictitans vanuit posterior wordt benaderd. Er wordt beweerd dat de afvoergangen van de traanklieren dan worden verstoord. Daardoor is er ook een techniek ontwikkeld waarbij de glandula van de anterieure zijde wordt benaderd. Het vasthechten gebeurt dan aan de ventrale rand van de orbita (Kaswan et al., 1985). Het grootste nadeel van de hierboven beschreven verankeringsmethodes is dat het derde ooglid samen met de klier vastgehecht wordt waardoor deze een beperkte beweeglijkheid krijgt. Het verliest dan deels zijn functie om de oogbol te beschermen en schoon te houden (Plummer et al., 2008). Plummer et al. (2008) onderzochten een nieuwe techniek waarbij de beweeglijkheid van het kraakbeen behouden blijft. In plaats van het vasthechten aan een externe perioculare structuur wordt de traanklier hier vastgehecht aan het kraakbeen van het derde ooglid zelf. Hierbij word nylon hechtdraad vanaf de anterieure zijde van het derde ooglid via de basis van het kraakbeen naar de posterieure zijde gehaald waarbij de draad ventraal van de glandula lacrimalis uitkomt. De draad wordt

dan onder de conjunctiva, maar dorsaal van de klier en in de richting van de rand van het derde ooglid getunneld. Hierbij komt de draad weer uit de conjunctiva tevoorschijn aan de posteriere zijde van de membrana nictitans. Nog tweemaal wordt de hechtdraad getunneld. Eenmaal parallel met de rand van het derde ooglid en eenmaal weer richting de basis van het kraakbeen waardoor deze uitkomt langs de ingangsplaats van de eerste getunnelde draad en waardoor er een soort driehoek gemaakt wordt. Hierna wordt de draad door de basis van het kraakbeen weer terug naar de anterieure zijde van het ooglid gehaald. Als nu de hechtingen gelijkmatig worden aangetrokken wordt de glandula weer terug in zijn oorspronkelijke positie getrokken. De knoop wordt aan de voorzijde van het derde ooglid gelegd zodat deze het oog niet zal irriteren. De techniek waarbij er een pocket wordt gecreëerd in de conjunctiva wordt ook wel de Morgan pocket techniek genoemd. Hierbij worden er twee incisies gemaakt. Eén dorsaal en één ventraal van de klier. Beide incisies zijn wel parallel met de rand van de derde ooglid (zie figuur 5). De twee wondranden worden dan aan elkaar gehecht met een polyglactin hechtdraad. Op deze manier ontstaat er een pocket in de oculaire conjunctiva van de membrana nictitans waar de glandula lacrimalis dan in komt te liggen. Op deze manier wordt de klier vastgehouden en gereduceerd. Er moet wel voor gezorgd worden dat er zo weinig mogelijk hechtmateriaal aan de oculaire kant van het derde ooglid geëxposeerd wordt. Dit zou namelijk de oorzaak kunnen zijn voor ulceraties van de cornea. Hiervoor worden de eerste en laatste knoop aan de palpebrale zijde van de membrana gelegd en wordt de incisie verder doorlopend gesloten waarbij er zoveel mogelijk draad in de mucosa begraven wordt (Schoofs, 1999; Chahory et al., 2004).

Figuur 5: De Morgan Pocket techniek waarbij 2 parallelle incisies dorsaal en ventraal van de geprolabeerde klier worden gemaakt. Bron: Gelatt (1994)

Na de chirurgie wordt de patiënt best topicaal behandeld met een antibioticum en een steroïdale of niet-steroïdale ontstekingsremmer (Schoofs, 1999; Chahory et al., 2004; Plummer et al., 2008). Indien nodig kan een kraag voorkomen dat ze aan het oog zouden krabben of wrijven (Plummer et al., 2008).

2.2.5. Prognose De prognose hangt af van de tijd dat de prolaps al aanwezig was en het type van behandeling. Bij langere blootstelling aan de lucht zal de klier meer ontstoken en gehypertrofiëerd zijn. Hierdoor zal repositie moeilijker zijn (Schoofs, 1999). Als de klier volledig wordt verwijderd is de prognose slecht omdat het risico op secundaire keratoconjunctivitis sicca groot is. Ook bij partiele excisie is de prognose matig te wijten aan de gedaalde traanproductie (Wyman, 1986; Morgan et al., 1993; Hendrix, 2007). Toch is het terugplaatsen van de klier geen garantie dat de patiënt geen droge ogen zal ontwikkelen. Zeker omdat vele rassen die gepredisponeerd zijn voor een geprolabeerde membrana nictitans ook vaak gepredisponeerd zijn voor KCS (Gelatt, 1994). Wanneer de glandula lacrimalis wordt teruggeplaatst is de prognose zeer goed (Wyman, 1986). De kans op droge ogen is duidelijk kleiner dan bij chirurgische excisie (Morgan et al., 1993; Hendrix, 2007) en in de literatuur wordt ook een laag percentage van reprolaps vermeld (Schoofs, 1999). Er zijn geen systematische studies gedaan om het effect tussen al de verschillende technieken te vergelijken wat betreft de traanproductie en het reprolaps percentage postoperatief (Gelatt, 1994). Wel toont een studie een lager percentage reprolaps aan bij de pocket techniek (Morgan et al., 1993) terwijl andere studies juist een uitstekende retentie aantonen met de verankeringstechnieken (Gross, 1983; Kaswan et al., 1985). De verankeringstechniek voorgesteld door Plummer et al. (2008) heeft een uitstekende prognose. Van de 15 geopereerde ogen was er maar één terug geprolabeerd doorheen een follow-up van 33 maanden. Door het gebruik van hechtmateriaal aan de oculaiare zijde van het derde ooglid bestaat er altijd een risico op het ontstaan van corneaulcera. Om dit te voorkomen kan de draad best zo veel mogelijk verborgen worden in de conjunctiva (Schoofs, 1999). De prognose na de Morgan pocket techniek is hierbij beter dan deze bij de verankeringsmethoden, omdat hierbij het minste hechtmateriaal aan de oogbol wordt blootgesteld (Gelatt, 1994).

3. Discussie In deze casuïstiek wordt een hond besproken met twee oftalmologische aandoeningen aan het rechteroog op een zeer korte tijd. De eerste aandoening is een retrobulbair proces en de tweede een cherry eye. Het is de vraag of de cherry eye secundair zou kunnen zijn aan het retrobulbair proces. In de literatuur wordt geen enkel verband beschreven tussen deze twee aandoeningen. Ook de oorzaken van beide aandoeningen zijn totaal verschillend, waardoor het moeilijk is om een verband te leggen tussen de twee problemen. Over de oorzaak van een cherry eye is namelijk weinig gekend, maar een erfelijke of congenitale factor wordt vermoedt (Helper, 1981; Morgan et al., 1993). Bij een retrobulbair abces daarentegen zijn verschillende oorzaken gekend waarvan vele van infectieuze aard zijn (Gelatt, 1994). Een congenitale of erfelijke vorm is echter nooit beschreven. Een verband dat terug valt op de oorzaak van beide aandoeningen is dus onwaarschijnlijk. Het enige verband dat gelegd kan worden is met de transconjunctivale methode die gebruikt werd bij de behandeling van het retrobulbair abces. Hierbij werd een gesloten schaar langs de oogbol en onder de conjunctiva naar caudaal gebracht en het is niet altijd mogelijk om trauma van de klier van het derde ooglid te vermijden. Wat wel opgemerkt kan worden is dat dit een hond is die al lange tijd werd behandeld met corticosteroïden om de recidiverende steroïd responsieve meningitis te controleren. Het gebruik van corticosteroïden wordt echter niet specifiek in de literatuur vermeld als een mogelijke oorzaak van een retrobulbair proces. Een verband tussen het langdurig gebruik van corticosteroïden en cherry eye wordt ook niet beschreven. Na het stellen van de diagnose van een retrobulbaire ontsteking is de prednisolone therapie gestopt. Dit met het idee dat corticosteroïden het abcederen van het ontstekingsproces zou onderdrukken. Er zou dus een verband kunnen zijn met het stoppen van de prednisole en het plots wel abcederen van het retrobulbair proces. Hier tegenover staat het feit dat cortiocsteroïden door sommige auteurs juist word beschreven als deel van de therapie bij retrobulbaire ontstekingsprocessen. Pushker et al. (2013) hebben een studie gedaan naar het effect van een orale corticosteroïden therapie bij orbitale cellulitis bij mensen. Zij concludeerden dat het gebruik van corticosteroïden, naast een antibioticumtherapie, voordelen heeft bij de behandeling van orbitale cellulitis. Alhoewel alle patiënten volledig in remissie gingen gebeurde dit duidelijk sneller bij de patiënten die ook met steroïden werden behandeld. De orbita kan namelijk worden gezien als een bijna gesloten ruimte met een beperkt uitzettingsvermogen. Bij een inflammatie in de orbita zal de druk stijgen. Deze drukstijging is de voornaamste oorzaak van een vermindering van het zicht bij orbitale cellulitis. Cortiocosteroïden zullen de druk in de orbita verlagen door het oedeem en de celmigratie te reduceren (Pushker et al., 2013). Over het gebruik van corticosteroïden bij een ontstekingsproces, waarbij een kiem niet kan worden uitgesloten, is nog geen eenduidigheid. Het is wel zo dat deze patiënt ook zonder een bijkomende behandeling met corticosteroïden goed is genezen.

Hieronder zal de aanpak in deze casuïstiek vergeleken worden met deze beschreven in de literatuur. De klinische tekenen die de hond vertoonde bij het eerste bezoek waren typisch voor een retrobulbair abces (Ramsey et al., 1997; Armour et al., 2011). In de literatuur wordt een volledige mondinspectie als eerste stap aangeraden bij een vermoeden van een retrobulbair proces (Gionfriddo et al., 2013). In dit geval, waar de patiënt ook pijn had bij het openen van de muil en waarbij de eigenares al een tandprobleem verwachtte, zou dit zeker een logische stap zijn geweest. De oftalmoloog was echter op dat moment bezig met een operatie en de eigenares heeft een onderzoek op een later tijdstip afgewezen. Dit is de reden waardoor er geen volledig klinisch onderzoek is gebeurd en waarom er dus ook geen mondinspectie is gedaan. De meest logische volgende stap, beschreven in de literatuur, is gebruik te maken van crosssectionele beeldvormingstechnieken. Dit om een beter beeld te kunnen krijgen van de oorzaak (Mason et al., 2001; Armour et al., 2011). In deze casuïstiek is gekozen voor een transpalpebrale echografie omdat dit de goedkoopste en snelste techniek is (Brooks, 1998). Bij het rechteroog werd een verhoogde heterogeniteit gezien van de retrobulbaire weefsels. Volgens de literatuur zou er in het geval van een abces een wand herkenbaar moeten zijn (Morgan, 1989; Mason et al., 2001). Dit werd echter niet gezien bij deze patiënt. De heterogeniteit van de retrobulbaire weefsels is eerder een teken voor een ontsteking van de retrobulbaire weefsels waarbij nog geen abces is gevormd (Mason et al., 2001). De diagnose, toen gesteld, was dan ook een retrobulbair ontstekingsbeeld van de weefsels achter het rechteroog. Dat de oogbol zelf geen abnormaliteiten vertoonde op de echo wordt als normaal gezien voor een retrobulbair proces (Gelatt, 1994). In afwachting van de resultaten van het antibiogram werd amoxicilline-clavulaanzuur als systemische antibioticumtherapie gebruikt. In de literatuur wordt deze aangehaald als een van de antibiotica die vaak positief uit de gevoeligheidstesten komt (Gelatt, 1994). Het was dus een goede voorlopige keus. Het klinische beeld werd progressief erger. Dit kan verklaard worden door het feit dat het antibiogram geen gevoeligheid aantoonde voor Amoxicilline-clavulaanzuur. Tijdens het tweede onderzoek werd vastgesteld dat het retrobulbair ontstekingsproces was geëvolueerd naar een retrobulbair abces. Zoals aangeraden in de literatuur werd er geprobeerd om het abces te draineren via de muil (Ruehli et al., 1995; Karslioglu et al., 2006). De gebruikte techniek komt overeen met deze beschreven door Ruehli et al. (1995). Via deze weg vloeide er geen etter af. Een tweede poging gebeurde door middel van de methode beschreven door Karslioglu et al. (2006). Ditmaal was het wel mogelijk om de etter te laten afvloeien. Zoals hoger vermeld zou bij deze methode mogelijks de klier van het derde ooglid beschadigd zijn, wat een rol zou kunnen spelen in het ontstaan van de cherry eye. Na het bacteriologisch onderzoek is de algemene antibioticumtherapie aangepast. In plaats van Amoxicilline-clavulaanzuur werd nu Clindamycine gegeven. Hiermee werd de infectie wel gecontroleerd. De patiënt heeft geen complicaties overgehouden aan dit retrobulbair abces. Dit komt overeen met de algemene mening over de prognose van een retrobulbair proces (Ruehli et al., 1995; Karslioglu et al., 2006).

De hond was 3.5 jaar oud toen hij problemen kreeg met zijn cherry eye. Dit is een aandoening die inderdaad vooral op jongere leeftijd voorkomt. In de literatuur wordt wel beschreven dat de meeste honden voor de leeftijd van 2 jaar worden aangeboden (Gelatt, 1994). Een Cane Corso wordt in de literatuur niet specifiek vermeld als een van de rassen waarbij een cherry eye frequent gezien wordt. Wel vertoont de Cane Corso gelijkenissen met een aantal rassen waarbij de aandoening vaker wordt beschreven, zoals de Mastino Napolitano en de Franse buldog. Ook wordt regelmatig een Cane Corso met cherry eye aangeboden op de Faculteit Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent. Als behandeling is er gekozen voor een repositie van de glandula lacrimalis. Dit wordt in de recente literatuur zeker aangeraden in plaats van een chirurgische excisie van de klier. De traanklier van het derde ooglid is namelijk verantwoordelijk voor 30% van de traanproductie (Gelatt, 1991; Saito et al., 2001). Het verwijderen ervan zou aldus een oorzaak kunnen zijn van iatrogene keratoconjunctivitis sicca (KCS) (Farias et al., 2001; Almeida et al., 2004). Andere auteurs daarentegen beweren dat een excisie niet als primaire oorzaak van KCS mag worden beschouwd. Wel zou het de ontwikkeling en de ernst ervan bespoedigen bij honden die al gepredisponeerd zijn (Chang et al., 1980; Morgan et al., 1993; Saito et al., 2001). In deze casuïstiek is er gekozen voor de Morgan pocket techniek. In de literatuur bestaat er geen duidelijke voorkeur voor een bepaalde techniek. Welke techniek gekozen wordt hangt af van de ervaringen en de persoonlijke voorkeur van de chirurg (Gelatt et al., 1994). De operatie werd op dezelfde manier uitgevoerd zoals beschreven in de literatuur (Schoofs, 1999; Chahory et al., 2004). Het scheren van de oogleden wordt door de hierboven vernoemde auteurs wel beschreven terwijl dat bij onze patiënt niet is gebeurd. De chirurg heeft echter nog nooit complicaties gezien door deze stap achterwege te laten en acht dit dan ook niet noodzakelijk. Over de medicamenteuze therapie wordt in de literatuur niet veel gezegd. Wel wordt er door Plummer et al. (2008) beschreven dat alle patiënten in zijn studie postoperatief behandeld werden met een lokaal antibioticum en steroïdale of niet-steroïdale ontstekingsremmers. In deze casus werd na de chirurgie wel een lokaal (Trafloxal®) en systemisch (Clindoral®) antibioticum gegeven maar geen ontstekingsremmers. De patiënt is echter ook zonder ontstekingsremmers goed genezen. Al met al is hier dus sprake van een geslaagde behandeling bij beide aandoeningen en is er een goede overeenstemming tussen de aanpak in deze casuïstiek en de aanpak zoals beschreven in de literatuur.

Literatuurlijst -

Albert R.A., Garrett P.D., Whitley R.D. (1982). Surgical correction of everted third eyelid in two cats. Journal of the American Veterinary Medical Association 180, p. 763-766.

-

Almeida D.E. et al. (2004). Iatrogenic keratoconjunctivitis sicca in a dog. Ciência Rural 34, p. 921-924.

-

Armour M.D. et al. (2011). A review of orbital and intracranial magnetic resonance imaging in 70 canine and 13 feline patients (2004-2010). Veterinary Ophthalmology 14, p. 215-226.

-

Brooks D.E. (1998). Ocular imaging. In: Gelatt K.N. (Editor) Textbook of veterinary ophthalmology, 3th edition, Williams and Wilkins, Philadelphia, p. 516-519.

-

Cabral V.P. et al. (2008). Third Eyelid gland protrusion in dogs. An experimental model proposal. Ciência Rural, Santa Maria, p. 1920-1924.

-

Chahory S. et al. (2004). Three cases of prolapse of the nictitans gland in cats a case report. Veterinary Ophthalmology, p. 417-419.

-

Chang S.H. et al. (1980). Effects of main lacrimal gland and third eyelid gland removal on the eye of dogs. Journal of the Chinese Society of Veterinary Science 6, p. 13-16.

-

Constantinescu G.M. (2005). Olho e pálpebras. Anatomia clínica de pequenos animais, Rio de Janeiro 2, p. 115-118.

-

De Silva D.J. et al. (2011). Surgical technique: modified lateral tarsorrhaphy. Ophthal Plast Reconstr Surg., p. 216-218.

-

Dennis R. (2000). Use of magnetic resonance for the investigation of orbital diseases in small animals. The Journal of Small Animal Practice 41, p. 145-155.

-

Dubielzig R.R. et al. (2010). Veterinary Ocular Pathology: A comparative Review, 1st edition, Elsevier, Philadelphia1st ed.

-

Dugan S.J., Severin G.A., Hungerford L.L., Whiteley H.E., Roberts S.M. (1992). Clinical and histological evaluation of the prolapsed third eyelid gland in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 12, p. 1861-1867.

-

Farias V.M. et al. (2001). Correcão cirúrgica de protrusão de glândula de terceira pálpebra Relato de um caso. Ciência Animal 11, p. 162-164.

-

Gelatt K.N. (1994). Anomalous, Congenital and Developmental Disorders. In: Gelatt K.N. (Editor) Veterinary Ophthalmology, 4th edition, Blackwell Publishing, Gainsville Florida.

-

Gelatt K.N., Gelatt J.P. (1994). Surgical procedures for protrusion of the gland of the nictitating membrane. In: Edney A.T.B. (Editor), Handbook of small animal ophthalmic surgery, 1st edition, Towerbridge, Pergamon, p. 149-57.

-

Gelatt K.N. (1991). Canine lacrimal and nasolacrimal diseases. Veterinary ophthalmology, Lea & Febiger, Philadelphia, p. 276-289.

-

Gelat K.N. (1994). Diseases and Surgery of the Canine Orbit. In: Gelatt K.N. (Editor) Veterinary Ophthalmology, 4th edition, Blackwell Publishing, Gainesville Florida.

-

Gionfriddo J.R., Aaroe W.C. (2013). An eye on canine orbital disease: Causes, diagnoses, and treatment. Veterinary Medicine.

-

Grahn B.H. et al. (1995). Exphthalmos associated with frontal sinus osteomyelitis in a puppy. Journal of the American Animal Hospital Association 31, p. 397-401.

-

Grahn B.H., Szentimrey D., Pharr J.W., Farrow C.S., Fowler D. (1995). Ocular and orbital porqupine quills in the dog: a review and case series. The Canadian Veterinary Journal 36, p. 488-493.

-

Gross S.L. (1983). Effectiveness of a modification of the Blogg technique for replacing the prolapsed gland of the canine third eyelid. Proceedings of the American College of Veterinary Ophthalmologists 13, p. 38-42.

-

Helper L.C. (1981). The canine nictitating membrane and conjuntiva. In: Gelatt K.N. (Editor) Textbook of veterinary ophthalmology, Lea & Febiger, Philadelphia, p. 330-331.

-

Hendrix D.V. (2007). Canine conjunctiva and nictitaitng membrane. Veterinary Ophthalmology, Plackwell Publishing, Ames, p. 662-689.

-

Karslioglu S., Serin D., Simsek I.B. (2006). Anterior limbal approach in the treatment of a late and extensive post-traumatic retrobulbar abscess. Ophthalmic Surgigal Lasers Imaging, p. 490-493.

-

Kaswan R.L., Martin C.L. (1985). Surgical correction of third eyelid prolapse in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 186, p. 83.

-

Koch S. (1980). Diseases of the orbita. In: Kirk R. (Editor) Current Veterinary Therapy VII, 7th edition, BV Saunders Company, Philadelphia, p.583-584.

-

Kraijer-Huver I.M.G. et al. (2009). Peri- and retrobulbar abscess caused by chronic otitis externa, media and interna in a dog. Journal of the British Veterinary Association, p. 209-211.

-

Krohel G.B., Krauss H.R., Winnick J. (1982). Orbital abscess: presentation, diagnosis, therapy, and sequelae. Ophthalmology, p. 492-498.

-

Magrane W.G. et al. (1971). Canine Ophthalmology, 2nd edition, Lea & Febiger, Philadelphia, p. 70.

-

Malhotra A., Minja F.J., Crum A. (2011). Ocular anatomy and cross-sectional imaging of the eye. Seminars in Ultrasound, CT, and MR 32, p. 2-13.

-

Mason D.R., Lamb C.R., Mclellan G.J. (2001). Ultrasonographic Findings in 50 Dogs With Retrobulbar Diseases. Journal of the American Animal Hospital Association 37, p. 557-562.

-

Moore C.P. et al. (1998). Terceira pálpebra. Manual de cirurgia de zequenos animais, São Paulo 2, p. 1428-1435.

-

Morgan R.V. et al. (1993). Prolapse of the gland of the third eyelid in dogs: a retrospective study of 89 cases (1980 to 1990). Journal of the American Animal Hospital Association 29, p. 56-60.

-

Morgan R.V. (1989). Ultrasonography of retrobulbar diseases of the dog and cat. Journal of American Animal Hospital Association 25, p. 393-399.

-

Peterson-Jones S. (1991). Repositioning prolapsed third eyelid glands while preserving secretory function. In practice 13, p. 202-203.

-

Plummer E.C. et al. (2008). Intranictitans tacking for replacement of prolapsed gland of the third eyelid in dogs. Veterinary Ophthalmology, p. 228-233.

-

Pushker N. et al. (2013). Role of Oral Corticosteroids in Orbital Cellulitis. Am J Ophthalmol, Elsevier, p. 178-183.

-

Ramsey D.T., Fox D.B. (1997). Surgery of the orbit. Vet Clin North Am: Sm Anim Prac, p. 1215-1264.

-

Rickards D.A. et al. (1973). Removal of hypertrophied nictitans gland (a photographic essay) Veterinary Medicine and Small Animal Clinician 68, p. 1107-1109.

-

Ruehli M.B., Spiess B.M. (1995). Treatment of orbital abcesses and phlegmons in dogs and cats. Tierarztliche Praxis 27, p. 398-401.

-

Saito A. et al. (2001). The effect of third eyelid gland removal on the ocular surface of dogs. Veterinary Ophthalmology 4, p. 13-18.

-

Schoofs S.H. (1999). Prolapse of the Gland of the Third Eyelid in a Cat: A Case Report and Literature Review. Journal of American Animal Hospital Association 35, p. 240-242.

-

Simison W.G. (1993). Sialadenitis associated with periorbital disease in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 202, p. 1983-1985.

-

Slatter D. (1990). Third eyelid. Fundamentals of veterinary ophthalmology, Saunders, Philadelphia, p. 227-234.

-

Wang A.L., Ledbetter E.C., Kern T.J. (2009). Orbital abcess bacterial isolates and in vitro antimicrobial susceptibility patterns in dogs and cats. Veterinary Ophthalmology 12, p. 91-96.

-

Wyman M. (1986). Manual of Small Animal Ophthalmology, Churchill Livingstone, Melbourne.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013-2014

CASE-REPORT ANESTHESIE VAN DE LEEUW (PANTHERA LEO) TIJDENS EEN EXPLORATIEVE LAPAROTOMIE EN TANDEXTRACTIE: CASE-REPORT EN LITERATUUROVERZICHT

door

Fé DHOOGE

Promotor: Dierenarts Inge Mortier Medepromotor: Prof. Dr. Ingeborgh Polis

Casuïstiek in het kader van de Masterproef

© 2014 Fé Dhooge

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013-2014

CASE-REPORT ANESTHESIE VAN DE LEEUW (PANTHERA LEO) TIJDENS EEN EXPLORATIEVE LAPAROTOMIE EN TANDEXTRACTIE: CASE-REPORT EN LITERATUUROVERZICHT

door

Fé DHOOGE

Promotor: Dierenarts Inge Mortier Medepromotor: Prof. Dr. Ingeborgh Polis

Casuïstiek in het kader van de Masterproef

© 2014 Fé Dhooge

Voorwoord U kijkt naar de klinische casuïstiek “Anesthesie van de leeuw (Panthera leo) tijdens een exploratieve laparotomie en tandextractie”. Dit werk is geschreven in het kader van de master Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent. Alleen zou het nooit zijn gelukt om deze masterproef te schrijven en daarom zou ik graag alle personen, die mij geholpen hebben, via deze weg willen bedanken. Mijn promotor, dierenarts Inge Mortier, zou ik zeker willen bedanken voor de positieve instelling waarmee ze mijn werk heeft verbeterd en suggesties heeft gegeven. Ook mijn copromotor Prof. Dr. Ingeborgh Polis wil ik graag mijn dank betuigen voor de tijd die zij heeft besteed aan het nakijken van dit werk. Dr. Tim Bosmans heeft mij geattendeerd op dit interessante geval en heeft mij daarmee de mogelijkheid gegeven me te verdiepen in de anesthesie van exotische dieren. Zijn positieve reacties hebben er zeker voor gezorgd dat ik met extra enthousiasme verder ging. Ook ben ik dierenarts Ilaria Cerasoli veel dank verschuldigd. Door haar vakkundigheid is de anesthesie van deze leeuw goed verlopen. Ik heb veel respect voor het geduld dat ze wist op te brengen, en de moeite die zij heeft besteed aan het gezamenlijk bespreken van deze klinische casus. Pap en mam, jullie hebben mij de mogelijkheid gegeven om diergeneeskunde te studeren en mij daarin altijd het volle vertrouwen gegeven. Dit warme gevoel heeft mij doorheen deze studie geleid. Ook wil ik een woordje doen voor mijn broers en zusje en alle leuke momenten die we samen hebben gedeeld. Met liefde kan ik zeggen dat mijn vriend er echt altijd voor me is geweest. Jouw aanwezigheid en persoonlijkheid waren onmisbaar de laatste jaren. Daarnaast zou ik mij al die uren studeren niet kunnen voorstellen zonder mijn huisgenoten. Ik kan mij geen betere inbeelden. Merelbeke, april 2014

Met vriendelijke groet, Fé Dhooge

Inhoudsopgave Samenvatting ........................................................................................................................................... 1 Inleiding ................................................................................................................................................... 2 1.

Literatuurstudie ................................................................................................................................ 3 1.1 Aandachtspunten bij de anesthesie van exotische Felidae. .......................................................... 3 1.2 Inductie en kortdurende immobilisatie ........................................................................................... 3 1.3 Onderhoud van de anesthesie ....................................................................................................... 6 1.4 Techniek en monitoring.................................................................................................................. 6 1.5 Lokale anesthesie .......................................................................................................................... 9 1.6 Pijnmanagement ............................................................................................................................ 9 1.7 Recovery ...................................................................................................................................... 10

2.

Casuïstiek ...................................................................................................................................... 12 2.1 Signalement en anamnese .......................................................................................................... 12 2.2 Klinisch onderzoek en diagnostiek .............................................................................................. 12 2.3 Premedicatie, inductie en onderhoud van de anesthesie ............................................................ 13 2.4 Chirurgische ingreep .................................................................................................................... 15 2.5 Verloop van de anesthesie .......................................................................................................... 16 2.6 Recovery ...................................................................................................................................... 19 2.7 Postoperatieve periodedrie .......................................................................................................... 20

3.

Discussie ....................................................................................................................................... 21

Literatuurlijst .......................................................................................................................................... 24

Samenvatting Dit werk bevat een literatuurstudie, een klinische casus en een discussie over de anesthesie van de leeuw. Eerst wordt een literatuuroverzicht gegeven over de anesthesie bij dit exotische dier en de obstakels die daarbij komen kijken. Ook de lokale anesthesie van de orale regio en pijnmanagement komen aan bod. In de casuïstiek wordt een exploratieve laparotomie, tandextractie en de bijbehorende anesthesie van één specifieke leeuw besproken. Het dier vertoonde de volgende symptomen: anorexie, depressie en gewichtsverlies. Op röntgenfoto’s, genomen in het park van afkomst, werd een obstipatie van de maag gezien met structuren hierin die een vreemd voorwerp deden vermoeden. De leeuw werd meteen doorgestuurd naar de Faculteitskliniek in Merelbeke, waar besloten werd tot een exploratieve laparotomie. Daarnaast werd een extractie van de rechter bovenste caninus aangeraden wegens een afgebroken kroon. De premedicatie gebeurde met ketamine en medetomidine. Er werd geïnduceerd met propofol op effect en de anesthesie werd onderhouden door middel van inhalatie-anesthesie met isofluraan. Tijdens de chirurgische ingreep werd een halve emmer met stukken rubber afkomstig van een autoband uit de maag verwijderd. Tijdens de exploratie werden geen andere afwijkingen in het abdomen opgemerkt. De rechter bovenste caninus werd verwijderd door middel van chirurgische extractie. Omdat de leeuw reageerde op de tandextractie werd extra analgesie voorzien met behulp van een infra-orbitale block. Beide ingrepen waren succesvol. Ook de anesthesie verliep goed en na het stopzetten ervan werd antisedan toegediend. Omdat het dier na een half uur nog niet spontaan geademd had, werd een injectie doxapram gegeven waarna de ademhaling op gang kwam. De recovery verliep heel traag en acht uur waren verstreken vooraleer de leeuw in staat was naar zijn slaapverblijf te lopen. De postoperatieve periode was zonder problemen, waardoor een week later weer een levenslustige leeuw werd gezien met een goede eetlust. In de discussie wordt de casus vergeleken met de gegevens in de literatuur.

1

Inleiding De katachtigen (Felidae) vormen een familie van sterk gespecialiseerde landroofdieren. Ze zijn de meest uitgesproken vleeseters van de orde der Carnivora en bestaan uit 37 soorten. Voor klinische doeleinden wordt de groep in twee subgroepen gesplitst. De groep der kleine katachtigen bestaat uit 29 soorten van het genus Felis. Ze hebben een maximum gewicht van 20 kg en behoren allemaal tot de gedomesticeerde kat. De groep der grote katachtigen, bevat 8 soorten uit verschillende genera namelijk het genus Felis, Neofelis, Panthera en Acinonyx. Hiertoe behoort onder andere de Afrikaanse leeuw (Panthera leo) met een gewicht tussen de 120 en 250 kg. De soorten van deze laatste groep zijn niet gedomesticeerd (Gunkel en Lafortune, 2007). De anatomie en fysiologie van grote katachtigen is gelijk aan deze van de gedomesticeerde kat. Ook de anesthesie verloopt meestal hetzelfde en dus gemakkelijk. Dit kan echter niet gezegd worden van de Tijger (Panthera tigris). Deze soort schijnt meer complicaties, zoals aanvallen en periodes van apneu te hebben tijdens de anesthesie, in vergelijking met andere soorten (Gunkel en Lafortune, 2007). Wack (2003) beschrijft zelfs het voorkomen van plotse sterfte bij het gebruik van tiletaminezolazepam bij tijgers. Deze combinatie is dus tegenaangewezen voor het gebruik bij deze soort. Het grootste verschil bij het sederen van de niet gedomesticeerde soorten in vergelijking met de gedomesticeerde soorten is het nemen van zeer goede veiligheidsmaatregelen. Het is absoluut ongewenst dat deze grote katten onverwacht wakker worden. De veiligheid van de werknemers staat bovenaan. Tussen de species onderling bestaat er wel een verschil in niveau van agressie. De cheeta wordt als minst driftig gezien en in sommige instituten betreden de verzorgers zelfs de leefruimte van de cheeta’s om ze in kratten of kooien te drijven (Meltzer, 1999). Dergelijke manoeuvres zijn te gevaarlijk om bij de andere wilde katachtigen toe te passen. Het zijn juist wel deze problemen omtrent de veiligheid die de anesthesie van deze dieren compliceert. Ze kunnen niet van dichtbij benaderd worden alvorens een goede sedatie verkregen wordt. Een goed anesthesiologisch vooronderzoek is hierdoor niet mogelijk, wat op zijn beurt zorgt voor een moeilijk te voorspellen individuele reactie op de sedatie (Epstein et al., 2002). Leeuwen worden nog regelmatig onder anesthesie gebracht in conservatie programma’s voor het toezicht op en de behandeling van ziektes, het nemen van stalen en andere onderzoeken. Een veilige en betrouwbare immobilisatie is bij deze wilde dieren zeer belangrijk (Fahlman et al., 2005; Jacquier et al., 2006). Het is dus van groot belang dat een goed protocol wordt gebruikt en dat de medewerkers op de hoogte zijn van de gevaren van het sederen van deze grote exotische dieren. Ook bij leeuwen in gevangenschap is het soms nodige om ze onder narcose te brengen. Om een veilige werksfeer voor de werknemers te garanderen zou ieder instituut of dierentuin moeten beschikken over een speciaal protocol voor gevaarlijke carnivoren. Extra anesthetica, antagonisten en speciale producten voor in noodgevallen moeten altijd beschikbaar zijn (Gunkel en Lafortune, 2007).

2

1. Literatuurstudie 1.1 Aandachtspunten bij de anesthesie van exotische Felidae. Zoals in de inleiding vermeld is de anesthesie van deze grote katachtigen niet zo vanzelfsprekend en brengt het speciale managementproblemen met zich mee. Het signalement en de voorgeschiedenis kunnen alleen verkregen worden indien het dier afkomstig is van een dierentuin of als het dier al gedurende een langere tijd gevolgd wordt. Bovendien is het klinisch onderzoek meestal beperkt tot visuele observatie (Epstein et al., 2002), waardoor bepaalde aandoeningen, zoals lever- en nierziektes, gemakkelijk gemist worden. Dit is een veel voorkomende oorzaak van morbiditeit of zelfs mortaliteit bij exotische katten die onder narcose worden gebracht (Kelly et al., 1980; Fowler, 1986). Bij exotische dieren in gevangenschap worden respiratoire aandoeningen, zoals chronische bacteriële infecties, nogal eens gemist. De reden hiervoor is dat dieren in gevangenschap veel minder actief zijn dan hun in het wild levende verwanten (Haigh et al., 1978). Het is vaak niet mogelijk een volledig klinisch onderzoek uit te voeren bij deze wilde exotische dieren, waardoor de individuele respons op zowel de anesthesie als de recovery moeilijk te voorspellen is. Dit resulteert vaak in onvoorziene complicaties (Epstein et al., 2002). Naast de anesthesie zelf is ook de recovery een kritisch punt bij de immobilisatie van grote wilde katachtigen (Sadanand et al., 2009). In verband met de veiligheid van de werknemers is het in deze fase niet meer mogelijk om in te grijpen. Het is daarom noodzakelijk dat de patiënt en de recoveryomgeving goed worden voorbereid en dat de recovery periode zo kort mogelijk is. Dit is vooral van belang voor in het wild levende Felidae. Zij moeten namelijk zo snel mogelijk weer op de been zijn en in staat zich te beschermen tegen bedreigingen van buitenaf (Epstein et al., 2002). Daar komt bij dat in het geval van operaties in het open veld, alle benodigdheden naar het dier gebracht moeten worden in plaats van andersom, met een gelimiteerde uitrusting tot gevolg. Zo kan er bijvoorbeeld gebrek zijn aan O2 en elektriciteit. Een beperkte bagage zorgt op zijn beurt voor een beperkte monitoring van de patiënt (Lewis, 1994). De benodigdheden voor deze ingrepen moeten eenvoudig en draagbaar zijn. De anesthetica moeten gemakkelijk toe te dienen en relatief veilig zijn voor gebruik in het open veld. Daarnaast moeten ze geschikt zijn voor een narcose van variabele lengte en moeten ze een korte recovery geven (Epstein et al., 2002).

1.2 Inductie en kortdurende immobilisatie Er worden verschillende methoden aangewend om de fysieke weerstand van exotische dieren te overwinnen. Bij wilde Felidae worden meestal speciale injectiespuiten van een afstand afgevuurd met een verdovingsgeweer. Soms worden ze ook gevangen in dwangkooien en dan direct intramusculair geïnjecteerd. Maar ook bij dieren in gevangenschap wordt gebruik gemaakt van verdovingsgeweren, een veiligheidsstok of directe intramusculaire injectie (Gunkel en Lafortune, 2007). Voordelen van de methode op afstand zijn de veiligheid voor de operator, de mogelijkheid om het dier achteraf te

3

immobiliseren en de reductie van stress. Nadelen zijn daarentegen het beperkte volume dat geïnjecteerd kan worden, beschadiging van weke delen en de mogelijkheid tot mislukken van het schot waardoor meerdere pogingen soms nodig zijn (Meltzer, 1999). Bij het gebruik van dwangkooien is er minder kans op falen van injectie en schade aan de weke delen omdat er manueel geïnjecteerd wordt. Deze methode is daarentegen stressvoller voor het dier en er is kans op kwetsuren door de metalen spijlen van de kooi gedurende het immobiliseren (Gunkel en Lafortune, 2007). Een veilige en betrouwbare immobilisatie is een zeer belangrijk punt in de anesthesie van de leeuw. Voor de veiligheid van het personeel is het van belang dat het gebruikte protocol een stabiele anesthesie geeft zonder dat extra dosissen nodig zijn (Wenger et al., 2010). Bij het vangen van wild levende dieren komt daar nog bij dat een snelle immobilisatie noodzakelijk is (Fahlman et al., 2005; Jacquier et al., 2006). Het kan namelijk lastig zijn om bedwelmde dieren terug te vinden na een lang durende inductie. Dit is zeker het geval indien de leeuw zich in een dicht beboste omgeving bevindt of tijdens de nacht. Gedurende deze periode zijn ze daarenboven zeer kwetsbaar en kunnen ze gemakkelijk verwond raken door de omgeving of aanvallen van andere dieren. Deze gevaren gelden niet alleen voor de inductie, maar ook voor de recovery periode. De ideale producten voor in het wild levende Felidae geven een snelle en betrouwbare immobilisatie, zorgen voor een stabiele cardiorespiratoire functie en zijn volledige reversibel (Wenger et al., 2010). Door de jaren heen zijn er al veel verschillende combinaties aan producten gebruikt voor de anesthesie van zowel vrij levende leeuwen als leeuwen in gevangenschap (Wenger et al., 2010; Gunkel en Lafortune, 2007). De keuze van de anesthetica is afhankelijk van de beschikbaarheid, de ervaring van de operator met bepaalde combinaties, de lengte en het doel van de procedure, de kosten, de grootte en natuurlijk de gezondheidsstatus van het dier. In het wild levende dieren krijgen vaak een hogere dosis dan hun verwanten in gevangenschap. Wat gesteld kan worden is dat de meeste protocollen een dissociatief anestheticum bevatten in combinatie met een alfa-2adrenoreceptor agonist, benzodiazepine, een opioid of een combinatie van deze (Gunkel en Lafortune, 2007). In de 70’ jaren werd phencyclidine hydrochloride veel gebruikt voor de immobilisatie van leeuwen. Een nadeel van dit product is de neiging om convulsies te veroorzaken en de verlengde recovery periode (Bush et al., 1978). Na de periode van de phencyclidine hydrochloride werd het dissociatief anestheticum, ketamine, populair voor dit doel. Het wordt aangeraden om ketamine in combinatie met andere producten te gebruiken daar het product als solo-anestheticum een hoge dosis vereist met veel bijwerkingen, zoals spierrigiditeit en moeilijke recovery’s, tot gevolg (Thurmon et al., 1996; Epstein et al., 2002). Ketamine wordt daarom vaak gebruikt in combinatie met een α2-agonist, benzodiazepine of opioid. Hierdoor kan gebruik gemaakt worden van de synergetische effecten met als doel een betere anesthesie en dosisreductie (Gunkel en Lafortune, 2007). Vaak werd het in combinatie met de α2-agonisten, xylazine of medetomidine, gebruikt en dan vooral bij leeuwen in gevangenschap (Stander en Morkel, 1991; Quandt, 2005). Xylazine was vooral van belang voordat medetomidine op de markt kwam. Beide combinaties geven een betrouwbare sedatie met een goede inductie en een goede spierrelaxatie. De nadelen van deze combinatie zijn

4

voornamelijk toe te schrijven aan de bijwerkingen van α2-agonisten. Braken, milde respiratoire depressie en cardiovasculaire veranderingen zoals perifere vasoconstrictie, een verlaagde cardiac output, bradycardie en bradyaritmie worden beschreven (Gunkel en Lafortune, 2007). Een ander minpunt dat niet over het hoofd gezien mag worden is het plots wakker worden zonder waarschuwing (Stander en Morkel, 1991; Quandt, 2005). Soms wordt midazolam, diazepam of butorphanol toegevoegd aan deze combinatie om de hoeveelheid ketamine-α2-agonist te reduceren en een betere analgesie en sedatie te bekomen (Gunkel en Lafortune, 2007). Het samen gebruiken van ketamine en midazolam is zeer geschikt voor verzwakte grote katachtigen. Bij verdenking van cardiovasculaire, neurologische of erge systemische ziekten is dit een goede keuze vanwege de grote veiligheidsmarge en cardio-protectieve eigenschappen (Thurmon et al., 1996). Het benzodiazepine in deze combinatie geeft daarenboven een goede spierrelaxatie en voorkomt convulsies. Eventueel kan een opioid aan het protocol worden toegevoegd om extra sedatie en preventieve analgesie te verzekeren (Thurmon et al., 1996; Gunkel en Lafortune, 2007). Het voordeel van deze aanvulling is dat drie inductiemiddelen worden gebruikt met een aanzienlijke dosisreductie tot gevolg. Indien dan de meest geconcentreerde vormen worden gebruikt kan het totaal volume klein genoeg worden zodat het in een injectiepijl past voor het gebruik van een verdovingsgeweer. Deze combinatie wordt aangeraden bij gezonde kleine felidae en verzwakte, zeer jonge of geriatrische grote felidae. Bij gezonde grote katachtigen kan geen betrouwbare immobilisatie verwacht worden (Gunkel en Lafortune, 2007). Ook tiletamine-zolazepam wordt gebruikt voor de immobilisatie van leeuwen en dan vooral in veldstudies waarbij een snelle inductie en betrouwbaar anesthesiologisch plateau ideaal zijn (Gunkel en Lafortune, 2007). Volgens Stander en Morkel (1991) daarentegen worden eerder verlengde en ongecoördineerde inductie en recovery periodes gezien indien geen derde product wordt gebruikt. Dit is vooral nadelig voor het gebruik bij vrij rondlopende dieren (Stander en Morkel, 1991). Door tiletamine-zolazepam te combineren met medetomidine kan dit probleem opgelost worden en wordt een kortere en mooiere inductie verkregen (Fahlman et al., 2005; Jacquier et al., 2006). Zoals in de inleiding reeds vermeld, is deze combinatie niet aangewezen voor het gebruik bij tijgers aangezien het neurologische afwijkingen en sterfte kan veroorzaken (Wack, 2003). Een andere uitbreiding die van deze combinatie beschreven wordt is tiletamine-zolazepam-ketamine met of zonder xylazine (Gunkel en Lafortune, 2007). Wenger et al (2010) onderzochten de effecten van de combinatie butorphanol, medetomidine en midazolam bij leeuwen. Het grote voordeel van deze combinatie is de volledige reversibiliteit ervan, wat zeer gunstig is bij korte ingrepen in het open veld (Gunkel en Lafortune, 2007). Zij concludeerden dat deze combinatie een effectieve immobilisatie gaf voor een periode van minstens 45 minuten bij gezonde volwassen leeuwen. De inductie was snel en zonder bijwerkingen, zoals excitatie en braken. Bij

andere

producten

zoals

phencyclidine,

ketamine-xylazine

en

tiletamine-zolazepam

daarentegen werden wel bijwerkingen tijdens de inductie gezien zoals doelloos rond rennen en rollen over de grond (Quandt, 2005).

5

Bij de combinatie gebruikt door Wenger et al. (2010) waren er geen gevallen van plots wakker wordende leeuwen en dus geen indicatie van gevaar voor de werknemers. Dit kan niet van alle protocollen gezegd worden. De auteurs die gebruik maakten van de ketamine-medetomidine of tiletamine-zolazepam-medetomidine combinaties rapporteerden het voorkomen van plotse recovery en spontane bewegingen zodat het een noodzaak was om een extra dosis te geven (Fahlman et al., 2005; Quandt, 2005).

1.3 Onderhoud van de anesthesie Voor langdurige ingrepen is het, met uitzondering van ketamine, niet voldoende een van bovenstaande protocollen alleen aan te wenden. Ketamine is wel heel geschikt om de anesthesie te onderhouden door middel van extra toedieningen (Thurmon et al., 1996). Het wordt dan ook aangeraden om ketamine te supplementeren indien er tekenen zijn van te vroeg bij bewustzijn komen (Gunkel en Lafortune, 2007). Ook propofol is een geschikt product om de anesthesieduur te verlengen en plots wakker worden te voorkomen (Wack, 2003). Propofol onderscheidt zich van de vorige producten daar het IV gegeven moet worden. Een katheter is sterk aangeraden voor een veilige administratie. Indien de uitrusting het toelaat kan een constant rate infusion (CRI) gebruikt worden. Als alternatief kunnen manuele bolussen gegeven worden elke 5 tot 10 minuten. Om de kans op hypotensie en respiratoire depressie te verminderen wordt propofol best traag en op effect gegeven (Gunkel en Lafortune, 2007). Propofol kan gebruikt worden in plaats van isofluraan of ketamine supplementatie vervangen, bij dieren met lever- of nierziekten (Epstein et al., 2002). Voor lange en invasieve procedures wordt het toch geadviseerd om gasanesthesie aan te wenden. Isofluraan en sevofluraan worden tegenwoordig het meest gebruikt en hebben halothaan vervangen vanwege een verminderd aritmogeen effect en verminderde metabolisatie. Als er mogelijkheid toe is wordt voor grote dieren het best een rebreathing systeem gebruikt wegens economische redenen en geringere pollutie. De omvang van deze systemen kan echter wel een beperkende factor zijn voor het gebruik in open veld. De inductie zorgt meestal voor een diepe staat van sedatie waardoor in de beginfase een lage dosis aan isofluraan kan worden aangehouden. Deze zal opgedreven moeten worden wanneer het effect van de initiële producten begint te verwateren (Gunkel en Lafortune, 2007).

1.4 Techniek en monitoring Een goed anesthesiologisch vooronderzoek is vaak niet mogelijk. Toch moet een poging gedaan worden om zoveel mogelijk over het dier te weten komen zodat het meest geschikte protocol gekozen kan worden. De leeuw dient op zijn minst goed geobserveerd te worden. Neurologische afwijkingen, dehydratatie, bloedverlies en/of diarree kunnen eventueel opgemerkt worden. In tegenstelling tot leeuwen in gevangenschap, waarvan het gewicht vaak bekend is, wordt het gewicht van vrij rondlopende verwanten meestal geschat (Gunkel en Lafortune, 2007). Daar de voeding bij deze dieren niet weggenomen kan worden is het lastig om ze uit te vasten. Niet uitgevaste dieren hebben

6

een groter risico op oesofagitis of aspiratie. Wanneer er voor de inductie gebruik is gemaakt van α2agonisten bestaat er bovendien een grote kans op regurgitatie of braken (Thurmon et al., 1996; Tomizawa et al., 1997; Gunkel en Lafortune, 2007). Alle nodige inspanningen zijn vereist om deze exotische Felidae rustig en relaxed te houden, daar bij gestresseerde dieren hogere dosissen nodig zijn en meer cardiovasculaire en metabole complicaties verwacht kunnen worden. Wanneer de context het toelaat kan van te voren een oraal sedativum, zoals acepromazine, midazolam of medetomidine, gegeven worden om de kans op complicaties tijdens de narcose te verminderen (Gunkel en Lafortune, 2007). Pas nadat met een stok gecontroleerd is of het gesedeerde dier niet meer reageert op fysieke stimuli kan het dier veilig benaderd worden (Nielsen, 1999). De algemene parameters, zoals hart- en ademhalingsfrequentie, temperatuur, kleur van de mucosae en capillaire vullingstijd (CVT) dienen nu zo snel mogelijk verzameld en om de 5 tot 15 minuten herhaald te worden (Nielsen, 1999). Het wordt aangeraden om iedere anesthesie aan te vullen met zuurstof. Dit kan door middel van een nasale sonde, gezichtsmasker of endotracheale tube. Evenals bij de gedomesticeerde familieleden gaat de intubatie van grote katachtigen vrij gemakkelijk. Wanneer een diepe narcose bereikt wordt kan de muil geopend worden en een mondspreider kan eventueel gebruikt worden om bijtwonden te voorkomen. Een goede visualisatie van de larynx is mogelijk met een laryngoscoop en een minimale hoeveelheid lidocaïne spray kan gebruikt worden om laryngo- en/of bronchospasmen te vermijden. Hierna kan de tube door geschoven worden tot in de trachea (Gunkel en Lafortune, 2007). De monitoring van een patiënt houdt op zijn minst temperatuur, hart- en ademhalingsfrequentie in. Daar kan dan nog een elektrocardiogram (EKG), pulsoxymeter (SpO2), expiratoire CO2 (ETCO2), bloeddruk (BD), bloedgasanalysen en elektrolyten aan toegevoegd worden voor een meer betrouwbaar beeld betreffende de cardiovasculaire toestand van het dier (Gunkel en Lafortune, 2007). Volgens Gunkel en Lafortune (2007) is een pulsoxymeter niet gevalideerd voor het gebruik bij exotische katachtigen. In de studie door Wenger et al. (2010) correleerden de waarden, gegeven door de pulsoxymeter, goed met deze van de bloedgasanalysen waaruit geconcludeerd kan worden dat de pulsoxymeter een geschikte manier is om de zuurstofverzadiging te monitoren bij de leeuw. De gemiddelde PaCO2 waarden vielen in deze studie ook binnen de normaalwaarden van de gedomesticeerde kat, wijzend op een goede ventilatie (King, 2004). Maar voor een betrouwbare controle van de ventilatie wordt toch best naar het capnogram of de bloedgasanalyse gekeken, daar de ademhalingsfrequentie en SpO2 geen goede voorspellers zijn. De expiratoire CO2 wordt het best gemeten met een endotracheale tube en acceptabele waarden variëren tussen 30 en 50 mmHg (Gunkel en Lafortune, 2007). Werner et al. (2010) concludeerden in hun studie dat de PaCO2 waarden, gemeten in de bloedgasanalyse, niet overeen kwamen met de expiratoire CO2 waarden gemeten in de nasale lucht uitgezet in een capnogram. De meest voor de hand liggende reden voor het mislukken van deze methode is een te korte endotracheale tube waardoor lucht zich kan vermengen met de uitgeademde gassen (Fukuda et al., 1997). Een andere

7

reden voor het niet overeenkomen van de metingen zou een zeer lage cardiac output kunnen zijn, maar er zijn geen andere metingen die hierop wezen (Wenger et al., 2010). De bloeddruk kan op een directe en indirecte manier gemeten worden. De indirecte metingen worden verkregen door middel van doppler of oscillometrie, maar voor de directe methode is een arteriële katheter nodig. Bij invasieve en langdurige ingrepen is het aangeraden om de directe bloeddruk te meten, daar deze het meest accuraat is. De normaalwaarden zijn nog niet gekend bij exotische Felidae, maar de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) wordt het best tussen 60 en 150 mmHg gehouden om een goede perfusie en oxygenatie van de weefsels te behouden (Gunkel en Lafortune, 2007). Met een EKG wordt de elektrische activiteit van het hart geëvalueerd waardoor abnormaliteiten zoals bradycardie, tachycardie of aritmieën gedetecteerd kunnen worden (Gunkel en Lafortune, 2007). Een indicatie van de metabole en respiratoire status van de patiënt wordt verkregen door de bloedgasanalyse en elektrolyten bepalingen. Herhaalde metingen (om de 30 minuten) zijn aan te raden aangezien deze waarden sterk kunnen variëren in de tijd. Bij niet-gedomesticeerde katten wordt geregeld een verandering in elektrolyten (voornamelijk kalium) en base excess waargenomen (Gunkel en Lafortune, 2007). Zo toonde de bloedgasanalyse van de leeuwen in de studie door Wenger et al. (2010) een metabole acidose. Vermits de lactaat-waarden wel binnen de normaalwaarden voor gedomesticeerde katten viel is het niet waarschijnlijk dat de metabole acidose aan het lactaat toegeschreven kan worden (King, 2004). In een andere hypothese wordt een metabole acidose bij wilde carnivoren beschouwd als normaal verschijnsel, en dit met name op basis van het proteïnerijk dieet (Fahlman et al., 2005). Ook in studies waarbij leeuwen met andere producten werden geïmmobiliseerd werden lage pH-waarden gezien (Bush et a., 1978; Fahlman et al., 2005). De lichaamstemperatuur van grote katachtigen valt in dezelfde range als deze van gedomesticeerde katten en zowel hypo- als hyperthermie komen geregeld voor gedurende de anesthesie (Gunkel en Lafortune, 2007). Bij studies in het open veld wordt voornamelijk het probleem van hyperthermie gezien (Handler et al., 1992; Fahlman et al., 2005; Jacquier et al., 2006; Caulkett en Arnemo, 2007; Wenger et al., 2010). Mogelijke oorzaken hiervan zijn de hoge omgevingstemperaturen of de interferentie met de normale thermoregulatie door α2-agonisten of opioïden, gebruikt in deze studies (Handler et al., 1992; Caulkett en Arnemo, 2007). In deze situaties is het van belang om de lichaamstemperatuur regelmatig te meten en indien nodig het dier af te koelen of van schaduw te voorzien (Wenger et al., 2010). In geval van hypothermie kunnen warmte dekens met circulerend warm water of fleece dekens en dergelijke gebruikt worden (Curro et al., 2004). De meest voorkomende complicaties gedurende de immobilisatie van wilde Felidae zijn toe te schrijven aan de gebruikte producten en zijn onder andere braken, cardiopulmonaire veranderingen, aanvallen en bloedgas- en elektrolyten variaties (Gunkel en Lafortune, 2007).

8

1.5 Lokale anesthesie Het gebruik van lokale analgesie is zeer bevorderlijk daar de systemische anesthesie verminderd kan worden en er een geconcentreerde analgesie en anesthesie in een specifieke anatomische regio bekomen wordt. Het wordt echter niet vaak toegepast bij dieren in gevangenschap (Gunkel en Lafortune, 2007). Trauma aan de tanden is een veel voorkomend probleem bij in gevangenschap levende Felidae. Een lokale of locoregionale anesthesie in het orale gebied kan dan heel nuttig zijn bij tandextracties of endodontologische behandelingen (Van Foreest, 1993). Een block van de nervus infraorbitalis wordt gebruikt voor analgesie van het rostraal deel van de maxillaire tanden, het zachte en harde gehemelte, de neus en de muil. Hierbij word na palpatie van het foramen infraorbitale een naald opgeschoven en lidocaïne of bupivacaïne geïnjecteerd. Er bestaat ook een block van de nervus alveolaris inferior en van de nervus mandibularis (zie figuur 1) (Lemke en Dawson, 2000).

Figuur 1: Op deze tekening worden mogelijke plaatsen voor lokale anesthesie aan de kop aangegeven. A: block van de nervus infraorbitalis. B: block van nervus alveolaris inferior. C. block van de nervus mandibularis. Bron: Drawing courtesy of Michelle Mehalick, College of Veterinary Medicine, North Carolina State University.

1.6 Pijnmanagement Wanneer het een pijnlijke procedure betreft is het belangrijk een goede analgesie te voorzien. Voldoende pijnstilling zal namelijk de recovery en genezing versnellen, zelfmutilatie voorkomen en ervoor zorgen dat het dier sneller weer zal eten, wat het mogelijk maakt om medicatie per os toe te dienen. In vergelijking met de gedomesticeerde kat is er nog niet veel onderzoek gedaan naar de pijnbestrijding bij exotische soorten. De kennis hierover, bestaat dan ook voornamelijk uit extrapolaties vanuit de gewone kat en persoonlijke ervaringen van clinici (Gunkel en Lafortune, 2007). Opioiden stonden vroeger bekend om de bijwerkingen en gedragsveranderingen bij katten terwijl het in werkelijkheid kwam door de hoge doseringen (Fertziger et al., 1974). Wanneer de juiste dosis wordt

9

toegediend kan een goede analgesie bekomen worden met minimale bijwerkingen (Robertson, 2005). Buprenorphine, een partiële agonist van de µ-receptor, wordt veel gebruikt bij gedomesticeerde katten. Er zijn geen studies naar de effecten ervan bij exotische Felidae, maar de auteurs hebben het al regelmatig en met goede resultaten gebruikt bij in gevangenschap levende grote katachtigen (Robertson, 2005). Fentanyl kan intra-operatief gebruikt worden als CRI om een goede maar kortwerkende analgesie te voorzien (Galloway et al., 2002). Bij niet gedomesticeerde soorten gaat de voorkeur uit naar het gebruik van niet steroïdale antiinflammatoire medicijnen (NSAID’s) vanwege de langdurige anti-inflammatoire en analgetische effecten (tot 24 uur) (Robertson, 2005). Meloxican, carprofen en ketoprofen zijn de meest gebruikte producten en om reden van een gebrek aan studies bij grote katten worden de doseringen geëxtrapoleerd vanuit de gewone kat (Robertson, 2005).

1.7 Recovery Zoals in de inleiding vermeld is de recovery een kwetsbare periode en bij vrij rondlopende leeuwen wordt deze dan ook best zo kort mogelijk gehouden (Sadanand et al., 2009; Wenger et al., 2010). In een studie werden de effecten van butorphanol-medetomidine-midazolamen en de reversibiliteit ervan onderzocht bij wilde Afrikaanse leeuwen (Wenger et al., 2010). Wanneer atipamezole, naltrexone en flumazenil toegediend worden is deze combinatie volledig reversibel, met een snelle recovery, van minder dan 5 minuten, bij 87% van de leeuwen tot gevolg (Wenger et al., 2010). Bij dit protocol wordt er geen gebruik gemaakt van dissociatieve anesthetica, zoals tiletamine en ketamine, waardoor alle componenten geantagoneerd kunnen worden (Hall et al., 2001). Bij studies waar wel gebruik wordt gemaakt van dissociatieve anesthetica worden dan ook langere recovery periodes gezien. Een voorbeeld hiervan wordt gezien bij leeuwen, geïmmobiliseerd met medetomidineketamine, en geantagoneerd met atipamezole. Gemiddeld duurde het 53 minuten vooraleer de dieren in staat waren om te lopen (Tomizawa et al., 1997).

De recovery periode, na toediening van

atipamezole bij met medetomidine-tiletamine-zolazepam geïmmobiliseerde leeuwen, duurde nog langer (tussen 15 en 338 minuten) (Jacquier et al., 2005). De snelle en gemakkelijke reversibiliteit van de eerst beschreven combinatie is praktisch voor ingrepen van korte duur, zoals het verwijderen van een halsband met zender, omdat er dan niet lang hoeft gewacht te worden tot de effecten van de anesthesie volledig verdwenen zijn (Hall et al., 2001). Bij meer pijnlijke procedures moet er wel rekening mee gehouden worden dat de analgetische effect van de producten ook volledig weg zijn na het gebruik van antagonisten, waardoor het aangeraden is om extra analgesie te voorzien (Wenger et al., 2010). Wanneer de mogelijkheid het toelaat, zoals bij dieren afkomistig uit een dierentuin, wordt de leeuw het best in een donkere kleine omgeving gebracht voor de recovery. Vanwege veiligheidsmaatregelen is het niet meer mogelijk om tijdens deze periode in te grijpen. Het extuberen kan gebeuren door een touwtje aan de tube te bevestigen en deze door de spijlen naar buiten te begeleiden zodat extubatie vanaf een veilige positie mogelijk is (Gunkel en Lafortune, 2007). Normaal gesproken worden dieren geëxtubeerd nadat ze geslikt hebben, maar omdat katten over het algemeen vrij laat slikken worden

10

andere bewegingen, zoals de oor-reflex en duidelijke oogbewegingen, als signaal voor extubatie genomen (Gunkel en Lafortune, 2007).

11

2. Casuïstiek 2.1 Signalement en anamnese Deze casus gaat over een mannelijke leeuw van 10 jaar oud en een gewicht van 160 kg. Het dier was afkomstig uit een dierenpark. De leeuw had al drie weken een verlies van eetlust en de laatste dagen werd een sterke achteruitgang gezien waarbij hij zijn eten onaangebroken liet staan, depressief werd en niet meer naar buiten wilde. Ook kwijlde hij veel en werd er op verschillende plekken braaksel teruggevonden. Tijdens die drie weken was hij 100 kg vermagerd. In het braaksel en de mest werden stukjes rubber van autobanden terug gevonden wat een vermoeden gaf van een vreemd voorwerp. Het inslikken van dergelijke stukken rubber was zeker mogelijk aangezien de leefruimte van de leeuwen aangekleed was met autobanden. In het park zelf werd de leeuw onder anesthesie gebracht, waarna bloed werd afgenomen voor een algemeen bloedonderzoek. Het enige afwijkende resultaat betrof een lichte, niet significante stijging van de leverwaarden. Er werden ook röntgenfoto’s genomen van het abdomen, welke een beeld toonden van vreemde structuren in de maag en maagobstipatie. Er werd toen meteen besloten om de leeuw door te sturen naar de Faculteitskliniek in Merelbeke. De ochtend van de ingreep werd de leeuw rond 11:00 uur in het park gesedeerd, wat gebeurde door middel van een verdovingsgeweer en een speciale injectiespuit, bevattende tiletamine en zolazepam (Zoletil 100®, Virbac Nederland B.V., Barneveld, Nederland) 1,5 mg/kg en medetomidine (Sedator®, Eurovet Animal Health B.V., Bladel, Nederland) 40 µg/kg. Dit was voldoende om de leeuw goed te sederen. Na deze sedatie kreeg hij een subcutane injectie amoxicilline-clavulaanzuur (Synulox®, Pfizer Animal Health, Louvain-la-Neuve, België) en maropitant (Cerenia®, Pfizer Animal Health, NY) 0,5 mg/kg. Daarnaast werd 2 liter Hartmann IV in de rechter vena saphena en 1 liter hartmann SC toegediend. De leeuw werd in een kooi in een vrachtwagen naar de faculteitskliniek gebracht.

2.2 Klinisch onderzoek en diagnostiek Op klinisch onderzoek had de leeuw een BCS van 1/5, een ademhalingsfrequentie van 24 per minuut en roze mucosae. Over het algemeen zag de leeuw er zeer gedehydrateerd uit. Het duurde minstens 1 uur voor een met de hand gevormde huidplooi was verstreken. Daarnaast werd een hematocriet van 47% vastgesteld en een kleine hoeveelheid bloed was zichtbaar aan het linker neusgat. Uit veiligheidsoverwegingen werden de overige parameters niet gemeten en werd er geen uitgebreid anesthesiologisch vooronderzoek verricht. Het dier kreeg wel een ASA score van 4/5, omdat hij erg ziek en gedehydrateerd was. Op de faculteitskliniek werden er geen verdere diagnostische stappen uitgevoerd en werd er meteen overgegaan tot een exploratieve laparotomie. Een beter onderzoek was mogelijk nadat het dier onder volledige anesthesie was gebracht. Het bleek dat beide hoektanden van de bovenkaak waren afgebroken waarvan de rechter zelfs tot op de tandvleesrand. Het resterende stuk tand was volledig hol en zwart van binnen.

12

Figuur 2: De goed gesedeerde leeuw in zijn kooi en net gearriveerd op de Faculteit Merelbeke. Zijn magere conditie is hier goed te zien. Bron: foto’s van Faculteit Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent.

2.3 Premedicatie, inductie en onderhoud van de anesthesie De leeuw arriveerde goed gesedeerd op de vakgroep Heelkunde en Anesthesie van de Huisdieren van de Faculteit Merelbeke (zie figuur 2). Hier werd om 14:15 uur begonnen met de echte premedicatie. Dit werd gedaan met ketamine (Anesketin®, Eurovet Animal Health B.V., HeusdenZolder, België) 2,0 mg/kg IM. Hierna sliep hij wel, maar na 5 minuten tilde hij toch nog zijn hoofd op, waarna hij nogmaals ketamine 2,0 mg/kg IM en medetomidine (Sedator®, Eurovet Animal Health B.V., Bladel, Nederland) 20 µg/kg IM kreeg. De anesthesist heeft een 16 G katheter aangebracht in de rechter vena saphena. Dit ging vlot vanwege het ruime kaliber van de vene. De inductie gebeurde door middel van propofol (PropoVet®, Abbott Animal Health, Illinois, USA) 1,25 mg/kg IV via deze katheter. Hierna vertoonde het dier geen reflexen meer. De ooglid reflex was negatief en er was geen spanning meer in de kaken. Met een metalen mondspreider werd de muil van het dier geopend. Er werd gebruik gemaakt van een metalen spreider om het kapot bijten ervan te voorkomen (zie figuur 3). Het was de intentie om de larynx ongevoelig te maken met lidocaïne bevattende spray (Xylocaïne 10% spray®, Astra-Zeneca B.V., Brussel, België). Echter bij het openen van de muil bleek de larynx veel te diep te zitten waardoor hij onbereikbaar was voor de spray. De anesthesist was genoodzaakt de arm tot halverwege de bovenarm in de muil van de leeuw te introduceren teneinde de larynx te bereiken. Hierna werd de larynx manueel geopend wat het mogelijk maakte om de tube door te schuiven naar de trachea. Er werd een tracheotube van 22 mm interne diameter gebruikt. De intubatie verliep verder vlot en de xylocaïne spray was uiteindelijk niet nodig. Rond 15:00 uur werd gestart met de anesthesie.

13

Figuur 3: Links: De operatietafel met de metalen mondspreider. Rechts: de leeuw aangesloten op het gas en chirurgen bezig met de laparotomie. Bron: foto’s van Faculteit Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent.

Na de inductie werd de leeuw op tafel gelegd in dorsale decubitus. De anesthesie werd onderhouden door middel van inhalatie-anesthesie met isofluraan 0,8 volume% (IsoFlo®, Ecuphar nv/sa, Oostkamp, België). Dit werd toegediend in zuurstof met een flow van 6 L/min via een rebreathing systeem met soda lime. Het EKG en de pulsoxymeter werden aangesloten. Er werd een spuit met propofol gereed gehouden, maar deze was niet nodig. Een tweede katheter werd in de vena jugularis opgeschoven en een infuus met hartmann 10 ml/kg/u werd hierop aangesloten om de leeuw van extra vocht te voorzien. In de a. metatarsea dorsalis III werd een 18 G arteriële katheter aangebracht om de arteriële bloeddruk te controleren. Vanwege de stugge huid was het nodig eerst een incisie te maken met een bistouri alvorens de katheter kon worden geplaatst. In de tussentijd werd het operatieveld geschoren en gescrubd. Via monitoring werden verschillende parameters van de leeuw om het kwartier opgevolgd waarbij het EKG dienst deed om de elektrische activiteit van het hart te meten. Met behulp van een pulsoxymeter werd de zuurstofsaturatie gecontroleerd. In een capnogram werd de expiratoire CO2 tegen de tijd uitgezet en de arteriële katheter diende om de bloeddruk te controleren. Ook werd de temperatuur in de gaten gehouden. Tijdens de anesthesie werd drie maal bloed afgenomen. Op deze bloedstalen werd een bloedgasanalyse verricht en werden de elektrolyten en metabolieten gemeten. Voor de resultaten zie tabel 1.

14

Tijdstip

pH

15:52 16:50 17:24

7.26 7.26 7.23

Tijdstip 15:52 16:50 17:24

pCO2 (mmHg) 44 54 47 +

Na (mmol/l) 139.8 141.8 -

pO2(mmHg) 361 377 371 +

K (mmol/l) 3.85 3.78 3.61

3-

SO2 (%) 100 100 100

HCO (mmol/l) 19 23 19 ++

Ca (mmol/l) 1.17 1.18 1.09

SBC (mmol/l) 18 21 18 -

Cl (mmol/l) 110 111 112

tCO2 (Vol%) 46 56 47

ABE (mmol/l) -8 -4 -8

AnGap (mmol/l) 13.9 15.4 -

SBE (mmol/l) -7 -3 -7

Glu (mg/dl) 196 180 183

Table 1: Resultaten van de bloedgasanalysen, elektrolyten en metabolieten gemeten op drie tijdstippen gedurende de ingreep

2.4 Chirurgische ingreep De operatie werd gestart rond 15:10 uur. Er werd een standaard laparotomie gedaan waarbij het abdomen werd benaderd via een middenlijn celiotomie. De huidincisie reikte vanaf de navel tot 15 cm naar caudaal. Er was geen uitwendige schade aan de darmen en andere buikorganen zichtbaar. Na twintig minuten werden er verschillende stukken in de maag gevoeld die aan rubber deden denken. Een enterotomie werd uitgevoerd na het vasthechten van de darmwand aan het operatieveld. Een halve emmer aan rubberfragmenten werden door middel van tangen verwijderd en het bleken wel degelijk stukken autoband te zijn (zie figuur 4). De maag werd uitwendig goed gepalpeerd alvorens besloten werd dat hij leeg was. Daarna werd de maag in drie lagen gesloten met monosyn 2/0 bestaande uit 1 laag submucosa en 2 maal de serosa/muscularis. Dit alles werd gedaan met quasi geen uitwendige verontreiniging. Bij controle van de overige darmen werden in het meest distale deel van het rectum nog enkele rubberfragmenten gevoeld. Omdat deze voorwerpen al zo ver waren gekomen werd hier niets aan gedaan. De buikholte voelde koud aan en er werden enkele liters warm vocht intra-abdominaal gebracht alvorens begonnen werd met de sluiting van de buikwand. Tweeëneenhalf uur na het begin van de operatie werd de huid gesloten met vicryl 0. Omdat beide bovenste hoektanden een dwarse kroonfractuur vertoonden werd er tijdens de exploratieve laparotomie een ventro-dorsale intra-orale röntgenfoto genomen van de maxilla. De kroon van de rechter maxillaire caninus ontbrak en een sterk verwijde en met gas gevulde pulpa was zichtbaar. De mediale lamina dura bleek dunner in vergelijking met links. Dit werd mogelijks veroorzaakt door een artefact ten gevolge van een milde rotatie van de schedel of door echte lyse van de maxilla. Van de linker hoektand was alleen de apex afwezig. Er was wel een kleine protrusie van granulatieweefsel, wat er op duidde dat de pulpa in het verleden wel aan de buitenlucht geëxposeerd was geweest. Daar de rechter tand in slechtere staat was, werd besloten om te beginnen met het verwijderen van deze tand. Nog geen uur na het begin van de operatie werd de muil van de leeuw gescrubd en al snel daarna kon gestart worden met de extractie. De toegepaste techniek was een

15

chirurgische extractie met verwijdering van de labiale alveolaire botrand door middel van luxatoren en elevatoren. In de alveole werd stinkend vocht aangetroffen (zie figuur 4). Het abces werd grondig gereinigd waardoor een kleine perforatie naar de neus zichtbaar werd. Na insnijding van de periostale laag van een gingivoperiostale flap kon de alveole gesloten worden met monsyn 2/0. De extractie was succesvol. Niettemin ging het zeer moeizaam en was de stomatoloog twee uur bezig met het verwijderen van één hoektand. Teneinde de ingreep niet nog extra te verlengen werd de linker tand gelaten voor wat het was.

Figure 4: Links: Een beeld van de enterotomie en een stuk rubber dat verwijderd wordt met behulp van een tang. Rechts: De alveole zichtbaar na het verwijderen van de rechter maxillaire caninus. Bron: foto’s van Faculteit Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent.

2.5 Verloop van de anesthesie Bij aanvang van de anesthesie was de pols niet voelbaar waardoor gedacht werd aan de mogelijkheid van hypotensie, eventueel veroorzaakt door de propofol. Ook vertoonde de leeuw bradycardie (30 bpm), mogelijk veroorzaakt door de medetomidine. Wat nog opgemerkt kon worden was de lage expiratoire CO2 (30 mmHg), wat te wijten kon zijn aan een lage cardiac output. Er werd een CRI dobutamine 0.05% (Dobutamine®, Vetstream Ltd, Camebridge, Engeland) 10 ml/u opgestart om de cardiac output te verhogen. Hierdoor zou de bloeddruk ook moeten stijgen en de CO2 moeten dalen. De bloeddruk steeg hierna langzaam tot een MAP van 85 mmHg, maar de CO2 is gelijk gebleven. Omdat dobutamine alleen niet genoeg was werd vijf minuten later atropine (Atropinesulfaat®, Sterop, Brussel, België) 6,25 µg/kg toegediend omwille van de parasympathicolytische effecten. Het hartritme daalde eerst een beetje waarna hij langzaam steeg tot 40 bpm. De eerste tien minuten van de anesthesie was er een spontane ventilatie met een frequentie van 4 bpm. Omdat dit niet genoeg was, en hypoventilatie ook een mogelijke oorzaak kon zijn van de lage CO2, werd er gestart met intermittent positive-pressure ventilation (IPPV). De ademhaling werd

16

gecontroleerd met een frequentie van 7 per minuut en een tidaal volume van 1,6 liter. Op het zelfde moment werd er gestart met de exploratieve laparotomie. De mucosae waren bleek en de CVT <2 seconden. De ooglidreflex was negatief. Bij aanvang van de anesthesie had de leeuw een temperatuur van 32,2 ºC. De meest plausibele verklaring hiervoor was de reeds langere duur van immobilisatie bij het transport. Twintig minuten na de start van de chirurgie werd de zuurstof flow terug gezet naar 2,5 L/min. De piekdruk van de gecontroleerde ademhaling bleef gedurende de hele anesthesie tussen de 15 en 11 cm H2O. Bij aanvang van de gecontroleerde ademhaling was de inspiratie:expiratie ratio gelijk aan 1:2. De positive end-respiratoiry pressure (PEEP) bij deze ratio was 6 tot 7 cm H2O. Dit wil zeggen dat de druk nooit het nulpunt bereikte, wat te wijten kon zijn aan een te korte tijd voor de expiratie. De inspiratie:expiratie ratio werd na vijftig minuten dan ook verkleind tot 1:4. De PEEP daalde naar 5 en later naar 4 cm H2O, maar het was niet gelukt om een positieve eind-druk te vermijden. Het capnogram vertoonde een vreemde curve (zie figuur 5). Het uitzicht van het capnogram wekte een vermoeden op van bronchoconstrictie. Het verlagen van de I/E ratio kon ook een gunstig effect hebben bij deze eventuele bronchoconstrictie.

Figuur 5: Het beeldscherm van de monitor op tijdstip 15:25. Let op de vreemde vorm van het capnogram (witte lijn). Bron: foto’s van Faculteit Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent.

Tien minuten na het begin van de operatie werd een CRI fentanyl (Fentadon®, Eurovet Animal Health, Heusden-Zolder, België) 15 ml/u IV opgestart. Op dit moment was de bloeddruk nog steeds laag. Namelijk een SAP van 75 mmHg, een MAP van 70 mmHg en een DAP van 67 mmHg. Om de bloeddruk te laten toenemen werd vijftien minuten na de start van de chirurgie een infuus met geloplasma

(Geloplasma®,

Fresenius

Kabi

Nederland

B.V.,

’s-Hertogenbosch,

Nederland)

aangesloten. De bloeddruk steeg hierna tot een MAP van 85 mmHg. Tegelijkertijd werd een bolus fentanyl 1 mg/kg IV gegeven.

17

Vijftien minuten na de start van de chirurgie werd de isofluraan verhoogd naar 1,5 volume% en werd er door de chirurgen een vreemde structuur in de maag gevoeld die aan rubber deed denken. Twintig minuten later werd metronidazole (Flagyl®, Sanofi-Aventis Nederland B.V., Gouda, Nederland) 10 mg/kg IV en amoxiciline-clavulaanzuur (Augmentin®, FlaxoSmithKline s.a./n.v., Genval, België) 20 mg/kg IV gegeven. Om 15:50 uur, 40 minuten na de start van de anesthesie, werd aangevangen met de tandextractie. Vijf minuten later werd het infuus met geloplasma stopgezet. Hierna zakte de bloeddruk terug tot een MAP van 50 mmHg. Een uur na start steeg de bloeddruk van een MAP van 63 tot 80 mmHg in 10 minuten. Dit was te wijten aan de tandextractie. De leeuw bleek gevoeliger te reageren op de tandextractie dan op de laparotomie. Door deze hoge bloeddruk werd de CRI dobutamine stopgezet, maar al kort daarna werd weer een MAP van 55 mmHg vastgesteld en werd de CRI dobutamine weer opgestart met een snelheid van 15 ml/uur. Ondertussen was het 16:40 uur en werd er besloten om een flacon bicarbonaat 8,4% (Natriumbicarbonaat 8,4%®, B. Braun Medical n.v./s.a., Diegem, België) IV toe te dienen. Uit de eerste bloedgasanalyse bleek namelijk dat de leeuw in metabole acidose was. Vlak hierna werd de isofluraan terug gedraaid naar 1 volume%. Omdat de leeuw zo gevoelig was aan zijn tanden werd er besloten om extra lokale analgesie te voorzien. Hij kreeg een infra-orbitale block met mepivacaïne (Scandicaïne®, AstraZeneca SA, Brussel, België). Echter een uur en vijvendertig minuten na aanvang van de chirurgie reageerde de patiënt alsnog heel pijnlijk op een handeling aan de tanden. Hierbij zagen we een plotse stijging van de bloeddruk van 47 mmHg (MAP) naar 136 mmHg (MAP). Ook de hartfrequentie steeg op dit moment van 25 naar 55 bpm. Als reactie hierop werd een extra fentanyl bolus van 1 mg/kg gegeven. Hierna zakte de MAP terug naar 56 mmHg en de hartfrequentie terug naar 37 bpm. De gevoeligheid aan de tanden, ondanks de lokale block, kon verklaard worden door het feit dat de wortel van de caninus verder reikte dan het gebied bezenuwd door de nervus infraorbitalis. Door deze plotse stijging van de bloeddruk werd de CRI weer stopgezet. Gedurende de verdere ingreep was het nog drie keer nodig de CRI dobutamine aan te passen aan het stijgen en dalen van de bloeddruk, als reactie op de tandextractie. De Isofluraan werd tien minuten nadat hij terug gedraaid was naar 1 volume%, verhoogd naar 2 en weer vijf minuten later terug verlaagd tot 1,5 volume%. De temperatuur van de leeuw was na twee uur gedaald tot 32 ºC. Tussen de leeuw en de tafel lagen wel matrassen, maar deze werden niet verwarmd. Om hem toch wat extra op te warmen werd er gebruik gemaakt van hotdog verwarming. Deze werd aan weerszijden van het dier gelegd. Rond 17:00 uur werd nogmaals een flacon bicarbonaat 8,4% toegediend, want uit het tweede bloedonderzoek bleek namelijk dat de leeuw nog steeds in metabole acidose was. Echter wel minder uitgesproken dan bij de bloedgasanalyse van een uur daarvoor (zie tabel 1).

18

De vreemde voorwerpen werden verwijderd en voordat er aan de sluiting van de buikwand begonnen werd, werd 5 ml procaïne benzylpenicilline 300.000 IE/ml (PENI-kel®, Kela laboratoria nv, Hoogstraten, België) intra-abdominaal gespoten. Ook werd er een injectie met 5 ml procaïne benzylpenicilline IM gegeven en werd de CRI fentanyl verlaagd naar 12 ml/uur. De tandextractie ging nog door. Tien minuten voor de uiteindelijke tandextractie, begon de bloeddruk weer te stijgen door de gevoeligheid aan de caninus (naar een MAP van 131 mmHg). Dit keer werd er geen extra bolus fentanyl gegeven. Twee uur na de start van de extractie kon de caninus eindelijk verwijderd worden. De zuurstof flow werd op 3 L/min gezet om een goede oxygenatie van de patiënt te bekomen. Hierna werd de CRI fentanyl verlaagd naar 3 ml/uur en voor de derde maal werd een flacon bicarbonaat 8,4% toegediend. Vijftien minuten later werden beide CRI’s (dobutamine en fentanyl) stopgezet. Vlak voor het einde van de anesthesie werd buprenorphine (Vetergesic Multidosis®, Reckitt Benckiser Healthcare Ltd, Hull, U.K.) 0,02 mg/kg IV verstrekt voor postoperatieve analgesie. De anesthesie werd beëindigd om 18:00 uur. De anesthesieduur, zonder premedicatie, was drie uur en deze was goed verlopen. Wel had de leeuw ondanks het gebruik van de hotdog nog steeds een temperatuur van 32 ºC.

2.6 Recovery Nadat de anesthesie was beëindigd en de katheters, EKG en pulsoxymeter waren verwijderd, werd de leeuw in zijn recovery kooi gelegd. In de beginfase van de recovery was de hartfrequentie 30 bpm en later steeg de hartfrequentie naar 60 bpm. Twintig minuten na het stoppen van de isofluraan werd een injectie met atipamezole (Antisedan®, Orion Corporation, Espoo, Finland) 0,09 mg/kg IM gegeven. Omdat de leeuw niet spontaan begon met ademen werd hij ondersteund met zuurstof (flow van 15 L/uur) en een ambubag van 5 liter die elke minuut een keer werd ingeduwd. Ook werd er geprobeerd om de ademhaling op gang te brengen door middel van manuele intercostale stimulatie. De apneu werd vermoedelijk veroorzaakt door de hoge dosis fentanyl die de leeuw had gekregen. Na dertig minuten was er nog geen spontane ademhaling en werd er besloten om een injectie met doxapram (Dopram®, Eumedica N.V., Brussel, België) 0,37 mg/kg te geven. Dit gebeurde in de abdominale vene aangezien de katheters al verwijderd waren en omdat dit de vene was die het best zichtbaar en goed te bereiken was. Niet lang hierna kwam de ademhaling op gang met een frequentie van 19 per minuut. Vanwege de hypotherme toestand (32 ºC) van het dier werd hij in zijn kooi naar de vrachtwagen gebracht, waar een beter mogelijkheid was om de leeuw snel op temperatuur te krijgen. Een touw was aan de tube bevestigd en kwam door de spijlen van de kooi naar buiten. Zo kon de leeuw veilig geëxtubeerd worden zonder de kooi te betreden. Zeventig minuten na het einde van de anesthesie bewoog de leeuw een van zijn poten en kon hij geëxtubeerd worden. De extubatie verliep vlot en er was geen mucus in de tube aanwezig.

19

Een succesvolle terugreis bracht het dier weer naar zijn instituut, maar de verdere recovery verliep traag. Pas rond twee uur s ’nachts was hij in staat in zijn stal te kruipen.

2.7 Postoperatieve periodedrie Postoperatieve analgesie werd verzekerd door drie toedieningen Vetergesic® 0,01 mg/kg BID. Daarna werd overgeschakeld op meloxicam (Metacam® suspensie voor oraal gebruik voor paarden, Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH, Ingelheim/Rhein, Duitsland) 0,05 mg/kg SC. Metronidazole (Flagyl® Pfizer Animal Health, NY) 12,5 mg/kg BID werd 5 dagen toegediend en amoxicillineclavulaanzuur (Noroclav® 500 mg smakelijke tabletten, Norbrook Laboratories Ltd, Newry, Ireland) 15,5 mg/kg BID 10 dagen. De leeuw werd 10 dagen gescheiden gehouden van de leeuwinnen, waarvan 3 dagen in een verwarmde stal en 7 dagen in een stal met toegang tot buitenbeloop. Anderhalve dag heeft de leeuw niet willen eten. Het voedingsschema werd opgestart met Sensitivity van Royal Canin, de eerste twee dagen 1200 g 2x/dag en daarna drie dagen 3x/dag. Hierna werd er vers, in stukken gesneden, rundsvlees door gemengd. Dit werd langzaam opgebouwd tot 5 kg/dag verdeeld over 3 maaltijden. Deze hoeveelheid werd aangehouden tot vier weken postoperatief, maar na 10 dagen werden wel weer kippen gevoederd. Gedurende deze periode werd hij individueel gevoederd. Drie dagen na de operatie was een subcutane zwelling zichtbaar rond de huidincisie. Deze stond niet onder spanning en er kwam geen wondvocht uit, waaruit opgemaakt kon worden dat het hoogstwaarschijnlijk om een seroma ging. In de loop van drie weken was deze zwelling langzaam verdwenen. Na vier dagen at de leeuw goed en was hij weer actief. De leeuw had nog niet gebraakt en er was nog geen mest gepasseerd. Wat voor de aanvang van de ingreep niet bekend was bij de chirurgen, was de vermoedelijke aanwezigheid van enkele stukjes rubber in de oesophagus, zichtbaar op de röntgenfoto’s, genomen in het park. Tijdens de ingreep was dit niet opgevallen en achteraf werd gezamenlijk met de plaatselijke dierenarts besloten om dit dan zo te laten. Dat deze stukjes zonder problemen het maagdarmkanaal waren gepasseerd, bleek uit de goede toestand van de leeuw een week later. Ook de gebleven linker hoektand bleek geen problemen te geven. Het opeten van stukken autoband was vermoedelijk een afweerreactie op de pijn door het tandabces aan de rechter hoektand. Met het verwijderen van deze tand en het openen van het abces werd de oorzaak van het ongemak waarschijnlijk aangepakt. Het park beschikte hierna weer over een levenslustige leeuw.

20

3. Discussie Deze casuïstiek gaat over de anesthesie van een exotische diersoort, namelijk de leeuw, en alle managementproblemen die daar bij komen kijken. In de literatuur worden twee methoden beschreven om de eerste verdoving bij deze dieren toe te dienen. Bij wilde leeuwen wordt meestal gebruik gemaakt van een verdovingsgeweer en bij de individuen in gevangenschap wordt ofwel een verdovingsgeweer gebruikt ofwel een dwangkooi in combinatie met directe injectie (Gunkel en Lafortune, 2007). De leeuw uit deze casus leefde in een dierenpark en daar is gekozen om gebruik te maken een verdovingsgeweer. In vergelijking met de meeste ingrepen bij vrij-rondlopende leeuwen beschikte de anesthesioloog in dit geval over meer informatie. Zo waren de voorgeschiedenis, het precieze gewicht en de klachten van de leeuw bekend. Vooraleer de leeuw naar de Faculteitskliniek Merelbeke werd gebracht, deed men een volledig bloedonderzoek om belangrijke aandoeningen, zoals nier- en leverziektes uit te sluiten. Met deze informatie en de uitgebreide uitrusting en mogelijkheden op de faculteitskliniek kon het protocol beter geïndividualiseerd en de patiënt beter gemonitord worden in tegenstelling tot de meeste immobilisaties in het open veld (Lewis, 1994; Epstein et al., 2002). Het dier werd in het park gepremediceerd met de combinatie tiletamine-zolazepam-medetomidine. Deze combinatie wordt in de literatuur beschreven als een goed bruikbaar protocol voor de immobilisatie van leeuwen (Fahlman et al., 2005; Jacquier et al., 2006). Tiletamine en zolazepam zijn enkel als combinatieproduct beschikbaar onder de naam Zoletil®, Tilest® of Telazol®. Het voordeel van dit product is dat oplossingen van hoge concentraties bekomen kunnen worden, waardoor kleine volumes en daardoor kleine dartpijltjes gebruikt kunnen worden (Fahlman et al., 2005). In de literatuur wordt ook beschreven dat de verlengde recovery periode, gezien wanneer alleen tiletaminezolazepam wordt gebruikt, ingekort kan worden door de toevoeging van medetomidine (Fahlman et al., 2005). Alhoewel een snelle recovery geen vereiste was bij deze case en misschien zelfs ongewenst in verband met de terugreis, werd er toch gekozen voor de drieledige combinatie. Door Jackuier et al. (2006) werden bij deze combinatie echter wel lange recovery’s, van onder andere 5 uur, vastgesteld ondanks dat de atipamezole:medetomidine verhouding niet kleiner was dan deze gebruikt in de studie door Fahlman et al. (2005). De recovery periode bij de leeuw in deze casuïstiek was ook zeer lang. Het tijdsbestek tussen de Antisedan® toediening en het moment dat de leeuw in staat was zelf terug in zijn stal te lopen was 7 uur en 30 minuten. Mogelijke oorzaken hiervoor kunnen zijn de langdurige immobilisatie, de zeer lage lichaamstemperatuur, de slechte gezondheidstoestand van de leeuw (ASA score 4/5) en natuurlijk de individuele variatie (Gunkel en Lafortune, 2007). Verdere premedicatie gebeurde op de faculteitskliniek en bestond uit ketamine en medetomidine. Deze combinatie wordt wel beschreven in de literatuur (zie literatuuroverzicht) (Stander en Morkel, 1991; Quandt, 2005; Gunkel en Lafortune, 2007) maar niet in combinatie met een extra premedicatie (tiletamine-zolazepam-medetomidine) in een vroeger stadium. Wat wel opgemerkt kan worden is dat het soms voordelen kan hebben om een benzodiazepine of opioid aan deze combinatie toe te voegen om de hoeveelheid ketamine-medetomidine te reduceren en daarmee vooral ook de

21

bijwerkingen van de α2-agonist (Gunkel en Lafortune, 2007). Wellicht had de premedicatie om 11:00 uur hetzelfde effect op de totaaldosis van dissociatief anestheticum-α2-agonist. Vermits er in dit geval mogelijkheid was om een veneuze katheter te plaatsen werd geïnduceerd met propofol. In de literatuur wordt dit product geschikt bevonden als vervanging van gasanesthesie bij dieren met nier- of leverziektes (Epstein et al., 2002). Dit was niet het geval bij onze patiënt en er is voor gekozen om na de inductie over te gaan op gasanesthesie omwille van praktische redenen en om een goede controle te hebben op de ventilatie. Veel voorkomende bijwerkingen van α2-agonisten zijn hypertensie en bradycardie (Gunkel en Lafortune, 2007). Een contradictie bij dit praktische geval is de lage bloeddruk bij aanvang van de anesthesie ondanks het gebruik van medetomidine. Dit zou te wijten kunnen zijn aan de sterk gedehydrateerde toestand van de leeuw. Het is wel gelukt om de MAP gedurende de ingreep te managen tussen de aanbevolen grenzen, namelijk tussen 60 en 150 mmHg (Gunkel en Lafortune, 2007). Het lage hartritme (tussen 25 en 40 bpm) was compatibel met de waarden, als normaal beschouwd, bij het gebruik van α2-agonisten (tussen de 25 en 60 bpm) (Gunkel en Lafortune, 2007). Indien de hartfrequentie verder daalt, dient een behandeling gestart te worden. Omdat hier toch van bradycardie gesproken kon worden (minder dan 40-60 bpm bij grote Felidae (Gunkel en Lafortune, 2007)) werd atropine toegediend. Door auteurs wordt het echter afgeraden, een door α2-agonisten veroorzaakte bradycardie, te behandelen met anticholinergica zoals atropine (Gunkel en Lafortune, 2007). α2Agonisten veroorzaken namelijk ook vasoconstrictie, wat in combinatie met een gestegen frequentie, oorzaak kan zijn van een verhoogde werklast voor het myocard, meer kans op aritmieën en een verdere stijging van de bloeddruk. Dit gecombineerd zal de cardiac output doen dalen wat een negatief effect zal hebben op de oxygenatie van de weefsels (Gunkel en Lafortune, 2007). Het verschil tussen deze case en de situatie geschetst door de auteurs is het feit dat er bij deze leeuw eerder sprake was van hypotensie in plaats van hypertensie, waardoor de hierboven beschreven argumenten niet geldig zijn. Andere oorzaken die bradycardie kunnen opwekken zijn hypothermie, een diepe toestand van anesthesie of hart aandoeningen. Bij trage hartritmes veroorzaakt door een van deze zaken is het wel aangeraden te behandelen met anticholinergica, vooral in combinatie met een lage bloeddruk (Gunkel en Lafortune, 2007). Het is moeilijk uit te maken wat de oorzaak was van het lage hartritme bij deze leeuw, maar gezien de lage bloeddruk kan het als een goede keus gezien worden om te behandelen met atropine. Glycopyrrolaat, dobutamine of dopamine worden als alternatief beschreven voor de behandeling van een lage bloeddruk samengaand met een trage hartfrequentie bij Felidae (Gunkel en Lafortune, 2007). Dobutamine is bij deze patiënt ook gebruikt om dit probleem aan te pakken door middel van een CRI. Bij bepaalde grote Felidae worden veranderingen in bloedgassen en elektrolyten dikwijls gezien (Gunkel en Lafortune, 2007). Net als bij deze leeuw wordt metabole acidose geregeld gerapporteerd bij tijgers en cheeta’s (Curro et al., 2004). In dit praktische geval werd de metabole acidose bijgestuurd

22

met bicarbonaat. Dit is in de literatuur nog een punt van discussie. Sommige auteurs geven aan – bij afwezigheid van referentiewaarden – een conservatieve houding aan te nemen (Curro et al., 2004; Fahlman et al., 2005). Al bij al is de anesthesie van deze leeuw goed en zonder complicaties verlopen, zoals meestal het geval bij katachtigen (Gunkel en Lafortune, 2007). Ondanks het ontbreken van omvangrijke studies over de anesthesie van leeuwen in slechte gezondheidstoestand komen de grote lijnen goed overeen met deze beschreven in de literatuur.

23

Literatuurlijst -

Bush M., Custer R., Smeller J. et al. (1978). The acid-base status of lions. Panthera leo, immobilized with four drug combinations. Journal of Wildlife Diseases 14, p. 102-109.

-

Caulkett N.A., Arnemo J.M. (2007). Chemical immobilization of free-ranging terrestrial mammals. In: Tranquilli W.J.m Thurmon J.C., Grimm K.A. (editors) Lumb & Jones’Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 2

-

nd

edition, Plackwell Publishing, IA, USA, p. 807-829.

Curro T.G., Okeson D., Zimmerman D. et al. (2004). Xylazine-midazolam-ketamine versus medetomidine-midazolam-ketamine anesthesia in captive Siberian tigers (Panthera tigris altaica). Journal of Zoo and Wildlife Medicine 35, p. 320-327.

-

Epstein A., White R.,Horowtix I.H., Kass P.H., Ofri R. (2002). Effects of propofol as an anaesthetic agent in adult lions (Panthera leo): a comparison with two established protocols. Research in Veterinary Science 72, p. 137-140.

-

Fahlman A., Loverbridge A., Wenham C. et al. (2005). Reversible anaesthesia of free-ranging lions (Panthera leo) in Zimbabwe. Journal of the South African Veterinary Association 76, p. 187-192.

-

Fertziger A., Stein E., Lynch J. (1974). Suppression of morphine-induced mania in cats. Psychopharmacologia 36, p.185-187.

-

Fowler M E. (1986). Zoo and Wild Animal Medicine, 2

nd

edition, W.B. Saunders, Philadelphia,

Pennsylvania, p. 87-89. -

Fukuda K., Ichinohe T., Kaneko Y. (1997). Is measurement of end-tidal CO2 through a nasal cannula reliable? Anesthesia Progress 44, p. 23-26.

-

Galloway D.S., Coke R.L., Rochat M.C. et al. (2002). Spinal compression due to atlantal vertebral malformation in two African lions (Panthera leo). Zoo and Wild Animal Medicine 33, p. 249-255.

-

Gunkel C., Lafortune M. (2007). Felids. In: West G., Heard D., Caulkett N. (editors) Zoo st

Animal & Wildlife Immobilization and Anesthesia, 1 edition, Blackwell Publishing, Oxford, p. 443-457. -

Haigh J.C., Pharr J.W., Daoust P.Y. (1978). Pleuropericarditis and pneumonia due to listeria monocytogenes in an African lion. Journal of Zoo Animal Medicine 9, p. 38-42.

-

Hall L.W., Clarke K.W., Trim C.M. (2001). Anaesthesia of the cat. In: Hall L.W., Clark K.W., Trim C.M. (editors) Veterinary Anaesthesia, W.B. Saunders, Londen, UK, p. 441-461.

-

Handler C.M., Geller E.B., Adler M.W. (1992). Effect of mu-, kappa-, and delta-selective opioid agonists on thermoregulation in the rat. Pharmacology Biochemistry and Behaviour 43, p. 1209-1216.

-

Jacquier M., Aarhaug P., Arnemo J.M. et al. (2006). Reversible immobilization of free-ranging African Lions (Panthera leo) with medetomidine-tiletamine-zolazepam and atipamezole. Journal of Wildlife Diseases 42, p. 432-436.

24

-

Kelly D.F., Pearson H., Wright A.I., Greenham L.W. (1980). Morbidity in captive white tigers. In: Montali R.G., Migaki G. (editors) The Comparative Pathology of Zoo Animals. Smithsonian Institution Press, Washington, p. 183-188.

-

King L.G. (2004). Interpretation of blood gas measurements. In: King L.G (editor) Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats, Elsevier, MO, USA, p. 181-193.

-

Lemke K.A., Dawson S.D. (2000) Local and regional anesthesia. Management of Pain. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 30, p. 839-857.

-

Lewis J.C.M. (1994). Anaesthesia of non-domestic cats. In: Hall R.J., Taylor P.M. (editors) Anaesthesia of the cat, Balliere Tindall, p. 183-349.

-

Meltzer D.G.A. (1999). Medical management of a cheetah breeding facility in South Africa. In: th

Fowler M., Miller R.E. (editors) Zoo and Wild Animal Medicine: Current Therapy, 4 edition, WB Saunders, Philadelphia, p. 415-435. -

Nielsen L. (1999). Chemical immobilization of Wild and Exotic Animals, Iowa State University Ames, IA.

-

Quandt

S.K.F.

(2005).

medetomidine/ketamine,

The in

immobilization

comparison

with

of

African

lions

(Panthera

tiltamine/zolazepam

and

leo)

with

phencyclidine.

Erhandlungsbericht des Internationalen Symposiums über die Erkrankungen der Zoo- und Wildtiere 42, p. 41-52. -

Robertson S.A. (2005). Managing pain in feline patients. Veterinary Clinics of Small Animals 35, p. 129-146.

-

Sadanand D.S., Govindhaswamy U., Sisinthy S. (2009). Yohimbine antagonizes the anaesthetic effects of ketamine-xylazine in captive Indian wild felids. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 36, p. 34-41.

-

Stander P.E., Morkel P.V. (1991). Field immobilization of lions using dissociative anaeshetics in combination with sedatives. African Journal of Ecology 29, p. 137-148.

-

Tomizawa N., Tsujimoto T., Itoh K. et al. (1997). Chemical restraint of African lions (Panthera leo) with medetomidine-ketamine. Journal of Veterinary Medical science 59, 307-310.

-

Thurmon J.C., Tranquili W.J., Benson G.J. (1996). Lumb & Jones’ Veterinary Anaesthesia, 3th edition, Williams & Wilkins, Baltimore, p. 105

-

Van Foreest A.W. (1993). Veterinary dentistry in zoo and wild animals. In: Fowler M.E. (editors) Zoo and Wildlife Medicine, Current Therapy, 3th edition, W.B. Saunders, Philadelphia, p. 263-268.

-

Wack R.F. (2003). Felidae. In: Fowler M.E., Miller R.E. (editors) Zoo and Wild Animal th

Medicine, 5 edition, W.B. Saunders, Philadelphia, p. 491-500. -

Wenger S., Buss P., Joubert J., Steenkamp J., Shikwambana P., Hatt J.M. (2010). Evaluation of butorphanol, medetomidine and midazolam as a reversible narcotic combination in freeranging African lions (Panthera leo). Veterinary Anaesthesia and Analgesia 34, p. 491-500.

25