Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet! Van wetenschappelijke concept naar praktische toepassing Dr. Adriaan Kooy, internist – vasculair geneeskundige Ziekenhuis Bethesda & Bethesda Diabetes Research Centrum Hoogeveen

Disclosure belangen

Dr. Adriaan Kooy is member of advisory boards of Astrazeneca, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD and Novo Nordisk. He is also lecturer in the field of diabetology and vascular medicine, being suppported by MSD and Astrazeneca. As a clinical investigator, he is (internationally) involved in several landmark trials.

Programma CVRM 1.

Introductie met stellingen (kennistest) – een praktische cursus aan de hand van een casus

2.

CVRM – de nieuwe uitgangspunten

3.

Zoutloos – zinvol of zinloos?

4.

Hypertensie 1.Welke strategie verdient de voorkeur? 2.Therapieresistentie – nieuwe uitdagingen

5.

CVRM is veel breder dan hypertensiebehandeling

6.

Huidige bewijskracht voor de eindpunten die er toe doen

7.

Behandelstrategieën – NNT en NNH 1.Synergie bij polyfarmacie 2.Praktische handreikingen

8.

Afsluiting met stellingen voor de praktijk (bespreking kennistest)

Stellingen 1-5 (juist/onjuist) 1.

Hypertensiebehandeling leidt bij een 65-plusser tot meer ARR van HVZ dan bij een jongere, en daarmee tot een lagere NNT om een CV gebeurtenis te voorkomen.

2.

Zoutbeperking is alleen zinvol bij therapieresistente hypertensie.

3.

Stoppen met roken verlaagt het risico op HVZ en de bloeddruk.

4.

Bij essentiële hypertensie zijn de nieren een hypertensieve factor.

5.

Metformine verlaagt niet de bloeddruk, maar verbetert de fibrinolyse en de endotheelcelfunctie, onafhankelijk van het effect op de glucoseregulatie.

Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Stellingen 6-10 (juist/onjuist) 6. Bij echte therapieresistente hypertensie is een aldosteronantagonist een goede keus. 7. De nachtelijke SBD voorspelt het CVR beter dan de waarde overdag. 8. Dosisverdubbeling van een statine geeft procentueel meer bijwerkingen dan LDL reductie. 9. Aspirine is geïndiceerd bij elke patiënt met DM2. 10. Eén op de tien patiënten met hypertensie is therapieresistent. Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Stellingen 11-15 (juist/onjuist) 11. Laag gedoseerde ‘logische combinaties’ zijn minder effectief en geven meer bijwerkingen dan hooggedoseerde bloeddruk verlagende monotherapie. 12. Hypoglycemieën kunnen negatief werken voor het CVRM. 13. Vanaf 115/75 mm Hg verdubbelt het risico op HVZ voor elke toename met 20/10 mm Hg (SBD/DBD). 14. Zoutbeperking (< 6 gram per dag) werkt ook goed voor de botmassa. 15. RAAS-demping + CCB scoort gunstig op vasculaire eindpunten ten opzichte van andere antihypertensieve combinaties. Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

CVRM – de nieuwe uitgangspunten 1. CVRM is vooral een aangelegenheid in de eerste lijn 2. CVRM is geen getallengeneeskunde en ook geen ‘conceptuele’ geneeskunde, maar impliceert risicopreventie die er echt toe doet 3. CVRM is onderbouwd door een toenemend aantal landmarktrials en meta-analyses 4. CVRM is zinvol vanaf een bepaald absoluut risiconiveau 5. CVRM is een multifactoriële en integrale behandelstrategie waarbij de NNT voor de hoogrisicopatiënt richting de één gaat Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Nieuw in de landelijke richtlijn CVRM (1-3) 1. De CV risicotabel is gewijzigd: op ziekte én sterfte door HVZ in 10 jaar i.p.v. op CV sterfte alleen. 2. De nieuwe CV risicotabel heeft een gradering hoog (≥ 20%, rood), matig (10-20%, geel) en laag (<10%, groen) risico geënt op de kans op CV ziekte én sterfte in de komende 10 jaar. 3. Risicoschatting bij patiënten met DM of met RA is op basis van hun leeftijd + 15 jaar, als correctie voor het verhoogde CV risico inherent aan hun aandoening.

Nieuw in de landelijke richtlijn CVRM (4-6) 4. Ongeacht het risico wordt geadviseerd met medicatie te starten bij een SBD > 180 mm Hg en / of bij een TC/HDL > 8. 5. In het algemeen geldt als streefwaarde voor de SBD 140 mm Hg en voor LDL 2,5 mmol/l. 6. Bij primaire preventie is de regel ‘LDL reductie met minstens 1 mmol/l’ verlaten, en wordt gestreefd bij voldoende CV risico naar een LDL < 2,5 mmol/l.

Nieuw in de landelijke richtlijn CVRM (7-9) 7. Bij de indicatie voor een cholesterolverlager wordt altijd gestart met simvastatine 40 mg. 8. Voorkeursmedicatie voor (klassen) antihypertensiva krijgt nieuwe aandacht op basis van onderscheidende resultaten in nieuwe trials. 9. De aparte medicamenteuze aanbevelingen voor de 1ste lijn zijn komen te vervallen.


Variabelen voor het opstellen van het CV risicoprofiel

Anamnese

Leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese HVZ (extra aandacht hiervoor bij allochtonen) , voeding, alcohol, lichamelijke activiteit

Lichamelijk onderzoek

Systolische (!) bloeddruk, BMI, middelomtrek

Laboratoriumonderzoek

Lipidenspectrum (TC, HDL, nuchter LDL, nuchter TG), glucosegehalte, serum creatinine met geschatte GFR (MDRD), serum kalium, microalbumine, ECG (optioneel)

Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet

!

Vereenvoudiging aangrijpingspunten CVRM het topje van de metabole en vasculaire ijsberg

Hypertensie

Obesitas, prediabetes en diabetes

Dislipidemie


CVRM – zinvol bij een hoog AR 1.

RRR (verkregen uit goede trials) betekent pas echt iets bij de individuele patiënt als het AR hoog is

2.

AR van een CVR patiënt wordt bepaald met tabellen (epidemiologische data met risicofactoren)

3.

ARR = AR x RRR

4.

NNT = 100% : ARR% = aantal behandelde patiënten nodig om een eindpunt te voorkomen (sterfte, CVA, e.a.) tijdens een omschreven behandelduur

Welke RRR’s kent u? Wat doen eigenlijk een statine, metformine, hypertensiebehandeling en aspirine via RRR? En wat maakt de afweging bij deze laatste soms zo complex? AR = absolute risico; ARR = absolute risicoreductie; CVR = cardiovasculair risico; NNT = number needed to treat; RRR = relatieve risicoreductie Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Dhr. Elias, 56 jaar, vrachtwagenchauffeur Voorgeschiedenis • 2000 – hypertensie • 2006 – metabool syndroom met buikomvang 104 cm Medicatie • Lisinopril 10 mg • Hydrochloorthiazide 12,5 mg Anamnese • Geen tijd voor beweging • Wel zoutbeperking


Is zoutbeperking eigenlijk wel relevant? A. Nee, want zoutloos is zinloos als geen therapieresistente hypertensie in het spel is B. Ja, alleen bij hypertensie C. Ja, niet alleen bij hypertensie, want een hoge zoutinname geeft ook botontkalking D. Ja, niet alleen bij hypertensie, want een hoge zoutinname gaat ook gepaard met een verhoogde kans op maagkanker E. C en D zijn juist Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Antwoord E is juist (richtlijn WHO anno 2012: www.worldactiononsalt.com)


CVRM 2011 - risicoreductie die er écht toe doet!

Welke zoutbeperking wordt aanbevolen? A. B. C. D.

Minder dan 24 gram per dag Minder dan 18 gram per dag Minder dan 6 gram per dag Minder dan 1 gram per dag


Antwoord C is juist (richtlijn WHO anno 2012: www.worldactiononsalt.com)


Leefstijladviezen bij CVRM – WHO 2012 1. Niet roken 2. Voldoende bewegen (30 minuten/dag ‘stevig’, 5x/week) 3. Zorg voor optimaal gewicht (BMI < 25 kg/m2) en middelomtrek (voor vrouwen < 80 cm, mannen < 94 cm) 4. Gezonde voeding: – – – –

beperk verzadigd vet (<10%) en transvet (< 1%); 1-2 maal per week (vette) vis; minimaal 200 gram groente en twee stuks fruit per dag; zoutinname maximaal 6 gram per dag

5. Alcohol: vrouw maximaal 2, man maximaal 3 EH/dag Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Dhr. Elias, 56 jaar, vrachtwagenchauffeur Patiënt komt op uw spreekuur en u meet een bloeddruk van 164 / 74 mm Hg met een pols van 80 SPM • Wat vindt u van de bloeddruk? • Welk behandelvoorstel doet u? A. B. C. D.

U schrijft een nog strengere zoutbeperking voor U verhoogt de lisinopril naar 20 mg U voegt 5 mg amlodipine toe U voegt 50 mg metoprolol Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Antwoord C is het aanbevolen, juiste antwoord • RAAS-demper + calciumantagonist heeft grotere effectiviteit en minder bijwerkingen dan elk afzonderlijk hoog gedoseerd; deze combinatie is op harde eindpunten gunstiger dan RAAS-demper + thiazide (ACCOMPLISH, N Engl J Med 2008;359:2417-28) • Grote meta-analyse (N=112.177): β-blokkade geeft 19% meer CVA’s ten opzichte van andere antihypertensiva; 66% in de arm met β-blokkade gebruikte atenolol (Bangelore et al., J Am Coll Cardiol 2008; 52:1062-73). Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

ACCOMPLISH: voortijdig gestopt: ACE-i-CCB beter dan ACE-i-DIU N Engl J Med 2008;359:2417-28

Patiënten met hypertensie (gemiddeld 68 jaar) en HVZ en/of DM2 en/of nierfunctiestoornissen en/of LVH Follow up: 36 maanden (vroegtijdig beëindigd) Incidentie eindpunten 10% in 3 jaar Eindpunt (ACE-i-CCB bleek beter dan ACE-i-DIU)

Hazard ratio (95% CI)

Cardiovasculaire morbiditeit/mortaliteit*

0.80 (0.71–0.90)

Cardiovasculaire morbiditeit/mortaliteit zonder coronaire revascularisatie

0.79 (0.68–0.92)

* cardiovasculaire dood, (niet) fataal MI, (niet) fataal CVA, hospitalisatie voor onstabiele angina, en coronaire revascularisatie Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Meerwaarde van ACE-i/ARB + CCB • Complementair werkingsmechanisme • Effectiviteit: 1+1 = meer dan 2. Bloeddrukreducties gemiddeld in maximale dosering tot 30/20 mm Hg. Tot 55% haalt de streefwaarde. • Minder oedeem als bijwerking: de verhoogde hydrostatische druk in het capillaire vaatbed door een CCB (via precapillaire vaatverwijding oedeem) wordt weer verlaagd door de ACE-i/ARB (via postcapillaire vaatverwijding  afname oedeem). Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

BHS/NICE guidelines – 2006: de Britten kiezen opvallend vroeg voor een ‘RAAS-demper’ + CCB in de beslisboom

BHS: British Hypertension Society NICE: National Institute of Clinical Excellence NICE guideline 34 (Partial update of NICE guideline 18) Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Conclusies combinatietherapieën in gerandomiseerde, gecontroleerde studies Combinatie Studie

Patienten

N

Interventie

ACE-i-DIU

ADVANCE

DM II

11.140

Perindopril/Indapamide vs ACE-i/DIU vermindert sterfte, placebo coronaire en renale eindpunten

ACE-i-DIU

HYVET

Hypertensie en 3.800 bejaard (> 80 jr)

Indapamide/Perindopril vs DIU/ACE-i vermindert sterfte, placebo hartfalen en beroertes

ACE-i-DIU

PROGRESS

CVA

6.105

ACE-i-ARB

ONTARGET

Hoogrisico

25.620

Perindopril/Indapamide vs ACE-i-DIU vermindert beroertes, placebo CV sterfte, hartfalen en coronaire eindpunten Ramipril/Telmisartan vs Geen verbetering harde ramipril of telmisartan eindpunten, wel meer bijwerkingen

ACEI-i-CCB vs ASCOT-BPLA BB-DIU

Hypertensie

19.257

ACEI-i-CCB vs ACE-DIU

Hypertensie

10.400

ACCOMPLISH

Uitkomst

Amlodipine±perindopril vs CCB-ACEi vermindert t.o.v. BBDIU: sterfte, beroertes, coronaire Atenolol±thiazide gebeurtenissen, nierziekte, perifeer vaarlijden, DM de novo Benazepril/amlodipine vs ACE-i-CCB vermindert grotere CV benazepril/HCTZ gebeurtenissen (eerder gestopt)

De combinatie ACE-i + CCB is op grond van deze data het gunstigst. Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Meerwaarde combinatietherapieën bij hypertensie op vasculaire eindpunten: de hiërarchie 1.

ACE-i – CCB is beter dan BB – DIU en dan ACE-i – DIU

2.

ACE-i – DIU evenwel goede data versus placebo bij ouderen met hypertensie en DM2

3.

BB – DIU is minder goed dan ACE-i – CCB, ongunstig metabool profiel

4.

ACE-i – ARB heeft als combinatie geen meerwaarde op vasculaire eindpunten met wel meer bijwerkingen dan ACE-i monotherapie

Opmerkingen: Conclusies zijn gebaseerd op reducties van harde CV eindpunten: MI, CVA, mortaliteit en hartfalen; indapamide heeft ten opzichte van HCTH een metabole – en waarschijnlijk ook een vasculaire – meerwaarde.


ESH/ESC: ondergrens hypertensie Bloeddrukmeting Spreekkamer Thuis- / zelfmeting 24-uurs / ambulant Dag Nacht

SBD (mmHg) 140 130-135 125-130 130-135 120


DBD (mmHg) 90 85 80 85 70

Epidemiologie Epidemiologische kenmerken hypertensie 1.

Geen dichotomie maar continuüm van bloeddrukwaarden in de populatie met een normale verdeling

2. Prevalentie hypertensie varieert van 4% (18-29 jaar) tot 45% (> 60 jaar) 3.

Veel lagere prevalentie bij primitieve stammen

4. Drempelwaarden voor een te behandelen hypertensie zijn de laatste jaren verder naar beneden bijgesteld – vooral voor de hoogrisicopatiënten 5.

Het CV risico stijgt met de bloeddruk – ook in het traject onder de gemiddelde waarde van de bevolking

6. Een hypertensiepatiënt met een risico van 15% op coronair lijden binnen 10 jaar heeft een nog groter totaal CV risico (inclusief CVA’s), oplopend tot 20-25%


Complicaties van hypertensie: eindorgaanschade

Hypertensie


Cardiovascular Mortality Risk Increases as Blood Pressure Rises* 8x

Cardiovascular Mortality Risk

8 7 6 5

4x

4 3 2

2x

1 0

115/75 135/85 155/95 175/105 Systolic/Diastolic Blood Pressure (mm Hg)

*Measurements

taken in individuals aged 40–69 years, beginning with a blood pressure of 115/75 mm Hg.

Lewington S, et al. Lancet. 2002;360:1903-1913; Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

Slide Source Hypertension Online www.hypertensiononline. org

Cumulative Incidence of Major Cardiovascular Events (%)

Impact of High-Normal Blood Pressure on Risk of Major Cardiovascular Events* in Men 16

Blood Pressure:

14

High-Normal 130–139/85–89 mm Hg

12

Normal

10

120–129/80–84 mm Hg

8

Optimal

6

<120/80 mm Hg

4 2 0 0

2

4

6

8

10

12

Time (Years) *Defined as death due to cardiovascular disease or as having recognized myocardial infarction, stroke, or congestive heart failure. Vasan RS. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.


Hypertension Treatment Effect Mirrors Observational Data

Incidence of cardiovascular disease

12 10 8 6 4 2 0 120

140

160

180

200

Systolic blood pressure (mmHg)

220 Slide Source Hypertension Online www.hypertensiononline. org

Relative Risk for Coronary Heart Disease

Odds ratios and 95% confidence intervals

Veterans Administration, 1967 Veterans Administration, 1970 Hypertension Stroke Study, 1974 USPHS Study, 1977 EWPHE Study, 1985 Coope and Warrender, 1986 SHEP Study, 1991 STOP-Hypertension Study, 1991 MRC Study, 1992

0.79 (0.69 to 0.90)

Syst-Eur Study, 1997 Total

0

0.5

1

1.5

2

Active treatment Active treatment better than placebo worse than placebo

Reprinted from He J, et al. Am Heart J. 1999; 138:211-219, with permission from Elsevier.


Relative Risk for Stroke

Odds ratios and 95% confidence intervals

Veterans Administration, 1967 Veterans Administration, 1970 Hypertension Stroke Study, 1974 USPHS Study, 1977 EWPHE Study, 1985 Coope and Warrender, 1986 SHEP Study, 1991 STOP-Hypertension Study, 1991 MRC Study, 1992

0.63 (0.55 to 0.72)

Syst-Eur Study, 1997 Total

0

0.

1

1.5

2

Active treatment Active treatment 5 better than placebo worse than placebo

Reprinted from He J, et al. Am Heart J. 1999; 138:211-219, with permission from Elsevier.


Overzicht combinatietherapieën versus placebo: meerwaarde op harde eindpunten Jaar

Studie

N

Patiënt kenmerken

Significante eindpuntreductie

Gebruikte combinatie

2001

6.105

TIA/CVA

↓ CVA ↓ MI ↓ Hartfalen

ACEi + indapamide

2007

11.140

DM2

↓ Nierinsufficientie ↓ Coronaire events ↓ Totale mortaliteit

ACEi + indapamide

2008

3.845

HT en > 80 jaar

↓ Totale mortaliteit ↓ CVA

Indapamide + ACEi

PROGRESS Lancet. 2001;358:1033-1041 ADVANCE Lancet 2007; 370:829-40 HYVET N Engl J Med 2008;358


Hypertensie – behandelingsindicatie: hoe complex is de bewijskracht?

Meta-analytische conclusies 1.

Vanaf 115/75 mm Hg verdubbelt het risico op HVZ voor elke toename van de bloeddruk met 20/10 mm Hg (SBD/DBD)

2.

Elke initiële 2 mm Hg daling in de SBD geeft een 7% risicoreductie voor sterfte aan HVZ en 10% risicoreductie voor sterfte aan beroertes

3.

Bij 50-plussers is een SBD > 140 mm Hg een belangrijkere risicofactor dan de DBD

4.

Onvoldoende behandelde hypertensie vergroot de kans op HVZ met acute gebeurtenissen (CVA, AMI, amputaties) en chronisch orgaanfalen (hart, hersenen, ogen, nieren)

5.

Ook de bejaarde heeft baat bij hypertensiebehandeling met trend tot uitstel van sterfte

6.

Hypertensiebehandeling kan niet vroeg genoeg ingezet worden bij hoogrisico patiënten


Schatting van het CV risico met de bloeddruk (risico HVZ voor de komende 10 jaar) Aantal andere risicofactoren en comorbiditeit

Bloeddruk (mm Hg) – systolisch (s) en diastolisch (d) Normaal

Hoog normaal

Graad 1 hypertensie

Graad 2 hypertensie

Graad 3 hypertensie

S 120-129 D 80-84

S 130-139 of D 85-89

S 140-159 of D 90-99

S 160-179 of D 100-109

S ≥ 180 of D ≥ 110

Gemiddeld risico

Gemiddeld risico

< 15 %

15 – 20 %

> 20%

< 15 %

< 15 %

15 – 20 %

15 – 20 %

> 30 %

≥ 3 of metabool syndroom of DM of orgaanschade

15 – 20 %

20 – 30 %

20 – 30 %

20 – 30 %

> 30 %

vasculaire ziekte, zoals post infarct

20 – 30 %

> 30%

> 30 %

> 30 %

> 30 %

0 1–2

Additionele risicofactoren: leeftijd (man > 55 jaar; vrouw > 65 jaar); roken; dislipidemie (LDL > 3,0; HDL < 1,0 (man), < 1,2 (vrouw); TG > 1,7) ; nuchtere glucose 5,6 – 6,9; positieve familieanamnese HVZ; buikomvang > 102 cm (man), > 88 cm (vrouw) Orgaanschade: LVH; IMT > o,9 mm; carotis-femorale drukgolfsnelheid > 12 m/s; E/A index < 0,9; GFR 50-60 ml/min; microalbuminurie Vasculaire ziekte: CVA, CHZ, nierziekte, GFR < 50 ml/min; macroalbuminurie; perifeer vaatlijden; hypertensiefundus graad 3-4 Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Het gefundeerde behandelingsadvies anno 2012 Aantal andere risicofactoren en comorbiditeit


Hoog normaal

S 120-129 D 80-84

0

Graad 1 hypertensie

Graad 2 hypertensie

Graad 3 hypertensie

S 130-139 of S 140-159 of D D 85-89 90-99

S 160-179 of D 100-109

S ≥ 180 of D ≥ 110

Geen bloeddruk interventie

Geen bloeddruk interventie

Leefstijlaanpassing + overweeg na enkele maanden medicatie

Leefstijlaanpassing + na enkele maanden medicatie

Onmiddellijk medicatie + leefstijlaanpassing

1–2

Leefstijlaanpassing

Leefstijlaanpassing




≥ 3 of DM orgaanschade

Leefstijlaanpassing

Medicatie + leefstijlaanpassing




Vasculaire ziekte, zoals post infarct







Blood Pressure Reductions Resulting from Various Lifestyle Modifications Trials of Hypertension Prevention − Phase I

Net Mean Change in Blood Pressure (mm Hg)

1

Systolic Blood Pressure

Diastolic Blood Pressure

0 -1 -2 -3 -4 -5

Measures*

Weight Loss –5.67 kg

Reduced Sodium

Added Calcium

–58.45 mmol/24 h 1.22 mmol/24 h

Added Potassium 44.4 mmol/24 h

*All values are averages and are statistically significant at P < 0.01. Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. JAMA. 1992;267:1213-1220. Copyright © 1992, American Medical Association. All rights reserved.


Regular Aerobic Exercise Lowers Blood Pressure in Adults with Mild to Moderate Hypertension* Control Group

mm Hg

160 150

Systolic Blood Pressure †

‡

140 130

110

Diastolic Blood Pressure

100

†

mm Hg

170

Exercise Group

90 80

120 110

‡

141.2 144.4 136.2 137.9 137.6 131.3

Baseline Week 6 Week 10

70

94.9

Baseline

*Values are expressed as the mean ± standard deviation. †P < 0.05 vs. baseline; ‡P < 0.001 vs. baseline. Tsai JC, et al. Clin Exp Hypertens. 2004;26:255-265.

95.2

96.2

92.0

Week 6

98.9

88.9

Week 10


Behandeling op geleide van 10-jaars CV sterfterisico SCORE tabel 2006-2010

Een complexe richtlijn: hoe gaat u om met een hoogrisico patiënt van 40 jaar? Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Risicotabel uit CVRM richtlijn: 10-jaarskans op CV ziekte én sterfte voor patiënten zonder HVZ

CVRM 2011 - risicoreductie die er écht toe doet!

Eerst de goede diagnose, dan de therapie: waaraan moet een correcte RR-meting voldoen? Voorwaarde

Effect op bloeddruk (mm Hg, S/D) als niet wordt voldaan aan de voorwaarde

Tenminste 5 minuten rust

Toename met 12/6

2. Patiënt zit met steun in de rug

Toename met 6/8

3.

Toe- of afname

1.

Manchet op midsternaal niveau

4. Correcte manchetgrootte

Toe- of afname

5.

Toename met 6/4

Centrum luchtblaas op arterie

6. Rustige deflatie

Toename SBD en afname DBD

7.

Toename

Bij te hoge bloeddruk: drie metingen met 1 minuut interval

Hypertension 2005;45:142 – J Hypertens 2005;23:697 – Can J Card 2007; 23;529


Impact of Blood Pressure Reduction on Mortality in Diabetes Trial

Conventional care

Intensive care

Risk reduction

P-value

UKPDS

154/87

144/82

32%

0.019

HOT

144/85

140/81

66%

0.016

Mortality endpoints are: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) – “diabetes related deaths” Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study – “cardiovascular deaths” in diabetics

Turner RC, et al. BMJ. 1998;317:703-713. Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:1755–1762.


Therapieresistente hypertensie: hoe complex is de resistentie? 1. 2. 3. 4. 5.

Definitie Epidemiologie Oorzaken Differentiatie en detectie Casus en behandelingsoverwegingen

Therapieresistente hypertensie Salles GF, Cardoso CR, Muxfeldt ES. Prognostic influence of office and ambulatory blood pressures in resistant hypertension. Arch Intern Med 2008; 168: 2340-6.

• Definitie: hypertensie (SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90) ondanks leefregels en drie bloeddrukverlagende middelen, inclusief een diureticum. • Prevalentie: Eén op de vier patiënten met hypertensie heeft therapieresistente hypertensie.


Oorzaken therapieresistente hypertensie Categorie

Oorzaken

Voorbeelden / opmerkingen

Echte resistentie

Miskende secundaire hypertensie

Cave hyperaldosteronisme!

Hoge zoutinname Bloeddrukverhogende comedicatie

‘de pil’, sympathicomimetica, steroïden, EPO, NSAID’s, cyclosporine, amfetamine

Verhoogde sympathicusactiviteit

Succesvolle renale sympathische zenuwablatie (Krum et al, 2009)

Overmatig alcoholgebruik Obesitas Therapieontrouw / onderdosering Pseudoresistentie

Wittejasseneffect Verkeerde meettechniek

te kleine bloeddrukmanchet


Secundaire hypertensie miskend? Factoren en diagnoses 1.

Dieetfactoren: drop en zoutinname

2.

‘de pil’, sympathicomimetica, steroïden, EPO, NSAID’s, cyclosporine, amfetamines

3.

Ziekte van Cushing, hypercortisolisme

4.

Hyperaldosteronisme (tot circa 10% bij therapieresistente hypertensie!) en andere vormen van overmaat mineralocorticoïden

5.

Feochromocytoom

6.

Renovasculaire hypertensie

7.

Chronische nierziekten

8.

Coarctatio aortae

9.

Slaapapneusyndroom

10. Hyperthyreoïdie Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Differentiatie en detectie: het 24-uurs profiel Salles GF, Cardoso CR, Muxfeldt ES. Prognostic influence of office and ambulatory blood pressures in resistant hypertension. Arch Intern Med 2008; 168: 2340-6. De la Sierra A et al. Prevalence and factors associated with circadian blood pressure patterns in hypertensive patients. Hypertension 2009; 53: 466-72.

• De gemiddelde 24 uurs bloeddruk is een betere voorspeller van HVZ dan een spreekkamerbloeddruk • Echte TR hypertensie (24 uursmeting) is een veel krachtigere voorspeller van HVZ dan ‘wittejassen-TR hypertensie’ • Nachtelijke bloeddrukwaarden voorspellen HVZ en sterfte beter dan alle andere waarden (De la Sierra et al., n = 42.947)


Echte therapieresistentie voorspelt HVZ (Salles et al. Arch Intern Med 2008; 168: 2340-6)


Ambulante en spreekuurbloeddruk in Systeur (Staessen, JAMA 1999) – nachtelijke systolische waarden voorspellen het krachtigst


Indicaties voor 24 – uurs ABPM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Verdenking ‘witte jassen hypertensie’ Gemaskeerde hypertensie Therapieresistente hypertensie Grote variatie in gemeten ‘spreekkamerwaarden’ Verdenking op hypotensieve episoden Nachtelijke hypertensie Borderline hypertensie Kortom: geen hypertensiebehandeling zonder ABPM!


CVRM is veel breder dan hypertensiebehandeling Andere aangrijpingspunten: 1. Dislipoproteïnemie 2. Glucotoxiciteit 3. Gestoorde fibrinolyse en endotheeldisfunctie 4. Microalbuminurie 5. Metabole status vanuit het orgaanvet 6. Ontremde lipolyse 7. Atherothrombose Via leefstijlinterventie en medicatie – hoe ver gaan we?

Dhr. Elias, 56 jaar, vrachtwagenchauffeur Voorgeschiedenis • 2000 – hypertensie • 2006 – metabool syndroom met buikomvang 104 cm • 2010 – DM2 Medicatie • Perindopril 5 mg + Amlodipine 5 mg • Indapamide 2,5 mg (NHG 2006 en FTK 2011: HCTH of chloorthalidon. Thiazide; goede harde eindpunten in recente trials;) • Glimepiride 2 mg Anamnese • Patiënt klaagt over verdere gewichtstoename en hypo’s bij inspanning • Plast overdag wat meer en krijgt last van duizeligheid bij opstaan Wat wilt u weten? Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Dhr. Elias, 56 jaar, vrachtwagenchauffeur Lichamelijk onderzoek

Aanvullend onderzoek

Bloeddruk

166/70

N blds

10,8

Na

132

Pols

80

HbA1c

75

K

3,6

BMI

33

LDL

3,4

MDRD

54

Orthostase

+

HDL

0,9

A/C

4,8

Pulsaties (l/r)

DP -/+ en TP -/+

TG

2,0

ECG

LVH

Monofilament

gda

urinezuur

0,60

E/A

0,6 li

Oedeem

geen

Wat valt u op bij Elias? Hoe hoog schat u zijn CVR?


Dhr. Elias, 56 jaar, vrachtwagenchauffeur • Glucotoxiciteit (HbA1c = 75 mmol/mol = 9,0 %Hb) • Afwijkingen passend bij insulineresistentie (laag HDL, hoog LDL, hoog TG, hoog urinezuur, hypertensie) • Aanhoudend hoge polsdruk (166-70 = 96) duidt op ‘arteriële stijfheid’ van een atherosclerotisch vaatstelsel • Sterk verhoogd CVR: de absolute kans op een CV gebeurtenis binnen 10 jaar is duidelijk groter dan 30%! Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Schatting van het CV risico met de bloeddruk (risico HVZ voor de komende 10 jaar) Aantal andere risicofactoren en comorbiditeit


Hoog normaal

Graad 1 hypertensie

Graad 2 hypertensie

Graad 3 hypertensie

S 120-129 D 80-84

S 130-139 of D 85-89

S 140-159 of D 90-99

S 160-179 of D 100-109

S ≥ 180 of D ≥ 110

Gemiddeld risico

Gemiddeld risico

< 15 %

15 – 20 %

> 20%

< 15 %

< 15 %

15 – 20 %

15 – 20 %

> 30 %

≥ 3 of metabool syndroom of DM of orgaanschade

15 – 20 %

20 – 30 %

20 – 30 %

20 – 30 %

> 30 %

vasculaire ziekte, zoals post infarct

20 – 30 %

> 30%

> 30 %

> 30 %

> 30 %

0 1–2

Additionele risicofactoren: leeftijd (man > 55 jaar; vrouw > 65 jaar); roken; dislipidemie (LDL > 3,0; HDL < 1,0 (man), < 1,2 (vrouw); TG > 1,7); nuchtere glucose 5,6 – 6,9; positieve familieanamnese HVZ; buikomvang > 102 cm (man), > 88 cm (vrouw) Orgaanschade: LVH; IMT > o,9 mm; carotis-femorale drukgolfsnelheid > 12 m/s; E/A index < 0,9; GFR 50-60 ml/min; microalbuminurie Vasculaire ziekte: CVA, CHZ, nierziekte, GFR < 50 ml/min; macroalbuminurie; perifeer vaatlijden; hypertensiefundus graad 3-4 Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Welke schade ontstaat vooral door hoge bloedsuikers?

A. B. C. D.

Nefropathie Retinopathie Hart- en vaatziekten 1 en 2 zijn juist


Antwoord D is juist: nefropathie en retinopathie Glucotoxiciteit geeft vooral microvasculaire schade.


Welke schade ontstaat vooral door centraal overgewicht en insulineresistentie?

A. B. C. D.

Nefropathie Retinopathie Hart- en vaatziekten 1 en 2 zijn juist


Antwoord C is juist: HVZ

Fenomenen samenhangend met insulineresistentie (centraal overgewicht, gestoorde fibrinolyse, atherogeen ‘small dense LDL’, laag HDL en hoog TG, hypertensie) geven vooral macrovasculaire schade met harde eindpunten die er echt toe doen: CVA’s, hartinfarcten en perifeer arterieel vaatlijden.


Insulineresistentie én hyperglycemie dragen bij aan complicaties

LIPIDEN IGT IFG

Vroege diabetes

Centraal overgewicht Insulineresistentie

RR 2-3

Bloeddruk

Diabetes Hyperglycemie (β-cell defect) IGT = Impaired Glucose Tolerance IFG = Impaired Fasting Glucose

Macrovasculaire complicaties

RR > > >

Microvasculaire complicaties

Adapted from: Baron AD. J Invest Med 1996;44:406-12.Huang ES, et al. Am J Med 2001;111:633-642.


Dhr. Elias, 56 jaar, vrachtwagenchauffeur • Ontegenzeggelijk: elke DM2 (met LDL > 2,5) verdient een statine, bij macrovasculaire complicaties zelfs al vanaf een LDL van 1,7 mmol/l • SU als eerste middel is onlogisch (NHG 2013): metformine is de eerste medicatiekeuze bij DM2. Wat is de vervolgstap bij falen monotherapie metformine (NHG 2013)? Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

NHG standaard DM2 anno 2013 Stap 1 Stap 2 Stap 3

start met metformine voeg een SU (bij voorkeur gliclazide) toe voeg NPH insuline 1dd toe Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden overgestapt op een lang werkende insuline analoog. Breid insulinetherapie op indicatie uit met maaltijd insuline. Bij bezwaren tegen één van bovenstaande middelen (bijwerkingen, contraindicaties), dienen eerst de andere twee te worden ingezet. Bij een volgende stap kan een keuze gemaakt worden uit repaglinide, acarbose, DPP-4 remmers, GLP-1 agonisten en pioglitazon. De NHG doet nog geen aanbeveling voor SGLT2-remmers.

Dhr. Elias, 56 jaar, vrachtwagenchauffeur Een SU – wat zijn de onomstreden feiten? 1. Bewijsvoering op harde eindpunten is niet robuust, maar decennia ervaring wijst op goede veiligheid. 2. Gliclazide is de SU van keuze vanwege de relatief gunstige CV eindpunten in open label onderzoek ten opzichte van glyburide. 3. Gliclazide heeft (t.o.v. andere SU’s) minder (hypo)risico’s bij een nierfunctiestoornis omdat het vooral via de lever wordt geklaard. 4. SU geeft doorgaans gewichtstoename. 5. SU werkt niet glucoseafhankelijk, heeft daarmee een verhoogde kans op hypoglycemie met reactief eetgedrag.


Zijn hypo’s eigenlijk wel (CV) relevant? A. Nee, ik zie ze bijna nooit, en denk dat het risico van een hypo alleen maar wordt ingezet om nieuwe middelen te promoten B. Ja, want (ook milde) hypo’s leiden tot reactief eetgedrag met gewichtstoename, een belangrijke determinant voor HVZ en andere morbiditeit. C. Ja, want frequente hypo’s zijn geassocieerd met cognitieve disfunctie en Alzheimer D. Ja, want ernstige hypoglycemie is geassocieerd met HVZ en zelfs sterfte E. Stellingen b+c+d zijn juist Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Antwoord E is juist • Hypo’s kunnen al vroeg in de alarmfase hongersensaties geven – met al reactief eetgedrag bij de ‘prehypo’. Scherpe instelling met insuline en/of SU leidt tot gewichtstoename. Obesitas verhoogt de kans op HVZ, arthrose en kanker (Ned T Diabetol 2010; 8: 27-34). • Amerikaans onderzoek: ernstige hypo’s verhogen kans op dementie (JAMA 2009; 301: 1565-72. • ADVANCE & ACCORD: ernstige hypoglycemie is geassocieerd met HVZ en zelfs sterfte (N Engl J Med 2010; 363: 1410-18 & BMJ 2010; 340: b4909). Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Vergen harde eindpunten altijd een lange behandeltermijn? • Acute risicofactoren kunnen – gezien de bekende studiedata – direct een CV impact hebben • Voorbeelden: – sympathicusactivatie door ernstige hypoglycemieën – hypertensieve episode bij hoogrisicopatiënt

• Behandelstrategieën gericht op acute risicofactoren bij hoogrisicopatiënten kunnen al invloed hebben op relatief korte termijn – nader onderzoek is nodig om dit verder te kwantificeren. Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Dhr. Elias, 56 jaar vrachtwagenchauffeur Decursus: SU gestaakt ivm gewichtstoename en hypoglycemie tijdens lange rit voor internationaal transport (gestart met een DPP4-remmer); metformine 2dd 1000 mg + sitagliptine 100 mg + simvastatine 40 mg – naast perindopril 5 mg + amlodipine 5 mg + indapamide 2,5 mg – zoutbeperking tot 5 gram per dag – meer gaan fietsen (3x per week 1 uur) Bij de nieuwe jaarcontrole heeft u de volgende bevindingen: • RR 145/60 – pols 76R – BMI 28 – buikomvang 104 cm • HbA1c 60 mmol/mol, nuchtere glucose 7,5 mmol/l • LDL 2,7 mmol/l, A/C 5,8 mmol/mg Vragen: 1. Wat doet metformine feitelijk in het CVRM? 2. Wat adviseert NHG 2011 rond het lipidenbeleid voor deze patiënt? 3. Wat doet u aan de microalbuminurie? Heeft dat echt zin? Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Dhr. Elias, 56 jaar vrachtwagenchauffeur • Metformine vertraagt de atherosclerose via meerdere aangrijpingspunten (welke?) en heeft gunstige harde eindpunten (NNT macrovasculair binnen 4 jaar en 4 maanden?) • NHG 2011: LDL < 2,5 mmol/l via ophoging statine / krachtigere statine / toevoeging resorptieremmer • Microalbuminurie is een onafhankelijke risicofactor voor HVZ en voor nierschade. U verhoogt de perindopril tot 10 mg mede op geleide van de MDRD Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Metformine: hoeksteen in de behandeling – meer dan glucoseregulatie alleen Werking en effecten van metformine Metformine heeft geen significant effect op de bloeddruk Metformine verbetert de endotheelcelfunctie en de fibrinolyse, met een vertragend effect op de atherosclerose Metformine vergroot de gevoeligheid in de lever (++), de spier (+) en het vet (+) voor insuline Metformine remt de glucoseafgifte door de lever Metformine vermindert overgewicht en voorkomt gewichtstoename tijdens insulinetherapie Metformine verlaagt de kans op macrovasculaire complicaties en vroege sterfte Metformine stimuleert de afgifte van GLP-1, en heeft daarmee een glucoseafhankelijke werking en synergie met DPP-4 remming Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Metformin improves macrovascular outcome Metformin lowered CVR by 39% (p=0,02), from 15% tot 9 %. The absolute risk reduction was 6%. Number needed to treat to prevent one macrovascular endpoint was 16.

Secondary, macrovascular endpoint 1.00

Metformin 0.95

HR

0.90

Placebo

0.85 0

1

2

3

4

Follow-up (years)


29 mei 2010

29 mei 2010

Behandelopties en effectiviteit LDL reductie 0

-5

-10

-15

20

-25

-30

-35

-40

-45

20 mg

10 mg 10 mg 20 mg 20 mg

40 mg

-55

-60

40 mg

rosuvastatine

40 80 mg mg

20 mg

10 mg 10 mg

-50

atorvastatine simvastatine pravastatine

80 mg

ezetimibe /simvastatine

40 mg

10/20

10/40 10/80


Adapted from Goldberg AC et al Mayo Clin Proc 2004;79:620–629; Jones PH et al Am J Cardiol 2003;92:152–160

Intensieve LDL reductie loont! Waar ligt de ondergrens? 10 8 % CHD events

30

y = 0,0599x – 3,3952 R2 = 0,09305 p = 0,0019

WOSCOPS-P

25

WOSCOPS-S 6

ASCOTS-P

0 1.5

2.0

2.5

HPS-S

3.0

5 3.5

4.0

4.5

5.0

0

LIPID-P CARE-P

LIPID-S CARE-S PROVE-IT-PR PROVE-IT-PR

10

ASCOTS-S CARDS-S

4S-P

HPS-P 4S-S

15

CARDS-P

2

20

AFCAPS-P AFCAPS-S

4

y = 0,1629x – 4,6776 R2 = 0,9029 p < 0,0001

0.8

1.3

1.8

2.3 2.8

3.4

3.9

4.4

4.9

LDL cholesterol (mmol/l)

LDL cholesterol (mmol/l)

Primaire preventie:

Secundaire preventie:

Virtuele risico op CV ziekte wordt 0 bij een LDL = 1.5 mmol/L

Virtuele risico op CV ziekte wordt 0 bij een LDL = 0,8 mmol/L


O’Keefe, Jr. et al. JACC 2004;11:2142-2146

5.4

LDL: 1.8 mmol/L versus 1.5 mmol/L

IMPROVE IT – 2014 CVRM 2011 - risicoreductie die er écht toe doet! 78

Risk of Ischemic Heart Disease Related to SBP and Microalbuminuria N=2,085; 10 year follow-up

Relative Risk

6 5

Normoalbuminuria

Microalbuminuria

4 3 2 1 0 SBP <140

SBP 140-160

SBP>160

Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 999;19(8):1992-1997. With permission from Lippincott Williams & Wilkins.


Dhr. Elias, 56 jaar, vrachtwagenchauffeur Voorgeschiedenis • 2000 – hypertensie • 2006 – metabool syndroom met buikomvang 104 cm • 2010 – DM2 Medicatie • Perindopril 10 mg + Amlodipine 5 mg • Indapamide 2,5 mg • Metformine 2dd 1000 mg + Sitagliptine 100 mg • Atorvastatine 20 mg Heeft Elias recht op acetylsalicylzuur? Wat zegt de NHG-standaard? Wat zijn de nieuwste inzichten?


De indicaties voor Acetylsalicylzuur 1. Patiënten met (doorgemaakt) arterieel vaatlijden (CVA, hartinfarct, perifeer arterieel vaatlijden), tenzij een indicatie bestaat voor coumarines (atriumfibrilleren, structurele hartafwijking) 2. Geen standaard indicatie voor alle patiënten met DM2 (NHG 2011) 3. Wel aanbevolen bij patiënten met DM2 + absoluut CVR > 10% in 10 jaar door de ADA, AHA en ACC (Pignone et al. J Am Coll of Cardiol 2010; 55: 2878-86) Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Doelen bij CVRM met medicatie naast leefstijlinterventie 1. Opsporen van de echte hoogrisicopatiënt waar CVRM er toe doet volgens de nieuwe richtlijnen 2. Geen getallengeneeskunde, maar zorg op maat 3. Multifactorieel en integraal: gewicht, eetgedrag, roken, bloeddruk, vetstofwisseling, glucoseregulatie, fibrinolyse, atherothrombose en vaatwandfunctie 4. Veilig en zonder bijwerkingen met oog voor de ‘hard core of treatment’ bij de polyfarmacie 5. Houd het simpel! 6. Kortom: houd het NNT laag en het NNH hoog! Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Hedendaagse uitdagingen bij CVRM Voorkom bijwerkingen en maak goede afwegingen! Polifarmacie vraagt om effectieve eenvoud

CVR reductie: bewijskracht voor eindpunten die er toe doen!

Houd de NNT laag en de NNH hoog!

CVRM

Behandel de patiënt met een voldoende hoog AR

Multifactoriële Juist ook bij behandeling heeft de oudere grote meerwaarde


Stellingen 1-5 (juist/onjuist) 1.

Hypertensiebehandeling leidt bij een 65-plusser tot meer ARR van HVZ dan bij een jongere, en daarmee tot een lagere NNT om een CV gebeurtenis te voorkomen.

2.

Zoutbeperking is alleen zinvol bij therapieresistente hypertensie.

3.

Stoppen met roken verlaagt het risico op HVZ en de bloeddruk.

4.

Bij essentiële hypertensie zijn de nieren een hypertensieve factor.

5.

Metformine verlaagt niet de bloeddruk, maar verbetert de fibrinolyse en de endotheelcelfunctie, onafhankelijk van het effect op de glucoseregulatie.


Stellingen 6-10 (juist/onjuist) 6. Bij echte therapieresistente hypertensie is een aldosteronantagonist een goede keus. 7. De nachtelijke SBD voorspelt het CVR beter dan de waarde overdag. 8. Dosisverdubbeling van een statine geeft procentueel meer bijwerkingen dan LDL reductie. 9. Aspirine is geïndiceerd bij elke patiënt met DM2. 10. Eén op de tien patiënten met hypertensie is therapieresistent. Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Stellingen 11-15 (juist/onjuist) 11. Laag gedoseerde ‘logische combinaties’ zijn minder effectief en geven meer bijwerkingen dan hooggedoseerde bloeddruk verlagende monotherapie. 12. Hypoglycemieën kunnen negatief werken voor het CVRM. 13. Vanaf 115/75 mm Hg verdubbelt het risico op HVZ voor elke toename met 20/10 mm Hg (SBD/DBD). 14. Zoutbeperking (< 6 gram per dag) werkt ook goed voor de botmassa. 15. RAAS-demping + CCB scoort gunstig op vasculaire eindpunten ten opzichte van andere antihypertensieve combinaties. Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Cardiovasculair Risicomanagement: risicoreductie die er écht toe doet!

Recommend Documents