CAHPS Surgical Care Survey Version: 2.0 Populasi: Dewasa Bahasa: Bahasa Indonesia
File name: CAHPS Surgical Care Survey_Bahasa Indonesia_12112013 Last updated: November 11, 2013
CAHPS Surgical Care Survey
Instruksi Survei Jawab setiap pertanyaan dengan menandai kotak yang berada di sebelah kiri jawaban anda. Kadang-kadang anda akan diminta untuk melewatkan beberapa pertanyaan dalam survei ini. Ketika ini berlaku anda akan melihat tanda panah dengan catatan yang memberitahukan anda pertanyaan selanjutnya yang akan anda jawab. seperti ini : Ya → Jika Ya, lanjut ke pertanyaan no. 1 pada halaman 1 Tidak
CAHPS Surgical Care Survey_Bahasa Indonesia_12112013
12/11/2013
CAHPS Surgical Care Survey
Dokter Bedah Anda
3. Pelayan medis bisa saja berupa seorang dokter, suster, atau siapa pun yang anda temui untuk mendapatkan layanan kesehatan. Sebelum pembedahan anda, adakah sesiapa di pusat layanan kesehatan ini memberikan anda informasi lengkap yang anda butuhkan untuk menjalani pembedahan ?
1. Catatan kami menunjukkan bahwa ahli bedah bernama di bawah ini melakukan operasi pada anda pada tanggal: Nama Dokter Bedah Tanggal Pembedahan Adakah catatan ini benar?
1
1
2
2
3
Ya Tidak→ Jika tidak, lanjut ke pertanyaan 38 pada halaman 6
4. Sebelum pembedahan anda, adakah sesiapa di pusat layanan kesehatan ini memberikan anda instruksi-instruksi yang mudah anda fahami dalam mempersiapkan diri untuk menjalani pembedahan ?
Pertanyaan-pertanyaan dalam survei ini akan mengacu kepada dokter bedah yang namanya disebutkan pada pertanyaan 1 dengan sebutan "dokter bedah ini". Harap camkan dokter bedah tersebut ketika anda menjawab survei ini
1
Sebelum Pembedahan Anda
2 3
2. Sebelum pembedahan anda, seberapa banyak anda telah mengunjungi dokter bedah ini ? 1 2 3 4 5 6
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
5. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah dokter bedah ini memberitahu anda bahwa terdapat lebih dari satu cara untuk menangani kondisi yang anda alami ?
Tidak pernah→ Jika tidak pernah, 1 kali lanjut ke 2 kali pertanyaan #15 3 kali 4 kali hingga 6 kali 7 kali atau lebih
1 2
Ya Tidak
6. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah dokter bedah ini menanyakan kepada anda tentang cara mana yang akan digunakan untuk menangani kondisi anda dimana menurut anda cara tersebut adalah yang terbaik? 1 2
CAHPS Surgical Care Survey_Bahasa Indonesia_12112013
1
Ya Tidak 12/11/2013
CAHPS Surgical Care Survey
7. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah dokter bedah ini membincangkan dengan anda sebab-sebab pembedahan yang mesti anda jalani ? 1 2 3 4
11. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah dokter bedah ini menggalakkan anda untuk bertanya ? 1
Tidak sama sekali Sedikit Lumayan Banyak
2 3
12. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah dokter bedah ini menunjukkan tanda hormat kepada apa yang anda utarakan ?
8. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah dokter bedah ini membincangkan dengan anda kemungkinankemungkinan tidak perlunya anda menjalani pembedahan ?
1 2 3
1 2 3 4
Tidak sama sekali Sedikit Lumayan Banyak
1
2 3
2
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
1 2 3
2 3
Ya Tidak→ Jika tidak, lanjut ke #15
14. Adakah gambar, lukisan, model contoh atau video ini membantu memahami kondisi anda dan cara rawatannya ?
10. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah dokter bedah ini meluangkan waktu secukupnya bagi anda ? 1
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
13. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah sesiapa di pusat rawatan ini menggunakan gambar, lukisan, model contoh atau video sebagai sarana pembantu untuk menjelaskan sesuatu kepada anda ?
9. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah dokter bedah ini mendengarkan anda dengan seksama ? 1
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
CAHPS Surgical Care Survey_Bahasa Indonesia_12112013
2
12/11/2013
CAHPS Surgical Care Survey
Anestesionologi
Pembedahan Anda
18. Adakah anda diberikan sesuatu menjadikan anda tidak merasakan sakit selama pembedahan ?
15. Setelah ketibaan anda di rumah sakit atau ruangan pembedahan, adakah dokter bedah ini menjenguk anda sebelum pembedahan?
1 1 2
2
Ya Tidak→ Jika tidak, lanjut ke #17
19. Siapakah yang memberikan anda sesuatu supaya anda tidak merasakan sakit selama pembedahan ?
16. Adakah kunjungan ini membuat anda merasa lebih tenang dan rileks ? 1 2 3
1
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
2
17. Sebelum anda meninggalkan rumah sakit atau ruangan pembedahan, adakah dokter bedah ini mendiskusikan dengan anda hasil dari pembedahan yang anda jalani ? 1 2 3
Ya Tidak→ Jika tidak, lanjut ke #26
3
Anestasi yang memberikannya Dokter bedah ini yang → Jika dokter memberikannya bedah ini yang memberikannya, lanjut ke no.#26 Tidak tahu siapa yang→ Jika tahu siapa memberikannya yang memberikannya, lanjut ke no.#26
20. Adakah anestesi ini menggalakkan anda untuk bertanya ?
Ya Tidak Tidak tahu
1 2 3
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
21. Adakah anda bertanya sebarang pertanyaan kepada anestesi ini ? 1 2
Ya Tidak→ Jika tidak, lanjut ke #23
22. Adakah anestesi ini menjawab pertanyaan-pertanyaan anda dengan cara yang mudah anda fahami ? 1 2 3
CAHPS Surgical Care Survey_Bahasa Indonesia_12112013
3
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
12/11/2013
CAHPS Surgical Care Survey
Sesudah Pembedahan
23. Setelah ketibaan anda di rumah sakit atau pusat rawatan, adakah anestesi ini mengunjungi anda sebelum pembedahan ?
26. Adakah sesiapa di pusat pembedahan ini menjelaskan kepada anda gambaran keadaan selama masa pemulihan anda ? 1
1 2
Ya Tidak→ Jika tidak, lanjut ke #25
2 3
24. Adakah berbicara dengan anestesi selama kunjungan ini membuat anda merasa lebih tenang dan rileks ? 1 2 3
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
27. Adakah sesiapa di pusat pembedahan ini memberikan anda peringatan akan tanda-tanda dan gejala-gejala tertentu yang memerlukan rawatan medis dengan segera selama masa pemulihan anda ?
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
1
25. Dengan menggunakan nombor dari 0 ke 10, dimana 0 adalah anestesi terburuk dan 10 adalah anestesi terbaik , nombor berapa yang anda akan sematkan untuk rating anestesi ini ?
2 3
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
28. Adakakah sesiapa di pusat pembedahan ini memberikan anda penjelasan yang mudah untuk memahami instruksiinstruksi yang patut anda lakukan selama masa pemulihan anda ?
0 Anestesi Terburuk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anestesi Terbaik
1 2 3
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
29. Adakah dokter bedah ini memastikan anda secara fisik merasa nyaman atau suda cukup tidak merasakan sakit setelah anda meninggalkan rumah sakit atau pusat rawatan di mana anda menjalani pembedahan ? 1 2 3
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
30. Setelah pembedahan, adakah anda berbicara dengan doker bedah ini melalui telepon atau kunjungan ke kantornya ? 1 Ya 2 Tidak→ Jika tidak, lanjut ke #35 CAHPS Surgical Care Survey_Bahasa Indonesia_12112013
4
12/11/2013
CAHPS Surgical Care Survey
Perawatan Menyeluruh Anda Dari Pembedahan Ini 31. Setelah pembedahan, adakah dokter bedah ini mendengarkan anda dengan teliti ? 1 2 3
35. Dengan menggunakan nombor dari 0 ke 10, dimana 0 adalah dokter bedah terburuk dan 10 adalah dokter bedah terbaik, nombor berapa yang anda akan sematkan untuk rating dokter bedah ini ?
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
0 Dokter Bedah Terburuk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dokter Bedah Terbaik
32. Setelah pembedahan, adakah dokter bedah ini meluangkan waktu yang cukup bagi anda ? 1 2 3
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
33. Setelah pembedahan, adakah dokter bedah ini menggalakkan anda untuk bertanya ? 1 2 3
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
34. Setelah pembedahan, adakah dokter bedah ini menunjukkan tanda hormat kepada ucapan anda ? 1 2 3
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
CAHPS Surgical Care Survey_Bahasa Indonesia_12112013
5
12/11/2013
CAHPS Surgical Care Survey
Panitera Dan Resepsionis Di Pusat Pembedahan Ini
Tentang Anda 38. Secara umumnya, bagaimana anda menilai tahap kesehatan anda secara keseluruhan ?
36. Selama kunjungan di pusat pembedahan ini, adakah panitera dan resepsionis memberikan bantuan sebagaimana semestinya seperti yang anda jangkakan ?
1 2 3 4
1 2 3
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
5
39. Secara umumnya, bagaimana anda menilai tahap kesehatan mental dan emosi anda ?
37. Selama kunjungan di pusat pembedahan ini, adakah panitera dan resepsionis melayani anda dengan sopan dan hormat ?
1 2 3
1 2 3
Istimewa Baik Sekali Baik Lumayan Buruk
4
Ya, tentu sekali Ya, agaknya Tidak
5
Istimewa Baik Sekali Baik Lumayan Buruk
40. Berapa umur anda ? 1 2 3 4 5 6 7
18 ke 24 tahun 25 ke 34 tahun 35 ke 44 tahun 45 ke 54 tahun 55 ke 64 tahun 65 ke 74 tahun 75 tahun atau lebih tua
41. Adakah anda seorang lelaki atau perempuan? 1 2
CAHPS Surgical Care Survey_Bahasa Indonesia_12112013
6
Lelaki Perempuan
12/11/2013
CAHPS Surgical Care Survey
42. Tanpa mengira pembedahan ini, berapa kali anda pernah menjalani pembedahan sebelum ini? 1 2 3 4 5 6
45. Apakah jenis ras anda ? Silahkan tandai satu atau lebih. 1 Putih 2 Hitam Atau Afrika-Amerika 3 Asia 4 Asli Hawai atau Negara lain di Pasifik 5 Indian Amerika Atau Asli Alaska 7 Lain
Tidak Pernah 1 kali 2 kali 3 hingga 5 kali 6 hingga 9 kali 10 kali atau lebih
46. Ada sesiapakah yang menolong anda mengisi survei ini?
43. Apakah jenjang pendidikan atau level sekolah tertinggi yang anda tamatkan?
1 1 2 3 •
4
5 6
2
Sekolah rendah atau lebih rendah Sekolah menengah tapi tidak tamat Tamat sekolah menengah Menengah atas / Diploma / Ijazah Institut Sarjana S1 Sarjana S2 atau S3
44. Adakah anda mempunyai asal-usul atau berketurunan Hispanik atau Latino? 1
Ya, Hispanik atau Latino
2
Tidak, bukan, Hispanik atau Latino
•
•
Ya→ Jika ya lanjut ke #47 Tidak→ Jika tidak, Terima Kasih kami ucapkan dan dipersila mengembalikan formulir survei yang telah diisi dengan lengkap
47. Bagaimana dia menolong anda? Tandai semua yang benar 1 Dia membacakan survei ini kepada saya 2 Dia menuliskan jawaban yang saya berikan 3 Dia menjawabkan pertanyaan buat saya 4 Dia menterjemahkan pertanyaanpertanyaan ini kepada bahasa induk saya 5 Dia menolong dengan suatu cara tertentu Sila cetak: ________________________ __________________________________
TERIMA KASIH Sila kembalikan formulir survai yang telah diisi dengan lengkap ke dalam amplop prabayar yang telah disediakan CAHPS Surgical Care Survey_Bahasa Indonesia_12112013
7
12/11/2013
