BEJAARDENVOORZIENINGEN RUSTOORD DE REIGER WOON- EN ZORGCENTRUM ’T BLAUWHOF
BV-AD-SD-07 OPNAMEVERBINTENIS TYPE B: VOLLEDIG BETALENDE Registratienummer voor De Reiger: 452.102.2.1 Registratienummer voor ’t Blauwhof: 452.101.2.1 Datum van registratie:3 maart 2008 1. De ondergetekende, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (naam, voornaam), wonende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (adres), die zijn opneming vraagt in O rustoord DE REIGER, Clement D’Hooghelaan 8 te 9140 Temse; O woon- en zorgcentrum ’T BLAUWHOF, Hospitaalstraat 37 te 9140 Steendorp, meer specifiek in kamer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (kamernummer), verklaart hierbij over voldoende middelen en vermogen te beschikken om de dagprijs (eventueel verhoogd met het bedrag vermeld onder punt 3, laatste alinea), die maandelijks afgerekend wordt, als tussenkomst in de verblijfkosten te betalen aan het OCMW. Hij/zij legt alle bescheiden voor die deze verklaring staven, en machtigt het OCMW tot bestendige inzage van zijn/haar inkomen en vermogen, over de afgelopen vijf jaar en in de toekomst, en tekent hiervoor de nodige documenten. Elke wijziging in zijn/haar vermogen dient door de betrokkene of zijn/haar aangestelden onmiddellijk kenbaar gemaakt te worden aan het OCMW. 2. In de dagprijs zijn inbegrepen : •
alle kostprijselementen te vinden onder het item ‘woonfunctie’ van bijlage 1 van het ministerieel besluit d.d. 14/2/2007 tot bepaling van de samenstelling van de dagprijs, de extra vergoedingen en de voorschotten ten gunste van derden aangerekend in de rusthuizen, en die verplicht deel uitmaken van de dagprijs;
•
alle kostprijselementen te vinden onder het item ‘zorgfunctie’ van bijlage 1 van het ministerieel besluit d.d. 14/2/2007 tot bepaling van de samenstelling van de dagprijs, de extra vergoedingen en de voorschotten ten gunste van derden aangerekend in de rusthuizen, en
die verplicht deel uitmaken van de dagprijs; •
alle kostprijselementen te vinden onder het item ‘leeffunctie’ van bijlage 1 van het ministerieel besluit d.d. 14/2/2007 tot bepaling van de samenstelling van de dagprijs, de extra vergoedingen en de voorschotten ten gunste van derden aangerekend in de rusthuizen, en die verplicht deel uitmaken van de dagprijs;
•
alle kostprijselementen te vinden onder het item ‘beleidsfunctie’ van bijlage 1 van het ministerieel besluit d.d. 14/2/2007 tot bepaling van de samenstelling van de dagprijs, de extra vergoedingen en de voorschotten ten gunste van derden aangerekend in de rusthuizen, en die verplicht deel uitmaken van de dagprijs;
•
zijn/haar individuele mutualiteitsbijdrage;
•
kost van de was van het persoonlijk linnen van de resident door een door het OCMW aangestelde externe firma en dit voor een maximaal, niet indexeerbaar, forfaitair bedrag van 25 euro per maand (overschot niet overdraagbaar naar een volgende maand 1 );
•
abonnementskosten televisie;
•
verzekering burgerlijke aansprakelijkheid voor de resident;
De dagprijs zal aangerekend worden van zodra de overeenkomst ingaat, of de persoon aanwezig is of niet. Basishulp en dienstverlening aangerekend : • • • • • • • • • 1
waarvoor
een
extra
vergoeding
wordt
supplementaire voedingsproducten (bijvoorbeeld extra fruit, extra dessert, enz.) die buiten de maaltijden verstrekt worden op individuele vraag van de resident; huur koelkastje; herstellingskosten van persoonlijk linnen; naamtekenen van kledij resident; dienstverlening van het ontruimen van een kamer (als de resident en zijn/haar familie dit niet tijdig doen); opslagkosten na niet ontruiming; interne verhuis op vraag van de resident: kosten m.b.t. grote schoonmaak en schilderen te verlaten kamer (verhuis zelf dient door de resident en/of zijn/haar familie te gebeuren); verhuis inboedel kamer bij interne verhuis, als familie van de resident dit nalaat; klusjes (bijvoorbeeld herstellen van een rolstoel die geen eigendom is van het OCMW, lijmen van een postuurtje dat eigendom is van de
Indien de maandfactuur voor de persoonlijke was € 17,12 bedraagt, betaalt de resident niets omdat het OCMW immers max. € 25,00 zelf ten laste neemt. Indien de maandfactuur echter € 32,70 is, dan betaalt het OCMW maximaal € 25,00 en wordt het saldo t.b.v. € 7,70 verrekend via zijn/haar verblijfsfactuur.
resident, enz.). Voorschotten ten gunste van derden, m.a.w. elke uitgave die door de voorziening betaald wordt op naam van de resident en die voor hetzelfde bedrag terugbetaald wordt door de resident en/of zijn/haar vertegenwoordiger, zijn: •
• • • • • • • •
•
•
lichte en dadelijk opneembare voedingsstoffen (sondevoeding, vervangvoeding, supplementaire voeding, een speciale maaltijd ter vervanging van de normale maaltijd, enz.) ten belope van de meerkost ten opzichte van de gewone maaltijd; kost in meer (boven het maximaal, niet indexeerbaar, forfaitair bedrag van 25 euro per maand) van de was van het persoonlijke linnen van de resident door een door het OCMW aangestelde externe firma; kapper; alle persoonlijke aankopen op uitdrukkelijke vraag van de resident, andere dan toiletartikelen; persoonlijke toiletartikelen die op uitdrukkelijke vraag van de resident door de voorziening worden aangekocht; begrafeniskosten; honoraria van externe verstrekkers van zorg die zijn opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV voor zover ze niet inbegrepen zijn in de zorgforfaits die de voorziening voor de individuele resident ontvangt; kosten van medicatie (verminderd met de bekomen korting); verzorgingsmateriaal dat niet gedekt is door de RIZIV-forfaits (speciale matrassen die afgestemd zijn op een zeer specifieke medische problematiek en gehuurd worden bij gespecialiseerde firma’s zijn bijvoorbeeld verzorgingsmateriaal dat niet gedekt is door het RIZIV-forfait); kosten voor hulpmiddelen zoals hoorapparaat, bril, tandprothesen, rolstoel, krukken, looprek, enz. voor het gedeelte dat niet gedekt wordt door de ziekteverzekering of dat niet onder toepassing valt van de overeenkomst tussen de voorziening en de verzekeringsinstelling; vervoerskosten die verband houden met de gezondheid van de resident (bijvoorbeeld dringend ziekenvervoer, vervoer naar doktersconsultaties, enz.).
3. Hij/zij verklaart zich akkoord dat de dagprijs, zijnde momenteel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (bedrag) EUR/dag kan gewijzigd worden, indien de Raad voor Maatschappelijk Welzijn van het OCMW zulks noodzakelijk acht, in het kader van haar budgettair en financiële beleid. Het OCMW verbindt zich ertoe eventuele prijswijzigingen slechts toe te passen na het bekomen van de vereiste goedkeuring hiertoe vanwege de bevoegde Minister. Daarnaast kan het OCMW ook overgaan tot indexatie van de dagprijs overeenkomstig artikel 5 van het ministerieel besluit van 12 augustus 2005 houdende bijzondere bepalingen inzake prijzen voor de sector van de instellingen voor bejaardenopvang.
De nieuwe dagprijs zal ten minste veertien dagen vooraf schriftelijk aan betrokkene worden betekend. Afschrift van dit schrijven zal als bijlage aan onderhavige verbintenis worden gehecht. Indien betrokkene slechts verzekerd is voor "grote risico's", wordt het refertebedrag vermeerderd met het bedrag van de forfaitaire vergoeding, voorzien in het vergoedingsstelsel voor verpleging en verzorging in rusthuizen. Deze verhoging zal evenwel niet meer bedragen dan het bedrag dat het OCMW vanwege het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) zou hebben ontvangen indien betrokkene verzekerd was voor "kleine risico's". 4. Bij gewijzigde omstandigheden zal, indien dit nodig blijkt, een aangepaste verbintenis worden opgesteld. 5. Bij tijdelijke afwezigheid of bij overlijden dient niet voor de maaltijden betaald te worden die niet zijn genuttigd. Er zal dan een dagprijs zonder de maaltijdkost worden aangerekend, zijnde . . . . . . . . . . . . . . . . . (bedrag) EUR. Er zal dan een korting op de dagprijs van . . . . . . . . . . . . . . (bedrag) EUR worden toegekend. Deze korting zal, wanneer het OCMW overgaat tot indexatie van de dagprijs overeenkomstig artikel 5 van het ministerieel besluit van 12 augustus 2005 houdende bijzondere bepalingen inzake prijzen voor de sector van de instellingen voor bejaardenopvang, eveneens verhoogd worden met hetzelfde stijgingspercentage als deze waarmee de dagprijs wordt geïndexeerd. De dagprijs zonder maaltijdkost wordt aangerekend vanaf de eerste dag afwezigheid voor een resident die zijn/haar afwezigheid minstens 24 uur voorafgaandelijk aan de voorziening heeft gemeld en die minstens 24 uur afwezig blijft (zonder voorafgaande melding gaat de terugbetaling in vanaf de eerste dag die volgt op de vaststelling van de afwezigheid), of vanaf de eerste kalenderdag die volgt op de ziekenhuisopname of het overlijden van de resident. 6. Het refertebedrag zal maandelijks ter hand gesteld of gestort worden aan de Ontvanger van het OCMW, meer specifiek door . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (naam, voornaam). 7. Tot zekerheid van de nakoming ondergetekende met het volgende in : •
•
van
deze
verplichtingen,
stemt
indien zijn/haar inkomsten, geheel of gedeeltelijk, afkomstig zijn van pensioenen, opbrengsten van onroerend goed, intresten, lijfrenten e.d., machtigt hij/zij de Ontvanger van het OCMW deze bedragen maandelijks, rechtstreeks en vooraf in ontvangst te nemen, om een maandelijkse afrekening te maken; en/of indien zijn/haar vermogen, geheel of gedeeltelijk bestaat uit onroerende goederen zal de Ontvanger van het OCMW de inschrijving van een wettelijke hypotheek benaarstigen, op het of de onroerende
goed(eren), gelegen te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (adres) voor een door hem te bepalen bedrag, zoals zal vastgesteld worden door het Bijzonder Comité der Bejaardenvoorzieningen, onder toezicht van de Raad voor Maatschappelijk Welzijn en dit overeenkomstig de bepalingen van artikel 101 van de organieke wet op de OCMW’s. Op verzoek en bij wege van gunst kan de betrokkene het OCMW verzoeken hiervan af te zien. In dit geval, doch ook wanneer zijn/haar vermogen enkel bestaat uit roerende kapitalen (spaargelden, obligaties, staatsbons, e.a.) dient hij/zij tot zekerheid van de gemaakte kosten van maatschappelijke dienstverlening vóór de opname een som van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (bedrag) EUR onder specifieke clausule te deponeren bij een instelling naar keuze. • Er wordt daarentegen geen waarborgsom door het OCMW gevraagd. • De hypotheek mag door het OCMW gebruikt worden bij het herhaaldelijk niet betalen van de factuur. 8. In de tijdspanne tussen de aanvraag en de opneming zal door het OCMW slechts met een normaal verbruik van het vermogen van de aanvrager rekening gehouden worden. Wie zich onvermogend maakt, verbeurt zijn/haar recht tot opneming. 9. Hij/zij doet afstand ten voordele van het OCMW, van de terugvordering van de kosten van persoonsgebonden, medische, paramedische of sanitaire gezondheidszorgen, die in de dagprijs begrepen zijn, met het recht van de in de plaats stelling voor het OCMW. 10. Ingeval hij/zij de aan het OCMW verschuldigde verblijfskosten geheel of gedeeltelijk niet betaalt, zal het verschuldigde bedrag verhoogd worden met de wettelijke intrest, die toegevoegd wordt aan de hoofdsom. 11. De aanvrager verbindt zich tot het betalen van alle mogelijke kosten van inning, inbegrepen deze van mogelijke rechtsvervolging, ingeval van niet naleving van huidige bedingen en voorwaarden. Ingeval van vrijwillige onjuiste of onvolledige aangifte van inkomen en/of vermogen van de aanvrager kan het OCMW het geheel van de kosten van maatschappelijke dienstverlening terugvorderen, ongeacht de financiële toestand van de betrokkene, zoals door de wet bepaald is. 12. Hij/zij verklaart zich akkoord met het huishoudelijk reglement dat hem/haar hierbij overhandigd wordt. 13. Het OCMW heeft volgende verzekeringen afgesloten: • verzekering tegen brand en aanverwante gevaren (rustoord De Reiger en woon- en zorgcentrum ’t Blauwhof); • burgerlijke aansprakelijkheid (inclusief residenten van rustoord De Reiger en woon- en zorgcentrum ’t Blauwhof); • burgerlijke aansprakelijkheid voor publiek toegankelijke inrichtingen.
14. De aanvrager geeft toelating aan het OCMW-Temse om, 30 jaar na het laatste contact tussen beiden, alle documenten in de aanvrager zijn/haar individuele residentendossier te vernietigen. 15. Het overlijden van een resident stelt de facto een einde aan de overeenkomst. De termijn waarover de nabestaanden beschikken om de kamer te ontruimen, is bepaald op 5 dagen en kan verlengd worden mits beide partijen daartoe uitdrukkelijk akkoord gaan. Gedurende die termijn wordt enkel de dagprijs zonder maaltijden verder aangerekend. Als binnen die termijn de kamer opnieuw bewoond wordt, wordt de dagprijs zonder maaltijden aangerekend tot de dag die voorafgaat aan die bewoning. Als de kamer niet binnen de bepaalde termijn ontruimd werd, ruimt het OCMW de kamer zelf op en slaat de persoonlijke bezittingen van de overleden resident op. Hiervoor worden ontruimings- en opslagkosten aangerekend aan de nabestaanden. 16. Als de resident de schriftelijke overeenkomst wil beëindigen, bedraagt de opzeggingstermijn 30 dagen, die ingaat op de eerste dag die volgt op het versturen van een aangetekend schrijven hierover aan het OCMW. Als het OCMW de schriftelijke overeenkomst wil beëindigen wegens redenen zoals vermeld in het huishoudelijk reglement, bedraagt de opzeggingstermijn 60 dagen, die ingaat op de eerste dag die volgt op het versturen van een aangetekend schrijven hierover aan de resident. De opzeggingstermijnen voor zowel resident als OCMW kunnen ingekort worden indien beide partijen hier uitdrukkelijk mee akkoord gaan. Tijdens de opzeggingsperiode wordt de dagprijs gerekend indien de resident nog aanwezig is en de maaltijden nuttigt, ofwel de dagprijs zonder maaltijden indien de resident niet meer aanwezig is. De eerste 30 dagen van het verblijf worden beschouwd als een proefperiode. De opzeggingsperiode wordt in dat geval zowel voor de resident als voor de beheersinstantie van de voorziening beperkt tot 7 dagen. 17. Wijzigingen van deze overeenkomst zullen ten minste veertien dagen vooraf schriftelijk aan betrokkene worden betekend. Afschrift van dit schrijven zal als bijlage aan onderhavige verbintenis worden gehecht. 18. Aanvullende bepalingen: . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
Opgesteld in tweevoud te Temse op . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (datum). Handtekening van de aanvrager, voorafgegaan door met de hand geschreven “Gelezen en goedgekeurd” 2 :
Handtekening getuigen, voorafgegaan door met de hand geschreven “Gelezen en goedgekeurd” Naam en voornaam:
Naam en voornaam:
Handtekening:
Handtekening:
Namens het OCMW van Temse, De Secretaris,
De voorzitter,
H. FONCK
I. MEEUS
2
Wanneer betrokkene niet meer kan schrijven dienen twee getuigen te ondertekenen
