BUKU PANDUAN PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK)
PANITIA PMDK UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2012
KATA A PENGAN NTAR Buku Pa anduan ini disusun untuk me emberikan informasi tentang sistem s penerrimaan calo on mahasisswa Univerrsitas Uday yana melalui jalur penelusuran minat dan kemampuan k n (PMDK). Jalur PMD DK Universsitas Udaya ana tahun ini dilaksan nakan melalui Jalur Umum U da an Jalur K Khusus dengan d me empertimba angkan pre estasi akade emik dan ollahraga/sen ni. Sistem pe endaftaran penerimaa an calon mahasiswa m Universitass Udayana a jalur PMDK K tahun 2012, 2 tetap dengan pendaftarran sistem m on-line. Sistem on-line o mengharuskan calon c peserrta seleksi m mengisi formulir penda aftaran mellalui interne et dan nt out pend daftaran dan n kelengkapan lain se elanjutnya dikirim d mencetak sendirri. Hasil prin kepad da Panitia PMDK P Univversitas Uda ayana. Buku pa anduan ini dilengkap pi dengan Petunjuk Pengisian secara on-line o sehing gga dapatt digunaka an sebagai an dan pe egangan bagi b siswa a/siswi pandua SMA//SMK yang g ingin me enjadi calon mahasis swa Univerrsitas Uday yana, guru u-guru pemb bimbing, da an panitia PMDK. Bu uku ini mem muat persyyaratan seleksi bagi calon maha asiswa mela alui jalur pe enelusuran n minat dan n kemampu uan (PMDK K) di Unive ersitas Udaya ana. Perub bahan persy yaratan pad da tahun ini adalah nilai rapor ya ang diinput mulai dari Kelas K X (Semester 2), Kelas XI (ssemester 1 dan 2) dan n kelas XII (semester 1 dan 2). a Bukku Panduan n ini diharrapkan agar semua pihak yang terkait t Dengan adanya denga an sistem penerimaan n mahasisw wa melalui jalur PMD DK di Unive ersitas Uda ayana dapatt mengetah hui, memah hami, dan melaksana akan semu ua persyara atan yang telah ditenttukan sehin ngga pelakssanaan pro oses penerrimaan mah hasiswa me enjadi lebih h baik dan pada p akhirnyya dapat meningkatka m an mutu lulu usan. Semoga dengan diterbitkann d nya buku panduan ini pelakksanaan sistem s penerrimaan mahasiswa melalui m jalurr PMDK dii Universita as Udayana menjadi lebih berkualitas, transsparan, dan n akuntabe el.
Bukit-Jiimbaran, Mei M 2012 Rektor,
Prof. Dr. D dr. I Mad de Bakta, Sp.PD S (KHOM) NIP 19 9480628197 79031001
ii
PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2012
I. Pendahuluan Dalam rangka memilih calon mahasiswa baru yang mempunyai kemampuan akademik untuk mengikuti dan menyelesaikan studi di perguruan tinggi dengan baik dan sesuai batas waktu yang ditentukan, maka perlu adanya proses seleksi. Sistem seleksi penerimaan mahasiswa baru di Universitas Udayana terdiri dari 2 (dua) sistem seleksi, yaitu Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN) dan seleksi lokal melalui Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK). SNMPTN terdiri atas jalur Undangan dan Jalur Ujian Tertulis/Keterampilan dan dilaksanakan secara serentak oleh beberapa Perguruan Tinggi Negeri di Indonesia sedangkan PMDK Universitas Udayana dilaksanakan secara mandiri, setelah pengumuman kelulusan SNMPTN Jalur Ujian Tertulis/Keterampilan. Prestasi yang dipertimbangkan dalam seleksi PMDK adalah prestasi akademik dan ekstra-kurikuler termasuk prestasi bidang olahraga dan seni. PMDK-UNUD tahun ini terdiri dari 2 (dua) jalur, yaitu Jalur Umum dan Jalur Khusus. Jalur Umum dibuka untuk semua program studi dan diperuntukkan bagi lulusan SMA/SMK tiga tahun terakhir (2010, 2011 dan 2012) yang mempunyai prestasi akademik atau ekstra kurikuler tertinggi di sekolah atau di luar sekolah. Prestasi yang menonjol di bidang akademik maupun ekstra kurikuler dari siswa-siswa di SMA/SMK merupakan prediktor keberhasilan yang baik bagi seseorang di Perguruan Tinggi. Jalur Khusus pada tahun ini hanya dibuka untuk Program Studi Kedokteran Umum dan diperuntukkan bagi lulusan SMA/SMK tiga tahun terakhir (2010, 2011 dan 2012) yang memiliki kemampuan akademik untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan tinggi dengan baik. Persyaratan seleksi Jalur Khusus pada umumnya sama dengan seleksi Jalur Umum ditambah dengan beberapa tambahan persyaratan khusus.
II. Persyaratan Umum 1.
Setiap siswa SMA/SMK diperkenankan mengikuti seleksi PMDK UNUD, asalkan nilai setiap mata pelajaran pada rapor yang disyaratkan tidak kurang dari 60 dan selama menjadi siswa tidak pernah tidak naik kelas. Khusus untuk pilihan Program Studi Arkeologi, Antropologi Budaya, Ilmu Sejarah, Sastra Indonesia, Bahasa dan Sastra Bali, Bahasa dan Sastra Jawa Kuna diperbolehkan nilai 50 untuk mata pelajaran Matematika, Fisika, Kimia dan Biologi. 2. Siswa yang mendapatkan prestasi Olimpiade Tingkat Internasional/Nasional Bidang Studi Matematika, Fisika, Kimia, Biologi, Komputer, dan lainnya yang sesuai dengan program studi pilihan dapat dipertimbangkan lulus seleksi secara langsung oleh Panitia Seleksi dengan Surat Keputusan Rektor. 3. Mengisi Formulir Pendaftaran secara on-line melalui web (http://pendaftaranpmdk.unud.ac.id) dengan lengkap (Lampiran 1). 4. Setiap siswa SMA/SMK hanya diperkenankan memilih satu program studi (Lampiran 2). 5. Mengisi Form Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Biaya Pendidikan (Lampiran 3). 6. Melampirkan fotocopy rapor kelas X (semester 2), Kelas XI (semester 1 dan 2) dan kelas XII (semester 1 dan 2), yang disahkan oleh Kepala Sekolah. 7. Nilai rapor yang diinput dalam formulir pendaftaran hanya nilai kognitif saja, dalam bentuk numerik / angka pada skala penilaian 0-100. 8. Setiap siswa membayar biaya pendaftaran sebesar Rp 300.000,- (Tiga ratus ribu rupiah) yang disetor melalui Sistem UBP Universitas Udayana di Seluruh Cabang Bank Mandiri. Lembar asli bukti setoran/transfer uang dilampirkan pada berkas lamaran. Batas akhir pembayaran PMDK Periode I di Bank Mandiri 15 Juli 2012 2.9 Melampirkan surat keterangan sehat (asli) dari dokter. 1
III. Persyaratan Tambahan 1.
2.
3.
4.
Setiap peserta harus mengikuti ujian tulis Tes Potensi Akademik dan Tes Prestasi Akademik Universitas Udayana sesuai jadwal. Tes Prestasi Akademik bidang IPA terdiri atas : Bahasa Inggris, Matematika, Bahasa Indonesia dan IPA Terpadu. Tes Prestasi Akademik bidang IPS terdiri atas : Bahasa Inggris, Matematika, Bahasa Indonesia dan IPS Terpadu. Siswa yang berminat pada Program Studi : Pendidikan Dokter, Ilmu Keperawatan, Psikologi, Fisioterapi, Kedokteran Hewan, Agroekoteknologi, Teknik Informatika, Farmasi, Biologi, Kimia, Fisika, Teknik Sipil, Teknik Arsitektur, Teknik Mesin, Teknologi Informasi, Teknik Elektro, Ilmu dan Teknologi Pangan, Teknologi Industri Pertanian, Teknik Pertanian, dan Peternakan harus melampirkan Surat Keterangan Asli tidak buta warna dari Dokter. Siswa yang berminat pada Program Studi Ilmu Keperawatan memiliki tinggi badan tidak kurang dari 160 cm untuk putra dan 155 cm untuk putri, serta tidak cacat fisik atau ketunaan yang dapat mengganggu kelancaran proses belajar. Mengisi Form Surat Pernyataan Kesediaan Aktif pada Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Universitas Udayana, khusus untuk PMDK Jalur Umum/Khusus Prestasi Olahraga/Seni (Lampiran 5)
IV. Kriteria Penilaian 1.
1. 2. 3.
1.
1.
2.
3.
Penilaian dilaksanakan dengan penyusunan peringkat nilai akhir yang terdiri dari nilai Desk Evaluasi dan nilai ujian tulis Tes Potensi Akademik dan Tes Prestasi Akademik. Nilai Desk Evaluasi adalah nilai-nilai yang terkumpul dari nilai rapor dan ekstra kurikuler. Ketentuan penilaian adalah sebagai berikut. Nilai Desk Evaluasi (50%) terdiri atas nilai prestasi akademik/rapor (40%) dan nilai prestasi ekstra-kurikuler termasuk olahraga/seni (10%) Nilai Ujian Tulis (50%) terdiri atas nilai Tes Potensi Akademik (25%) dan nilai Tes Prestasi Akademik (25%) Nilai Akhir = Nilai Desk Evaluasi + Nilai Ujian Tulis 4. Prestasi yang diakui dari kegiatan ekstra-kurikuler dan olahraga / seni adalah prestasi yang diperoleh selama menjadi siswa di SMA/SMK, terdiri atas : Lomba Karya Tulis Ilmiah Mendapatkan juara dalam lomba karya tulis ilmiah (baik individu maupun kelompok) yang diselenggarakan oleh pihak penyelenggara yang berkompeten, dengan menunjukkan fotokopi piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah. Lomba Bidang Studi Lomba bidang studi yang sesuai dengan jurusan atau program studi yang diminati dan penyelenggaraannya diakui kredibilitasnya. Jenis prestasi yang termasuk dalam kelompok ini adalah keikutsertaan dalam pemilihan pelajar teladan, olimpiade, dan sejenisnya dengan menunjukkan fotokopi piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah. Kejuaraan Olah Raga/Seni Meraih prestasi dalam perlombaan bidang olahraga/seni baik individu maupun kelompok pada tingkat kabupaten/kota, provinsi, nasional maupun internasional, dengan menunjukkan fotokopi piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah. Partisipasi dalam OSIS / MPK Siswa yang pernah menjadi pengurus OSIS / MPK sebagai Ketua, Sekretaris, Bendahara (termasuk wakil), atau Ketua Seksi dengan melampirkan fotokopi Surat Keputusan Kepala Sekolah atau Piagam yang telah disahkan atau Surat Keterangan Kepala Sekolah. 2. Prestasi pada 4.2 poin a, b, c, dan d, masing-masing diakui hanya satu, yaitu pada posisi prestasi tertinggi untuk Jalur Umum/Khusus Akademik sedangkan untuk Jalur Umum/Khusus Olahraga/Seni untuk poin c yang dinilai maksimal sepuluh prestasi tinggi. 3. Prestasi yang dinilai adalah minimal juara III di tingkat provinsi, nasional, dan internasional serta juara I di tingkat kabupaten/kota. 2
4.
Semua bukti fisik pada 4.2 poin a, b, c dan d harus dapat ditunjukkan aslinya pada saat pendaftaran kembali jika telah dinyatakan lulus seleksi.
V. Jadwal Pelaksanaan 1.
PMDK Universitas Udayana dilaksanakan dalam dua periode, yaitu Periode I dan II. 2. Pendaftaran PMDK Periode I secara on-line dapat diakses melalui http://pendaftaran-pmdk.unud.ac.id dan dibuka tanggal 8 Juli 2012, pukul 07.00 Wita dan ditutup tanggal 17 Juli 2012, pukul 24.00 Wita. Untuk periode II akan ditentukan kemudian. 3. Untuk verifikasi maka setiap peserta wajib menyerahkan berkas kelengkapan pendaftaran oleh sekolah/peserta secara langsung atau dikirim kepada : Panitia Seleksi Calon Mahasiswa Melalui Jalur PMDK Universitas Udayana Tahun 2012 d/a. Biro Administrasi Akademik, Kampus Bukit Jimbaran, Kabupaten Badung, Provinsi Bali. Berkas kelengkapan pendaftaran PMDK Periode I selambat-lambatnya sudah diterima oleh Panitia pada 19 Juli 2012, pukul 13.00 Wita. Berkas kelengkapan pendaftaran yang dikirim adalah : 1. Print-out Bukti Tanda Peserta Ujian (Satu eksemplar diserahkan kepada Panitia beserta berkas lainnya dan satu lagi disimpan peserta untuk ditunjukkan pada saat ujian dan Pendaftaran Kembali). 2. Print-out Formulir pendaftaran yang telah diisi secara on-line (Lampiran 1). 3. Print-out Formulir Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Biaya Pendidikan yang ditandatangani di atas meterai Rp 6.000,- (Lampiran 3). 4. Print-out Surat Pernyataan Berasal dari Keluarga Tidak Mampu bagi yang mengajukan beasiswa dan ditandatangani di atas meterai Rp 6.000,- (Lampiran 4). 5. Print-out Surat Pernyataan Kesediaan Aktif Pada Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Universitas Udayana dan ditandatangani di atas meterai Rp 6.000,- (Lampiran 5). 6. Print-out dan Fotocopy rapor kelas X (semester 2), Kelas XI (semester 1 dan 2) dan kelas XII (semester 1 dan 2), yang disahkan oleh Kepala Sekolah. 7. Fotocopy piagam prestasi kegiatan ekstrakurikuler dan olahraga/seni. 8. Lembar asli bukti setoran/transfer uang pendaftaran. 9. Surat keterangan sehat. 10. Surat keterangan tidak buta warna untuk program studi yang mewajibkan. 1. Ujian Tulis Tes Potensi Akademik dan Tes Prestasi Akademik diselenggarakan Minggu, 22 Juli 2012 (PMDK Periode I), untuk periode II ditentukan kemudian. 2. Pengumuman hasil seleksi PMDK Periode I Universitas Udayana direncanakan selambat-lambatnya 30 Juli 2012. Pengumuman yang merupakan keputusan akhir hasil seleksi tidak dapat diganggu gugat dalam bentuk apapun. Pengumuman disampaikan secara on-line pada Web Universitas Udayana (http://www.unud.ac.id.) VI. Beasiswa 1.
2.
Pada Tahun Ajaran 2012/2013 ini, Program Studi Pendidikan Dokter memberikan pembebasan Biaya Pendidikan sebanyak 20 orang mahasiswa yang terdiri dari siswa kurang mampu (15 orang) dengan Beasiswa Prof. Dr. Ida Bagus Mantra dan berprestasi internasional/nasional (5 orang) dengan Beasiswa Prof. dr. I Gusti Ngoerah Gde Ngoerah, yang lulus seleksi melalui Jalur Umum. Khusus untuk siswa yang memilih program studi pada Fakultas Teknologi Pertanian, Pertanian, Peternakan, dan Fakultas Sastra untuk Program Studi Arkeologi, Anthropologi Budaya, Ilmu Sejarah, Sastra Indonesia, Bahasa dan Sastra Bali, Bahasa dan Sastra Jawa Kuna, pada Tahun Ajaran 2012/2013 3
3.
4.
5.
6.
semuanya akan diberikan Beasiswa Prof. Ir. I Gusti Putu Djapa Winaya dan/atau pembebasan biaya pendidikan yang besarnya bervariasi. Selain itu, setiap Fakultas menyediakan 4 (empat) beasiswa yang terdiri dari bebas SPP dan pungutan-pungutan lainnya yang disebut dengan Beasiswa Prof. Dr. Ida Bagus Mantra. Calon Mahasiswa yang berasal dari keluarga tidak mampu (secara ekonomi) agar mengisi Surat Pernyataan Berasal dari Keluarga Tidak Mampu (Lampiran 4) untuk pertimbangan usulan pemberian beasiswa dan pembebasan biayabiaya lainnya. Universitas Udayana menyediakan beasiswa dari beberapa sumber dan pembebasan biaya untuk siswa berprestasi dan tidak mampu. Bagi siswa SMA/SMK atau bentuk lain sederajat yang lulus tahun 2012, diberikan kesempatan mengikuti seleksi untuk memperoleh Program Beasiswa dan Biaya Pendidikan Bagi Calon Mahasiswa Dari Keluarga Kurang Mampu Secara Ekonomi yang Berprestasi (Bidikmisi) dengan memenuhi persyaratan yang telah ditentukan sesuai panduan. Panduan Bidikmisi dan Formulir Pendaftaran dapat diunduh (download) di alamat www.kemdiknas.go.id, www.bidikmisi.dikti.go.id atau www.unud.ac.id. Untuk memudahkan verifikasi, seluruh berkas persyaratan Bidikmisi dan kelengkapannya disiapkan tersendiri dan diserahkan langsung atau dikirim ke Biro Administrasi Kemahasiswaan (BAK) Universitas Udayana, Kampus Bukit Jimbaran. Telp. 0361-701954 Ext. 135.
VII. Ketentuan Lain 1.
2.
3.
4.
5.
PMDK-UNUD Tahun 2012 dilaksanakan dua periode. Siswa yang tidak lulus pada PMDK Periode I dapat mendaftar kembali pada PMDK periode II, dengan mengisi Formulir pendaftaran secara on-line pada periode berikutnya dan membayar biaya pendaftaran serta wajib mengikuti Ujian Tulis (Tes Potensi Akademik dan Tes Prestasi Akademik). Pada pendaftaran seleksi periode berikutnya, jika dikehendaki, diperkenankan untuk memilih program studi yang berbeda dengan pilihan program studi sebelumnya. Pada PMDK Periode I, ditawarkan seluruh program studi dalam Lampiran 2, sedangkan untuk PMDK periode berikutnya, program studi yang ditawarkan akan diumumkan kemudian. Siswa yang mengirimkan berkas kelengkapan pendaftaran tidak sesuai dengan ketentuan di atas dan diketahui ada unsur kecurangan, dinyatakan gugur. Apabila kecurangan tersebut terbukti melibatkan lembaga, pimpinan dan staf pengajar/pegawai sekolah, maka siswa di sekolah yang bersangkutan tidak akan diikutsertakan pada seleksi satu tahun berikutnya. Siswa yang diterima melalui jalur PMDK dan tidak mendaftar kembali pada program studi yang dipilih akan berpengaruh negatif terhadap kuota penerimaan siswa SMA/SMK yang bersangkutan pada seleksi tahun berikutnya. Pengisian formulir secara on-line agar dilakukan secara cermat dan teliti sesuai Panduan. Data yang sudah di-submit tidak bisa diubah lagi. Apabila ingin melakukan perubahan setelah di-submit maka peserta harus melakukan proses pendaftaran dari awal dengan melakukan pembayaran kembali.
4
Lampiran 1 FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2012 Nomor Peserta : I.
1
2
Jalur PMDK
1.1. Jalur
:
Umum (01)
Khusus (02)
1.2. Prestasi
:
Prestasi Akademik (03)
Prestasi Olahraga / Seni (04)
1.
Identitas Pelamar
2.1. Nama lengkap (Tidak lebih dari 24 digit)
:
2.2. Jenis kelamin
:
2.3. Nama sekolah
: …………………….……………………………….........
Laki-Laki
Perempuan
…………………………….…………………………….. Kode sekolah (diisi oleh panitia) : 2.4. Jurusan di SMA/SMK
2.5. Alamat sekolah
:
:
IPA
IPS
BAHASA
SMK
Lainnya …………………………………………….................. Kode Pos….........…Telp
…........…Fax.................. 2.6. Siswa terdaftar sejak tahun
:
Lulus Tahun
2.7. Nomor Induk Siswa
:
2.8. Program Studi (PS) Pilihan
:
.. .……………………………………………...............
:
………………………………………………………….
Kode Program Studi (Lampiran 2) Fakultas 2.9. Alamat rumah siswa lewat pos
: Jalan…………………………………..........................
Kab/Kota : …………….. Provinsi
……………Kode Pos : ….......Tlp :………...
*) Keterangan Nomor Peserta PMDK 2012 Nomor Peserta :
1
2
Kolom 1 – 4 Kolom 5 – 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 – 10
= nomor urut pendaftaran = kode program studi (lampiran 2, contoh: 07 untuk Teknik Sipil) = “0” jika memilih Kelompok IPA atau “1” jika Kelompok IPS = “0” jika memilih Jalur Umum atau “1” jika Jalur Khusus = ”03” untuk Jalur Prestasi Akademik atau ”04” untuk Jalur Prestasi Olahraga dan Seni Kolom 11 – 12 = ”12” untuk Tahun 2012 5
2. 3.1.
Nilai Rapor yang disyaratkan selama di SMA/SMK Untuk Siswa SMA
Kelas X Mata Pelajaran
Semester 2
Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ekonomi Fisika Kimia Biologi Kelas XI IPA Pelajaran
Semester 1
2
IPS Pelajaran
Semester 1
2
BAHASA Pelajaran
Kewarganegaraan
Kewarganegaraan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Matematika
Matematika
Sejarah
Fisika
Sejarah
Antropologi
Kimia
Ekonomi
Sastra Indonesia
Biologi
Sosiologi
Bhs. Asing Lain
Semester 1
2
Kelas XII IPA Pelajaran
Semester 1
2
IPS Pelajaran
Semester 1
2
BAHASA Pelajaran
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Bhs. Inggris
Matematika
Kewarganegaraan
Sejarah
Fisika
Sejarah
Antropologi
Kimia
Ekonomi
Sastra Indonesia
Biologi
Sosiologi
Bhs. Asing Lain
Semester 1
2
6
1.
Untuk Siswa SMK
Kelas X Mata Pelajaran
Semester 2
Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Mata Pelajaran Lainnya *) 1. 2. 3. 4. Kelas XI Mata Pelajaran
Semester 1
Mata Pelajaran
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Matematika
Matematika
Mata Pelajaran Lainnya *)
Mata Pelajaran Lainnya *)
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
Semester 2
Kelas XII Mata Pelajaran
Semester 1
Mata Pelajaran
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Matematika Mata Pelajaran Lainnya
Semester 2
Matematika *)
Mata Pelajaran Lainnya *)
1.
1.
2.
2.
3.
3.
*) Harus diisi dengan 4 (empat) mata pelajaran yang relevan dengan program studi pilihan, kecuali untuk kelas XII diisi dengan 3(tiga) mata pelajaran. Mata pelajaran yang dipilih boleh berbeda-beda untuk setiap semester dan wajib diberi tanda contreng (√) pada fotokopi lampiran rapor. Nilai rapor setiap semester yang digunakan adalah nilai dalam bentuk angka (numerik) dengan skala 0100. 7
3.
Partisipasi aktif dalam kegiatan ekstra-kurikuler selama di SMA/SMK
4.1. Lomba Karya Tulis Ilmiah Juara *) Nama Lomba
1
2
Tingkat *) 3
Kab.
Prop.
Nas.
Inter.
Nilai **)
4.2. Lomba Bidang Studi / Olimpiade Juara *) Nama Lomba
1
2
Tingkat *) 3
Kab.
Prop.
Nas.
Inter.
Nilai **)
V. Pengalaman Organisasi selama di SMA/SMK 5.1.
Kepengurusan OSIS/MPK Jabatan
Periode
Nilai **)
1. Ketua/Wakil
Th. …………….
s/d Th. …………….
2. Sekretaris/Wakil
Th. ……………
s/d Th. ……………
3. Bendahara/Wakil 4. Ketua Seksi
Th. ……………
s/d Th. ……………
Th. ……………
s/d Th. ……………
VI.
Prestasi / Kejuaraan Olahraga /Seni selama di SMA/SMK
6.1. Prestasi Bidang Olahraga No
Jenis Olahraga
Juara *) 1
2
Tingkat *) 3
Kab.
Prop.
Nas.
Inter.
Nilai **)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8
6.2. Prestasi Bidang Seni Juara *) No
Jenis Seni
1
2
Tingkat *) 3
Kab.
Prop.
Nas.
Inter.
Nilai **)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menyetujui Orang Tua/Wali
Pelamar Pas Photo Terbaru 3 x 4 Cm
(……………………………………)
( …………..…………………………)
Mengetahui Kepala Sekolah***)
(………………………………………………) NIP.
Keterangan : * ) Diinput sesuai dengan peringkat prestasi terbaik yang diperoleh ** ) Diisi oleh panitia ***) Tanda tangan kepala sekolah dan cap sekolah. Nama dan NIP yang menandatangani ditulis tangan
9
Lampiran 2.
PROGRAM STUDI YANG TERSEDIA DI UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2011 No.
1.
2.
Fakultas/PS
Kedokteran
Kedokteran Hewan
3.
Teknik
4.
Pertanian
5.
Teknologi Pertanian
6.
Peternakan
7.
MIPA
8.
Ilmu Kelautan
No.
1.
Fakultas/PS
Sastra
2.
Hukum
3.
Ekonomi
4.
Pariwisata
Program Studi Kelompok IPA - Pendidikan Dokter - Ilmu Keperawatan
Kode PS 01 02
- Ilmu Kesehatan Masyarakat
03
- Psikologi
04
- Fisioterapi
41
- Kedokteran Hewan
05
- Teknik Arsitektur - Teknik Sipil - Teknik Mesin - Teknik Elektro - Teknologi Informasi - Agroekoteknologi - Agribisnis - Ilmu dan Teknologi Pangan - Teknologi Industri Pertanian - Teknik Pertanian - Peternakan - Biologi - Kimia - Fisika - Matematika - Farmasi - Ilmu Komputer/Teknik Informatika 1. Ilmu Kelautan
06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 42
Program Studi Kelompok IPS
Kode PS
- Arkeologi - Antropologi Budaya - Ilmu Sejarah - Sastra Indonesia
23 24 25 26
- Sastra Inggris
27
- Bahasa dan Sastra Bali
28
- Bahasa dan Sastra Jawa Kuna
29
- Sastra Jepang
30
- Ilmu Hukum - Ekonomi Pembangunan - Manajemen - Akuntansi - Destinasi Pariwisata - Industri Perjalanan Wisata - D-4 Pariwisata
31 32 33 34 35 36 37
10
5.
Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
- Hubungan Internasional - Sosiologi - Administrasi Negara - Ilmu Politik - Ilmu Komunikasi
38 39 40 43 44
11
Lampiran 2 (Lanjutan) PROGRAM STUDI DAN DAYA TAMPUNG SERTA JUMLAH PELAMAR MELALUI JALUR PMDK UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2012 No.
Fakultas/PS
1.
Kedokteran
2. 3.
Kedokteran Hewan Teknik
4.
Pertanian
5.
Teknologi Pertanian
6. 7.
Peternakan MIPA
8 No.s
Ilmu Kelautan Fakultas/PS
1.
Sastra
2. 3.
Hukum Ekonomi
4.
Pariwisata
5
Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Program Studi Kelompok IPA - Pendidikan Dokter - Ilmu Keperawatan - Ilmu Kesehatan Masyarakat - Psikologi - Fisioterapi - Kedokteran Hewan - Teknik Arsitektur - Teknik Sipil - Teknik Mesin - Teknik Elektro - Teknologi Informasi - Agro ekoteknologi - Agribisnis - Ilmu dan Teknologi Pangan - Teknologi Industri Pertanian - Teknik Pertanian - Ilmu Peternakan - Biologi - Kimia - Fisika - Matematika - Farmasi
Daya Tampung 2012 Umum Khusus Total 44 20 64 30 30 36 36 27 27 11 11 66 66 44 44 53 53 31 31 44 44 44 44 53 53 53 53 33 33 33 33 22 22 44 44 18 18 27 27 22 22 44 44 32 32
Pelamar PMDK 2011 1368 608 248 192 126 101 210 230 66 114 271 60 96 47 67 34 54 40 36 14 80 428
- Ilmu Komputer/Teknik Informatika
36
36
273
- Ilmu Kelautan
27
27
-
Program Studi Kelompok IPS - Arkeologi - Antropologi Budaya - Ilmu Sejarah - Sastra Indonesia - Sastra Inggris - Bahasa dan Sastra Bali - Bahasa dan Sastra Jawa Kuna - Sastra Jepang - Ilmu Hukum - Ekonomi Pembangunan - Manajemen - Akuntansi - D4 Pariwisata - Destinasi Pariwisata - Industri Perjalanan Wisata - Hubungan Internasional - Sosiologi - Administrasi Negara - Ilmu Politik - Ilmu Komunikasi
Daya Tampung Umum Khusus Total 16 16 9 9 9 9 16 16 36 36 20 20 9 9 22 22 119 119 31 31 73 73 73 73 27 27 18 18 20 20 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
Pelamar 2011 11 6 3 18 301 47 7 80 374 72 435 727 69 34 29 199 13 119 12 32 12
Lampiran 3 Nomor Peserta :
1
2
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………
Pekerjaan
: ………………………………………………..……..……………
Telepon/Fax No
: ……………………………………………………………………
Sebagai orang tua calon mahasiswa Universitas Udayana melalui jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK) tahun 2012 : Nama
: ……………………………………………………………………
Program Studi Pilihan
: ………….………………………………………………………..
Fakultas
: ………….………………………………………………………..
Asal SMA/SMK
: ……………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya diterima menjadi Mahasiswa di Universitas Udayana melalui (lingkari salah satu pilihan berikut) : 1.
Jalur umum maka dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup membayar biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) per semester sebesar Rp......................... (Biaya uang kuliah tunggal masing-masing program studi disajikan pada Tabel 1 halaman 13)
2.
Jalur khusus di Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran sanggup membayar biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) per semester sebesar Rp.7.000.000 (Tujuh juta rupiah) dan bersedia memberikan Sumbangan Pengembangan Pendidikan dalam bentuk Hibah sebesar Rp.175.000.000 (Seratus tujuh puluh lima juta rupiah) hanya sekali selama proses pendidikan dan dibayar pada saat Registrasi Mahasiswa Baru.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, secara sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun. ……………………………………….2012 Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6.000,-
……………………………………………..
13
Lampiran 3 (Lanjutan) TABEL 1. UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) PROGRAM SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA ( PerSemester )
NO
FAKULTAS
PROGRAM STUDI
UKT PER‐SEMESTER
1
2
3
4
1 Sastra
2 Hukum 3 Ekonomi
4 Kedokteran
5 Pertanian 6 Teknologi Pertanian 7 Kedokteran Hewan 8 Peternakan
Sastra Indonesia
1.600.000
Sastra Daerah Jawa Kuna
1.600.000
Sastra Daerah untuk Sastra Bali
1.800.000
Sastra Inggris
2.300.000
Arkeologi
1.600.000
Antropologi Budaya
1.600.000
Ilmu Sejarah
1.600.000
Sastra Jepang
2.300.000
Ilmu Hukum
2.500.000
Ekonomi Pembangunan
3.400.000
Manajemen
3.400.000
Akuntansi
3.400.000
Pendidikan Dokter
7.000.000
Ilmu Keperawatan
4.420.000
Ilmu Kesehatan Masyarakat
2.600.000
Psikologi
4.700.000
Fisioterapi
3.300.000
Agribisnis
2.200.000
Agroekoteknologi
2.200.000
Ilmu dan Teknologi Pangan
2.300.000
Teknologi Industri Pertanian
2.300.000
Teknik Pertanian Kedokteran Hewan
2.300.000
Peternakan
2.000.000
2.800.000
14
9 Matematika dan Fisika Ilmu Kimia Pengetahuan Biologi Alam Matematika
10 Teknik
11 Pariwisata
12 Ilmu Sosial dan Politik
13 Kelautan
2.200.000 2.700.000 2.100.000 2.700.000
Farmasi
4.500.000
Teknik Informatika
4.100.000
Teknik Sipil
4.100.000
Tenik Arsitektur
4.100.000
Teknik Mesin
4.100.000
Teknik Elektro
4.100.000
Teknologi Informasi
4.100.000
D4 Pariwisata
2.600.000
Destinasi Pariwisata
2.500.000
Industri Perjalanan Wisata
2.500.000
Hubungan Internasional
3.000.000
Sosiologi
2.250.000
Administrasi Negara
2.500.000
Ilmu Politik
2.500.000
Ilmu Komunikasi
2.500.000
Ilmu Kelautan
2.500.000
15
Lampiran 4. (Hanya untuk calon mahasiswa yang berasal dari Keluarga Tidak Mampu)
Nomor Peserta :
1
2
SURAT PERNYATAAN BERASAL DARI KELUARGA TIDAK MAMPU Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5.
Nama Siswa : …………………………………………………………………… Jenis Kelamin : …………………………………………………………………… Tempat dan Tgl. Lahir : …………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………… Kewarganegaraan : …………………………………………………………………… 6. Alamat : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… 7. Telepon/Fax No : …………………………………………………………………… 8. Kegemaran/Hobby : …………………………………………………………………… 9. Prestasi yang menonjol : …………………………………………………………………… 10. Fakultas/Program Studi : …………………………………………………………………… (Pilihan) Dengan ini menyatakan bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Orang Tua : …………………………………………………………………… Tempat dan Tgl. Lahir : …………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………… Jumlah Tanggungan : …………… Orang (Lampirkan Kartu KK yang telah dilegalisir) Rata-Rata Pendapatan : Rp. …………………………………………………per bulan
Memang benar berasal dari keluarga kurang mampu secara ekonomi dengan data-data seperti tersebut di atas. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai pertimbangan pengajuan beasiswa dan pembebasan biaya-biaya pendidikan di Universitas Udayana. Apabila dikemudian hari saya ketahuan memberikan keterangan yang tidak sesuai dengan pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan sanksi hukum. ……………………………………….2012 Yang membuat pernyataan Orang Tua Siswa Meterai Rp. 6.000,-
……………………………………………..
…………………………………………….. 16
Mengetahui Kepala Sekolah .........................................
..................................................................... NIP
17
Lampiran 5 Nomor Peserta :
1
2
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN AKTIF PADA UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM) UNIVERSITAS UDAYANA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
: ……………………………………………………………………
2.
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………
3.
Tempat dan Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………
4.
Agama
: ……………………………………………………………………
5.
Kewarganegaraan
: ……………………………………………………………………
6.
Alamat
:
…………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… 7.
Telepon/Fax No
:
…………………………………………………………………… 8.
Kegemaran/Hobby
9.
Prestasi Bidang
: …………………………………………………………………… :
…………………………………………………………………… 10.
Nama SMA/SMK Asal
:
…………………………………………………………………… 11.
Alamat SMA/SMK
:
…………………………………………………………………… 12.
Fakultas/Program Studi : …………………………………………………………………… (Pilihan)
Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya diterima menjadi mahasiswa Universitas Udayana melalui PMDK Jalur Umum/Khusus Prestasi Olahraga/Seni, maka dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup aktif bergabung pada salah satu Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Universitas Udayana baik sebagai anggota atau pengurus sesuai dengan bidang prestasi saya untuk mengembangkan prestasi ketingkat yang lebih baik. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dimana perlu. Apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi akademik.
Mengetahui,
……………………………………….2012 Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah …………………………. Meterai
18
Rp. 6.000,…………………………………………….. NIP.
……………………………………………..
Lampiran 6 Nomor Lampairan Prihal
: ………………………………………………… : 1 (satu) gabung : Pendaftaran Calon Mahasiswa Jalur PMDK Tahun 2012
Kepada, Yth.: Rektor Universitas Udayana di Kampus Bukit, Jimbaran Kabupaten Badung, Provinsi Bali
Dengan hormat, bersama ini kami kirimkan …. Jalur Penelusuran
Minat dan
set formulir seleksi calon mahasiswa melalui
Kemampuan (PMDK) Universitas Udayana Tahun 2012,
beserta lampiran sebagai berikut :
1.
Daftar nama siswa sesuai program studi pilihan (Lampiran 7)
2.
Rekapitulasi jumlah peminat berdasarkan program studi yang dipilih (Lampiran 8)
Kami berharap berkas ini dapat diproses lebih lanjut dan terimakasih atas kepercayaan serta kerjasama yang baik.
…………..……. …………………
2012
Kepala Sekolah,
( ………………………………………….…) NIP.
19
Lampiran 7 NAMA SMA/SMK
: .....................................................
ALAMAT
: .....................................................
DAFTAR NAMA SISWA/SISWI PEMINAT SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PMDK UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2012 No. Nama Siswa/Siswi Jalur Umum Prestasi Akademik 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst.
Program Studi Pilihan
Jalur Umum Prestasi Olahraga/Seni 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst.
Program Studi Pilihan
Jalur Khusus Prestasi Akademik 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst.
Program Studi Pilihan
Jalur Khusus Prestasi Olahraga/Seni 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst.
Program Studi Pilihan
…………..……. ………………… Kepala Sekolah,
2012
( ………………………………………….…) NIP.
20
Lampiran 8 NAMA SMA/SMK ALAMAT
: ......................................... : .........................................
REKAPITULASI JUMLAH PEMINAT SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PMDK UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2012 No.
Fakultas/PS
1.
Kedokteran
2. 3.
Kedokteran Hewan Teknik
4.
Pertanian
5.
Teknologi Pertanian
6. 7.
Peternakan MIPA
8.
Ilmu Kelautan
Program Studi Kelompok IPA - Pendidikan Dokter - Ilmu Keperawatan - Ilmu Kesehatan Masyarakat - Psikologi - Fisioterapi - Kedokteran Hewan - Teknik Arsitektur - Teknik Sipil - Teknik Mesin - Teknik Elektro - Teknologi Informasi - Agroekoteknologi - Agribisnis - Ilmu dan Teknologi Pangan - Teknologi Industri Pertanian - Teknik Pertanian - Ilmu Peternakan - Biologi - Kimia - Fisika - Matematika - Farmasi - Ilmu Komputer/Teknik Informatika - Ilmu Kelautan
Jumlah Peminat Program Studi Kelompok IPA No.
Fakultas/PS
1.
Sastra
2. 3.
Hukum Ekonomi
4.
Pariwisata
5
Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Program Studi Kelompok IPS
Kode
Jumlah Peminat
01 02 03 04 41 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 42 ………………… Kode
- Arkeologi - Antropologi Budaya - Ilmu Sejarah - Sastra Indonesia - Sastra Inggris - Bahasa dan Sastra Bali - Bahasa dan Sastra Jawa Kuna - Sastra Jepang - Ilmu Hukum - Ekonomi Pembangunan - Manajemen - Akuntansi - Destinasi Pariwisata - Industri Perjalanan Wisata - D-4 Pariwisata - Hubungan Internasional - Sosiologi - Administrasi Negara
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
- Ilmu Politik
43
Jumlah Peminat
21
- Ilmu Komunikasi Jumlah Peminat Program Studi Kelompok IPS
44 …………………
22
23
