BUKU PANDUAN PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK)
PANITIA PMDK UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2010
KATA PENGANTAR Buku Panduan ini disusun untuk memberikan informasi tentang sistem penerimaan calon mahasiswa Universitas Udayana melalui jalur penelusuran minat dan kemampuan (PMDK). Jalur PMDK Universitas Udayana tahun ini dilaksanakan melalui Jalur Umum dan Jalur Khusus dengan mempertimbangkan prestasi akademik dan olahraga/seni. Buku panduan ini dapat digunakan sebagai panduan dan pegangan bagi siswa/siswi SMA/SMK yang ingin menjadi calon mahasiswa Universitas Udayana, guru-guru pembimbing, dan panitia PMDK. Buku ini memuat persyaratan seleksi bagi calon mahasiswa melalui jalur penelusuran minat dan kemampuan (PMDK) di Universitas Udayana. Dengan adanya Buku Panduan ini diharapkan agar semua pihak yang terkait dengan sistem penerimaan mahasiswa melalui jalur PMDK di Universitas Udayana dapat mengetahui, memahami, dan melaksanakan semua persyaratan yang telah ditentukan sehingga pelaksanaan proses penerimaan mahasiswa menjadi lebih baik dan pada akhirnya dapat meningkatkan mutu lulusan. Semoga dengan diterbitkannya buku panduan ini pelaksanaan sistem penerimaan mahasiswa melalui jalur PMDK di Universitas Udayana menjadi lebih berkualitas, transparan, dan akuntabel.
Bukit-Jimbaran, Januari 2010 Rektor,
Prof. Dr. dr. I Made Bakta, Sp.PD (KHOM) NIP 194806281979031001
ii
PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2010
I. Pendahuluan Dalam rangka memilih calon mahasiswa baru yang mempunyai kemampuan akademik untuk mengikuti dan menyelesaikan studi di perguruan tinggi dengan baik dan sesuai batas waktu yang ditentukan, maka perlu adanya proses seleksi. Sistem seleksi penerimaan mahasiswa baru di Universitas Udayana terdiri dari 2 (dua) sistem seleksi, yaitu Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN) dan Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK). SNMPTN dilaksanakan secara serentak oleh beberapa Perguruan Tinggi Negeri di Indonesia sedangkan PMDK Universitas Udayana dilaksanakan secara mandiri. Prestasi yang dipertimbangkan dalam seleksi PMDK adalah prestasi akademik dan ekstra-kurikuler termasuk prestasi bidang olahraga dan seni. PMDK-UNUD tahun ini terdiri dari 2 (dua) jalur, yaitu Jalur Umum dan Jalur Khusus. Jalur Umum dibuka untuk semua program studi dan diperuntukkan bagi lulusan SMA/SMK tiga tahun terakhir (2008, 2009 dan 2010) yang mempunyai prestasi akademik atau ekstra kurikuler tertinggi di sekolah atau di luar sekolah. Prestasi yang menonjol di bidang akademik maupun ekstra kurikuler dari siswa-siswa di SMA/SMK merupakan prediktor keberhasilan yang baik bagi seseorang di Perguruan Tinggi. Jalur Khusus pada tahun ini hanya dibuka untuk Program Studi Kedokteran Umum dan diperuntukkan bagi lulusan SMA/SMK tiga tahun terakhir (2008,2009 dan 2010) yang memiliki kemampuan akademik untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan tinggi dengan baik. Persyaratan seleksi Jalur Khusus pada umumnya sama dengan seleksi Jalur Umum ditambah dengan beberapa tambahan persyaratan khusus.
II. Persyaratan Umum 2.1 Setiap siswa SMA/SMK diperkenankan mengikuti seleksi PMDK UNUD, asalkan nilai setiap mata pelajaran pada rapor yang disyaratkan tidak kurang dari 6,0 dan selama menjadi siswa tidak pernah tidak naik kelas. Khusus untuk pilihan Program Studi Arkeologi, Antropologi Budaya, Ilmu Sejarah, Sastra Indonesia, Bahasa dan Sastra Bali, Bahasa dan Sastra Jawa Kuna diperbolehkan nilai 5,0 untuk mata pelajaran Matematika, Fisika, Kimia dan Biologi. 2.2 Siswa yang mendapatkan prestasi Olimpiade Tingkat Internasional/Nasional Bidang Studi Matematika, Fisika, Kimia, Biologi, Komputer, dan lainnya yang sesuai dengan program studi pilihan dapat dipertimbangkan lulus seleksi secara langsung oleh Panitia Seleksi dengan Surat Keputusan Rektor. 2.3 Mengisi Formulir Seleksi (Lampiran 1) secara lengkap dengan menggunakan tinta hitam dan huruf kapital, serta telah mendapat persetujuan dari orang tua/wali siswa dan diketahui oleh Kepala Sekolah dengan membubuhkan tanda tangan dan stempel sekolah. 2.4 Setiap siswa SMA/SMK hanya diperkenankan memilih satu Program Studi (Lampiran 2) melalui jalur PMDK 2.5 Mengisi Form Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Biaya Pendidikan (Lampiran 3) 2.6 Melampirkan fotocopy rapor kelas X (semester 1 dan 2), Kelas XI (semester 1 dan 2) dan kelas XII (semester 1), yang disahkan oleh Kepala Sekolah. 2.7 Siswa SMA/SMK yang masih menggunakan sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) atau Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) nilai rapor yang digunakan hanya nilai kognitif saja (dalam bentuk numerik / angka). 2.8 Mengisi Kartu Kendali dan Tanda Peserta PMDK 2010 (Lampiran 10). 2.9 Setiap siswa membayar biaya pendaftaran sebesar Rp 300.000,- (Tiga ratus ribu rupiah) yang disetor/ditransfer ke Rekening Rektor Universitas Udayana Nomor : 145-000512598-0 pada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Lembar asli bukti setoran/transfer uang dilampirkan pada berkas lamaran. 2.10 Melampirkan surat keterangan sehat (asli) dari dokter.
5
III. Persyaratan Tambahan 3.1 Setiap peserta harus mengikuti ujian tulis Tes Potensi Akademik dan Tes Prestasi Akademik Universitas Udayana sesuai jadwal. Tes Prestasi Akademik bidang IPA terdiri atas : Bahasa Inggris, Matematika, Bahasa Indonesia dan IPA Terpadu. Tes Prestasi Akademik bidang IPS terdiri atas : Bahasa Inggris, Matematika, Bahasa Indonesia dan IPS Terpadu. 3.2 Siswa yang berasal dari keluarga tidak mampu (secara ekonomi) agar mengisi Surat Pernyataan Berasal dari Keluarga Tidak Mampu (Lampiran 4) untuk pertimbangan usulan pemberian beasiswa dan pembebasan biaya-biaya lainnya (Lampiran 3). Setiap Fakultas menyediakan beasiswa dari beberapa sumber dan pembebasan biaya untuk siswa berprestasi dan tidak mampu. 3.3 Siswa yang berminat pada Program Studi : Kedokteran Umum, Ilmu Keperawatan, Psikologi, Kedokteran Hewan, Agroekoteknologi, Farmasi, Biologi, Kimia, Fisika, Teknik Sipil, Teknik Arsitektur, Teknik Mesin, Teknik Elektro, Ilmu dan Teknologi Pangan, Teknologi Industri Pertanian, Teknik Pertanian harus melampirkan Surat Keterangan Asli dari Dokter Spesialis Mata yang menyatakan tidak buta warna. 3.4 Siswa yang berminat pada Program Studi Ilmu Keperawatan memiliki tinggi badan tidak kurang dari 160 cm untuk putra dan 155 cm untuk putri, serta tidak cacat fisik atau ketunaan yang dapat mengganggu kelancaran proses belajar. 3.5 Mengisi Form Surat Pernyataan Kesediaan Aktif pada Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Universitas Udayana, khusus untuk PMDK Jalur Umum/Khusus Prestasi Olahraga/Seni (Lampiran 5)
IV. Kriteria Penilaian 4.1 Penilaian dilaksanakan dengan penyusunan peringkat nilai akhir yang terdiri dari nilai Desk Evaluasi dan nilai ujian tulis Tes Potensi Akademik dan Tes Prestasi Akademik. Nilai Desk Evaluasi adalah nilai-nilai yang terkumpul dari nilai rapor dan ekstra kurikuler. Ketentuan penilaian adalah sebagai berikut. a. Nilai Desk Evaluasi (50%) • Jalur Umum/Khusus (Akademik) : 40% prestasi akademik dan 10% prestasi ekstra-kurikuler (termasuk olahraga/seni) • Jalur Umum/Khusus (Olahraga/Seni) : 25% prestasi akademik, 20 % prestasi olahraga / seni, dan 5% prestasi ekstra-kurikuler lainnya. a. Nilai Ujian Tulis Tes Potensi Akademik (25%) dan Tes Prestasi Akademik (25%) b. Nilai Akhir = Nilai Desk Evaluasi + Nilai Ujian Tes Potensi Akademik + Tes Prestasi Akademik 4.2 Prestasi yang diakui dari kegiatan ekstra-kurikuler dan olahraga / seni adalah prestasi yang diperoleh selama menjadi siswa di SMA/SMK, terdiri atas : a. Lomba Karya Tulis Ilmiah Mendapatkan juara dalam lomba karya tulis ilmiah (baik individu maupun kelompok) yang diselenggarakan oleh pihak penyelenggara, dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah. b. Lomba Bidang Studi Lomba bidang studi yang sesuai dengan jurusan atau program studi yang diminati dan penyelenggaraannya diakui kredibilitasnya. Jenis prestasi yang termasuk dalam kelompok ini adalah keikutsertaan dalam pemilihan pelajar teladan, olimpiade, dan sejenisnya dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah. c. Kejuaraan Olah Raga/Seni Meraih prestasi dalam perlombaan bidang olahraga/seni baik individu maupun kelompok pada tingkat kabupaten/kota, provinsi, nasional maupun internasional, dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah. d. Partisipasi dalam OSIS / MPK Siswa yang pernah menjadi pengurus OSIS / MPK sebagai Ketua, Sekretaris, Bendahara (termasuk wakil), atau Ketua Seksi dengan melampirkan fotocopy Surat Keputusan Kepala Sekolah yang telah disahkan atau Surat Keterangan Kepala Sekolah.
6
4.3 Prestasi pada 4.2 poin a, b, c, dan d, masing-masing diakui hanya satu, yaitu pada posisi prestasi tertinggi untuk Jalur Umum/Khusus Akademik sedangkan untuk Jalur Umum/Khusus Olahraga/Seni untuk poin c yang dinilai maksimal sepuluh prestasi tinggi. 4.4 Prestasi yang dinilai adalah minimal juara III di tingkat provinsi, nasional, dan internasional serta juara I di tingkat kabupaten/kota. 4.5 Semua bukti fisik pada 4.2 poin a, b, c dan d harus dapat ditunjukkan aslinya pada saat pendaftaran kembali jika telah dinyatakan lulus seleksi. V. Jadwal Pelaksanaan 5.1 PMDK Universitas Udayana dilaksanakan dalam tiga periode, yaitu Periode April, Mei, dan Agustus. 5.2 Formulir Seleksi dikirim ke sekolah-sekolah mulai Senin, 4 Januari 2010. Formulir dapat diperbanyak (fotocopy) sesuai kebutuhan atau diakses melalui http://www.unud.ac.id. 5.3 Berkas lamaran agar dikirim oleh sekolah/peserta secara langsung atau melalui pos selambat-lambatnya Kamis, 25 Pebruari 2010 (PMDK Periode April), Rabu, 5 Mei 2010 (PMDK Periode Mei), dan Jumat, 5 Agustus 2010 (PMDK Periode Agustus) kepada : Panitia Seleksi Calon Mahasiswa Melalui Jalur PMDK Universitas Udayana Tahun 2010 d/a. Biro Administrasi Akademik, Kampus Bukit Jimbaran, Kabupaten Badung, Provinsi Bali. 5.4 Berkas lamaran yang dikirim agar dilengkapi dengan : a. Surat pengantar dari Kepala Sekolah (Lampiran 6) b. Daftar nama peminat seleksi untuk pendaftaran secara berkelompok (Lampiran 7) c. Rekapitulasi jumlah peminat berdasarkan program studi yang dipilih untuk pendaftaran secara berkelompok (Lampiran 8) 5.5 Setiap pelamar mendapatkan kartu identitas pendaftaran (Lampiran 10) yang dapat diambil langsung oleh pendaftar/perwakilan sekolah sebagai identitas pelamar termasuk tanda ujian tulis, atau dapat diambil langsung selambatnya 2 (dua) hari sebelum pelaksanaan tes tulis, bila pengiriman berkas melalui pos. 5.6 Ujian Tulis Tes Potensi Akademik dan Tes Prestasi Akademik diselenggarakan Minggu 14 Maret 2010 (PMDK Periode April), Sabtu 8 Mei 2010 (PMDK Periode Mei) dan Minggu 8 Agustus 2010 (PMDK Periode Agustus) 5.7 Pengumuman hasil seleksi PMDK Universitas Udayana direncanakan Jumat 30 April 2010 (PMDK Periode April), Jumat 14 Mei 2010 (PMDK Periode Mei) dan Jumat 10 Agustus 2010 (PMDK Periode Agustus).Pengumuman yang merupakan keputusan akhir hasil seleksi tidak dapat diganggu gugat dalam bentuk apapun. Pengumuman disampaikan secara kolektif ke masing-masing sekolah dan Web Universitas Udayana (http://www.unud.ac.id.) VI. Ketentuan Lain 6.1 Pada Tahun Ajaran 2010/2011 ini, Program Studi Kedokteran Umum memberikan pembebasan Biaya Pendidikan sebanyak 20 orang mahasiswa yang terdiri dari siswa kurang mampu (15 orang) dan berprestasi internasional/nasional (5 orang), yang lulus seleksi melalui Jalur Umum. Khusus untuk siswa yang memilih program studi pada Fakultas Teknologi Pertanian, Pertanian, Peternakan, dan Fakultas Sastra untuk Program Studi Arkeologi, Anthropologi Budaya, Ilmu Sejarah, Sastra Indonesia, Bahasa dan Sastra Bali, Bahasa dan Sastra Jawa Kuno, pada Tahun Ajaran 2010/2011 semuanya diberikan beasiswa dan/atau pembebasan biaya pendidikan yang besarnya bervariasi. Selain itu, setiap Fakultas menyediakan 4 (empat) beasiswa yang terdiri dari bebas SPP dan pungutan-pungutan lainnya yang disebut dengan Beasiswa Prof. Dr. IB. Mantra (dengan mengisi Lampiran 4). 6.2 PMDK-UNUD Tahun 2010 dilaksanakan tiga periode. Siswa yang tidak lulus pada PMDK periode April dapat mendaftar kembali pada PMDK periode berikutnya, dengan mengisi Formulir Seleksi Periode Mei (Lampiran 9) atau Formulir Seleksi Periode Agustus (Lampiran 10) dan membayar biaya pendaftaran serta wajib mengikuti Tes Potensi Akademik dan Tes Prestasi Akademik. Pada pendaftaran seleksi periode berikutnya, jika 7
dikehendaki, diperkenankan untuk memilih program studi yang berbeda dengan pilihan program studi sebelumnya. 6.3 Siswa yang belum pernah mengikuti PMDK Periode April 2010 dan ikut dalam seleksi PMDK Periode Mei 2010 dan Periode Agustus 2010 wajib mengisi formulir pendaftaran pada Lampiran 1. dilengkapi persyaratan seperti PMDK Periode April. 6.4 Pada PMDK Periode April, ditawarkan seluruh program studi dalam Lampiran 2, sedangkan untuk PMDK periode berikutnya, program studi yang ditawarkan akan diumumkan setelah Pendaftaran kembali dari hasil Seleksi PMDK Periode sebelumnya. 6.5 Siswa yang mengirimkan berkas lamaran tidak sesuai dengan ketentuan di atas dan diketahui ada unsur kecurangan, dinyatakan gugur. Apabila kecurangan tersebut terbukti melibatkan lembaga, pimpinan dan staf pengajar/pegawai sekolah, maka siswa di sekolah yang bersangkutan tidak akan diikutsertakan pada seleksi satu tahun berikutnya. 6.6 Siswa yang diterima melalui jalur PMDK dan tidak mendaftar kembali pada program studi yang dipilih akan berpengaruh negatif terhadap kuota penerimaan siswa SMA/SMK yang bersangkutan pada seleksi tahun berikutnya. VII. Ketentuan Khusus 7.1 Bagi calon mahasiswa yang lulus tahun 2010 dan kurang mampu, setelah dinyatakan lulus seleksi PMDK diberikan kesempatan untuk diseleksi memperoleh Beasiswa dan Biaya Pendidikan Bagi Calon Mahasiswa Dari Keluarga Kurang Mampu Secara Ekonomi yang Berprestasi (Bidikmisi) dengan memenuhi persyaratan yang telah ditentukan sesuai panduan. Panduan Bidikmisi dan Formulir Pendaftaran dapat diunduh (download) di alamat www.dikti.go.id atau www.kelembagaan.dikti.go.id atau www.unud.ac.id 7.2 Persyaratan Bidikmisi harus disertakan bersamaan dengan persyaratan PMDK. Semua data yang diisi dalam formulir pendaftaran akan diverifikasi. 7.3 Beasiswa Bidikmisi diberikan selama 6-8 semester sebesar Rp 5.000.000,- (Lima juta rupiah) per semester 7.4 Bagi calon mahasiswa yang dinyatakan lulus Beasiswa Bidikmisi, Biaya pendaftaran PMDK akan dikembalikan 7.5 Alokasi Beasiswa Bidikmisi diprioritaskan untuk Program Studi Ilmu dan Teknologi Pangan, Teknologi Industri Pertanian, Teknik Pertanian, Agroekoteknologi, Agribisnis, Peternakan, Fisika, Kimia, Biologi, Matematika, Teknik Mesin, Arkeologi, Anthropologi Budaya, Ilmu Sejarah, Sastra Indonesia, Bahasa dan Sastra Bali, Bahasa dan Sastra Jawa Kuno, dan Sosiologi. 7.6 Kuota Beasiswa Bidikmisi untuk Universitas Udayana tahun Ajaran 2010/2011 berjumlah 350 orang.
8
Lampiran 1 FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2010 Nomor Peserta : I.
1
0
Jalur PMDK
1.1. Jalur
:
Umum (01)
Khusus (02)
1.2. Prestasi
:
Prestasi Akademik (03)
Prestasi Olahraga / Seni (04)
II.
Identitas Pelamar
2.1. Nama lengkap (Tidak lebih dari 24 digit)
:
2.2. Jenis kelamin
:
2.3. Nama sekolah
: …………………….……………………………….........
Laki-Laki
Perempuan
…………………………….…………………………….. Kode sekolah (diisi oleh panitia) : 2.4. Jurusan di SMA/SMK
:
IPA
IPS
BAHASA
SMK
Lainnya 2.5. Alamat sekolah
:
…………………………………………….................. Kode Pos….........…Telp …........…Fax..................
2.6. Siswa terdaftar sejak tahun
:
Lulus Tahun **)
2.7. Nomor Induk Siswa
:
2.8. Program Studi (PS) Pilihan
:
.. .……………………………………………...............
:
………………………………………………………….
Kode Program Studi (Lampiran 2) Fakultas 2.9. Alamat rumah siswa lewat pos
: Jalan…………………………………..........................
Kab/Kota : …………….. Provinsi
……………Kode Pos : ….......Tlp :………...
*) Cara Pengisian Nomor Peserta PMDK 2010 Nomor Peserta :
1
0
Kolom 1 – 4 Kolom 5 – 12 Kolom 5 – 6
= diisi oleh petugas = diisi oleh peserta, sebagai berikut : = diisi dengan kode program studi (lampiran 2, contoh: 05 untuk Teknik Sipil) Kolom 7 – 8 = diisi dengan “01” jika memilih Jalur Umum atau “02” jika Jalur Khusus Kolom 9 – 10 = diisi dengan”03” untuk Jalur Prestasi Akademik atau ”04” untuk Jalur Prestasi Olahraga dan Seni Kolom 11 – 12 = diisi dengan ”10” untuk Tahun 2010 **) Hanya diisi oleh siswa lulusan tahun 2008 dan 2009
9
III. 3.1.
Nilai Rapor yang disyaratkan selama di SMA/SMK Untuk Siswa SMA
Kelas X Mata Pelajaran
Semester 1
Mata Pelajaran
Semester 2
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Matematika
Matematika
Ekonomi
Ekonomi
Fisika
Fisika
Kimia
Kimia
Biologi
Biologi
Kelas XI IPA
Semester
Pelajaran
1
2
IPS
Semester
Pelajaran
1
2
BAHASA
Semester
Pelajaran
Kewarganegaraan
Kewarganegaraan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Matematika
Matematika
Sejarah
Fisika
Sejarah
Antropologi
Kimia
Ekonomi
Sastra Indonesia
Biologi
Sosiologi
Bhs. Asing Lain
1
2
Kelas XII IPA Pelajaran
IPS Semester 1
Pelajaran
BAHASA Semester 1
Pelajaran
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Bhs. Inggris
Matematika
Kewarganegaraan
Sejarah
Fisika
Sejarah
Antropologi
Kimia
Ekonomi
Sastra Indonesia
Biologi
Sosiologi
Bhs. Asing Lain
Semester 1
10
3.2.
Untuk Siswa SMK
Kelas X Mata Pelajaran
Semester 1
Mata Pelajaran
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Matematika
Matematika
Mata Pelajaran Lainnya *)
Mata Pelajaran Lainnya *)
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
Semester 2
Kelas XI Mata Pelajaran
Semester 1
Mata Pelajaran
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Matematika
Matematika
Mata Pelajaran Lainnya *)
Mata Pelajaran Lainnya *)
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
Semester 2
Kelas XII Mata Pelajaran
Semester 1
Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Mata Pelajaran Lainnya *) 1. 2. 3. *) Harus diisi dengan 4 (empat) mata pelajaran yang relevan dengan program studi pilihan, kecuali untuk kelas XII diisi dengan 3(tiga) mata pelajaran. Mata pelajaran yang dipilih boleh berbeda-beda untuk setiap semester dan diberi tanda contreng (√) pada fotokopi lampiran rapor. Nilai rapor setiap semester yang digunakan adalah nilai dalam bentuk angka (numerik).
11
IV.
Partisipasi aktif dalam kegiatan ekstra-kurikuler selama di SMA/SMK
4.1. Lomba Karya Tulis Ilmiah Juara *) Nama Lomba
1
2
Tingkat *) 3
Kab.
Prop.
Nas.
Inter.
Nilai **)
4.2. Lomba Bidang Studi / Olimpiade Juara *) Nama Lomba
1
2
Tingkat *) 3
Kab.
Prop.
Nas.
Inter.
Nilai **)
V. Pengalaman Organisasi selama di SMA/SMK 5.1.
Kepengurusan OSIS/MPK Jabatan
Periode
Nilai **)
1. Ketua/Wakil
Th. …………….
s/d Th. …………….
2. Sekretaris/Wakil
Th. ……………
s/d Th. ……………
3. Bendahara/Wakil
Th. ……………
s/d Th. ……………
4. Ketua Seksi
Th. ……………
s/d Th. ……………
VI.
Prestasi / Kejuaraan Olahraga /Seni selama di SMA/SMK
6.1. Prestasi Bidang Olahraga No
Jenis Olahraga
Juara *) 1
2
Tingkat *) 3
Kab.
Prop.
Nas.
Inter.
Nilai **)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12
6.2. Prestasi Bidang Seni
No
Juara *)
Jenis Seni 1
2
Tingkat *) 3
Kab.
Prop.
Nas.
Inter.
Nilai **)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menyetujui Orang Tua/Wali
Pelamar Pas Photo Terbaru 3 x 4 Cm
(……………………………………)
( …………..…………………………)
Mengetahui Kepala Sekolah***)
(………………………………………………) NIP.
Keterangan : * ) Tulis ( √ ) pada kolom yang sesuai ** ) Diisi oleh panitia ***) Tanda tangan kepala sekolah dan cap sekolah
13
Lampiran 2.
PROGRAM STUDI YANG TERSEDIA DI UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2010 No.
1.
2.
Fakultas/PS
Kedokteran
Kedokteran Hewan
3.
Teknik
4.
Pertanian
5.
Teknologi Pertanian
6.
Peternakan
7.
MIPA
No.
1.
Fakultas/PS
Sastra
2.
Hukum
3.
Ekonomi
4.
Pariwisata
5.
Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Program Studi Kelompok IPA - Kedokteran Umum - Ilmu Keperawatan
Kode PS 01 02
- Ilmu Kesehatan Masyarakat
03
- Psikologi
04
- Fisioterapi (program studi baru)
41
- Kedokteran Hewan
05
- Teknik Arsitektur - Teknik Sipil - Teknik Mesin - Teknik Elektro - Teknologi Informasi - Agroekoteknologi - Agribisnis - Ilmu dan Teknologi Pangan - Teknologi Industri Pertanian - Teknik Pertanian - Ilmu Peternakan - Biologi - Kimia - Fisika - Matematika - Farmasi - Ilmu Komputer/Teknik Informatika
06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Program Studi Kelompok IPS
Kode PS
- Arkeologi - Antropologi Budaya - Ilmu Sejarah - Sastra Indonesia
23 24 25 26
- Sastra Inggris
27
- Bahasa dan Sastra Bali
28
- Bahasa dan Sastra Jawa Kuna
29
- Sastra Jepang
30
- Ilmu Hukum - Ekonomi Pembangunan - Manajemen - Akuntansi - Destinasi Pariwisata - Industri Perjalanan Wisata - D-4 Pariwisata - Hubungan Internasional - Sosiologi - Administrasi Negara
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
14
Lampiran 2 (Lanjutan) PROGRAM STUDI DAN DAYA TAMPUNG SERTA JUMLAH PELAMAR MELALUI JALUR PMDK UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2010 No.
Fakultas/PS
1.
Kedokteran
2. 3.
Kedokteran Hewan Teknik
4.
Pertanian
5.
Teknologi Pertanian
6. 7.
Peternakan MIPA
No.
Fakultas/PS
1.
Sastra
2. 3.
Hukum Ekonomi
4.
Pariwisata
5
Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Program Studi Kelompok IPA - Kedokteran Umum - Ilmu Keperawatan - Ilmu Kesehatan Masyarakat - Psikologi - Fisioterapi - Kedokteran Hewan - Teknik Arsitektur - Teknik Sipil - Teknik Mesin - Teknik Elektro - Teknologi Informasi - Agro ekoteknologi - Agribisnis - Ilmu dan Teknologi Pangan - Teknologi Industri Pertanian - Teknik Pertanian - Ilmu Peternakan - Biologi - Kimia - Fisika - Matematika - Farmasi - Ilmu Komputer/Teknik Informatika Program Studi Kelompok IPS - Arkeologi - Antropologi Budaya - Ilmu Sejarah - Sastra Indonesia - Sastra Inggris - Bahasa dan Sastra Bali - Bahasa dan Sastra Jawa Kuna - Sastra Jepang - Ilmu Hukum - Ekonomi Pembangunan - Manajemen - Akuntansi - D4 Pariwisata - Destinasi Pariwisata - Industri Perjalanan Wisata - Hubungan Internasional - Sosiologi - Administrasi Negara
Daya Tampung 2010 Umum Khusus Total 80 30 110 50 50 50 50 30 30 20 20 50 50 60 60 70 70 40 40 70 70 45 45 60 60 60 60 20 20 20 20 20 20 40 40 45 45 45 45 15 15 50 50 48 48 40 40
Pelamar PMDK 2009 1001 342 178 20 51 129 111 41 50 306 21 23 8 6 4 7 18 15 7 44 217 113
Daya Tampung 2010 Umum Khusus Total 15 15 20 20 15 15 20 20 35 35 24 24 10 10 24 24 175 175 54 54 123 123 123 123 35 35 25 25 25 25 25 25 20 20 20 20
Pelamar PMDK 2009 8 10 2 9 234 26 7 59 310 60 272 442 25 6 14 15
Lampiran 3 Nomor Peserta :
1
0
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………
Pekerjaan
: ………………………………………………..……..……………
Telepon/Fax No
: ……………………………………………………………………
Sebagai orang tua calon mahasiswa Universitas Udayana melalui jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK) tahun 2010 : Nama
: ……………………………………………………………………
Program Studi Pilihan
: ………….………………………………………………………..
Fakultas
: ………….………………………………………………………..
Asal SMA/SMK
: ……………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya diterima menjadi Mahasiswa di Universitas Udayana maka dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup membayar biaya pendidikan (Tabel 1 halaman 13) dengan rincian sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.
Biaya Pendaftaran Kembali dan Kelengkapannya : Rp. Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP)/semester : Rp. Sumbangan Operasional Pendidikan (SOP)/semester : Rp. Sumbangan Pembinaan Institusi (SPI) : Rp.
……..………………….. ……..………………….. …………………….…… ……..…………………..
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, secara sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun. ……………………………………….2010 Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6.000,-
……………………………………………..
Catatan 1. 2. 3.
SPP dan SOP dibayar setiap semester selama mengikuti pendidikan. SPI dipungut hanya sekali selama mengikuti pendidikan dan dibayar pada saat pendaftaran kembali. Mahasiswa yang berprestasi, tetapi kurang mampu secara ekonomi berpeluang mendapatkan beasiswa dari berbagai sumber yang diupayakan oleh institusi.
16
Lampiran 3 (Lanjutan) UNIVERSITAS UDAYANA (Dalam ribuan) UNIVERSITAS UDAYANA (Dalam ribuan)
SDPP SPI4)
JENJANG
DAFTAR1)
SPP 2)
PROGRAM STUDI KELOMPOK IPA - Kedokteran Umum (jalur umum)
S1
1.450
1.000
2.000
25.000
- Kedokteran Umum (jalur khusus)
S1
1.450
1.000
2.000
Min 75.000
- Ilmu Keperawatan
S1
1.450
1.000
1.500
15.000.
- Ilmu Kesehatan Masyarakat
S1
1.450
750
1.000
2.000
- Psikologi
S1
1.450
1.000
1.000
15.000
- Fisioterapi
S1
1.450
1.000
1.000
5.000
- Kedokteran Hewan
S1
1.450
750
250
5.000
- Teknik Arsitektur
S1
1.450
750
1.000
3.750
- Teknik Sipil
S1
1.450
750
1.000
3.750
- Teknik Mesin
S1
1.450
750
1.000
3.750
- Teknik Elektro
S1
1.450
750
1.000
3.750
- Teknologi Informasi
S1
1.450
750
1.000
7.250
- Agroekoteknologi
S1
1.450
750
100
1.110
- Agribisnis
S1
1.450
750
100
1.110
SOP3)
- Ilmu dan Teknologi Pangan
S1
1.450
500
500
1.500
- Teknologi Industri Pertanian
S1
1.450
500
500
1.500
- Teknik Pertanian
S1
1.450
500
500
1.500
- Ilmu Peternakan
S1
1.450
750
- Biologi
S1
1.450
750
1.000 500
1.500
- Kimia S1 1.450 750 500 - Fisika S1 1.450 750 250 - Matematika S1 1.450 750 250 - Farmasi S1 1.450 750 500 - Ilmu Komputer/Teknik Informatika S1 1.450 750 500 TABEL 1. BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM SARJANA
2.000
PROGRAM STUDI KELOMPOK IPS - Arkeologi - Antropologi Budaya - Ilmu Sejarah - Sastra Indonesia - Sastra Inggris - Bahasa dan Sastra Bali - Bahasa dan Sastra Jawa Kuna - Sastra Jepang - Ilmu Hukum - Ekonomi Pembangunan - Manajemen - Akuntansi - D-4 Pariwisata - Destinasi Pariwisata - Industri Perjalanan Wisata - Hubungan Internasional - Sosiologi - Administrasi Negara
JENJANG S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 Setara S1 S1 S1 S1 S1 S1
DAFTAR1) 1.450 1.450 1.450 1.450 1.450 1.450 1.450 1.450 1.450 1.450 1.450 1.450 1.450 1.450 1.450 1.450 1.450 1.450
SPP 2) 500 500 500 500 500 500 500 500 750 750 750 750 750 750 750 1.000 750 750
SOP3)
1.000 2.500 10.000 10.000 SPI4) 1.000 1.000 1.000 1.000 4.000 2.000 1.000 4.000 3.000 500 500 500
45 45 45
5.705 4.705 4.705 5.000 3.000 3.000
Keterangan : DAFTAR (Registrasi,Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru(PKKMB), Tes Kesehatan, Kartu Tanda Mahasiswa (KTM dan Karpus), Asuransi dan Student Day SPP (Sumbangan Pembinaan Pendidikan, SOP (Sumbangan Operasional Pendidikan), SPI (Sumbangan Pembinaan Institusi) 1) 4) dan Dibayar sekali selama pendidikan 2) dan 3) Dibayar setiap semester
17
Lampiran 4. (Hanya untuk calon mahasiswa yang berasal dari Keluarga Tidak Mampu)
Nomor Peserta :
1
0
SURAT PERNYATAAN BERASAL DARI KELUARGA TIDAK MAMPU Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Siswa Jenis Kelamin Tempat dan Tgl. Lahir Agama Kewarganegaraan Alamat
7. Telepon/Fax No 8. Kegemaran/Hobby 9. Prestasi yang menonjol 10. Fakultas/Program Studi (Pilihan)
: …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Orang Tua Tempat dan Tgl. Lahir Agama Pekerjaan Jumlah Tanggungan Rata-Rata Pendapatan
: …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………… Orang (Lampirkan Kartu KK yang telah dilegalisir) : Rp. …………………………………………………per bulan
Memang benar berasal dari keluarga kurang mampu secara ekonomi dengan data-data seperti tersebut di atas. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai pertimbangan pengajuan beasiswa dan pembebasan biaya-biaya pendidikan di Universitas Udayana. Apabila dikemudian hari saya ketahuan memberikan keterangan yang tidak sesuai dengan pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan sanksi hukum. ……………………………………….2010 Yang membuat pernyataan
Orang Tua Siswa
Meterai Rp. 6.000,……………………………………………..
……………………………………………..
Mengetahui Kepala Sekolah .........................................
..................................................................... NIP
18
Lampiran 4. (Lanjutan)
SURAT KETERANGAN KELUARGA 1
Nama Kepala Keluarga /Orang tua/Wali: ..................................................................
2
Jumlah Keluarga :........................orang
3
Luas lantai bangunan tempat tinggal :..............................m2
4
Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas : a. Tanah/bambu/kayu berkualitas rendah b. Semen/Keramik/kayu berkualitas tinggi
5
Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas : a. Bambu/rumbia/kayu berkualitas rendah b. Tembok/kayu berkualitas tinggi
6
Fasilitas kamar mandi : a. Umum/lainnya b. Keluarga/Sendiri
7
Sumber air minum : a. Mata air tak terlindungi/sungai/air hujan b. Air kemasan/ledeng/sumur atau mata air terlindungi (lampirkan copy rekening PDAM terakhir)
8
Sumber penerangan utama : a. Bukan Listrik b. Listrik (lampirkan copy rekening listrik terakhir)
9
Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari a. Kayu/arang b. Minyak tanah c. Gas LPG d. Listrik
:
10 Berapa kali dalam seminggu keluarga membeli daging/ayam/susu a. Tidak pernah membeli b. Satu kali c. Dua kali atau lebih
:
11 Berapa kali dalam sehari biasanya anggota keluarga makan a. Satu kali b. Dua kali c. Tiga kali atau lebih
:
12 Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/untuk setiap anggota keluarga : a. Tidak pernah membeli setahun terakhir b. Satu stel c. Dua stel atau lebih
13 Apabila ada anggota keluarga yang sakit, mampu berobat ke : 19
a. Dukun b. Puskesmas/Poliklinik c. Dokter swasta 14
Lapangan pekerjaan utama orang tua/wali a. Pertanian padi & palawija b. Perkebunan c. Peternakan d. Perikanan e. Industri f . Perdagangan g. Angkutan h. Jasa i. Lainnya j . Tidak bekerja
15
Pendidikan tertinggi orang tua/wali : a. SD kebawah b. SLTP c. SLTA d. Perguruan Tinggi
16 Apakah orang tua/wali memiliki barang-barang berharga berikut yang masingmasing bernilai paling sedikit Rp. 500.000.- : a. Tabungan 1. Ya 2. Tidak b. Emas 1. Ya 2. Tidak c. TV Berwarna 1. Ya 2. Tidak d. Ternak 1. Ya 2. Tidak e. Sepeda Motor 1. Ya 2. Tidak f. Mobil 1. Ya 2. Tidak 17 Apakah orang tua/wali memiliki tanah(Pekarangan,sawah,tegalan,tambak & lainnya) : a. Pekarangan ≤ 5 are 1. Ya 2. Tidak ≥ 5 are 1. Ya 2. Tidak b. Sawah ≤ 25 are 1. Ya 2. Tidak ≥ 25 are 1. Ya 2. Tidak c. Tegalan ≤ 25 are 1. Ya 2. Tidak ≥ 25 are 1. Ya 2. Tidak d. Tambak ≤ 25 are 1. Ya 2. Tidak ≥ 25 are 1. Ya 2. Tidak e. Lainnya ................... 1. Ya 2. Tidak Untuk menentukan keluarga/orang tua/wali calon penerima beasiswa kurang mampu, Tim Seleksi Universitas Udayana akan melakukan verifikasi dan penilaian terhadap kriteria di atas. Penilaian dengan memberikan nilai (score), kemudian score dijumlahkan dan diranking.
20
Lampiran 5 Nomor Peserta :
1
0
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN AKTIF PADA UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM) UNIVERSITAS UDAYANA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: ……………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………
3. Tempat dan Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………
4. Agama
: ……………………………………………………………………
5. Kewarganegaraan: …………………………………………………………………… 6. Alamat
: …………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………
7. Telepon/Fax No
: ……………………………………………………………………
8. Kegemaran/Hobby
: ……………………………………………………………………
9. Prestasi Bidang
: ……………………………………………………………………
10. Nama SMA/SMK Asal
:
…………………………………………………………………… 11. Alamat SMA/SMK
: ……………………………………………………………………
12. Fakultas/Program Studi (Pilihan)
: ……………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya diterima menjadi mahasiswa Universitas Udayana melalui PMDK Jalur Umum/Khusus Prestasi Olahraga/Seni, maka dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup aktif bergabung pada salah satu Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Universitas Udayana baik sebagai anggota atau pengurus sesuai dengan bidang prestasi saya untuk mengembangkan prestasi ketingkat yang lebih baik. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dimana perlu. Apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi akademik.
Mengetahui, Kepala Sekolah ………………………….
……………………………………….2010 Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6.000,-
…………………………………………….. NIP.
……………………………………………..
21
Lampiran 6 Nomor Lampairan Prihal
: ………………………………………………… : 1 (satu) gabung : Pendaftaran Calon Mahasiswa Jalur PMDK Tahun 2010
Kepada, Yth.: Rektor Universitas Udayana di Kampus Bukit, Jimbaran Kabupaten Badung, Provinsi Bali
Dengan hormat, bersama ini kami kirimkan …. set formulir seleksi calon mahasiswa melalui Jalur Penelusuran
Minat dan
Kemampuan (PMDK) Universitas Udayana Tahun 2010,
beserta lampiran sebagai berikut : 1. Daftar nama siswa sesuai program studi pilihan (Lampiran 7) 2. Rekapitulasi jumlah peminat berdasarkan program studi yang dipilih (Lampiran 8) Kami berharap berkas ini dapat diproses lebih lanjut dan terimakasih atas kepercayaan serta kerjasama yang baik.
…………..……. …………………
2010
Kepala Sekolah,
( ………………………………………….…) NIP.
22
Lampiran 7 NAMA SMA/SMK
: .....................................................
ALAMAT
: .....................................................
DAFTAR NAMA SISWA/SISWI PEMINAT SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PMDK UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2010 No. Nama Siswa/Siswi Jalur Umum Prestasi Akademik 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst.
Program Studi Pilihan
Jalur Umum Prestasi Olahraga/Seni 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst.
Program Studi Pilihan
Jalur Khusus Prestasi Akademik 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst.
Program Studi Pilihan
Jalur Khusus Prestasi Olahraga/Seni 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst.
Program Studi Pilihan
…………..……. ………………… Kepala Sekolah,
2010
( ………………………………………….…) NIP.
23
Lampiran 8 NAMA SMA/SMK ALAMAT
: ......................................... : .........................................
REKAPITULASI JUMLAH PEMINAT SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PMDK UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2010 No. 1.
2. 3.
4. 5.
6. 7.
No.
Fakultas/PS
Program Studi Kelompok IPA
Kedokteran
- Kedokteran Umum - Ilmu Keperawatan - Ilmu Kesehatan Masyarakat - Psikologi - Fisioterapi Kedokteran Hewan - Kedokteran Hewan Teknik - Teknik Arsitektur - Teknik Sipil - Teknik Mesin - Teknik Elektro - Teknologi Informasi Pertanian - Agroekoteknologi - Agribisnis Teknologi Pertanian - Ilmu dan Teknologi Pangan - Teknologi Industri Pertanian - Teknik Pertanian Peternakan - Ilmu Peternakan MIPA - Biologi - Kimia - Fisika - Matematika - Farmasi - Ilmu Komputer/Teknik Informatika Jumlah Peminat Program Studi Kelompok IPA Fakultas/PS
Program Studi Kelompok IPA
1.
Sastra
2. 3.
Hukum Ekonomi
4.
Pariwisata
5
Ilmu Sosila dan Ilmu Politik
- Arkeologi - Antropologi Budaya - Ilmu Sejarah - Sastra Indonesia - Sastra Inggris - Bahasa dan Sastra Bali - Bahasa dan Sastra Jawa Kuna - Sastra Jepang - Ilmu Hukum - Ekonomi Pembangunan - Manajemen - Akuntansi - Destinasi Pariwisata - Industri Perjalanan Wisata - D-4 Pariwisata - Hubungan Internasional - Sosiologi
Jumlah Peminat Program Studi Kelompok IPS Jumlah Seluruh Peminat
Kode
Jumlah Peminat
01 02 03 04 41 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 ………………… Kode
Jumlah Peminat
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 ………………… ………………… 24
Lampiran 9
FORMULIR SELEKSI PERIODE MEI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2010 Nomor Peserta : I.
1 :
Jalur PMDK
1.1 Jalur
:
1.2 Prestasi
:
II.
0
:
Khusus (02)
Umum (01)
Prestasi Olahraga / Seni (04)
Prestasi Akademik (03)
Identitas Pelamar
2.1. Nama lengkap (Tidak lebih dari 24 digit)
:
2.2. Jenis kelamin*)
:
2.3. Nama sekolah
: …………………….……………………………….........
Kode sekolah **)
Laki-Laki
Perempuan
:
2.4. Jurusan di SMA/SMK, tulis kode 1 = IPA 2 = IPS 2.5. Alamat sekolah
:
3 = BAHASA 4 = SMK 5 = Lainnya : …………………………………………….................. Kode Pos….........…Telp …………Fax ..................
2.6. Siswa terdaftar sejak tahun
:
2.7. Nomor Induk Siswa
:
Lulus tahun *****)
2.8. Program Studi Pilihan Periode April dan : .. .…………………………..…. Kode PS (Lampiran 2), Jalur : UMUM / KHUSUS ***) 2.9. Program Studi Pilihan Periode Mei dan: .. .…………………………..…. Kode PS (Lampiran 2), Jalur : UMUM / KHUSUS ***) 2.10. Alamat rumah siswa lewat pos Jalan : ………………………..……………….. Kab/Kota : ……………Provinsi : …………Kode Pos :…….................Tlp :……………… Menyetujui Orang Tua/Wali
Pelamar Pas Photo Terbaru 3 x 4 Cm
(……………………………………)
( …………..…………………………) Mengetahui Kepala Sekolah****)
(………………………………………………) NIP. Keterangan : *) Tulis ( √ ) pada kolom yang sesuai; ** ) Diisi oleh panitia; ***) Coret salah satu ****) Tanda tangan kepala sekolah dan cap sekolah *****) Hanya diisi oleh siswa lulusan tahun 2008 dan 2009
25
Lampiran 10
FORMULIR SELEKSI PERIODE AGUSTUS CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2010 Nomor Peserta : I.
1 :
Jalur PMDK
1.3 Jalur
:
1.4 Prestasi
:
II.
0
:
Umum (01)
Khusus (02)
Prestasi Akademik (03)
Prestasi Olahraga / Seni (04)
Identitas Pelamar
2.1. Nama lengkap (Tidak lebih dari 24 digit)
:
2.2. Jenis kelamin*)
:
2.3. Nama sekolah
: …………………….……………………………….........
Kode sekolah **)
Laki-Laki
Perempuan
:
2.4. Jurusan di SMA/SMK, tulis kode 1 = IPA 2 = IPS 2.5. Alamat sekolah
:
3 = BAHASA 4 = SMK 5 = Lainnya : …………………………………………….................. Kode Pos….........…Telp …………Fax ..................
2.6. Siswa terdaftar sejak tahun
:
2.7. Nomor Induk Siswa
:
Lulus tahun *****)
2.8. Program Studi Pilihan Periode April dan : .. .…………………………..…. Kode PS (Lampiran 2), Jalur : UMUM / KHUSUS ***) 2.9. Program Studi Pilihan Periode Mei dan: .. .…………………………..…. Kode PS (Lampiran 2), Jalur : UMUM / KHUSUS ***) 2.10. Program Studi Pilihan Periode Agustus dan: .. .…………………………..…. Kode PS (Lampiran 2), Jalur : UMUM / KHUSUS ***) 2.11. Alamat rumah siswa lewat pos Jalan : ………………………..……………….. Kab/Kota : ……………Provinsi : …………Kode Pos :…….................Tlp :……………… Menyetujui Orang Tua/Wali
Pelamar Pas Photo Terbaru
(……………………………………)
3 x 4 Cm
( …………..…………………………)
Mengetahui Kepala Sekolah****) (………………………………………………) NIP. Keterangan : *) Tulis ( √ ) pada kolom yang sesuai; ** ) Diisi oleh panitia; ***) Coret salah satu ****) Tanda tangan kepala sekolah dan cap sekolah *****) Hanya diisi oleh siswa lulusan tahun 2008 dan 2009
26
Lampiran 11. KARTU KENDALI DAN TANDA PESERTA PMDK 2010 Alamat rumah (tetap) :
BUKTI HADIR PMDK 2010 Nomor : 1
0
......................................................................... .........................................................................
Nama :
................................ Kode pos ........................
Tanda Tangan
Telepon : ......................................................... Tanda tangan (waktu ujian)
Pasfoto berwarna 4x6 cm
Sesi I
………………………….
Sesi II
………………………….
Alamat pada waktu mengikuti ujian : (diisi hanya jika lain dengan alamat di atas) ........................................................................ ........................................................................ .................................... Kode pos ................... Telepon : ........................................................
FORM-PDF01A
Alamat rumah (tetap) :
TANDA PESERTA PMDK 2010
.........................................................................
Nomor : 1
0
.........................................................................
Nama : ................................ Kode pos ........................ Tanda Tangan
JADWAL UJIAN
Telepon : .........................................................
Pasfoto 4x6 cm
Jam
Mata Ujian
09.00-11.00 Wita
TPA
12.00-14.30 Wita
Matematika B.Indonesia B.Inggris IPA/IPS Terpadu
Alamat pada waktu mengikuti ujian : (diisi hanya jika lain dengan alamat di atas) ........................................................................ ........................................................................ .................................... Kode pos ...................
Panitia ujian,
Catatan : Ujian Periode April Minggu 14 Maret 2010, Periode Mei Sabtu 8 Mei 2010 dan Periode Agustus Minggu 8 Agustus 2010.
Telepon : ........................................................
Tanda peserta ini harus dibawa pada waktu ujian, dan pada waktu mendaftarkan sebagai mahasiswa.
27
Panitia Seleksi Calon Mahasiswa Melalui Jalur PMDK Universitas Udayana Tahun 2010 d/a. Biro Administrasi Akademik, Kampus Bukit Jimbaran, Kabupaten Badung, Provinsi Bali. Informasi lebih lanjut tentang PMDK-UNUD dapat menghubungi : Telepon Fax http
: 0361- 701812, 701954, 701797 Ext. 109, 110, 211 : 0361 – 701907 : www.unud.ac.id
28
