BUKU PANDUAN PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK)
GELOMBANG III
PANITIA PMDK UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2009
KATA PENGANTAR Buku Panduan ini disusun untuk memberikan informasi tentang sistem penerimaan calon mahasiswa Universitas Udayana melalui jalur penelusuran minat dan kemampuan (PMDK) Gelombang III . Jalur PMDK Universitas Udayana Gelombang III ini dilaksanakan melalui Jalur Umum Gelombang III dengan mempertimbangkan prestasi akademik dan olahraga/seni. Buku panduan ini dapat digunakan sebagai panduan dan pegangan bagi siswa/siswi SMA/SMK yang ingin menjadi calon mahasiswa Universitas Udayana, guru-guru pembimbing, dan panitia PMDK. Buku ini memuat persyaratan seleksi bagi calon mahasiswa melalui jalur penelusuran minat dan kemampuan (PMDK) di Universitas Udayana. Dengan adanya Buku Panduan ini diharapkan agar semua pihak yang terkait dengan sistem penerimaan mahasiswa melalui jalur PMDK di Universitas Udayana dapat mengetahui, memahami, dan melaksanakan semua persyaratan yang telah ditentukan sehingga pelaksanaan proses penerimaan mahasiswa menjadi lebih baik dan pada akhirnya dapat meningkatkan mutu lulusan. Semoga dengan diterbitkannya buku panduan ini pelaksanaan sistem penerimaan mahasiswa melalui jalur PMDK di Universitas Udayana menjadi lebih berkualitas, transparan, dan akuntabel.
Bukit-Jimbaran, 3 Agustus 2009 Rektor,
Prof. Dr. dr. I Made Bakta, Sp.PD (KHOM) NIP 130 703 490
ii
PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2009
I. Pendahuluan Dalam rangka memilih calon mahasiswa baru yang mempunyai kemampuan akademik untuk mengikuti dan menyelesaikan studi di perguruan tinggi dengan baik dan sesuai batas waktu yang ditentukan, maka perlu adanya proses seleksi. Sistem seleksi penerimaan mahasiswa baru di Universitas Udayana terdiri dari 2 (dua) sistem seleksi, yaitu : Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN) dan Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK). SNMPTN dilaksanakan secara serentak oleh beberapa Perguruan Tinggi Negeri di Indonesia sedangkan PMDK Universitas Udayana dilaksanakan secara mandiri. Prestasi yang dipertimbangkan dalam seleksi PMDK adalah prestasi akademik dan ekstra-kurikuler termasuk prestasi bidang olahraga dan seni. PMDK Unud tahun ini dilaksanakan tiga Gelombang. Pada Gelombang III ini dibuka untuk beberapa program studi (lampiran 3) dan diperuntukkan bagi lulusan SMA/SMK 3 tahun tearakhir, yaitu lulus tahun 2007,2008 dan 2009. Selain pada Gelombang III ini tetap mengacu pada standar dan mekanisme Sistem Seleksi PMDK Unud yang telah berlaku.
II. Persyaratan Umum 2.1.Setiap siswa SMA/SMK lulusan tahun 2007,2008 dan 2009 diperkenankan mengikuti seleksi PMDK UNUD Gelombang III, asalkan nilai setiap mata pelajaran pada rapor yang disyaratkan tidak kurang dari 6,0 dan selama menjadi siswa tidak pernah tidak naik kelas. 2.2.Mengisi Formulir Seleksi (Lampiran 1) secara lengkap dengan menggunakan tinta hitam dan huruf kapital, serta telah mendapat persetujuan dari orang tua/wali siswa dengan membubuhkan tanda tangan dan stempel sekolah. 2.3.Setiap siswa SMA/SMK hanya diperkenankan memilih satu Program Studi (Lampiran 2) melalui jalur PMDK 2.4.Mengisi Form Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Biaya Pendidikan (Lampiran 3) 2.5.Melampirkan fotocopy rapor kelas X (semester 1 dan 2), Kelas XI (semester 1 dan 2) dan kelas XII (semester 1), yang disahkan oleh Kepala Sekolah. 2.6.Siswa SMA/SMK yang masih menggunakan sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) nilai rapor yang digunakan hanya nilai kognitif saja (dalam bentuk numerik / angka). 2.7 Melampirkan 1 lembar fotocopy ijazah yang sudah dilegalisir (atau surat keterangan lulus bagi lulusan tahun 2009 yang belum memperoleh ijazah) 2.8.Mengisi Kartu Kendali dan Tanda Peserta PMDK 2009 (Lampiran 6). 2.9.Setiap siswa membayar biaya pendaftaran sebesar Rp 300.000.00,- (Tiga ratus ribu rupiah) yang disetor/ditransfer ke Rekening Rektor Universitas Udayana Nomor : 145-00-0512598-0 pada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Nusa Dua. Lembar asli bukti setoran/transfer uang dilampirkan pada berkas lamaran.
III. Persyaratan Tambahan 3.1.Setiap peserta harus mengikuti ujian tulis Tes Potensi Akademik (TPA) Universitas Udayana pada hari Sabtu 22 Agustus 2009 . 3.2.Siswa yang berasal dari keluarga tidak mampu (secara ekonomi) agar mengisi surat Pernyataan berasal dari Keluarga Tidak Mampu (Lampiran 4) untuk pertimbangan usulan pemberian beasiswa dan pembebasan biaya-biaya lainnnya (Lampiran 4)
1
3.3.Siswa yang berminat pada Program Studi : Agroekoteknologi, Biologi, Kimia, Fisika, Ilmu dan Teknologi Pangan, Teknologi Industri Pertanian, Teknik Pertanian harus melampirkan Surat Keterangan Asli dari Dokter Spesialis Mata yang menyatakan tidak buta warna. 3.4.Mengisi Form Surat Pernyataan Kesediaan Aktif pada Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Universitas Udayana, khusus untuk PMDK Jalur Umum Prestasi Olahraga/Seni (Lampiran 5)
IV. Kriteria Penilaian 4.1.Penilaian dilaksanakan dengan penyusunan peringkat nilai akhir yang terdiri dari nilai Desk Evaluasi dan nilai ujian tulis Test Potensi Akademik. Nilai Desk Evaluasi adalah nilai-nilai yang terkumpul dari nilai rapor dan ekstra kurikuler. Ketentuan penilaian adalah sebagai berikut: a. Nilai Desk Evaluasi (50%) • Jalur Umum/Khusus (Akademik) : 40% prestasi akademik dan 10% prestasi ekstrakurikuler (termasuk olahraga/seni) • Jalur Umum/Khusus (Olahraga/Seni) : 25% prestasi akademik, 20 % prestasi olahraga / seni, dan 5% prestasi ekstra-kurikuler lainnya. b. Nilai Ujian Tulis Test Potensi dan/atau Prestasi Akademik (50%) c. Nilai Akhir = Nilai Desk Evaluasi + Nilai Ujian Test Potensi dan/atau Prestasi Akademik 4.2. Prestasi yang diakui dari kegiatan ekstra-kurikuler dan olahraga / seni adalah prestasi yang diperoleh selama menjadi siswa di SMA/SMK, terdiri atas : a. Lomba Karya Tulis Ilmiah Mendapatkan juara dalam lomba karya tulis ilmiah (baik individu maupun kelompok) yang diselenggarakan oleh pihak penyelenggara, dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah. b. Lomba Bidang Studi Lomba bidang studi yang sesuai dengan jurusan atau program studi yang diminati dan penyelenggaraannya diakui kredibilitasnya. Jenis prestasi yang termasuk dalam kelompok ini adalah keikutsertaan dalam pemilihan pelajar teladan, olimpiade, dan sejenisnya dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah. c. Kejuaraan Olah Raga/Seni Meraih prestasi dalam perlombaan bidang olahraga/seni baik individu maupun kelompok pada tingkat kabupaten/kota, provinsi, nasional maupun internasional, dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah. d. Partisipasi dalam OSIS Siswa yang pernah menjadi pengurus OSIS sebagai Ketua, Sekretaris, Bendahara (termasuk wakil), atau Ketua Seksi dengan melampirkan fotocopy Surat Keputusan Kepala Sekolah yang telah disyahkan atau Surat Keterangan Kepala Sekolah. 4.3. Prestasi pada 4.2 poin a, b, c, dan d, masing-masing diakui hanya satu, yaitu pada posisi prestasi tertinggi untuk Jalur Umum/Khusus Akademik sedangkan untuk Jalur Umum/Khusus Olahraga/Seni untuk poin c yang dinilai maksimal sepuluh prestasi tinggi. 4.4.Prestasi yang dinilai adalah minimal juara III di tingkat provinsi, nasional, dan internasional serta juara I di tingkat kabupaten/kota. V. Jadwal Pelaksanaan 5.1. Formulir Seleksi dapat diperoleh di sekretariat PMDK Unud mulai 3 Agustus 2009. Formulir dapat diperbanyak (fotocopy) sesuai kebutuhan atau diakses melalui http://www.unud.ac.id. 5.2. Berkas lamaran agar dikirim secara langsung atau melalui pos selambat-lambatnya 20 Agustus 2009, kepada :
2
Panitia Seleksi Calon Mahasiswa Melalui Jalur PMDK Universitas Udayana Tahun 2009 d/a. Biro Administrasi Akademik, Kampus Bukit Jimbaran, Kabupaten Badung, Provinsi Bali. 5.3.Setiap pelamar mendapatkan kartu identitas pendaftaran (Lampiran 6) yang dapat diambil langsung oleh pendaftar sebagai identitas pelamar termasuk tanda ujian tulis, atau dapat diambil langsung selambatnya 1 hari sebelum pelaksanaan tes tulis, bila pengiriman berkas melalui pos. 5.4. Ujian Tulis Tes Potensi Akademik diselenggarakan Sabtu, 22 Agustus 2009 5.5. Pengumuman hasil seleksi PMDK Gelombang III direncanakan Selasa, 25 Agustus 2009. Pengumuman yang merupakan keputusan akhir hasil seleksi tidak dapat diganggu gugat dalam bentuk apapun. Pengumuman dapat dilihat di papan pengumuman Kampus Unud Jl. PB. Sudirman Denpasar, Gedung Rektorat Kampus Bukit Jimbaran dan Web Universitas Udayana (http://www.unud.ac.id.)
Tabel 1. Jadwal Pelaksanaan PMDK Unud Gelombang III No 1 2 3 4 5
Kegiatan Pengambilan Formulir Pengembalian Formulir Pelaksanaan Tes Potensi Akademik Pengumuman Hasil Seleksi Pendaftaran Ulang (Registrasi)
Waktu 8 Agustus 2009 10-20 Agustus 2009 22 Agustus 2009 25 Agustus 2009 26-28 Agustus 2009
3
Lampiran 1 FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) GELOMBANG III UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2009 Nomor Peserta : I.
Jalur PMDK
1.1
Jalur
:
1.2
Prestasi
:
II.
Identitas Pelamar
Umum :
Prestasi Olahraga / Seni
Prestasi Akademik
2.1. Nama lengkap (Tidak lebih dari 24 digit)
:
2.2. Jenis kelamin
:
2.3. Nama sekolah
: …………………….……………………………….........
Laki-Laki
Perempuan
…………………………….…………………………….. Kode sekolah (diisi oleh panitia) : 2.4. Jurusan di SMA/SMK
:
IPA
IPS
BAHASA
SMK
Lainnya 2.5. Alamat sekolah
:
…………………………………………….................. Kode Pos….........…Telp …........…Fax.................. Lulus Tahun
2.6. Siswa terdaftar sejak tahun
:
2.7. Nomor Induk Siswa
:
2.8. Program Studi (PS) Pilihan
:
.. .……………………………………………...............
:
………………………………………………………….
Kode Program Studi (Lampiran 2) Fakultas 2.9. Alamat rumah siswa lewat pos
: Jalan…………………………………..........................
Kab/Kota : …………….. Provinsi
……………Kode Pos : ….......Tlp :………....
*) Cara Pengisian Nomor Peserta PMDK 2009 Nomor Peserta : Kolom 1-4 = diisi oleh petugas Kolom 5-12=diisi oleh peserta sebagai berikut : Kolom 5 -6 =diisi dengan kode program studi (lampiran 2, contoh: Kolom 7- 8 = diisi dengan”01” jika memilih jalur Umum Kolom 9-10= diisi dengan ”03” untuk Jalur Prestasi Akademik atau ”04” Untuk jalur Prestasi Olah raga dan seni Kolom 11-12= diisi dengan ”09” untuk Tahun 2009 4
III. 3.1.
Nilai Rapor yang disyaratkan selama di SMA/SMK Untuk Siswa SMA
Kelas X Mata Pelajaran
Semester 1
Mata Pelajaran
Semester 2
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Matematika
Matematika
Ekonomi
Ekonomi
Fisika
Fisika
Kimia
Kimia
Biologi
Biologi
Kelas XI IPA
Semester
Pelajaran
1
2
IPS
Semester
Pelajaran
1
2
BAHASA
Semester
Pelajaran
Kewarganegaraan
Kewarganegaraan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Matematika
Matematika
Sejarah
Fisika
Sejarah
Antropologi
Kimia
Ekonomi
Sastra Indonesia
Biologi
Sosiologi
Bhs. Asing Lain
1
2
Kelas XII IPA Pelajaran
IPS Semester 1
Pelajaran
BAHASA Semester 1
Pelajaran
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Bhs. Inggris
Matematika
Kewarganegaraan
Sejarah
Fisika
Sejarah
Antropologi
Kimia
Ekonomi
Sastra Indonesia
Biologi
Sosiologi
Bhs. Asing Lain
Semester 1
5
3.2.
Untuk Siswa SMK
Kelas X Mata Pelajaran
Semester 1
Mata Pelajaran
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Matematika
Matematika
Mata Pelajaran Lainnya *)
Mata Pelajaran Lainnya *)
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
Semester 2
Kelas XI Mata Pelajaran
Semester 1
Mata Pelajaran
Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
Matematika
Matematika
Mata Pelajaran Lainnya *)
Mata Pelajaran Lainnya *)
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
Semester 2
Kelas XII Mata Pelajaran
Semester 1
Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Mata Pelajaran Lainnya *) 1. 2. 3. *) Harus diisi dengan 4 (empat) mata pelajaran yang relevan dengan program studi pilihan, kecuali untuk kelas XII diisi dengan 3(tiga) mata pelajaran. Mata pelajaran yang diisi boleh berbeda-beda untuk setiap semester. Nilai rapor setiap semester yang digunakan adalah nilai dalam bentuk angka (numerik). 6
IV.
Partisipasi aktif dalam kegiatan ekstra-kurikuler selama di SMA/SMK
4.1. Lomba Karya Tulis Ilmiah Juara *) Nama Lomba
1
2
Tingkat *) 3
Kab.
Prop.
Nas.
Inter.
Nilai **)
4.2. Lomba Bidang Studi / Olimpiade Juara *) Nama Lomba
1
2
Tingkat *) 3
Kab.
Prop.
Nas.
Inter.
Nilai **)
V. Pengalaman Organisasi selama di SMA/SMK 5.1.
Kepengurusan OSIS Jabatan
Periode
Nilai **)
1. Ketua/Wakil
Th. …………….
s/d Th. …………….
2. Sekretaris/Wakil
Th. ……………
s/d Th. ……………
3. Bendahara/Wakil
Th. ……………
s/d Th. ……………
4. Ketua Seksi
Th. ……………
s/d Th. ……………
VI.
Prestasi / Kejuaraan Olahraga /Seni selama di SMA/SMK
6.1. Prestasi Bidang Olahraga No
Jenis Olahraga
Juara *) 1
2
Tingkat *) 3
Kab.
Prop.
Nas.
Inter.
Nilai **)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7
6.2. Prestasi Bidang Seni
No
Juara *)
Jenis Seni 1
2
Tingkat *) 3
Kab.
Prop.
Nas.
Inter.
Nilai **)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menyetujui Orang Tua/Wali
Pelamar Pas Photo Terbaru 3 x 4 Cm
(……………………………………)
( …………..…………………………)
Keterangan : * ) Tulis ( √ ) pada kolom yang sesuai ** ) Diisi oleh panitia
8
Lampiran 2.
PROGRAM STUDI YANG TERSEDIA PADA PMDK GELOMBANG III DI UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2009 No. 1.
Fakultas/PS Kedokteran Hewan
2.
Pertanian
3.
Teknologi Pertanian
4.
Peternakan
5.
MIPA
No.
1.
2.
Fakultas/PS
Sastra
Pariwisata
Program Studi Kelompok IPA - Kedokteran Hewan - Agroekoteknologi - Agribisnis - Ilmu dan Teknologi Pangan - Teknologi Industri Pertanian - Teknik Pertanian - Ilmu Peternakan - Biologi - Kimia - Fisika - Matematika
Kode PS 03 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Program Studi Kelompok IPS - Arkeologi - Antropologi Budaya - Ilmu Sejarah - Sastra Indonesia - Sastra Inggris - Bahasa dan Sastra Bali - Bahasa dan Sastra Jawa Kuna - Destinasi Pariwisata - Industri Perjalanan Wisata - D-4 Pariwisata
22 23 24 25 26 27 28 34 35 36
9
Lampiran 3 Nomor Peserta
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………
Pekerjaan
: ………………………………………………..……..……………
Telepon/Fax No
: ……………………………………………………………………
Sebagai orang tua calon mahasiswa Universitas Udayana melalui jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK) tahun 2009 : Nama
: ……………………………………………………………………
Program Studi Pilihan
: ………….………………………………………………………..
Fakultas
: ………….………………………………………………………..
Asal SMA/SMK
: ……………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya diterima menjadi Mahasiswa di Universitas Udayana maka dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup membayar biaya pendidikan (Tabel 1 halaman 13) dengan rincian sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.
Biaya Pendaftaran Kembali dan Kelengkapannya : Rp. Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP)/semester : Rp. Sumbangan Operasional Pendidikan (SOP)/semester : Rp. Sumbangan Pembinaan Institusi (SPI) : Rp.
……..………………….. ……..………………….. …………………….…… ……..…………………..
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, secara sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun. ……………………………………….2009 Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6.000,-
……………………………………………..
Catatan 1. 2. 3.
SPP dan SOP dibayar setiap semester selama mengikuti pendidikan. SPI dipungut hanya sekali selama mengikuti pendidikan dan dibayar pada saat pendaftaran kembali. Mahasiswa yang berprestasi, tetapi kurang mampu secara ekonomi berpeluang mendapatkan beasiswa dari berbagai sumber yang diupayakan oleh institusi. 10
Lampiran 3 (Lanjutan) 4. *) Diisi oleh Panitia TABEL 1. BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA (Dalam ribuan) PROGRAM STUDI KELOMPOK IPA
FAK
DAFTAR
SPP
SDPP SOP
SPI
FKH FP FP FTP FTP FTP Fapet F MIPA F MIPA F MIPA F MIPA
1.420 1.420 1.420 1.420 1.420 1.420 1.420 1.420 1.420 1.420 1.420
750 750 750 500 500 500 750 750 750 750 750
250 100 100 300 300 300 250 60 250
4.000 1.110 1.110 1.500 1.500 1.500 500 1.000 2.500
PROGRAM STUDI KELOMPOK IPS
JENJANG
DAFTAR1)
SPP 2)
SOP3)
SPI4)
- Arkeologi - Antropologi Budaya - Ilmu Sejarah - Sastra Inggris - Sastra Indonesia - Bahasa dan Sastra Bali - Bahasa dan Sastra Jawa Kuna - D-4 Pariwisata - Destinasi Pariwisata - Industri Perjalanan Wisata
FS FS FS FS FS FS FS F Par F Par F Par
1.420 1.420 1.420 1420 1.420 1.420 1.420 1.420 1.420 1.420
500 500 500 500 500 500 500 750 750 750
35 45 45
1.000 1.000 1.000 2.000 1.000 1.000 1.000 8.705 8.705 8.705
- Kedokteran Hewan - Agroekoteknologi - Agribisnis - Ilmu dan Teknologi Pangan - Teknologi Industri Pertanian - Teknik Pertanian - Ilmu Peternakan - Biologi - Kimia - Fisika - Matematika
Keterangan :
DAFTAR (Registrasi,Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru(PKKMB), Tes Kesehatan, Kartu Tanda Mahasiswa (KTM dan Karpus) dan Asuransi SPP (Sumbangan Pembinaan Pendidikan, SOP (Sumbangan Operasional Pendidikan), SPI (Sumbangan Pembinaan Institusi) 1) dan 4) Dibayar sekali selama pendidikan 2) dan 3) Dibayar setiap semester
11
Lampiran 4. ( Hanya Untuk calon mahasiswa yang berasal dari Keluarga Tidak Mampu) Nomor Peserta
SURAT PERNYATAAN BERASAL DARI KELUARGA TIDAK MAMPU Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Siswa Jenis Kelamin Tempat dan Tgl. Lahir Agama Kewarganegaraan Alamat
7. Telepon/Fax No 8. Kegemaran/Hobby 9. Prestasi yang menonjol 10. Fakultas/Program Studi (Pilihan)
: …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Orang Tua Tempat dan Tgl. Lahir Agama Pekerjaan Jumlah Tanggungan Rata-Rata Pendapatan
: …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………… Orang (Lampirkan Kartu KK yang telah dilegalisir) : Rp. …………………………………………………per bulan
Memang benar berasal dari keluarga kurang mampu secara ekonomi dengan data-data seperti tersebut di atas. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai pertimbangan pengajuan beasiswa dan pembebasan biaya-biaya pendidikan di Universitas Udayana. Apabila dikemudian hari saya ketahuan memberikan keterangan yang tidak sesuai dengan pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan sanksi hukum.
Orang Tua Siswa
……………………………………….2009 Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6.000,-
……………………………………………..
……………………………………………..
12
Lampiran 4. (Lanjutan)
SURAT KETERANGAN KELUARGA 1 Nama Kepala Keluarga /Orang tua/Wali: ........................................................................ 2 Jumlah Keluarga :........................orang 3 Luas lantai bangunan tempat tinggal :..............................m2 4 Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas : a. Tanah/bambu/kayu berkualitas rendah b. Semen/Keramik/kayu berkualitas tinggi 5 Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas : a. Bambu/rumbia/kayu berkualitas rendah b. Tembok/kayu berkualitas tinggi 6 Fasilitas kamar mandi
:
a. Umum/lainnya b. Keluarga/Sendiri 7 Sumber air minum : a. Mata air tak terlindungi/sungai/air hujan b. Air kemasan/ledeng/sumur atau mata air terlindungi (lampirkan copy rekening PDAM terakhir) 8 Sumber penerangan utama : a. Bukan Listrik b. Listrik (lampirkan copy rekening listrik terakhir) 9 Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari : a. Kayu/arang b. Minyak tanah c. Gas LPG d. Listrik 10 Berapa kali dalam seminggu keluarga membeli daging/ayam/susu : a. Tidak pernah membeli b. Satu kali c. Dua kali atau lebih 11 Berapa kali dalam sehari biasanya anggota keluarga makan
:
a. Satu kali b. Dua kali c. Tiga kali atau lebih 12 Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/untuk setiap anggota keluarga
: a. Tidak pernah membeli setahun terakhir b. Satu stel c. Dua stel atau lebih 13
13 Apabila ada anggota keluarga yang sakit, mampu berobat ke : a. Dukun b. Puskesmas/Poliklinik c. Dokter swasta 14 Lapangan pekerjaan utama orang tua/wali a. c. e. g. i.
Pertanian padi & palawija Peternakan Industri Angkutan Lainnya
15 Pendidikan tertinggi orang tua/wali a. b. c. d.
b. Perkebunan d. Perikanan f . Perdagangan h. Jasa j . Tidak bekerja :
SD kebawah SLTP SLTA Perguruan Tinggi
16 Apakah orang tua/wali memiliki barang-barang berharga berikut yang masing-masing bernilai paling sedikit Rp. 500.000.- : a. b. c. d. e. f.
Tabungan Emas TV Berwarna Ternak Sepeda Motor Mobil
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
17 Apakah orang tua/wali memiliki tanah(Pekarangan,sawah,tegalan,tambak & lainnya) : a. Pekarangan b. c. d. e.
≤ 5 are ≥ 5 are Sawah ≤ 25 are ≥ 25 are Tegalan ≤ 25 are ≥ 25 are Tambak ≤ 25 are ≥ 25 are Lainnya ...................
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
Untuk menentukan keluarga/orang tua/wali calon penerima beasiswa kurang mampu, Tim Seleksi Universitas Udayana akan melakukan verifikasi dan penilaian terhadap kriteria di atas. Penilaian dengan memberikan nilai (score), kemudian score dijumlahkan dan diranking.
14
Lampiran 5 Nomor Peserta
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN AKTIF PADA UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM) UNIVERSITAS UDAYANA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: ……………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………
3. Tempat dan Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………
4. Agama
: ……………………………………………………………………
5. Kewarganegaraan: …………………………………………………………………… 6. Alamat
: …………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………
7. Telepon/Fax No
: ……………………………………………………………………
8. Kegemaran/Hobby
: ……………………………………………………………………
9. Prestasi Bidang
: ……………………………………………………………………
10. Nama SMA/SMK Asal
:
…………………………………………………………………… 11. Alamat SMA/SMK
: ……………………………………………………………………
12. Fakultas/Program Studi (Pilihan)
: ……………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya diterima menjadi mahasiswa Universitas Udayana melalui PMDK Jalur Umum/Khusus Prestasi Olahraga/Seni, maka dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup aktif bergabung pada salah satu Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Universitas Udayana baik sebagai anggota atau pengurus sesuai dengan bidang prestasi saya untuk mengembangkan prestasi ketingkat yang lebih baik. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dimana perlu. Apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi akademik.
……………………………………….2009 Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6.000,…………………………………………….. . 15
Lampiran 6 KARTU KENDALI DAN TANDA PESERTA PMDK GELOMBANG III 2009 Alamat rumah (tetap) :
BUKTI HADIR PMDK 2009
.........................................................................
Nomor :
......................................................................... Nama : ................................ Kode pos ........................ Telepon : ......................................................... Tanda Tangan
Alamat pada waktu mengikuti ujian : (diisi hanya jika lain dengan alamat di atas) ........................................................................
Tanda tangan (waktu ujian)
........................................................................ Pasfoto berwarna 4x6 cm
Sesi I
………………………….
Sesi II
………………………….
.................................... Kode pos ................... Telepon : ........................................................
FORM-PDF01A
TANDA PESERTA PMDK 2009
Alamat rumah (tetap) : .........................................................................
Nomor :
......................................................................... Nama : ................................ Kode pos ........................ Telepon : ......................................................... Tanda Tangan
JADWAL UJIAN Tgl
Jam
22 Agst 2009
09.0011.00 Wita
Mata Ujian TPA
Alamat pada waktu mengikuti ujian : (diisi hanya jika lain dengan alamat di atas) ........................................................................ ........................................................................ .................................... Kode pos ...................
Pasfoto 4x6 cm
Telepon : ........................................................ Panitia ujian,
Tanda peserta ini harus dibawa pada waktu ujian, dan pada waktu mendaftarkan sebagai mahasiswa.
16
Panitia Seleksi Calon Mahasiswa Melalui Jalur PMDK Universitas Udayana Tahun 2009 d/a. Biro Administrasi Akademik, Kampus Bukit Jimbaran, Kabupaten Badung, Provinsi Bali. Informasi lebih lanjut tentang PMDK-UNUD dapat menghubungi : Telepon Fax http
: 0361- 701812, 701954, 701797 Ext. 109, 110, 211 : 0361 – 701907 : www.unud.ac.id
17
