KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK K A N T O R W I L A Y A H DJP S U L S E L , B A R A T D A N T E N G G A R A KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KOLAKA Jl. Diponegoro No.35 LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200 EMAIL
[email protected]
BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS) Nomor: S-05002688/PPTOP/WPJ.15/KP. 1403/2016 Tanggal : 16 September 2016 ANTON
NPWP
09.835.938.3-815.000
DESA TOJABI/DPRD.KAB.KOLAKA UTARA. TO JAB I SPT Tahunan PPh 1770
KPP Terdaftar
KPP PRATAMA
Tahun Pajak
2015
NIHIL
Pembetulan Ke
0
16 September 2016
Diterima M e l a l d ^
LANGSUNG
KOLAKA
PENERIMA,
><^OJPSULRUSYDI F A H M I F A Q I H
N I P 19940817 201502 1 003
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH DJP SULSEL, BARAT DAN T E N G G A R A KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KOLAKA LAYANAN INFORMASI DAN K E L U H A N KRING PAJAK (021) 1500200 EMAIL pengaduan(g)pajak.go id
BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS) Nomor: S-02009377/PPTOPS/WPJ.15/KP.1403/2015
Nama
:
A N T O N
Alamat
:
D E S A
T O J A B I /
D P R D . K A B . K O L A K A U T A R A ,
KAB.
T O J A B I
KOLAKA
L A S U S U A
: 09.835.938.3-81 5.000
KPP Terdaftar
: KPP PRATAMA KOLAKA
Tahun Pajak
: 2014
UTARA
Jenis Pajak
: S P T Tahunan PPh 1770 S
Status SPT
: NIHIL
Tanggal Terima : 3/31/2015
NPWP
Pembetulan Ke : 0
I
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR W I L A Y A H DJP SULSEL, BARAT DAN T E N G G A R A KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KOLAKA Jl. Diponegoro No 35 LAYANAN INFORMASI DAN K E L U H A N KRING PAJAK (021) 1500200 EMAIL
[email protected]
BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS) Nomor: S-02006019/PPTOPS/WPJ.15/KP.1403/2014
Nama
ANTON
NPWP
: 09.835.938.3-81 5.000
Alamat
DESA TOJABI/ DPRD.KAB.KOLAKA UTARA, TOJABI LASUSUA KAB. KOLAKA UTARA
KPP Terdaftar
: KPP PRATAMA KOLAKA
Tahun Pajak
: 2013
Jenis Pajak
SPT Tahunan PPh 1770 S
Status SPT
NIHIL
Tanggal Terima
3/28/2014
Pembetulan Ke : 0
CETAK ULANG,
AHMI FAQIH 408172015021003
I
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK K A N T O R W I L A Y A H DJP S U L S E L , B A R A T D A N T E N G G A R A KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KOLAKA Jl. Diponegoro No.35 LAYANAN INFORMASI DAN K E L U H A N KRING PAJAK (021) 1500200 EMAIL pengaduan@pajal<.go.id
BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS) Nomor : S-02011926/PPTOPS/WPJ. 15/KP. 1403/2013
Nama
:
ANTON
Alamat
: DESA TOJABI/ DPRD.KAB.KOLAKA UTARA, TOJABI LASUSUA KAB. KOLAKA UTARA
Jenis Pajak
: SPT Tahunan PPh 1770 S
Status SPT
: NIHIL
NPWP
:
09.835.938.3-815.000
KPP Terdaftar
: KPP PRATAMA KOLAKA
Tahun Pajak
: 2012
Pembetulan Ke : 0
Tanggal Terima : 3/30/2013
CETAK ULANG,
FAHMI FAQIH 99408172015021003
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH DJP SULSEL, BARAT DAN T E N G G A R A KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KOLAKA Jl. Diponegoro No.35 L A Y A N A N INFORMASI DAN K E L U H A N KRING PAJAK (021) 1500200 EMAIL
[email protected]
BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS) Nomor: S-00001362/PPTOPS/WPJ.15/KP.1403/2013
Nama
:
ANTON
Alamat
: DESA TOJABI/ DPRD.KAB.KOLAKA UTARA, TOJABI LASUSUA KAB. KOLAKA UTARA
Jenis Pajak
: SPT Tahunan PPh 1770 S
Status SPT
: NIHIL
Tanggal Terima : 3/21/2012
NPWP
09.835.938.3-81 5.000
KPP Terdaftar
KPP PRATAMA KOLAKA
Tahun Pajak
2011
Pembetulan Ke : 0
Penyampaian SPT Elektroniic ^Direktorat Jenderal Pajak Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda. Nama : M HAIDIRMAN SARIRA NPWP: 669720591815000 Tahun Pajak: 2015 Masa Pajak: -/Jenis SPT: 1770S Pembetulan ke: 0 Status SPT: Nihil Nominal: 0 Tanggal Penyampaian: 28/03/2016 Nomor Tanda Terima Elektronik: 245913063781666288413 Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP SULAWESI SELATAN BARAT DAN TENGGARA KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KOLAKA TANDA TERIMA SPT TAHUNAN NOMOR NPWP NAMA JENIS SPT STATUS SPT TAHUN PAiAK PEMBETULAN
|8|1|5 J LOJiJ I0|0|0|0|3|3|8|5| 0|0|0 L6JL6J mi I |0|5|9| LU |8|1|5 M HATOIRMAN SARIRA SPT TAHUNAN 1770 S NIHIL 2014 »«.»^=:f "KENDARI, 27 Maret 2015 Normal .^^^
TANDA TERIMA INI MERUPAKAN BUm PENERIMAAN VANG SAH SEPANJANC/ SPT TELAH MEMENUHIHETENTUAN \ PASAL3AVAT(6)DAN(7)UUKUP
\ISAL
« P 199302092013101001
Penyampaian SPT Elektroniic ^Direktorat Jenderal Pajak Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda. Nama : M HAIDIRMAN SARIRA NPWP: 669720591815000 Tahun Pajak: 2013 Masa Pajak: -/Jenis SPT: 1770S Pembetulan ke: 0 Status SPT: Nihil Nominal: 0 Tanggal Penyampaian: 20/09/2016 Nomor Tanda Terima Elektronik: 525919063331666200113 Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.
[ Ix'iiiiKir I I m i l k ('i'!:;w;n
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIAJPOLISI REPBULIK INDONESIA, PEJABAT DAN PENSIUNANNYA
D5
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
U.
MKIiKTORAT JENDERAL PAJAK
1
NOMOR URUT
1) N
NAMA INST ANSI / DADAN LAIN NPWP BENDAHARA
0|0|
>iAMA BEriuAHARA
I
I Ml 1
NIP/NRP
6
NPWP PfiOA WA( / PENSIUNAN
|6|1|2| L
S
...
U
O
I-"
1< N
A
(0|6|7|
|9|
6
6
0 9
0
4
7
2
L J A
S
(J
1
4
1
9
0
5
9
9
3
a
JABATAN
K E P A L
STATUS DAN JENIS KELAMIN
X KAWIN
L
ITI
I
I
N A
TIDAK KAWIN
]
iAASX PEROUEHMl PEfi<SHASlL.Af!
] vJ/^i
J
TK/ 2
J
1 - 1 -1 "1 - 1 - 1
TT
7
1
0
8
1
5
|K|E|C|.|
i
X
U
TTl
0
0
LAKI-LAKl
) i
)
1
)
1
1 1
Pin!
0
|L|A|S
I / I ,
s
S
7
0
I
D
A
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
0
N
|0|0|()|
A
I n l r r U . l o l r K, I , I
\
1 K
|8|1|5|
1
|T|O|J|A|B|I| s
!•: R
S I 4IW I I IR
I H I A I I I n I I I I? I M I 4 I V 9
K
A
J ; J n J i > J jtJ c J J J 1M " 1 "1 - 1 - 1' 1
|D|E|S|A|
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN
B
A | S
S IJ A
—r
I
I
T—]—) I I I
I
T
1 -
PEREMPUAN
HB/
• PENGHASILAN BRUTO 1.
(J\g 'foo
UAJl POKOK / PHNSlUN
1 TUNJANGAN ANAK
3
JUMLAH GAn DAN TUNJANGAN KELUARGA (112+3)
4
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
5
TIINJANGAN STKUK.TURAL / RINGSIONAL
6
TUNJANGAN BERAS
7
TUNJANGAN KHUSUS
8
TONJANOAN LAIN-LAIN
^'>U \0f/\ - i ood d- • 5^4 mo
9 ICJ
I—1
90
^4;-(
09^ [
• PENGURANGAN L
11
BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN
U.
iUKAN t-EIM31UN A l A U lUKAN i M l
13.
JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 )
13
• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 14.
JUMLAH PhNUHASlLAN N E I U (lU-13)
15.
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNOAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN)
15
16.
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
16
17.
PENGHASILAN KENA PAJAK (15-16)
17
18.
PPh PASAL 21 TERUTANG
IK
'P
PPh PA! V 4 M n T P I 4M n i P O T O M n
19
20.
JUMLAH PPh PASAL 21 : a. YANG KURANG DIPOTONG ( IS - 19) I—I
•
ID.
20
J A N O L t B l M U l J ^ l U I N t J t . i y - IB J
PEGAWAI
1
TESSEBVT
2 DJPIND.AHKAN
CTempai) BENDAHARA
D
I
N
A
S
B
u
D
P
A
NAMA
I
S
L
A
H
I
D
R
U
S
NIP;NKP
1
9
8
4
0
0
2
2
0
0
8
R
N
A
K
S
8
0
5
2
t;
R
T
s
0
S
u
JIKA FORMUUR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENUIJU SESUAI DEI
19 -000 000
—
]
SPTTAHUNAN
1
'a.
1
7
7
0
A
<
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
S
i
Q. Z D X
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
1
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
o
u.
• DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA • DALAM NEGERI LAINNYA .
PERHATIAN
•
0
NPWP (0
<
NAMA WAJIB PAJAK
M
-
7 H
• ISl DENGAN HURUFCETAKmiKETIK DENGAN TINTAHITAM
0 1) 1
8
( IM
A
IV
9 A. 1
fl A
r-
NO. FAKS
LAMPIRAN IbKSENDIRI
t
:
j .. 1
KLU:
1
TIDAK ADA RUPIAH '
•) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilal mpiah hams tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku pelunjul< hal. 3)
1
ISPT PEMBETULAN KE • ...
()
PEKERJAAN
m
PERUBAHAN DATA
I
000
I
•
1
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
• BERI TANDA "X" PADA
j
NO. TELEPON
i r\ 1 0
?
YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
2
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN [Diisi akumulasi Jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong t^aln]
2 PENGHASILAN NETO DAL^M NEGERI LAINNYA [Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-l Jumlah Bagian A1
UJ
z z
3
3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI [Apabila memiliki penghasilan dari luar nogeri agar diisi dart Lampiran Tersendiri, lihat buku peluniuk)
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) lU 0.
5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB 6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB (4-5) 7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TKI
K/l/
9(7'
19 ' 000 • 000
HB/
PHI
09^
8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)
z <
9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 8) 10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN 11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR NEGERI DAN/ATAU TERUTANG Dl LUAR NEGERI (Ollsl dari Formulir 1770 S-l Junnlah Bagian C Kolom (7)] PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
13 a.
PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
b.
s
14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
(11-12)
12
13
a.
PPh PASAL 25
14a
b.
STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak)
14b
c.
FISKAL LUAR NEGERI
14c
UJ
a:
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c)
15 TGL LUNAS
a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)
16
(13-15)
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
16
17 PERMOHONAN : PPh Leblh Bayar pada 16b mohon : DIRESTITUSIKAN
a. I b.
JDIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
C, I
tgfeMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C ( W P PATUH)
d. I
IDIKEMBALIKAN D E N G A N S K K P P PASAL 17 D (WP TERTENTU)
18
18 A N G S U R A N PPh P A S A L 25 T A H U N P A J A K B E R I K U T N Y A S E B E S A R DIHITUNG BERDASARKAN : a. Q 1 b. I
/12 X J U M L A H P A D A A N G K A 13 IPENGHITUNGAN D A L A M L A M P I R A N T E R S E N D I R I
Perhltungan PPh Terutang Bagl Wajib Pajak Kawin PIsah Harta dan/atau Mempunyal NPWP Sendlrt •
FotokopI Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 Surat Setoran Pa)ak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 Surat Kuasa Khusus (Blla dikuasakan)
Dengan manyadarl upenuhnya akan ugala akibatnya tarmatuk aanktl-aankal aaaual dengan katantuan paraturan parundang-undangan yang berlaku, aaya manyatakan bahwa yang talah barlUhukan diataa baaarta lampiran-lampirannya adalah banar, langkap dan Jalaa,
KUASA
WAJIB PAJAK
NPWP F.1,1.32,18
1
-
NAMA LENGKAP
G
^ •
ft
N
A
0 9 .9
5
I\)
1
^0
01
o
TANGGAL
A
fi
81
1
\
A
00 0
TANDA TANOAN
LAMPIRAN - 1 3
1770
S • I
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK O R A N G PRIBADI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
S-
N PWP NAMA WAJIB PAJAK BAGIAN A
:
IVl
-
A
1
9
1
0
5"
9
fL
M
A
1
fV
A
-
\
9
0
H
(
A
O
4
0
(
5-
o
9P
A
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA (TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)
NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
1
2
• PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI lAINNYA t PENGHASILAN YANG TIDAK TERftMSUK OBJEK PAJAK DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah)
(3)
BUNGA
2. ROYALTI 3. SEWA 4. PENGHARGAAN DAN HADIAH 5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA 6. PENGHASILAN LAINNYA JUMLAH BAGIAN A
JBA PIndahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A angka (2)
BAGIAN B
:
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah)
(3)
1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH 2. WARISAN 3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI 4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA 5. BEASISWA 6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C
NO (1)
JBB
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH NAMA PEMOTONG/
NPWP PEMOTONG/
PEMUNGUT PAJAK
PEMUNGUT PAJAK
(2)
(3)
BUKTI PEMOTONGAN/ PEMUNGUTAN NOMOR TANGGAL (4)
(5)
JENIS PAJAK : PPh PASAL 21/ 22/23/24/26/DTP*
JUMLAH PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT
(6)
(7)
1. 2. 3. 4. 5. dst JUMLAH BAGIAN C
| | ^ ^ ^ |
JBC
CataUn : •) - DTP : Ditanggung Pamerintah - Kolom (6) dlisI dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21. 22, 23. 24, 26, DTP) - Jika terdapat kredit pajak PPh Pasat 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri (lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
j
Induk 1770 S Bagian 0 angka 12
Halainan ke-
dah
halaman Lampiran-l
LAMPIRAN-II
su. o
1770
S
<
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
- II
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
0
z
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL HARTA PADA AKHIR TAHUN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
D I <
NPWP NAMA WAJIB PAJAK BAGIAN A NO.
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL DASAR PENGENAAN PAJAK/ SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
PPh TERUTANG
(Rupiah)
(2)
(1) 1
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA NEGARA
2
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI
3.
PENJUALAN SAHAM Dl BURSA EFEK
4.
HADIAH UNDIAN
5.
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
6.
HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD
7.
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
8.
SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN
9.
BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA SERAH BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA ANGGOTA KOPERASI
10. 11.
(Rupiah)
(3)
(4)
PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF
12. DIVIDEN 13. PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA 14. PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL JUMLAH BAGIAN A BAGIAN B
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ H
JBA
HARTA PADA AKHIR TAHUN
NO.
JENIS HARTA
TAHUN PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
(1)
(2)
(3)
(4)
KETERANGAN
(Rupiah)
1.
^0
2.
(5)
^000 000 OOCP. 000
3.
^ J u r i
\AAiUk:
19 ^000 'OOO
200(0
4. 5. dst
^ JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C NO.
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN NAMA PEMBERI PINJAMAN
•
&0O
ALAMAT PEMBERI PINJAMAN (3)
(2)
(1)
' OOD
JBB
TAHUN
JUMLAH
PEMINJAMAN (4)
(5)
1 2 3 4
•
5 dst JUMLAH BAGIAN C BAGIAN D
: DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NO.
NAMA
(1)
(2)
1
JBC
OS-'
TANGGAL LAHIR
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
(3)
(4)
(5)
03 '
2 3 4 5 IKA FORMULIR INI TIOAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
darl
halaman Lampiran-l I
1 i.f!iHi;ii- I i..Tmiit h'eiMwm 2 t.L'tiilvcn 2 Umiik Peiiiofoni: I'-aiak
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INOONESIA/POLISI REPBULIK INDONESIA, PEJABAT DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
I
\
I
1
I
NOMOR URUT i
N.-lXiA K S T A N S ! D m i N L A W
N
0
NPWP BENDAHARA )
A
S
6
1
jj
ji -1
NIP / NRP
1
9
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN
6
6
6
.
1 n 1 • K
JABATAN
J J J1 Jt 1
n
s
N
1
11
1
4
9
7
2 T
1
0
1,
I )
J 1
1
Nil
1
1
A
0
)
1 1
1
1
.1
J 1
1 I
IR
1
1
9
0
5
9
J
A
B
9
0
3
1
7
1
8
1
0
0
0
K
E
C
L
A
s
•
1—]
1 I
-
~ ... E
A
p
L
••
A
•
D
I
A
TIDAK K-^WIN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
TK/
LJ
1
1
1
11—1
u
) )
s i 1
1 u
-
•
N
1
I ) 1
p
nl
u
A
1
7
0
0
s
A
1
1
4
1 1
1
1
KAWIN
STATUS DAN JENIS KELAMIN
R
«
2
0
1^ 1-
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN
'-^
1 1
; 1
1 1
1 1
1 1
1
S PEREMPUAN
LAKI-L.-VKt HB/
|_J
WS,*. PEROLEF^'<J! FEf KHJASiLA?.'
• PENGHASILAN B R U r O UAJl
IHJKOK/
PtNSlUN
(3
n
m
3
TUNJANGAN ANAK JUMLAl 1 GAJl DAN
4
JANGAN KELUARGA (11213)
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
5
TUNJANGAN STRJJK.TURAL / EUNGSIDNAJ.
6
TUNJANGAN BERAS
7
TUNJANGAN KHUSUS
8
0¥) ^(9
i
^- 9^4 000
lUNJANtiAN LAIN-LAIN 1(1
•
PENGURANGAN
11.
BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN
ii.
lUKAN PENSIUN A i A U lUKAN I H l
13.
JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 )
14.
JUMLAH PENGHASILAN N t l U (10-13)
1 1
13.
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNOAN PPh PASAl. 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN)
\v\ '!
\W
3-
• PENGHITUNCAJN PPh PASAL 21
16.
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
16
n.
PENGHASILAN KENA PAJAK (15-16)
17
IS.
Prn PAiv^L i i TERuTAjvG
19-
PPh P.45;.4J 2} y 437/7 T P I
20.
KJMLAH PPh PASAL 21 : Ja, J
%oo
1
10
niDDTDWr;
000
n • -
cffo
Y . W G KURANG DIPOTONG ( 1 8 - 1 ! ) )
jo, I A N O LtiiiiH OiPOiONU( l y - IS ; I n;p;vr>4f/K.AA'
(Tempat)
BENDAHARA
D
I
N
A
s
NAMA
J
A
N
U
A
R
NiP/NKP
1
9
il
0
0
7
V
D
P
A
R
2
0
0
7
A
K
i
1 1
N
1
TGL
E
R
T
R
)
1
y/AX FORMUUR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DEI
BLN
Ji •
THN
^(^ • 1 ^ 9 i
i
SPT TAHUNAN
1770 S
s
O
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK
• DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA • DALAM NEGERI LAINNYA • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
SEBELUM MENGISI BACA OAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• IS! DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
I
NPWP (A <
19 1 f
Pi
NAMA WAJIB PAJAK
IS • BERI TANDA "X" PADA
•
1 SPT PEMBETULAN KE ....
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
10 00 3^
5 4 ^
KLU:
NO. TELEPON
NO. FAKS LAMPIRAN TERSENDIRI
PERUBAHAN DATA
TIDAK ADA
•) Pengisian l
1
•
I 1
PEKERJAAN UJ Q
11
0
Q. z
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERHATIAN
^ 2
ORANG PRIBADI
RUPIAH •
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN [Diisi akumulasi jumlaii penghasilan neto pada setiap Formulir
1721-A1
dan/atau
1721-/\2
angka
14
yang dilampidfan atau Bukti Potong Lain]
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ui
[Diisi sesuai dengan Fonnulir 1770 S-l Jumlah Bagian A I
3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI [/\pabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]
<
X
i
UJ
0.
<
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) 5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB 6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB (4-5) 7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
TK/
K/l/
KJ
log-9^?
HB/
PHI
9 ^
8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)
z
^00
9 9 - 3 0 g
9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8)
D
a: m
10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN 11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR NEGERI DAN/ATAU TERUTANG Dl LUAR NEGERI [Dlisi dari Formulir 1770 S-l Jumlah Bagian C Kolom (7)] PPh YANG HARUS DIBAYAR SENOIRI
13 b. I
i
I
PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
•(11-12)
12
13
a.
PPh PASAL 25
14a
b.
STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak)
14b
C.
FISKAL LUAR NEGERI
14c
Q UJ
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c)
„
15 TGL LUNAS
a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)
16
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
(13-15)
16
17 PERMOHONAN : PPh Leblh Bayar pada 16b mohon : DIRESTITUSIKAN
JDIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 0 (WP PATUH) I D I K E M B A L I K A N D E N G A N SKKPP PASAL 1 7 D (WP TERTENTU)
JDIPERHITUNGKAN DENGAN U T A N G PAJAK
18
18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA SEBESAR
i i
DIHITUNG BERDASARKAN :
t -J I
a. Q1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 13 b. I
I PENGHITUNOAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI FotokopI Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21
d.
Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29
e.
Perhltungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin PIsah Harla dan/atau Mempunyai NPWP Sendlri
Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan) Dangin nwnyadari sapenuhnya akan segala akibatnya termaiuk ttnksl-unktl sesuai dengan ketentuan peraturan parundang-undangan yang berlaku, saya manyatakan bahwa yang telah berltahukan diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
KUASA
WAJIB PAJAK
NAMA LENGKAP NPWP F.1.1.32.18
-
A
9
TANGGAL
[
D \
^
f.
9
\(y\o 0
TANDA TANGAN
'
LAMPIRAN - 1
-I
1770S-I
O
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
6
NAMA WAJIB PAJAK BAGIAN A
:
• •
(a
-
12
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI WINNYA PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
19
\ f
P
O
9
11
(M
9
\
10
1
A
ft
s.
A
0 I
3 :
0
fV|A
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA (TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)
NO.
JENIS PENGHASILAN
JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah)
(1)
(2)
(3)
1. BUNGA 2. ROYALTI 3. SEWA 4. PENGHARGAAN DAN HADIAH 5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA 6. PENGHASILAN LAINNYA JUMLAH BAGIAN A
JBA PIndahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A angka (2)
BAGIAN B
:
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NO.
JENIS PENGHASILAN
JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah)
(1)
(2)
(3)
1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH 2. WARISAN 3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI 4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA 5, BEASISWA 6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C
NO
ill
JBB
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH NAMA PEMOTONG/
NPWP PEMOTONG/
PEMUNGUT PAJAK
PEMUNGUT PAJAK
(2)
(3)
BUKTI PEMOTONGAN/ PEMUNGUTAN NOMOR TANGGAL (4)
(5)
JENIS PAJAK : PPh PASAL 21/ 22/23/24/26/DTP*
JUMLAH PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
(6)
(7)
1. 2. 3. 4.
JUMLAH BAGIAN C
JBC PIndahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk 1770 S Bagian D angka 12
Catalan : *) - DTP : Ditanggung Pemerintah - Kolom (6) dlisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP) - Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang dllsl adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri (lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMUUR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
dari;
i halaman Lampiran-l
LAMPIRAN - II
r 1770 S-II KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU B E R S I F A T FINAL HARTA PADA AKHIR TAHUN KEW/UIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA K E L U A R G A
NPWP
NO.
o\S\9
5j
NAMA WAJIB PAJAK BAGIAN A
i
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
( (2.
Q
A N
2
0
z 3 Z <
OOO
S LA-
(TTO
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL DASAR PENGENAAN PAJAK/ SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
PPh TERUTANG (Rupiah) (4)
(Rupiah)
(2)
(1)
(3)
1.
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA NEGARA
2.
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI
3.
PENJUALAN SAHAM Dl BURSA EFEK
4.
HADIAH UNDIAN
5.
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
6.
HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD
7.
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
8.
SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN
I
BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA SERAH BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI 10. KEPADA ANGGOTA KOPERASI 9.
11.
PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF
12. DIVIDEN 13. PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA 14.
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B
JBA
HARTA PADA AKHIR TAHUN
NO.
JENIS HARTA
TAHUN PEROLEHAN
(1)
(2)
(3)
HARGA PEROLEHAN (Rupiah) (4)
KETERANGAN (5)
1.
ASO' WC? QOO
2.
49 . DOi) -01/0
MttK
3.
19 ^ 000 '000
(MiL((< S&(v;pirv(
4.
19 • DOO -OOO
tUiLtjc
Sa/DifVf
lUlLljC
StIVPuXf
dst JUMLAH BAGIAN B BAGIAN C NO.
JBB
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN NAMA PEMBERI PINJAMAN
ALAMAT PEMBERI PINJAMAN (3)
(2)
(1)
TAHUN PEMINJAMAN
JUMLAH
(4)
(5)
2
5 dst JBC
JUMLAH BAGIAN C BAGIAN D
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NO.
NAMA
TANGGAL LAHIR
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1 2
o>Ob--
0 ^ ' (570 irrM OK-
135^ AK
3 4 5
t JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
AK Halaman Ke-
darl
halaman Lampiran-l I
