Brochurereeks Gezondheidsrecht. Deel 5 Kwaliteitsregulering

Brochurereeks Gezondheidsrecht

Deel 5 Kwaliteitsregulering

Inhoud Kwaliteitsregulering................................................................................................................ 1 Kwaliteitswet Zorginstellingen .............................................................................................. 4 Doelstelling en reikwijdte van de KZI .................................................................................4 Inhoud van de KZI ................................................................................................................5 Toezicht................................................................................................................................6 Evaluatie van de KZI ............................................................................................................7 De wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG)............................................... 8 Titelbescherming in plaats van beroepsbescherming.......................................................8 Doelstelling en reikwijdte ...................................................................................................8 Inhoud van de Wet BIG ......................................................................................................10 Periodieke registratie .......................................................................................................12 Specialisten .......................................................................................................................14 Buitenlands gediplomeerden............................................................................................15 Evaluatie ............................................................................................................................15 Tuchtrecht en overige strafbepalingen .............................................................................. 17 Soorten Tuchtrecht ...........................................................................................................17 Tuchtmaatregelen .............................................................................................................17 Hoger beroep.....................................................................................................................19 Herziening en herstel........................................................................................................19 Wijzigingsvoorstel .............................................................................................................19 Maatregelen wegens ongeschiktheid...............................................................................20 Strafbepalingen .................................................................................................................20 Zelfregulering ........................................................................................................................ 23 De (juridische) waarde van richtsnoeren..........................................................................24 Richtsnoeren in de praktijk...............................................................................................25 Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector (WMCZ)....................................................... 26 Doelstelling en reikwijdte van de WMCZ ..........................................................................26 Inhoud van de WMCZ.........................................................................................................26 De WMCZ in de praktijk.....................................................................................................27 Cliëntenrechten, inleiding op de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO).................................................................................. 28 De Verklaring en het Verdrag van Helsinki ......................................................................28 Oorsprong van de WGBO...................................................................................................29

CNV Publieke Zaak – Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 5, 3e druk

2

De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) ............................. 30 Recht op zelfbeschikking ..................................................................................................30 Recht op bescherming van de privé-sfeer .......................................................................31 De Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) .............................................................32 De WGBO en de WBP.........................................................................................................33 Doelstelling en reikwijdte van de WGBO ..........................................................................33 Inhoud van de WGBO .........................................................................................................34 Wils- en handelingsonbekwaam.......................................................................................39 De Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ)..................... 43 Doel en reikwijdte van de BOPZ........................................................................................43 (on)Vrijwillige opname.......................................................................................................44 Soorten RM ........................................................................................................................45 De inbewaringstelling (IBS) ..............................................................................................47 Voorwaarden voor een IBS................................................................................................47 Soorten IBS........................................................................................................................47 Schadevergoeding .............................................................................................................48 Veiligheid ...........................................................................................................................48 Procedure na opname volgens de BOPZ ..........................................................................48 Dwangbehandeling............................................................................................................49 Beperking van rechten en vrijheden.................................................................................49 Klachtenregeling ...............................................................................................................50 Verzoek om overplaatsing.................................................................................................50 Verlof en ontslag ...............................................................................................................50 Van de WGBO afwijkende bepalingen ...............................................................................51 De Patiënten Vertrouwens Persoon (PVP) .......................................................................51 De BOPZ en psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte zorgvragers ................52 Wetsvoorstel Zorg en Dwang en Wetsvoorstel Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg ................................................................................................................... 53 Wetsvoorstel Zorg en Dwang ............................................................................................53 Wetsvoorstel Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg ...................................................53 Wetsvoorstel Wet Cliëntenrechten Zorg (Wcz).................................................................. 55 Bronvermelding ..................................................................................................................... 57 Index ........................................................................................................................................ 59 Afkortingen ............................................................................................................................. 61 Colofon .................................................................................................................................... 62


3

Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZI) Voordat de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZI) op 1 april 1996 in werking trad, werd de kwaliteit van zorg geregeld door verschillende regelingen, zoals de erkenningseisen op grond van de Ziekenfondswet (Zfw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Deze regulering was niet van toepassing op de kwaliteit van zorg door sectoren en instellingen die niet uit publieke middelen werden gefinancierd. In mei 1991 diende de regering de nota Kwaliteit zorg in bij de Tweede Kamer. Er werd een aantal conferenties georganiseerd: de zgn. Leidschendam-conferenties in 1989, 1990, 1995 en 2000. In deze conferenties spraken overheid, zorgvragersorganisaties en verenigingen van zorgaanbieders en financiers met elkaar over ieders taken en verantwoordelijkheden op het terrein van kwaliteit van zorg.

Doelstelling en reikwijdte van de KZI

De KZI moet leiden tot een effectieve kwaliteitsborging van de zorg. Het uitgangspunt is dat de wet een kader schept dat aansluit bij wat de zorgaanbieders zelf reeds hebben gerealiseerd. Volgens de KZI heeft de overheid de taak: -

Algemene voorwaarden vast te leggen waarbinnen zorgverleners tot kwaliteitsbevorderende en –bewakende activiteiten moeten komen. Wettelijk de norm voor ‘verantwoorde zorg’ vast te leggen en deze ook te handhaven. Systematische kwaliteitstoetsing aan zorgverleners voor te schrijven. Op te treden als de kwaliteit van de verleende zorg onvoldoende is.

De wet is van toepassing op zorg die valt onder: -

-

De Zorgverzekeringswet (ZVW): medisch-specialistische zorg, revalidatiezorg, huisartsenzorg, verloskundige zorg, kraamzorg, tandheelkundige zorg, paramedische zorg, hulpmiddelen en farmaceutische zorg. De AWBZ: langdurige medisch-specialistische zorg, gedragswetenschappelijke en specialistisch-paramedische behandeling, zorg bestaande uit verzorging of verpleging, revalidatiezorg, geestelijke gezondheidszorg, zorg voor zintuiglijk en voor verstandelijk gehandicapten en zorg bestaande uit enkele specifiek genoemde vormen van georganiseerde preventie.

Daarnaast is de KZI van toepassing op zorgvormen die omschreven staan in de Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB). Dit zijn:


4

-

Vormen van hulp waarvoor een subsidie wordt verstrekt op grond van de AWBZ of de ZVW, collectieve preventie van de volksgezondheid, collectieve preventie van de jeugdgezondheidszorg, ambulante hulpverlening en vormen van hulp met voorbehouden handelingen die niet vallen onder zorg als omschreven bij ZVW of AWBZ.

De KZI geldt alleen voor zorg die wordt verleend in een instelling (waarbij een samenwerkingsverband van twee fysiotherapeuten ook tot een instelling wordt gerekend). De wet bepaalt dat samenwerkingsvormen binnen een instelling, zoals maatschappen van medisch specialisten die binnen ziekenhuizen werkzaam zijn, niet als aparte instelling worden beschouwd, maar onder het betreffende ziekenhuis vallen. Voor de kwaliteit van de verleende zorg is in dergelijke gevallen de directie van dat ziekenhuis aanspreekbaar.

Inhoud van de KZI

Instellingen moeten volgens de KZI verantwoorde zorg leveren. Dit is een vaag begrip, dat door zorginstellingen zelf nader moet worden ingevuld. Als handvat bij het bepalen van wat verantwoorde zorg is, kan onder andere gebruik gemaakt worden andere wettelijke regels (zoals de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst, waarover meer op blz. 26 e.v. van deze brochure), adviezen van de Gezondheidsraad, standpunten van brancheorganisaties, overeenkomsten tussen zorgaanbieders en verzekeraars en protocollen en richtlijnen. De KZI beschrijft verantwoorde zorg als ‘zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en ‘zorgvragergericht’ wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de zorgvrager’. In de KZI worden zaken geregeld als taak- en verantwoordelijkheidsverdeling, kwalitatieve en kwantitatieve personeels- en materiaalvoorziening en toegang tot geestelijke verzorging, aansluitend bij de levensovertuiging, voor zorgvragers en zorgvragers die langer dan 24 uur in een instelling verblijven. Overigens worden deze zaken alleen in algemene zin geregeld. Zoals een plicht tot het zodanig organiseren van de zorgverlening en het voorzien van de instelling van zowel kwalitatief als kwantitatief voldoende personeel en materiaal, dat dit redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg. De wet geeft dus niet exact aan hoeveel materiaal of personeel ergens aanwezig moet zijn of aan welke kwaliteitseisen deze moeten voldoen. Ook verplicht de wet instellingen gegevens te verzamelen om de kwaliteit van zorg te toetsen en te registreren. Sinds 1 januari 2006 is in de KZI opgenomen dat calamiteiten en seksueel misbruik gemeld moeten worden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Een calamiteit wordt daarbij gedefinieerd als ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een zorgvrager of zorgvrager van de instelling heeft geleid’. CNV Publieke Zaak – Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 5, 3e druk

5

Seksueel misbruik wordt gedefinieerd als ‘grensoverschrijdend gedrag, waarbij sprake is van lichamelijk, geestelijk of relationeel overwicht, waarbij een zorgvrager of zorgvrager of een hulpverlener van de instelling betrokken is’. Seksueel misbruik van medewerkers van de instelling onderling is hiervan uitgesloten. In de KZI staat dat zorgaanbieders jaarlijks voor 1 juni verantwoording moeten afleggen over het gevoerde kwaliteitsbeleid. Het kwaliteitsverslag moet worden toegezonden het de minister van VWS, de regionale Inspectie voor de Gezondheidszorg en de regionale zorgvragers en consumentenorganisaties. Voor de opzet en de inhoud van het jaarverslag bestaan algemene richtlijnen. (www.jaarverslagenzorg.nl)

Toezicht

De verantwoordelijkheid voor het bieden van kwalitatief goede zorg ligt in eerste instantie bij de zorgaanbieders. Zorgverzekeraars hebben vervolgens een rol als regisseur van onderhandelingen over prijs en kwaliteit van de zorg. Het eindtoezicht op verantwoorde zorg ligt tot slot bij de IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg) Zij fungeert daarmee als achterwacht voor de genoemde partijen. Dit zogenaamde eindtoezicht door de IGZ, is te onderscheiden in drie vormen: -

Algemeen toezicht: inzicht krijgen in de aanwezigheid en werking van kwaliteitsbevorderende maatregelen. Crisis- of interventietoezicht: onderzoek in geval van ernstige problemen of calamiteiten. Thematisch toezicht naar een bepaald onderdeel van de zorg. Van dit onderzoek moet de IGZ openbaar verslag doen.

Om de kwaliteit in de praktijk te kunnen waarborgen, hebben zowel de minister als de IGZ via de KZI handhavingsbevoegdheden toegewezen gekregen. Dit zijn maatregelen die zij kunnen treffen als een instelling volgens haar niet aan de gestelde eisen voldoet. De handhavingsbevoegdheden van de IGZ volgens de KZI zijn: -

Een schriftelijke aanwijzing door de minister, met redenen omkleed op welke punten de KZI niet goed wordt nagestreefd of, een schriftelijk bevel. De geldigheidsduur hiervan is zeven dagen, door de minister te verlengen. Komt de zorgaanbieder in die tijd het bevel of de aanwijzing niet na, dan kan bestuursdwang worden toegepast. Dat wil zeggen dat de overheid de opgelegde maatregel uitvoert op kosten van de betrokken instelling.

Handhavingsmaatregelen worden pas toegepast nadat goed overleg niet tot een oplossing leidt. Het traject dat de IGZ bewandelt voordat zij de minister adviseert een aanwijzing te geven of voordat zij zelf een bevel geeft, is beschreven in het Handhavingsplan Kwaliteitswet.


6

In de praktijk blijken de handhavende instanties weinig houvast te hebben als het gaat om vragen wanneer en hoe de bevoegdheden moeten worden gebruikt. De ruimte is groot en er zijn geen beleidsregels die dit nader omschrijven. Zoals gezegd is de KZI niet van toepassing op solistisch werkende zorgaanbieders. Voor kwaliteitsregulering zijn andere wetten op hen van toepassing, zoals de wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG), waarover later in deze brochure meer.

Evaluatie van de KZI In 2001 is de KZI geëvalueerd. De wet blijkt vooral bestuur en management aan te spreken op hun verantwoordelijkheden, waardoor de effecten in instellingen die de managementtaak minder professioneel vormgeven (vaak kleine instellingen) beperkter zijn. Andere oorzaken van beperkte aandacht voor kwaliteitszorg zijn onder andere: -

Fusies en reorganisaties. Financiële problemen. Schaarste van zorgaanbod. Personeelsgebrek.

Wel heeft de KZI geleid tot initiatieven in alle sectoren om verantwoorde zorg door landelijke protocollen en richtlijnen vorm te geven.


7

De wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) De Wet BIG is een kaderwet. Dat wil zeggen dat de wet alleen algemene principes, verantwoordelijkheden en procedures regelt, maar geen regels op detailniveau kent. Deze details zijn te vinden in lagere regelgeving, zoals AMvB’s en ministeriële regelingen. De Wet BIG is in de plaats gekomen van twaalf wetten op het gebied van beroepen in de gezondheidszorg, waaronder de Wet Uitoefening Geneeskunst (WUG) uit 1865, de Wet Uitoefening Tandheelkunst (WUT) uit 1876 en de Wet op de Paramedische Beroepen uit 1963. Met de komst van de Medische Tuchtwet in 1928, vielen artsen, tandartsen, verloskundigen en apothekers onder Tuchtrechtelijk toezicht. Op deze wetgeving bestond veel kritiek. Bevoegdheid tot het verrichten van geneeskundige handelingen door verpleegkundigen en ziekenverzorgenden was niet wettelijk geregeld. Het Tuchtrecht werd beschouwd als een ‘medisch onderonsje’ en moest tot andere beroepsgroepen worden uitgebreid. De titels van verpleegkundigen en ziekenverzorgenden waren wel wettelijk beschermd. Met de komst van de Wet BIG is geprobeerd tegemoet te komen aan de genoemde kritiek op de oude wetgeving.

Titelbescherming in plaats van beroepsbescherming Met de invoering van de Wet BIG maakte het stelsel van ‘beroepsbescherming' plaats voor het stelsel van ‘titelbescherming’. Dit betekent dat het dragen van bepaalde titels alleen is voorbehouden aan beroepsbeoefenaren die een aangewezen opleiding volgden en eventueel geregistreerd zijn. In eerste instantie is het aan iedereen toegestaan om geneeskundige handelingen te verrichten. Om de kwaliteit van zorg te waarborgen, mogen alleen beroepsbeoefenaren die daartoe bekwaam zijn risicovolle handelingen verrichten. De titel die een beroepsbeoefenaar voert, geeft hierover belangrijke aanwijzingen.

Doelstelling en reikwijdte De Wet BIG stelt eisen aan de beroepsuitoefening op het gebied van de ‘individuele gezondheidszorg’. Dat wil zeggen: beroepsuitoefening waarbij sprake is van verrichtingen en handelingen die rechtstreeks betrekking hebben op een zorgvrager/zorgvrager en die bedoeld zijn om diens gezondheid te bevorderen of te bewaken. Het doel van de wet is de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg te verbeteren of te bewaken en de zorgvrager te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen. De regelingen die daarvoor in het leven zijn geroepen, zijn zoveel mogelijk uniform voor alle daarvoor in aanmerking komende beroepen. Binnen de door de wet gestelde grenzen kan, anders dan voor invoering van de wet, de beoefening van alternatieve behandelwijzen op legale wijze geschieden, ook als CNV Publieke Zaak – Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 5, 3e druk

8

deze behandelwijzen worden uitgevoerd door een niet wettelijk erkende beroepsbeoefenaar. De Wet BIG kent een stelsel van registratie en titelbescherming. Voor beroepen onder artikel 3 ontstaat het recht op het voeren van de beroepstitel door inschrijving in een register dat door de Minister van VWS wordt beheerd. Voor beroepen onder Artikel 34 ontstaat het recht op het voeren van een opleidingstitel door aanwijzing bij AMvB. Van alle in de Wet BIG geregelde beroepen, zijn opleidingseisen en deskundigheidsgebied omschreven. Deze zijn terug te vinden in het besluit opleidingseisen in de AMvB. Artikel 3 beroepen In artikel 3 van de Wet BIG staat een achttal beroepen waarvan de titelbescherming wettelijk is geregeld. Dit zijn artsen, tandartsen, apothekers, verloskundigen, fysiotherapeuten, klinisch psychologen, psychotherapeuten en verpleegkundigen. Voor deze beroepen bestaat een stelsel van zogenoemde constitutieve registratie. Dat wil zeggen dat inschrijving in het register rechtsgevolgen heeft. Redenen om inschrijving te weigeren staan beschreven in artikel 6 Wet BIG. Er zijn twee mogelijke motieven waarom een beroepsbeoefenaar onder de wettelijke regeling van artikel 3 valt: 1. De desbetreffende beroepsbeoefenaar is bevoegd om op eigen gezag voorbehouden handelingen te verrichten. 2. De behoefte bestaat om voor het beroep een publiekrechtelijke Tuchtrechtregeling in het leven te roepen. Artsen, tandartsen en verloskundigen hebben op grond van de Wet BIG een zelfstandige bevoegdheid. Als zij bekwaam zijn mogen zij op eigen gezag een indicatie stellen en een voorbehouden handeling uitvoeren. Onder bepaalde voorwaarden mogen zij een opdracht geven aan een niet zelfstandig bevoegde om de voorbehouden handeling uit te voeren. De handelingen moeten wel binnen het in de Wet BIG omschreven deskundigheidsgebied liggen. Aan de wettelijke regeling voor deze beroepsgroepen ligt dus, naast het tweede argument, met name het eerste argument ten grondslag. Apothekers, fysiotherapeuten, klinisch psychologen en psychotherapeuten zijn op deelterreinen van de geneeskunde zelfstandig bevoegd. Voor deze terreinen ligt aan de wettelijke regeling met name het eerste argument ten grondslag. Verpleegkundigen zijn in principe niet bevoegd op eigen indicatie voorbehouden handelingen te verrichten. Zij komen wel in aanmerking voor de regeling van functionele zelfstandigheid. Deze regeling houdt in dat zij in opdracht van een arts, tandarts of verloskundige zelfstandig voorbehouden handelingen mogen uitvoeren zonder dat de opdrachtgever toezicht houdt en de mogelijkheid heeft om tussenbeide te komen. Voorwaarde is dat de verpleegkundige bekwaam is. Aan de wettelijke CNV Publieke Zaak – Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 5, 3e druk

9

regeling voor verpleegkundigen ligt dus met name het tweede argument ten grondslag. Sinds 1 november 2011 mogen verpleegkundig specialisten wel bepaalde voorbehouden handelingen uitvoeren. De eerste kamer is toen akkoord gegaan met een wijziging van de wet BIG die dit mogelijk maakt. Hierdoor wordt taakherschikking mogelijk, zodat verpleegkundig specialisten en artsen taken makkelijker kunnen verdelen. Het gaat in eerste instantie om een experiment van vijf jaar. Na vijf jaar wordt geëvalueerd en op grond daarvan wordt bekeken of de zelfstandige bevoegdheid van verpleegkundig specialisten voor bepaalde voorbehouden handelingen zal worden doorgezet. Artikel 34 beroepen Een ‘lichtere’ variant op de wettelijke titelbescherming is 'opleidingstitelbescherming'. Iemand mag alleen na afronding van een geregelde of aangewezen opleiding de daarbij behorende titel dragen. In artikel 34 van de Wet BIG staat beschreven dat bij AMvB kan worden bepaald welke beroepen deze opleidingstitelbescherming krijgen. Aan de regeling of aanwijzing van artikel 34 beroepen ligt minstens één van de volgende motieven ten grondslag: 1. Het bestaan van behoefte aan publieksvoorlichting omtrent de deskundigheid van beoefenaren van het betrokken beroep. Aan publieksvoorlichting bestaat behoefte als de zorgvrager zich rechtstreeks wendt tot desbetreffende beroepsbeoefenaar, bijvoorbeeld een diëtist of mondhygiënist. De titel van deze beroepsbeoefenaren verwijst naar een bepaalde deskundigheid. 2. De beroepsbeoefenaar verricht voorbehouden handelingen zonder toezicht of tussenkomst van de opdrachtgever. 3. Van overheidswege bestaat behoefte om de opleiding tot het beroep te regelen, zodat de inhoud van de opleiding toetsbaar is.

Inhoud van de Wet BIG Onder handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg worden volgens de Wet BIG verstaan alle verrichtingen, inclusief het onderzoeken en het geven van raad, die rechtstreeks betrekking hebben op een persoon en die ertoe strekken diens gezondheid te bevorderen of te bewaken. Hieronder vallen in ieder geval alle handelingen op het gebied van de geneeskunst. Sinds de invoering van de Wet BIG is iedereen bevoegd geneeskundige handelingen te verrichten. Dit vrijheidsprincipe geldt echter niet voor alle handelingen: de zorgvrager zou een zeer groot risico lopen als niet bekwame beroepsbeoefenaren bepaalde complexe, risicovolle geneeskundige handelingen verrichten. Deze


10

complexe, risicovolle geneeskundige handelingen worden in de wet ‘voorbehouden handelingen’ genoemd. Voor deze zogenaamde voorbehouden handelingen geldt een bevoegdheidsregeling. In artikel 36 van de Wet BIG zijn de voorbehouden handelingen opgenomen. Dit zijn: -

-

-

-

Heelkundige handelingen: dit zijn handelingen waarbij de samenhang van de lichaamsweefsels wordt verstoord. Verloskundige handelingen: hieronder vallen alle handelingen op het gebied van verloskunde. Het verrichten van catheterisaties en endoscopieën: hierbij wordt met behulp van instrumenten lichaamsholten binnengedrongen. Het geven van injecties: intramusculair, intraveneus en subcutaan injecteren. Het verrichten van puncties: het gaat hier om het aanprikken van een orgaan of onderdeel van een orgaan met behulp van een naald, met het doel daar vocht of weefsel uit te halen. Het onder narcose brengen: algehele anesthesie. Het toepassen van ioniserende straling: het gebruik van radioactieve stoffen en van toestellen die ioniserende straling kunnen uitzenden. Het verrichten van een electieve cardioversie: er wordt een stroomstoot over de borstkas toegediend om hartritmestoornissen te beëindigen die niet op medicamenteuze behandeling reageren. Het toepassen van defibrillatie: het beëindigen van ventrikelfibrillatie door middel van een stroomstoot. Het toepassen van electroconvulsieve therapie: het toedienen van een stroomstoot over het hoofd van de depressieve zorgvrager, met als doel de ernst van de symptomen te verminderen. Steenvergruizing voor geneeskundige doeleinden: steenvergruizing in holle organen door middel van geluidsgolven en laserlicht. Het verrichten van handelingen met menselijke geslachtscellen en embryo’s, gericht op het anders dan natuurlijke wijze tot stand brengen van een zwangerschap: in-vitrofertilisatie.

Deze handelingen mogen worden gedaan door zelfstandig bevoegden en door nietzelfstandig bevoegden in opdracht van een zelfstandig bevoegde. In feite is iedereen die daartoe een opdracht heeft gekregen en bekwaam is, bevoegd om voorbehouden handelingen te verrichten. De voorwaarden waaronder dit mag, zijn opgesomd in Artikel 35 van de Wet BIG: -

-

Er moet een opdracht van een zelfstandig bevoegde zijn. De opdrachtgever moet redelijkerwijze kunnen aannemen dat de opdrachtnemer bekwaam is. Voor het al dan niet aanvaarden heeft de opdrachtnemer een eigen verantwoordelijkheid. Sommige instellingen werken met bekwaamheidsverklaringen. De opdrachtnemer moet zich houden aan eventuele aanwijzingen van opdrachtgever. Deze kunnen in protocollen zijn vastgelegd.


11

Artikel 38 spreekt van vormen van supervisie. Als dit nodig is dient toezicht te worden gehouden en dient de mogelijkheid van tussenkomst van de opdrachtgever voldoende verzekerd te zijn. Toezicht door de opdrachtgever is niet altijd een vereiste. Volgens artikel 39 van de Wet BIG kunnen beroepsbeoefenaren die ingeschreven staan in een register (artikel 3 beroepen) en degenen die opleidingstitelbescherming genieten (artikel 34 beroepen) bepaalde voorbehouden handelingen verrichten zonder toezicht. Zij zijn dan functioneel zelfstandig. In een AMvB is omschreven welke beroepsbeoefenaren voorbehouden handelingen mogen verrichten zonder toezicht. Niet in de Wet BIG geregelde beroepen kunnen nooit functioneel zelfstandig zijn voor het verrichten van voorbehouden handelingen. Voorbeelden van functioneel zelfstandige beroepen: 

Verpleegkundigen hebben functionele zelfstandigheid in: - Het geven van subcutane, intramusculaire en intraveneuze injecties. - Het verrichten van blaascatheterisatie bij volwassenen en het inbrengen van een maagsonde of infuus. - Het verrichten van een venapunctie en een hielprik bij neonaten.



Ambulanceverpleegkundigen hebben functionele zelfstandigheid in: - Toepassen van electieve cardioversie. - Toepassen van defibrillatie. - In- of extuberen van de luchtpijp met orale of nasale tube. - Toepassen van drainagepunctie bij spanningspneumothorax. - Verrichten van coniotomie.



Mondhygiënisten hebben functionele zelfstandigheid in: - Toepassen van lokale anesthesie door injectie.

Een opdracht hoeft niet altijd rechtstreeks gericht te zijn aan degene die de opdracht daadwerkelijk uitvoert. De opdrachtgever moet zich er wel van vergewissen dat het doorgeven van de opdracht zorgvuldig gebeurt.

Periodieke registratie

Een beroepsbeoefenaar die onder artikel 3 van de Wet BIG valt, moet voor het dragen van de titel ingeschreven staan in het BIG-register. Registratie is alleen mogelijk als de beroepsbeoefenaar een getuigschrift overhandigt, waaruit blijkt dat een passende opleiding met succes is afgerond.


12

In het register zijn opgenomen; -

Identificatiegegevens en gegevens die relevant zijn voor de rechtpositie van betrokkenen (zoals opgelegde maatregelen krachtens de Tuchtrechtelijke bepaling van de Wet BIG).

Een beroepsbeoefenaar kan aan de wettelijke opleidingseisen van meer dan één basisberoep voldoen. Hij kan zich dan in meerdere registers laten inschrijven. Het BIG-register is openbaar. Werkervaring In artikel 8 van de Wet BIG is geregeld dat bij AMvB wordt bepaald dat de in artikel 3 geregistreerde beroepsbeoefenaren zich iedere vijf jaar opnieuw moeten laten registreren. De eerste periode voor periodieke registratie in het BIG-register voor verpleegkundigen, verloskundigen en fysiotherapeuten is op 1 januari 2009 van start gegaan. Dit betekent dat de eerste herregistratie op 1 januari 2014 een feit zal zijn. Om voor periodieke registratie in aanmerking te komen, moet een beroepsbeoefenaar in de periode van vijf jaar minimaal 2080 uur werkervaring hebben opgedaan. Dit komt neer op gemiddeld één dag van acht uur werken per week, inclusief zes vakantieweken. Een eventuele werkonderbreking (bijvoorbeeld door langdurig ziekteverzuim, buitengewoon verlof, tijdelijk stoppen met werken, etc.) mag niet langer dan twee aaneengesloten jaren duren. Nadat iemand het werk weer heeft hervat, wordt niet aangegeven hoe lang hij of zij moet werken voordat er een nieuwe werkonderbreking plaatsvindt. In de praktijk zou iemand dus een week kunnen werken en vervolgens weer voor langere tijd het werk kunnen onderbreken. Wel moet de tijd van werkonderbreking gecompenseerd worden in de periode dat men wel werkt, zodat het totale aantal gewerkte uren van 2080 bereikt wordt. Met gewerkte uren worden de daadwerkelijk gewerkte hele uren bedoeld waarin werkzaamheden zijn verricht die vallen binnen de deskundigheidsomschrijving van het betreffende beroep. Uren die gewerkt zijn tijdens het weekend of de nachtdienst tellen niet als dubbele uren. Uren van bijzonder verlof, die besteed worden aan werkzaamheden die vallen binnen de deskundigheidsomschrijving van de beroepsbeoefenaar, worden wel als werkervaringsuren meegeteld. Als een beroepsbeoefenaar door ziekte niet kan werken, wordt dit na zes weken gezien als werkonderbreking. Dat wil zeggen dat iemand die minder dan zes weken ziek is, deze uren niet hoeft te compenseren.


13

Scholing Voldoet een beroepsbeoefenaar niet aan de werkervaringseis, dan kan zij zich op het basisniveau van het beroep dat zij uitoefent laten scholen om toch voor herregistratie in aanmerking te komen. Dat is het niveau dat iedere gelijke beroepsbeoefenaar heeft op het moment dat zij van de opleiding af komt. Deze scholing is niet hetzelfde als bij- of nascholing in het kader van deskundigheidsbevordering. De scholing moet waarborgen dat de zorgverlener over die competenties beschikt die behoren tot de kern van het beroep (die dus cruciaal zijn voor de beroepsuitoefening), zonder welke competenties zij bij de uitoefening van het beroep een gevaar kan vormen voor de veiligheid van zorgvragers. Het ministerie van VWS wil dat de beroepsorganisaties voor de beroepen die onder artikel 3 vallen enkele jaren voor de eerste herregistratie (in 2014) bepalen welke competenties dit betreft. Doorhaling en niet praktiserend Als je uit het register wordt geschrapt, mag je de titel verpleegkundige niet meer voeren, tenzij met de toevoeging ‘niet praktiserend’. Beroepsbeoefenaren die uit het register zijn geschrapt verliezen de rechten en plichten die samengaan met het feit dat ze in het register als praktiserend beroepsbeoefenaar geregistreerd zijn, zoals de zelfstandige bevoegdheid om voorbehouden handelingen uit te voeren en het onderworpen zijn aan Tuchtrecht (waarover meer op blz. 17). Zelfstandige uitoefening van het betreffende beroep of het vervullen van bepaalde functies die met dit beroep samenhangen, is zonder (actieve) registratie niet langer mogelijk. In een ministeriële regeling zijn docenten verpleegkunde en docenten in een aantal ondersteunende vakken, gelijkgesteld aan verpleegkundigen. Dat wil zeggen dat zij niet in de primaire zorg hoeven te werken, omdat het les geven in verpleegkunde wordt gezien als gelijkwaardig aan het werken in de zorg. Overige beroepsbeoefenaren die van oorsprong verpleegkundige zijn, maar niet meer in de praktijk werken, zoals beleidsmakers, komen niet voor gelijkstelling in aanmerking. Ook is in de ministeriële regeling opgenomen dat beroepsbeoefenaren die niet voldoen aan de periodieke registratie-eisen, tenminste weer op het niveau van de basisopleiding alle kerncompententies en –vaardigheden moeten beheersen. Zij zullen scholing moeten volgen die recht geeft op een ‘herregistratiecertificaat’.

Specialisten De artikelen 14 t/m 17 van de Wet BIG regelen specialismen van basisberoepen. Een organisatie van beoefenaren van een beroep waarop een register betrekking heeft, kan een regeling in het leven roepen die voorziet in erkenning als specialist door die organisatie. Als de organisatie aan bepaalde vereisten voldoet (bijv. representativiteit voor de beroepsgroep) kan de Minister van VWS bepalen dat de krachtens die


14

regeling in het leven geroepen titel wordt aangemerkt als wettelijk erkende specialistentitel. Op aanvragen voor erkenning als specialist wordt beslist door een orgaan dat bij de regeling is ingesteld. In juli 2008 heeft de minister van VWS goedkeuring gegeven aan de officiële registratie van verpleegkundig specialisten. Het College Specialismen Verpleegkundigen heeft besloten dat er vier verpleegkundig specialismen komen met wettelijk beschermde titels. - Verpleegkundig Specialist preventieve zorg bij somatische aandoeningen - Verpleegkundig Specialist acute zorg bij somatische aandoeningen - Verpleegkundig Specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen - Verpleegkundig Specialist chronische zorg bij somatische aandoeningen Inmiddels is de verpleegkundig specialist officieel een feit. Bron: www.EMC.nl

Inschrijving in het specialistenregister wordt gekoppeld aan de inschrijving in het basisregister. Dit wil zeggen dat, zolang een beroepsbeoefenaar in het specialistenregister ingeschreven staat, de inschrijving in het basisregister automatisch wordt bewerkstelligd.

Buitenlands gediplomeerden In de Wet BIG is ook een publiekrechtelijke regeling opgenomen voor de erkenning van buitenlandse diploma’s. Inschrijving in het register kan plaatsvinden als het getuigschrift voldoet aan bepaalde in de wet gestelde eisen. Indien een buitenlands diploma hier niet aan voldoet, kan de minister toegang tot het BIG-register verlenen op basis van een ‘Verklaring van geen bedenkingen’. Deze verklaring wordt door de minister afgegeven indien de Commissie buitenlands gediplomeerden dit adviseert op grond van de inhoud van de opleiding die iemand gevolgd heeft. Een vergelijkbare regeling is in de Wet BIG opgenomen voor beroepen waarvoor een opleidingstitelbescherming geldt.

Evaluatie In 2002 is de Wet BIG voor het eerst geëvalueerd. De algemene conclusie die uit deze evaluatie, uitgevoerd door ZonMW naar voren kwam, is dat de Wet BIG op hoofdlijnen goed functioneert. ZonMW is een organisatie die werkt aan de verbetering van preventie, zorg en gezondheid door het stimuleren en financieren van onderzoek, ontwikkeling en implementatie. Wel is een aantal kanttekeningen gemaakt met betrekking tot het doelmatig en doeltreffend functioneren van de Wet BIG. In grote lijnen komt het erop neer dat zowel burgers/zorgvragers als beroepsbeoefenaren onvoldoende op de hoogte zijn van de bepalingen in de wet. Ook de lijst van voorbehouden handelingen werd als


15

ontoereikend bestempeld. Een derde punt van kritiek was dat het systeem van kwaliteitshandhaving door de IGZ onvoldoende tot zijn recht kwam. In het evaluatierapport doet ZonMw de volgende aanbevelingen: Meer bekendheid te geven aan de wet bij zowel zorgvragers als beroepsbeoefenaren. - De wet transparanter te maken. - De uitvoering van de wet te verbeteren. - De criteria voor de regeling van de beroepen in de gezondheidszorg aan te scherpen. - Maatregelen te nemen om de zelfregulering in het beroepenveld te stimuleren en - de Wet BIG met het oog op de toekomst aan te passen en flexibeler te maken. In reactie op deze aanbevelingen heeft de minister van VWS de Stuurgroep Modernisering Onderwijs Beroepen Gezondheidszorg (Stuurgroep MOBG) in het leven geroepen. Deze stuurgroep heeft onderzoek gedaan naar opleidingen en beroepen in de zorg en de onderzoeksresultaten en aanbevelingen samengebracht in het rapport ‘Eenheid in verscheidenheid’. Eén van de aanbevelingen van het MOBG is de oprichting van een College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg (CBOG), die juli 2006 opgericht is, waarbij het MOBG ophield te bestaan. Sinds 1 januari 2012 zijn, op basis van een in 2010 uitgevoerde evaluatie, de werkzaamheden van het CBOG gestopt en is het college ontbonden. Tijdens haar bestaan heeft het CBOG zich gericht op het bevorderen van de samenhang en eenduidigheid in het beleid van verschillende partijen rondom beroepen en opleidingen in de gezondheidszorg. -

De minister van VWS heeft toegezegd dat de wet BIG in de loop van 2012 opnieuw zal worden geëvalueerd. Naar verwachting is deze evaluatie eind 2012 afgerond. In de evaluatie zal de Wet BIG tegen het licht gehouden worden om te bezien of de wet voldoende aansluit op ontwikkelingen in de zorg en de samenleving.


16

Tuchtrecht en overige strafbepalingen Het tucht(proces)recht is beschreven in hoofdstuk VII (de artikelen 47 t/m 78) van de Wet BIG. Het Tuchtrechtbesluit BIG is van toepassing op alle beroepen die geregistreerd staan in artikel 3 van de wet. Naast dit Tuchtrecht is in hoofdstuk VIII (Artikel 79 t/m 85) de procedure opgenomen om maatregelen te treffen tegen beroepsbeoefenaars die staan ingeschreven in het BIG register en die ongeschikt zijn voor de uitoefening van hun beroep. Deze regeling staat los van het wettelijk Tuchtrecht, maar heeft wel dezelfde werkingssfeer. In hoofdstuk 10 (de artikelen 96 t/m 103) van de Wet BIG is tot slot een aantal strafbepalingen opgenomen. Deze gelden voor iedereen die een in de wet opgenomen norm overtreedt, met inbegrip van de beroepsbeoefenaren die niet bij of krachtens de Wet BIG geregeld zijn.

Soorten Tuchtrecht Er zijn twee soorten Tuchtrecht te onderscheiden: -

Verenigingstuchtrecht en wettelijke Tuchtrecht.

Verenigingstuchtrecht geldt alleen voor de leden van de betreffende vereniging en er is geen zwaardere tuchtmaatregel mogelijk dan het royement. Bovendien kan men zich aan het verenigingstuchtrecht onttrekken. Aan het wettelijk Tuchtrecht kan dit niet. Alle artikel 3 beroepen vallen onder het wettelijk Tuchtrecht.

Tuchtmaatregelen Het Tuchtrecht is een kenmerk van een beroepsgroep. Het beroepsdomein van de professionals wordt beheerst door eigen normen, protocollen, richtlijnen, standaarden en gedragsregels. Wanneer een beroepsbeoefenaar die onder het Tuchtrecht valt de beroepsnormen overtreedt, kan een klacht worden ingediend bij het Tuchtcollege dat actief is in de woonplaats van de beroepsbeoefenaar. Dit is een regionaal Tuchtcollege. De regionale Tuchtcolleges bevinden zich in Groningen, Zwolle, Amsterdam, Den Haag en Eindhoven en zijn samengesteld uit twee rechtsgeleerden (waaronder de voorzitter) en drie ledenberoepsgenoten. Soms kan de voorzitter bepalen een klacht te behandelen in een beknopte samenstelling. Het college bestaat dan uit de voorzitter (rechtsgeleerde) en twee ledenberoepsgenoten van de beklaagde. Klachten kunnen schriftelijk worden ingediend door: -

Rechtstreeks belanghebbenden: zorgvrager, naaste betrekking of nabestaande, collega, zorgvragersorganisaties, beroepsorganisaties. De opdrachtgever van degene over wie wordt geklaagd (bijvoorbeeld een arts over een verpleegkundige).


17

-

De instelling waar de aangeklaagde werkzaam is. Zorgverzekeraars en (hoofd) inspecteurs van het Staatstoezicht op de volksgezondheid.

Nadat een klacht is ingediend, vindt een vooronderzoek plaats. Hierin krijgen zowel de klager als de aangeklaagde beroepsbeoefenaar de gelegenheid hun visie weer te geven. Dat kan leiden tot: -

-

Een schikking, tot het besluit van het Tuchtcollege dat de klacht wordt afgewezen: in het vooronderzoek wordt vastgesteld dat de aangeklaagde beroepsbeoefenaar niet verwijtbaar heeft gehandeld of tot nietontvankelijk verklaring: het Tuchtcollege komt tot de conclusie dat de zaak niet bij het Tuchtrecht thuishoort, bijvoorbeeld omdat iemand niet geregistreerd is.

Als het vooronderzoek tot geen van bovengenoemde zaken leidt, dan volgt een terechtzitting met getuigen en deskundigen (die daaraan gehoor moeten geven). De klager en aangeklaagde hebben geen plicht aanwezig te zijn op de terechtzitting. De zitting is openbaar, tenzij er gewichtige redenen zijn (minderjarigheid, goede zeden) voor behandeling met gesloten deuren. Dit leidt uiteindelijk tot een al dan niet gegrond verklaring. Als een klacht gegrond verklaard wordt, volgt, in tegenstelling tot bijvoorbeeld het strafrecht, altijd een maatregel. Mogelijke tuchtmaatregelen zijn: 1. 2. 3. 4.

Waarschuwing: geen verwijtende en veroordelende strekking. Berisping: wel een verwijtende en veroordelende strekking. Geldboete: max. 4.500. (Voorwaardelijke) schorsing van de inschrijving: voor ten hoogste 1 jaar, de termijn van voorwaardelijk is ten hoogste 2 jaar. 5. Gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid: zit geen grens aan de termijn. 6. Doorhaling van inschrijving in het register: in beginsel voor het hele leven.

In de Wet BIG staat dat, als een feit eenmaal berecht is voor de Tuchtrechter, dit feit niet nogmaals door een ander kan worden voorgedragen. Wanneer de eerdere beslissing niet-ontvankelijkheid van de klager inhield, kan wel opnieuw een Tuchtrechtprocedure aangespannen worden op dit feit. Een andere dan tuchtrechtelijke procedure blijft altijd mogelijk (bijv. civielrechtelijk of strafrechtelijk). Als er reden is voor een spoedbehandeling, kan een klager zich richten tot de inspectie, die het Tuchtcollege daarom kan verzoeken. De vervaldatum om een klacht in te dienen is tien jaar na de dag waarop de betreffende gedraging heeft plaatsgevonden. De termijn van uitspraak door het Regionaal Tuchtcollege is twee maanden. Het Tuchtcollege kan bepalen dat publicatie in de Nederlandse Staatscourant en/of vaktijdschriften plaatsvindt.


18

Hoger beroep Beroep is alleen mogelijk tegen een eindbeslissing van een Regionaal Tuchtcollege. De klager kan alleen beroep instellen voor zover zijn klacht is afgewezen of nietontvankelijk verklaard, de aangeklaagde kan altijd in hoger beroep gaan. Beroep heeft in beginsel een opschortende werking, wat wil zeggen dat de opgelegde maatregel wordt uitgesteld tot na het hoger beroep. De zwaarste maatregelen kunnen echter wel onmiddellijk na oplegging van kracht worden. Beroepszaken worden behandeld door het Centraal Tuchtcollege in Den Haag.

Herziening en herstel De Wet BIG voorziet in de mogelijkheid van herstel, bijvoorbeeld als de beroepsethiek van een beroepsgroep wijzigt, waardoor de handelwijze van de betreffende beroepsbeoefenaar te billijken is. Herstel geschiedt bij Koninklijk besluit op voordracht van de Ministers van VWS en Justitie, op advies van het Tuchtcollege dat in laatste instantie heeft geoordeeld. Herziening kan worden ingesteld om, als achteraf blijkt dat omstandigheden daartoe aanleiding geven, onherroepelijk geworden beslissingen waarbij een maatregel werd opgelegd, in het voordeel van de aangeklaagde te herstellen. Het gaat hier om dwaling van feitelijke omstandigheden. De herzieningsprocedure is geregeld in het Tuchtrechtbesluit BIG.

Wijzigingsvoorstel Het kabinet is bezig met een Kaderwet Tuchtrecht. Deze kaderwet zou moeten leiden tot meer uniformiteit in het tuchtrecht voor diverse wettelijk gereglementeerde beroepen, waaronder de beroepen die vallen onder artikel 3 van de wet BIG. Wat betekent dat voor deze beroepen? Als deze kaderwet er door gaat komen, wordt het voor een klager altijd mogelijk in hoger beroep te gaan, en niet alleen, zoals nu het geval is, als de klacht is afgewezen of niet ontvankelijk is verklaard. Daarnaast is het voorstel gedaan de schadevergoeding die kan worden opgelegd aan de beroepsbeoefenaar op te hogen tot het maximum dat in handelszaken wordt gehanteerd. Momenteel is dat 5.000,00. Ook zou het mogelijk moeten worden een klacht gegrond te verklaren, zonder dat het opleggen van een maatregel plaatsvindt. In de praktijk is dit al eens voorgekomen, maar wettelijk is deze mogelijkheid (nog) niet vastgelegd. Dit laatste kan tot effect hebben dat minder klachten ongegrond verklaard worden, omdat dat nu vaak gebeurt als het opleggen van een maatregel aan een beroepsbeoefenaar als onrechtvaardig of disproportioneel wordt beschouwd.


19

Naast de instelling van een Kaderwet Tuchtrecht, is de minister van VWS ook aan het bezien of een aantal bepalingen van het tuchtrecht zoals deze verwoord is in de wet BIG aangepast kunnen worden. Dit naar aanleiding van een aantal incidenten en daaropvolgende kadervragen die betrekking hadden op het tuchtrecht. Zo is het de bedoeling dat: - Tuchtmaatregelen, uitgezonderd de waarschuwing, openbaar toegankelijk worden voor iedereen en dat ook zichtbaar wordt gemaakt wie geschorst of uit het register doorgehaald zijn. Momenteel bestaat er wel een separate openbare lijst met bevoegdheidsbeperkingen, maar deze is moeilijk te vinden. - Bevoegdheidsbeperkende maatregelen die zijn opgelegd door de IGZ openbaar gemaakt worden en in het register worden aangetekend, - Ook de aard van het vergrijp dat tot een maatregel heeft geleid vermeld wordt in het register, - Ook maatregelen die in het buitenland worden opgelegd en die bevoegdheidsbeperkend zijn worden aangetekend in het register, - Als iemand zich vrijwillig uit het register laat schrijven voordat doorhaling plaatsvindt, de rechter een verbod tot wederinschrijving op kan leggen. De minister verwacht dat in de loop van 2012 duidelijk wordt welke maatregelen doorgevoerd zullen worden en op welke termijn.

Maatregelen wegens ongeschiktheid Het College van medisch toezicht in Den Haag is op voordracht van een inspecteur van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid bevoegd maatregelen te treffen tegen een ingeschrevene in het BIG register die wegens geestelijke of lichamelijke gesteldheid of wegens drankmisbruik of gebruik van Opiumwetmiddelen ongeschikt wordt geacht zijn beroep (zonder waarborgen) uit te oefenen. De maatregelen die kunnen worden opgelegd zijn: 1. Binding van de bevoegdheid aan bijzondere voorwaarden. 2. Gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid. 3. Doorhaling van inschrijving. Anders dan het Tuchtrecht, kent hoofdstuk VIII geen spoedprocedure. De eerste twee maatregelen kunnen wel met onmiddellijke ingang gelden. In geval van doorhaling kan het College in afwachting van de tenuitvoerlegging door de Minister een schorsing opleggen. De Wet BIG voorziet in de mogelijkheid van een geneeskundig onderzoek van de betrokkene alsmede in de mogelijkheid tot herstel van een uitspraak. Beroep tegen een beslissing van het College van Medisch Toezicht is mogelijk bij het Centraal Tuchtcollege.

Strafbepalingen Naast Tuchtrechtelijke maatregelen, ken de Wet BIG ook strafbepalingen. Deze zijn van toepassing op iedereen die bepaalde in de wet opgenomen verboden of


20

verplichtingen niet nakomt. Dus ook voor beroepsbeoefenaren die niet in de Wet BIG geregeld zijn. De Wet BIG kent in dit kader drie straffen: 1. Hechtenis tot max. drie maanden. 2. Geldboete tot max. 4.500. 3. Ontzetting uit het beroep. 1. en 2. zijn door de strafrechter te verhogen als iemand eerder soortgelijke strafbare feiten heeft begaan.


21

Redenen voor een dergelijke straf zijn: -

Ernstige schade toebrengen of aanmerkelijke schade veroorzaken. Voorbehouden handelingen (laten) verrichten zonder wettelijke voorwaarden in acht te nemen. Niet houden aan een opgelegde beperking. Ten onrechte voeren van een wettelijk beschermde beroeps- of specialistentitel. Onjuiste of onvolledige informatie verstrekken bij inschrijving in het BIG register.


22

Zelfregulering Hulpverleners krijgen steeds meer te maken met voorschriften, waaronder voorschriften afkomstig van organisaties van hulpverleners zelf, zoals het Centraal Begeleidingsorgaan Ondersteuning bij Kwaliteitszorg in de Gezondheidszorg (CBO). Richtsnoeren zijn te onderscheiden naar: -

-

-

Protocollen: een geëxpliciteerde vorm van consensus over de aanpak van een bepaald probleem. Richtlijnen: in algemene termen vervatte adviezen, waarin de verworven wetenschappelijke inzichten en klinische ervaring op adequate wijze tot uitdrukking komt of waarin wordt aangegeven waarover onzekerheid bestaat. Standaards: een door beroepsbeoefenaren overeengekomen uitvoeringsniveau, dat geschikt is voor de aangesproken populatie. Deze is niet altijd op schrift gesteld. Gedragsregels: de verbijzondering van de in beroepscodes neergelegde normen en beginselen, die gericht zijn op een specifieke situatie.

Door de grote hoeveelheid richtsnoeren, ontstaat vaak een onoverzichtelijke wirwar voor voorschriften, wat de kwaliteit van zorg eerder tekort dan goed doet. Daarom wordt op 1 januari 2013 een kwaliteitsinstituut voor de zorg geopend, waar de kwaliteit van de zorg inzichtelijk gemaakt wordt voor professionals, Inspectie, Verzekeraars en burgers. Eén van de doelen van dit kwaliteitsinstituut wordt de onderlinge samenwerking tussen de diverse organisaties op het gebied van richtsnoeren te bevorderen. Het doel van richtsnoeren is: -

Bieden van hulp bij besluitvorming. Praktische leidraad. Condensaat van beschikbare info. Aanreiken van criteria. Middel bij externe controle. Minimalisatie van irrationele variatie. Afbakenen van taken en verantwoordelijkheden. Bieden van hulp bij afspraken met verzekeraars. Vergemakkelijken van het maken van keuzen. Voorkomen van claims. Kostenbeheersing (-besparing). Beperking van overdiagnostiek en –behandeling.

Kortom: richtsnoeren beogen kwaliteitsverbetering en –handhaving (doeltreffendheid), betere inzet van middelen (doelmatigheid), samenhang, kostenraming, kostenbeheersing en kostenbesparing. Richtsnoeren hebben betrekking op handelingen van organisatorische-, en procedurele- en medisch-technische aard en op handelingen die raken aan cliëntenrechten. CNV Publieke Zaak – Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 5, 3e druk

23

Een richtsnoer kan ontstaan vanuit een lokale organisatie, vanuit een regionaal verband of op landelijk niveau. Het is een maat of maatstaf in die zin dat degene die het handelen van een beroepsbeoefenaar toetst, in het richtsnoer steun vindt bij het beantwoorden van de vraag naar de wijze waarop gehandeld had moeten worden. Een richtsnoer moet: -

-

-

-

Wetenschappelijk verantwoord zijn: zijn gebaseerd op zorgvuldige analyse en/of op klinische expertise en duidelijk aangeven op welke mate van hardheid de aanbevelingen kunnen bogen. Reproduceerbaar en toepasbaar zijn: zijn opgesteld vanuit het perspectief van de behoeften en vragen van de doelgroep, aansluiten bij de dagelijkse praktijk en integratie moet eenvoudig te realiseren zijn. Specifiek, gedifferentieerd en flexibel zijn: een nauwkeurige beschrijving geven van de situaties en zorgvragerspopulaties waarvoor zij geldt, rekening houden met beïnvloedende factoren en veel voorkomende uitzonderingen opsommen. Ruimte laten voor eigen oordeel. Helder en begrijpelijk zijn. Dat wil zeggen dat enerzijds de aanbevelingen niet concreet genoeg kunnen zijn, anderzijds de nadruk moet liggen op de essentiële aspecten van het handelen.

De (juridische) waarde van richtsnoeren Richtsnoeren zijn geen rechtsregels, maar kunnen wel een indirecte bron van recht vormen: -

De voorschriften kunnen een rol spelen in civiele geschillen en richtsnoeren kunnen deel uitmaken van de overeenkomst zoals bedoeld in de WGBO.

Een hulpverlener die afwijkt van een richtsnoer loopt het risico dat de rechter hem zal belasten met het bewijs ten aanzien van de reden waarom hij is afgeweken van het bewuste richtsnoer. Rechtspraak laat zien dat afwijking van een advies voor de rechter reden kan zijn om de uitgangspositie van het burgerlijk recht (wie stelt, bewijst) te verlaten. Ook is het denkbaar dat richtsnoeren deel uitmaken van toelatingsovereenkomsten (verbintenis tussen een instelling voor gezondheidszorg en een vrijgevestigde specialist). Een rechter kan zich uitlaten over de toelaatbaarheid van het eenzijdig opzeggen van een toelatingsovereenkomst door een ziekenhuis vanwege het niet in acht nemen van richtsnoeren voor artsen. Daarnaast maken richtsnoeren voor artsen direct of indirect deel uit van de tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders te sluiten zorgovereenkomsten. Het al dan niet handelen conform richtsnoeren kan grote financiële consequenties hebben.


24

Richtsnoeren kunnen meedoen in het Tuchtrecht. Net als in het civiele aansprakelijkheidsrecht, worden de wettelijke normen ingevuld door de professionele standaard. Richtsnoeren maken hiervan deel uit. Het medisch Tuchtcollege Zwolle oordeelde ooit dat de directeur Zorg verantwoordelijk was voor een ernstige tekortkoming in de organisatie, die mede bestond uit de afwezigheid van een protocol waarin de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de arts-assistenten zijn geregeld. Mede hierdoor had een arts-assistent nagelaten een medisch specialist te waarschuwen in een situatie dat dit wel had gemoeten. In het strafrecht beperkt het gebruik van richtsnoeren zich tot de schuldvraag. Daarbij kunnen ze ook bepalend zijn bij de beoordeling van de mate van verwijtbaarheid. In bestuursrechtelijke procedures is de rol van richtsnoeren voor artsen tot nu toe gering geweest. Naarmate een organisatie die een richtsnoer opstelt meer aanzien geniet, zal dit richtsnoer een grotere rol spelen bij juridische besluitvorming. Een richtsnoer dat is opgesteld door de KNMG zal voor de rechter meer gewicht hebben dan een richtsnoer van een lokale beroepsvereniging.

Richtsnoeren in de praktijk Zoals eerder vermeld is een richtsnoer een leidraad. Dat wil zeggen dat er ruimte is voor beargumenteerd afwijken ervan. Anders gezegd, het automatisch volgen van richtsnoeren vrijwaart een beroepsbeoefenaar niet van (Tuchtrechtelijke) aansprakelijkheid. Het afwijken van hetgeen in de reguliere geneeskunde als algemeen geldend is aanvaard, mag echter alleen gebeuren als daarvoor zwaarwichtige redenen bestaan die aantoonbaar het belang van de zorgvrager dienen. Over het algemeen geldt dat rechters artsen vrij laten daar waar het de keuze van behandeltechnische besluiten betreft. Daar waar het handelingen betreft in de sfeer van organisatie en cliëntenrechten krijgt de individuele arts veel minder ruimte.


25

Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector (WMCZ) In de voortgangsnota cliëntenbeleid uit 1983 werd gesteld dat participatie in de zorg gericht moest zijn op het vergroten van de invloed van zorgvragers en gebruikers van de gezondheidszorg en op het tot stand brengen van gelijkwaardiger verhoudingen binnen de gezondheidszorg. In de jaren tachtig kreeg de democratisering van instellingen en bedrijven steeds meer een wettelijke basis, onder andere door de uitbouw van de Wet op de Ondernemingsraden (WOR) en met de Wet Medezeggenschap Onderwijs (WMO). In 1988 kwam het wetsvoorstel Democratisch Functioneren Zorginstellingen. Dit voorstel kreeg veel kritiek in de kamer. Naar aanleiding van de Leidschendamconferenties van 1989 tot 1990 werd besloten dat de nadruk moest liggen op zelfregulering, het ontwikkelen van kwaliteitsnormen door het veld zelf. Deregulering en vereenvoudiging werden daarmee de toverwoorden.

Doelstelling en reikwijdte van de WMCZ In 1996 is de WMCZ in werking getreden. Het doel van deze wet is de gebruikers van zorg een afdwingbaar recht te geven op medezeggenschap. De WMCZ is van toepassing op alle instellingen in de gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening die collectief gefinancierd worden, dus op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de kaderwet VWS subsidies en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Daarnaast geldt de regeling voor door de overheid gefinancierde instellingen die werkzaam zijn op het terrein van de verslavingszorg. Ook kan bij ministeriële regeling bepaald worden dat de wet geldt voor door de minister aan te wijzen gesubsidieerde zorginstellingen, waarvoor een wettelijke bekostigingsregeling ontbreekt. De WMCZ geldt niet voor justitiële inrichtingen voor verpleging van TBS’ers.

Inhoud van de WMCZ Volgens de wet dient voor elke instelling een cliëntenraad te worden ingesteld. Een cliënt is een natuurlijk persoon ten behoeve van wie de persoon werkzaam is. De zorgaanbieder dient schriftelijk een regeling te treffen met betrekking tot het aantal leden van de raad, hun wijze van benoeming, welke personen lid kunnen worden en de zittingsduur van de leden. Ook moet worden vastgelegd over welke materiële middelen de cliëntenraad kan beschikken. De cliëntenraad heeft het recht advies uit te brengen over: -

Wijzigingen van de doelstelling of grondslag van een instelling. Het overdragen van de zeggenschap of fusie.


26

-

Het aangaan of verbreken van een duurzame samenwerking met een andere instelling. De gehele of gedeeltelijke opheffing. Verhuizing. Ingrijpende verbouwing. Belangrijke wijzigingen in organisatiestructuur. Inkrimping. Uitbreiding. Etc.

De zorgaanbieder moet het advies tijdig aanvragen. Ook is de raad bevoegd ongevraagd te adviseren. Als het besluit van de zorgaanbieder afwijkt van het schriftelijk advies van de cliëntenraad, dan moet ten minste eenmaal met de raad overlegd worden. Het besluit wordt alleen genomen indien een commissie van vertrouwenslieden heeft vastgesteld dat bij afweging van betrokken belangen het besluit redelijk is. Het besluit van de zorgaanbieder is nietig (en mag dus niet worden uitgevoerd) als de cliëntenraad binnen een maand na mededeling van het besluit een schriftelijk beroep op nietigheid heeft gedaan of als er geen mededeling is gedaan alvorens tot uitvoering van het besluit over te gaan. De WMCZ schrijft voor dat de zorgaanbieder de raad tenminste eenmaal per jaar mondeling of schriftelijk algemene gegevens verstrekt over het beleid. De zorgaanbieder kan de raad verdergaande bevoegdheden geven dan de wet voorschrijft. Jaarlijks moet de zorginstelling een verslag opmaken over de wijze waarop ten aanzien van de WMCZ is gehandeld.

De WMCZ in de praktijk De WMCZ heeft een wettelijke basis gegeven aan medezeggenschapsregelingen. In de praktijk blijkt echter de advisering van de raden slechts in beperkte mate de leefwereld van de zorggebruikers te raken. Naar verwachting zal de WMCZ in de toekomst komen te vervallen. De regelgeving rondom cliëntenraden wordt opgenomen in de Wet Cliëntenrechten Zorg (Wcz), waarover meer verderop in deze brochure.


27

Cliëntenrechten, inleiding op de Wet op de Geneeskundige

Behandelingsovereenkomst (WGBO)

In 1995 kwam na veel discussie de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) tot stand. Eén van de eerste uitspraken over cliëntenrecht komt echt al van het Röntgenoloog-arrest uit 1950. Bij dit arrest werd aangegeven dat aansprakelijkheid door een arts bij geneeskundige behandeling niet kan worden uitgesloten. In de WGBO staat dit in Artikel 7:463 BW.

De Verklaring en het Verdrag van Helsinki De oorsprong van de WGBO ligt in de medische ethiek van artsen. De World Medical Association (WMA) stelde in 1964 naar aanleiding van experimenten op gevangenen in de 2e wereldoorlog de Verklaring van Helsinki 1964 op. Inmiddels is deze opgevolgd door het Verdrag van Helsinki 2000. Beide verdragen zijn opgesteld door artsen zelf, verenigd in de WMA. Ze zijn gezaghebbend en worden in diverse rechtsgedingen meegewogen. In de verdragen zijn basisbeginselen opgenomen met betrekking tot medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen, die ook van belang zijn voor een gewone geneeskundige behandeling. In de WGBO is een bepaling opgenomen waarin deelname aan medisch wetenschappelijk onderzoek en het gebruik van cliëntengegevens voor medische wetenschappelijk onderzoek onder strikte voorwaarden wordt toegelaten. Uitgangspunt bij de Verklaring van Helsinki is dat de arts moet handelen in het belang van de zorgvrager. De verklaring eist een beroepshouding die verband houdt met de beroepsstandaard waaraan de beroepsbeoefenaar zich volgens de WGBO en de Wet BIG moet houden. De beginselen van de Verklaring van Helsinki zijn: - Een arts mag alleen werken volgens geijkte en algemeen geaccepteerde wetenschappelijke beginselen. - Het belang van medisch wetenschappelijk onderzoek en het risico voor de zorgvrager moeten zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen. Daarbij is het individuele belang van de proefpersoon altijd leidend. - Risico’s moeten zo helder en concreet mogelijk worden geformuleerd en in balans worden gebracht met positieve effecten. - De integriteit van de proefpersoon moet worden gerespecteerd. - De proefpersoon moet welbewust instemmen met het onderzoek. Indien geen andere onderzoeksmogelijkheden bestaan mag de proefpersoon worden gerepresenteerd door een wilsbekwame die in zijn belang handelt, mits de proefpersoon geen verzet toont. - Als de proefpersoon zich, door uiting van zijn mening of feitelijk verzet, wil terugtrekken, moet dat te alle tijde zijn toegestaan en in alle vrijheid zonder repercussies en negatieve invloed op reguliere behandeling kunnen plaatsvinden. CNV Publieke Zaak – Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 5, 3e druk

28

-

Elk onderzoeksvoorstel dient ethische overwegingen te bevatten en te verwijzen naar de Verklaring van Helsinki.

In het Verdrag van Helsinki zijn de belangrijkste toevoegingen: - Bestaande therapie moet altijd onderwerp blijven van medisch wetenschappelijk onderzoek. - De bijzondere positie van extra kwetsbare bevolkingsgroepen wordt benadrukt; gelijke behandeling. - Er wordt nog eens gewezen op de waardigheid van de proefpersoon, waarbij ook aandacht is voor dierwelzijn. - Wilsonbekwamen mogen alleen in onderzoek worden betrokken als het niet anders kan. Aanvankelijk was bij de Verklaring van Helsinki sprake van een paternalistische (bevoogdende) inslag, vanuit de plicht het goed te doen. In de loop van de jaren heeft het inzicht terrein gewonnen dat de geneeskunde aan kwaliteit en dus aan goed doen wint, wanneer er een goede vertrouwensrelatie bestaat tussen de arts en de zorgvrager. Dat vertrouwen begint bij een zo eerlijk mogelijke voorlichting. Hippocrates spreekt al van het respect dat een arts dient te betonen aan zijn zorgvrager.

Oorsprong van de WGBO Vanuit de juridische optiek vindt cliëntenrecht zijn oorsprong in het grondrecht. De WGBO is voor een belangrijk deel een uitwerking van de grondrechten voor de verhouding tussen hulpverleners en zorgvragers: - Artikel 1 Grondwet: het recht op gelijke behandeling: de WGBO noemt dit grondrecht niet, omdat de WGBO de verhouding tussen de individuele hulpverlener en de individuele zorgvrager behelst. Maar door te refereren aan de plicht van een goed hulpverlener om volgens zijn beroepsstandaard te werken, wordt het grondrecht wel geraakt. In diverse beroepscodes wordt verwezen naar de gerichtheid op het belang van de zorgvrager. - Artikel 10 Grondwet: het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer: dit grondrecht is, evenals het recht op geheimhouding, onder druk komen te staan doordat een rechter recent een uitspraak heeft gedaan waarin een arts verplicht werd te getuigen, omdat het vervolgen van een verdachte zwaarder werd gewogen dan het verschoningsrecht van de arts. Feit is echter dat het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer een grondrecht is en dat dit ingeval van conflicterende rechten altijd zwaar zal wegen. Het opzij schuiven van dit grondrecht zal, in het licht van cliëntenrecht, dan ook voornamelijk zijn rechtvaardiging vinden in het in de knel komen van een ander grondrecht. - Artikel 11 Grondwet: het recht op onaantastbaarheid van het lichaam/ het recht op lichamelijke integriteit. - Artikel 22 Grondwet: de overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid.


29

De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) De WGBO neemt in het geheel van cliëntenwetgeving een bijzondere plaats in. Door het formuleren van een aantal cliëntenrechten, wordt uitvoering gegeven aan kwaliteit, respectering van lichamelijke integriteit, zelfbeschikking en bescherming van de privé-sfeer van de zorgvrager. De WGBO verwoordt de kern van het cliëntenrecht. De wet is opgenomen als bijzondere overeenkomst in het Burgerlijk Wetboek (BW): boek 7, Artikel 446-468 BW (1995). De opname van de WGBO als bijzondere overeenkomst heeft tot gevolg dat de bepalingen van de WGBO, indien deze afwijken van het gewone recht in het BW, voorrang hebben. De kernwaarden van de WGBO zijn zelfbeschikkingsrecht, bescherming van de privésfeer en menselijke waardigheid. Hier zijn echter wel grenzen aan. Het zelfbeschikkingsrecht stuit op grenzen wanneer het gaat om de menselijke waardigheid en de bescherming van (geboren) leven. Een absoluut zelfbeschikkingsrecht van de zorgvrager is daarmee niet zo vanzelfsprekend in het recht. Het recht op leven is een recht dat in actie komt als iemand dat leven wil aantasten, niet als recht op zelfbeschikking. Noch de wetgever, noch de rechter opteren voor een zelfbeschikkingsrecht in de zin van een recht op volledige zelfbeschikking, ofwel een ongeclausuleerd recht om het lot geheel in eigen handen te nemen (zoals bijvoorbeeld mr. Drion bepleitte met zijn pleidooi voor een zelfmoordpil).

Recht op zelfbeschikking Zelfbeschikking is gerelateerd aan twee soorten grondrechten: 1. Afweerrechten of klassieke grondrechten: rechten die iemand het recht geven dat een staat of persoon zich niet met hem bemoeit. 2. Sociale grondrechten: dit zijn claimrechten. Het recht om iets van de staat te verlangen. Het zelfbeschikkingsrecht is een afweerrecht. Dit betekent dat een persoon mag verlangen dat derden hem met rust laten of dat hij in staat gesteld wordt zijn eigen afwegingen te maken. Dit roept de vraag op in hoeverre men het recht heeft op een eigen leefstijl. Onder de huidige Zvw is de discussie ontstaan of een zorgverzekeraar zijn premie en voorwaarden mag differentiëren aan de hand van leefstijl. Overigens mag dit onder de huidige wet (nog) niet. Wanneer iemand andermans rechten schendt, tast hij daarmee mogelijk diens zelfbeschikkingsrecht aan, bijvoorbeeld bij het plegen van strafbare feiten. Onder de


30

Penitentiaire Beginselenwet (PBW) moeten gedetineerden zich handelingen in of aan het lichaam laten welgevallen uit opsporings- of veiligheidsoverwegingen. Een grondrecht kan niet bedoeld zijn om de maatschappelijke zorgvuldigheid die men jegens anderen in acht dient te nemen opzij te mogen schuiven. Dit leidt ertoe dat de arts niet in strijd hoeft te handelen met zijn beroepsnorm. Daarmee heeft het zelfbeschikkingsrecht vooral het karakter van een afweerrecht en is er speciale wetgeving nodig om ook op basis van dit recht te kunnen claimen. Zelfbeschikking is in de WGBO vormgegeven door: -

Een gedetailleerde regeling van informatierecht. Recht op inzage in het eigen cliëntendossier. Informed consent. Verstrekkende geheimhoudingsplicht. Onderzoek met zorgvragersgegevens in beginsel alleen na toestemming. Recht op vernietiging van het eigen cliëntendossier. Een zo adequaat mogelijke regeling van vertegenwoordiging van de zorgvrager. Verbod bepaalde aansprakelijkheden uit te sluiten. Verbod voor de hulpverlener om zonder gewichtige reden eenzijdig de overeenkomst op te zeggen. Recht van de zorgvrager op elk moment de overeenkomst op te zeggen of de behandeling stop te zetten.

Zelfbeschikkingsrecht wordt ingeperkt door: 1. De eerder genoemde PBW. Echter in een geschil honoreerde een rechter het verzoek van een gedetineerde tot bezoek van zijn eigen huisarts. In dit geval werd het zelfbeschikkingsrecht zwaarder gewogen dan het veiligheidsrisico. 2. De BOPZ met zijn mogelijkheden tot dwangmedicatie ter afwending van ernstig gevaar.

Recht op bescherming van de privé-sfeer In de grondwet is het recht op bescherming van de privé-sfeer vastgelegd. Daarnaast zijn er in dit kader enkele belangrijke wetten: -

De Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP). Deze geeft aan:  Wat met persoonsgegevens mag gebeuren.  Wie toestemming moet geven en  met welke doelstelling de gegevens zijn verzameld. De reikwijdte van de wet is iedereen die gegevens verzameld heeft die niet strikt voor particulier gebruik zijn.


31

-

-

-

-

De WGBO. Deze verplicht gegevens vast te leggen in een cliëntendossier, gekoppeld aan de plicht tot strikte geheimhouding jegens anderen (tenzij de zorgvrager toestemming geeft). Ook bevat de wet een regeling voor gebruik van data voor wetenschappelijke en/of statistische doelstellingen. Privacyaspecten bij de financiering van zorg: het doorgeven van verrichte geneeskundige behandelingen en onderzoek. Omdat de WGBO ten opzichte van de Zvw en de AWBZ op het gebied als specialist (een wet, die voorrang krijgt boven de algemene wetgeving) geldt, heeft een verzekeraar niet het recht privacygevoelige informatie op te vragen om te controleren of declaraties kloppen. De KZI. Deze wet regelt dat:  Verantwoorde zorg moet worden gegeven.  Apparatuur en organisatie op orde moeten zijn en  adequaat met financiële middelen moet worden omgegaan. Als de inspectie misstanden vermoedt, heeft hij zonder toestemming van de zorgvrager geen recht op inzage in cliëntendossiers. Infectieziektenwet (IW) & Wet Bevolkingsonderzoek (WBO). Deze wetten bieden de mogelijkheid van doorbreking van het beroepsgeheim en de privacy indien het gaat om het nut voor de instandhouding van de volksgezondheid (zie deel 9 van deze digitale brochurereeks). De WGBO laat expliciet toe dat ze door deze wetten overruled wordt.

De Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) Het recht op privacy is een grondrecht. De opkomst van de automatisering maakt dat bestaande wetgeving hierop aangepast moet worden. De WBP is een wet waarmee een zorgvuldige en behoorlijke verwerking van persoonsgegevens wordt beoogd. Deze mogen alleen voor welbepaalde, uitdrukkelijk omschreven en gerechtvaardigde doeleinden worden verzameld. Onder persoonsgegevens worden verstaan alle gegevens betreffende een geïdentificeerde of identificeerbare natuurlijke persoon. De verwerking ervan is elke handeling of elk geheel van handelingen met betrekking tot persoonsgegevens. Een bestand is elk gestructureerd geheel van persoonsgegevens (ook geografisch verspreid). De WBP is van toepassing op de geheel of gedeeltelijk geautomatiseerde verwerking van persoonsgegevens, alsmede de niet geautomatiseerde verwerking van persoonsgegevens die in een bestand zijn opgenomen of daartoe bestemd zijn.


32

Verzameling van persoonsgegevens is alleen toegestaan als: -

De betrokkene daar ondubbelzinnig toestemming voor heeft gegeven. De gegevensverwerking noodzakelijk is  voor de uitvoering van een overeenkomst of voor precontractuele maatregelen,  om een wettelijke verplichting na te komen,  ter vrijwaring van een vitaal belang van de betrokkene,  voor de vervulling van een publiekrechtelijke taak of  voor de behartiging van het gerechtvaardigde belang van de verantwoordelijke of van een derde aan wie de gegevens worden verstrekt.

Tenzij hiervoor een goede reden is, mogen geen gevoelige gegevens worden verzameld. Dit verbod geldt niet indien het gaat om gegevens ten behoeve van de gezondheidszorg.

De WGBO en de WBP De WBP blokkeert niet in het opbouwen van een cliëntendossier, ook niet transmuraal. Bij de overdracht van gegevens van hulpverlener naar zorgverzekeraar is het minder duidelijk. Er is een zeker spanningsveld waar te nemen tussen enerzijds strikte handhaving van dossiergeheim en beroepsgeheim en anderzijds belangen van doelmatigheid en bestrijding van fraude bij de vergoeding van geneeskundige behandeling. Ook is er spanning waar te nemen met belangen vanuit de hulpverlening (zoals bij verwaarlozing of het vermoeden van mishandeling van kinderen). Daarmee staat privacy soms op gespannen voet met andere grondrechten, zoals de lichamelijke integriteit van personen die afhankelijk zijn van de zorg van derden.

Doelstelling en reikwijdte van de WGBO De WGBO is van toepassing op elke situatie waarin sprake is van een zorgvrager die een geneeskundige behandeling ondergaat. Een geneeskundige behandeling is een relatie waarin de hulpverlener zich in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf tegenover een ander, de opdrachtgever, verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbend op de zorgvrager: - Verrichten van onderzoek naar de gezondheidstoestand. - Geven van raad omtrent behandeling van de ziekte. - Raadgeving om ziekte te voorkomen. - Informeren over vooruitzichten omtrent de gezondheid (met of zonder behandeling). - Verzorging in het kader van geneeskundige behandeling. - Behandeling ten behoeve van de gezondheid.


33

De wet is bedoeld om kwaliteit van zorg zo goed mogelijk te garanderen. Hiertoe is ook een zeer uitvoerige regeling met betrekking tot vertegenwoordiging van de zorgvrager opgenomen. De WGBO geldt alleen voor mensen. De wet geeft ondersteuning aan de professionele autonomie. Medisch-professionele autonomie is het belangrijkste recht van een zorgvrager. De WGBO gaat uit van het feit dat het belang van de zorgvrager boven alles gaat, dus ook boven (korte termijn) overwegingen van economische of organisatorische aard. De geldigheid van de WGBO staat beschreven in Artikel 7:446, lid 1 BW: als een relatie waarin de hulpverlener zich in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf tegenover een ander, de opdrachtgever, verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbend op de zorgvrager of op een bepaalde derde. Volgens lid 5 van ditzelfde artikel is een keuring geen geneeskundige behandelingsovereenkomst, wanneer deze (mede) in opdracht van een derde is verricht. Wel heeft de keurling volgens Artikel 7:464 lid 2 BW het recht als eerste over de uitslag te beschikken, danwel het recht op niet weten en het recht te verbieden dat een derde kennis krijgt van de uitslag. Dit heet blokkeringsrecht. Ook als er sprake is van handelingen op het gebied van de geneeskunst anders dan volgens een behandelingsovereenkomst, moet een arts de betrokkene op duidelijke wijze en desgevraagd schriftelijk inlichten over het voorgenomen onderzoek. hierbij moet de arts zich laten leiden door hetgeen de betrokkene redelijkerwijs dient te weten ten aanzien van en voorzover van belang voor de aard van het onderzoek en de te verwachten gevolgen en risico’s daarvan voor de gezondheid. De WGBO is ook niet van toepassing wanneer de hulpverlening niet beroepsmatig geschiedt. Een twijfelgeval is de arts die een vriend (medisch) advies geeft. Hierover is tot dusverre nog geen uitspraak gedaan.

Inhoud van de WGBO De WGBO kent geen expliciete voorschriften over de wijze waarop een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand komt. Dit kan bijv. door: -

-

Inschrijving bij een huisarts (= een permanente behandelingsovereenkomst). Doorsturen naar een ziekenhuis. Een zorgvrager wordt met een ambulance overgedragen aan een arts. Een zorgvrager meldt zich bij een vrij gevestigd specialist met of zonder verwijsbrief. Als de specialist weigert de zorgvrager zonder verwijzing te behandelen, is er geen behandelovereenkomst. Indien de specialist tot behandeling overgaat, wel of Een zorgvrager meldt zich op de EHBO van een ziekenhuis.


34

De bescherming van de zorgvrager door de WGBO komt tot uiting via het feit dat de WGBO in zijn geheel dwingend recht is (alleen afwijking ten gunste van de zorgvrager is mogelijk). Dit kan bijv. doordat een ziekenhuis garanties afgeeft. De WGBO garandeert geen resultaat en laat via de verplichting zorgvuldig en als goed hulpverlener te werken, aansprakelijkheid pas ontstaan als aan die zorgvuldigheidsnorm niet is voldaan. De WGBO eist dat de hulpverlener zich conform de beroepsstandaard/kwaliteitseisen van zijn beroep gedraagt. Aansprakelijkheid In de WGBO zijn drie bijzonderheden terug te vinden met betrekking tot aansprakelijkheid: 1. Instellingen die zorg verlenen waarop de zorgvrager krachtens de Zvw en de AWBZ (de toegelaten instellingen) recht op heeft, kennen centrale aansprakelijkheid: de instelling kan civielrechtelijk aangesproken worden voor zorg binnen of op initiatief van een toegelaten instelling. Instellingen voor alternatieve geneeskunde en privé-klinieken vallen hier vaak buiten, 2. Aansprakelijkheid kan, als sprake is van geneeskundige behandeling in de zin van de WGBO niet worden uitgesloten. De personen die zich presenteren als ‘medium’ van hogere krachten vormen hierbij een grijs gebied. Een uitspraak in 2007 hierover lijkt de werking van de WGBO hier verder naar toe uit te breiden. 3. Niet in de wet beschreven, maar wel blijkend uit de praktijk, is dat ingeval van schade de beroepsbeoefenaar moet bewijzen dat de handeling goed is uitgevoerd. De bewijslast ligt dus bij de gedaagde. Opzeggen van de overeenkomst Een hulpverlener kan alleen om gewichtige redenen de overeenkomst opzeggen. De zorgvrager mag (vanwege het grondrecht op lichamelijke integriteit) wel zonder opgaaf van redenen de behandelingsovereenkomst opzeggen. Eenzijdige opzegging door de hulpverlener kan om: -

-

Een geneeskundige reden: de hulpverlener is klaar met de behandeling of is niet (langer) de juiste behandelaar of de hulpverlener stopt met de beroepsbeoefening of zet deze elders voort. In het laatste geval kan het zijn dat de zorgvrager de hulpverlener volgt naar de nieuwe locatie. Een niet-geneeskundige reden: niet aan de voorgeschreven therapie houden is niet gewichtig genoeg. Belangrijk bij eenzijdige opzegging tegen de wil van de zorgvrager in hoeverre het gedrag van de zorgvrager schadelijk is voor een goede behandelrelatie. Matig betaalgedrag of onvriendelijk gedrag van de zorgvrager is onvoldoende schadelijk voor de behandelrelatie om op grond daarvan deze op te zeggen.


35

Bij eenzijdig opzeggen zonder geneeskundige reden moet de zorgvrager vooraf gewaarschuwd worden dat de relatie eenzijdig wordt beëindigd als er geen verbetering komt in het gedrag van de zorgvrager. Als er inderdaad reden is wegens gedragingen van de zorgvrager de behandelrelatie te beëindigen, dan mag van de hulpverlener worden verlangd dat hij, al naar gelang de situatie, de zorgvrager een alternatief biedt. Als de behandelrelatie daadwerkelijk wordt beëindigd, blijft de arts verplicht, zolang er geen alternatief is gevonden, in elk geval de medisch noodzakelijke hulp te bieden ter voorkoming van gezondheidsschade. De hulpverlener zoekt naar een andere hulpverlener of geeft de zorgvrager namen van andere hulpverleners. Als sprake is van een geestelijke stoornis, kan het zijn dat hinderlijk gedrag van de zorgvrager geen eenzijdige opzegging rechtvaardigt. Dit is zeker het geval bij behandelingssituaties waar de wet Bijzondere Opneming Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) een rol speelt (zie blz. 41). Echter, indien dit gedrag zich, als gevolg van een geestelijke stoornis, voordoet bij de reguliere gezondheidszorg, zijn bedreiging, handtastelijkheden, forse scheldpartijen die het fatsoenlijke en redelijke te buiten gaan en wanbetaling gronden voor eenzijdige beëindiging. Op het moment dat een zorgvrager een overeenkomst heeft met een behandelaar, is de behandelaar niet verplicht ook partner of andere leden van de familie te accepteren. Het recht van de zorgvrager om de behandelrelatie eenzijdig op te zeggen is af te leiden uit het recht op zelfbeschikking en het grondrecht op lichamelijke integriteit. Redelijk nieuw is dat de hulpverlener het recht heeft zorgvragers aan te slaan voor een tarief wanneer ze niet op een afspraak verschijnen zonder dit te melden. Het is nog een punt van discussie of het afzeggen van een afspraak op een zeker moment zou kunnen leiden tot doorrekening van een tarief. Dossiervorming Alle voor de geneeskundige behandeling in aanmerking komende gegevens moeten volgens artikel 7:454 BW worden vastgelegd in een cliëntendossier. Het dossier moet volgens de WGBO binnen drie maanden op verzoek van de zorgvrager worden vernietigd, tenzij daardoor een zwaarwegend belang wordt geschonden of dit in strijd is met de wet (bijv. bij een erfelijke ziekte). Anders is de bewaartermijn vijftien jaar, waarna automatisch vernietiging plaats moet vinden. De zorgvrager heeft recht op kopieën van zijn dossier. Gegevens mogen alleen aan derden worden gegeven ten behoeve van medisch-wetenschappelijk onderzoek waarbij het onmogelijk is, of redelijkerwijs ondoenlijk is, toestemming te vragen aan betrokkenen. Dit gebeurt altijd anoniem. Een dergelijk onderzoek moet: - Algemeen belang dienen. - Niet zonder desbetreffende gegevens uitgevoerd kunnen worden. - Er moet geen uitdrukkelijk bezwaar zijn gemaakt door de zorgvrager. CNV Publieke Zaak – Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 5, 3e druk

36

Bij eenzijdige beëindiging moet het cliëntendossier bewaard blijven totdat overdracht naar een andere arts (overigens alleen op verzoek van de zorgvrager) plaats kan vinden. Wanneer de zorgvrager niet verzoekt tot overdracht, moet het dossier tien jaar bewaard blijven voordat tot vernietiging mag worden overgegaan. Als de zorgvrager geen andere arts meer neemt, dan moet het dossier vijftien jaar bewaard blijven. Dit geldt ook bij beëindiging van de overeenkomst met wederzijds goedvinden. Beroepsgeheim In navolging van de WGBO hebben zorgverleners een geheimhoudingsplicht. Dit volgt direct uit het grondrecht op privacy en bescherming van persoonsgegevens. De gezondheidsinspecteur en de directie van een zorginstelling hebben geen wettelijk toegangsrecht tot de zorgvragersgegevens. Om dit in de toekomst wel te hebben, wordt momenteel het wetsvoorstel uitbreiding bestuurlijke handhaving parlementair behandeld. Zonder toestemming van de zorgvrager mogen ook geen gegevens verstrekt worden aan een zielszorger, een sociaal werker en aan een evt. verzekeringsgeneeskundige. Dat vormt een knelpunt in de Zorgverzekeringswet en de controle van de gedeclareerde Diagnose Behandel Combinatie’s Op weg naar Transparantie(DOT’s). Tenzij de zorgvrager zich hiertegen verzet, krijgt wel de huisarts zijn gegevens. Een aparte situatie vormt de situatie van kindermishandeling. In 1999 is er een uitspraak geweest dat een vertrouwensarts kindermishandeling (tegenwoordig AMK arts: Algemeen Meldpunt Kindermishandeling) geen beroepsgeheim kent en derhalve geen verschoningsrecht toekomt. Dit heeft de positie van de AMK arts verzwakt. Het KNMG heeft met de Meldcode Kindermishandeling in 2004 de doorbreking van het beroepsgeheim op therapeutische gronden proberen veilig te stellen. Volgens die code wordt informatie die een hulpverlener aan een AMK arts doet toekomen gedeeld met de AMK arts en is dit onderdeel van het beroepsgeheim. Daarmee valt de AMK arts wel onder de (afgeleide) zwijgplicht. Met de invoering van de Wet op de Jeugdzorg in 2005 zijn er mogelijkheden geschapen om als hulpverlener, zonder toestemming en kennisneming door de vertegenwoordigers van het kind, overleg te voeren met artsen van het AMK. Ook geeft deze wet bij een vermoeden van kindermishandeling ruimte voor inzage door de bevoegde autoriteiten. Ook andere vormen van mishandeling komen echter voor. Dit illustreert dat beroepsgeheim niet absoluut is of kan zijn, maar dat het dient te worden gewogen in het licht van de beroepsstandaard en de lichamelijke en geestelijke integriteit van (wilsonbekwame) zorgvragers. Een ander punt waarin het medisch beroepsgeheim ter discussie staat, is dat van fraude in de zorg. In de praktijk blijkt onderzoek hiernaar belemmerd te worden, doordat zorgverleners zich beroepen op hun beroepsgeheim. Momenteel (voorjaar CNV Publieke Zaak – Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 5, 3e druk

37

2012) onderzoekt het OM in hoeverre het medische beroepsgeheim een belemmering vormt voor de opsporing van fraude. Waarneming Wanneer een arts voor een andere arts waarneemt, dan heeft de waarnemend arts (tijdelijk) een behandelovereenkomst met de zorgvrager. Hij is ook persoonlijk verantwoordelijk voor de behandeling die hij tijdens een dienst bij een zorgvrager verricht. Gewoonlijk gaat na de periode van waarneming de zorgvrager weer terug naar de eigen arts. Het is de zorgvrager vrij om de andere arts te vragen hem verder te behandelen, maar de waarnemend arts hoeft hieraan geen gehoor te geven. Recht op informatie Een zorgvrager heeft recht op duidelijke informatie over vooruitzichten qua gezondheid, inhoud, doel en risico’s van voorgenomen onderzoek, behandeling en alternatieve behandelingsmogelijkheden. Bij dit laatste mag de beroepsbeoefenaar zich beperken tot wat binnen zijn beroepsgroep gebruikelijk is en algemeen aanvaard. Een homeopathisch arts heeft de verplichting om in elk geval de binnen de reguliere geneeskunde gangbare onderzoeken en behandelingen te bespreken. Deze informatie moet worden gegeven op het begripsniveau van de zorgvrager. Daarbij dient te worden ingegaan op relevante punten en moet de informatie desgevraagd schriftelijk worden verstrekt. Als de zorgvrager expliciet aangeeft niet geïnteresseerd te zijn, dan is dit gebruikmaking van het recht op niet weten. Dit kan alleen als het het gezondheidsbelang van de zorgvrager of van derden niet onevenredig zwaar raakt en het moet in het dossier aangetekend worden. Informatie moet worden gegeven met het oog op het belang van de zorgvrager. Daarbij speelt objectiviteit een grote rol. De arts mag geen andere motieven hebben, zoals winstbelang, afspraken met de farmaceut, etc. De WGBO staat toe dat informatie achter wordt gehouden buiten medeweten van de zorgvrager, wanneer de hulpverlener ervan overtuigd is dat mededelen de zorgvrager ernstig nadeel kan berokkenen. Met deze bepaling moet uiterst terughoudend worden omgegaan. Bovendien moet dit eerst met een collega worden overlegd. Het alternatief is, als dit mogelijk is, dat van tevoren met de zorgvrager afspraken worden gemaakt, dat het de therapie ten goede zou komen, wanneer tijdens de duur daarvan niet alles wordt verteld. De informatieplicht wordt geregeld in Artikel 7:448 BW. Informatie moet de zorgvrager in staat stellen zijn gezondheidstoestand te beoordelen, een beslissing te nemen over medische verrichtingen en zijn leergedrag waar nodig aan te passen. Informatie die algemeen bekend geacht wordt te zijn, hoeft niet specifiek gegeven te worden. Het gaat daarbij niet om de vraag of bepaalde kennis achteraf verworven zou CNV Publieke Zaak – Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 5, 3e druk

38

kunnen zijn, maar of de zorgvrager vooraf zodanig was ingelicht dat hij/zij op grond daarvan heeft toegestemd in de ingreep (informed consent). De vraag of informatie die niet gegeven is het al dan niet instemmen met de ingreep had beïnvloed, is daarbij van doorslaggevend belang. Als bepaalde complicaties zeer zeldzaam voorkomen en een arts het zelf nog nooit heeft meegemaakt, wordt het de arts niet aangerekend als deze de complicatie niet vooraf noemt. Het zal immers naar verwachting geen invloed hebben op het besluit van de zorgvrager. Wel geldt hier dat bij de vaststelling van de omvang van de op een arts rustende informatieplicht, het minder ter zake doet of de kans op verwezenlijking van een risico bij een medische ingreep slechts gering is, naarmate de, eventuele verwezenlijking van dat risico, meer ingrijpende gevolgen voor de zorgvrager met zich brengt. Als uitgangspunt bij informatieverstrekking geldt dat een hulpverlener mag worden afgemeten tegen een ‘redelijk bekwaam’ hulpverlener. Dat betekent dat verlangd kan worden dat een hulpverlener in redelijkheid op de hoogte is en blijft van ontwikkelingen binnen zijn vakgebied. Verder is een belangrijk uitgangspunt dat geneeskunde geen garanties geeft, het volstaat met de vraag of er zorgvuldig gehandeld is. Er is een verschil tussen: -

Gebrekkige informatie: onvoldoende informatie waarbij de verleende toestemming ter discussie staat. Gebrekkige instructie: onvoldoende informatie zonder dat daarbij de geldigheid van de verleende toestemming ter discussie staat (Artikel 7:453 BW). De instructie betreft aanwijzingen voor de zorgvrager opdat hij op de best mogelijke manier kan meewerken aan de behandeling en het genezingsproces. Hiertoe behoort ook informatie over (mogelijke) complicaties. De bewijslast omtrent de instructies ligt bij de beroepsbeoefenaar.

Als de handeling medisch gezien geïndiceerd was, dan neemt de rechter niet gauw aan dat onvoldoende informatie de zorgvrager op het verkeerde been zou hebben gezet en dat hij anders zou hebben beslist, als de informatie wel adequaat was geweest. In dat geval is het in de regel de zorgvrager die het bewijs moet leveren dat de schade het gevolg is van onvoldoende informatie.

Wils- en handelingsonbekwaam Een zorgvrager kan geen toestemming geven in geval van: -

Een bewustzijnsstoornis (met noodzaak tot medische behandeling): in dit geval neemt over het algemeen de hulpverlener het besluit. Een stoornis aan de geestelijke vermogens: in dit geval moet informatie worden gevraagd aan de wettelijk vertegenwoordiger.


39

-

Minderjarigheid: kinderen worden door ouders of voogd vertegenwoordigd. Hierin volstaat vertegenwoordiging door één ouder. In het kader van de WGBO is iemand van zestien jaar of ouder geheel beslissingsbevoegd.

Wilsonbekwaamheid betekent dat iemand feitelijk niet in staat is te beslissen over zijn gezondheid. Dit is contextafhankelijk. In de ene situatie zal iemand wel in staat zijn te kiezen, terwijl hij of zij dit in een andere, complexere situatie niet is. Een zorgvrager onder curatele is wilsbekwaam zolang niet is vastgesteld dat hij of zij wilsonbekwaam is. De term wilsonbekwaam staat niet als zodanig in de wet genoemd. Handelingsonbekwaamheid betekent dat iemand op grond van een wettelijke bepaling onbekwaam geacht wordt bepaalde rechtshandelingen te verrichten. Voor de WGBO is een kind tot en met elf jaar handelingsonbekwaam en daaraan gekoppeld wilsonbekwaam. Van twaalf tot vijftien is iemand deels handelingsbekwaam en vanaf zestien is iemand volledig handelingsbekwaam. Een beoordeling van de (on)bekwaamheid van een zorgvrager dient zich te richten op het vermogen de informatie en de aard en gevolgen van een beslissing te begrijpen en niet op de inhoud van de beslissing. Hierbij speelt de ernst van de gevolgen van een beslissing wel een rol. Er worden in afnemende mate eisen gesteld aan de wilsbekwaamheid: - Op basis van een rationele gedachtegang tot een besluit komen met intact realiteitsbesef. - Feitelijk begrijpen van informatie met betrekking tot de keuze. - In het algemeen kunnen begrijpen van eenvoudige informatie voor niet te ingewikkelde beslissingen. - Het uiten van een keuze. Indien mogelijk moet gekozen worden de behandeling uit te stellen tot de zorgvrager weer in staat is een weloverwogen keuze te maken. Vertegenwoordiging Vertegenwoordiging is, naast de WGBO, ook te vinden in het personen- en familierecht. Hierbij zijn verschillende vormen te onderscheiden: -

-

Een curator (bij onder curatele stelling) neemt naast immateriële belangen ook materiële belangen waar. Onder curatele stelling wordt ingesteld door de rechtbank. De onder curatele gestelde is handelingsonbekwaam. Bij griffie van de rechtbank in Den Haag ligt het openbare curateleregister, Een mentor (bij mentorschap): neemt alleen immateriële belangen waar van degene die hij vertegenwoordigt. Deze wordt door de kantonrechter benoemd bij mensen die door hun ziekte hun verstandelijke vermogens zien aangetast. Mentor kunnen worden: * partner * bloedverwant


40

-

-

-

-

* curator * bewindvoerder Geen mentor kan worden iemand die werkt in de instelling waar de zorgvrager verblijft. De mentor heeft beslissingsbevoegdheid aangaande rechtshandelingen op het gebied van verzorging en geneeskunde. Als de zorgvrager zelfstandig dergelijke rechtshandelingen verricht, kan de mentor een beroep doen op vernietiging daarvan. Beëindiging van mentorschap vindt plaats bij: * eindiging van tijdelijk mentorschap, * onder curatelestelling of mentorschapstelling van de mentor, * bij overlijden van de mentor, * bij intrekken van het mentorschap door de kantonrechter, Schriftelijk persoonlijk gemachtigde: deze gaat voor de onbenoemde vertegenwoordiger, (onbenoemde) Vertegenwoordigers in de volgorde van Artikel 7:465 lid 3 BW: 1. echtgenoot, geregistreerde partner, levensgezel of 2. ouder, kind, broer of zus Beide tenzij de zorgvrager dat niet wenst. Opa, oma, kleinkind of een goede vriend(in) kunnen krachtens de WGBO geen (onbenoemd) vertegenwoordiger zijn. Als de hulpverlener geen vertegenwoordiger kan vinden, dan kan worden gekeken naar een zaakwaarnemer, Zaakwaarnemer (Artikel 6:198 BW): willens en wetens op redelijke grond inlaten met de behartiging van het belang van een ander, zonder de bevoegdheid aan een rechtshandeling of elders in de wet geregelde bevoegdheid te ontlenen. Dus spontaan waarnemen van de belangen van een ander. De zaakwaarnemer zal vaak een rol spelen door bepaalde wensen van de zorgvrager die eerder geuit zijn in de juiste context te plaatsen en zo een beeld te krijgen van de wensen en gedachtegang van de zorgvrager, Onder bewind stelling: bescherming van de meerderjarige als gevolg van een lichamelijke of geestelijke tekortkoming ter bescherming van diens vermogen. Een onder bewind gestelde is niet handelingsonbekwaam. De bewindvoerder kan volgens de wet geen schriftelijk gevolmachtigde zijn. De enige weg waarlangs hij de zorgvrager kan vertegenwoordigen is als hij tevens mentor is, maar dan in het kader van de wet mentorschap, Een kind t/m elf jaar wordt vertegenwoordigd door de ouders of voogd, Een kind van twaalf t/m vijftien jaar beslist samen met de ouders of voogd of Een kind vanaf zestien jaar beslist zelf. Bij wilsonbekwaamheid zijn de ouders of voogd de belangenbehartiger van het kind. Vanaf achttien jaar wordt dan een curator of mentor benoemd.

Tenzij uitdrukkelijk anders verzocht, behouden beide ouders de ouderlijke macht. Ook kan tegenwoordig de levensgezel van een ouder of voogd na uitdrukkelijk verzoek per rechterlijke beschikking gezagsdrager worden. Sinds 1 januari 1998 kan een kind ook twee voogden hebben. Als een ouder, bijv. door scheiding, beslissingsbevoegdheid over het kind verliest, heeft hij of zij nog wel recht op informatie over de gezondheidstoestand van het kind, tenzij dit tegen het belang van het kind in gaat.


41

De hulpverlener mag geen gevolg geven aan de wens van de vertegenwoordiger als: -

De hulpverlener weet dat dit in strijd is met de opvattingen van de zorgvrager. De wens tegen de professionele standaard ingaat zonder legitimatie door duidelijke opvattingen van de zorgvrager toen deze nog wilsbekwaam was. Er sprake is van een spoedsituatie en de wens van de vertegenwoordiger niet bekend is.

Wanneer een beslissingsbevoegde zorgvrager iemand per volmacht gemachtigd heeft hem te vertegenwoordigen, kan de gevolmachtigde vervangend toestemming geven. Ook wanneer de zorgvrager op dat moment niet meer wilsbekwaam is.


42

De Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) 17 januari 1994 volgde de BOPZ de krankzinnigenwet uit 1884 op. De wet raakt aan een groot aantal zeer fundamentele waarden, zoals: -

Recht op zelfbeschikking en rechtsbescherming. Recht op veiligheid en bescherming.

De BOPZ regelt ook de interne rechtspositie van onvrijwillig opgenomen zorgvragers. De BOPZ gaat uit van de volgende vertrekpunten: -

-

Respect voor de persoonlijke levenssfeer van mensen die in hun geestvermogens zijn gestoord. Op dit recht mag uitsluitend in bijzondere situaties een inbreuk worden gemaakt:  in geval van gevaar (voor zichzelf of voor zijn omgeving),  wanneer geen bereidheid bestaat tot vrijwillige interventie of  en het een laatste redmiddel betreft om gevaar af te wenden (ultimum remedium criterium). Bieden van rechtsbescherming voor degenen wier persoonlijke levenssfeer uit hoogde van de Wet BOPZ daadwerkelijk is aangetast:  gedwongen opname of  gedwongen behandeling (bij aanwezigheid van het gevaarscriterium).

Doel en reikwijdte van de BOPZ Het doel van de BOPZ is het ingrijpen in gevaarssituaties en het beschermen van de rechten van personen op wier persoonlijke levenssfeer om deze reden een inbreuk wordt gemaakt. Geestvermogens zijn vermogens tot denken, voelen, willen, oordelen en doelgericht handelen. Indien deze vermogens gestoord of gebrekkig ontwikkeld zijn, kan een geneeskundige verklaring worden afgegeven voor het verkrijgen van een voorlopige machtiging. Deze verklaring bevat een lijst van achttien verschillende stoornissen, variërend van dementie en verstandelijke handicaps tot psycho-organische stoornissen, pshychotische stoornissen, stemmingsstoornissen en schizofrenie.


43

Van het gevaarscriterium kan sprake zijn, als er kans bestaat dat zorgvrager: Zichzelf of een ander  van het leven zal beroven of  ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen. - Maatschappelijk ten onder gaat. - Zichzelf ernstig zal verwaarlozen. - Door hinderlijk gedrag agressie van anderen tegen zichzelf zal afroepen. - Gevaar oplevert voor de psychische gezondheid van een ander. - Een ander wiens zorg hem is toevertrouwd zal verwaarlozen. - Gevaar oplevert voor de algemene veiligheid van personen of goederen. Er is geen sprake van het gevaarscriterium als iemand alleen maar medische behandeling nodig heeft. -

Een psychiatrisch ziekenhuis is een door de minister van VWS als psychiatrisch ziekenhuis, verpleeginrichting dan wel instelling voor verstandelijk gehandicapten aangemerkte zorginstelling of afdeling daarvan, gericht op behandeling, verpleging en verblijf van personen die gestoord zijn in hun geestvermogens (opgenomen in een lijst bij de Regeling aanmerking psychiatrisch ziekenhuis BOPZ). Een instelling in de zin van de Wet BOPZ is een instelling die zich toelegt op het bevorderen van de psychosociale of de sociaal-psychiatrische zorg t.b.v. personen die gestoord zijn in hun geestvermogens (bijv. Riagg- en reclassingsinstellingen)

(on)Vrijwillige opname Vrijwillig verblijf is verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis waarvoor geen tussenkomst van rechter of burgemeester nodig was. Wanneer voldaan wordt aan het gevaarscriterium en er geen sprake is van vrijwilligheid, komt iemand in aanmerking voor onvrijwillige opname. Dit kan door: - Een Rechtelijke Machtiging (RM): afgegeven door de Arrondissementsrechtbank na vordering van de Officier van Justitie. Voor opneming en verblijf van iemand in een instelling voor verstandelijk gehandicapten of verpleeginrichting geldt dat een RM vereist is indien de zorgvrager blijk geeft van passief (niet eten/praten/etc.) verzet, - Een Inbewaringstelling (IBS): deze wordt afgegeven door de burgemeester. - Een Indicatieprocedure: dit kan alleen als sprake is van opneming in een instelling voor verstandelijk gehandicapten of in een verpleeginrichting, indien er noch sprake is van verzet noch van bereidheid tot opname. De indicatie wordt gesteld door een commissie die niet aan de instelling verbonden is. Ook wanneer de zorgvrager wel opname wil, maar de vertegenwoordiger zich hiertegen verzet, kan een machtiging worden aangevraagd.


44

Onder omstandigheden kan ook de weigering van een vrijwillig opgenomen zorgvrager om mee te werken aan behandeling grond opleveren voor een machtiging.

Soorten RM Een verzoek tot een RM kan worden ingediend door echtgenoten, geregistreerde partners, ouders die het ouderlijk gezag uitoefenen, meerderjarige bloedverwanten in rechte lijn (niet zijnde ouder), meerderjarige bloedverwanten in de zijlijn tot en met de tweede graad, voogden, curators en mentoren. Het verzoek moet schriftelijk worden gedaan aan de officier van justitie, vergezeld van een verklaring van een onafhankelijke deskundige. Deze verklaring moet ten hoogste vijf dagen voor het verzoek zijn opgemaakt en met redenen omkleed zijn. De psychiater moet z.n. overleg voeren met de huisarts en behandelend psychiater van de zorgvrager. Indien dit niet kan, dient de reden hiervan vermeld te worden. Als de zorgvrager al vrijwillig is opgenomen, moet hij van het verzoek tot RM in kennis worden gesteld. De officier hoeft geen vordering in te stellen als: - Hij het verzoek kennelijk ongegrond acht. - Minder dan een jaar verstreken is sinds afwijzing van een vorige vordering bij dezelfde persoon, zonder nieuwe feiten. De officier deelt zijn beslissing binnen twee weken na verzending van de verklaring van de geneesheer directeur schriftelijk aan deze mede indien het om een reeds opgenomen zorgvrager gaat. Procedure om te komen tot een voorlopige machtiging: -

-

-

-

-

-

De rechter hoort de zorgvrager (indien nodig op diens verblijfplaats). Als de zorgvrager niet thuis is of niet open wil doen, is dit onvoldoende grond om te concluderen dat zorgvrager niet bereid was om gehoord te worden. Als de zorgvrager niet in Nederland is, wordt de behandeling van de vordering aangehouden totdat de zorgvrager wel in Nederland gehoord kan worden. De rechter laat zich zo mogelijk voorlichten door degene die het verzoek heeft ingediend, de echtgenoot/verzorger/voogd/curator of mentor, de instelling waar zorgvrager in behandeling is en bloedverwanten die het verzoek niet hebben ingediend. In de regel beperkt de rechter zich tot het horen van de behandelaar. De zorgvrager moet verplicht rechtsbijstand aangeboden krijgen. De rechter geeft het bureau rechtsbijstandvoorziening last tot toevoeging van een raadsman, tenzij zorgvrager daartegen bedenkingen heeft. Deskundigen en getuigen die de zorgvrager opgeeft, moeten door de rechter gehoord worden, tenzij deze van oordeel is dat door het achterwege blijven daarvan, de belangen van zorgvrager niet rederlijkerwijs geschaad zullen worden. Zorgvrager en zijn raadsman hebben recht op kennisname van de processtukken en van overige informatie. Het niet gemotiveerd niet verstrekken van informatie levert schending van de beginselen van behoorlijke rechtspleging op. De rechter beslist zo spoedig mogelijk. Bij een in een instelling verblijvende persoon is dit in elk geval binnen drie weken na het instellen van de vordering.


45

-

Hoger beroep is niet mogelijk. Beroep in cassatie wel. Binnen twee weken na de beschikking van de rechter zal de zorgvrager daadwerkelijk moeten zijn opgenomen.

De BOPZ kent de volgende vormen van RM: -

-

-

-

-

-

Voorlopige RM: maximaal een half jaar met als doel het wegnemen van acuut gevaar dat door de geestesstoornis wordt veroorzaakt. Indien de zorgvrager niet binnen 1 week na dagtekening is opgenomen, kan de officier van justitie een van de ziekenhuizen bevelen de zorgvrager op te nemen (na overleg met inspectie en de geneesheer-directeur). Sinds 1 januari 2004 bestaat de mogelijkheid tot Voorwaardelijke Machtiging (VM). Hiermee kan een zorgvrager gedwongen opname voorkomen door zich te houden aan bepaalde voorwaarden met betrekking tot zijn behandeling. Sinds 1 januari 2006 bestaat de observatiemachtiging. Met deze machtiging kan iemand van wie ernstig wordt vermoed dat hij door een geestesstoornis een gevaar voor zichzelf of anderen veroorzaakt, maximaal drie weken ter observatie worden opgenomen. Op 1 januari 2008 is het wetsvoorstel tot zelfbinding in werking getreden. Met dit instrument kan iemand zelf van tevoren aangeven wat hij vindt dat er moet gebeuren wanneer het minder goed met hem gaat. De zorgvrager verplicht zichzelf uitdrukkelijk tot het ondergaan van een bepaalde behandeling in een bepaalde situatie, ook al verzet hij zich tegen die behandeling op het moment dat de situatie zich voordoet. Bij zelfbinding hoeft, in tegenstelling tot de overige BOPZ-maatregelen, geen sprake te zijn van het gevaarscriterium, RM tot voortgezet verblijf: tijdens de zesde of vijfde week voor het verstrijken van de termijn, constateert de ziekenhuisadministratie dat, als verder verblijf wenselijk is, bij de officier van justitie een verzoek voor machtiging tot voortgezet verblijf moet worden aangevraagd. Dit wordt verleend indien de rechter oordeelt dat:  de stoornis van de geestvermogens van de zorgvrager ook na verloop van de geldigheidsduur van de lopende machtiging aanwezig zal zijn en deze stoornis de zorgvrager ook dan gevaar zal doen veroorzaken, en  het gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten het ziekenhuis kan worden afgewend. Dit moet blijken uit de verklaring van de geneesheer-directeur, met wie het verzoek dient te worden overlegd. Dit verzoek kan worden ingediend door ieder die ook een verzoek tot opname en verblijf kan indienen. De rechter besluit binnen vier weken over de vordering. De machtiging tot voortgezet verblijf geldt ten hoogste een jaar na dagtekening. Dit kan telkens opnieuw tot een verblijf van vijf jaar zonder onderbreking. Daarna kan de machtiging tot voortgezet verblijf worden verlengd met ten hoogste twee jaar. Voor opname in een instelling voor verstandelijk gehandicapten of een verpleeginrichting geldt een machtiging tot voortgezet verblijf (volgend op een voorlopige machtiging) van ten hoogste vijf jaar. RM op eigen verzoek: minimaal een half jaar, maximaal een jaar. Het RM op eigen verzoek is bedoeld voor zorgvragers die van zichzelf weten dat bij vrijwillige


46

opname de motivatie tot opname verdwijnt. Voor een (voorwaardelijke) RM moet iemand twaalf jaar of ouder zijn. Een RM op eigen verzoek kan wel door minderjarigen of onder curatelegestelden of mensen met een mentor worden ingediend, indien zij tot redelijke waardering van hun belangen in staat zijn. Het verzoek dient vergezeld te zijn van een psychiatrische verklaring en een behandelplan dat niet langer dan zeven dagen voor het verzoek is opgemaakt en ondertekend. Deze machtiging kan niet worden verlengd.

De inbewaringstelling (IBS) Indien een spoedprocedure gewenst is, kan de burgemeester gelasten tot een inbewaringstelling. Dit kan bij wet worden gedelegeerd aan een wethouder. Het kan echter niet met voorgedrukte en reeds getekende formulieren.

Voorwaarden voor een IBS Voor het afgeven van een IBS geldt een aantal andere voorwaarden dan bij een RM. Deze voorwaarden zijn: 1. Een geestesstoornis of gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens hoeft niet bewezen te zijn, een ernstig vermoeden hiervan is voldoende. 2. En het gevaar moet onmiddellijk dreigend zijn. Een schriftelijke verklaring van een psychiater of arts (bij voorkeur niet behandelend) is hiervoor voldoende. 3. De Officier van Justitie en Inspecteur moeten door de burgermeester op de hoogte gesteld worden nadat deze de IBS heeft afgegeven. De Officier dient een vordering tot het verlenen van een machtiging tot voortzetting van de IBS in bij de Arrondissementsrechtbank. Een IBS duurt tot maximaal drie weken na de beslissing van de rechter. Iedereen is bevoegd de burgermeester of wethouder te informeren over het feit dat iemand onmiddellijk dreigend gevaar oplevert.

Soorten IBS -

IBS met als doel het wegnemen van het onmiddellijk dreigend gevaar waarvan ernstig vermoed wordt dat het wordt veroorzaakt door een geestesstoornis. Het is een ordemaatregel die de burgermeester mag nemen vanwege het spoedeisende karakter van de opname. Een zorgvrager moet binnen 24 uur na het afgeven van een IBS worden opgenomen. Zo niet, dan volgt overleg met de Inspecteur voor de Geestelijke Gezondheidzorg om een ziekenhuis te bevelen zorgvrager op te nemen. Vervolgens informeert de burgemeester de inspecteur en de officier van justitie in kwestie. De IBS mag maximaal de tijd duren die nodig is om de officier


47

van justitie een verzoek te laten doen bij de rechter tot voortzetting van de IBS en de tijd die de rechter nodig heeft om hierover te beslissen. - De voortgezette IBS, waarbij de rechter het besluit neemt of de door de burgermeester afgegeven IBS, wordt voortgezet. De rechter hoort de betrokkene en bepaalt of de eisen, zoals die gelden bij de afgifte van een IBS, nog van toepassing zijn. Een voortgezette IBS duurt maximaal drie weken. Daarna kan over worden gegaan tot de aanvraag van een voorlopige machtiging. Een afschrift van de beschikking van IBS wordt aan zorgvrager overhandigd. Deze moet worden bijgestaan door een raadsman waarvoor de burgemeester (of wethouder) moet zorgen. De uitvoering van de beschikking is sinds 2 juli 1997 aan politieagenten, bijgestaan door een of meer mensen met een psychiatrische zorgachtergrond. Voor binnentreding in een woning moeten de politieagenten zich legitimeren en het doel van binnentreden mededelen. Van het binnentreden moet schriftelijk verslag worden opgemaakt. Een zorgvrager kan aan kleding of lichaam worden onderzocht door de politie.

Schadevergoeding De BOPZ kent een schadevergoedingsverzoek op grond van onrechtmatige last tot inbewaringstelling. Het gaat dan om schade die ontstaat door het niet (tijdig) kunnen beschikken over rechtsbijstand, termijnoverschrijdingen en onjuistheden in de geneeskundige verklaring. Tegen besluiten hierover door de rechter kan zowel hoger beroep als cassatie worden ingesteld.

Veiligheid De zorgvrager kunnen voorwerpen worden ontnomen, om gevaar voor veiligheid of goede gang van zaken van het ziekenhuis af te wenden. Ook kan hiertoe aan kleding en lichaam worden onderzocht. De zorgvrager ontvangt een ontvangstbewijs. De voorwerpen worden, zover ze niet in strijd zijn met de wet, voor de zorgvrager bewaard.

Procedure na opname volgens de BOPZ Zo spoedig mogelijk na opname wordt de zorgvrager schriftelijk op de hoogte gesteld van in het ziekenhuis geldende huisregels, zijn rechten en het adres waar het instellingsbestuur voor klachten bereikbaar is. Ook staat hierin bij wie de zorgvrager de aanspraak op zijn recht geldend kan maken. Ook wordt de zorgvrager schriftelijk medegedeeld dat zijn behandelingsgegevens worden opgenomen in een cliëntendossier. Regels voor dit dossier staan in het Besluit cliëntendossier BOPZ. Zo snel mogelijk na opname wordt een behandelingsplan opgesteld door degene die verantwoordelijk is voor de behandeling (eindverantwoordelijkheid ligt bij de CNV Publieke Zaak – Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 5, 3e druk

48

geneesheer directeur). Dit wordt in overleg met de zorgvrager, of diens wettelijke vertegenwoordiger, opgesteld. Indien niet tot overeenstemming wordt gekomen, wordt de geneesheer-directeur hiervan op de hoogte gesteld. Nadere regels waaraan dit plan moet voldoen zijn opgenomen in het Besluit rechtspositieregelen BOPZ: -

Niet primair gericht op de behandeling van lichamelijke klachten. Mogelijke therapeutische middelen. Behandelplan moet voorzien in de mogelijkheid van regelmatige toetsing van de doeltreffendheid van de middelen.

Dwangbehandeling Behandeling volgens het behandelplan kan niet plaatsvinden bij verzet, tenzij dwangbehandeling wordt toegepast. In het verleden mocht dit alleen ter afwending van gevaar voor de zorgvrager of voor anderen. Dit hoefde zich niet te openbaren als een acute noodtoestand, het kon ook in bijvoorbeeld de vorm van voortdurende achteruitgang die zonder ingrijpen ernstige gevolgen zou hebben. Sinds februari 2008 is dwangbehandeling ook mogelijk bij patiënten die daardoor sneller met ontslag kunnen. Er hoeft geen gevaar te bestaan als de behandeling niet wordt toegepast. De dwangbehandeling kent het subsidiariteits- en proportionaliteitsbeginsel. Dat houdt in dat de behandeling niet zwaarder mag zijn dan redelijkerwijs noodzakelijk is en dat de belasting voor de zorgvrager in verhouding moet staan tot de gevolgen die je ermee afwendt. Ook moet worden uitgegaan van doelmatigheid en zo kort mogelijke duur. Het is in de BOPZ mogelijk bij Algemene Maatregel van Bestuur middelen aan te wijzen die niet zijn toegestaan. Uiterlijk bij het begin van een dwangbehandeling moet de inspecteur op de hoogte worden gesteld. De inspecteur kan via een verzoekschrift aan de rechter vragen de noodzaak van een dwangbehandeling te onderzoeken. Na beëindiging onderzoekt de inspecteur de zorgvuldigheid van het besluit en de uitvoering.

Beperking van rechten en vrijheden De BOPZ kent mogelijkheden de rechten van briefwisseling, bezoek, telefoongebruik en bewegingsvrijheid te beperken. Ook hier gelden de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit. Controle van poststukken mag alleen in aanwezigheid van de zorgvrager. Beperking van bezoek en telefoonverkeer geldt niet voor een raadsman, een justitiële autoriteit en een inspecteur. Van iedere beperking wordt de geneesheer-directeur direct op de hoogte gesteld. De zorgvrager krijgt zo mogelijk voor ingang van de beperking altijd de gelegenheid zijn zienswijze naar voren te brengen.


49

Klachtenregeling In het Besluit klachtenregeling van de BOPZ is de uitwerking van de klachtenregeling opgenomen die geldt voor vrijwillig en onvrijwillig opgenomen zorgvragers. Een klacht moet op schrift gesteld worden, en worden gericht aan het bestuur van het psychiatrisch ziekenhuis. Bevoegd tot klagen is zorgvrager, iedere andere in het ziekenhuis verblijvende zorgvrager, de echtgenoot, meerderjarige bloedverwanten in eerste en tweede graad en de vertegenwoordiger van de zorgvrager. Aan de behandeling van de klacht mag niet worden deelgenomen door de persoon tegen wiens besluit de klacht gericht is. Zowel klager als beklaagde worden in staat gesteld gehoord te worden en kunnen worden bijgestaan door een door hen aan te wijzen persoon.

Verzoek om overplaatsing Als een zorgvrager verzoekt om overplaatsing, moet de geneesheer-directeur zo mogelijk aan dit verzoek tegemoet komen. Als dit niet kan, informeert hij de zorgvrager schriftelijk over het waarom hiervan.

Verlof en ontslag Een andere regeling van de BOPZ is de verlof- en ontslagregeling. Verlof moet in het belang van de zorgvrager gewenst zijn. Verlof van meer dan 60 uur (maar ten hoogste twee weken) kan ten hoogste twee maal per jaar worden verleend. Hiervoor is vooraf overleg met de inspecteur nodig. Er kunnen voorwaarden aan het verlof worden gesteld, zoals het zich onder toezicht stellen van een instelling of natuurlijk persoon (bijv. huisarts), nemen van medicatie, etc. Instellingen die dergelijk toezicht kunnen houden, staan op een lijst in de Regeling Instellingen Uitoefenen Toezicht Voorwaardelijk Verlof en Ontslag BOPZ. De zorgvrager ontvangt een verlofpas (schriftelijke bevestiging dat het verlof hem is verstrekt) van de geneesheerdirecteur. Wanneer de zorgvrager de gestelde voorwaarden niet nakomt, kan het verlof worden ingetrokken. Hiervoor moet de geneesheer-directeur overleg voeren met de toezichthoudende instelling of persoon. De zorgvrager wordt uiterlijk vier dagen na intrekking van het verlof schriftelijk en gemotiveerd hiervan in kennis gesteld. Indien dit verantwoord is, kan voorwaardelijk ontslag worden verleend. Hieraan zijn voorwaarden verbonden. De geneesheer-directeur is verplicht het voorwaardelijk ontslag in te trekken zodra opnieuw gevaar ontstaat dat voortvloeit uit de stoornis der geestvermogens, dat niet buiten de instelling kan worden afgewend. Het voorwaardelijk ontslag hoeft niet te worden ingetrokken na verbreking van de voorwaarden of op verzoek van de zorgvrager. Ook hier geldt een schriftelijke en gemotiveerde mededelingstermijn van vier dagen.


50

Ontslag vindt plaats als: -

De zorgvrager niet of niet langer in zijn geestvermogens gestoord is of niet langer gevaarlijk is, of als het gevaar buiten de instelling kan worden afgewend, De geldigheidsduur van de RM is verstreken. De officier geen vordering instelt of door de rechter afwijzend is beschikt na een IBS. De rechter ontslag verleent.

Een verzoek om ontslag kan worden ingediend bij de geneesheer-directeur door betrokkene, bloedverwanten, een vertegenwoordiger, de inspecteur of de officier van justitie. Indien de geneesheer-directeur het verzoek afwijst, kan de officier van justitie schriftelijk worden verzocht de beslissing van de rechter te vorderen. De rechter verleent een voorwaardelijke machtiging tot ontslag als hij van de patiënt redelijkerwijs kan aannemen dat deze de voorwaarden naleeft, bijvoorbeeld het regelmatig innemen van de medicatie. Is het verzoek tot ontslag door een ander dan de zorgvrager gedaan, dan behandelt de rechter het verzoek in de enkelvoudige kamer. Bij verzoek door de zorgvrager zelf vindt behandeling in de meervoudige kamer plaats. Verlof en ontslag staan in de Regeling Instellingen Uitoefenen Toezicht Voorwaardelijk Verlof en Ontslag.

Van de WGBO afwijkende bepalingen Op een gedwongen opgenomen zorgvrager is in eerste instantie de Wet Geneeskundige Behandeling Overeenkomst (WGBO) van toepassing. In de BOPZ staan een aantal afwijkingen op de bepalingen in deze wet. Dit zijn: - De bewaartermijn: vijf jaar na beëindiging van behandeling i.p.v. vijftien jaar. - Geheimhoudingsplicht: BOPZ gegevens kunnen zonder toestemming van de zorgvrager worden verstrekt bij diens overplaatsing aan de, vanaf dat moment, verantwoordelijke persoon. Ook worden maandelijks de gegevens verstrekt aan de geneesheer-directeur, de officier van justitie en de inspecteur. Bij ongeoorloofde afwezigheid worden de inspecteur en de officier van justitie z.s.m. op de hoogte gesteld.

De Patiënten Vertrouwens Persoon (PVP) De BOPZ geeft een wettelijke basis voor de taak en bevoegdheden van de PVP. De contacten van PVP’ers zijn vertrouwelijk. De PVP heeft het recht om alle ruimten te betreden die bestemd zijn voor de opneming en het verblijf van zorgvragers. Een zorgvrager kan ten alle tijde contact opnemen met de PVP. In het Besluit Patiënt Vertrouwenspersoon is het werkterrein van de PVP beperkt tot psychiatrische ziekenhuizen.


51

De BOPZ en psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte zorgvragers Het achtste hoofdstuk van de Wet BOPZ bevat een regeling voor psychogeriatrische zorgvragers en verstandelijk gehandicapten m.b.t. de opnameprocedure en interne rechtspositie. Voor deze mensen geldt het principe van verzet. Het gevaarscriterium bestaat er o.a. uit dat zij niet in staat zijn zich t.g.v. de stoornis van de geestvermogens buiten de inrichting te handhaven. Voor een gedwongen opneming gelden dezelfde criteria als voor psychiatrische ziekenhuizen. Als er geen sprake is van bereidheid, maar ook niet van verzet, bestaan procedures via onafhankelijke indicatiecommissies. Dit is geregeld in het Besluit Indicatieadvisering Bejaardenoorden en Verpleeginrichtingen. De commissies beslissen op basis van rapportages waarin melding gemaakt wordt van: -

Aard van de stoornis. Omstandigheden waardoor handhaving buiten niet kan.

Voorafgaand aan de behandeling van de aanvraag moet de betrokkene mondeling en schriftelijk worden medegedeeld dat hij zich tegen opname kan verzetten. Voor personen die via indicatiecommissieprocedures zijn opgenomen, geldt niet de BOPZ regeling van verlof en ontslag. De geneesheer-directeur is degene die verlof toekent voor zover en voor zolang het verantwoord is betrokkene buiten de inrichting te laten verblijven.


52

Wetsvoorstel Zorg en Dwang en Wetsvoorstel Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg Het is de bedoeling dat in de toekomst de wet BOPZ gaat verdwijnen. Daarvoor in de plaats komen twee aparte wetten: de wet Zorg en Dwang en de wet Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg. De belangrijkste reden voor deze wetswijziging is een aantal tekortkomingen van de huidige wet BOPZ, waarbij de nadruk erg sterk licht op opname in een psychiatrisch ziekenhuis. De toepasbaarheid binnen de gehandicaptenzorg, de ouderenzorg en binnen de ambulante setting is lastig. Dit naast het feit dat de huidige wet, volgens de evaluatiecommissie, die in 2007 namens het ministerie de BOPZ geëvalueerd heeft, er complex, moeilijk leesbaar en slecht te begrijpen is.

Wetsvoorstel Zorg en Dwang In juni 2008 heeft de ministerraad ingestemd met het wetsvoorstel Zorg en Dwang. Met deze wet wordt dwangbehandeling voor mensen met dementie en mensen met een verstandelijke beperking uit de BOPZ gehaald. Ook dwangbehandeling voor mensen die thuis wonen gaat onder deze wet vallen. In het wetsvoorstel staan strenge criteria voor het toepassen van dwangbehandeling in de genoemde situaties. Daarmee komt het onderdeel van dwangbehandeling, dat geregeld is in de BOPZ voor mensen met dementie en voor mensen met een verstandelijke beperking, te vervallen. De regels voor deze groep omtrent gedwongen opname, zoals ze in de Wet BOPZ staan opgenomen, blijven voorlopig nog wel van kracht. Voorbeelden van situaties waarin dwangbehandeling in de nieuwe wet toegepast kan worden zijn: - Toedienen van vocht of voeding terwijl de zorgvrager zich ertegen verzet, als er een reële kans op uitdroging bestaat. - Iemand die zichzelf ernstig verwaarloost in de thuissituatie gedongen douchen. - Iemand met een verstandelijke beperking een armkoker omdoen om te voorkomen dat hij of zij zichzelf ernstig verwondt. - Een slot op een koelkast aanbrengen bij iemand die geen remmingen kent met eten of drinken en daardoor ernstige gezondheidsschade kan oplopen. Maatregelen in het kader van de wet Zorg en Dwang moeten altijd gerapporteerd worden in een zorgplan, waarover van te voren multidisciplinair overleg is gevoerd. Er moet zijn aangetoond dat er sprake is van ernstig nadeel. Uit het zorgplan moet bovendien blijken welke situatie dwang rechtvaardigt en waarom andere, minder ingrijpende middelen, ontoereikend zijn. Bovendien moet er bij de toepassing van dwang op een verantwoorde manier toezicht op de zorgvrager gegarandeerd zijn.

Wetsvoorstel Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg


53

Het wetsvoorstel Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg is een gezamenlijk wetsvoorstel van de ministeries van Justitie en van VWS. Om risico’s rond geestelijk verwarde mensen weg te nemen, kan de rechter met deze wet één zorgmachtiging afgeven, met een keuze uit verschillende vormen van verplichte zorg. Bijvoorbeeld ambulante behandeling, verzorging of begeleiding of gedwongen opname. De rechter spreekt zich daarbij vooraf ook uit over dwangbehandeling. Hij wordt bij het kiezen van de juiste vorm van zorg bijgestaan door een commissie van deskundigen. Deze commissie bestaat uit een jurist, een psychiater en een algemeen lid. Als het nodig is nodig kan er een andere deskundige aan worden toegevoegd. De commissie heeft tot hoofdtaak de rechter te adviseren over en te verzoeken tot de afgifte van een zorgmachtiging en de directeur zorgkwaliteit te adviseren over de beëindiging van verplichte zorg. De inbewaringstelling, zoals deze nu geldt binnen de BOPZ wordt vervangen door een crisismaatregel. In het wetsvoorstel ligt de nadruk op het voorkomen van dwang. Eerst moeten alle mogelijkheden voor vrijwillige zorg volledig worden benut. Dwang kan alleen in uiterste noodzaak worden ingezet en niet uit onmacht. Deze wet moet de positie van de zorgvrager versterken en voor betere aansluiting zorgen bij de zorgbehoefte van de patiënt. Bovendien moet de wet leiden tot een betere vorm van ketenzorg. Nazorg wordt een vast onderdeel van het programma. Dat betekent in de praktijk dat in elke fase van de zorgverlening nagedacht moet worden over de resocialisatie (terugkeer) van iemand binnen de maatschappij. Zowel het wetsvoorstel Zorg en Dwang als het wetsvoorstel Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg liggen voor in de Tweede Kamer.


54

Wetsvoorstel Wet Cliëntenrechten Zorg (Wcz) Op 3 juli 2009 heeft de ministerraad ingestemd met het wetsvoorstel voor de nieuwe patiëntenwet ‘Wet cliëntenrechten zorg (Wcz)’. Deze wet heeft betrekking op alle zorgverleners en stelt de plichten voor zorgverleners en rechten van zorgvragers centraal. Nadat in 2010 een nieuw kabinet is aangetreden, is de voorgenomen wet door de Tweede Kamer omstreden verklaard. Na een aantal wijzigingen in het wetsvoorstel door de minister van VWS, is het in juli 2011 opnieuw in de Tweede Kamer voorgelegd. Daar ligt het momenteel nog steed ter behandeling (voorjaar 2012). De Wcz is een wetsvoorstel die tot doel heeft de rechtpositie van cliënten te versterken. In Nederland heeft iedereen recht op zorg. De Wcs moet het recht op GOEDE zorg garanderen. Onder recht op goede zorg wordt verstaan ‘zorg van goed niveau die veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is’. In de wettekst wordt expliciet ingegaan op de begrippen kwaliteit en op afstemming tussen zorgaanbieders. De wet is gebaseerd op ‘zeven rechten voor de cliënt in de zorg’ die in een eerdere fase in het proces geformuleerd zijn. Deze zeven rechten houden in: - Recht op beschikbare en bereikbare zorg - Recht op keuze en keuze informatie - Recht op kwaliteit en veiligheid - Recht op informatie, toestemming, dossiervorming en privacy - Recht op afstemming tussen zorgverleners - Recht op effectieve en laagdrempelige klachten geschillenbehandeling - Recht op medezeggenschap en goed bestuur De meeste van deze cliëntenrechten zijn in het wetsvoorstel opgenomen als recht voor de cliënt. In een aantal gevallen heeft het kabinet gekozen voor een verplichting voor de zorgaanbieder in plaats van een recht voor de cliënt. De Wcz geldt voor alle handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg, dus bijvoorbeeld ook voor zorg in privéklinieken of zorghotels. De verplichtingen uit de wet rusten op de zorgaanbieder. De rechten uit de wet gelden voor iedereen (dus ook voor wilsonbekwame cliënten) die voor informatie, onderzoek, advies, behandeling, verpleging of verzorging aanklopt bij een zorgaanbieder. Op het moment dat de Wcz in werking treedt, is het de bedoeling dat de huidige Wet Medezeggenschap Clienten Zorginstellingen (WMCZ) wordt ingetrokken en vervangen door regelingen in de Wcz. Ook andere wetten, zoals de Wet Toelating Zorginstellingen en de Kwaliteitswet Zorginstellingen, zullen naar alle verwachting met de komst van de Wcz komen te vervallen. Voor een aantal andere (kwaliteits)wetten - de wet BIG, de AWBZ, de Geneesmiddelenwet, de Zorgverzekeringswet, de Wet Marktordening Gezondheidszorg en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning - geldt dat zij op een aantal artikelen wordt aangepast. Dit was oorspronkelijk ook de bedoeling voor de


55

WGBO, maar na aanpassing van het wetsvoorstel in juli 2011 is besloten deze wet in zijn geheel naast de Wcz in stand te houden.


56

Bronvermelding CNV Publieke Zaak, De wet Beroepen in de Individuele gezondheidszorg (BIG): Kwaliteit begint bij jezelf. Den Haag, 2006 CNV Publieke Zaak, Wet Bijzondere Opname Psychiatrische Ziekenhuizen (wet BOPZ), Den Haag 2007 Hulst, Mr. E.H., 2007, Wet- en regelgeving in de zorg, patiëntenrechten in de gezondheidsrecht deel 1, Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Hulst, Mr. E.H., 2007, Wet- en regelgeving in de zorg, patiëntenrechten in de gezondheidsrecht deel 2, Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Buijsen, Mr. Dr. Drs. M.A.J.M., 2007, Wet- en regelgeving in de zorg, bijzondere patiëntenrechten in de gezondheidsrecht, Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Ministerie van VWS, kamerstuk ‘kwaliteit van zorg’, 4 december 2002 Ministerie van VWS, Beleidsagenda 2009, 16 september 2008 Ministerie van VWS, Standpunt op de Evaluatie van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), 7 december 2007 Ministerie van VWS, Over de Wet BOPZ, zelfbinding, mei 2007 Ministerie van VWS, Programma “Zeven rechten voor de client in de zorg: Investeren in de zorgrelatie”, mei 2008 Ministerie van VWS, Akkoord over wet clientenrechten zorg, juli 2009 Ministerie van VWS, Beleidsbrief ‘totstandkoming nationaal kwaliteitsinsituut voor de zorg’, 14 juni 2011 Ministerie van VWS, Reactie amendement en toezeggingen wetswijziging Wet BIG en Geneesmiddelenwet, 21 maart 2011 Ministerie van VWS, Beleidsbrief Tuchtrecht, 1 maart 2012 ZonMw, Reeks evaluatie regelgeving: deel 12, Evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, oktober 2002 GGZ Nederland, www.ggznederland.nl/index.php?p=116821 CNV Publieke Zaak, www.mijnvakbond.nl EMC artsen en verpleegkundigen, www.EMC.nl CNV Publieke Zaak – Brochurereeks Gezondheidsrecht, deel 5, 3e druk

57

Ministerie van VWS, www.minvws.nl Nederlandse Overheid, Wet- en regelgeving, www.wetten.overheid.nl. Zorgvisie: www.zorgvisie.nl Psy: www.psy.nl/meer-nieuws/nieuwsbericht/article/eerste-kamer-akkoord-metwijziging-wet-bopz USG juristen: http://www.usgjuristen.nl/nieuws.asp?nid=497


58

Index A Aansprakelijkheid, 30, 41 Afweerrechten, 36 Algemeen Meldpunt Kindermishandeling, 44 Autonomie, 40 AWBZ, 5, 6, 31, 38, 41

G Gedragsregels, 21, 27 Gevaar, 17, 37, 51, 52, 54, 55, 56, 57, 58, 60 Gevaarscriterium, 51, 52, 54, 61 Gevolmachtigde, 49, 50 Gezondheidsrecht, 1 Grondrecht, 34, 35, 36, 38, 42, 43, 44

B Beroepen Individuele Gezondheidszorg, 8 Beroepsbescherming', 10 Beslissingsbevoegdheid, 48, 49 Bewaartermijn, 43, 61 BIG, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 19, 21, 23, 25, 26, 33, 67 Blokkeringsrecht, 40 BOPZ, 37, 42, 51, 52, 54, 57, 58, 59, 61, 62, 63, 67 Buitenlands gediplomeerden, 18 C CBOG, 19 Claimrechten, 36 Clientenraad, 31, 32 College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg, 19 Commissie buitenlands gediplomeerden, 19 D Dossier, 43, 45, 57 Dwangbehandeling, 58

H Handelingsonbekwaam, 47, 48, 49 Handhavingsplan Kwaliteitswet, 8 I IBS, 52, 56, 60 Inbewaringstelling, 52 Indicatieprocedure, 52 Informatie, 26, 44, 45, 46, 47, 49, 54 Informatieplicht, 46 Informed consent, 37, 46 Instructie, 46 Integriteit, 34, 35, 39, 42, 43, 44 K Klachtenregeling, 59 Klassieke grondrechten, 36 Kwaliteitswet Zorginstellingen, 5 KZI, 5, 6, 7, 8, 9, 38 L Leidschendam-conferenties, 5, 31 M Mentor, 48, 49, 53, 55 O

E Evaluatie, 9, 19, 67, 68 F Functioneel zelfstandige beroepen, 15

Observatiemachtiging, 54 Ondercuratelestelling, 48 Ontslag, 59, 60, 62 Opzegging, 42 Ouderlijk gezag, 53 Ouderlijke macht, 49


59

P Patienten Vertrouwens Persoon, 61 Persoonsgegevens, 37, 38, 39, 44 Privacy, 38, 39, 44 Protocollen, 6, 9, 14, 21, 27 PVP, 61 R Rechtelijke Machtiging, 52 Register, 11, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 25, 26 Registratie, 11, 15, 16, 17, 18 Richtlijnen, 6, 7, 9, 21, 27 Richtsnoeren, 27, 28, 29, 30 RM, 52, 53, 54, 55, 56, 60 S Sociale grondrechten, 36 Specialisten, 18 Specialistenregister, 18 Spoedprocedure, 25, 55 Standaards, 27 Stuurgroep MOBG, 19 Stuurgroep Modernisering Onderwijs Beroepen Gezondheidszorg, 19 Subsidiariteits- en proportionaliteitsbeginsel, 58 T Titelbescherming’, 10 Toezicht, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 15, 25, 59, 60, 64 Tuchtmaatregelen, 22 Tuchtrecht, 10, 17, 21, 22, 25, 29 Tuchtrechtregeling, 11 U Ultimum remedium criterium, 51 V Verdrag van Helsinki, 33, 34 Verklaring van Helsinki, 33, 34 Verlof, 59, 60 Verlofpas, 59

Vertegenwoordiger, 47, 48, 49, 53, 57, 59, 60 Vertegenwoordiging, 48 Voorbehouden handeling, 11 Voorbehouden handelingen, 6, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 19, 26 Voorschriften, 27, 29, 41 Voortgezet verblijf, 54, 55 Voorwaardelijke Machtiging, 54 W WBP, 37, 38, 39 Wet Bescherming Persoonsgegevens, 37, 38 Wet BIG, 10, 19, 21, 23 Wet Bijzondere Opneming Psychiatrische Ziekenhuizen, 42 Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen, 51 Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst, 6 Wet Medezeggenschap Zorgvragers Zorgsector, 31 Wet op de Jeugdzorg, 44 Wetenschappelijk onderzoek, 33, 34, 43 Wetsvoorstel Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg, 63 Wetsvoorstel Wet Clientenrechten Zorg, 65 Wetsvoorstel Zorg en Dwang, 63 WGBO, 29, 33, 34, 35, 37, 38, 39, 40, 41, 43, 44, 45, 47, 48, 61 Wilsonbekwaam, 47 WMCZ, 31, 32 Z Zaakwaarnemer, 48, 49 Zelfbeschikking, 35, 36, 43, 51 Zelfbeschikkingsrecht, 35, 36, 37 Zelfbinding, 54, 67 Zelfregulering, 19, 31 Zelfstandig bevoegden, 14 Zorgverzekeringswet, 5 ZVW, 5, 6


60

Afkortingen AMvB AWBZ BIG BOPZ BW CBOG DBC IBS IGZ KZI PBW PVP RM WBP Wcz WGBO WMA WMCZ WUG WUT VOG VWS Zvw

Algemene Maatregel van Bestuur Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen Burgerlijk Wetboek College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg Diagnose Behandel Combinatie In Bewaring Stelling Inspectie voor de Gezondheidszorg Kwaliteitswet Zorginstellingen Penitentiaire Beginselenwet Patiënten Vertrouwenspersoon Rechterlijke Machtiging Wet Bescherming Persoonsgegevens Wet Cliëntenrechten Zorg Wet op de Geneeskundige Behandel Overeenkomst World Medical Association Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector Wet Uitoefening Geneeskunst Wet Uitoefening Tandheelkunst Verklaring Omtrent Gedrag Volksgezondheid, Welzijn en Sport Zorgverzekeringswet


61

Colofon De brochurereeks Gezondheidsrecht is een (digitale) uitgave van de commissie Kwaliteit Beroepsuitoefening Verpleging en Verzorging (KB V&V) van CNV Publieke Zaak. De brochure is voor leden gratis te bestellen via de webwinkel van CNV Publieke Zaak. Deel 5, Kwaliteitsregulering, 3e druk Tekst Mw. D.M. van der Eerden-Vollebregt, beleidsadviseur Redactie Mw. N. Solleveld, Begeleider Gehandicaptenzorg en lid van de commissie Kwaliteit Beroepen Zorgsector (KBZ) Mw. M. De Vos, Leidinggevende Gehandicaptenzorg en lid van de commissie KBZ Maart 2012


62

Brochurereeks Gezondheidsrecht. Deel 5 Kwaliteitsregulering

Recommend Documents